重症监护室危重病人护理常规

第一篇：重症监护室危重病人护理常规

ICU患者疾病护理常规

一、ICU患者一般护理常规

1.迅速及时接待患者，将患者安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜，做好患者及家属的人院(科)宣教。2.及时评估: 包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。

3.急救护理措施： 快速建立静脉通道(视病情及药物性 质调整滴速)，吸氧(视病情调整用氧流量)，心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。4.卧位与安全

(1)根据病情采取合适体位。

(2)保持呼吸道通畅，对昏迷患者应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。

(3)牙关紧闭、抽搐的患者可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。(4)高热、昏迷、谄妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保患者安全。

(5)备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。5.严密观察病情:专人护理，对患者生命体征、神志、瞳孔、出血情况、Spo2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医师积极进行抢救，做好护理记录。6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。

7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术，防止逆行感染。

8.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿，必要时导尿，便秘者视病情予以灌肠。

9.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食患者可予以外周静脉营养。10.基础护理

(1)做好三短九洁、五到床头(三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发，眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到患者床头)。

(2)晨、晚间护理每日2 次；尿道口护理每日2 次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。

(3)保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。

(4)做好呼吸咳嗽训练，每2h协助患者翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。

(5)加强皮肤护理，预防压疮形成。

11.心理护理： 及时巡视、关心患者，根据病情与家属多沟通.建立良好护患关系，以取得患者信任、家属的配合和理解。

二、高热患者护理常规

1.观察要点

(1)体温升降的规律、热型及伴随症状。

(2)神经系统症状，如有无意识障碍、昏迷、惊厥等。(3)脉搏频率、节律及与体温升高的关系。(4)呼吸节律、频率及血压变化。

(5)有无皮疹及皮疹形状、颜色、分布、出疹日期、出疹顺序特点，有无出血点、紫癜。

(6)降温时要注意观察体温下降情况及有无大汗虚脱等现象。2.护理措施

(1)一级护理，绝对卧床休息。

(2)给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水，每日不低于3000ml。不能进食者按医嘱给予静脉输液或鼻饲。

(3)每4h测一次生命体征，必要时测量肛温。采取降温措施后，30min 复测体温并记录。体温骤降至36℃以下时，停止降温并酌情保暖，注意观察有无大汗、虚脱、血压下降等现象。

(4)降温:①头部及大血管分布区放置冰袋。②温水或酒精擦浴，也可交替进行。③肠道无疾病者，可用4℃冰生理盐水50 ~150ml 低压保留灌肠。④持续高温不退者，按医嘱给予药物降温。注意避免体温骤降发生虚脱。

(5)饭前、饭后、睡前协助患者用温水漱口。口腔有炎症、溃疡、出血或不能漱口者用生理盐水棉球清洁口腔2～3 次，溃疡处涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。

(6)及时擦干汗液，清洁皮肤、更换衣物，协助年老体弱及危重患者翻身，预防压疮的形成。

(7)对谵妄、烦躁不安、昏迷的患者应加床挡以防坠床。

(8)对老年患者出现持续高热时，应慎用解热镇痛药，使用时不宜过量以免造成脱水，甚至发生急性循环障碍、出现血栓的可能。降温的

同时补充体液极为重要。

(9)对高热原因待查，疑似传染病者，先行一般隔离，确诊后再按传染病处理。3.健康教育

告知家属患者出现再次寒颤、高热时要及时通知医务人员，采取相应的降温措施。

三、昏迷患者护理常规

1.观察要点

(1)严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。(2)评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医师。

(3)观察患者水、电解质的平衡，记录24h出入量，为指导补液提供依据。

(4)注意检查患者粪便，观察有无潜血阳性反应。2.护理措施

(1)操作时，首先要呼唤其姓名，向患者和家属解释操作的目的及注意事项。

(2)取平卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，及时吸氧、吸痰，保持呼吸道通畅。抬高床头30～45°或给予半卧位，促进脑功能恢复。

(3)保持静脉输液通畅，严格记录所用药物及量。

(4)保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。

(5)预防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置导尿，定时消毒尿道口、膀恍冲洗、更换尿袋。

(6)保持大小便通畅，便秘者给予缓泻剂或灌肠。

(7)每日进行口腔护理两次，可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂；定时床上擦浴和会阴冲洗，更换衣物维持清洁与舒适。

(8)躁动者应加床档，适当给予约束；意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舌颊部；固定各种管路，避免滑脱。使用热水袋时水温不易超过50℃，不能直接接触皮肤，防止烫伤。(9)定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰，注意保暖，避免受凉，预防肺部感染。

(10)每1 ~2h翻身一次，应用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位整洁、平整，预防压疮形成。

(11)摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼险不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。

3.健康教育

(1)取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。

(2)做好心理护理，关心鼓励患者，使患者认识到自已在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。

四、休克患者护理常规

1.观察要点

(1)严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化，观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小< 20mmHg、SBP 降至< 90mmHg以下或较前下降20 _ 30mmHg、氧饱和度下降等表现。

(2)严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况)，瞳孔大小和对光反射，是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。

(3)密切观察患者皮肤颜色、色泽，有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。

(4)观察中心静脉压(CVP)的变化。

(5)严密观察每小时尿量，是否<30ml/h；同时注意尿比重的变化。(6)注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾 功能等检查结果的变化，以了解患者其他重要脏器的功能。(7)密切观察用药治疗后的效果及不良反应。2.护理措施

(1)取平卧位或休克卧位，保持病房安静。

(2)迅速建立静脉通道，需要时行深静脉穿刺术，根据血压情况随时调整输液速度，监测CVP，做好配血、输血准备。(3)严密观察生命体征的变化，做好一切抢救准备。

(4)保持呼吸道通畅，及时吸氧、吸痰，根据病情调节氧流量，必要时行气管切开。

(5)准确记录24h出入量，观察每小时尿量、颜色、尿比重，注意电解质的监测，做好护理记录。

(6)做好口腔及皮肤护理，保持床单位清洁、干燥，预防压疮，注意保暖。

(7)做好各种管道的管理与护理，预防感染。

(8)做好患者及家属的心理疏导。烦躁不安的患者适当加以约束。(9)严格交接班制度，交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班，每班要详细记录护理记录。3.健康教育

(1)进行心理指导，使患者及家属克服对疾病的恐惧感。(2)指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。(3)指导患者按时服药，定期随诊。

五、咯血患者护理常规

1.观察要点

(1)生命体征及咯血的性状、量，咯血后痰带血的情况。

(2)窒息的表现，如喷射性大咯血过程中，咯血突然停止，患者出现神色紧张、目瞪口张、呼吸困难、挣扎坐起、颜面发绀、大汗淋漓等。

(3)有无再咯血征象，如胸闷、烦躁、面色苍白、出冷汗、呼吸音减弱、粗糙或有啰音、管状呼吸音等。2.护理措施

(1)给予心理安慰，进行必要的解释，保持情绪稳定。

(2)少量咯血时，嘱患者卧床休息。大咯血时，绝对卧床休息，取去枕平卧位，头偏向一侧或患侧卧位，嘱患者不要屏气，轻轻将血咯出。

(3)咯血后，协助患者清洁口腔，更换衣物，倒掉体液，避免产生不良刺激。

(4)大咯血时暂禁食。病情稳定及少量咯血者，可进温热的高蛋白、高热量、高维生素易消化流质或半流质饮食。避免进浓茶、咖啡等刺激性饮料。

(5)止咳镇静：剧烈咳嗽可用祛痰镇咳剂。禁用吗啡等抑制呼吸的药物。大咯血患者夜间慎用催眠药，防止熟睡中咯血不能及时排出，引起窒息。

(6)密切观察病情变化，及时发现咯血征象，立即通知医师，协助患者侧卧，取头低脚高位，轻拍背部将血咯出。无效时，可直接用吸引器抽取，必要时行气管插管或气管切开。

(7)每30min至2h测一次生命体征，并记录护理记录单。(8)按医嘱给予止血药、抗生素、输血补液等。(9)保持大便通畅，必要时给予缓泻剂或灌肠。

(10)病因未明确时，暂行呼吸道隔离。(11)备齐抢救药品及器械。3.健康教育

(1)嘱其家属陪伴和安慰患者。

(2)嘱家属如发现患者烦躁、气促、冷汗、紧张、突然坐起等征象，及时通知医务人员。

六、气管切开患者护理常规

1.观察要点

(1)注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、Spo2变化，特别是气管切开术后三大的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。

(2)观察气管分泌物的量及性状。

(3)观察缺氧症状有无改善。(4)严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。2.护理措施

(1)病室空气新鲜，定时通风，保持室湿22～24℃左右相对湿度60%。

(2)工作人员在护理者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。(3)正确吸痰，防止感染。

①首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。

②先将吸痰管插人气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15 秒。

③吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。

④遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴入水份约200ml/ 日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。

(4)手术创面的护理：贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。

(5)使用带气囊的的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。(6)每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松

紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。

(7)保持内套管通畅。取出内套管的方法是:左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。

(8)维持呼吸道通畅，保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。

(9)保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。

(10)对于原发病已痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作：试行堵管，可先堵1/3 ～1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24h，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24~48h后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24h 后拔管。拔管1～2 天内应严密观察。3.健康教育

(1)吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。(2)佩带气管套管出院者，应告知患者及家属：

①不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。

②沐浴时防止水渗入气管套管内，教会患者及其家属清洁消毒内套管的方法，告诉患者气管切开术迟发性并发症的症状和体征。

七、气管插管患者护理常规

1.观察要点

(1)严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SPO2 变化。(2)注意观察导管插入的深度。(3)观察气管分泌物的性质、颜色。

(4)拔管后的观察：①严密观察病情变化，监测心率、血压、血氧饱和度，观察呼吸道是否通畅，呼吸交换量是否足够，皮肤黏膜色泽是否红润，同时遵医嘱行血气分析。②观察有无喉头水肿、黏膜损伤等情况，发现异常及时通知医师处理。2.护理措施

(1)病室空气新鲜，定时通风，保持室温22 ~24℃左右，相对湿度60%。

(2)工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩，戴手套。

(3)无论是经鼻腔或口腔插管均应注意固定牢固，做好标记；防止口

腔插管时牙垫脱落；注意导管插入的深度及插管与头颈部的角度。(4)气囊管理:定时监测气囊压力，在给气囊放气前或拔除导管前，必须清除气囊上滞留物。

(5)保持气管插管通畅，及时有效的进行气管内吸痰：吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔，鼻腔；吸痰前后应充分给氧：一次吸痰时间不超过15 秒，吸痰过程中出现气管痉挛、紫绀、躁动不安等情况应停止吸痰，立即通知医师处理。

