上海市城镇居民基本医疗保险操作细则

第一篇：上海市城镇居民基本医疗保险操作细则

上海市城镇居民基本医疗保险操作细则

根据《上海市人民政府关于印发上海市城镇居民基本医疗保险试行办法的通知》（沪府发〔2007〕44号），以及市医保局等部门印发的《关于实施〈上海市城镇居民基本医疗保险试行办法〉有关事项的处理意见》（沪医保〔2007〕232号），制定本操作细则。

一、办理参保登记手续的有关事项

㈠ 办理参保登记手续的期限与机构

1、符合本市城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）参保条件的人员，应当在每年的登记缴费期（10月1日至12月20日）内，到下列机构办理参保登记手续：

⑴ 本市在校学生、在园（所）幼儿应当到所在学校、托幼机构办理参保登记手续。

⑵ 其他人员应当到本市户籍或《上海市居住证》登记的居住地所在街道（镇）的医疗保险事务服务点（以下简称医保服务点）办理参保登记手续。

2、每年登记缴费期结束后,新生儿、新报入本市户籍人员等符合参保条件的人员，到本市户籍或《上海市居住证》登记的居住地所在的医保服务点办理参保登记手续。

㈡ 由医保服务点办理参保登记的事项

到医保服务点办理参保登记手续的人员，应当首先到医保服务点领取或通过本市医保网站（http://www.xiexiebang.com）下载《上海市城镇居民基本医疗保险登记表》（以下简称《登记表》，见附表一），按要求填写完毕后办理参保登记手续。

办理参保登记手续时，参保登记人员应当按以下要求提供有效证件及材料的原件和复印件：

1、具有本市户籍的人员，需提供本人身份证（16周岁以下尚未领取身份证的人员除外，下同）、户口簿。

2、本市引进人才的配偶、子女，需提供本人身份证、《上海市居住证》、《办理〈上海市居住证〉通知书》。

3、本市城镇户籍人员的配偶（未报入本市城镇户籍的），需提供本人身份证、本市城镇户籍配偶的户口簿、结婚证，其子女（2003年8月7日前出生且未满5周岁的）另需提供出生证。

4、有关人员除按规定提供上述证件及材料外，根据个人情况还需提供下列相关有效证件及材料的原件和复印件：

⑴ 处于就业年龄未就业的，需提供本人的劳动手册；

⑵ 因残疾辍学的，需提供本人的《中华人民共和国残疾人证》；

⑶ 因大病医疗辍学的，需提供区县少儿基金办公室出具的大病医疗有关证明；

⑷ 尚未报入本市户籍的新生儿，需提供出生证及其父母的户口簿；

⑸ 城镇重残人员，需提供经民政部门审定的《上海市城镇重残人员纳入基本医疗保障申请表》。

㈢ 由学校和托幼机构统一办理参保登记的事项

由本市学校和托幼机构统一办理参保登记手续的人员，应当按照学校和托幼机构有关通知的要求办理登记手续。

办理登记手续时，参保登记人员（或家属，下同）应当按以下要求提供相关有效证件及材料：

1、本市户籍的，需提供本人户口簿；

2、持有《上海市居住证》的，需提供《上海市居住证》、《办理〈上海市居住证〉通知书》。

㈣ 由社保部门批准享受城镇高龄老人待遇的人员，可免办登记手续，由医保经办机构在有关部门批准后按规定予以登记。

二、登记受理与审核

㈠ 医保服务点的受理与审核

1、医保服务点应当对参保登记人员提供的证件、材料及登记表进行审核，并通过医保信息系统查询其参加本市其他基本医保的情况。

对户籍等不符合参保条件，或已经享受本市城保（含个保）、镇保或大学生医保等待遇的人员，不予受理，并将相关材料退回。对初步符合居民医保参保条件的人员，发给其《办理城镇居民基本医疗保险手续告知单》（以下简称告知单，见附表二），告知其在约定时间内办理缴费手续。

2、医保服务点完成登记受理工作后，应当在规定时间内完成登记信息的录入工作，并将登记表与证件、材料复印件一并送交区县医疗保险事务中心（以下简称区县医保中心）。

㈡ 学校和托幼机构的受理与审核

学校和托幼机构应当根据参保登记人员提供的证件及材料，依照本市居民医保的参保条件进行审核。

对不符合参保条件的人员，应当告知其不符合参保条件的有关规定；对符合参保条件的人员，学校和托幼机构应当按规定用电子文档形式生成参保登记人员名册并送交所在地的区县医保中心，并填写《上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园(所)幼儿集中缴费登记表》（见附表三）。

三、登记复核与建立结算帐户

区县医保中心在收到医保服务点或学校和托幼机构送交的登记材料后，应当在5个工作日内完成下列工作：

㈠ 对登记表及其相关证件及材料进行复核，并通过系统对相关信息进行核对。

㈡ 对符合参保条件的参保登记人员，为其建立居民医保个人待结算户（延续参保人员的居民个人结算户不变）。

㈢ 对符合参保条件的参保登记人员，为其制作《医疗保险卡》，（有《社会保障卡》、《社会保障卡（学籍卡）》或《医疗保险卡》的除外，下同）；为在校学生及在园（所）幼儿制作《就医记录册》（有《就医记录册》的除外）。㈣ 在规定时间内将登记复核结果以及《医疗保险卡》、《就医记录册》交医保服务点或学校和托幼机构。

四、个人缴费的征收 ㈠ 医保服务点的征收

参保登记人员应当在告知单约定的时间内，到办理登记手续的医保服务点办理个人缴费手续。个人缴费一年一缴。逾期未缴费的，视作放弃参保。

医保服务点应当按照规定的个人缴费标准，收取参保登记人员的个人缴费，打印收据并加盖收费专用章后交给参保登记人员。

医保服务点每日收缴的个人缴费款项，应当在当日解到区县医保中心指定的银行帐户。

㈡ 学校和托幼机构的征收

学校和托幼机构在完成参保登记人员登记审核后，应向符合参保条件的人员收取个人缴费，并开具行政事业单位收据交给参保人员。同时，在参保登记人员名册上予以注明。个人缴费一年一缴，逾期未缴费的，视作放弃参保。

区县医保中心应当根据学校和托幼机构登记缴费的实际人数，开具《上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园（所）幼儿集中缴费通知单》（见附表四），由学校和托幼机构在规定时间内将个人缴费款项划转到区县医保中心的指定银行账户。收到学校和托幼机构的个人缴费款项后，区县医保中心应当统一开具《上海市医疗保险费征收专用收据》（以下简称专用收据）。

㈢ 个人缴费的退还

在登记缴费期内，已缴费的参保人员因故要求退出居民医保的，个人缴费可按以下办法退还：

1、原在医保服务点办理缴费手续的，由参保人员凭有关证件和个人缴费收据，到原缴费的医保服务点所在地的区县医保中心办理个人缴费退费手续，填写《上海市城镇居民基本医疗保险个人缴费退费申请表》（以下简称退费申请表，见附表五）。区县医保中心审核同意后，将个人缴费退还参保人员，并由其签收。

2、原在学校和托幼机构统一办理缴费手续的，由学校或托幼机构统一填写退费申请表，并附专用收据复印件，到有关区县医保中心办理个人缴费退费手续，再将个人缴费退还参保人员，并由其签收。

㈣ 个人缴费的管理

1、区县医保中心汇总辖区内医保服务点、学校和托幼机构收缴的个人缴费款项后，在规定时间内划转到市医保事务管理中心指定的银行帐户。

2、市医疗保险事务管理中心在汇总区县医保中心上缴的个人缴费款项后，在规定时间内划转到市财政局财政专户。

五、参保人员个人信息核定与变更

㈠ 医保服务点办理的信息核定与变更

1、新增的参保人员完成缴费后，医保服务点应当打印《上海市城镇居民基本医疗保险个人信息核定表》（以下简称核定表，见附表六），交参保人员签字确认。核定表一份交参保人员保存；一份由医保服务点送交区县医保中心留存。

