卫生院聘用人员合同书（共5篇）

第一篇：卫生院聘用人员合同书

孙家坝镇卫生院

聘用合同

聘用单位（甲方）：思南县孙家坝镇卫生院

受聘人员（乙方）：，___族，身份证号________________________）

一、本聘用合同是根据现行法律法规和有关政策规定，在甲乙双方平等自愿的基础上协商一致签订的。

二、合同期限：自2018年 1月1日起至2018年12月31日止，为期一年。

三、甲方聘用乙方在本院岗位工作。

四、甲方每月按时足额支付乙方的工资报酬，工资报酬按基本工资1200+资格证工资100（师级150）+工年工资30*工年（自然年度），二次绩效按单位正式职工的70%的标准执行(无法缴养老保险的按100%)。

五、甲方按国家规定为乙方办理养老、医疗保险，其中养老保险甲方按当年社会平均工资的20%交纳,乙方应当按当年社平工资的8%交纳,按年交纳且甲方代为办理;医疗保险按新农合标准补助,工伤保险按相关规定执行。

乙方在合同期内的工时制度、各类假期、女职工权益、因工或非因工负伤、致残、疾病、死亡等待遇均按国家和本省有关规定执行。

乙方享有参与单位的民主管理和监督等权利，以及参加党组织和群团组织的权利。

六、聘用合同的变更、续聘、解除和终止。

（一）本合同经双方协商一致，可以变更、可以解除。国家和省另有规定的，从其规定。

（二）乙方有下列情况之一的，甲方可以随时单方面解除聘用合同；

1、在期内被证明不符合本岗位要求又不同意甲方调整其工作岗位的；

2、连续旷工超过10个工作日或者1年累计旷工超过20个工作日的；

3、未经甲方同意，擅自出国或者出国逾期不归的；

4、违反工作规定或者操作规程，发生责任事故，或者失职、渎职，造成严重后果的；

5、严重扰乱工作秩序，致使甲方或其他单位工作不能正常进行的；

6、被判处有期徒刑以上刑罚收监执行的，或者被劳动教养的。

（三）乙方有下列情况之一的，甲方可以单方面解除合同，但应提前 30日以书面形式通知乙方：

1、乙方患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事甲方安排的其他工作的；

2、乙方经甲方考核不合格，又不同意甲方调整其工作岗位，或者虽同意调整工作岗位，但到新岗位后考核仍不合格的。

（四）乙方有下列情形之一的，甲方不得解除聘用合同：

1、女职工在孕期、产期和哺乳期内的；

2、因工负伤，治疗终结后经劳动能力鉴定机构鉴定为1至4级丧失劳动能力；

3、患职业病以及现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或者精神病的；

4、正在接受纪律审查尚未作出结论的；

（五）有下列情形之一的，乙方可以随时单方面解除聘用合同：

1、被录用或者选调到党委机关、人大机关、政府机关、政协机关和参照国家公务员制度管理的民主党派机关、工商联机关及群团组织工作的；

2、依法服兵役的；

3、除前两项情况外，乙方提出解除聘用合同未能与甲方协商一致的，乙方应当坚持正常工作，继续履行聘用合同；1个月后再次提出解除聘用合同仍未能与甲方协商一致的，即可单方面解除聘用合同。

（六）本合同期满终止后，经双方协商，可以续订聘用合同。续订的聘用合同期限、工作内容等由双方协商确定。聘用合同期满，没有办理终止聘用合同手续而存在事实聘用关系的，视为延续聘用合同，延续聘用合同的期限与原合同相同，但最长不超过乙方的退休年龄的年限。

（七）甲方与乙方终止、解除聘用合同后，应为乙方出具终止、解除聘用合同证明书，并按照国家有关规定及时为其办理社会保险关系调转手续，做好各项社会保险衔接工作。乙方的人事关系、档案管理按照国家有关规定办理。

七、本聘书一式两份，甲乙双方各执一份。甲方：乙方：

甲方法定代表人：

签订日期： 年 月 日

第二篇：卫生院临时工聘用合同书

大木厂镇中心卫生院临时工聘用合同书

甲方：房县大木厂镇中心卫生院

乙方： 身份证

甲方因工作需要聘用临时工作人员，乙方申请应聘并参与甲方组织的专业考试考核合格后，由甲方录用为临时工，并签订临时聘用合同，内容如下：

一、聘用期限

乙方被录用，在甲方试用期为三个月，自 年 月 日至 年 日 日止。试用期满，不能胜任工作，予以辞聘；合格者继续聘用。乙方进入甲方单位工作之日起，聘用合同期限壹年。合同期满后，甲乙双方续签临时聘用合同。