(6)根据患者的病情，遵医嘱给予适量的止疼药或镇静药

(7)气道湿化:人工气道建立后，上气道的湿化、温化功能缺失，易导致痰液潴留、结痂等并发症应加强气道湿化(遵医嘱配置气道湿化液，每24h更换一次，气管内滴人水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予)。

(8)保持气管插管局部清洁，固定气管插管的胶布如被污染应立即更换，每天做口腔护理两次。

(9)为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法:最小漏气技术(MLT)或最小闭合容积技术(MOV)。①最小漏气技术： 套囊充气后吸气时容许不超过50ml的气体从套囊与气管壁间的空隙漏出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，直到吸气时有少量气体漏出为止。②最小闭合容积技术： 套囊充气后刚好吸气时无气体漏 出。先把套囊注气至吸气时无气体漏出，然后以0.1ml/次进行套囊放气，听到漏气声后向套囊内注气0.1ml/次，无漏气即可。

(10)经鼻或经口插管拔管方法：①原发病治愈应适时拔管，并向患者做好解释，取得患者合作。②如无禁忌症，以床头抬高30°以上为宜，以减少返流和误吸。③吸引气管插管以上及经口腔排出堆积在套囊以上的分泌物，因其在套囊放气后可被吸入到下呼吸道。④吸入高浓度氧数分钟(4～6L/min)，将套管内气体放出。⑤将吸痰管放入气管插管略超过其长度，边吸痰边拔管，以防积存在气管内套管周围的分泌物被误吸。⑥拔管时在呼气相将导管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出气体，防止咽部分泌物吸入；一旦导管拔除后，将患者头转向一侧，防止口腔内分泌物误吸入气道。⑦拔管应尽量在白天进行，以便观察病情与及时处理拔管后发生的合并症。

(11)拔管后的护理：①持续吸氧4h内禁食，以防食物返流，因为此时声门关闭功能及气道反射功能不健全。②禁止使用镇静剂，因在拔管后如有烦躁可能是缺氧的表现。③给予定时翻身、叫背，鼓励患者

咳嗽、咳痰。3.健康教育

(1)吸痰前应与患者做好有效的沟通交流，减少患者的焦虑和紧张。(2)拔管后鼓励患者主动咳嗽、咳痰。

八、使用呼吸机患者护理常规

1.观察要点

(1)观察神志、瞳孔、心率、血压、SpO2变化。

(2)评估患者的面色，肢体活动，自主呼吸的力量；注意呼吸频率、节律、深浅度及自主呼吸与呼吸机辅助呼吸的配合情况。

(3)观察呼吸机工作是否正常，了解呼吸机报警原因，及时通知医师处理。

(4)每日行动脉血气分析，了解pH、PaO2、PaCO2的变 化，根据变化调整呼吸机参数。发现酸、碱中毒时，及时对症处理。(5)观察痰量及性状，了解有无肺部感染或肺水肿等。2.护理措施

(1)保持管道连接紧密，各种导线，传感线无松脱。预设潮气量(VT)6～8ml/kg，频率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E)1：1.5～2，吸入氧浓度(FiO2):40%～60%。

(2)向清醒患者及家属解释使用呼吸机的目的，取得合作，消除恐惧心理。

(3)保持气道通畅，及时吸痰，吸痰前后要予以3min纯氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血症；并妥善固定气管内插管或气管套管；严格无菌操作。

(4)呼吸机通气过度可导致血压下降，未经医师同意护士不可任意调节呼吸机参数。

(5)保持湿化罐内无菌蒸馏水或注射用水于正常刻度范围内。保持吸入气体温度在32 ~34℃。

(6)保持呼吸机管路中的集水杯方向向下，且处于最低点，以免集水阻塞管路或流入患者气道内或返流入湿化罐，勤倒集水杯内集水。(7)呼吸机管道一人一换，长期带机患者应每周更换。

(8)呼吸机管道和人工气道加接螺纹管，以免牵拉刺激引起气道损伤和人工气道脱出。

(9)注意患者体位的舒适度，避免人工气道与患者气管成角、人工气道扭曲、折叠、滑出或接头松脱。

(10)有心血管功能不良、血容量不足、高龄、原有低血压，易导致低

血压，应采取相应措施，维持循环稳定。(11)胸部物理治疗每4h 一次。

(12)遵医嘱使用镇静剂，并在护理记录上准确记录用法用量及患者用药后状况。

(13)呼吸机旁备简易人工呼吸器，如遇呼吸机功能丧失或停电，先将氧气管与简易人工呼吸器相连，按操作程序先用气囊通气，直至问题解决。

(14)重视患者的心理问题，理解与疏导，让患者熟悉病房环境，了解呼吸机治疗的目的及配合方法，建立护患之间有效的沟通交流方式，可备纸笔或写字板等非语音交流形式，鼓励患者主动加强自主呼吸，争取早日脱机。3.健康教育

吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。

九、深静脉置管患者护理常规

1.观察要点

(1)观察置管的长度、时间。

(2)观察局部皮肤有无红、肿、渗液、分泌物等感染征象。

(3)观察患者生命体征变化，注意有无寒战高热等全身感染征象。2.护理措施

(1)保持穿刺点皮肤的清洁、干燥，每日换药一次，疑有污染随时更换。

(2)妥善固定导管，导管各连接处用无菌纱布包裹，防止脱落。

(3)深静脉测压通道连接专用延长管和三通，禁止连接头皮针、肝素帽。输液通路连接处尽量少用头皮针和肝素帽，一个肝素帽最多插头皮针2～3 根，肝素帽3～5天更换一次； 每次输液完毕，不需维持通道者，用肝素液和生理盐水脉冲式正压封管。

(4)及时更换液体，测压后及时打开输液通道，以避免血液回流引起导管堵塞。

(5)血管活性药物应单通道泵入，连接专用微泵延长管在深静脉管近端；防止速度过快或过慢，影响药物疗效；如需快速输液、输血应直接连接三通，TPN、血液制品、普通液体不能在同一静脉通道输入。(6)拔除导管后按压穿刺点5min，用消毒液消毒局部，并用无菌敷料覆盖24h以上，防止出现局部血肿。

(7)若深静脉导管被血凝块堵塞不通或是半通状态，立即用空针向外抽吸，切勿将血凝块冲入血管内，否则易导致血栓栓塞；若回抽不

畅，应拔除导管。3.健康教育

(1)嘱患者如发现局部皮肤有红、肿、渗液、分泌物等征象及时告知医护人员。

(2)嘱患者及其家属如出现寒战高热等全身感染征象及时告知医护人员。

十、胸腔闭式引流护理常规

1.观察要点

(1)严密观察生命体征的变化。

(2)观察引流管是否通畅，引流液的量、颜色、性质及水柱波动范围。

(3)观察引流管处伤口的情况。

(4)拔管后观察：有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状。2.护理措施

(1)保持管道的密闭和无菌：使用前注意引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围，用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。(2)胸腔闭式引流术后常置患者于半卧位，以利呼吸和引流。鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。

(3)闭式引流主要靠重力引流，水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情况下引流瓶不应高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染；定时挤压引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝块堵塞；水柱波动的大小反应残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动4～6cm，如水柱无波动，患者出现胸闷气促，气管向健侧偏移等肺受压的症状，应疑为引流管被血块堵塞，需设法挤捏或使用负压间断抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通畅，并通知医师。①挤压方法为： 用止血钳夹住排液管下端，两手同时挤压引流管然后打开止血钳，使引流液流出。②检查引流管是否通畅最简单的方法： 观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长玻璃管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽时观察。

(4)运送患者时双钳夹管；下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，保持密封。

(5)每日更换水封瓶，作好标记，记录引流量，如是一次性引流瓶无

需每日更换。

手术后一般情况下引流量应小于80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小时引流量在100ml以上颜色为鲜红色或红色，性质较粘稠，易凝血，则疑为胸腔内有活动性出血。

(6)指导患者进行有效呼吸功能的锻炼，是防止肺部感染，促进肺复张的重要措施之一。

方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min 左右，3～5次/日，每次以患者能耐受为宜。

(7)脱管处理：若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医师做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

(8)拔管指征:48 ~72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液小于50ml，脓液小于10ml，X 线胸片示肺膨胀良好、无漏气，患者无呼吸困难即可拔管。

方法:嘱患者先深吸一口气后屏气即可拔管，迅速用凡士林纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。3.健康教育

(1)做好患者和家属的心理疏导工作，缓解焦虑情绪。

(2)讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性，以取得患者的主动配合。

(3)告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难等要及时就诊。(4)保证休息，合理活动及营养均衡。

第二篇：重症监护室病房病人护理常规

重症监护室病房病人护理常规

第一节呼吸系统一、双鼻式鼻塞吸氧的应用 【目标】

病人经鼻塞吸氧后，低氧血症得到纠正 【标准程序】

1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意一下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源

（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给鼻导管（3）将鼻塞置入鼻孔。

（4）将两根塑料管分别固定在病人的耳朵上及下巴（颏）下。（5）轻柔调节塑料管上的滑片，固定好鼻导管。

3.观察病人以下的任何异常变化 1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】 1.正确給氧。

2.病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3.准确记录

二、氧气面罩的应用 【目标】 病人经氧气面罩吸氧后，低氧血症得到纠正。【标准程序】

1.向病人及（或）家属解释病因、发病过程及可能的并发症。2.注意以下容易出现的危险因素（1）连接氧气流量表与氧源

（2）打开氧气流量表，按医嘱调好流速以供给面罩。（3）选择合适的面罩戴在病人的嘴巴及鼻子上。

3.观察病人以下的任何异常变化1)呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。4.在病历上记录下护理措施 【结果标准】 1． 正确給氧。

2． 病人的PAO2或SAO2/SPO2水平提高 3． 准确记录

三、持续脉搏血氧含量监测 【目标】

病人经持续脉氧监测后准确测得动脉血氧含量，以反应氧合状况。

【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素（1）选择合适型号的感应器。（2）把感应器至于有足够血流灌注的位置并定期更换部位。（3）观察波形，注意是否有人为干扰或出现低灌注状态。3.注意观察并记录病人的氧合状况及临床表现。4.在病历上记录下护理措施。【结果标准】

1.病人的动脉血氧含量得到持续准确的监测。2.早期发现潜在并发症并采取相应的适当措施。3.准确记录

四、口咽通气道的置入 【目标】

病人被安全有效的置入口咽通气道，维持气道开放。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症 2.注意以下出现的危险因素

