第一篇：医患协议书
医患协议书
甲方：xxxxxx 身份证号： 乙方：患者及家属： 身份证号：
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位患者，使他们走上康复之路，恢复健康！
特定如下协议：
1、乙方患者疾称名称（）。
2、甲方能保证（）治愈。
3、甲方要求乙方注意事项（）。
4、乙方付给甲方医疗费用（）。
5、乙方自愿要求甲方治疗疾病时，请在就诊时之前拿出最近病情的诊断报告，及其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）的诊断报告书。以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。
6、乙方患者必须按照甲方医生的治疗方案治疗。若不按医嘱治疗，造成不良后果责任自负。
7、如乙方患者在治疗过程中，未经医生同意中途放弃治疗的要付给甲方医生全部费用的50%的治疗费。
本协议一式两份详阅知情后签字生效。
甲方（医生签字）：
乙方（患者签字）：
年 月 日
第二篇：医患协议书
医患协议书
甲方：邵大夫精神病癫痫病诊所，（黄崾岘村卫生所）
乙方：精神病、癫痫病患者家属：_________时间_________
尊敬的患者家属：为了使我们彼此信任，高度负责，建立好医患关系，共同努力彻底成功治愈每一位精神病、癫痫病患者，使他们走上康复之路，恢复
健康！
特定如下协议：
1：本所精神病，癫痫病患者来自四面八方，患者家属属于第一监护人，对患者高度负责，每位患者在接受治疗用药期间，由于患者家属监护不到位，若患者出现：逃跑、自伤、他伤、损坏它物等不可预料的事件发生，造成一切不良后果本所一概不负任何责任。
2：每位患者在接受治疗都需长期服用抗精神病药或抗癫痫药，在正常用药量范围内，服药过程中若出现药物不良反应，如对患者肝脏、肾脏、心脑血管、胃，神经系统有不同程度的损害，本所一概不承担任何责任。
3：患者在服用药物治疗过程中，若患有其他疾病的治疗时，要与其服用抗精神病药抗癫痫病药，要与其它药物，先后分开时间服用，每次服用间隔时间必须在两小时以上，坚决不能断服或停服其抗精神病药，不明白处可打电话咨询本所。咨询电话：***邵大夫
4：在服药期间每隔三个月或半年，复查一次肝肾功能，血常规心电图等，必要的化验检查等，以早期发现药物不良反应等。
5：本所治疗的精神病，都属于慢性病，需要长期服用药物治疗，服药期间若患者患有其他疾病，如脑血管疾病或其他与本所无关系的疾病，请在当地医院及时治疗，若有心肌梗塞，脑血管以意外或其他造成突然死亡与本所无关。6：患者必需按医瞩服用每一顿药物，若监护不到位，不按医嘱服用药物，擅自加大药量或药品保管不善，使不知情者或小孩服用，或者患者多服或减量服用药物，随便停服药物影响疗效，误服药物，造成不良后果责任自负。
7：在就诊时患有其它疾病（慢性肝炎、心脏、肾脏、其他过敏性疾病）必须提前申明，以防万一，若不提前申明，隐瞒不说者出现问题后果自负。本协议一式两份详阅知情后签字生效。
患者家属签字___________
_____ 年___月___日
第三篇：医患协议书
甲方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
乙方：_______________
地址：_______________
电话：_______________
我方本着救死扶伤全心全意为患者服务的宗旨，与乙方协商为明确双方的权利和义务特订立本合同。
一、甲方责任
1．医疗与技术服务；
2．甲方及时向乙方提供“股骨头坏死专利配方药”；
3．甲方不定期如实向乙方说明治疗期间的服药效果；
4．我方承诺在服我方药物1-2个疗程后疼痛解或消失；4-5疗程后一般情况可经受骑自行车，走路等活动的考验；6个疗程后患者可，达到临床愈合；1-2年以后x线恢复正常，坏死骨复活。
