工伤赔偿申请书

第一篇：工伤赔偿申请书

篇一：工伤赔偿结案申请书范本 sm（工伤）结字第号

结案报告单位： 行政部

伤（亡）职员工姓名：

工伤经办人：

预计工伤结案时间： 年 月日 止

伤（亡）职员工基本信息：，年 月 日出生。户籍地址：本公司，就职于 事业部，现任职务：，工号：

工伤事故伤害经过：

导致。

工伤医疗经过：该职工受伤后，公司工伤处理员及时送往 医院治疗。医疗诊

至 年 月 日康复出院。

求纠正。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经汕头

市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，按

规定享受工伤待遇的认定的决定。

劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区劳动和社会保障分局

要求至 医院进行劳动能力鉴定。汕头市朝南劳动能力鉴定委

员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工 工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：

该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到等级，医疗

终结日期为 年月 日。该员工表示无异议。

劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准：

(一)从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付: 工资基数为：（）

①一次性伤残补助金，标准为 个月的本人（工伤

前）年平均工资。（元× 月＝元。

②一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人

（工伤前）年平均工资。（× 月＝ 元。

万 仟佰拾元角；）

③一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人

（工伤前）年平均工资。（× 月＝ 元。

(二)补偿支付方式: ①劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动

合同的。由公司一次性补偿以上（一）①②③项

补助金共计：元。万 仟佰拾

元角；）

医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议：现已将《汕头市劳动能力鉴定结论》书送达其本人，其15日内无申请复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结论。同时该《汕头市劳动能力鉴定结论》正式生效。公司按劳动和社会

保障部门相关规定标准予以补偿，并结案处理。

工伤事故结案意见报告人：

工伤事故结案意见报告时间：年 月 日 时 分

公司管理部门意见及签署：

意见： 意见：意见：

【附注：①以上补偿标准均参照《广东省工伤保险条例》】第3页 篇二：工伤赔偿结案申请书范本

赛维ldk太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书 ldk（工伤）结字第号

结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：

伤（亡）职员工基本信息：

一、工伤事故认定/鉴定以及费用支付情况：

xx年x月x日，xx在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx医院住院治疗，医疗诊断为：xxxxx。

根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（gb∕t16180-2006）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）xx。该员工对以上结果表示无异议。

级伤残补助金xx元，其中公司承担医疗费用xxx元。以上两笔费用已于xx年xx月xx日转入该员工工资账户（xxxxxxx）中。

二、补偿及支付方式: 该员工xxx年xx月xx日提出离职申请，预计离职时间xxx年x月xx日，根据工伤保险条例，高

新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一次性就业补助金元。

以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助

金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工工资账户中，一次性就业补助金将于2012年2月29日前转入员工工资账户。

公司管理部门意见及签署：

人事行政部意见： 财务部意见：

组件事业部（副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意见： 篇三：工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：×××，男，汉族，×年×月×日出生

身份证号：×××××××××××××××

工作单位：××××××××××××

住 址：××××××××××××

电 话：××××××××

被申请人：×××××××××

地 址：×××××××××

法定代表人：×××

电 话：××××××××

仲裁请求：

裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为×级伤残，平均工资为×元/月，申请人住院×天，停工留薪×月，×年×月×日入职至×年×月×日受伤，所以工伤赔偿具体计算如下：

1.工伤鉴定费用为：

2.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 3.一次性就业补助金为：×月*×元/月=×元 4.一次性伤残补助金为：×月*×元/月=×元 5.住院伙食补助为：×天*×元/天=×元 6.住院护理费为：×天*×元/天=×元 7.停工留薪为：×月*×元/月=×元 8.交通费： 9.住宿费：

10.经济补偿金为：×月*×元/月=×元

事实与理由：

×年×月×日×分左右，员工×××在××工作时，不慎×××××××××××××。当天送入××××××医院进行救治，×年×月×日办理了，共住院×天。出院诊断为：×××××××××××××××××××××。

×年×月×日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

×年×月×日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别为玖级伤残。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。

第二篇：工伤赔偿申请书

工伤赔偿申请书

申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在2011年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋 HW6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于2011年12月8日作出（2011）第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366.81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

