第1讲 ICU护理常规

第一篇：第1讲 ICU护理常规

第一节 ICU护理常规

1、监护护士要熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明确，团结协作。

2、所有病人均要持续24小时进行心电监测，每小时测量并记录HR（P）、RR、Bp、SpO2，每4小时测量并记录体温，新转入或新入院的病人要测量并记录进病房时的生命体征，动态观察病人的病情变化，及时准确记录特护记录单，并体现专病专护。

3、严格遵医嘱计划输液，必要时采用输液泵输液，不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），所有药物使用时必须三查七对，准确记录24小时出入量。

4、保持尿管及各种引流管通畅，防止脱管现象发生，并预防交叉感染。

5、按时或随机做好口腔护理、会阴擦洗，做好晨、晚间护理，做好“六洁”“四无”工作，危重病人卧位舒适，及时进行相应评分（GCS评分、镇静评分、Breden评分）预防压疮及肺部感染的发生。

6、严格进行交接班工作，认真执行各相应的交接程序。

7、有S-G导管、气管插管、气管切开、机械通气、IABP、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

第二节 胸部手术后监护常规

1、病人返ICU后严格进行交接班，密切监测生命体征，15分钟一次，连续3次正常后改为qh。

2、观察患者神志、面色、末梢循环情况，注意有无局部发绀及皮温低等组织灌注不良现象。

3、维持血压在110~120/70~80mmHg，或与基础血压相对照，血压过高：注意有无疼痛、缺氧、输血输液过快所致；血压下降：注意有无容量不足、心功能不全、心律失常等；有CVP者注意其变化并协助医师及时作出处理。

4、体位：患者未清醒时平卧，清醒后生命体征稳定取半卧位，床头抬高30º~45º，减轻局部充血水肿，利于呼吸及引流。全肺切除病人禁止完全侧卧，防止纵隔过度移位及大血管扭曲，出现呼吸循环异常。

5、做好胸腔闭式引流的护理。（插管位置，连接紧密，固定牢靠，保持通畅，观察引流量及性质，拔管指征）。

6、全肺切除患者胸腔闭式引流为调压管，禁止随意开放，应严密观察健侧呼吸音及气管位置，保持健侧呼吸音清晰，气管居中，出现气管偏移，及时报告医师协助作出处理，排放胸液时注意一次排量不得超过800ml且速度要慢。

7、持续吸氧，观察有无缺氧征象，做好胸部物理治疗。

8、匀速输液，控制输液速度，维持水、电解质平衡，防止肺水肿、心衰的发生。

9、做好饮食管理，止痛泵的管理，指导协助病人进行床上活动，加强心理护理。

第三节 腹部手术后监护常规

1、病人返ICU后进行严格交接班，妥善安置病人，给予持续吸氧，密切监测生命体征，15分钟一次，连续3次正常后改为qh，病情突变时及时通知医师作出处理。

2、保持正确体位：根据不同的麻醉方式及手术部位采取相应体位。全麻未完全清醒者，取平卧位头偏向一侧防止窒息及误吸，硬膜外麻醉术后平卧6小时防止引起头痛，病人麻醉清醒或腹部手术后6小时一般采取半卧位，利于呼吸、引流及减轻疼痛。根据手术部位决定卧位，并协助病人定时翻身变换体位，鼓励协助早期活动。

3、胃肠减压护理：`胃管妥善固定并保持通畅，观察胃液的颜色、量及性质变化，准确记录引流量。

4、做好引流管护理：明确各引流管放置位置及作用，妥善固定并保持有效的引流，观察引流液颜色、性质及量的变化。当引流物量突然增多或颜色鲜红时立即通知医师并做好急救准备。

5、留置尿管病人做好尿管护理，未留置尿管病人术后6~8小时应协助病人自解小便，必要时予以导尿。

6、注意病人腹部体征变化，观察有无术后并发症的发生。如：出血、肠梗阻、急性胃扩张等，保持伤口敷料干燥整齐。

7、24小时计划补液，维持水、电解质平衡。

8、心理护理，鼓励病人树立信心，战胜疾病。

第四节 重度颅脑外伤病人ICU监护

重度颅脑损伤指（广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）①昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3～8分者。损伤机理包括：直接暴力损伤（加速性损伤、减速性损伤、积压伤）和间接暴力损伤（挥鞭样损伤、颅颈连接处损伤、胸部积压伤）。临床表现为：①意识障碍 ②头痛、呕吐 ③眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 ④椎体束征 ⑤生命体征的改变 ⑥脑疝。辅助检查：①腰椎穿刺术 ②颅脑超声检查 ③X线平片检查 ④颅脑CT检查 ⑤磁共振成像（MRI）检查 ⑥颅内压监测。

1、严密观察病情变化

每0.5～1小时测脉搏、呼吸、血压1次，每4小时测体温1次，严密观察病人的意识状态、瞳孔、生命体征及肢体活动等的变化并应及时、详细的记录。

2、体位

宜取头高位，抬高床头15～30°； 重伤、昏迷病人，取平卧、侧卧位，有利于保持呼吸道通畅；

休克病人，取平卧或头低卧位，但持续时间不宜过长，以避免增加颅内淤血。

3、伤口、引流管的护理

对开放伤或开颅术后病人，应观察敷料有无渗血、渗液情况。对于减压性的伤口应避免局部伤口受压，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色、量和性质的变化并记录。

4、高热护理

颅脑损伤病人出现高热时，要分析原因，因感染和丘脑下部损伤均发生高热。中枢性高热病人以物理降温为主，必要时行冬眠低温疗法。实行冬眠低温时，要定时检测生命体征，保持呼吸道通畅，因药物对病人意识有影响，观察病人时注意区别药物的作用与伤情变化引起的昏迷。前者可以刺激、呼唤病人使之苏醒，而昏迷时病人意识无改变，不会因给予刺激而使病人觉醒。

5、吸道护理

保持呼吸道通畅，定时翻身叩背，雾化吸入，胸部物理治疗，防止肺部感染。做好供氧和呼吸机辅助呼吸的准备。

6、营养与补液

重度颅脑损伤可致消化及吸收功能减退，由于创伤修复、感染或高热等原因，使机体消耗量增加，故维持营养及水电解质平衡相当重要。

7、皮肤护理

昏迷及长期卧床，尤其是衰竭病人易发生褥疮。预防的要点是勤翻身，避免皮肤受压时间过长。

8、五官护理（1）昏迷、颅底骨折的病人，由于眼睑闭合不全，一般可戴眼罩、眼部涂眼药膏，并定时滴抗生素眼液，必要时可暂时缝合上下眼睑。（2）脑脊液鼻漏及耳漏，病人可取半卧或平卧位，宜将鼻、耳血迹擦净，不用水冲洗，也不用纱条、棉球堵塞。（3）保持鼻、口腔清洁。（4）配有活动性义齿的昏迷病人，应将义齿取下，以防掉入气管内。

9、预防关节挛缩和足下垂

昏迷与长期卧床病人，注意保持各关节的功能位置。需定时活动肢体各关节，但要注意被动活动动作宜轻柔，不可用力过大，以防发生骨折。

10、安全的护理

对于躁动不安的病人，应适当将四肢加以约束，以防自伤或坠床而发生意外。但是不能单纯地为减少躁动而进行约束，需及时分析原因并加以处理。如属颅内血肿，需行紧急手术；脑水肿的病人行脱水治疗并改善缺氧；低血压与休克者应输血、补液；尿潴留者行导尿；这些措施均可使病人转为安静。

11、癫痫护理

癫痫发作时，应注意防止误吸与窒息，并有专人守护，将病人头转向一侧，并在上下臼齿之间加牙垫或塞一纱布卷，以防舌咬伤。自主呼吸停止时，立即行辅助呼吸。大发作频繁、连续不止，称为癫痫持续状态，可因脑缺氧而加重脑损伤，使伤情恶化。此属于紧急情况，应及时通知医生作有效的处理。

12、心理护理

做好病人家属的心理护理。

第五节 多脏器功能衰竭病人监护

MOSF多系统器官功能衰竭是指在严重外伤大手术或严重感染后应激状态下，机体在24小时相继或同时发生两个或两个以上器官功能衰竭的临床综合征。又称序贯或多器官功能衰竭。近年来，随着重症监护治疗技术的发展，危重病人的治愈率显著提高，但MSOF仍是危重病人死亡后主要原因，因此，密切观察MSOF病人的病情变化，提供更为完善有效的护理措施时临床救治过程不可缺少的重要组成部分。

监护要点：

1、密切观察病情

⑴、体温

MSOF多伴各种感染，故有人提出“全身炎症反应综合征”。一般情况下口温、肛温、皮温间各差0.5℃——1.0℃。当严重感染合并脓毒性休克时，口温可达40℃以上而皮温可低于35℃以下，提示病情十分严重，常是危急或临终表现。

⑵、脉搏

了解脉搏快慢强弱，规则与否和血管充盈度及弹性常反映血容量 新血管功能状态，应注意交替脉、短绌脉、奇脉等表现。尤其要重视次数和缓慢脉象其提示心血管衰竭，表现为心率<54次/分MAP≤6.53KPG反复发作VT或（和）vf血清≤7.24同时伴有PaCO2≤6.35KPG

⑶、呼吸

注意快慢、深浅、规则与否等。观察是否伴有发绀、哮鸣音、“三凹征”（即出现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙内陷）强迫体位及胸腹式呼吸变化等。观察呼吸道是否通畅、有无呼吸困难、有无Kussmaul呼吸、Cheyne-stokes呼吸、Biot呼吸，反常呼吸及点头呼吸、鱼嘴呼吸等这些均属危重征象

⑷、血压

了解收缩压，注意舒张压、脉压，重视在测血压时听声音的强弱。此亦反映心脏与血管功能状况。“MSOF”常发生心功能不全，血压下降、微循环淤血，动静脉短路开放，、血沉分布异常、外周组织氧利用障碍、代谢性酸中毒。

⑸、意识

MSOF时出现脑受损时表现为 嗜睡、意识朦胧、澹妄、昏迷等，观察瞳孔大小、对光和睫毛反射，注意识别中枢性浴其他原因所造成的征象 ⑹、尿

注意尿量、色、比重、酸碱度和BUN、Cr变化、警惕非少尿性肾衰

⑺、皮肤

注意观察皮肤颜色、温度、湿度、弹性、皮疹、出血点淤斑等，观察有无缺氧、脱水、过敏、DIC等现象

2、加强器官保护

⑴、对肺脏的保护

MSOF时机体免疫功能低下，抵抗力差，极易发生感染，尤其时肺部感染，应予高度警惕。病室内应保持空气流通，工作人员戴口罩接触病员，要做好口腔护理。对长期卧床的患者应经常给予翻身、拍背，保持呼吸道通畅。加强气道湿化的局部灌注，清除呼吸道分泌物已成为防止肺部感染，保持支气管纤毛功能的一项重要措施。加强对吸痰管、氧气导管、湿化瓶、雾化吸入器等的消毒。

⑵、对肾脏的保护

要尽量避免使用肾毒性药物，如病情确实需要，也应减少剂量，并注意维持充分的肾血流灌注量和利尿状态。在病情复杂，水和电解质失常时，应用利尿剂容易发生超负荷和肺水肿，因此要密切观察病情变化，对需要导尿或保留尿管的患者，一定要严格无菌操作，防止泌尿系感染发生。

⑶、对心脏的保护

注意避免增加患者心脏负担的因素，如激动、兴奋、不安等，消除恐惧心理。注意患者大便通畅，如有便秘，可使用开赛露。应对心功能及其前、后负荷进行严密监测，确定输液量和输液速度，以维持动脉压尤其脉压差和组织灌注压。根据医嘱及时准确应用强心、抗心率失常药物，应注意应用洋地黄制剂后的毒副反应，如恶心、呕吐等胃肠道反应、黄绿色视及心电变化等。

3、保证营养的摄入

MSOF时机体处于高代谢状态，体内能量消耗很大，病人消瘦，免疫功能受损，代谢障碍，内环境紊乱，因此设法保证患者营养至关重要。临床上通常通过静脉营养和管饲或口服法改善糖、脂肪、蛋白质、维生素、电解质等供应。在热量中增加氨基酸的比例尤为重要，以维持正氮平衡。注意补充各种维生素（B族与C）和微量元素（镁、铁、锌等）。虽然深静脉营养很重要，但不能完全代替胃肠营养，应合理掌握。

第六节 压疮病人护理

1、概念

褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Pressure Ulcear,简称PU）或压疮所取代。