二．乙方责任
1．及时和如实反映病情；
2．按照甲方要求用药及临床配合；
3．禁止饮用各种酒类及使用激素药物；
4．定时复查，合理营养膳食。
三、现病史：______________________________
四、服药时间：____________________________
五、乙方按我方要求服药，如未达到其治疗效果者退还全部药费（差旅费，检查费除外）。
以上未尽事宜双方协商解决，本协议自签字之日生效，一式两份，甲乙双方各持一份。
甲方：_______________
乙方：_______________
_______年____月____日
第四篇：医患和解协议书
协议书
甲方：张××，男，51岁，泰安市×××公司职工
乙方：××××医院
甲方张××2004年3月15日因发现左颈部肿物1个月入住乙方口腔科，诊断鼻咽癌并颈部淋巴结转移，行颈部肿物摘除术，并给予放疗。后张××出现明显视力下降、听力下降、头疼等症状，甲方认为与乙方放疗不当有关，要求乙方承担相应责任。双方因此发生争议。经甲乙双方充分协商，达成如下协议，以共同遵守。
一、乙方支付甲方医疗费（含今后医疗费）、护理费（含今后护理费）、误工费、住院伙食补助费、残疾生活补助费、残疾用具费、被扶养人生活费、交通费、精神损害抚慰金等各种损失共计×××元。甲方委托×××领取以上款项。（或 乙方将以上款项汇入户名为×××，号码为×××××××的账户，即履行完以上付款义务）
二、乙方支付以上款项后，双方的争议即处理完毕。甲方自愿放弃该争议的一切诉讼权利，双方的争议就此终了。）
三、双方均知悉甲方以后治疗与本争议疾病或者相关疾病或者状况的费用，可能少于或者多于本协议确定的数额，甲方承诺不得因以后实际支出的费用多于本协议确定的数额而再向乙方主张任何权利，乙方承诺不得因甲方实际支出的费用少于本协议确定的数额而向甲方主张返还。
四、双方放弃对本协议的撤销权和变更权。
五、本协议签订之日起，双方及其代理人、亲属、工作人员，不-1-
得向包括新闻媒体在内的第三方披露本争议的内容。
六、甲方违反本协议第二条、第四条、第五条规定的，无条件返还乙方依据本协议第一条支付的款项。
七、本协议一式份，双方各持份。
八、本协议自双方签字或者盖章生效。
甲方：
-年月乙方：日
第五篇：医患承诺协议书
红寺堡骨科医院医患承诺协议书
为了约束医患双方的行为，纠正医疗行业不正之风，按照上级卫生行政部门的有关要求，制定协议书。
患者承诺：
1、自觉遵守医院的规章制度，不给医务人员送“红包”和礼物，住院期间堡请义务人员吃饭。
2、服从医嘱，积极配合治疗，尊重医护人员，不向医护人员提堡合理的要求。
3、对医务人员的服务行为进行监督，发现义务人员有索要“红包”、物品、暗示病人请吃、乱收费、乱检查和乱用药的，及时向医院竞相反映和举报。
承诺人（签字）：
年月日
主管医师承诺：
1、拒绝接受患者及其亲友馈赠的“红包”、物品，对患者馈赠的钱物当时难以拒绝的，于24小时内上交院纪检小组。
2、介绍病人到其它单位检查、治疗、购买药品或介绍他人购买医疗设备、器械等拒绝收取回扣或提成。
3、根据患者病情，合理用药，合理检查，不开大处方，不做不必要的检查。
4、主动向病人介绍病情和治疗方案，执行医务公开和收费公示制度，尊重患者的选择权、知情权和监督权。
5、执行患者住院“住院费用清单制”，不分解收费，不超标准收费，堡自立名目收费。
6、礼貌接诊、文明待人、热情服务、态度和蔼、不推诿、顶撞和刁难病人。
自愿接受社会和患者的监督。如违反以上承诺，自愿接受医院和科室的 处罚。
承诺人（签字）：
年月日
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