（1）通过测量嘴角到耳朵中部的长度，选择合适型号的口咽通气管。

（2）持口咽通气管弯曲末端，置入口咽部。

（3）往舌根后继续插入口咽通气管的2/3，或插入直到其凸缘与病人的鼻子平行为止。

（4）旋转口咽通气管180度，使其尖端指向喉咙处。（5）把通气管的余下部分推入病人口内，使其咬合处在病人上下牙齿之间即可。（6）用带子固定好通气管，确保安全。3.如果需要，可经口咽吸引。

4.观察病人，注意任何异常变化1)生命体征及总体状况。2）呼吸模式。3）分泌物的性质。5.在病历上记录下护理措施。

6.必要时或每2小时更换1次口咽通气管的位置。7.每4~8小时，做口腔护理1次 8.每天更换口咽通气管1次 【结果标准】

1.病人的气道安全开放。2.准确记录。

五、气道插管的置入 【目标】

病人被正确插入气管插管，维持气道开放。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素

（1）选择合适型号的气管插管，检查是否漏气。（2）确保喉镜以及其他必需仪器的功能完好。（3）取出病人义齿。

（4）准备好可能需要的镇静剂及肌松剂。（5）给病人吸入纯氧。（6）给病人取适当体位。

（7）必要时，在病人的环状软骨上施压。（8）持续监测SaO2/Spo2。

3.验证气管插管位置正确后，确保其固定在位。4.必要时吸痰。

5.观察病人的呼吸及血流动力学状况。6.在病历上记录护理措施。【结果标准】

1.正确置入气管插管。2.持续病人气道开放。

3.无并发症发生，如吸引所致气道损伤。4.准确记录。

六、气管插管的护理 【目标】

需气管插管的病人维持人工气道开放，并使可能发生的并发症减少至最少。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下出现的危险因素

（1）定时观察刻度标记（正常成人一般女性：气道开口至平门齿处20~22cm，男性：为24~26cm，评估气道插管的位置或通过其他的方法如拍摄胸片来确定。（2）用固定带固定气管插管，防止其移位和脱出。

（3）根据需要通过口咽或气管插管吸痰，保持气道通畅和清洁。（4）定期 或必要时检查气囊压力。3.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质及量。（4）生命体征及总体状况。4.应早期观察

（1）气管插管并发症的征象：扭曲、阻塞、移位。（2）嘴角或舌部的压力伤。5.在病历上记录护理干预 【结果标准】

1.维持病人气道开放。

2.并发症的发生减少至最少，如嘴角的压力伤、气管插管的移位阻塞。3.准确记录。

七、气管切开 【观察要点】 在24小时内

1.有无出血、皮下气肿、气胸。2.气管切开套管有无移位。24~48小时后 1.切开处是否感染。

2.有无气道阻塞、吞咽困难、气管食管瘘。3.病人全身情况，有无呼吸困难、声嘶、面色等。4.气道痰液性状、量、颜色及气味。5.生命体征、血氧饱和度及伤口情况。6.有无咳嗽，能否有效咳痰。7.病人心理状况，对疾病了解情况。【护理措施】

1.适宜环境

病室安静、清洁、空气新鲜，室内保持在18~22°C，湿度保持50%~60%，气管套口盖2~4层纱布，定时消毒室内空气。

2.术后体位

抬高床头30~45度，使头部舒展（全麻下行气管切开者应去枕平卧6小时）。要经常转动体味，防止压疮。给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度太大，影响通气而窒息。

3.饮食护理

术后进营养丰富的流质或半流质。4.加强口腔护理，保持口腔清洁。

5.保持呼吸道通畅

及时吸出气管内分泌物，鼓励、教会病人咳嗽、排痰，防止肺部感染和套管阻塞。床边放置吸痰盘，（盘内备无菌有盖罐两只，一直放无菌纱布数块，一直放无菌生理盐水；无菌持物拑一把、弯盘、棉签、湿化液等），吸痰时严格遵守无菌操作规程。吸痰前高浓度给氧2~3分钟，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，两次至少间隔3~5分钟，压力为33.2~53.2kPa，吸痰盘每日更换，备好抢救药品、吸引器、氧气、监护设备等。

6.妥善固定气管套管。扣套管的绷带松紧适宜，以通过一指为宜，以防套管脱出而导致呼吸困难。

7.带气囊的气管套管，注意就置后损伤气管粘膜，至气管壁坏死，导致术后气管狭窄。遵医嘱定时放气或更换金属套管。8.加强气道湿化，遵医嘱滴入湿化液、雾化吸入等。

9.预防局部感染

金属内套管每班取出清洁消毒，先用过氧化氢浸泡软化干痰痂，彻底洗净，然后用消毒液浸泡，再用无菌生理盐水冲洗方可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每班消毒并更换纱布垫，保持清洁干燥，遇污染随时更换。

10.术后遵医嘱，酌情使用抗生素。

11.心理护理

病人经气管切开后不能发声，需专人训练其用手语和笔谈等方法表达其需要，常见事物可使用语言牌，以利于沟通交流，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时用约束带固定双手。

12.拔管前需试行堵管，注意观察病人的呼吸情况，如发声正常，呼吸平稳，可于24~48小时后拔管，拔管后继续观察1~2日，伤口处以蝶形胶布拉紧皮肤，一般不需缝合 【健康教育】

1.向病人讲解手术前后注意事项及手术进程中如何与医务人员配合。

2.指导长期使用呼吸机的病人加强自我呼吸锻炼，争取早日脱机，早日拔管。

3.促使病人加强营养，多饮水，避免到人多或空气污染重的地方，防止肺部感染和套管阻塞。

4.告知病人及家属不可用手拔掉气管套管，以防套管脱出而导致呼吸困难。

5.对出院病人，应教会家属每日清洁气管内套管；防止分泌物结痂、阻塞套管；分泌物咳出及时擦拭，保持清洁。

八、气管插管套管的气囊检测 【目标】

病人的气管插管套管的气囊应适当充气。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.应注意以下出现的危险因素

（1）在检查气囊压力之前先评估病人的状况如SaO2/Spo2、BP、脉搏。

（2）经气管插管套管或口咽彻底吸除分泌物。（3）运用最小闭合量（MOV）技术检测气囊压：1）连接注射器与套管的瓣膜；2）把听诊器至于气管区域听气道呼吸音的变化；3）抽空气囊直到可从嘴巴及鼻腔听到气流声为止；抽空气囊后，可闻及粗糙的干罗音；4）注入空气直到听不到干罗音为止。

3.如发现高压气囊，寻找原因，并给以必要的干预。

4.观察病人，注意任何异常变化

1）呼吸模式。2）SaO2/Spo2水平。3）生命体征和总体状况。5.在病历上记录护理干预。

6.每天或必要时随时进行气囊压力检查。【结果标准】

1.在检测病人的气囊压力的过程中使病人的不适减至最小。2.无并发症发生，如漏气或气管黏膜坏死。3.准确记录。

九、经口—咽和鼻—咽吸引 【目标】

病人经口—咽和鼻—咽吸引保持上呼吸道通畅开放。【标准程序】

1.评估病人病情及吸痰的要求。

2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.寻求并认定的合作使其咳出气道内分泌物。4.注意以下易出现的危险因素（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）维持适当的吸引压力。（3）插入吸痰管时勿吸引。5.病人猛烈咳嗽时停止吸痰。

6.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。7.在病历上记录下护理干预。【结果标准】

1.病人上呼吸道通畅清洁干净。2.准确记录。

十、经气管插管/套管内吸引（传统技术）【目标】

病人经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险降至最小。【标准程序】

1.评估病人病情及吸痰的需求。

2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.注意以下易出现的危险因素

（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）选择合适的吸痰管。（3）严格遵守无菌技术。（4）插入吸痰管时勿吸引。（5）维持适当的吸引压力。

（6）每次吸痰时间不超过10~15秒。

4.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。5.在病历上记录下护理干预。【结果标准】 1.病人气道维持开放 2.准确记录

十一、经气管插管/套管内吸引（密闭系统技术）【目标】

病人经经气管插管/套管内吸引保持气道清洁，并使其发生并发症的危险将至最小。【标准程序】

1.评估病人病情及吸痰的需要。

2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.注意以下易出现的危险因素

（1）需要吸痰时先充分氧合病人，防止吸痰时导致低氧血症。（2）置入吸痰管至标定的刻度，然后压住调节瓣开始吸引（适度）。

（3）轻轻地完全退出吸痰管。

（4）冲洗吸痰管:1）在10ml注射器内准备冲洗液（生理盐水）；2）连接注射器与冲洗口；3）将注射器内液体缓慢推入冲洗口内；同时压往调节瓣；4）持续冲洗吸痰管至清洁为止。

4.观察病人，注意任何异常变化（1）呼吸模式。（2）SaO2/Spo2水平。（3）分泌物的性质。（4）生命体征及总体状况。5.在病历上记录下护理干预。【结果标准】

1.病人气道维持通畅开放。2.准确记录。

十二、无创机械通气（MVM装置）【目标】

病人经无创通气支持后获得足够的氧气及氧合。【标准程序】

1.评估病人及机械通气的要求。

2.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。3.注意以下易出现的危险因素

(1)选择合适型号的面罩，并配置好合适的BVM装置通路。(2)确保氧供通畅开放。

(3)观察机械通气的效果：1）BVM装置不漏气。2）充分吸入气体。3）明显的胸部运动。4）SaO2/Spo2水平提高。4.准备好气管插管。

5.在病历上记录下护理干预。【结果标准】 1.病人气道保持通畅。2.病人氧合状况得到改善。3.准确记录。

十三、间歇正压通气（IPPV）病人的管理 【目标】

行IPPV病人得到足够的通气，并发症较少至最小。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）病人的安全：1）进行吸机功能检测。2)对潜在的气体、氧气及电危险采取安全防范措施。3）保持气管插管及呼吸机管路安全在位。4)设置适当的报警范围。

（2）气管插管的护理：1）维持病人气道通畅。2）充分湿化。3）保持气管插管的位置正确。4)必要时随时检查气囊压力。

3.观察病人的生命体征，呼吸模式和力度，机械通气和氧合状况。

4.记录设置的呼吸机参数和病人的呼吸周期特点。

5.观察病人，注意任何异常变化如 1）通气不足、通气过度。2）血流动力学的不稳定。3）持续气道高压。4）低潮气量。5）精神状态的变化。6.注意呼吸机的功能失常。7.记录护理干预 【结果标准】