2、PU的分期

国外分期法

许多国家首选的是按溃疡的解剖深度分期的方法，现以欧洲压力性溃疡顾问小组（EPUAP）为例： Ⅰ期：皮肤完整，局部发红，按压后不退色，皮肤温暖、水肿、有硬结也是一种提示，尤其对皮肤较黑的病人。

Ⅱ期：部分皮层损伤，包括表皮、真皮或两者均有。溃疡表浅，临床表现为擦伤或水疱。

Ⅲ期：皮层皮肤损伤，包括皮下组织破烂或坏死，但未累及筋膜。

Ⅳ期：大面积破损，组织坏死，或破损达肌肉、骨骼，有或无皮肤的支撑结构。

我国常用的分期方法：

Ⅰ期：淤血红润期

Ⅱ期：炎性浸润期

Ⅲ期：浅度溃疡期

Ⅳ期：坏死溃疡期

3、褥疮相关因素的评估

目前使用最广泛的是国外Branden评分法

评分内容

评分及依据

1分

2分

3分

4分

感觉:对压迫有关的不适感觉能力

完全丧失

严重丧失

轻度丧失

不受损坏

潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度

持久潮湿

十分潮湿

偶然潮湿 很少发生潮湿

活动度:体力活动的程度

卧床不起

局限于椅上

偶然步行

经常步行

可动性:改变和控制体位的能力

完全不能

严重限制

轻度限制

不限制

营养:通常的摄食情况

恶劣

不足

适当

良好

摩擦力和剪切力

有潜在危险

无

无

无

其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。

4、PU的预防

（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。）

（2）定期清洁皮肤

（3）避免环境因素导致的皮肤干燥。

（4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。

（5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。

（6）改善营养

（7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。

（8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。

（9）正确的搬动和翻动病人。

5、PU护理的五大误区

误区一：消毒液消毒伤口

误区二：按摩受压皮肤

误区三：保持伤口干燥

误区四：使用气垫圈

误区五：使用烤灯

6、PU各期的护理对策

Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。

Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱较小，可不必剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。

Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。

第七节 先天性心脏病术后监护

1、动脉导管未闭

动脉导管是由胚胎左侧第6主动脉弓形成，位于主动脉峡部和左肺动脉根部之间的主动脉—肺动脉通道。在胚胎期，动脉导管未闭是正常生理所必需的，但出生后（一般2—3周）导管应自行关闭；如出生持续开放，就会在肺动脉水平产生左向右分流，导致一系列病理生理变化。动脉导管未闭可单独存在，亦可与其他畸形合并存在，是最常见的先天性心脏病之一，其发病率（21％），居第二位，在儿童病理中占首位。男性多于女性，其比例约为3：1。⑴、病理生理

①肺动脉水平的左向右分流

分流量的大小随导管的粗细及肺循环的阻力而变化。

②左心室负荷增加

左向右分流致使体循环血量减少，左心室代偿性作功，加之分流至肺循环的血流回心增多，左心室容量负荷增加，导致左心室肥厚、扩张，甚至出现左心衰竭。

③肺动脉高压及右心室负荷增加

肺动脉高压的形成始因肺循环血流增加而成为动力性，后因肺血管的继发变化而发展成器质性。随着肺动脉压力增高，右心室后负荷增加，可引起右心室肥厚、扩张，甚至右心衰竭。

④双向或右向左分流

当肺动脉的压力随病程的发展不断增高，接近或超过主动脉压力时，即可产生双向或右向左分流。

（2）、手术适应症

一般年龄在1岁以上者，一旦确诊，均可手术治疗。理想的手术年龄是3—7岁。

2、房间隔缺损

病理变化及临床表现

房缺最基本的血流动力学改变是心房水平的左向右分流。分流量视缺损的大小和房间压力差有所不同。其病理过程分为3个阶段。

①肺循环能容纳大量血液，即使肺循环的血容量已为体循环的2—3倍，仍能维持正常的肺动脉压。所以，绝大多数患儿在此阶段没有症状，活动量不减少，仅表现为生长缓慢，易患呼吸道感染。

②长时间的作向右分流，肺小动脉逐渐产生内膜增生和中层肥厚，形成肺动脉高压，右心负荷逐渐加重。故患者一般在青年后期症状逐渐明显，可出现活动后心慌气短、易疲劳、咳嗽等症状、③若病变未及时纠正，肺动脉压越来越高，右心负荷逐渐加重，心房水平即可出现右向左分流。其阶段患者症状加重，可出现活动后晕厥、右心衰竭、咯血、发绀，发展成为艾森曼格综合症。

3、室间隔缺损

室间隔缺损是最常见的先天性心脏病之一，约占先心病的23％—30％。按其发生的部位可分为膜部缺损、漏斗部缺损及肌部缺损，其中以膜部缺损最常见。正常成人左室收缩压可达120mmHg,而右室收缩压仅30mmHg。

4、法洛四联症

法洛四联症是一种常见的发绀型心脏病，占先天性心脏病的10％；在发绀型心脏病中居首位，占50—90％。

⑴、病理解剖：（1）右室流出道狭窄；（2）室间隔缺损；（3）主动脉骑跨；（4）右心室肥厚。

⑵、病理生理：

因室间隔缺损大，主动脉又骑跨于室间隔缺损之上，在收缩期两心室压力相等，主动脉同时接受左、右两室的排血。主动脉右移骑跨越多，主动脉接受右室排血愈多，发绀也愈重。另一方面，发绀的轻重还取决于右室流出道阻塞的严重程度及肺循环的发育情况。流出道愈窄，肺动脉发育愈差，发绀就愈重。发绀愈重，肺内体循环与肺循环的侧支就愈多；同时因缺氧导致的红细胞增多症也愈严重。极少数轻型或无发绀的四联症病人，心室射血时以左向右分流为主，但绝大多数四联症病人为右向左分流。主动脉骑跨越多，右室流出道愈窄，右室负荷就越重，右室严重肥厚者左室常发育差，术后右室及左室均易衰竭。

⑶、诊断要点：

1、症状（1）发绀；（2）呼吸困难和乏力；（3）蹲踞

2、体征（1）杵状指（2）心脏检查：大多数四联症病人心前区无畸形。

术后护理：

1、呼吸管理

（1）术后带气管插管回监护室，平稳抬至病床上，立即接上已调好并运转的呼吸机。听双肺呼吸音。若右进一步核对呼吸机的参数，侧呼吸音消失者，应进一步核对气管插管的深度，过深者应拔出1—3cm，使插入左侧支气管退至主支气管内，常可改善呼吸状况。摄X线床头胸片也能协助诊断。进一步核对呼吸机的参数，检查呼吸机的管道有无漏气及接错，确认呼吸机工作正常。

（2）拔管后加强体疗，协助排痰。婴幼儿可经鼻导管吸痰。

（3）用化痰、利痰药物。

（4）对于重病人适量应用肾上腺素激素，缓解支气管痉挛，减轻气道内炎症。

（5）适当镇静，恢复体力，减轻呼吸困难。

2、循环支持

（1）血压正常、心率反应性增快者，可用安定或吗啡，使患者镇静后，心率多可下降。血容量不足者及时补充之。

（2）输血量应根据情况补充至血红蛋白100g/L左右，患者无贫血貌为妥。术后可应用硝普钠或前列腺素E1扩张血管，以减轻前后负荷，减轻心脏负担，降低肺动脉压力。

（3）重度肺动脉高压、术终下降不满意、血氧分压低者，吸入NO，可降低肺动脉压，改善血氧饱和度，改善循环。

3、抗生素的应用

目前，一般首选头孢类抗生素如：头孢三嗪、头孢哌酮等。氨基甙类抗生素可小量辅助应用，因对肾脏有一定毒性，当血容量不足、尿少时禁用。

4、保持电解质平衡

体外循环术后水、电解质的变化较快，特别是血钾，随大量尿液排出后常常较低，应及时复查，可用微量泵静脉输入，注意需从中心静脉输入，大量输血后应及时补钙，以免发生低钙。常常较低，应及时复查，可用微量泵静脉输入，注意需从中心静脉输入，大量输血后应及时补钙，以免发生低钙。

第八节 风湿性心瓣膜病术后监护

风湿性心脏病系风湿热后遗症，是因急性风湿热引起心脏炎后，遗留下来并以瓣膜病变为主的心脏病，亦称慢性风湿性心脏病。风湿性心瓣膜病是我国最常见的心脏病，在成人心血管疾病中，本病约占40%，多数病人为20至40岁的青壮年，女性稍多。临床上以单纯二尖瓣病变最为常见，占70%至80%，二尖瓣合并主动脉瓣病变次之，占20%至30%，单纯的主动脉瓣病变约占2-3%，三尖瓣或肺动脉瓣病变则多与二尖瓣或主动脉瓣病变合并存在。行瓣膜置换术是目前比较有效的治疗方法。

术后监护要点：

1、呼吸系统监测：病人术后转入ICU后与麻醉师共同检查气管插管的位置是否正确，听诊双肺呼吸音，常规拍床旁X线胸片，妥善固定气管插管和呼吸机管道，测量并记录气管插管的长度，便于及时判断气管插管有无移位或脱出。监测动脉血气分析，并根据血气结果随时调节呼吸机各工作参数。神志清醒后，观察呼吸机是否与病人同步，随时听诊双肺呼吸音，并根据病情及血气结果协助医师判断有无停呼吸机及拔除气管插管的指征。病人带有气管插管期间，气管内吸痰是清除气管内分泌物最有效的方法。吸痰前后充分给氧，适度的气道湿化，同时观察病人的心率、心律、血压、口唇颜色及血氧饱和度的变化。吸痰后进行肺部听诊，并评价吸痰效果。拔管后按时翻身叩背，雾化吸入每4~8小时1次，指导、鼓励并协助病人正确的咳嗽排痰，同时应用排痰机协助排痰。拔管后注意有无呼吸困难、口唇紫绀等缺氧征象，及时复查血气分析，必要时须重新插管。

2、循环系统监测：

⑴、严密监测心率、心律、挠动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)及尿量的变化（心脏瓣膜置换术后适宜的心率90-110次/分、MAP60-90mmHg、CVP6-12cmH2O、尿量≥1ml/kg/h）。

⑵、补充血容量：患者术后回ICU后血容量往往不足，与术中失血、体外循环预冲液不含血液使血液稀释、停体外循环后输血不足、术后尿量多、术后渗血多、用扩血管药物有关，根据CVP和MAP及尿量，调整补液量及速度，血容量不足首先表现为心率增快，而不是血压下降，快速输血后心率会逐渐减慢，血容量不足很严重时才引起血压下降。

⑶、注意电解质变化：换瓣术后要密切注意电解质的变化，尤其是低血钾的危害较大，根据尿量补钾，及时抽血查电解质，维持血钾在4.5-5.0mmol/L。血钙的变化一般不大，成人＜2.3mmol/L时应经静脉补充，每次0.5-1g。术后当日血钠一般正常，由于尿的大量排出，钠随着尿排出体外，若不注意补钠，则多于术后次日开始出现低钠血症，应及时补充。

⑷、用药：遵医嘱给予血管活性药物，增强心肌收缩力，减轻心脏的前后负荷，同时观察药物效果。注意病人四肢末梢循环及尿量的变化，警惕有无低心排的发生。

⑸、心律失常的治疗：

a.房颤伴心率增快：若为血容量不足引起者，加快输血后，心率会逐渐减慢；低血钾补钾后将好转；对插管不适应者，可用镇静剂；心功能不全者，用强心药治疗。

b.心动过缓：一般为术前长期心率缓慢，或术后心功能较差、血容量过多所致。可应用异丙肾上腺素时心率维持在80-100次/分之间，也可应用临时起搏器。

c.室性心律失常：偶发者严密观察，对频发者或多源性室早应积极治疗。可静脉注射利多卡因，无效者可用胺碘酮。

3、做好心包、纵隔引流管的护理

妥善固定，采用灭菌一次性负压引流装置吸引，每30~60min挤压引流管一次，保持引流通畅，密切注意观察引流液的性质、量，并做好记录。根据医嘱合理应用止血药物，输注血浆、凝血因子及纤维蛋白原等。警惕有无胸腔内活动性出血，若引流量超过200ml/h，连续3h，应用止血药物效果不明显时，应做好二次开胸止血的准备。