2、参保人员原登记的信息有误或者个人信息发生变更的，应填写《上海市城镇居民基本医疗保险个人信息变更申请表》（以下简称信息变更表，见附表七）并提供相关证件及材料的原件和复印件。医保服务点应当在规定时间内将受理的信息变更表和证件及材料的复印件送交区县医保中心。区县医保中心在审核确认后应当及时予以修正。

㈡ 学校和托幼机构办理的信息更正

1、区县医保中心发现学校和托幼机构提供的参保人员名册中信息有误的，应当要求有关学校、托幼机构予以更正。学校和托幼机构应当核对有关证件材料，修正错误信息，并在规定时间内送交区县医保中心。

2、参保人员发现登记信息有误或者登记信息发生变更的，应当向所在学校和托幼机构申请变更，由学校和托幼机构到所在地的区县医保中心办理变更手续。

六、《医疗保险卡》、《就医记录册》的发放

㈠ 《医疗保险卡》、《就医记录册》的新发

1、医保服务点在参保人员完成缴费后，应当发给《医疗保险卡》、《就医记录册》（已领有的除外）。

2、学校和托幼机构在收到区县医保中心发给的《医疗保险卡》、《就医记录册》后，应当及时告知参保人员前来领取。

㈡ 《医疗保险卡》、《就医记录册》的补发与换发

1、参保人员《医疗保险卡》遗失的，应当及时向医保咨询热线962218进行电话报失，也可到就近的医保服务点或区县医保中心进行书面报失。报失后，可凭本人身份证件（身份证或户口簿，下同）申请补发。

2、参保人员《医疗保险卡》损坏的，可到就近的医保服务点或区县医保中心，凭本人的身份证件及损坏的《医疗保险卡》申请换发。

3、参保人员《就医记录册》遗失、损坏或用完的，可到就近的医保服务点或区县医保中心，凭本人的身份证件及原《就医记录册》（遗失的除外）申领。

4、参保人员遗失《社会保障卡》的，按《社会保障卡》管理的有关规定执行。

5、申领的具体要求及收费，依照相关规定执行。

七、本市医保定点医疗机构的门诊转院

中小学生和婴幼儿以外的参保人员，应当按规定在本市医保定点的社区卫生中心（或一级医疗机构）就医。因病情需要需转往本市二、三级医保定点医疗机构门诊就医的，按以下办法办理转院手续：

㈠ 转出手续

由本市医保定点的社区卫生服务中心（或一级医疗机构）的经治医师开具《上海市城镇居民基本医疗保险门诊转院证明》（以下简称门诊转院证明，见附表八），该医疗机构有关部门在门诊转院证明上审核盖章，并由经办人员通过医保实时系统为其刷卡进行转出登记。

门诊转院证明为两联，其中：第一联由参保人员交给转入的医保定点医疗机构留存；第二联由转出的医保定点医疗机构留存。

参保人员转至二、三级医保定点医疗机构后，仍可在本市社区卫生服务中心（或一级医疗机构）持卡就医并上网结算医疗费用。

㈡ 转入手续

参保人员到转入的医保定点医疗机构首次就医时，应当凭本人的《社会保障卡》（或《医疗保险卡》）、门诊转院证明办理转入手续。转入的医保定点医疗机构应当通过医保实时系统刷卡进行转入登记，并将其门诊转院证明留存。

㈢ 再次转院

因疾病诊治需要，接受转院的医保定点医疗机构可将参保人员转往本市其他二、三级医保定点医疗机构进行门诊治疗（转出手续同上）。转出后，原转入该院的转院失效。

㈣ 有效期限

参保人员一次转院的医疗机构原则上限1所。门诊转院证明自开具之日起，有效期为3个月。超出3个月后需继续转院的，参保人员应当到社区卫生服务中心（或一级医疗机构）重新办理转院手续。

㈤ 撤销转院

参保人员超出医保部门规定的转院数后，需要再转院时，必须相应撤销原先的转院。撤销手续可以在原办理转出手续的医保定点医疗机构办理，也可以在已办理转入手续的医保定点医疗机构办理。

办理撤销转院手续时，医保定点医疗机构有关部门应当在核验参保人员的《社会保障卡》（或《医疗保险卡》）后，通过实时系统刷卡撤销转院。

㈥ 医保定点医疗机构保存门诊转院证明的期限为6个月，以备核查。

八、外省市就医及就医关系转移手续

㈠ 就医关系的转移

1、长期居住外省市的参保人员，应当到就近的医保服务点办理就医关系转外省市手续。

2、参保人员办理就医关系转外省市的手续后，在当地发生的符合医保规定的门诊、急诊、住院医疗费用可申请零星报销，本市限于报销急诊、急诊住院医疗费用。未办理转移手续的，只可报销当地的急诊、急诊住院医疗费用。

参保人员在外省市就医时，应当在当地的医保定点医院就医。当地未实施医疗保险的，可以到当地卫生行政部门批准成立的乡卫生院以上的医疗机构就医。参保人员需将就医关系转回本市的，可到本市就近的医保服务点办理就医关系转回本市的手续。

㈡ 中小学生与婴幼儿住院的异地就医，仍按照少儿基金办公室的有关规定执行。

九、医疗费的零星报销

㈠ 参保人员的下列医疗费用，可申请零星报销：

1、在本市医保定点医疗机构发生的急诊医疗费用；

2、办理就医关系转外省市手续后，在外省市医保定点医疗机构或当地卫生行政部门批准的乡镇卫生院以上的医疗机构发生的门诊、急诊、住院医疗费用；

3、未办理就医关系转外省市手续，在外省市医保定点医疗机构或当地卫生行政部门批准的乡镇卫生院以上的医疗机构发生的急诊、急诊住院医疗费用；

4、因医保经办机构的原因，在享受医保待遇期内未领取到《医疗保险卡》、《就医记录册》期间所发生的门诊、急诊医疗费用。㈡ 参保人员发生的符合零星报销规定的医疗费用，应在发生医疗费用之日起的3个月内，到本市就近的医保服务点申请零星报销。

㈢ 办理零星报销时，应当提供报销人本人的《社会保障卡》（或《医疗保险卡》）、医疗机构的医疗费收据和相关的病史材料。

㈣ 中小学生与婴幼儿住院医疗费用的零星报销，仍按照少儿基金办公室的有关规定执行。

十、其他

㈠ 本操作细则所指的中学，即中等学校，包括初级中学、高级中学、中等专业学校、技工学校、中等职业技术学校、特殊学校。

㈡ 参保对象还包括：本市城镇户籍与外省市户籍配偶所生的子女（2003年8月7日前出生且不满5周岁的）；在本市或外省市就读的复读生；本市中学开设的“西藏班”、“新疆班”的学生，以及在中学插班的西藏高中学生。

㈢ 参保人员委托他人办理登记、缴费、报销等事项的，需同时提供被委托人的身份证件。

㈣ 自2008年1月1日起，职工老年遗属不再实行原供养单位缴费。

㈤ 本市居民医保启动阶段的有关操作办法另行制定。

㈥ 本操作细则由市医疗保险事务管理中心负责解释。

㈦ 本操作细则从2008年1月1日起执行。

附表:1.上海市城镇居民基本医疗保险登记表（略）

2.办理城镇居民基本医疗保险手续告知单（略）

3.上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园(所)幼儿集中缴费登记表（略）

4.上海市城镇居民基本医疗保险在校学生、在园（所）幼儿集中缴费通知单（略）

5.上海市城镇居民基本医疗保险个人缴费退费申请表（略）

6.上海市城镇居民基本医疗保险个人信息核定表（略）

7.上海市城镇居民基本医疗保险个人信息变更申请表（略）

8.上海市城镇居民基本医疗保险门诊转院证明表（略）

第二篇：城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险政策宣传栏

一、参保范围

凡在东胜区居住的未参加城镇职工医疗保险或新型农村合作医疗的人员，不分户籍，无年龄限制均可参加城镇居民基本医疗保险，其中，非东胜户籍的人员需取得东胜区暂住证三个月以上；灵活就业人员可自由选择参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险；东胜区农村户籍的人员可自由选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗。