1.病人的通气及氧合状态得到提高。

2.在IPPV期间无并发症发生，如过度通气/通气不足或气压伤。3.准确记录。

十四、支气管镜检查的配合 【目标】

给病人行安全有效的支气管镜检查 【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）采用无菌技术准备支气管镜及附件。（2）处理分泌物时采取妥当的预防措施。（3）遵医嘱调节氧浓度。

（4）遵医嘱使用镇静剂或采取局麻。（5）需要时使用咬合器（牙垫）。（6）在行支气管镜检查时配合医生。

3.在整个过程中观察血流动力学及呼吸状况的变化。4.适当隔离器械。

5.需要时适当分隔标本并贴上标签。6.在病历上记录下该程序。【结果标准】 1.给病人实施安全有效的支气管镜检查。2.发现并发症及时治疗。3.准确记录。

十五、胸腔引流管置入的配合 【目标】

胸管被安全置入病人的胸腔，正确接入引流系统。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.评估病人的配合情况及对该程序的理解水平。3.注意一下易出现的危险因素（1）准备好置入部位。

（2）在置入过程中配合医生操作。

（3）采用无菌技术连接胸腔引流管与引流系统。（4）如果需要可将引流系统与吸引器连接。（5）用无菌敷料覆盖住置入部位。4.确保胸腔引流管安全在位。5.确保引流系统功能完好。

6.置入胸腔引流管后行胸部X片检查。

7.观察病人，注意任何异常变化

1）生命体征2）引流物的色与量。3）漏气。8.记录下护理措施。【结果标准】 1.病人被安全置入胸腔引流管。2.引流系统连接正确。3.整个过程无并发症发生。4.准确记录。

十六、胸腔闭式引流管理 【目标】

经胸腔闭式引流系统将病人胸腔内的气及（或）液体安全有效地引流出来。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）保持引流系统功能正常，如果需要可遵医嘱连接吸引器。（2）确保病人体内的引流管安全在位。（3）维持水封瓶的密闭性。

3.处理血及体液时采取全面防范措施。

4.定时辅助病人做咳嗽及深呼吸运动。5.评估病人的疼痛水平，需要时给予麻药。6.评估病人的呼吸模式。

7.观察、记录、报告引流物的量及性状.8.观察并发症并采取适当的干预措施。【结果标准】

1.病人胸膜腔内的气液体被有效的引出。2.维持水封瓶的密闭性。3.准确记录。

十七、胸腔引流管的拔除 【目标】

采用无菌技术安全舒适的拔除胸腔引流管。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）评估病人的疼痛水平，需要时可使用麻药。（2）采用无菌技术辅助医生拔除胸管。（3）教会病人在拔除胸管前立即呼气后摒弃。（4）用无菌敷料封住伤口。3.处理体液时采取全面预防措施。

4.观察，记录和报告拔除部位的状况，向病人及（或）家属解释出现情况的原因、发病过程及可能的并发症。5.记录引流物的量和性状。6.观察病人的生命体征及呼吸状况。【结果标准】

1.整个过程使病人的不适感减到最小。2.早期发现并发症并积极治疗。3.准确记录。

第二节

循环系统一、持续心电监护 【目标】

使用心电监护仪持续监测心动活动，保持早期发现心率和心律的变化。【标准程序】

1.确定需要行电生理监测的病人。2.评估病人生理、心理状态。

3.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。4.注意以下易出现的危险因素（1）必要时擦洗病人的胸部皮肤。

（2）在病人的适当部位放置电极片并与心电监护仪的到连线连接。

（3）正确设置报警线。

（4）使用心电监护仪时注意对可能发生的电危险采取防范措施。

（5）检查电极片必要时重新更换。

5.观察心律和心率，定时或需要时记录心律和心率。6.对威胁生命的心律失常立即采取措施，并报告医生。7.记录护理干预。【结果标准】

1.病人的心电监护得到持续监测。

2.无意外并发症发生，如放置电极片处皮肤的 刺激及破损。3.准确记录。

二、十二导心电监护 【目标】

正确使用十二导心电监护仪监测病人的综合心电活动。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素（1）必要时擦洗病人的胸部皮肤。

（2）正确放置电极片，并与十二导心电监护仪连接。（3）确保皮肤与电极片的完全接触。（4）对可能发生的点危险采取防范措施。3.选择最能代表心电活动的盗链记录心律。

4.报告异常心律，对危及生命的心律失常遵医嘱即刻采取措施。5.记录护理干预。【结果标准】

1.记录一个正确清晰的十二导心电图。2.迅速鉴定并治疗心律失常。3.准确记录。

三、电复律 【目标】

安全及时的给病人行电复律 【标准程序】 1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）确保胃肠外给药途径静脉管路的开放。（2）给镇静剂后观察病人的呼吸状态。

（3）如果可能的话，观察基本心电图或十二导心电图。（4）准备好所有心肺复苏的药物和设备。（5）在胸部的合适的部位上粘上导电凝胶垫。（6）确保选择同步按钮。

（7）确保所有工作人员离开病人、病床及仪器。（8）评估病人的脉搏、总体状况和反应。3.完成上述操作后，使病人处于适当舒适的体位。4.若遇到并发症及时处理。5.电复律后查十二导心电图。6.记录护理干预。【结果标准】

1.及时对病人行电复律。2.确保工作人员及病人的安全。3.及时发现并发症并处理。4.准确记录。

四、电除颤 【目标】

安全及时的给病人行电除颤。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）评估出现的室颤和无脉性心动过速。（2）平躺病人。

（3）若可能，查基本心电图。

（4）准备好所有心肺复苏的药物和设备。（5）在胸部的合适的部位上放上导电凝胶垫

（6）根据想达到的水平或使用制定好的推算方法选择能量。（7）确保所有工作人员离开病人、病床及仪器。（8）评估病人的脉搏、总体状况和反应。（9）除颤后查心电图。

3.如果发生并发症，即可采取措施。4.记录护理干预 【结果标准】

1.及时对病人行电除颤。2.确保工作人员及病人的安全。3.及时发现并发症并处理。4.准确记录。

五、动脉血压监测

经动脉血压监测持续测得病人动脉血压，准确的反应了他或她的血流动力学状况。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）正确并紧密连接换能器与电缆线。（2）确保换能器与心脏在同一水平，归零。（3）确保整个系统无气泡、无扭曲。

（4）使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放。（5）设立适当的报警范围。

3.观察异常，注意任何异常状况，如:1)系统连接不良。2）动脉循环的阻塞。3）置管部位的感染。4.观察波形及数值的异常。5.记录护理干预 【结果标准】

1.病人的动脉血压得到持续监测。2.早期发现潜在的危险并采取适当措施。3.准确记录。

六、中心经脉导管的置入 【目标】

安全置入病人的中心静脉导管，正确连接压力换能器。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素（1）正确并紧密连接换能器与电缆线。（2）确保换能器与心脏在同一水平，归零。（3）确保整个系统无气泡、无扭曲。（4）以足够的压力维持系统通畅开放。（5）设立适当的报警范围。

3.观察异常，注意任何异常情况，如：1）炎症与感染的迹象与症状。2）出血及血肿。3）并发症如气胸。

4.记录并报告

1）日期、时间和置入导管的部位及刻度。2）中心静脉压。3）置入部位的状况如：出血。【结果标准】

1． 安全置入斌人的中心静脉导管。2． 正确连接换能器与电缆线。3． 整个过程无并发症发生。4． 准确记录。

七、中心静脉压（CVP）监测 【目标】

经CVP监测准确得病人中心静脉压力，以反映他或他的血流动力学状况。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）对于持续CVP监测：1）正确并紧密连接换能器与电缆线。2）确保换能器与心脏在同一水平，归零。3）确保整个系统无气泡、无扭曲。4）使用适当的冲洗装置维持系统通畅开放5）设立适当的报警范围。6）注意观察异形波形。

（2）非持续性CVP监测：1）正确紧密连接液体压力计系统。2）确保整个系统无气泡、无扭曲。3）使零点与心脏在同一水平，测量CVP。4）观察随着呼吸运动压力计内液体的水平摆动。

3.观察异常，注意任何异常情况，如：1）监测系统的脱落、阻塞。2）导管所致脓毒血症。3）气体栓塞。4.记录护理干预 【结果标准】

1.病人的中心静脉压得到准确监测。2.早期发现潜在的危险并采取适当措施。3.准确记录。

八、中心静脉压导管的拔除 【目标】

采用无菌技术安全舒适拔除病人的中心静脉导管。【标准程序】

1.向病人及或家属解释病因、发病过程极可能的并发症。2.注意以下易出现的危险因素

（1）撕开敷料，拔除导管时注意采取防范措施。（2）在拔管处施以人工压力维持至少5分钟或根据需要至血止为止。

（3）用0.5%碘伏消毒拔管处后以绷带或无菌纱布覆盖。3.定期观察穿刺部位，防止出血。

4.教会病人发现任何出血应及时报告医护人员。5.记录护理干预 【结果标准】

1.整个拔管过程病人经历的不适减至最小。2.早期发现并发症，及时处理。3.准确记录。

第三篇：危重病人护理常规

概括：重症监护病房任务、设备与人员、危重病情监测、心搏骤停与心肺脑复苏、急性呼吸窘迫综合征、休克、多器官功能障碍综合征、多发性损伤急诊医护常规、水、电解质紊乱及酸碱平衡失调、环境因素及其他意外急症

重点是昏迷病人护理：

（一）卧位：平卧位，头偏向一侧，防分泌物、呕吐物误入气管致窒息。

（二）呼吸道管理：保持呼吸道通畅，取出假牙，舌根后坠时用舌钳拉出，及时彻底吸出呼吸道分泌物，必要时行气管切开术。对张口呼吸病人用湿纱布盖口部，出现抽搐时防舌咬伤。

（三）密切观察生命体征变化，制定护理计划，准确记录出入量。

（四）饮食，保证营养及水份摄入，对不能吞咽者给予鼻饲饮食。

（五）眼睑不能闭合者，用油纱布覆盖，防异物落入眼内或角膜、结膜干燥。

（六）皮肤护理：定时翻身拍背，促进排痰。保持床单清洁干燥防褥疮，修剪指甲抓伤。

（七）口腔护理：根据口腔PH值正确先用漱口液，2—3次/日。

（八）有尿潴留者，可安置保留尿管，每日膀胱冲洗两次；有便秘者及时处理。

（九）注意保暖，使用热水袋时水温以50℃为宜，严防烫伤。还有一个重度烧伤护理： 2.1 对病员进行评估

病员到达医院后，护士应迅速对创面做出全面评估，通过收集资料（包括病史询问和体格检查）做出护理诊断〔1〕。列出需要解决的首要问题以及致伤因子的理化性质，主要包括烧伤面积、深度、合并伤、心理创伤，有无并发症等，最重要的是面积和深度估计。［医学教育网