4、并发症的观察

急性左心衰、出血、血栓形成与栓塞、瓣周漏、左室破裂、感染、心律失常、心包积液。

5、心理护理

术前访视，术后多于病人沟通交流，尽量满足病人的各种需求，降低病人对陌生环境的恐惧，增加病人抵抗疾病的信心，争取早日康复。

第九节 冠状动脉搭桥病人术后监护 冠状动脉性心脏病是冠状动脉发生严重粥样硬化性狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛，以及血拴形成，造成管腔阻塞，引起冠状动脉供血不足、心肌缺血或心肌梗死的一种心脏病。简称冠心病，又称缺血性心脏病。多发生于40-50岁，男性发病率高于女性。病因是动脉粥样硬化，与年龄、高脂饮食、高血脂、高血压和糖尿病有关。临床表现依冠状动脉病变部位、堵塞程度、血管受累数、侧支循环多寡的不同而异，分五种类型：心绞痛、心肌梗死、原发性心脏骤停、心力衰竭和心律失常。其共同的发病基础是冠状动脉粥样硬化。

第二篇：ICU护理常规

lCU 护理常规

(1)ICU是对危重患者进行集中加强监护的场所,ICU 的护理均属重症监护，特级护理。

(2)ICU由经过专门训练的护理人员,利用较先进的医疗设施及技术对患者进行持续监测。

(3)密切观察生命体征、意识、瞳孔 , 并作好 24h 动态变化记录。(4 〉严密监测中心静脉压、动脉血压 , 保证各种管道通畅。

(5)对行胃肠外营养者 , 应严格无菌操作 , 每天更换局部敷料 , 保持局部无菌 , 并作好相 应的观察护理。

(6)对使用呼吸机的气管切开、气管插管的患者 , 应严格呼吸道管理 , 保证呼吸机正常工作。

(7)使用微泵输入血管活性药物时, 应密切监测血压, 及时调整输入速度及药物浓度。

(8)动态监测血气、电解质 , 定时监测血糖、尿糖、尿比重。

(9)真实、及时、准确、完整地记录重症记录单 , 准确记录出入量、各种化验数据和用药情况。

(10)保持各种引流管管道通畅 , 观察各种引流物的量和性状并准确记录。

(11)对保留导尿管者, 应保持会阴部清洁 , 做好尿道口护理 , 定期更换导尿管 , 必要时行膀胱冲洗。

(12)常规吸氧 , 超声雾化应每天进行 2～4 次。

(13)定时(每 2～3h 进行 1 次)翻身、拍背 , 鼓励患者深呼吸、咳痰 , 对患者进智四肢被动活动和功能锻炼。

(14)有专科特殊治疗及护理者 , 按各专科护理常规护理。

(15)及时了解患者病情 , 做好患者及其家属的心理护理。

第三篇：ICU护理常规

lCU lCU 护理常规
(1)ICU是对危重患者进行集中加强监护的场所,ICU 的护理均属重症(1)ICU是对危重患者进行集中加强监护的场所,ICU 的护理均属重症 是对危重患者进行集中加强监护的场所 监护，特级护理。监护，特级护理。(2)ICU由经过专门训练的护理人员,(2)ICU由经过专门训练的护理人员,利用较先进的医疗设施及技术对 由经过专门训练的护理人员 患者进行持续监测。患者进行持续监测。密切观察生命体征、意识、动态变化记录。(3)密切观察生命体征、意识、瞳孔 , 并作好 24h 动态变化记录。严密监测中心静脉压、保证各种管道通畅。(4 〉严密监测中心静脉压、动脉血压 , 保证各种管道通畅。应严格无(5)对行胃肠外营养者 , 应严格无菌操作 , 每天更换局部敷料 , 保持局部无 应的观察护理。保持局部无菌 , 并作好相 应的观察护理。对使用呼吸机的气管切开(6)对使用呼吸机的气管切开、气管插管的患者 , 应严格呼吸道管 保证呼吸机正常工作。理 , 保证呼吸机正常工作。使用微泵输入血管活性药物时, 应密切监测血压,(7)使用微泵输入血管活性药物时, 应密切监测血压, 及时调整输 入速度及药物浓度。入速度及药物浓度。动态监测血气、定时监测血糖、尿糖、尿比重。(8)动态监测血气、电解质 , 定时监测血糖、尿糖、尿比重。(9)真实、及时、准确、完整地记录重症记录单 , 准确记录出入量、真实、及时、准确、准确记录出入量、各种化验数据和用药情况。各种化验数据和用药情况。观察各种引流物 流物的量和性状并准(10)保持各种引流管管道通畅 , 观察各种引流物的量和性状并准 确记录。确记录。对保留导尿管者,(11)对保留导尿管者, 应保持会阴部清洁 , 做好尿道口护理 , 定 期更换导尿管 , 必要时行膀胱冲洗。必要时行膀 冲洗。(12 超声雾化应每天进行(12)常规吸氧 , 超声雾化应每天进行 2～4 次。(13 翻身、(13)定时(每 2～3h 进行 1 次)翻身、拍背 , 鼓励患者深呼 对患者进智四肢被动活动和功能锻炼。吸、咳痰 , 对患者进智四肢被动活动和功能锻炼。(14 按各专科护理常规护理。(14)有专科特殊治疗及护理者 , 按各专科护理常规护理。(15 做好患者及其家属的心理护理。(15)及时了解患者病情 , 做好患者及其家属的心理护理。

第四篇：神经内科ICU护理常规

神经内科ICU护理常规 收治范围

脑室及血肿穿刺引流术后的监护常规 脑出血的监护常规

缺血性脑血管病的监护常规 蛛网膜下腔出血的监护常规

急性多发性神经根神经炎监护常规 癫痫持续状态监护常规 颅内高压综合征监护常规

颅内及颈内动脉支架置入术后监护常规 三叉神经痛 急性脊髓炎 脑梗死 帕金森病 肝豆状核变性 重症肌无力

脑室及血肿穿刺引流术

1.概念是对某些颅内压增高的病人进行急救和诊断的措施之一。通过穿刺放出脑脊液以抢救脑危象和脑疝；同时有效地减轻肿瘤液、炎性液、血性液对脑室的刺激，缓解症状，为继续抢救和治疗赢得时间。

2.目的（1）在紧急情况下，迅速降低因脑室系统的阻塞（积血、积水）和各种原因所致急性颅内压增高甚至脑疝者的颅内压力，以抢救生命。（2）监测颅内压，可直接、客观、及时地反映颅内压变化的情况。（3）引流血性或炎性脑脊液，以促进病人康复。

3.适应症（1）肿瘤和其他颅内病变引起的脑积水（2）自发性或外伤性脑室内出血，或脑内血肿破入脑室系统（3）后颅凹手术前为防止在切开后颅凹硬脑膜后小脑急性膨出，造成脑组织裂伤和自发性脑干损伤及在术后持续引流出血性脑脊液，以避免脑室系统梗阻和调整颅内压力.(4)开颅术中和术后颅内压监测

4.禁忌症（1）穿刺部位有明显感染（2）有明显出血倾向者（3）脑室狭小者（4）弥漫性脑肿胀或脑水肿病人 5.护理措施（1）术前护理

1.病人准备：评估病人的文化水平、合作程度以及是否进行过脑室穿刺，指导病人及家属了解脑室穿刺引流的目的、方法和术中、术后可能出现的意外，消除思念顾虑，征得家属的签字同意；躁动的病人遵医嘱使用镇静剂。

2.消毒剂、麻醉剂、颅骨钻及抢救药品等，按需要被颅内压监测装备。（2）术中术后护理

1.术中协助病人保持安静，减少头部活动，维持正常体位；对于烦躁不安、有精神症状及小儿病人应特别注意防止自行拔除引流管而发生意外，必要时使用约束带加以固定。2.严密观察神志、瞳孔及生命体征变化，尤其注意呼吸改变。3.术后接引流袋于床头，引流管应悬挂固定在高于侧脑室10~15的位置，以维持正常颅内压。4.注意引流速度。一般应缓慢引流脑脊液，使脑内压平缓降低，必要时适当挂高引流袋，以减慢引流速度，避免放液过快所致脑室内出血、硬膜外或硬膜下血肿、瘤卒中或诱发小脑幕上疝；但在抢救脑疝、脑危象데紧急情况下，可先快速放些脑脊液，再接引流管，缓慢引流脑室液。

5.注意观察引流脑脊液的性质和量。正常脑脊液无色透明，无沉淀。术后1~2天内可稍带血性，以后转为橙色。如术后出现血性脑脊液或原有的血性脑脊液颜色加深，提示有脑室内继续出血，应及时报告医生行止血处理；如果脑脊液浑浊，呈毛玻璃状或有絮状物，提示发生感染，应放低引流袋以引流感染脑脊液，并送标本化验；引流脑脊液量多时，应注意遵医嘱及时补充水电解质。

6.保持穿刺部位敷料干燥。引流出伤口敷料和引流袋应每天更换，污染时随时更换；保持引路系统的密闭性，防止逆行感染。如有引流管拖出，应及时报告医生处理。

7.保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲、折叠或阻塞，尤其是在搬运病人时或帮病人翻身时，注意放置引流管牵拉、滑脱。

8.及时拔除引流管，脑室持续引流一般不超过一周，拔管前需加闭引流管二十四小时，密切观察病人有无头疼呕吐等症状，以便了解是否有再次颅压升高表现。

9.拔管后应加压包扎伤口处，指导病人卧床休息和减少头部活动，注意穿刺伤口有无渗血和脑脊液漏出，严密观察有无意识、瞳孔变化，失语或肢体抽搐、意识障碍加重等，发现异常及时报告医生做相应处理。心理护理

急性期避免任何精神干扰，减少病室声光刺激，限制探视，医护人员动作要轻，保证病人休息。对已恢复神智的病人多关心体贴、精心护理、给予精神上的安慰，使病人安心配合治疗。健康教育

1.加强功能锻炼教会病人及家属自我护理方法，加强练习，尽早最大程度的恢复功能，以恢复自理及工作能力，尽早回归社会。

2.控制不良情绪，保持心态平衡，避免情绪波动。缺血性脑血管病

各种原因引起的脑血管供应动脉狭窄或闭塞以及非外伤性的脑内出血，并引起相应临床症状及体征，成为脑卒中（stroke）。包括缺血性脑卒中和出血性脑卒中，前者发病率高于后者。脑卒中以内科治疗为主，部分病人需要外科治疗 病因

缺血性脑卒中发病率占60%~70%，多见于40岁以上，男性高于女性，主要原因是动脉在粥样硬化基础上血塞形成，导致脑供应动脉狭窄或闭塞，某些使血流缓慢和血压下降因素是本病诱因，故病人常在睡眠中发作。

出血性脑卒中多发生于50岁以上高血压动脉硬化病人，男性多见，是高血压病死亡的主要原因，常因剧烈活动或情绪激动而引发。出血是粟粒状微动脉瘤破裂所致，多位于基地节壳部。病情评估

1、临床表现 1)缺血性脑卒中

①短暂性脑缺血发作，神经功能障碍持续在24h内，突然单侧肢体无力，感觉麻木，一时性黑蒙及失语等大脑半球供血不足表现，或表现为晕眩、复视、步态不稳、耳鸣及猝倒等椎底动脉供血不足表现。常反复发作，自行缓解，多不留后遗症，脑内无明显梗塞灶 ②可逆性缺血性神经功能障碍，类同短暂脑缺血发作，但持续时间长，超过24h，可达数天，逐渐恢复，脑部可有小的梗塞灶。

③完全脑卒中，脑部有明显梗塞灶，症状更严重，常有意识障碍，神经功能障碍长期不能恢复。

2)出血性脑卒中突然意识障碍、呼吸急促、脉搏缓慢、血压升高，随后出现偏瘫、大小便失禁，严重者出现昏迷、完全性瘫痪及去大脑僵直、生命功能絮乱等，可使病人快速死亡。

2、辅助检查

主要是影像学检查。缺血性脑卒中，脑血管造影可发现病变部位、性质，急性脑缺血发作24~48h后，头部CT可显示缺血病灶；MRI可提示动脉狭窄和闭塞；劲动脉B超检查和经颅多普勒超生探测亦有助于诊断。急性脑卒中首选CT。治疗原则

1、缺血性脑卒中一般先行非手术治疗，包括卧床休息、扩张血管、抗凝、血液稀释疗法及扩容治疗。脑动脉完全闭塞，应在24h内及时考虑手术治疗。

2、出血性脑卒中经绝对卧床休息、止血、脱水、降颅压等治疗，病情仍继续加重考虑手术治疗，开颅清除血肿。但对初雪破入脑室及内侧型脑内血肿病人，手术慎重；病情过重或年龄过大、伴重要脏器功能不全者不宜手术治疗 护理措施