二、筹资标准

1、成年参保人员每人每年缴纳140元，政府补贴170元，为鼓励城镇居民连续参保，城镇居民预缴费一年的，个人缴费可优惠14元，预缴费二年（含）以上的优惠21元；未成年参保人员每人每年缴纳60元，政府补贴130元，学生儿童预缴费一年以上（含一年）的个人缴费可优惠30元。

2、享受最低生活保障的人员、零就业家庭成员和丧失基本劳动能力的残疾人员，以及区属公立中小学幼儿园的在校园生和东胜区的少数民族参保人员应由个人缴纳的医疗保险费由政府全额承担。

三、城镇居民医疗保险费的征收

自2010年起，每年从9月1日至次年的4月20日办理次年的参保手续，在此期间缴费的，享受次年的全年医疗保

险待遇；其中，续保人员未办理续保手续的，视为自动断保，其发生的医疗费不予报销，再次参保时，视为首次参保，以前的缴费年限不计入连续缴费年限。从每年4月21日至11月30日缴纳当年医疗保险费的，自缴费之日起一个月后享受住院医疗保险待遇，此前发生的医疗费不予不报销。

四、支付范围及待遇水平

1、在东胜区城镇居民基本医疗保险定点医院或经东胜区医保局批准转往外地上级医院（须是医疗保险经办机构的定点医院）发生的住院或紧急抢救的医疗费。其报销办法为：参保人员在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的住院医疗费用中，先由个人承担300元。超过300元的部分，报销比例为73%至80%；同时，城镇居民从参保之日起，连续缴费年限每增加1年的，在原享受支付比例的基础上提高1%，最高不超过5%。一年内最高可报销医疗费12万元（包括住院和门诊医疗费）。

2、参保的学生和儿童因意外伤害发生的医疗费，报销时不设起付线和封顶线，报销比例为80%；参保学生儿童遭受意外伤害死亡，支付死亡津贴15000元。参保学生儿童遭受意外伤害后，由学校或参保学生儿童监护人于24小时内向东胜区医保局和所在学校或乡镇劳动保障事务所进行申报，并填写《学生儿童意外伤害调查表》。学生儿童因意外伤害发生的医疗费用先由个人垫付，意外伤害诊治结束后要

通过学校或乡镇劳动保障事务所向东胜区医保局申请报销，也可以直接向东胜区医保局申请报销；学生儿童因意外伤害死亡，家长领取死亡津贴，应填写《死亡津贴领取申报表》，并提供以下材料：事故者身份证明，居民死亡医学证明书或法医鉴定书，有关部门出具的意外事故证明，家长身份证明，家长与事故者关系证明。

3、为个人缴纳医疗保险费的参保居民建立个人账户，成年参保居民每人每年50元，未成年参保居民每人每年30元；个人不缴费的参保居民不建立个人账户。

4、将参保居民因生育发生的住院医疗费纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范畴，报销标准和办法与普通疾病相同。

五、证、卡结合管理制度

1、城镇居民医疗保险实行城镇居民医疗保险证（以下简称证）和城镇居民医疗保险卡（以下简称卡）结合管理，患者凭证、卡在定点医院办理住院及报销手续，参保人员的证和卡不得出让、转借。

2、参保人员的证、卡损坏或丢失，须凭本人身份证和户口本到东胜区医保局办理挂失手续，并凭本人身份证和户口本领取新证、卡。

六、申办程序

在所属社区办理，同时提供居民户口簿、身份证原件及复印件2份，1寸彩色照片1张。

天骄社区卫生服务中心

第三篇：城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险业务指南

发布时间：2011-08-30 来源：社会保险事业管理中心

一、参保居民如何参保缴费？

（1）学校学生：每年9月份由学校统一组织参保，按学制收缴医保费，然后到社会保险经办机构缴费并享受医疗待遇。

（2）其他居民：每年的11、12月份持医保卡或身份证（户口簿）到城区建行营业网点缴纳下一医保费（新参保居民需持身份证、户口簿先到户籍所属街办劳保所办理参保登记手续），次年1月起享受医疗待遇。

二、参保居民缴费标准是多少？

（1）未成年城镇居民：个人缴纳20元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳10元；

（2）一般城镇居民：个人缴纳200元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元；

（3）老年城镇居民：个人缴纳140元；属低保对象或重度残疾人的，个人缴纳20元。

随着城镇居民医疗保险的不断发展，个人缴费标准也会有所调整。

三、参保人员因病住院享受什么医疗待遇？

参保人员因病住院应到定点医疗机构就医，在社区卫生服务机构及一、二、三级医院发生符合规定的住院医疗费用，起付标准分别为200元、200元、400元、700 元；起付标准至最高支付限额部分，支付比例分别为85%、75％、65％、55％。

四、城镇居民基本医疗保险门诊大病病种有哪些，享受什么医疗待遇？

城镇居民医疗保险门诊大病病种有13种：恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植抗排异、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘。其中，乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘5个病种只限未成年人及学生。

门诊大病医疗费用起付标准为600元，起付标准至最高支付限额部分，支付比例为50%。在一个医疗，系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎、乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热、支气管哮喘这9种门诊大病医疗费用，基本医疗保险基金最高支付额均为3000元。

五、学生及未成年人因意外伤害发生的门诊治疗享受什么医疗待遇？意外伤害门诊医疗费如何报销？

学生及未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门急诊医疗费用，由城镇居民医疗保险基金支付80%，最高支付限额2000元。

参保人员中未成年人因意外伤害事故发生的无责任人的门诊急诊医疗费用先由个人垫付。治疗终结后由本人或家长、老师携带患者门诊病历、检查化验单、费用明细、收费单据等材料报市社保中心报销。

六、城镇居民生育享受什么医疗待遇？费用如何结算？

城镇居民参保人员住院分娩医疗费用，实行定额报销，定额标准为：剖宫产1500元；非剖宫产800元。在非定点医疗机构住院分娩发生的医疗费，按定额标准的70%予以结算。

生产时须持本人身份证、城镇居民基本医疗保险卡、准生证办理住院手续，医院对人、证、卡进行核对确认无误后，办理联网就医手续，并收取部分押金，医疗终结后，参保居民与医院只结算应由个人自负部分，其余费用由医院定期与市社保中心结算。

七、城镇居民一个医疗内最高报销限额是多少？

城镇居民医疗保险最高支付18万元，其中基本医疗保险最高支付6万元，超过城镇居民基本医疗保险最高支付限额以上的部分纳入大病补助范围，由居民大病补偿医疗保险给予80%的补助，最高补助限额为12万元。

八、参保人员如何办理就医结算手续？

参保人员在定点医院办理住院和门诊大病就医手续时，应持本人身份证（其中未成年城镇居民可持户口簿）、城镇居民基本医疗保险卡、门诊大病医疗证，办理联网就医手续。医疗终结后，参保人员与医院只结算应由个人自负部分。因个人原因未联网结算的，发生的医疗费用由个人承担。

九、参保人员因病情需要转院治疗的如何办理？

（一）市内转院。因就诊医院条件所限，需市内转院的，由首诊定点医院主治医师填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险市内转院审批表》（一式三联），科主任审查签字，经院医疗保险办公室审核同意，及时办理出院结算手续，并报市社保中心备案，然后到转入医院办理联网就医手续。

（二）市外转院。因病情需转往外地治疗的，必须由当地三级医院填写《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险异地转院审批表》（附专家会诊意

见、住院病历），由院医疗保险办公室审核登记，经主管院长审查签字，报市社保中心备案；病情危急的，可由就诊医院开具转院证明，先行转院，并自转院之日起2个工作日内补办审批手续。发生的住院医疗费用，先由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、转院审批表，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。未经批准转院发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

十、参保居民因故异地住院费用如何报销？

参保居民因急症、探亲在异地住院的，必须在两个工作日内通过电话向市社保中心备案（0536-8102873），发生的住院医疗费，由个人垫付，治疗终结后由患者或家属携带医保卡、身份证、急症（探亲）证明，住院病历复印件（加盖病历专用章），费用汇总明细清单、发票、报市社保中心办理报销手续。