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2.2 初期护理

对病员进行评估的同时应立即行快速有效的急诊处理，即初期处理〔1〕。对病员要做出具体分析，制定抢救和护理方案，首先处理危及生命的问题，及时有次序地进行并迅速准备烧伤病房。

2.2.1 维护呼吸道通畅：对合并呼吸道烧伤的患者，应准备好氧气、气管切开器械及抢救药品等，保持口腔、鼻腔清洁，及时去除呼吸道分泌物。

2.2.2 迅速建立静脉补液途径：一般常用静脉穿刺，但大面积烧伤病员的常用静脉穿刺难度大，5例行股静脉切开，其余早期行静脉留置针，保证了病员快速补液的需要。

2.2.3 心理护理：由于意外伤害，患者缺乏心理准备，对所遭受的痛苦难以接受，且担心留下疤痕，故患者心理负担很重。针对这种心理状况，我们在进行初期护理时尽量多与患者交谈，沟通，并向患者介绍医生的临床经验，同时让家属给予关怀与支持，使其有信心战胜疾病。

2.2.4 初期创面的护理：正确处理创面是治愈烧伤的关键环节。清创时可根据医嘱给镇痛剂，以减轻疼痛。在补液和镇痛的同时，对创面进行初步处理：剃净创周毛发，剪短指（趾）甲，去除皮肤表面的污物及坏死剥离创面，以1：10碘伏洗稀释液冲洗创面，再用0.5%碘伏消毒创面后送病房。其中7例有下肢烧伤，采用包扎疗法，应注意保护患肢，避免清创时加重损伤，余均采用暴露疗法。

2.2.5 密切观察生命体征及尿量：准确记录24小时出入量。设特别护理记录单，严密监测生命体征和病情变化。每1小时测脉搏、呼吸和血压，每4小时测体温并记录。尿量能间接反映血容量情况，是临床上最简单、可靠的指标。一般成人每小时尿量在30-50ml.早期均给予留置导尿，密切观察尿液的色、量变化，并做好留置导尿期间的护理。

2.3 休克期的护理

由于伤后72小时内血浆样蛋白液体渗出，可导致低血容量休克。此阶段的护理重点在于防止休克，补充血容量，根据需要补给胶体、晶体和水分。护士的职责在于具体安排和调节各种补液的时间和速度，详细观察病情变化以协助医生完成并及时修订补液计划〔1〕。按照目前我国较统一的补液方案，补液速度应掌握先快后慢的原则，其中胶体和晶体各半量，最好在伤后8小时内输完，而水分则每8小时各输总量的三分之一〔1〕。根据上述原则及病情需要，我们严格掌握液体速度和胶、晶、水分的分布，严密观察生命体征、尿量、神志、精神和外周循环等变化，准确记录出入量，根据尿量调节补液速度和补液量，给病人留置导尿，经积极补液，使病人尿量保持在每小时50ml左右，安全度过了休克期。

2.4 感染期的护理： 感染仍是烧伤患者死亡的主要原因，为防止全身感染和败血症的发生，关键在于正确处理创面和护理方面。

2.4.1，密切观察创面的渗出情况，加强对创面的护理，及时更换床单和敷料，注意创面的颜色和气味，观察创面有无红肿，敷料有无异味、皮温、弹性，注意有无肿胀，询问疼痛情况。，对滲出较多的创面，随时用无菌棉球轻沾，并涂以庆大霉素加0.9％的生理盐水溶液。同时，为了保证创面干燥，我们自制了拱形烤架，用60瓦灯炮，每4个一组，分3组排放，根据创面情况及病人的温度，调节高度和密度，过高达不到保温，过低容易烫伤病人。在病人采取暴露疗法的过程中，必须采取必要的消毒隔离措施，要求每2-4小时翻身一次，翻身时必须严格无菌操作，操作人员戴无菌口罩、帽子和手套。严密监测生命体征变化，除合并糖尿病患者于五天后出现体温上升，经处理创面和及时更换抗菌素后，体温下降外，其余均安全度过感染期。

2.4.2 按医嘱及时准确使用抗菌素，对病人进行严密隔离，严格限制陪护，加强病房消毒护理。空气消毒用紫外线照射每日2次，每次40分钟。以每升含1000mg有效氯溶液擦拭地面，每日4-6次。

2.4.3 在饮食上，给予高蛋白、高热量含丰富维生素的流食、半流质饮食，鼓励患者少量多餐，以保证机体的高代谢需求。对糖尿病病人，以低盐低脂肪，适量蛋白质为宜，食物要多样化，选用绿色蔬菜，注意粗细搭配。

2.5 呼吸道护理和气管切开置管护理 ：常规给氧气吸入，每分2升，对气管切开的病人，在护理中严密观察呼吸频率及节律变化。注意患者咳出物及其性状是否为脓性、血性或气管粘膜坏死脱落组织，对气道痰液阻塞者应迅速吸痰，选择粗细合适的吸痰管，吸痰时可适当调高吸氧浓度，动作轻柔迅速，每次不超过15秒。吸引时避免吸痰管过深插入气道而加重气道损伤。妥善固定外套管，防止滑脱，每日更换套管处外敷料一次。每日清洗并煮沸消毒内套管2次，每次30分钟，管口用一层盐水纱布覆盖，间断滴入湿化液，常用：生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素，每次2－3ml，并给超声雾化吸入，每日2次，每次行雾化吸入前，应先吸痰，以防痰液膨胀后阻塞气道。

2.6 糖尿病病人的护理

因病人患糖尿病5年余，平时血糖控制良好，因烧伤应激，血糖在入院6天内波动大，最高达24.77mmol/l，随时会有糖尿病昏迷及酮症酸中毒等并发症的发生。护理中我们采用美国强生－快速血糖仪，采手指或耳朵一滴血的方法及时监测血糖变化，每日早、中、晚三次，为防止误差，每周对病人采静脉血，实验室查空腹血糖对照，用试纸法测尿糖及定期实验室测尿糖对照作为参照，根据监测结果，及时汇总并报告医生，以便调整胰岛素用量，使血糖基本控制在正常范围内。

2.7 心理支持 在护理中，密切观察患者的情绪变化及言谈举止，及时与患者沟通交流，安慰病人，稳定情绪，以亲切、和蔼的态度，同情关心患者。其中有9例患者，应住院费用和疤痕问题，情绪显得低落，对生活失去信心，我们根据患者的特殊需求，对病人耐心解释，交待家属，不要当患者面提及此敏感话题，生活上多关心患者，鼓励其要面对烧伤事实，要有坚强的毅力，树立战胜疾病的信心。

2.8 疼痛的护理：由于创面范围大，程度深，因此，疼痛是主要的护理问题之一。尤其在换药时，我们在护理中经常鼓励安慰患者，协助取舒适体位，保持病区整洁舒适，良好睡眠，同时正确评估疼痛程度，性质，根据病情遵医嘱给镇静、止痛剂，并评估其效果，指导其放松疗法以及听音乐，分散其注意力，以缓解疼痛。

2.9 恢复期的护理

大面积烧伤创面愈合后常有疤痕增生，及早给予弹力绷带和软化疤痕药物（我们用美宝软膏）应用，以预防疤痕，鼓励和帮助患者加强功能锻炼。

重点：重症病人护理查房的实践与成效：对重症病人实施院内相关科室护理查房，拓宽了护理人员知识面，促进了业务学习。推广了新业务、新技术，克服了专科局限性，达到优势互补及监控整体护理工作落实到位的目的，使重症护理技术水平得到很快提高。希望你能应付

第四篇：危重病人护理常规

急性心肌梗死的护理常规

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死

一、临床表现

疼痛，心律失常，低血压和休克，心力衰竭，胃肠道症状及全身症状等。

二、护理要点

1、休息：卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。

2、备齐急救药品和急救器械 ：当患者入院时，进行连续心电图监护，观察血压、心率、呼吸、体温以及血流动力学的监测。注意保证电复律监护仪和临时起搏器，抢救药品及器械等随时处于良好的备用状态，平时加强护理人员急救技术的训练，在思想上和技术上都做好充分准备，随时进入急救状态。

3、吸氧：早期足量给予氧气吸入，要把吸氧作为一种最基本的治疗手段来对待，尤其注意患者在排便时或进餐后的氧气吸入。流量为4-6升/分。

4、迅速建立静脉通道，正确控制液体量和速度，保证给药途径通畅。

5、适时镇静止痛：疼痛可使心肌耗氧量增加而导致心肌梗死面积扩大，而情绪紧张，烦躁不安则影响休息或导致心律失常等并发症的发生，要及时遵医嘱应用止痛剂，同时注意药物的副作用，如吗啡可抑制呼吸。

6、密切观察病情变化：护士在巡视病房或心电监护过程中要保持高度警觉性和敏感性，发现病情变化应及时通知医生，尽快采取相应的抢救措施。

7、药物治疗：注意扩血管和镇痛药物的低血压反应，抗凝药物的出凝血监测，严格掌握极化液的滴速与剂量等。

8、其他主要症状的护理

1）心律失常：急性心肌梗塞病人并发心律失常常发生在发病24小时之内，以室性心律失常最多见。通过心电监测可及时发现可能作为心室颤动先兆的任何性质的早博，并及时予以救治。应正确识别各种心律失常的图形，确保连续的心电监测质量，控制恶性心律失常的发生。

2）急性心力衰竭：心力衰竭多发生于心肌梗塞时的最初几天，合并感染、心律失常、大便用力、精神紧张均是常见的诱因，以左心衰竭为主。应严密观察患者呼吸、心率的变化，一旦出现呼吸急促、心率增快、烦躁、紫绀、咳嗽、咳粉红色泡沫痰等急性左心衰竭症状时，应立即报告医生采取急救措施。

3）控制休克：常发生在发病1周内，在病后24～48h内，常因广泛性心肌坏死，缺血致排血量降低，心肌收缩和减弱引起的心源性休克，观察时应密切注意血压、脉搏、末梢循环、尿量等变化，并详细做好记录。

9、生活护理

1）饮食护理：AMI患者由于心肌供血不足和绝对卧床导致胃肠蠕动减弱，消化功能降低，进食清淡、易消化、富含纤维素及高热量的半流质饮食，尤其注意注意低脂低盐、少食多餐、避免过饱，忌暴饮暴食以免增加心脏负担，尽量少食茶、咖啡，忌烟酒。