病情观察严密观察病情变化，做好详细记录。提示脑疝可能时，及时通知医生，配合抢救。使用脱水降颅压药时检测尿量与水、电解质变化，防止低血钾和肾功能受损。若病人呃逆、腹部饱胀，胃液咖啡色或黑便，考虑消化道出血，立即通知医生，积极止血。生活护理绝对卧床休息，环境安静，避免刺激。发病24h内禁食。用药护理注意观察止血、降低颅压等药物药效及副作用

对症护理对不宜降温者可行人工冬眠，高热惊厥者按医嘱给予抗惊厥药等。心理护理

急性期避免任何精神干扰，减少病室声光刺激，限制探视，医护人员动作要轻，保证病人休息。对已恢复神智的病人多关心体贴、精心护理、给予精神上的安慰，使病人安心配合治疗。健康教育

稳血压教会家属自测血压，发现异常及时就诊 调情志保持乐观情绪，避免过于激动。

戒烟酒有高血压、冠心病、脑动脉硬化症病人，尤应戒烟酒。

择饮食低脂、低盐、低糖。少吃动物的脑、内脏，多吃蔬菜，水果，豆制品，配瘦肉、鱼、蛋食品。

避疲劳超负荷工作可诱发脑出血 防便秘适当运动自我保健

不蹲便可使血压升高，可能发生脑出血意外 行动慎

动左手减轻大脑做半球负担 饮足水血液稀释，保持血容量

适寒冷注意保暖，使身体适应天气变化

重先兆如无诱因的剧烈头痛、头晕、晕眩，有的突然体麻木、乏力或一时性失视，语言交流困难等症状，以促进血液循环 参考书籍：《内科护理学》第5版人民卫生出版社 急性多发性神经根神经炎

急性多发性神经根神经炎（AIDP）又称格林—巴利综合征（GBS），为急性或亚急性起病的大多可恢复的多发性脊神经根受累的一组疾病。其神经系统病变范围弥散而广泛，主要侵犯周围神经及脊髓。临床上以迅速出现两下肢活四肢迟缓性瘫痪及脑脊液蛋白—细胞分离现象为特点。病因及发病机制

尚未完全阐明。一般认为属于一种迟发性过敏的自身免疫性疾病。支持免疫学说的理由：①本病发病前多有上呼吸道、肠道病毒感染或疫苗接种史，病人中60%在病前有空肠弯曲菌感染；②EAN的临床表现与本病类似，其免疫致病因子可能为存在于病人血液中的抗周围神经髓鞘抗体或对髓鞘有毒的细胞因子等。病情评估

1、临床表现

1）多见于任何年龄，男性略高于女性，四季均发

2）多数病人起病前1~4周有上呼吸道或消化道感染症状，少数有疫苗接种史

3）首发症状四肢对称性无力3~15d病情达到高峰。可自远端发展或相反，或远近端同时受累，并可累及躯干，严重可累及肋间肌及膈肌而致呼吸麻痹。瘫痪为迟缓性，腱反射降低或消失，病理反射阴性。脑神经损害以双侧面瘫多见，尤其在成人；延髓麻痹以儿童多见。偶可见视乳头水肿。早期肌肉萎缩可不明显，但病变严重者因继发性而可出现肌肉萎缩，肢体远端较明显。

4）感觉障碍，肢体远端感觉异常和手套、袜套形感觉减退

5）自主神经功能障碍，多汗，皮肤潮红、手足肿胀及营养障碍；严重病例可有心动过速、直立性低血压

2、辅助检查

典型的脑脊液改变为细胞数正常，而蛋白质明显增高（为神经根的广泛炎性所致），称为蛋白—细胞分离现象，为本病重要特点。蛋白质增高在起病后3周最明显。治疗原则

辅助呼吸呼吸麻痹是本病的主要危险

血浆置换疗法在发病两周内接受此疗法，可缩短病人临床症状，缩短使用呼吸机时间，降低合并发症发病率，迅速降低抗周围神经髓鞘抗体滴度。免疫球蛋白应用大剂量免疫球蛋白治疗急性期病例，可获得与血浆置换疗法相接近效果，且安全。

糖皮质激素但慢性型对激素有良好反应 护理措施

病情观察心电监护，床头备气管切开包及机械通气设备。持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅。密切观察有无呼吸麻痹，若出现呼吸无力、吞咽困难及时通知医生。若发生呼吸肌麻痹出现缺氧症状，一般先用气管内插管。护士应熟悉血气分析正常值，随时调整呼吸机各种指标。呼吸机管理

生活护理保持床单平整、干燥，帮助病人取舒适卧位。帮助病人被动运动，防止肌肉萎缩。胃管病人以高蛋白、高维生素、高热量且易消化流质饮食。保持呼吸道通畅，帮助病人翻身拍背引流。

用药护理熟悉病人所用药物，药物使用时间、方法及副作用向病人解释清楚。合理使用抗生素。使用激素时，防止应激性溃疡导致消化道出血。不轻易使用安眠镇静药。心理护理

本病发病急，病情进展快，恢复期较长，加之长期活动受限，病人常产生焦虑、恐惧、失望等情绪。长期情绪低落给疾病的康复带来不利。护士应及时了解病人的心理状况，积极主动地关心病人，认真倾听病人的诉说，了解其苦闷、烦恼并加以分析和解释，取得病人信任，告诉病人本病经积极治疗和康复锻炼，绝大多数可以恢复以增强病人与疾病斗争的信心.健康教育

疾病知识指导帮助病人和家属掌握疾病相关知识与自我护理方法，鼓励病人保持心情愉快和情绪稳定。出院后按时服药。

避免诱因加强营养，增强体质和机体抵抗力，避免淋雨、受惊、疲劳和创伤、防止复发。运动指导加强肢体功能锻炼和日常生活训练，减少并发症，促进康复。病情观察告知病人消化道出血、营养失调、压疮及深静脉血栓形成的表现及预防窒息的方法，当出现胃部不适、腹痛、柏油样大便，肢体肿胀疼痛，以及咳嗽发热，外伤等情况时立即就诊。

摘自郑州大学出版社医学高职高专“十一五”规划教材《内科护理学》561页

第五篇：ICU重症护理常规

ICU一般护理常规

1．保持环境安静、舒适，空气清新、流通，调节室温在22~24℃，湿度在40%~60%之间。

2．病人常规监护

(1)新转入病人测量并记录入室时的生命体征及神志精神状况。(2)新转入病人立即进行血气分析、电解质、血常规及血糖测定。(3)持续24小时心电监测，动态观察病情变化，至少每小时记录HR、NBP，有动脉置管者持续ABP监测，每4小时测量并记录体温，如有异常情况，应及时报告医生。

(4)持续24小时RR、SpO2监测，每小时记录，观察呼吸幅度及呼吸状态，进行肺部听诊。

(5)监测病人中枢神经系统变化，如意识、瞳孔、光反射、语言、运动及各种反射等。

(6)记录病人出入量，每日2pm、10pm、6am进行出入量总结计算，6am做24小时出入量计算。

3．酌情给氧，必要时面罩加压给氧或机械辅助呼吸。鼓励病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，协助病人排痰，必要时雾化吸入，预防肺部感染。

4.所有治疗及药物使用时必须三查七对，严格执行无菌操作。

5.严格遵医嘱进行各项治疗。一般情况下不允许执行口头医嘱（抢救情况除外），抢救时护理人员应分工明确、团结协作、保持镇静，配合医生进行抢救，口头医嘱在执行前必须复述一遍，确保无误后方可执行，并保留空安瓿以备抢救后查对。

6.置有各种引流管的病人要妥善固定、标识明确并保持引流通畅，观察并记录引流液的量及性状。

7．保持输液通路通畅，液体均匀输入，用药及时准确，必要时用输液泵控制输液速度。

8．熟悉各类监护仪器及抢救仪器的使用，了解报警原因，并确保抢救用物时刻处于备用状态。9.烦躁、谵妄、昏迷等意识不清或障碍的患者应使用保护性约束，松紧适宜，并做好局部皮肤的观察。

10.做好各项基础护理，保持病人六洁四无。做好病人晨晚间护理。口腔护理、皮肤护理一日两次，病人大、小便后及时作好皮肤护理，留置导尿管病人会阴擦洗一日两次。

11．危重病人睡气垫床，每2小时翻身拍背，保持病人卧位舒适、肢体功能位，保持床单位整洁，预防压疮。

12.给病人以安慰和心理疏导，及时发现并减轻其焦虑恐惧情绪。．清醒病人做好心理护理，避免“ICU紧张综合征”发生。

13.对家属讲明ICU监护特点，探视制度，留下联系方式，以便及时取得联系。

14.及时准确记录危重患者护理记录单

15.有气管插管、气管切开、机械通气、持续床旁血液滤过等特殊监护及治疗时按各常规护理执行。

ICU疾病护理常规

（一）急性呼吸窘迫综合征护理常规

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多种原发疾病如休克、创伤、严重感染、误吸等疾病过程中发生的以进行性呼吸困难和顽固性低氧血症为主要特征的急性呼吸衰竭。

按内科及本系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者主要表现如呼吸、血氧饱和度和双肺呼吸音情况。3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。【护理措施】

1．病人全身情况的监护。2．严密监测病人的呼吸情况，及SPO2和双肺呼吸音情况，观察有无呼吸困难的表现。

3．保持呼吸道通畅

（1）湿化痰液，适当补液，清除气道分泌物。

（2）对神志清楚的病人，鼓励其咳痰，咳嗽无力者定时翻身拍背，变换体位，促进痰液引流。

（3）不能自行排痰者，及时吸痰。（4）必要时建立人工气道。

4．氧气疗法 采取各种给氧方式尽可能改善和维持气体交换，必要时采取机械通气辅助呼吸。

5．通气机使用护理 参照机械通气护理常规。

6．备好抢救物品如气管插管导管、气管切开包，人工通气机、中心吸引装置、氧气及各种急救药品等。

7．皮肤护理 急性期病人，绝对卧床休息，长期卧床者做好皮肤护理。8．饮食护理 ARDS病人能量消耗显著增加，如不及时补充，因营养不足可导致呼吸肌萎缩，机体免疫功能下降。应给予病人富有营养，高蛋白，易消化饮食，原则上少食多餐，不能自食者给予鼻饲以保证足够热量及水的摄入，也可根据情况选择静脉营养支持。

9．心理护理 清醒病人尽量减少其心理负担，使其信任医护人员，配合治疗；同时做好家属的心理安抚工作，以取得支持。【健康指导】

1．指导患者正确呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情； 2．保持乐观情绪，树立治疗信心。

（二）多器官功能障碍综合征护理常规 多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome,MODS），是指严重创伤（如大手术、外伤）、休克、感染等原发病发生24h后，同时或序贯发生2个或2个以上脏器功能失常以至衰竭的临床综合征。

按内科及本系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者主要表现如呼吸动度、血氧饱和度和脏器功能情况。3.评估患者血气分析、生化检查、肺部影像学检查等，了解致病因素； 4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。

【护理措施】

1．病情观察（1）床边监测

1）感染病人应监测体温，每天监测4次，体温异常及时通告医生。2）监测尿量、尿色，每天尿量低于400ml时，应立即告知医生。3）监测心率（律）、血压，及时发现心律失常和血压变化。观察呼吸频率和节律，有助于及时发现呼吸衰竭。

4）手术或创伤病人，应严密观察伤口或创面有无渗血、渗液，详细记录引流液的性状、量。

5）严密观察神志、意识水平，及时发现有无中枢神经系统功能障碍。6）详细体检，及时发现有无皮肤和粘膜出血点、瘀斑和黄染，观察皮肤的色泽、温度和湿度，观察面色有无苍白、口唇和甲床有无紫绀。