十一、城镇居民门诊大病申报、就医流程

（一）申报。参保居民患恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析治疗、器官移植抗排异治疗、慢性再生障碍性贫血治疗、系统性红斑狼疮、活动性肺结核、多发性肌炎、结核性胸膜炎，以及未成年参保人员患乙肝、Ⅰ型糖尿病、癫痫、风湿热及支气管哮喘申请门诊大病医疗的，填报《潍坊市城区城镇居民门诊大病申请表》（一式三份），携带加盖医院公章的住院病历复印件、两年以上的门诊病历及相关检查化验单原件、一张1寸彩色照片等材料，向区社会保险经办机构申报，由区社会保险经办机构每月5日前汇总报市社保中心。学生由所在学校统一组织向市社保中心申报，收到申

请材料后20个工作日内组织认定。对申报Ⅰ型糖尿病、乙肝的，于每年的5月底、11月底统一组织体检。经认定符合条件的，发给《潍坊市城区城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，享受相关门诊医疗待遇。

（二）就医。本人到选定的门诊大病定点医院挂号处挂号，持《门诊大病医疗证》、本人身份证(或户口簿)、居民医保卡到医院领取本人特殊慢性病专用病历袋（内有专用病历及专用处方），《门诊大病医疗证》暂由医院医保办保存。参保居民持病历袋到相关科室就诊，凭专用处方在划价处划价，划价完毕后到慢性病费用结算处结算（注：医院只收取个人自负部分，剩余部分由社会保险经办机构与医院结算），到药房取药，将专用病历、专用处方及有关检查、治疗材料装入专用病历袋交回医院，同时领回《门诊大病医疗证》。

第四篇：城镇居民基本医疗保险范文

城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的筹资方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。

党中央、国务院高度重视解决广大人民群众的医疗保障问题，不断完善医疗保障制度。1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，之后又启动了新型农村合作医疗制

度试点，建立了城乡医疗救助制度。目前没有医疗保障制度安排的主要是城镇非从业居民。为实现基本建立覆盖城乡全体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点（以下简称试点）。各地区各部门要充分认识这项工作的重要性，将其作为落实科学发展观、构建社会主义和谐社会的一项重要任务，高度重视，统筹规划，规范引导，稳步推进。

优点 一是参保人患病特别是患大病时，一定程度地减轻经济负担。

二是参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。

三是解除参保人的后顾之忧。为鼓励城镇居民参加保险，符合参保条件的城镇居民按其参保时间划分，设定不同的医疗待遇起付期，办法实施六个月内参保者，医疗待遇起付期为三个月，未成年居民医疗待遇无起付期；六个月后参保者（含未成年居民，下同），医疗待遇起付期为一年；一年后参保者，医疗待遇起付期延长至二年；低保居民医疗待遇无起付期。

保险公约 城镇居民基本医疗保险为全面遵守和执行国家颁布的各项保险法律法规，维护保险市场秩序、规范保险行为、保护保险活动当事人的正当权益，经全国各保险公司总经理共同协商，特制定本公约。

一、保签约公司应当严格遵守国家有关法律法规，依法经营，自觉接受中国人民银行的监督管理，重合同、守信誉，竭诚为广大投保人、被保险人提供热情、周到、翔实的服务，认真履行保险责任、规范保险行为，维护中国保险业信誉，稳定良好的保险市场秩序，促进中国保险事业的持续、稳定、健康发展。

二、各签约公司应当加强联系、相互支持、友好协商、团结合作。在宣传及展业过程中杜绝不尊重甚至诋毁其它保险公司的行为。

三、各签约公司严格按照中国人民银行批准的业务范围和地域经营保险业务，并遵守各签约公司间共同达成的业务协议、约定，不得用不正当手段争抢业务。对某些特殊业务可采用联合共保的方式，避免有损行业形象的事件发生，一旦共保协议成立，共保各方均不得单方面改变承保条件，以确保保险当事人的共同利益。

四、各签约公司要遵循公平竞争原则，反对不正当竞争。严格执行经中国人民银行批准的条款、费率，不得采取无赔款退费方式变相降低保险费。对于安全无赔款续保优惠，必须做到保险期满、确无赔款、在次年续保时其保险费可在中国人民银行规定的比例内给予优惠。

五、各签约公司在与保险代理人签定保险代理协议时，都应当按照中国人民银行的规定办理，严格执行有关代理人手续费标准的规定，并对保险代理人实行登记造册，建立手续费签收制度，不得以扣除手续费以后的保险费入帐。各签约公司不得接受未经中国人民银行总行批准营业的中、外保险经纪人的境内直接业务。

六、各签约公司应当严格执行《保险法》中关于“优先在中国境内的保险公司办理再保险”的规定。分出公司有分保需求时，首先应分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才可以分到国外。中国境内的公保接受人，如需安排转分保，也应优先分给中国境内的保险公司、再保险公司，只有当中国境内的公司拒绝接受，或接受条件明显差于国外公司时，才能转分到国外。公约自一九九七年十月一日起实施。

保险待遇

1、城镇居民基本医疗保险基金主要用于支付参保居民的住院和门诊大病、门诊抢救医疗费，支付范围和标准按照云南省城镇居民基本医疗保险药品目录，诊疗项目和医疗服务设施范围和标准执行。

2、起付标准（也就是通常说的门槛费）与城镇职工基本医疗保险一样，即三级980元、二级720元，一级540元。

3、就医管理：城镇居民基本医疗保险参保居民就医实行定点首诊和双向转诊制度，将社区卫生服务中心、专科医院、院店合作和二级及其以下医疗机构确定为首诊医疗机构，将部分三级综合和转科医疗机构确定为定点转诊医疗机构，参保居民就医时应首先在定点首诊医疗机构就诊，因病情确需转诊转院治疗的，由定点首诊医疗机构出具转院证明，方可转入定点转诊医院接受住院治疗，等病情相对稳定后，应转回定点首诊医院。（换句话说就是一但得病必须在指定的社区服务中心医院，或是指定的小医院看病，要这些小医院看不好了，才能由小医院出证明转到大医院看，等病情稍好，立马要转回来住。）

4、支付比例：基金支付比例按不 同级别医疗机构确定，一级（含社区卫生服务中心）、二级、三级医疗机构基金支付比例为75%、60%、50%。城镇居民连续参保缴费满2年后，可分别提高到80%、65%、55%。（换句话说就是住院越小的医院，报得越多些）

5、基本保额：一个自然内，基本医疗保险统筹基金的最高支付限额为每人每年1.6万元。如果是由于慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移直抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（简称“门诊大病”）患者，年统筹基金最高支付限额可提高到每人2万元。

办理参保的材料

以家庭为单位参保的城镇居民，应当提供户口簿、居民身份证或公安机关出具的其他有效身份证明的原件及复印件。

属于重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人等特殊身份人员，应当提供相关凭证原件及复印件。具有本市非农业户籍、年满18周岁的在校学生随家庭参保的，应当提供学生证件原件及复印件。

大中专院校学生参保时，学生需提供《学生证》或学校出具的学籍证明。属于重度残疾、享受低保待遇、特殊困难家庭和享受国家助学贷款的学生，应当同时提供符合规定的相关凭证。

在本市接受义务教育的外地农民工子女参保时，应当提供其父母参加本市城镇职工基本医疗保险、农民工医疗保险或农民工工伤保险的参保缴费证明，学校出具的学生证明、户口簿原件及复印件。缴纳标准

学生、儿童每人每年筹资标准是100元，个人缴纳医疗保险费60元，其余40元由政府补助。重度残疾、享受低保待遇和特殊困难家庭的学生儿童，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助。非从业城镇成年居民按照每人每年560元筹资，缴费和补助标准是：

1、重度残疾人、享受低保待遇人员、特殊困难家庭人员和低收入家庭60周岁以上老年人，个人不缴费，医疗保险费全部由政府补助；

2、70周岁以上的老年人个人缴纳医疗保险费120元，其余440元由政府补助；

3、其他非从业城镇居民个人缴纳医疗保险费330元，其余230元由政府补助。

起付标准和报销比例 一是学生、儿童。在一个结算内，发生符合报销范围的18万元以下医疗费用，三级医院起付标准为500元，报销比例为55%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

二是年满70周岁以上的老年人。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院起付标准为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付标准，报销比例为65%。