2）排便护理：AMI患者都必须保持大便通畅。患者常因便秘用力排便而增加心脏负担，诱发心律失常、心绞痛、心源性休克、心力衰竭，甚至发生猝死。因此，应指导患者床上排便，对便秘者可以适当给予缓泻剂，如开塞露等，配合腹部按摩，以解除便秘。

气管插管护理常规

一、用物

插管钳、喉镜、根据病人的年龄、性别、身材大小、插管的途径选择导管、管芯、衔接管、牙垫、注射器、氧气、呼吸机、胶布、吸引器、2％利多卡因。

二、操作与配合

1、经口插管

①协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。②术者站于病人头顶部操作，将喉镜从病人口腔右侧伸入，把舌推至左侧，见悬雍垂后继续向前推，显露喉头、声门。

③用2％利多卡因1ml行表面麻醉，消除咽喉反射。

④将导管轻柔地经声门插入气管内，经过声门时立即拔出管芯。⑤塞入牙垫，退出喉镜，用胶布妥善固定牙垫和导管。⑥连接麻醉装置或呼吸机。

2、经鼻插管术

①检查病人鼻腔情况，如有无鼻中膈弯曲、鼻息肉、纤维疤痕。

②协助病人取平卧位，肩下垫一小枕，头向后仰，使口、咽、气管在一条直线上。③从通气良好的一侧鼻腔插入，经后鼻腔接近喉部时，术者在推进导管的同时，用耳倾听通气声响，根据声音大小，来调整病人头的位置和导管的位置，调至气流声最大时，将导管插入。

④向导管内吹入空气，用听诊器检查导管的位置及是否插入气管内。⑤胶布固定导管，连接呼吸机。３、症状护理

①行床旁胸片确定气管插管的深度。

②对呼吸困难或呼吸停止者，插管前应先行人工呼吸、吸氧，以免因插管而增加病人缺氧时间。

③固定导管，检查其深度。保持气管插管下端在气管分叉上1～2cm，插管过深导致一侧肺不张，插管过浅易使导管脱出。选择适当牙垫，以利于固定和吸痰。④保持人工气道通畅、湿化，按需吸痰。

⑤吸痰时注意痰的颜色、量、性质及气味，发现异常及时通知医生，并给予相应处理。

⑥吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰顺序为气管内一口腔一鼻腔。每次吸痰时间不能超过15秒。

⑦每12小时监测气囊压力一次，气囊注气后，压力应小于毛细血管灌注压35cmH20。

⑧做好预防肺炎、肺不张等并发症的护理。

⑨气管插管后监测血氧饱和度、心率、血压及血气指标。

4、一般护理

①病室空气清新，定时开窗通风，保持室内温湿度适宜 ②定时更换固定的胶布并做好口腔及胸部的护理。③保证充足的液体入量，液体入量保持每日2500－3000ml.④更换体位时，避免气管导管过度牵拉、扭曲。⑤拔管前指导病人进行有效的咳嗽训练。

⑥拔出气管插管后应密切观察病情变化，注意病人呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道通畅。

⑦给予病人适当的心理护理，减轻病人的焦虑和不安。

心跳呼吸骤停护理常规

心跳骤停是指各种原因导致的突然完全停止的一种临终前状态，为心脏中最严重的一种情况，若不及时处理，会造成全身组织器官尤其是脑的不可逆损害而导致死亡。

一、临床表现

突然意识丧失或伴有短阵抽搐，伴以浅表大动脉、颈动脉、股动脉搏动消失，血压测不出心音消失，呼吸断续、呈叹息样，后即停止，瞳孔散大，面色苍白、青紫。

心跳骤停的分类：（1）心室纤维颤动（室颤）：心电图上QRS波群消失，代之以振幅较低、形态下

一、快慢下一的基线摆动，每分钟达到250-500次。这一类型在心跳骤停中约占80%。（2）心室停顿：心电图上QRS波群完全消失，而是一直线。此时心室肌完全丧失了收缩功能。（3）心电—机械分离：心电图可以显示为正常波群的窦性节律，也可以是各种不同程度的传导阻滞或室性自主心律（慢而宽大畸型的QRS波群）等，但心肌无收缩功能。心脏不能有效排血，测不到血压和脉搏，听不到心音。此型少见，复苏困难。

二、护理要点

1、按心血管疾病一般护理常规。

2、按昏迷病人护理常规。

3、快速准确判断患者有无意识，大动脉搏动及呼吸。

4、平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传呼有关人员参加．心跳未恢复者，立即行胸外心脏按压。保持呼吸道通畅与吸氧（流量为5-6升），必要时行气管插管和使用人工呼吸器。

5、迅速建立两条静脉通路，以维持有效循环和使用各类特殊药物。

6、心电监护，观察抢救效果，必要时除颤起搏。

7、备齐抢救药品和用物，并能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗心血管疾病的药物，及时准确地执行医嘱或先给心急救处理。

8、随时密切观察患者病情变化(包括：意识状态、瞳孔大小、生命体征及血氧饱和度等)，并及时准确记录病情变化和抢救过程。并保留安瓿备查。

9、复苏后的处理：①设专人监护，密切观察心率，心律的变化，心率应维持在80-120次/分，心率过缓或过速，心律不齐均易再次出现停搏或心功能不全，应及时采取防治措施。②脑缺氧时间较长者，头部置冰袋，预防脑水肿，降低颅内压，冰帽于头部，腹股沟等大血管处，保持体温32-35度之间，遵医嘱给以脱水剂，细胞活化剂，保护脑组织。③每30-60分钟测血压一次，应维持在80-90/50-60MMHG，血压测不到，应协助医生查明原因。④复苏后的呼吸功能不健全，可表现为呼吸不规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，间断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开术。⑤严格记录24小时尿量，以判断病情．⑥预防感染，严格遵守各项无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。

昏迷护理常规

昏迷即意识丧失。神经功能高度抑制，意识完全丧失，不能被唤醒，对外界刺激无意识反应。临床上广义的昏迷，包括不同程度的意识障碍。

一、临床分类及表现

根据病人对外界环境刺激的反应以及觉醒的程度进行分类。

1、嗜睡：病理性睡眠状态，病人能被痛觉及其他刺激，或言语唤醒，并能做适当的运动和言语反应。唤醒时意识可以清醒，当外界刺激停止时病人又转入嗜睡状态。病人的自发性运动、自发性言语比较常见。有时烦躁不安，有时动作减少。

2、昏睡：强刺激（较重痛觉或较响言语刺激）才可以唤醒，醒后定向力不正确。当外界刺激停止时，立即进入昏睡。自发性言语比较少见，常可见到自发性肢体运动。对痛觉刺激呈现防御性的回避动作。

3、浅昏迷：强烈的痛觉刺激仅能引起病人肢体简单的防御性运动，但对外界的语言呼唤声或强刺激无反应。不出现自发性言语，自发性运动比较少见。肌力可以正常，几种脑干生理反射如瞳孔、对光反射、角膜反射及眶上压痛反应可以存在。或其中个别反射迟钝。血压、脉搏、呼吸等生命体征无显著改变。

4、深昏迷：对外界的一切刺激，包括强烈的痛觉刺激均无反应。瞳孔散大，瞳孔对光反射、角膜反射、眶上压痛均消失，大多数病人深、浅反射及病理反射皆消失。四肢肌肉松软、大小便失禁，可能出现各种形式呼吸障碍，甚至自主呼吸停止。血压波动，脑电图示高波幅波逐渐平坦化。

二、护理要点

1、注意安全，防止意外，谵妄、烦躁不安者应加床栏，适当约束，剪短指甲，以防皮肤抓伤，注意保暖，防止烫伤。

2、鼻饲：保证每日足够的热量和水，药丸、丸剂应碾碎或粉剂，用水混匀，从鼻饲管中注入。鼻饲管每周换1次。

3、保持呼吸道通畅：

1）取仰卧位，头偏向一侧，防止舌后坠或分泌物吸入气管，有假牙应取下假牙。2）定时翻身、拍背，随时吸痰，必要时吸氧。

3）如痰液阻塞、缺氧严重时，应立即准备气管插管或气管切开术。

4、严密观察病情变化，注意意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变化，注意昏迷程度变化。

5、严格记录24小时出入量及各种护理记录，及时准确留取标本送检，维持水、电解质和酸碱平衡。

6、预防并发症：1）两眼不能闭合时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林纱布。2）重

视口腔护理，每日进行2次口腔清洁。张口呼吸者，口部盖湿纱布；3）预防压疮，定时翻身。被动活动肢体，保持床单平整清洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩。4）保持大小便通畅，留置导尿管应防治细菌感染。5）止坠积性肺炎。

急性左心衰竭护理常规

急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短时间内发生心肌收缩力明显降低或心室负荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压力突然增高，在临床上表现为急性肺水肿和心源性休克。

一、临床表现 突然出现严重呼吸困难，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀、大汗淋漓、烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉红色泡沫痰，心率增快、心尖区可闻奔马律，两肺可闻对称性漫步湿罗音及哮鸣音，血压下降、并可出现休克，严重者可出现心脏骤停。

二、护理要点

1、按内科护理常规

2、严密观察神志、呼吸、心率、心律、紫绀及肺部体征，给心电血压及血氧饱和度监护。

3、绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。

4、宜清淡易消化饮食，限制钠盐和水的摄入，忌饱食，保持大便通畅。

5、治疗护理

1）高流量吸氧，并用20~30%酒精湿化。2）给吗啡镇静扩血管。

3）利尿：首选速尿静推，以减少血容量。

4）强心：近期未用洋地黄者可予西地兰0.4mg稀释后缓慢静脉推注。5）血管扩张剂：扩张周围血管，减轻心脏前和（或）后负荷，常用制剂有硝普钠、硝酸甘油等。

6）其他：氨茶碱稀释静推，适用于有哮鸣音者；激素应用、地塞米松静推；消除诱发因素和积极治疗原发病。7）严密观察药物疗效及副作用。

8）教会患者预防办法，如避免过度疲劳，不暴饮暴食，防治感染，老年患者应控制输液量和速度。

第五篇：第十一章 重症监护室病人护理常规1

一、外科疾病手术前后的护理

【术前护理】

1.配合医生为病人做全面检查，手术前常需做血、尿、便常规、出凝血时间、血型及肝、肾、心、肺功能等检查，以了解病情及身体器官的功能状态。

2.评估病人的身心状况，找出护理问题，制定护理计划。大多数病人对即将手术表现出害怕、紧张和不安，呈现焦虑状态和恐惧心理。护士应鼓励病人表达出害怕及担心的事项，耐心、细致地解释病人提出的问题，以通俗易懂的语言，结合病人的病种，深入浅出地讲解治疗疾病的有关知识、麻醉方式以及手术后的注意事项。对手术可能留置的氧气导管、引流管、胃肠减压管、胸腔引流管等的重要性均要作详细介绍，同时还可邀请已手术过的病人介绍经验，从而帮助病人正确认识疾病，增强手术的信心。