7）耐心听取病人关于腹痛、腹胀的主诉，观察病人有无呕血或黑便。（2）实验室指标观察

1）遵医嘱进行动脉血气监测。

2）有条件者进行血流动力学监测，如中心静脉压、肺毛细血管契压、心排血量等。3）采血进行肝功能、肾功能、血清电解质、血糖、血乳酸、血小板、纤维蛋白原等测定。

4）中毒病人及时进行毒物测定，判断中毒程度和疗效。2．不同器官功能障碍的护理要点（1）呼吸衰竭病人护理

1）呼吸道通畅，保证有效给氧，必要时气管内插管或气管切开。2）严密观察肺部体征，呼吸音微弱提示气道堵塞，注意气道湿化和雾化，及时、彻底清除呼吸道分泌物。

3）及时有效吸痰，防止坠积性肺炎或肺不张。

4）妥善固定气管插管导管，防止气管粘膜损伤或气管导管脱出。5）做好机械通气的护理，根据病情变化设置通气机通气模式和参数。（2）肾功能障碍病人的护理

1）注意血压变化，监测出入量、血清钾、血尿素氮、血肌酐等指标，排除肾前性或肾后性少尿。

2）行透析病人按血滤护理常规护理。（3）肝功能障碍病人的护理

1）预防肝昏迷，熟悉肝昏迷的诱因和早期表现，早发现早处理。2）预防继发感染和出血。3）灌肠时忌用肥皂水。

（4）中枢神经系统功能障碍病人的护理

注意识别和观察病人呼吸、神志和瞳孔的变化，及时判断中枢系统的功能状态。

（5）休克病人的护理

1）严密观察和监测病人的末梢循环状态。

2）创伤性休克病人注意伤口情况，及时做好术前准备，建立两条或三条静脉通路。

3）感染性休克伴有高热者，给予物理降温，同时应用有效抗生素，注意观察药物疗效及副作用。4）中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液滤过，减少毒物吸收，促进毒物排出。

3．加强基础护理。

4．保证营养与热量的摄入 MODS病人机体处于高代谢状态，应给予高蛋白质和高热量的食物。不能经口进食者，可经鼻饲管或胃肠造口进行胃肠道内营养。消化功能障碍者给予静脉营养或两者联合应用。

5．防止感染 严格执行床边隔离和无菌操作，防止交叉感染。

6．心理护理 了解病人的精神心理反应，使病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。【健康指导】

1.指导患者绝对卧床，有效呼吸，避兔感染加重病情。2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

（三)多发伤护理常规

多发伤是指在同一伤因的打击下,人体同时或相继有两个或两个以上解剖部位的组织或器官受到严重创伤,产生较严重的生理紊乱，其中之一即使单独存在也可能危及生命。

按外科系统疾病一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者病因病史，创伤严重程度及病情进展情况 2.伤情评估

（1）颅脑外伤评估 主要是伤员的意识水平,瞳孔大小及对光反射,各种神经反射等。

（2）呼吸评估 评估病人①有无呼吸。②呼吸道是否通畅。③是否存在呼吸困难。④胸廓运动度如何有无反常呼吸。⑤呼吸困难与中枢损伤有无关系。⑥实验检查：血气分析,胸部X线检查等。

（3）循环评估 通常通过血压,脉搏,皮肤色泽及湿润度,末梢循环,颈静脉充盈情况等并结合其他检查资料如心电图、中心静脉压等来进行评估。（4）休克评估 评估休克程度的指标有血压、心率、末梢灌流状况、尿量、意识状态、休克指数等。

3.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。？ 【护理措施】 1．救护措施

（1）一般措施 立即给氧，迅速建立静脉输液通路、采取血标本等送检，监测生命体征等并做好详细记录。对于昏迷病人，应立即留置导尿管并记录尿量、颜色。

（2）呼吸异常救护 采取吸痰,或置口咽通气导管以畅通气道,血胸气胸进行减压处理,封闭开放性胸壁伤口等措施处理呼吸异常。如果呼吸功能严重障碍不能维持生命,则应考虑行气管插管或切开,辅以人工通气辅助呼吸。

（3）休克救护 ①迅速安置病人,保持仰卧中凹位。②有针对性地去除休克诱因。③迅速补充血容量，但应防止循环负荷过重。④遵嘱应用血管活性药物，进行循环系统监测。⑤纠正酸碱失衡。⑥对于内脏实质性器官破裂出血者紧急作好术前准备。

（4）颅脑外伤救护 在维持较好的呼吸,循环功能的前提下立即进行检查,如条件许可应立即行CT检查，正确处理不同程度的伤员。

（5）心脏外伤救护 心脏创伤危及生命主要见于心包填塞和心脏破裂出血，前者具体措施是立即予以穿刺抽出心包积液。

（6）颈部外伤救护 大出血时止血治疗,出现呼吸困难进行环甲膜穿刺以暂时缓解症状,必要时行气管切开。如不能肯定颈椎有无损伤时最好不要轻易搬动头部。

（7）腹部外伤实质性器官损伤救护 实质性器官破裂可发生两种情况,即全层破裂腹腔积血和包膜下血肿。前者可用腹腔穿刺、B超检查确诊,急救处理是紧急手术。后者应根据情况卧床密切观察,可用B超检查监测血肿的大小变化,必要时手术探查。

（8）骨盆骨折救护 对于骨盆完整性未遭破坏的稳定性骨折,可卧床休息,4-6周后即可离床活动;对于不稳定性骨折需进行特殊固定和手术治疗。2．营养支持 多发伤伤员损伤严重，失血、失液较多，进食量不足。根据病情选用静脉和胃肠道营养支持，同时进行营养监测。

3．感染防治 严格执行无菌操作原则和各项护理常规，及时有效地清除感染源。【健康指导】

1.指导患者注意休息，鼓励病人早期运动，促进血液循环，防止感染。2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

（四）心肺复苏后护理常规

心搏骤停是指因为心脏本身病变或其他原因所致的心跳突然停止，血液循环、中枢神经系统和其他器官、组织完全缺氧。心肺复苏成功后，必须在ICU停留24小时以上，进行全面（呼吸、循环、肾功能、电解质及酸碱平衡等）监护和治疗，维持颅外器官功能稳定，保证脑和其他重要器官灌注。【护理评估】

1.评估患者病因病史及现病情进展情况。

2.评估主要表现如心率，呼吸动度，呼吸道通畅程度，循环情况等。3.评估患者家庭经济情况等。【护理措施】

1．维持有效循环

（1）纠正低血压和维持心排血量。对于低心排血量或休克的病人，应进行血流动力学监测，并根据监测结果指导治疗。

（2）防治心律失常，复苏后对病人进行连续心电监测，及时发现心律失常。2．维持有效通气 对自主呼吸尚未完全恢复者，应行气管插管和机械辅助通气，维持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。

3．维持肾脏及代谢功能 放置导尿管监测尿量，保持出入液量平衡和体重稳定。及时纠正电解质、酸碱失衡和低蛋白血症。

4．维护胃肠及血液功能 应用硫糖铝或抗酸药物防治应激性溃疡和消化道出血，监测胃液PH。缺血、缺氧及大量输血后常出现凝血功能异常，应予纠正。

5．进行脑复苏 维持脑灌注，减轻脑水肿，并尽早采用有效降温措施，有条件行高压氧治疗。6．防治继发感染 复苏过程中严格无菌操作，加强支持治疗和护理。对已发生感染者，根据细菌培养和药敏试验，合理选用抗生素。【健康指导】

指导并安抚家属正确面对疾病

（五）弥散性血管内凝血护理常规

弥散性血管内凝血是在多种原发疾病过程中由于凝血系统被激活而引起的一种严重的获得性凝血功能障碍，以弥散性微血管内血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起继发性纤维蛋白溶解为病理特征，临床突出表现为严重的全身性出血倾向和多器官功能障碍。

按本系统疾病的一般护理常规。【护理评估】

1．评估出血症状 可有广泛自发性出血，皮肤粘膜瘀斑，伤口、注射部位渗血，内脏出血如呕血、便血、泌尿道出血、颅内出血意识障碍等症状。应观察出血部位、出血量。

2．评估有无微循环障碍症状 皮肤粘膜紫组缺氧、尿少尿闭、血压下降、呼吸循环衰竭等症状。

3．评估有无高凝和栓塞症状 如静脉采血血液迅速凝固时应警惕高凝状态，内脏栓塞可引起相关症状，如肾栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困难、紫绀，脑栓塞引起头痛、昏迷等。

4．评估有无黄疽溶血症状。

5．评估实验室检查结果如血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白含量、3P试验等。

6．评估原发性疾病的病情。【护理措施】

一． 一般护理 1．休息与活动 嘱病人绝对卧床休息，睡气垫床，保持床单清洁。大出血时尽量减少搬动病人，病情稳定后每2-3小时翻身一次。注意皮肤清洁，预防褥疮。

2．饮食护理 遵医嘱给易消化流质或半流质饮食，如有消化道出血应禁食，昏迷病人应给鼻饲，补充营养，增强机体抗病能力。

3．病情观察

（1）密切监测原发病的变化，积极配合医生处理与控制原发病。

（2）观察有无出血征象以及出血的进展情况，观察出血的量、性质；皮肤，粘膜淤血、淤斑的颜色及大小，面积；呕血、便血及血尿的量及颜色；伤口或穿刺点渗血的情况，压迫能否止血等。

（3）观察有无器官微血管血栓栓塞，如皮肤局灶性缺血，肢体花斑，毛细血管充盈差;少尿，氮质血症，急性呼吸窘迫综合征，胃肠急性溃疡，脑功能障碍而致谵妄、昏迷等。

（4）抽血时发现血液呈高凝状态或穿刺点渗血不止，应高度怀疑DIC。及时通知医生。同时进行有创操作后适当延长局部按压止血时间3-5分钟。

（5）连续监测生命体征及SpO2，每1小时记录，病情变化，随时记录。（6）观察神志、瞳孔。发现意识障碍，瞳孔大小、对光反射异常马上通知医生。

（7）严格记录24小时出入量。观察尿液颜色、性状。如有肾衰竭按肾衰护理常规。

4．用药护理 遵医嘱准确及时给予抗凝治疗。应用肝素治疗后，要严密观察有无出血倾向。如肝素使用过量应备鱼精蛋白进行对抗。使用溶栓药物冶疗后，如出血严重应以抗纤溶药物对抗。纤溶亢进期使用抗纤溶药物应慎重，要在肝素治疗的基础上给予，以免出血、栓塞等并发症。

5．心理护理 清醒病人紧张、恐惧不安，应给予安慰，消除紧张、恐惧的心理状态，树立病人战胜疾病的信心。

6．标本的釆集 准确釆集血标本进行DIC实验室检查并动态的观察检测结果的变化，正确釆集大小便标本做大便潜血试验，尿常规，尿素氮，尿肌酐监测。

7．加强基础护理，预防卧床并发症。8．按原发性疾病护理常规。

二．对症护理

1．出血的护理

（1）按本系统疾病护理的出血护理常规。

（2）按医嘱给予抗凝剂、补充凝血因子、成分输血或抗纤溶药物治疗。正确、按时给药，严格掌握剂量如肝素，严密观察治疗效果，监测凝血时间等实验室各项指标，随时按医嘱调整剂量，预防不良反应。

2．微循环衰竭的护理

（1）意识障碍者要执行安全保护措施。

（2）保持呼吸道通畅，氧气吸入，改善缺氧症状。

（3）定时测量体温、脉搏、呼吸、血压、观察尿量、尿色变化。

（4）建立静脉通道，按医嘱给药，纠正酸中毒，维持水、电解质平衡，维持血压。

（5）做好各项基础护理，预防并发症。

（6）严密观察病情变化，若有重要脏器功能衰竭时应作相关护理，详细记录。【健康指导】

1.指导患者注意休息，根据病因或原发性疾病作相关指导，促进患者进一步康复。

2.保持乐观情绪，树立治疗信心。

（六）重症急性胰腺炎护理常规

急性胰腺炎是胰腺消化酶对胰腺自身消化而引起的急性化学性炎症，是普外科常见的急腹症，病情凶险，变化快，常累及多个器官功能改变。

临床约10%急性胰腺炎为重症急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP

按本系统疾病的一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者主要表现如疼痛、呼吸及脏器功能情况。3.评估患者血气分析、生化检查及症状体征等

4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。【护理措施】 1 病情观察及护理

密切观察病人的生命体征、尿量、意识、腹部体征。生命体征及血氧饱和度需要持续检测。急性重症胰腺炎在数日内可出现严重并发症，病死率极高，要加强早期对各脏器功能的监测，尽可能避免多系统器官衰竭。如果体温仍持续在38.5 ℃以上，应警惕胰腺周围感染可能。心率由120次/min以上逐步转为40次/min以下、呼吸由急促逐步变为深慢，应警惕心包积水、胸腔积水及ARDS的可能。当补液及有效循环血容量正常，而尿量<20 mL/h应警惕急性肾衰的可能。经积极的保守治疗后病人仍腹痛加剧、腹膜炎体征明显，表现烦躁、继之表情淡漠甚至意识障碍、昏迷等，应警惕胰性脑病的发生。护士必须严密观察病情，提供及时动态的临床资料，为医生作出正确的治疗方案提供有力的依据，同时积极做好术前准备。疼痛护理