三是其他城镇居民。在一个结算内，发生符合报销范围的10万元以下的医疗费，三级医院起付标准为500元，报销比例为50%；二级医院住院起付标准为300元，报销比例为55%；一级医院不设起付标准，报销比例为60%。

城镇居民在一个结算内住院治疗二次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院起付标准补足差额。

例如，一名儿童生病，如果在三级医院住院，发生符合规定的医疗费用6万元，可以报销32725元（[60000元-500元）×55%];如果在一级医院住院，医疗费用5000元，可以报销3250元（5000元×65%）。报销标准

参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的下列项目费用纳入城镇居民基本医疗保险基金报销范围：

（一）住院治疗的医疗费用；

（二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；

（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；

（四）符合规定的其他费用。

试点目标

2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。要通过试点，探索和完善城镇居民基本医疗保险的政策体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

试点原则

试点工作要坚持低水平起步，根据经济发展水平和各方面承受能力，合理确定筹资水平和保障标准，重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求，逐步提高保障水平；坚持自愿原则，充分尊重群众意愿；明确中央和地方政府的责任，中央确定基本原则和主要政策，地方制订具体办法，对参保居民实行属地管理；坚持统筹协调，做好各类医疗保障制度之间基本政策、标准和管理措施等的衔接。参保范围

不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民都可自愿参加城镇居民基本医疗保险。筹资水平试点城市应根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，恰当确定筹资水平；探索建立筹资水平、缴费年限和待遇水平相挂钩的机制。

缴费和补助城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。参保居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的医疗保险待遇，有条件的用人单位可以对职工家属参保缴费给予补助。国家对个人缴费和单位补助资金制定税收鼓励政策。

对试点城市的参保居民，政府每年按不低于人均40元给予补助，其中，中央财政从2007年起每年通过专项转移支付，对中西部地区按人均20元给予补助。在此基础上，对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童参保所需的家庭缴费部分，政府原则上每年再按不低于人均10元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均5元给予补助；对其他低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人、低收入家庭60周岁以上的老年人等困难居民参保所需家庭缴费部分，政府每年再按不低于人均60元给予补助，其中，中央财政对中西部地区按人均30元给予补助。中央财政对东部地区参照新型农村合作医疗的补助办法给予适当补助。财政补助的具体方案由财政部门商劳动保障、民政等部门研究确定，补助经费要纳入各级政府的财政预算。

费用支付

城镇居民基本医疗保险基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。

城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。要合理制定城镇居民基本医疗保险基金起付标准、支付比例和最高支付限额，完善支付办法，合理控制医疗费用。探索适合困难城镇非从业居民经济承受能力的医疗服务和费用支付办法，减轻他们的医疗费用负担。城镇居民基本医疗保险基金用于支付规定范围内的医疗费用，其他费用可以通过补充医疗保险、商业健康保险、医疗救助和社会慈善捐助等方式解决。

管理和服务

组织管理

对城镇居民基本医疗保险的管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。各地要充分利用现有管理服务体系，改进管理方式，提高管理效率。鼓励有条件的地区结合城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗管理的实际，进一步整合基本医疗保障管理资源。要探索建立健全由政府机构、参保居民、社会团体、医药服务机构等方面代表参加的医疗保险社会监督组织，加强对城镇居民基本医疗保险管理、服务、运行的监督。建立医疗保险专业技术标准组织和专家咨询组织，完善医疗保险服务管理专业技术标准和业务规范。根据医疗保险事业发展的需要，切实加强医疗保险管理服务机构和队伍建设。建立健全管理制度，完善运行机制，加强医疗保险信息系统建设。

基金管理

要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。试点城市要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全。

服务管理

对城镇居民基本医疗保险的医疗服务管理，原则上参照城镇职工基本医疗保险的有关规定执行，具体办法由试点城市劳动保障部门会同发展改革、财政、卫生等部门制定。要综合考虑参保居民的基本医疗需求和基本医疗保险基金的承受能力等因素，合理确定医疗服务的范围。通过订立和履行定点服务协议，规范对定点医疗机构和定点零售药店的管理，明确医疗保险经办机构和定点的医疗机构、零售药店的权利和义务。医疗保险经办机构要简化审批手续，方便居民参保和报销医疗费用；明确医疗费用结算办法，按规定与医疗机构及时结算。加强对医疗费用支出的管理，探索建立医疗保险管理服务的奖惩机制。积极推行医疗费用按病种付费、按总额预付等结算方式，探索协议确定医疗费用标准的办法。

充分发挥城市社区服务组织等的作用

整合、提升、拓宽城市社区服务组织的功能，加强社区服务平台建设，做好基本医疗保险管理服务工作。大力发展社区卫生服务，将符合条件的社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围；对参保居民到社区卫生服务机构就医发生的医疗费用，要适当提高医疗保险基金的支付比例。相关改革 继续完善各项医疗保障制度

进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，采取有效措施将混合所有制、非公有制经济组织从业人员以及灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险；大力推进进城务工的农民工参加城镇职工基本医疗保险，重点解决大病统筹问题；继续着力解决国有困难企业、关闭破产企业等职工和退休人员的医疗保障问题；鼓励劳动年龄内有劳动能力的城镇居民，以多种方式就业并参加城镇职工基本医疗保险；进一步规范现行城镇职工基本医疗保险的支付政策，强化医疗服务管理。加快实施新型农村合作医疗制度。进一步完善城市和农村医疗救助制度。完善多层次医疗保障体系，搞好各项医疗保障制度的衔接。

协同推进医疗卫生和药品生产流通体制改革

根据深化医药卫生体制改革的总体要求，统筹协调医疗卫生、药品生产流通和医疗保障体系的改革和制度衔接，充分发挥医疗保障体系在筹集医疗资金、提高医疗质量和控制医疗费用等方面的作用。进一步转变政府职能，加强区域卫生规划，健全医疗服务体系。建立健全卫生行业标准体系，加强对医疗服务和药品市场的监管。规范医疗服务行为，逐步建立和完善临床操作规范、临床诊疗指南、临床用药规范和出入院标准等技术标准。加快城市社区卫生服务体系建设，充分发挥社区卫生服务和中医药服务在医疗服务中的作用，有条件的地区可探索实行参保居民分级医疗的办法。

加强组织领导

1、建立国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议制度。在国务院领导下，国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议（以下简称部际联席会议）负责组织协调和宏观指导试点工作，研究制定相关政策并督促检查政策的落实情况，总结评估试点工作，协调解决试点工作中出现的问题，并就重大问题向国务院提出报告和建议。

2、选择确定试点城市。省级人民政府可根据本地条件选择2至3个试点城市，报部际联席会议审定。试点城市的试点实施方案报部际联席会议办公室备案，由省(区、市)人民政府批准实施。

3、制定配套政策和措施。劳动保障部门要会同发展改革、财政、卫生、民政、教育、药品监督和中医药管理等有关部门制定相关配套政策和措施。各部门要根据各自的职责，协同配合，加快推进各项配套改革。动员社会各方面力量，为推进医疗保险制度改革创造良好的环境、提供有力的支持，确保试点工作的顺利进行。

4、精心组织实施。地方各级人民政府要充分认识试点工作的重大意义，切实加强组织领导。省级人民政府要根据本指导意见规定的试点目标和任务、基本政策和工作步骤，统筹规划，积极稳妥地推进本行政区域的试点工作。试点城市要在充分调研、周密测算、多方论证的基础上，制订试点实施方案并精心组织实施。已经先行开展基本医疗保险工作的城市，要及时总结经验，完善制度，进一步探索更加符合实际的基本医疗保险的体制和机制。

5、做好舆论宣传工作。建立城镇居民基本医疗保险制度直接关系广大群众的切身利益，是一项重大的民生工程，政策性很强。各地要坚持正确的舆论导向，加强对试点工作重要意义、基本原则和方针政策的宣传，加强对试点中好的做法和经验的总结推广，使这项惠民政策深入人心，真正得到广大群众和社会各界的理解和支持，使试点工作成为广大群众积极参与的实践。

与城镇职工医疗保险的区别

1、你所说的城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。

2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。

3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。

4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的30左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。