3.手术前一日准备

（1）皮肤准备 目的是彻底清洁皮肤，避免手术后伤口感染而影响愈合。协助病人剪指甲，手术前一日手术区域按备皮范围剃去毛发，清洁皮肤。指导病人全身沐浴、洗头。备皮前应先检查手术区皮肤是否完整，有无皮疹，破溃、感染等，备皮动作要轻，避免刮伤皮肤，同时要注意勿使病人受惊。

（2）药物过敏实验 手术前1-3日根据术后可能使用的药物做好药物过敏实验并记录。过敏实验阳性应在病历上做醒目标记，并通知主管医生。

（3）胃肠道准备 按手术部位、范围及麻醉方式给予不同的肠道准备。一般手术可服用酚酞2片或给予甘油灌肠剂1支灌肠，以排除粪便，避免手术麻醉后因肛门括约肌松弛，排便于手术台上造成污染，并可减轻术后腹胀和便秘。但对急诊手术病人一律免予灌肠。常规术前12小时禁食，4-6小时禁水，防止麻醉或手术过程中呕吐物误吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。结、直肠手术的特殊肠道准备见直肠癌手术护理。

（4）饮食 术前1日晚餐嘱病人进清淡饮食，晚12时禁食，手术前4-6小时禁水（胃肠道手术准备参考直肠手术一节）。

（5）病情观察 测体温、脉搏、呼吸、每日4次，注意观察病情变化。如有发热、上呼吸道感染症状、手术区域皮肤化脓感染、女病人月经来潮等应及时与主管医生联系。

（6）配血 根据不同手术情况，备好足够是血液制品。

（7）保证休息 护士要保存病室安静，各项治疗操作动作轻柔，为病人创造良好的休息睡眠环境。睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静剂。

4.手术日晨准备 手术前根据不同要求，为病人放置胃管和/或尿管，并做必要的解释工作。督促不需放置尿管的病人排空膀胱。病人应取下义齿、眼镜、手表及发夹、耳环、项链等饰物，交病人家属妥善保管。术前半小时给予麻醉前用药，注意用药不要过早或过晚，以增强麻醉效果，使病人情绪安定。将病历、X线片、CT片、MRI片及术中用药等手术所需物品带入手术室。

5.手术后用物准备 根据不同部位手术要求，铺好麻醉床，准备术后用物，如全麻护理盘、氧气、吸引器、胃肠减压器、引流袋及监护仪等。

【术后护理】

1.妥善安置病人 病人返回病室后，一般需要由3人以上合作将其搬运至床上。一手托住病人的头部，另两人分别站于病人两侧，用布兜托起病人至床上，撤走平车。搬运病人时应保护引流管及输液管，动作轻稳、协调一致，避免因体位改变引起呼吸及血压的改变。随后立即测量血压、脉搏、呼吸并记录，根据医嘱连接氧气、胃肠减压、尿管、引流袋等。询问了解手术中有无发生可能影响手术恢复的情况及合并症、术后需要观察的特殊症状、需要立即执行的医嘱等。

2.保持正确体位 根据不同的麻醉方式及手术部位采用相应体位。全麻未完全清醒者应平卧位头偏一侧，使口腔中分泌物或呕吐物易于流出；硬膜外麻醉术后应平卧位6小时，以防脑脊液自穿刺点渗出引起头疼；病人麻醉清醒后或腹部手术后6小时一般采取半卧位，易于使膈肌下降，同时降低腹壁张力，减轻疼痛。其他根据手术部位和各专科特点决定卧位。协助病人定时翻身变换体位，鼓励早期活动。

3.麻醉清醒前的病人可能出现烦躁不安，有拔管、坠床等危险。为保障病人安全，护士应给病床加床档，必要时使用约束带或根据医嘱给予适量的镇静剂。

4.病情观察

（1）呼吸系统 由于麻醉药物的作用，病人下颌关节部位的肌肉松弛，易发生舌后坠而阻塞气管或因痰液及口腔分泌物聚集在喉头、气管而阻塞气道。病人未完全清醒前，一般在病人口腔内放置导管以免舌后坠阻塞气道，并有利于气道分泌物的吸出。护士应严密观察病人的呼吸情况，评估病人的呼吸速率、深度及性质。呼吸浅慢是呼吸困难的早期征象。待病人完全清醒并恢复吞咽发射后可拔除导气管。

（2）心血管系统 注意评估病人血压的变化，脉搏是次数、强弱、规律以及呼吸次数和性质。病人血压、脉搏、呼吸的变化能够提示有无出血及休克征象。血管疾病手术后应观察远端动脉搏动的情况，及早发现有无血栓形成。

（3）泌尿系统 1.留置尿管：注意尿袋内有无尿液。严格按照无菌操作原则倾倒尿液，必要时记录尿量。尿管位置不当、尿液浑浊有异状物及引流管打折均可导致尿液排出不畅，发现问题及时查找原因，作出相应处理。长期留置尿管在拔出前应先夹闭，定时开放，以训练膀胱括约肌的功能，待恢复后方可拔出。拔管后如果病人每次尿量少且每隔15-30分钟解出30-60ml尿液，表明有尿潴留，应再予留置尿管。如果病人主诉有尿频、尿急、尿痛及排尿时有烧妁感，可能有泌尿系感染，应急查尿常规，根据医嘱行必要处理。2.未留置尿管：手术后6-8小时如果病人不能自解小便，应检查病人耻骨联合上缘膀胱是否胀满。有无不适感，评估病人是否有无尿潴留。如果有尿潴留应先采取诱导方式，如听流水声、温水冲洗会阴等；确实不能自解小便的病人，予以留置尿管，待膀胱括约肌功能恢复后可拔除尿管。

（4）消化系统 如术后6小时无麻醉反应即可少量进水及流质。另外由于腹部或盆腔手术病人肠蠕动的恢复需要24小时左右，消化道手术的病人肠蠕动恢复需要数天时间，护士可询问病人有无排气及排便，并可用听诊器听诊肠鸣音来评估肠蠕动恢复情况。非消化道病人可先进半流质，再进普食。消化道手术病人要根据医嘱严格掌握进食时间。指导病人进食高热量、低脂肪、富含维生素、易消化的食物。在禁食输液期间应根据病人输液的量、成分，合理配制液体，严格按配伍禁忌原则及无菌操作要求，以保证准确及时治疗。对已进食而又缺少活动、每日液体摄入量低于1200ml、以前有便秘的病人应注意评估有无便秘发生。给予适当饮食指导，必要时给予缓泻剂。如果出现大便不能自解，应根据情况给予缓泻剂或关于灌肠剂，以使干硬大便排出。

（5）神经系统 应注意观察病人瞳孔大小，对光反射的强弱及意识的变化，及早发现病情变化。下丘脑的损伤可使病人的体温、心率、血压及水电解质情况发生变化，应及时通知医生做必要的护理。脊髓手术病人应注意评估下肢感觉、运动的恢复情况，制定肢体功能锻炼计划，使病人及早康复。

5.引流管护理 外科手术病人经常放有引流管，护士要明确各种引流管放置的位置及作用。妥善固定和保护引流管以保障引流通畅及引流的有效性，防止脱落。定时观察引流物的颜色、性质及量。引流物量大或颜色鲜红须立即通知医生。

6.伤口的护理 定时查看敷料，观察是否有出血及不正常的分泌物，敷料被侵湿时要注意其颜色、性质及引流液的量，及时更换并做好记录。手术后伤口疼痛给病人造成很大的痛苦，疼痛的原因与手术部位、创伤大小、病人年龄及对疼痛的耐受力、心理社会文化背景等有关，因此护士应正确评估伤口疼痛的性质、程度及持续时间，找出影响疼痛的因素，运用有效方法减轻或解除病人疼痛。如病人翻身、咳嗽时应指导病人保护伤口、变换舒适卧位等。目前对疼痛的正确认识是“病人无需忍受不必要的疼痛，其有权利使自己免予疼痛”。因此对医护人员而言，解除病人的痛苦非常重要。

7.心理护理 如果手术使病人丧失身体的某些部位，如乳房切除，截肢等；或造成外观改变，如结肠造瘘，开颅手术后偏瘫、失语、病人会表现出各种不同的情绪反应。护士应鼓励病人树立信心，战胜疾病。

二、体外循环手术后护理

【术前护理】

1.按胸外科术前一般护理常规。

2.从决定手术日起，每日测体温2次。防止受凉，做好术前心理护理及解释工作，并称体重。

3.术前1日起书写护理记录，术前晚灌肠1次。

【术后护理】

1.麻醉未清醒前，平卧位头偏向一侧，应有专人护理，待清醒后，给半卧位。

2.测血压、脉搏、呼吸、拔管前或病情不稳定者15-30分钟测1次，拔管后30-60分钟测1次。术后体温上升到36.8-37度，腋下及腹股沟置冰袋降温。

3.未恢复自主呼吸前，继续用气管插管辅助呼吸。注意保持适当的呼吸深度及节律（16-20次/分）。自主呼吸恢复良好时，改用鼻道管吸氧。保持呼吸道通畅，给拍背、协助排痰。

4.每小时测尿量（成人每小时30-50ml），6小时总结1次出入量。必要时测尿比重，记录24小时出人量3-5日。儿童每小时每公斤体重1-2ml。

5.严密观察生命体征，注意神志、瞳孔大小、皮肤颜色、温度、肢体活动等。如有异常，立即通知医生。

6，保持引流管通畅，注意引流液的性状及量。引流袋术后12小时内为血性，12小时后为淡红色，24小时后为淡黄色。术后2-3小时成人每小时引流量超过200ml，或术后3-6小时内每小时引流量大于100ml，引流液温度升高、颜色鲜红、黏稠，应疑为活动性出血，应立即通知医生。