密切观察腹痛的部位、性质、程度、范围及持续时间。安慰患者，让患者了解腹痛是本病的一个症状，治疗后会逐渐缓解。教会患者放松技巧，分散注意力，协助患者变换体位，使之膝盖弯曲、靠近胸部以减轻疼痛。必要时遵照医嘱合理使用解痉药或止痛药。3 补液护理

密切观察患者生命体征、意识状态、皮肤黏膜和色泽;准确记录24 h出入水量和水、电介质失衡状况;必要时留置导尿，记录每小时尿量。留置中心静脉导管、检测中心静脉压的变化。抗休克:迅速建立多条静脉通道进行补液、纠酸、扩容，维持水电解质及酸碱平衡，并注意观察尿量、心律、脉搏变化[3]。因急性胰腺炎早期易出现血容量不足，需要补充大量液体，预防和治疗休克，但需避免短期大量液体输入，需持续均匀滴注。4 营养支持护理

营养支持是出血坏死性胰腺炎治疗中的重要措施之一，由于患者禁食时间长，机体处于高分解状态，同时由于大量消化液的丢失，易出现负氮平衡。合理的营养支持是挽救患者生命和提高疗效的关键。有肠内营养途径时，尽可能采用肠内营养;若无肠内营养，尽量采用中心静脉输注全合一营养液;如果从周围静脉输注，要求静脉点滴速度宜慢，选择血管应从远心端开始，禁止在同一血管连续输液，待肠功能恢复3 d后尽早应用肠内营养，从空肠造瘘管注入营养液。5保持引流管通畅

引流不畅可导致坏死组织及脓液引流不出，加重腹腔感染，并出现腹胀、伤口裂开等并发症。因此，要随时观察保持腹腔引流管通畅，采用负压引流袋或冲洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同时记录每天引流吸出液的颜色、性状和量。冲洗时，嘱病人随时关闭冲洗装置，以保持冲洗效果。并且严格掌握拔管指征：⑴体温正常且稳定;⑵周围血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷经腹腔B超或CT检查后无脓腔形成。过早的停止灌洗和拔管可诱发胰腺、腹腔残余病灶的再感染，导致病情复发。6.心理护理

出血坏死性胰腺炎患者病情危重，进展迅速，患者及家属均感到极度恐惧，心理失衡。此外病程长、治疗费用高、病情反复，患者易产生悲观消极情绪。护士应与病人密切接触，及时发现病人的心理问题，讲解有关疾病的知识和治疗方法，使其积极配合治疗和护理，以提高疗效。对患者及家属要热情周到，耐心细致，稳定其情绪，减轻其恐惧心理，树立战胜疾病的信心。

【健康指导】

1．保持积极乐观的精神。要树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

2．忌酒、戒烟。酒精和香烟的有害物质能直接损伤胰腺，刺激胰液分泌。

3．避免过食油腻、辛辣食物。进食油腻、辛辣食物时，胆汁分泌增加，损伤胰腺，从而引起胰腺组织坏死。

4．不宜暴饮暴食。由于短时间内大量食物进入十二指肠，导致胰液、胆汁分泌增加而引流不畅，易引起急性胰腺炎。

（七）上消化道出血护理常规

上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰、胆等病变引起的出血。

按本系统疾病的一般护理常规。【护理评估】

1.了解患者家族史、既往病史、发病原因及其病情进展情况。2.评估患者血压及出血情况 3.评估患者血气分析及症状体征等

4.评估患者心理状况及承受力、对待疾病认识和家庭经济情况等。【护理措施】 1．一般护理

（1）安静卧床，保温、防止着凉或过热，一般不用热水袋保温过热可使周围血管扩张，血压下降，避免不必要的搬动，呕血时应立即将病人头偏向一侧，以免血液呛入气管而造成窒息。

（2）立即建立一条静脉通路，同时争取时间尽快用9号针头进行输液。开始输液宜快，一般用生理盐水，林格氏液加乳酸钠，低分子右旋糖酐或其他血浆代用品，同时做好血交错试验，准备输血，输血量及速度，可依据出血的程度而定。如进行加压输血时，护士应密切守护，严防空气栓塞。（3）饮食护理，在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病病人应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血病人的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔管的病人，出血停止24h后从胃管内注入流质饮食，有意识障碍的病人，应给予无蛋白质饮食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入。（4）做好口腔和皮肤的护理，因出血病人口腔有腥臭味，应每日三次清洗口腔。浮肿病人应加强皮肤护理，防止发生褥疮。

3.出血护理

（1）按医嘱给止血药，如6一氨基乙酸加入10％Glucose中经静脉滴入等。（2）食脉曲张破裂出血，用垂体后叶素时，稀释后应缓慢静脉注射或静脉输入，速度不宜过快，以防出现副作用（对高血压、冠心病及孕妇忌用）。用三腔管压迫止血时，其护理参见三腔管的应用。

（3）冰盐水洗胃法：用特制有两个口的胃管插入胃内（无特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可）。用50ml注射器向胃管内缓慢注入0-4℃生理盐水，而从另一开口吸引，反复进行持续灌洗，用水量根据病情而定，一般用水量为10，000ml左右，30分钟使胃内温度下降，起到止血作用。

（4）在500ml生理盐水中，加去甲肾上腺素10-20mg，经胃管缓慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低门静脉压，从而对食管胃底静脉曲张破裂出血产生止血效果，但对有动脉硬化者应慎用。

（5）如在紧急情况下，进行纤维胃镜检查者，应做好术前准备。4.严密观察病情：

（1）注意测量体温、脉搏、血压的变化，如发热者，可给物理降温，记录

24h出入水量，尿比重。

（2）注意呕吐物及粪便的性状，量及颜色，呕血及便血的颜色，取决于出血量的多少及血在消化道内停留的时间，如出血量多，停留的时问短，颜色新鲜或有血块，出血量少，停留时间长则颜色比较暗或黑色，伴有呕吐者，一般比单纯黑便者出血量大，当病人出现口渴、烦躁，出冷汗、黑朦、晕厥等症状时，应

考虑有新鲜出血。

（3）如有了血性休克，可按休克病人常规护理。如出现意识朦胧或烦躁不

安时，应置床档，防止坠床。

（4）上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解产物在肠内吸收，易引起氮质血症。因此肝硬化病人应按医嘱认真做好灌肠内积血，以减少氨的产生和

吸收。

（5）门V高压引起的食道胃底静脉曲张破裂出血的病人，应密切观察昏迷的前驱症状，早期治疗是非常重要的，如出现肝昏迷，按昏迷病人常规护理。

5心理护理

给予精神安慰，解除病人恐惧心理。【健康指导】

1.保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。

2.注意饮食卫生、合理安排作息时间。

3.适当的体育锻炼、增强体质。

4.禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。

5.在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合。

6.对一些可诱发或加重溃疡病症状，甚至引起并发症的药物应忌用如水杨酸类、利血平等。

重症监护护理系统

第一节呼吸系统一、双鼻式鼻塞吸氧法操作常规

概念: 两个较细小的鼻塞同时置于双侧鼻孔，鼻塞周围尚留有空隙，能同时呼吸空气，病人较舒适，但吸氧浓度不够稳定。【护理评估】

1）评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。

2）评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。

3）评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。

4）评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。【操作步骤】 1给氧

1）将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。2）连接流量表于中心供养装置上，连接湿化瓶和管道。3）用湿棉签检查和清洁鼻孔。

4）连接双腔鼻导管，调节好流量，检查鼻导管是否通畅，然后将鼻导管轻轻插入鼻腔，将导管固定在两侧耳廓上。

5）在吸氧卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。6）向患者交待吸氧中的注意事项。

7）密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。2停氧

1）评估患者缺氧改善的情况，SaO2>95%,呼吸平稳，符合停氧指证。2）将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停氧的原因。3）拔出鼻导管，擦净鼻部。

4）关闭流量表开关，取下湿化瓶和流量表，记录停氧时间。5）整理用物和床单位。【健康指导】

1）向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。

2）告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。

3）交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。

二、面罩吸氧法的操作常规

概念：可分为开放式和密闭面罩法。开放式是将面罩至于距病人口鼻1~3厘米处，适宜小儿，可无任何不适感。密闭面罩法是将面罩紧密罩于口鼻部并用紧松带固定，适应较严重缺氧者，吸氧浓度可达40%~50%,感觉较舒适，无粘膜刺激及干吹感觉。但氧耗量较大，存在进食和排痰不便的缺点： 【护理评估】

1）评估患者缺氧的全身表现，包括心率，脉搏，呼吸的频率、节律和深浅度，意识与精神状态。2）评估患者缺氧的局部表现，包括口唇、鼻尖、颊部、耳廓、甲床等处皮肤黏膜的颜色、发绀程度。评估呼吸困难的的程度，有无张口、抬肩、鼻翼扇动、“三凹征”等症状。

3）评估患者有无紧张，焦虑，了解患者对吸氧的认知程度等。

4）评估用物是否齐全，供养装置是否完好，病房内有无烟火，易燃品等。【操作步骤】 1给氧

1）将用物带至患者床旁，核对患者床号、姓名，向患者解释吸氧的目的。2）检查面部有无损伤，清洁口腔和鼻孔。

3）连接流量表于中心供氧装置上，再依次连接湿化瓶、氧气导管，湿化及检查氧气导管是否通畅。

4）根据病情调节氧流量。置氧气面罩于患者口鼻部，用松紧带固定好，面罩松紧合适，避免漏气。

5）在氧气卡上记录给氧的时间及流量，并挂放于床头。6）向患者交待吸氧中的注意事项。

7）密切观察患者吸氧过程中缺氧改善的情况。2停氧

1）评估患者缺氧症状改善情况，呼吸平稳，无过度通气，则符合停氧指证。2）将用物带至床旁，核对患者床号、姓名，向患者说明停面罩吸氧的原因。3）取下面罩，调节氧气流量，改为鼻导管给氧。4）清洁面部及口鼻部。

5）记录停用面罩吸氧的时间。【健康指导】

1）向患者讲解吸氧的目的及意义，通过吸氧提高血氧含量，改善缺氧症状和通气功能。

2）告诉患者不要私自调节吸氧流量，以免影响治疗效果。

3）交待吸氧过程中的用氧安全，不能在病房内吸烟及用明火，室内禁止放置易燃、易爆物品。

4）吸氧面罩松紧一定要合适，如果患者感觉面罩太紧或太松时，应向护士说明，避免对面部皮肤造成损伤。

5）指导患者用面罩习氧过程中尽量采用吸管饮水，减慢呼吸，以免过度通气。

三、持续脉搏血氧含量监测常规

概念：指夹式脉搏血氧仪用于家庭睡眠血氧监测，睡眠血氧监测，随时随地测量人体氧含量。【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征、缺氧程度。2）评估脉搏感应器探头型号是否合适。【操作步骤】

1）向患者及家属说明持续脉搏血氧监测目的、监测方法和注意事项。2）选择合适型号的感应器。

3）将感应器置于有足够血流灌注的指、趾端或耳廓边缘。4）观察波形，识别人为干扰或低灌注状态‘ 5）准确记录动脉血氧含量读数。读数异常时及时报告医师，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。【健康指导】

1）告诉患者及家属，在持续脉搏血氧监测期间，不易用力牵拉感应器探头，以免影响监测结果及损坏感应器探头。脉搏血氧监测器的延长线不得受压、扭曲、折断，否则影响传感。

2）向患者及家属交代为避免局部长期受压而致组织受损，应经常更换感应器的接触部位。

四、气管插管护理常规 概念：将一特制的气管内导管 经声门置入气管的技术称为气管插管，这一技术能为气道通畅、通气供氧、呼吸道吸引和防止误吸等提供最佳条件的咽喉部生理解剖。【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。

2）观察患者是否有活动的义齿，如有插管前应取下。

3）评估导管的型号大小是否合适，急救车、负压吸引装置是否完备，镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物是否齐全。4）评估环境是否宽敞、清洁明亮。【护理措施】

1）向患者说明气管插管的必要性及配合事项，向家属说明气管插管的必要性及危险性，并征得家属同意并签字。

2）保持室内空气通畅，适宜的温度和湿度。

3）患者取平卧位，充分暴露咽喉部。协助气管插管，并及时观察患者耐受情况和病情变化。

4）妥善固定气管插管，保持固定胶布清洁，及时更换污染胶布。一般情况下，每天更换胶布一次。

5）插管完毕，听诊双肺呼吸音，记录插管长度，防止插管过深或脱出。

6）保持呼吸道通畅，及时吸出口腔和气管内分泌物。遵医嘱沿气管插管壁滴注稀释痰液的药物，防止分泌物结痂而造成气道阻塞。

7）保持口鼻腔清洁。选用合适的口腔护理液进行口腔护理2~3次|日，并更换和清洁牙垫；鼻腔应用温水棉签擦洗，清洁鼻腔粘膜；口唇用唇膏湿润。8）一般情况下，气囊放气1~2次|日，每次20~30分钟。如病情不允许可减少放气次数或不放气。每次放气前应充分吸净口腔和鼻咽部的分泌物。气囊充盈时，囊内压应维持在18~20mmHg.【健康指导】