申请人：尹卯文

2011年12月25日

第三篇：工伤赔偿申请书

工伤赔偿申请书

申请人：刘述成，男，39岁，身份证号码：***236，住址：湖南省汝城县濠头乡樟溪村上门头任组，电话：

被申请人：廖厚优，男，住址：江西省崇义县丰州乡白沙垇寨头组，电话：

被申请人：湖南省郴州汝城县集龙矿业有限责任公司 法定代表人：林裕山 董事长

住址：湖南省汝城县集龙乡集龙街，电话： 申请原由：

刘述成从2015年4月29日至2015年11月1日，一直在郴州汝城集龙矿业有限责任公司所属集龙大垅下坑下坑口井下挖采萤石矿，时长7个月。刘述成组人员劳务工资以计量发放劳务工资，多劳多得。以拖拉机为衡量工具，装拖拉机一车混杂萤矿石交给廖厚优矿部二包头，矿业公司给100元一拖拉机做为劳务工资。

刘述成在2015年11月1日下午7时许，在集龙大垅下坑口井下工作点40多米高空竭坠落，致全身多处受伤，昏迷不醒。事故发生后，矿业公司管理人员紧急组织全坑口工人进行抢救，送到汝城县第一人民医院急救，经汝城人民医院观察治疗二天后，转到韶关粤北人民医院治疗、手术、中西医理疗，住院时间二次 为期4个月。第一次3个月药费123970.59元，护理伙食费、转院车旅费、器具费、营养品等20376.14元。

123970.59+20376.14=144346.73元

第二次32天，药费、治疗费12445.93元，生活伙食费从2016年1月30日至2016年5月30日5个月10000.00元，另外买药427元，车旅费1000元，护理生活费3271元。

10000+427+1000+3271+12445.93=27143.93元

第一次总费用144346.73元+第二次总费用27143.93元=171490.66元。

以上二次药费、护理伙食费、车旅费、器具费总共171490.66元。

郴州汝城集龙矿业公司以支付174000元，以上总费用141490.66元矿业公司以全部支付，全部费用由集龙矿业公司承担，刘述成不承担费用。

根据职工工伤鉴定的原则，被鉴定人刘述成的伤残等级评定如下：

被鉴定人本次意外事故致颅底骨折、脑脊液鼻漏、中型脑外伤后人格改变，评定为七级伤残。

被鉴定人本次意外事故致腰3椎体压缩性骨折，内固定术后评定为八级伤残。

被鉴定人本次意外事故致左侧肩胛骨粉碎性骨折，内固定术 2 后评定为九级伤残。

被鉴定人本次意外事故致左肱骨大结节撕脱性骨折，左桡骨远端粉碎性骨折，内固定术后评定为九级伤残。

被鉴定人本次意外事故致外伤性牙齿缺失，根据法医临床检验所见，外伤性牙齿缺失评定为九级伤残。

根据职工工伤鉴定的晋级原则，被鉴定人的伤残等级评定八级伤残4例，七级伤残一例。

工伤赔偿依照各级伤残待遇计算公式：工伤伤残赔偿金=本人工资（元/月）×月数。

被鉴定人刘述成2015年3月29日—2015年11月1日受伤日7个月平均工资8235元/月。

被鉴定人刘述成工伤伤残赔偿项目如下：

人格改变评定7级标准13个月×8235元/月=107055.00元 左肩胛术后评定8级标准11个月×8235元/月=90585.00元 左肱骨左桡骨术后评定8级标准11个月×8235元/月=90595.00元

腰3椎体压缩骨折术后评定8级标准11个月×8235元/月=90585元

外伤性牙齿缺失评定8级标准11个月×8235元/月=90585元 以上伤残赔偿金额总共469395元（大写：肆拾陆万玖仟叁佰玖拾伍元整）。

取术后内固定物取出手术费20000.00元。牙齿修复费4000元。

护理人护理费计算：付永和（刘述成姐夫）、李艳（刘述成妻子），付永和2015年7月16日至2015年10月31日一直同刘述成在集龙大垅下井下挖采萤石矿，时间3.5个月，月平均工资8501.00元/月，付永和的误工费、护理费以刘述成伤后住院2015年11月2日至2016年1月30日3个月住院时间，付永和一直在护理的时间算：