7.测量中心静脉压，如发现中心静脉压有异常，应立即通知医生。8.静脉输液滴速一般20-40滴/分。

9.注意第一次大便情况。术后3日无大便者，采取适当的通便措施。10.化验检查 包括尿常规、血常规、肝、肾功能、血气分析（正常值PH7.35-7.45；氧饱和度96-100%；动脉氧分压80-100mmhg）。

11.术后并发症的观察 当引流量过多或引流量突然减少，或补足血容后仍出现难以解释的低血压，而病人有烦躁、发绀、尿少、低血压、心率快和中心静脉压偏高时，应考虑心包填塞。

12.不同疾病手术后应有重点观察

（1）动脉导管未闭术后，可有反应性血压增高及心率增快表现。如血压高于140/100mmHg或比前增高30mmHg以上，应通知医生，防止高血压脑病出现。注意观察有无喉返神经损伤，如声音嘶哑。

（2）冠状动脉搭桥术后，一定要注意血压1和心率的变化，一般血压保持在70-100mmHg，心率60-100次/分,血压过高易引起出血。

（3）人工瓣膜置换术后，要经常听诊心音，通过心电监护仪密切注意心房、心室搏动情况。如发现心室纤颤，及时通知医生，并配合医生除颤抢救。密切观察生命体征及神志、意识、肢体循环情况，有无小血栓脱落症状等。使用抗凝药期间，密切注意有无出血倾向，如有血尿、牙龈出血、皮肤黏膜淤血斑以及女病人月经量增多或栓塞偏瘫等并发症出现，及是通知医生。

三、休克

休克是一种急性微循环障碍所致的临床综合征，是机体组织处于灌注不足的状态，引起细胞缺氧和代谢功能异常，最终导致组织器官的不可逆损伤。

【理评估护】

1.病史 立即询问休克有无创伤、出血、感染等病史。

2.休克症状 血压、脉搏、呼吸、体温、瞳孔、意识等，皮肤、面色、口唇及四肢末梢循环等情况。

3.尿量、尿比重，血液酸碱度等变化。

4.心理社会反应 休克的强烈刺激，抢救措施繁多，患者及家属易产生恐惧、焦虑、紧张、烦躁不安等情绪。

5.辅助检查 测定中心静脉压、红细胞计数、血红蛋白、动脉血气分析等。

【主要护理问题】 1.体液不足 2.活动无耐力

3.有皮肤完整性受损的危险 4.焦虑与恐惧情绪

【护理措施】

1.迅速建立静脉通道，补充血容量，积极止血，有手术指证者做好术前准备，合理调节输液滴速。

2.根据病情采取休克体位，平卧或将头和脚各抬高20-30度，心源性休克取半卧位。

3.保持呼吸道通畅，给予高流量吸氧，备好舌钳、吸痰器或气管切开包。4.密切注意血压、脉搏、脉压、中心静脉压等血流动力学变化，观察每小时尿量，监测尿常规、尿比重、肾功能、血氧饱和度、血气分析，做好详细护理记录。

5.置患者于安静、温度适宜的房间，给予心理支持，消除恐惧和焦虑情绪。6.病情许可，护理应翻身、叩背，预防压疮（参见昏迷护理常规）。7.用药观察 使用大剂量多巴胺、垂体后叶素等血管收缩剂，应选用管径大、血流快的血管，严密观察血压，严格控制滴速，最好用输液泵控制速度。【健康指导】

1.指导患者如何配合治疗与护理。

2.告诉家属护理方案及配合事项，做好患者的心理支持。3·患者度过休克期病情平稳后，讲解有关疾病知识。

【护理评价】

1.静脉通道建立及时，血管选择适宜，快速恢复有效循环血量，用药观察及时，积极配合医生抢救。

2.保持呼吸道通畅，给氧、吸痰等各项护理措施到位。3.患者心理得到有效支持，护理并发症减少到最低程度。4.护理记录及时、完整、准确。

5.急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时有效。

四、急性心力竭

急性心力衰竭指心脏在相对短的时间内心肌收缩力显著降低和心脏负荷急骤增加或心脏舒张功能严重障碍，导致机体循环和/或肺循环急性淤血及组织器官灌注不足的临床综合征。

【护理评估】

1.病史 注意询问有无引起心力衰竭的诱因和病因，有无输血、输液过快等病史。

2.评估脉搏频率、节律变化；呼吸频率、节律、深度；有无气短、呛咳、咯出粉红色泡沫痰、呼吸困难等。

3.皮肤的颜色、温度、湿度、紫绀程度。

4.心理反应 焦虑、恐惧情绪，或因极度呼吸困难烦躁不安有窒息感。5.辅助检查 X线心影扩大，肺毛细血管平均压上升，心排血指数降低。

【主要护理问题】

1.活动无耐力 2.睡眠紊乱

3.有皮肤完整性受损危险 4.焦虑与恐惧情绪

【护理措施】

1.绝对卧床，取端坐位或半卧位。急性左心衰可采用下肢下垂或四肢轮扎，严密观察病情，注意患者安全，防止坠床。

2.高流量吸氧，流量4-6L/min。咳嗽加剧、出现粉红色泡沫痰时，湿化瓶换30%-50%酒精，可用面罩或气管插管加压给氧。3.遵医嘱给予吗啡等药，用药应注意观察神志、血压、有无呼吸抑制等变化。4.严格观察心率、心律、血压、呼吸、每小时尿量，正确记录24小时出入量，及时填写病情记录。

5.给患者心理支持，减轻患者的焦虑情绪。6.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。

7.根据患者的中心静脉压、尿量等调节患者的输液速度，以防发生急性肺水肿。

8.应用强心剂（如洋地黄）时，注意有无恶心、呕吐、厌食、中毒、头疼、失眠、眩晕、黄视、绿视、心律失常等中毒症状。按医嘱给予扩血管药物，尽量避免从中心静脉给药，注意观察周围血管注射局部有无外漏引起的组织坏死，观察用药效果及副作用。

9.保持床铺清洁、平整、注意保暖、翻身，水肿部位应轻握轻碰。10.饮食宜清淡、低盐（限2g/d）、易消化，少食多餐，保持大便通畅。

【健康指导】

1.避免各种诱发因素，如受凉、发热、疼痛、焦虑、紧张、发怒、饮食不当等，不饱食，不食刺激性食物，饮食低盐、清洁易消化。

2.嘱患者输液前主动告诉护士自己有心脏病史，便于输液中控制滴速。3.指导患者学习疾病预防知识和急救、自救措施，说明保持大便通畅的重要性。

4.指导患者坚持服药，不可自行减药或换药，有不良反应及时就诊。

【护理评价】

1.患者治疗护理措施到位，观察病情及时。

2.患者情绪稳定，患者能获得身心两方面休息，皮肤保持完整，无护理并发症。

3.患者和家属了解常用药物的剂量、副作用及不良反应症状；了解急救、自救的措施；睡眠、饮食符号要求。

4.急救药品、物品准备充分，患者发生意外抢救及时。

五、急性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭是指因呼吸阻塞性病变、肺组织病变、胸廓胸膜病变、神经中枢及神经肌肉疾病等，在短时间内引起严重气体交换障碍，生产缺氧和/或二氧化碳潴留。

【护理评估】

1.病史 常诱发于严重休克、感染、创伤、大手术等基础疾病。2.呼吸频率、呼吸困难程度、唇、指（趾）发绀程度、呼衰类型。3.评估患者神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。4.心理社会反应 患者及家属的焦虑、悲观情绪。

5.辅助检查 胸部X线片有两肺浸润性阴影、血气分析异常。

【主要护理问题】

1.急性呼吸衰竭应绝对卧床休息，定时通风，室内空气新鲜、保持适宜的温度、湿度。

2.鼻导管、鼻塞、面罩给氧。I型呼吸衰竭予高浓度吸氧、根据血气调节氧流量；II型呼吸衰竭予持续低流量吸氧，氧流量1-2L/min。3.严密观察病情并及时记录。

4.定时监测血压、脉搏、心率、心律、体温、瞳孔变化。

5.严密观察神志，呼吸频率、节律。深浅的变化，有无发绀，如有异常及时通知医生。

6.监测动脉血氧饱和度，注意血气分析，及时发现各种酸碱紊乱。7.观察神经系统的表现 如头痛、神志、精神异常、瞳孔等，及时发现脑水肿及颅内压增高。

8.观察痰量及性状 痰量多、黄稠，通知医生，留标本送检。

9.保持呼吸道通畅 鼓励患者咳痰，变换体位，翻身叩背，促使痰液引流。不能自行排痰者，定时雾化，及时吸痰。

10.给予富有营养、高蛋白质、易消化饮食。原则上少食多餐，不能进食者给予鼻饲保证足够热卡及水的摄入。

11.用药观察 使用兴奋剂有无出现呼吸过快、面色潮红、出汗、呕吐、烦躁不安、肌肉颤动、抽搐等；使用5%碳酸氢钠时，有无二氧化碳潴留表现；使用脱水剂、利尿剂。注意观察疗效；静脉输液不宜过快、过多。12.长期卧床者，做好皮肤护理、生活护理，准确记录出入量。

13.备好抢救物品、药品 如气管插管、气管切开包、人工呼吸机、吸痰器、强心剂、呼吸兴奋剂等。14.应用呼吸机患者的护理

（1）严密观察 a.观察患者自主呼吸的恢复和均匀程度，以便适当调节呼吸频率、潮气量、呼吸时间比率。b.有无自主呼吸，与呼吸机是否同步，注意管道衔接处有无漏气扭曲。c.观察体温、脉搏。呼吸、血压、神志、瞳孔的变化。

（2）保持呼吸道通畅 掌握适宜的氧浓度，及时吸痰，防止痰栓形成，注意防止套囊脱落。

（3）预防并发症 注意呼吸道湿化，防止异物阻塞而窒息；严格无菌操作，做好呼吸管道的清洁、消毒、灭菌。【健康指导】

1.向患者及家属讲解疾病有关知识，减轻或消除患者的恐惧心理，取得配合。

2.教会患者有效咳嗽、排痰及呼吸运动，学会非语言交流的技巧。3.遵医嘱正确用药，合理饮食、睡眠，增强体质，防止呼吸道感染。【护理评价】

1.呼吸道保持通畅，观察病情及时，护理记录完整。2.尽可能减少并发症，获取足够水分和营养。

3.清醒患者能作有效的深呼吸运动和有效咳痰，掌握非语言交流技巧。4.急救物品、药品准备充分，患者发生意外抢救及时。

5.患者及家属能知晓呼吸道感染的预防知识，患者及家属能采取有效方法应付焦虑，配合治疗。

6.护士掌握呼吸机应用参数、报警原因及简要排除法。