5、在时效上，职工社保医保为按月缴费，缴够20年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院，城镇居民医保，缴一年享受一年，不缴费不享受。

第五篇：泊头市城镇居民基本医疗保险

泊头市人民政府关于印发泊头市城镇居民基本医疗保险实施方案的通知

泊政字〔2009〕46号

泊头市人民政府

关于印发泊头市城镇居民基本医疗保险

实施方案的通知

各乡镇人民政府、街办处，工业区管委会，市政府有关部门：

《泊头市城镇居民基本医疗保险实施方案》已经市政府研究同意，现予以印发，请认真遵照执行。

二〇〇九年十一月五日

泊头市城镇居民基本医疗保险实施方案

第一章 总则

第一条

为进一步健全医疗保障体系，保障城镇居民基本医疗，根据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号)和河北省人民政府《关于建立城镇居民基本医疗保险制度的实施意见》（冀政[2007]99号），结合我市实际，制定本实施方案。

第二条

城镇居民基本医疗保险实行个人缴费与政府补助相结合，重点解决住院与门诊大病医疗费用，不建个人账户。

第三条

城镇居民基本医疗保险实行属地管理，由市级统筹。

第四条

城镇居民基本医疗保险，坚持低水平、广覆盖原则；坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。

第二章

参保范围

第五条

凡具有我市城镇户口，没有参加城镇职工基本医疗保险的非从业居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。大、中小学就读的学生（包括中专、技工学校、职业技能学校和幼儿园）可按学籍自愿参加城镇居民基本医疗保险。

第六条

在校大学生按属地原则参加居民医疗保险。

第七条

参加新型农村合作医疗的城镇居民不得同时参加城镇居民基本医疗保险。凡符合参加城镇居民基本医疗保险的，可中断农村合作医疗而加入城镇居民基本医疗保险。

第三章 筹资水平和补助标准

第八条

18周岁以下非在校城镇居民、在校大学生、中小学学生（包括中专、职业高中、技工学校和幼儿园）、学龄前儿童，医疗保险缴费标准为每人每年125元。其中，个人缴纳20元，财政补助105元。低保对象或重度残疾的学生、儿童、18周岁以下非在校城镇居民个人不缴费，由财政全部负担。

第九条

18周岁以上（含18周岁）参保居民筹资标准为345元。其中，18-60周岁参保居民，个人缴纳240元，财政补助105元。60周岁以上参保居民（含60周岁），个人缴纳200元，财政补助145元。低保对象和重度残疾个人不缴费，由财政全部负担。

第十条

医疗保险经办机构将参保居民人数和财政补助金额，于每年的12月底前报市财政部门，财政部门于下年3月份将补助金额拨付到城镇居民基本医疗保险财政专户。

第十一条

中央财政对每个参保居民补助标准为每人每年40元，省财政补助标准为每人每年50元，沧州市财政补助标准为每人每年5元。我市对城镇参保居民按不低于10元的标准给予补助，60周岁以上参保居民我市再补助40元。

第十二条

有条件的用人单位可以对其职工家属参保缴费给予补助，单位补助资金在税前列支。第十三条

城镇居民基本医疗保险缴费标准和财政补助标准需要调整时，由市劳动和社会保障部门会同财政、卫生等部门提出具体方案，报市人民政府批准。

第四章 参保登记

第十四条

大、中小学学生（包括中专、职业高中、技工学校和幼儿园）由所在学校统一组织办理参保手续。在校大学生、符合参保条件的居民，持户口簿、居民身份证等有效证件，到户籍所在社区劳动保障服务站办理参保手续，乡镇居住的城镇居民和非农业户口的中小学生到其乡镇劳动保障服务站办理参保手续。

下列人员需持民政或残联部门出具的有效证明材料，到医疗保险经办机构直接办理参保手续：

（一）重度残疾的学生和儿童；

（二）享受低保的城镇居民和丧失劳动能力的重度残疾人。

第十五条

参保居民的家庭中，符合城镇居民基本医疗保险参保条件的人员必须同时参保。第十六条

参保居民要在每年10-12月份进行参保登记，每年12月20日前一次性足额缴纳本医疗保险费。逾期不缴的视为中断，当不再办理参保，待下一再重新参保。

第五章 医疗保险待遇

第十七条

城镇居民基本医疗保险范围包括住院和门诊大病（癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗、学生儿童还包括意外伤害住院治疗）所发生的医疗费用。

第十八条

参保居民住院医疗费用实行起付标准线和最高支付限额制度。起付标准线以下的医疗费用由个人负担。起付标准线根据医疗机构的不同等级确定：本市一级定点医疗机构为300元，本市二级定点医疗机构为600元，三级定点机构机构及外转为900元，一个内多次住院的，每次住院起付标准金递减150元，直至为零。成年居民每人每年最高支付限额为30000元，大、中小学学生、儿童及18周岁以下居民每人每年最高支付限额为50000元。

第十九条

起付标准以上、最高支付限额以内的住院和门诊大病医疗费用的支付，根据定点医疗机构的地域不同，按不同比例支付。具体标准为：

（一）市内一级定点医疗机构医保范围内为70%

（二）本市二级点医疗机构医保范围内为60%

（三）转泊头市外定点医疗机构医保范围内为50%

第二十条

缴费年限与医疗保险待遇挂钩。参保居民连续缴费满5年以上的，缴纳城镇居民基本医疗保险费年限，每增加一年，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付比例提高0.5%，但累计最高不超过10%。参保居民中断缴费的，按新参保人员重新计算缴费年限。

第二十一条

参保居民患门诊大病（癌症放化疗、尿毒症透析、肾移植后抗排异治疗），需要门诊治疗的，应持本人医疗保险证、卡和二级以上定点医疗机构近期诊断证明、住院病例复印件及相关检查、化验报告单，报医疗保险经办机构，经认定后，领取《城镇居民基本医疗保险门诊大病医疗证》，方可享受有关待遇。患门诊大病居民每年个人先负担1000元起付费用，报销比例参照本市二级定点医疗机构住院有关规定执行。

第二十二条

城镇居民符合城镇职工参保条件时，应参加城镇职工基本医疗保险，城镇居民与城镇职工缴费年限不连续计算。

第六章 医疗服务管理

第二十三条

城镇居民基本医疗保险实行定点医疗管理。参保居民因病需要住院时，应当在医疗保险经办机构现定点医疗机构中选择就医，按照河北省城镇职工基本医疗保险《药品目录》、《诊疗项目范围》、《医疗服务设施范围和标准》及有关规定执行。遇有重病或疑难病症，可聘请外地专家前来救治。确因技术力量和设备条件不足需向市外转诊、转院治疗的，须由定点医院办理转诊转院手续，报市医疗保险经办机构审批。转往外地住院治疗的，其医疗费用先由参保居民垫付，出院后凭医疗保险经办机构审批手续、诊断证明、费用明细清单汇总表、住院病历复印件和住院票据，在30日之内到医疗保险经办机构办理结算。

第二十四条

参保居民住院发生的医疗费用，有下列情况之一的，城镇居民基本医疗保险基金不予支付：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）自杀、故意自伤、自残的；

（三）斗殴、酗酒、吸毒及其他因违法、犯罪行为所致伤病的；

（四）交通事故、意外伤害（学生、儿童除外）、医疗事故等发生的医疗费用；

（五）属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；

（六）按有关规定不予支付的其他情况。

第七章 基金管理

第二十五条

城镇居民医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独建帐，单独核算，专项用于城镇居民基本医疗保险，执行统一的社会保险预决算制度、财务会计制度和审计制度。

第二十六条

城镇居民基本医疗保险基金按国家规定不征收各种税费。

第八章 部门职责

第二十七条

劳动和社会保障部门负责城镇居民基本医疗保险的实施和管理，下属医疗保险经办机构负责城镇居民基本医疗保险具体工作；财政部门负责财政专户补助资金的筹集和拨付；卫生部门负责对定点医疗机构的医疗行为进行监督，并加强社区卫生服务机构建设，为参保居民提供质优价廉的基础医疗服务；教育部门负责组织协调中小学生参加城镇居民医疗保险；公安部门负责参保城镇居民户籍认定；民政部门负责低保人员身份认定；残联负责丧失劳动能力的重度残疾人员身份认定；发展改革、物价、审计、食品药品监督等部门按照各自工作职责，协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