护理人付永和的误工费、护理费3个月×8501元/月=25503元，见工资表，工资银行发放工资凭证。

李艳2015年11月2日至2016年5月30日7个月时间：

被扶养人扶养费

钟世球 女 76岁 系刘述母亲 刘容 女 15岁 系刘述成女儿 刘强 男 11岁 系刘述成儿子 李艳 女 34岁 系刘述成妻子

第四篇：工伤赔偿仲裁申请书

仲裁申请书

申请人:邓某某,女,19xx年xx月x日出生,汉族,住广州市天河区xxxxxxxx,联系电话:137xxxxxxx。

被申请人:广州某物业有限公司,住广州市番禺区xxxxxxxx,法定代表人:李xx,联系电话:180xxxxxx。

请求事项:

1、请求依法裁决被申请人支付申请人医疗费35826.75元、护理费4720元、住院伙食补助费2950元、营养费3000元、交通费1000元、停工留薪期工资19000元、经济补偿金10000元、加班费10000元、鉴定费840元、后续治疗费10000元,以上共计97336.75元;

2、请求依法裁决被申请人赔偿因其未给申请人购买社保导致申请人享受不到工伤待遇而造成的损失(具体损失待工伤认定和劳动能力鉴定以后再确定)。

事实和理由: 申请人于2011年01月01日入职被申请人处工作,任保洁员,平均工资2300元/月,双方签订了劳动合同,但被申请人没有为申请人购买社会保险。

2013年10月23日早上6点50分许,申请人在上班途中步行到番禺区番禺大道市桥某桥面时,被无名氏驾驶不详号牌二轮摩托车撞伤,当即被送到广州市番禺区中心医院住院治疗,出院诊断为:

1、右胫骨平台粉碎性骨折;

2、右小腿皮肤裂伤术后;

3、多处软组织挫伤,于2013年11月21日出院,出院医嘱:

1、门诊复诊换药,防外伤,一个月后必要时手术取内固定;

2、注意功能锻炼,建议休息半年……后多次到相关门诊部门做康复治疗。

2013年11月15日,经广州市公安局番禺交警大队对该起事故依法认定,此次事故申请人无责任。

申请人认为:申请人与被申请人属于劳动关系,申请人在上班途中受伤,被申请人依法应当为申请人申请工伤认定并办理相应的工伤待遇,申请多次找申请人协商相关赔偿事宜,被申请人均予以拒绝,为了维护申请人的合法权益,根据《劳动合同法》及相关规定,特向贵委提出申请,恳请依法裁决。

此致

第五篇：工伤赔偿仲裁申请书

工伤赔偿仲裁申请书

申 请 人：保xx 男 汉族 生于1971年10月4日 系xx装卸运输服务公司职工 现住xxx县xx乡白牙合村22号

身份证号：xxxxxxxxxx 电话：xxxxxx 被申请人：xxx装卸运输服务公司

住所地：xx县xx镇xx道204号。

法定代表人：孙xx

电话：1389982xxxx 申请事项：

1、依法裁决被请人支付申请人后期住院期间的医疗费用

元；

2、依法裁决被申请人支付申请人护理费共计3440元(前期住院护理费29天*80元/天=2320元+后期护理费14天*80元/天=1120元)；

3、依法裁决被申请人支付申请人停工留薪期间的工资3000元/月*12个月=36000元；

4、依法裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费30元/天*43天*2人=2580元，及营养补助费30元天*43天=1290元；

5、依法裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金18个月*3000元/月=54000元，一次性伤残补助金9个月*3000元/月； 以上五项合计：126310元。

事实与理由：

2011年8月4日早上8点30分左右，申请人在中央粮食储备库xxx直属库推移履带运输机旁工作时，不慎被脚下的粮食滑到，被行进过程中的履带运输机轮辗伤左腿。后由装卸队队长孙xxx送至xxx医院住院治疗。被诊断为：左股骨远端闭合性骨折。后申请人因须后期治疗，于2012年9月3日，住进xxx县人民法院进行后期治疗，其医疗费用9000元。2013年5月7日，经xxx区劳动能力鉴定委员会鉴定，鉴定为九级伤残。

综上所述，为了早日解决双方当事人的纠纷，维护申请人合法权益不受侵害，申请人依据《劳动法》、《劳动合同法》及其相关法律规定，特向贵委员会提起劳动仲裁，望贵仲裁委员会依法公正裁决。

此致

xxx县劳动争议仲裁委员会

申请人：

2013年6月13日