1）向患者说明翻身、拍背和吸痰的重要性，是为了减少感染的发生和防止痰液结痂堵管。

2）告诉患者插管后有任何不适时及时向医护人员反映，切勿吐管或自行拔管，否则危及生命。

3）向患者说明插管后不能由口进食，营养将由静脉输液或鼻饲管保证。

4）向患者解释插管后不能语言交流，指导应用手势、书写等表达自己的不适和需要。

五、气管切开护理常规 概念：切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。目前，气管切开有4种方法：气管切开术；经皮气管切开术；环甲膜切开术；微创气管切开术(minitracheotomy)。临床医师均应掌握这一抢救技能。【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态，特别注意听诊双肺呼吸音、有无痰鸣音。评估患者对自身疾病及气管插管的认识；有无紧张、焦虑、恐惧等。

2）评估气管切开用物是否齐全，包括气管切开包、型号大小适合的导管、急救车、负压吸引装置、镇静剂、肌松剂、局部麻醉剂等抢救药物。

3）床旁备气管切开护理盘，包括无菌缸内置生理盐水、无菌持物钳、气管内滴药注射器、一次性吸痰管、床旁备浸泡吸引器接头的消毒液瓶。4）评估环境是否清洁、明亮。【护理措施】

1）讲解气管切开是一项有创性的紧急抢救措施，患者意识清楚时必须征得患者知情书面同意后进行。

2）帮助患者取仰卧位，两肩部间垫一沙袋或被服等，以便于气管切开。

3）配合医师进行气管切开，并了解患者耐受情况，及时吸痰，保持气道通畅。4）气管切开后，检查系带是否合适，套管周围敷料应保持清洁、干燥，及时更换潮湿、污染敷料，消毒伤口及周围组织，将无菌纱布剪成“Y”字形，垫于气管套管下。

5）对于呼吸机辅助呼吸患者，应整理好呼吸机的管道，观察患者呼吸情况，核对参数；未使用呼吸机患者用生理盐水纱布盖于气管套管上。

6）外套管固定带应打死结，松紧度以通过一指为宜。患儿宜约束双手，严防自行拔出套管。内套管应3~4小时清洗消毒一次。

7）鼓励和指导患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠时，及时往气管内滴药，防止痰液结痂堵塞气道。

8）注意伤口出血及切口周围有无皮下气肿、纵膈气肿、气胸等并发症。一旦发现，应及时配合医师处理。禁用吗啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的药物。9）密切巡视患者，一旦发现脱管，应立即用气管撑开钳撑开切口，迅速插入套管。

10）做好拔管前后病情观察。拔管前，应先试行堵管。当痰液减少、呼吸及咳嗽功能明显恢复，病情稳定，试行堵塞内套管1~2天；如无呼吸困难和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太；如患者发音良好，呼吸、排痰功能正常，自觉呼吸通畅，即可考虑拔管。拔管后，继续观察呼吸情况，一旦出现呼吸困难，应及时报告和处理。、11）凡为传染病、绿脓杆感染者，用物及操作均按隔离措施处理。【健康指导】

1）向患者家属说明，气管切开后因咳嗽、吞咽动作和进行机械通气时，套管前端极易擦伤气管前壁黏膜而至气管渗血，甚至可以磨破气管前壁及其附近的无名动脉，引起大出血和危及患者生命。2）对意识不清和躁动的患者，向家属说明，医护人员会采取适当的保护性约束，以防患者自行将套管拔出的危险。3）向患者交待拔管前后注意事项。

六、气管插管或气管切开套管的气囊检测常规

【护理评估】

1）评估患者目前病情、生命体征，特别是呼吸情况和短暂的缺氧耐受情况。2）评估用物是否齐全，包括压力表，5ml注射器。负压吸引装置及吸痰管等。3）评估病室环境是否清洁明亮。【操作步骤】

1）向患者及家属说明气囊检测的目的、方法和配合要求。2）经气管插管或套管或口咽部彻底吸净分泌物。3）准确检测气囊压力，维持气囊压力18~20mmHg。

4）应用最小闭合量技术检测气囊压：连接注射器与套管的瓣膜；把听诊器置于气管区域听气道呼吸音的变化；抽空气直到从嘴巴及鼻腔听到气流声为止；抽空气囊后，可闻及粗糙的干性啰音；注入空气直到听不到干性啰音为止。气囊重新充气时，应缓慢注入8~10ml空气。

5）准确记录充气时间及压力，并观察患者的脉搏、呼吸、面色及神志等改变。【健康指导】

1）讲解气囊检测的目的及意义。

2）告诉患者在放气与充气过程中的不适与配合方法。

一、经口咽和鼻咽吸引操作常规

吸痰定义：指经口、鼻腔、人工气道将呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通畅的一种方法。它是利用负压吸引原理，连接导管吸出痰液，是一种侵入性操作。

【护理评估】

1.评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音，口鼻腔黏膜有无异常等；有无紧张、焦虑、恐惧感；是否对吸痰有所认识等。

2.评估环境是否清洁、安静。

3.评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。【操作步骤】

1.将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。2.将负压压力表安装于负压接头上，负压瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。3.调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.将消毒瓶挂于床头合适位置，戴1次性手套。5.协助患者头偏向一侧，连接吸痰管。6.吸痰

（1）打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。（2）嘱意识清醒的患者自行张口，昏迷者用压舌板助其张口。

（3）在无负压情况下，将吸痰管插入口腔，在适当负压下，吸净口腔痰液，更换吸痰管后，按此法分别吸净咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰时间＜15秒，每次间隔3~5分钟。（4）吸净痰液后，关负压开关。

7.取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净。用纱布擦净口鼻分泌物。

8.检查患者口腔和鼻腔黏膜有无破损，听诊双肺呼吸音。9.整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交待注意事项。10.痰液粘稠者可给予雾化吸入，促进痰液稀释。【健康指导】

1.讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道内分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。2.鼓励患者多饮水，稀释痰液。

3.知道患者有效的咳嗽和排痰方法。

4.指导长期卧床患者翻身、拍背，防止痰液积聚。、二、经气管插管／套管内吸引操作常规

【护理评估】

1.评估患者意识状态、生命体征，尤其是呼吸时有无鼾声、双肺呼吸音是否清晰、有无痰鸣音；有无紧张、焦虑、恐惧；对吸痰的认知程度。2.评估环境是否清洁安静。

3.评估用物是否齐全，负压装置性能是否良好。【操作步骤】

1.将用物带至患者床旁，查对患者床号、姓名，向患者解释吸痰的目的。2.将负压压力表安装于负压接头上，将压力瓶挂于患者床旁，连接负压吸引瓶与橡胶管，检查负压装置的性能及管道。3.调节负压约0.02~0.033MPa(150~250mmHg)4.将消毒瓶挂于床头合适的位置，带无菌手套。5.连接吸痰管。6.吸痰

（1）打开吸引器开关，用血管钳夹持吸痰管，试吸生理盐水。

（2）在无负压情况下，将吸痰管通过气管插管或套管送到气管预定的部位，稍退0.5~1cm；在适当负压下，以游离吸痰管的尖端，从深部左右轻轻旋转，边吸边向上提拉。

（3）吸痰过程中密切观察患者的生命体征、面色及SaO2的变化。（4）吸净痰液后，关负压开关。

7．取下吸痰管，放入医用垃圾桶内进行处理，用生理盐水将管道内分泌物吸干净，用纱布擦净口鼻分泌物。

8.听诊双肺呼吸音，若病情好转，停止吸痰。

9.整理床单位及用物。脱手套，洗手，取下口罩，交代注意事项。10.对于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理盐水加糜蛋白酶5000U滴入气管内稀释痰液，每次1~2ml.【健康指导】

1.讲解吸痰的目的和意义，及时吸出呼吸道的分泌物，改善通气功能，缓解患者呼吸困难，预防肺部感染。

2.向患者解释吸痰时的不适反应，以取得合作。3.指导长期卧床的患者翻身、拍背，防止痰液积聚。

三．无创机械通气护理常规

机械通气的定义：机械通气是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。

【护理评估】

1.评估患者的全身情况，包括目前病情、生命体征、意识与精神状态、缺氧的表现程度与原因；评估局部情况，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度；评估呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。2.评估呼吸机性能是否完好，鼻面罩大小是否合适，供氧及负压装置是否完好。3.评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。【护理措施】

1.向患者及家属说明使用呼吸机的目的，讲解无创机械通气的原理，以取得合作。

2.协助患者取合适的卧位，保持头、颈、肩在同一平面上。

3.选择合适的鼻面罩型号。固定头套时，位置应放正，保持两侧压力对称，松紧度适当，以患者舒适和不漏气为宜。

4.根据病情调节呼吸机的参数及模式，锁定操作按钮，并作好记录。5.设置好各种报警参数，发现问题及时查找原因并处理。6.常见报警原因及处理同机械通气患者护理常规。

7.评估呼吸机的运转情况，压力调节是否符合要求，观察面罩与面部接触处是否漏气。

8.观察患者胸廓的起伏幅度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。

9.观察呼吸机监测的各项指标以及患者的缺氧改善情况，定时采血作血气分析，以调整呼吸机参数。10.掌握患者脱机指征。

（1）呼吸机支持压力＜10cmH2O。

（2）询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，口唇无发绀。（3）心率、心律、血压及呼吸频率、经皮动脉血氧饱和度正常而平衡。

11.注意观察患者脱机后病情变化，一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。12.呼吸机的管理

（1）螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。（2）湿化器内液体每天更换一次。

（3）终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序处理。【健康指导】

1.向患者及家属说明呼吸机工作时会有规则的送气声和为安全设置的报警声，不必惊慌，医护人员会守候在患者床旁及时处理。，2.应用面罩呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流，对有交流能力的患者，指导使用非语言方式表达需要。

3.如果患者感觉鼻面罩过紧或过松时，应向护士反映，避免因鼻面罩过紧造成面部不适或皮肤损伤，过松影响疗效。

四、有创机械通气护理常规 按专科疾病护理常规 【护理评估】

1.评估患者目前病情、生命体征、意识与精神状态；缺氧的表现及程度，包括观察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮肤黏膜的颜色、发绀程度，呼吸时有无张口、抬肩、鼻翼煽动、“三凹征”；评估呼吸的频率、节律和深浅度变化。2.评估呼吸机性能是否完好，使用前用模拟肺检测呼吸机的性能是否良好、评估供氧、负压装置、抢救车、抢救药品是否齐全。3.评估病房环境是否清洁，有无烟火、易燃品等。【护理措施】

1.向患者和家属说明使用呼吸机的必要性，以取得合作

2.将呼吸机与患者相连接。根据患者病情调节呼吸机的参数和呼吸模式，设置各种报警值并记录。

3.严密观察病情变化，及时掌握呼吸机监测的各项指标和血气分析结果，了解缺氧的改善情况，合理调整呼吸机的参数。评估患者胸廓的起伏程度，听诊双肺呼吸音是否对称、清晰、有无干湿啰音等。

4.评估呼吸机的运行状态，了解常见的报警极其原因，及时报告及处理。（1）每分通气量报警

1）上限报警：常表现为病情变化，呼吸频率增加、患者躁动、过度换气所致。2）下限报警：常见于呼吸机和患者之间的管路松脱或湿化器加热后松动漏气、气管套管上的气囊破裂或囊内充气不足导致气管套管与气管壁之间漏气。还可见于患者憋气，使用辅助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。

（2）气道压力上限报警：见于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痉挛、气管插管位置不当、螺纹管扭曲，患者咳嗽或体位改变、气管或肺塌陷、气胸等。（3）气道压力下限报警：见于螺纹管与患者断开、螺纹管漏气等。（4）氧浓度报警：常见于氧气供应故障，氧电池不足。