第二十八条

加强医疗保险经办机构建设和医疗保险信息系统建设，增加经办业务人员，建立和完善管理运行机制。每个社区、乡镇劳动保障服务站配备1-2名城镇居民医疗保险专管员，实行社会聘用管理，街道（社区）、乡镇劳动保障站或学校参保人员按每人每年3元标准给予经办补助，列入同级财政。街道（社区）、乡镇劳动保障服务站负责辖区城镇居民参保工作，及时报送参保城镇居民有关信息，反馈参保居民有关情况。

第九章 附则

第二十九条

本方案由泊头市劳动和社会保障局负责解释。第三十条

劳动和社会保障局可根据本方案制定《实施细则》。

第三十一条

本实施方案自2009年01月01日起施行。

城镇居民看病可报销医疗费

——《沧州市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》解读（上）------------------日报新闻

加入时间：2008-11-10 21:28:09

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改革发展成果惠及更多人

【《细则》明确】新华区、运河区、市经济技术开发区中具有城镇户籍、不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民可以享受市区城镇居民基本医疗保险。

【权威声音】新型农村合作医疗制度在全市的“全覆盖”，有效解决了我市农村群众“看病难、看病贵”的问题。但是，全市还有一部分人，他们既不符合参加新农合的条件，又没有参加城镇职工医疗保险，“看病难、看病贵”现象依然存在。

目前，全市约有８６．３万城镇非从业居民未参加医疗保险。今年，市委、市政府把建立城镇居民基本医疗保险制度确定为２００８年“改善民生十大工程”之一。市区城镇居民基本医疗保险制度的实施，就是落实市委、市政府要求的具体措施。

凡具有市区城镇户籍的中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）、托幼机构入托幼儿；在市区学校就读（以学籍为准）的农 村户籍的中小学生、入托幼儿；１８周岁以下非在校少年儿童；１８周岁以上（含１８周岁）的非从业城镇居民（异地退休享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁 入本市的人员除外）都将纳入城镇居民基本医疗保险保障体系。

已参加城镇职工基本医疗保险并与用人单位解除劳动关系的人员，由于健康状况无法就业或经济困难无力办理职工医疗保险续接的，也可以参加城 镇居民基本医疗保险。市区规划范围内转为城镇户籍的城中村居民也将纳入市区城镇居民基本医疗保险参保范围。但已参加城镇居民医疗保险的人员，不得同时参加 城镇职工（含灵活就业人员）基本医疗保险或新型农村合作医疗。

参保登记便民并严把审查关

【《细则》明确】中小学在校学生（包括职业高中、中专、技校和特殊教育学校）、入托幼儿由所在学校或托幼机构统一办理参保登记手续；其他 城镇居民以家庭为单位，到户籍所在地街道（乡镇）社区劳动保障工作站办理参保登记手续。参保居民出生日期以户口登记为准；１８周岁和６０周岁居民参保的年 龄计算截止到参保登记当年的１２月３１日；居民身份证上的姓名、身份证号与户口簿不符的以第二代居民身份证为准。

【权威声音】参保居民登记充分考虑了便民原则，但为了真正把好事办好，在登记时也将着力抓好“审查关”。因此，居民办理参保登记时需填写 《参保人员登记表》，并要提供家庭户口簿原件（首页、本人页）及复印件１份、居民身份证原件及复印件１份、本人１寸近期免冠彩色照片２张。

重度残疾（指经残联认定的伤残等级达到一级或二级的残疾人员）、低保对象、低收入家庭（指家庭人均年收入低于上本市城镇居民年人均可 支配收入三分之一）６０周岁以上老年人，还需提供残联核发的《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件１份、民政部门核发的《沧州市城市居民最低生活保障金 领取证》原件及复印件１份、民政部门出具的低收入家庭认定证明。街道（乡镇）社区劳动保障工作站对属于低保对象、重度残疾人员和低收入家庭６０周岁以上老 年人身份参保的居民，还将在辖区内每年进行一次公示，公示时间为７天，经公示无异议后，再按规定审定其缴费标准，接受群众监督。

２００９年全年办理居民参保手续

【《细则》明确】城镇居民基本医疗保险费按一次性预缴。每年９月１日至１０月３１日为集中办理参保登记和下缴费期限。城镇居民基本医疗保险待遇支付期为缴费次年的１月１日至１２月３１日。居民参保缴费前发生的医疗费用医保基金不予支付。【权威声音】考虑到今年是启动市区城镇居民基本医疗保险的第一年，我们规定２００８年１１月１５日至１２月３１日期间办理参保登记和缴纳２００９医疗 保险费的居民，自２００９年１月１日起就可享受医疗保险待遇。同时，我们还决定，２００９年全年为居民办理医保参保手续，且凡是缴纳当医疗保险费的居 民，自缴费的次月起享受医保待遇，真正把方便和实惠带给参保群众。

同时，我们还充分考虑参保各类市区城镇居民的不同情况，哪怕工作量再大，也尽可能多地把方便让给群众。例如，对于中小学在校学生和入托幼 儿的医疗保险费，我们规定由所在学校、托幼机构统一代收后到指定的银行网点缴纳；其他参保居民的医疗保险费，以家庭为缴费单位，按社区劳动保障工作站通知 的缴费时间、缴费标准，携带户口簿或身份证到指定的银行网点缴纳。而对于缴费期之后出生的婴儿、缴费期之后户籍迁入本市的人员，我们也做了充分考虑，规定 婴儿在出生９０日内办理户籍登记后，由家长持户口簿到户籍所在地社区劳动保障工作站办理参保缴费手续，按缴费标准一次性缴纳当全额医疗保险费的，自缴 费次月起享受医疗保险待遇；在出生９０日后办理参保手续的，从缴费之日起３个月后享受医疗保险待遇。对于缴费期之后户籍关系迁入本市人员，可在户籍迁入的 下

一参保。自己要求当年参保的，按缴费标准一次性缴纳当全额医疗保险费的，从缴费之日起３个月后享受医疗保险待遇。

此外，还们还决定，符合参保条件在当年缴费期未参保而在以后参保的，或者参保后中断缴费再次参保的，实行３个月的医疗保险待遇等待 期，等待期从下居民医保待遇支付期起始日开始计算。已缴纳居民医疗保险费的参保居民，出现因就业参加城镇职工基本医疗保险、参军、户籍迁出本市、出国 定居、死亡等情况，要在３０日内携带相关证明材料，通过劳动保障工作站到市医疗保险经办机构办理终止医保关系手续，且如果尚未进入待遇支付期，所缴纳的医 保费用还予以退还。可以这样说，市区城镇居民基本医疗保险制度，最大限度地实现、维护、发展了参保群众的利益。但对医疗保险待遇等待期内和中断缴费期间发 生的医疗费用，医保基金不予支付。

基金筹集照顾老幼、低保对象及重度残疾人

【《细则》明确】中小学阶段在校学生、入托幼儿以及１８周岁以下非在校少年儿童筹资标准为每人每年１２０元，其中个人缴纳２０元，财政补助１００元。对属于低保对象的或重度残疾的学生和儿童，个人不缴费，由财政全额负担。

１８周岁以上（含１８周岁）城镇居民筹资标准为每人每年３４０元，其中：１８周岁以上（含１８周岁）至６０周岁非从业居民，个人缴纳 ２４０元，财政补助１００元；６０周岁以上（含６０周岁）的老年人，个人缴纳２００元，财政补助１４０元；对属于低收入家庭６０周岁以上的老年人，个人缴 纳１００元，财政补助２４０元；对属于低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人，个人不缴费，由财政全额负担。

【权威声音】参保居民缴纳的医疗保险费和财政补助资金共同构成城镇居民基本医疗保险基金。城镇居民基本医疗保险财政补助资金除中央、省级 财政补助的部分外，市区中小学阶段在校学生、入托幼儿的补助资金由市财政全额承担，其他人员的补助资金由市财政和区财政各承担５０％。

在筹集城镇居民基本医疗保险基金时，市政府也坚持做到了“以人为本”，针对不同人群采取不同的财政补助措施，切实做到了把财政资金补助给 最需要的人员。同时还允许有条件的用人单位可以对职工供养直系亲属参保个人缴费部分给予全额补贴或部分补贴。但也为了公平公正，我们也规定：同时具备享受 财政补助两种或两种以上身份的人员，按就高不就低的原则享受一种政府补助。

市区城镇居民看病可报销医疗费

——《沧州市市区城镇居民基本医疗保险实施细则》解读（下）

■保险待遇兼顾各类参保居民需求

【《细则》明确】城镇居民医保基金用于支付参保居民符合规定的住院医疗费用、门诊大病治疗费用。学生、少年儿童发生无其他责任人的意外伤害事故，其在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，纳入医保基金支付范围。

参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以下的由个人自付。起付标准按照不同级别的定点医疗机构确定为：一级医疗 机构（含社区卫生服务机构）３００元；二级医疗机构６００元；三级医疗机构９００元。在一个医保待遇支付内，自第２次住院起，起付标准降低１００元，多次住院的执行第２次住院起付标准。

参保居民在定点医疗机构发生符合规定的住院医疗费用，在起付标准以上最高支付限额以下部分，由医保基金和个人按以下比例分别承担：一级医 疗机构（含社区卫生服务机构），医保基金支付７０％，个人负担３０％；二级医疗机构，医保基金支付６０％，个人负担４０％；三级医疗机构，医保基金支付 ５０％，个人负担５０％。

参保居民住院使用属于医保药品目录中“乙类目录”药品和属于医保基金支付部分费用的

诊疗项目（属于医保限价支付的一次性医用材料，按医保限价标准执行），个人先自付２０％，其余８０％再按规定由个人和医保基金支付。

【权威声音】实行市区城镇居民基本医疗保险，其根本目的是解决参保居民“看病难、看病贵”问题。为此，我们在制定政策时力求最大化发挥城 镇居民医保基金作用，解决参保居民的实际医疗困难。按城镇居民医疗保险待遇支付计算，中小学在校学生、入托幼儿和１８周岁以下非在校少年儿童医保基金 累计最高支付限额为５万元；其他参保人员医保基金累计最高支付限额为３万元。参保居民超过医保基金最高支付限额以上的医疗费用，由城镇居民大额补充医疗保 险给予补偿（具体办法另行制定）。

对于参保居民患门诊大病（特指恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症门诊透析治疗和肾移植术后门诊使用抗排异药物治疗）需要门诊治疗的，可持本人医 保证（卡）、近期诊断证明、病历复印件及相关检查、化验报告单等资料到市医疗保险经办机构办理门诊大病认定手续，符合规定的门诊大病治疗费用可纳入医保基 金支付范围。但门诊大病患者应到本人选定的定点医疗机构门诊治疗，在一个待遇支付内不得变更。内的起付标准为１０００元，起付标准以上最高支付限 额以下的医疗费用，按市内三级定点医疗机构住院有关规定执行。

对于参保居民经批准转往外地医疗机构就医发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准为１３００元，医保基金支付比例较市内三级定点医疗机构 就医降低１０％。参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准 和支付比例按批准转外就医有关规定执行。

对于在校中小学生放假回原籍期间患病发生的符合规定的住院医疗费用，起付标准和支付比例按本市三级定点医疗机构住院有关规定执行。

参保居民连续缴费５年以上的，缴费年限每增加一年，居民医保基金支付比例可相应提高０．５％，但提高的比例最高不超过１０％。参保后中断缴费再次参保的，按新参保人员重新计算医保缴费年限。

■医保基金不支付超范围、超标准费用

【《细则》明确】城镇居民基本医疗保险基金支付范围，按照城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围等有关规定执行。少年儿童用药范围，按照国家和省的相关规定执行。超出目录范围和标准的医疗费用，医保基金不予支付。

【权威声音】管理好医保基金，使用好医保基金，事关参保居民的切身利益，甚至关系到市区城镇居民基本医疗保险制度是否能够顺利实施。所 以，不支付超范围、超标准医疗费用十分必要。这方面，我们做了比较严格、比较全面的规定。要求参保居民患病后持本人的医疗保险证和医保ＩＣ卡到本市定点医 疗机构就医。确需住院治疗的，要在入院２４小时内使用医保ＩＣ卡办理住院手续。不按规定使用医保ＩＣ卡发生的医疗费用，医保基金不予支付。参保居民在定点 医疗机构住院治疗，应当向定点医疗机构预交一定数额的预付金，用于支付应当由个人负担部分的费用。

参保居民因所住定点医疗机构条件所限，在不转院情况下，需到其他医疗机构进行检查的，须通过所住定点医疗机构医保科到市医疗保险经办机构办理审批手续。未办理审批手续发生的医疗费用，医保基金不予支付。

参保居民因病情确需转往外地医疗机构住院治疗的，应由三级定点医疗机构（含传染病、精神病专科医院）副主任及以上医师提出建议，科主任同 意，填写《沧州市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表》，经医保科和分管院长审查签字，再由所在社区劳动保障工作站签署意见后报市医疗保险经办机构批准方 可转院诊治。未办理审批手续而自行转外地医疗机构住院发生的医疗费用，医保基金不予支付。

经批准转院治疗的时间最长为３０天。特殊病情需延长住院时间的，由就诊医院出具需延期治疗的病情证明，同时病人亲属应持证明到市医疗保险经办机构办理延期审批手续，方可

延期治疗。否则，其医疗费用医保基金不予支付。

参保居民因急诊抢救入住本市非定点医疗机构，或在国内旅行、探亲期间，因急诊抢救在外地医疗机构住院的，以及在校学生放假回原籍期间突发 疾病确需住院治疗的，要在入院之日起３个工作日内，通知所在社区劳动保障工作站或学校到市医疗保险经办机构办理登记备案手续，待病情稳定后应及时转入市内 定点医疗机构治疗。未办理登记备案手续或不符合本市急诊抢救住院病种的（以病历为准），所发生的医疗费用医保基金不予支付。

参保居民经门诊紧急治疗后不需要住院的，其急诊费用由个人负担；经门诊抢救后转住院治疗的，属于《沧州市市区城镇居民基本医疗保险急诊抢 救病种目录》所列病种的急诊抢救费用可并入住院费用，由医保基金按规定比例支付，不符合急诊抢救病种的急诊费用医保基金不予支付；经门诊紧急抢救无效死亡 的，其符合规定的急诊抢救费用由医保基金按住院有关规定支付。

参保居民经批准转外就医、外出探亲、旅行期间急诊抢救住院治疗以及在校学生放假回原籍期间发生的符合规定的住院医疗费用，先由个人全额垫 付，出院后３０日内，通过所在社区劳动保障工作站或学校，持相关审批、备案手续、有效医疗费用票据、病历复印件、出（入）院诊断证明、医疗费用明细清单、医疗保险证（卡）等资料到市医疗保险经办机构申请审核报销。

参保居民出院带药量为：急性病不得超过３日量，慢性病不得超过７日量，中草药不得超过７天剂量，且不得带输液和注射药品。超出部分和与住院治疗疾病无关的药品、检查治疗费用医保基金不予支付。

对于参保居民在国外或港、澳、台地区治疗的；打架斗殴、自伤、自残、自杀、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《中华人民共和国治安管理处罚 法》所致伤病的；交通事故、意外伤害（学生儿童除外）、医疗事故等致伤病的；属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；按有关规定不予支付的其他情 形的，就医发生的医疗费用医保基金不予支付。

同时，为了规范定点医疗机构的行为，遏制其为患病参保城镇居民使用贵重药品、贵重医药材料，我们同时规定，定点医疗机构应尊重参保患者或 其亲属的知情权。确需使用贵重药品、医用材料和大型设备检查治疗项目时，使用前必须书面告知并征得患者或家属签字同意。患者出院时，定点医疗机构应让患者 或家属核实住院医疗费用明细并签字。未经签字同意的，相应医疗费用医保基金不予支付，且患者有权拒付