（5）电源报警：断电。迅速接人工呼吸气囊辅助呼吸，专人守护，并迅速与配电室联系，查找断电原因，以便迅速恢复电源。5.做好患者脱机的护理。

（1）自主呼吸恢复，呼吸机持续治疗已由控制呼吸转为辅助呼吸，且有脱机指征者，先向患者解释脱机的目的和配合的方法，做好安慰工作，减轻患者的恐惧感。

（2）脱机是放松套管上气囊，予以氧气吸入。

（3）询问患者的感觉，有无气促、憋气和呼吸困难，观察口唇有无发绀，并记录。

（4）密切观察呼吸、心率、心律、血压、经皮动脉血氧饱和度的变化，并专人守护。

（5）拔管前注意保护气管插管，防止脱管，以备患者病情变化时接用呼吸机。

（6）脱机宜在日间，脱机困难者晚间继续接机。白天首先试脱机半小时，其后逐渐增加脱机时间至完全脱离呼吸机。

（7）注意观察患者脱机后病情变化，保持呼吸道通畅。气管插管和套管的通气口用无菌湿纱布覆盖。一旦发现患者气促、呼吸困难、口唇发绀等，立即通知医师并及时处理。

6.呼吸机的管理（1）螺纹管和鼻面罩一人一使用一消毒。长期使用者，螺纹管应每周更换。（2）湿化器内液体更换1次／日。

（3）终末消毒：拆卸呼吸道管道、湿化装置、呼吸机接口、出入气阀门和连接部，按规范的消毒灭菌程序，最后进行高压蒸汽灭菌（鼻面罩除外）。

【健康指导】

1.向患者及家属讲解机械通气的原理、目的及意义。

2.向患者及家属讲明呼吸机工作时会有规则的送气声，不必惊慌。

3.呼吸机进行辅助呼吸时，会影响语言的交流。对有交流能力的患者，知道使用非语言方式表达需要。

4.对于意识清醒的患者，告诉其不用担心呼吸机会突然停止而无法呼吸，医护人员会守护在床旁，及时发现和处理。5.交待患者脱机的程序和配合要求。

第二节、循环系统一、持续心电监护常规 【护理评估】 评估患者心率、心律，有无心悸，有无胸闷、胸痛；了解水、电解质平衡情况；对心电监护的认识，有无紧张、焦虑。2 了解患者的心电图情况。3 评估心电监护仪是否完好。【护理措施】 向患者解释持续心电监护的目的、方法和配合要求。2 确定电极片安放部位及清洁相应部位的皮肤。3 安放电极片，连接心电监护仪。根据心电监护所采集的患者的参数，合理设置报警值。观察心电监护仪的动态变化，包括心率、心律等，定时或按需要记录。对威胁生命安全的心律失常应及时报告医师和处理。结合心电示波评估患者的临床表现，如胸闷、心绞痛的，了解病情变化特点。7 监护过程中，注意检查是否松动、移位脱落等，以免影响监护参数。【健康指导】

向患者说明在监护过程中，仪器报警等可能产生耳朵噪声及需要卧床造成患者生活不便，以消除患者的心里紧张。

二、电复律护理常规 【护理评估】 评估患者的心律、心律失常的类型，如心房扑动、心房颤动、阵发性室上性心动过速、室性心动过速或预激综合症等，或是否为洋地黄引起的心动速。2

评估患者对疾病的认识，是否有恐惧、焦虑等。评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。4 评估患者心前区皮肤是否清洁、干燥；有无心脏起搏器或金属饰物。电复律前应摘除病人身上所有金属饰物。评估病室内氧气是否关闭，无易燃、易爆物品。【护理措施】 向患者或家属说明病情、电复侓目的和交待注意事项，解除思想顾侓，并需家属签字。2 治疗前遵医嘱医用镇静剂，观察药物是否对呼吸有抑制作用。3 提醒患者以外的所有人员离开病床。协助患者取平卧位。安放电极，分别为胸骨左缘第二肋间、心间部，贴紧胸壁皮肤。配合医师施行电复侓。在除颤器放电前，电极板上均匀涂抹导电糊，选定合适的能量，按放电按钮。放电完毕，患者如果装有起搏器，电极板应距脉冲发生器10cm以上，电复律后应进行起搏器测试。电复律实施后，观察心电波的变化，如未复律可增加电量再次复律。复律后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。持续心电监护，按持续心电监护常规。

【健康指导】 向患者说明实施电复律后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医护人员。注意电复律4小时后，无不适可下床活动。

三电除颤护理常规

电除颤：电除颤是以一定量的电流冲击心脏从而使室颤终止的方法。是治疗心室纤颤的有效方法，现今以直流电除颤法使用最为广泛。原始的除颤器是利用工业交流电直接进行除颤的，这种除颤器常会因触电而伤亡，因此，目前除心脏手术过程中还有用交流电进行体内除颤（室颤）外，一般都用直流电除颤。【护理评估】

1、评估患者的脉搏、心律、意识状态等；了解心律失常的类型，如心室颤动、心室扑动、心房扑动或无脉性心动过速。

2、评估患者年龄、心前区皮肤是否完整、身体上是否有金属饰物、心脏起搏器等。

3、评估除颤器、心电监护仪等抢救设备及药物是否齐全，并置患者床旁。除颤前应摘除身体上的金属饰物。

4、评估病室内氧气是否关闭，有无易燃、易爆物品。【操作步骤】

1、向患者家属说明病情、电除颤的目的和可能出现的并发症。

2、连接除颤仪电源，打开除颤器。

3、提醒除患者以外的所有人员离开病床。

4、协助患者取平卧位。选择合适的电极板，安装电极，分别为胸骨右缘第二肋间、心尖部，贴紧胸壁皮肤。电极板上均涂电凝胶或胸部覆盖湿盐水纱布。

5、按年龄选择除颤能量、充电，按心律失常类型选择同步或不同步除颤。

6、仪器关闭后放电除颤；

7、观察心电图是否复律，未复律的可再次适当增加除颤能量再次除颤、8、除颤后，观察患者是否发生低血压、高血钾、肺水肿、周围动脉栓塞、皮肤灼伤等并发症，以便及时处理。

9、持续心电监护，按持续心电监护常规。【健康指导】

1、向患者说明施行电除颤后，如出现头昏、胸闷、胸痛、呼吸困难等，及时报告医务人员。

2、电除颤后，应卧床休息。

四 动脉导管置入术护理常规

【护理评估】

1、评估患者各肢体基本情况，包括动脉搏动强弱，皮肤有无破损。

2、评估患者的心理状况及动脉导管置入的认识，向患者说明操作的意义，以取得配合。

3、评估环境。应在光线充足、清洁无尘的环境中进行。【护理配合措施】

1、将永无带至床旁，想患者或家属解释动脉导管置入的目的和意义。

2、准备好换能器与测压甭管并连接好。管道内充满洗液无气泡。

3、选择合适的动脉导管置入点，将患者的肢体位置摆好充分暴露穿刺部位。

4、消毒穿刺处皮肤，消毒范围以穿刺点为中心直径>5cm，穿刺者带无菌手套行无菌操作。

5、配合导管置入操作。操作者选择合适的留置针，触摸到动脉搏动后，以5︒的角度在动脉上方进针，见回血后再平行进针0.5cm，然后边退针心边将针管送入血管，妥善固定穿刺针，用无菌敷料覆盖，必要时夹板固定。动脉导管穿刺处应每天消毒，更换无菌敷料。

6、连接好测压甭管，确保甭管和换能器内无气泡。换能器置于与右心房同一水平，换能器归零。

7、测量动脉压、观察动脉波形，并做好记录。

8、定时冲洗动脉测压管，防止血栓形成，保持管道通畅。

9、观察穿刺部位有无出血及血肿，及时更换敷料。如穿刺处有感染和炎症时，应拔出动脉导管。【健康指导】

向患者说明动脉导管置入的重要性及注意事项，适当限制患者的肢体活动，以免动脉导管脱出。

五.有创动脉血压检测常规

[护理评估] 1.评估患者的生命体征,触摸脉搏强弱。

2.评估患者的心理状况.对疾病的认识,对动脉血压检车有误恐惧.担心。3.评估动脉血压管是否畅通,测压系统连接是否密闭,有无气泡.血栓等。[操作步骤] 1.想患者杰斯测压的目的和意义。

2.连接测压泵管和动脉导管.确保整个系统密闭无气泡。

3.定时观察动脉穿刺点有无出血和血肿.观察肢端血运.温度.防止血栓形成。4.将换能器与患者右心房置于同一水平.换能器归零。5.测量动脉血压.观察波形.并记录。

6.定时用肝素盐水冲洗导管.防止血栓形成而堵管.肝素盐水应每天更换.若管道堵塞.切记强行用力清洗.以免将血栓冲进血管造成不良后果。[健康指导] 想患者说明动脉测压管的注意事项.防止过度活动致导管拖出而造成出血。六.动脉导管拔除护理常规 [护理评估] 1.评估患者血流动力学指标.学期分析及电解质检查结果.了解升压药和扩血管药物的用量大小。

2.评估动脉穿刺部位有无出血.查看血常规结果有无凝血功能障碍.了解有无抗凝药物。[操作步骤] 1.将用药带至床边向患者解释.轻轻撕开古董导管的胶布级敷药。2.消毒穿刺点。

3.以无菌纱布覆盖穿刺处.拔除导管.加压按压穿刺处至少五分钟直至止血为止。4.定期观察穿刺部位及肢端颜色.温度。5.记录记录拔管时间及肢端情况。[健康指导] 1.向患者解释拔管后压迫的重要性。

2.告诉患者拔管后,肢体如有不适或出血.及时向医务人员反映。七.中心静脉导管置入术护理常规。[护理评估] 1.评估患者生命体征及24小时入量的变化。

2.评估患者的全身情况,是否有水肿.眼凹陷等情况。3.评估穿刺处(颈部)皮肤是否玩好,有无瘢痕等。

5.评估用物是否准备齐全,环境是否清洁,光线充足等是否符合要求。[护理配合措施] 1.向患者解释中心静脉导管置入的目的和意义,消除患者的思想顾虑。2.将用物带至患者床边。

3.帮助患者摆放体味.肩下垫小枕,头部偏向穿刺处的对侧。

4.协助穿刺,遵守无菌技术操作原则.消毒穿刺处皮肤,直径〉10cm。铺无菌孔巾，准备局部麻醉用药等。

5.导管置入过程中，密切观察患者的呼吸血压，心率等变化。6.置管后定时听诊呼吸音,防止术后并发症,如血气胸。

7.保持导管畅通,知道患者取合适的体味,避免过度牵拉,以免导管扭曲,受压或拖出.定时用肝素盐水冲洗导管,如导管堵塞,切不可强行冲洗,避免将血栓冲入血管。

8.保持穿刺部位清洁,干燥,穿刺处每天更换无菌敷料。[健康指导] 1.告诉患者置管后保持合适体位的重要性。

2.注意保持导管置入处干燥和周围皮肤清洁,切勿弄湿局部。八.中心静脉压(CVP)检测常规。[护理评估] 1.评估患者的生命体征.24小时出入水量。

2.评估患者全身有无水肿.脱水.颈静脉怒张等。

3评估中心静脉导管是否通畅,换能器连接是否密闭.有无气泡。4.使用呼吸机时.交接PEEP的参数。[操作步骤] 1.想患者解释测压的目的.意义及配合要求。

2.在患者安静的状态下.帮助患者取平卧位,准备测量CVP。3.连接测压泵和中心静脉导管,确保换能器与测压管相通.整个系统密闭无气泡。4.将换能器与患者右心房置于同一水平,换能器归零。5.测量CVP,观察CVP波形,做好记录。6.保持导管通畅,定时进行压力冲洗。

7.保持导管置入处及周围皮肤清洁和干燥。[健康指导] 交代患者在测压时,保持平卧位和情绪稳定。九.中心静脉导管拔除护理常规。[护理评估] 1.评估患者的血压.心率.CVP值.24小时出入水量等,了解血容量状态。

2.评估中心静脉导管穿刺处皮肤是否发红.血肿.渗血异常;导管是否畅通,有无血栓.气栓等。

3.评估用物是否准备齐全。[操作步骤] 1.将用物带至床边,向患者解释拔管过程,读得患者的配合。2.轻轻解开固定中心静脉导管的胶布和无菌敷料。

3.消毒穿刺处皮肤及静脉导管.如有缝线固定静脉导管于皮肤上,可用无菌剪刀剪断缝线。

4.用无菌纱布轻压穿刺处,拔除中心静脉导管。5.以无菌纱布压迫穿刺处,直至止血为止。6.记录拔管时间及穿刺部位皮肤状况。[健康指导] 1.向患者说明拔管后.需要注意穿刺有无渗血.出血.皮下血肿等情况。2告诉患者如有任何不适.及时报告医务人员。