二、工作任务

乙方在甲方的 岗位承担工作，并服从甲方因工作需要的工作岗位调整。

三、劳动纪律和待遇

1、甲方根据国家法律、法规的有关规定结合本院实际情况制定工作纪律和各项规章制度，乙方必须自觉遵守，服从甲方管理。

2、甲方应切实加强单位内部的岗位责任制，建立健全各项考核制度，做到责任明确、考核严格、奖罚分明。

3、甲方保证乙方在工作期间每月轮休四天（休假日期以医 院内部规定为准，春节及婚丧假除外），不允许两月及以上假期一次性连休。

4、乙方试用期月工资为，试用期结束后月工资，执业证书取得后参予科室绩效考核，发放绩效工资，一年后仍未取得执业证书的，甲方予以辞聘。待获取执业证书后甲方优先聘用。法定假日值班另算，其他节假日福利待遇同正式职工。

5、临时聘用期间，甲方应为乙方缴纳“五险一金”的待遇部分，每月随工资发给乙方。由甲方出具证明，乙方自己负责办理。

6、乙方工作表现良好，在劳动人事部门办理人事代理时，优先考虑，择优录取。

四、终止解除聘用协议条件

1、在合同期内，有下列情况之一者，甲方可以提出解除聘用合同：

（1）试用期间被证明不符合聘用条件的，续聘考试及考核不合格者；

（2）患病或非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不能从事另行工作安排者；

（3）严重违反劳动纪律或医院规章制度的；（4）无理取闹，打架斗殴者；

（5）不履行合同，不按要求完成工作任务或考核不称职的；（6）医院因管理、技术条件等客观情况发生变化，使原劳动协议无法履行或国家岗位编制调整需裁减人员；

（7）严重失职，对用人单位利益造成重大损害的；

（8）被依法追究刑事责任的。

2、在合同期内，下列情况之一者，乙方可以提出解除聘用合同：

（1）用人单位不能按劳动合同规定支付劳动报酬的；

（2）用人单位不履行劳动合同，或者违反国家政策法规，侵害临时工合法权益的；

3、任何一方需要解除聘用合同，应提前30天书面通知另一方。

五、双方协定的其它事项

1、乙方在聘用期间由于个人原因对甲方所造成的医疗差错事故，严格按卫生行政主管部门有关法规和规章文件及医院有关规定执行。

2、甲方派乙方外出进修学习的人员，回单位后必须在甲方工作满五年。否则，乙方一次性补偿由甲方支付给乙方进修期间所有费用。

3、在聘用期间，上级有人事政策变动，无条件执行上级政策。

4、本协议未尽事宜，按国家有关政策规定办理或双方协商解决。

六、调解与仲裁

甲乙双方发生劳动争议时，可协商解决；协商无效，可申请劳动争议仲裁；对仲裁裁决不服，可向甲方所在地人民法院起诉。

七、本合同书一式二份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。合同期满，自行终止。

甲方：

乙方：

月4 年 日

第三篇：卫生院聘用人员管理制度

卫生院招聘人员管理制度

一、目的：招聘员工本着以需录用、面向社会，公开招聘、全面考核、择优录用为原则，从学识、品德、能力、经验、体格、符合岗位要求等方面进行全面审核。

二、招聘条件

1、学历，统招大专以上学历；

2、具有执业资格；

3、品学兼优，具有良好的品行和职业道德；

4、具有较强的专业素质及工作技能；

5、具备聘任岗位所需的其他条件和特殊要求。

三、招聘流程

第一阶段：申请

各科室根据用人需求情况，由科组长写出书面用人申请交到院办，征求相关职能科室意见。

第二阶段：调查审批

院办根据科室定员定岗情况进行调查和评估，对确实需要增加人员的，报经院领导批准后统一组织招聘。

第三阶段：招聘考试

1、医院需要招聘的岗位，在院领导同意后正式进入招聘程序，通常采取社会招考的形式。

2、院办对应聘人员资料进行审查、整理、分类，将合乎要求人员的资料交给院领导和相关科室负责人审核。根据资料对应聘人员进行初步筛选，确定审核通过的人选后，由院办及相关业务科室组织考试。考试分笔 1

试、实践技能考试和面试三部分。

3、院办按规定要求确定录用人员名单报院领导批准，院领导批准后由院办通知被录用的人员到医院体检，体检合格办理入职手续。试用期三个月，员工在试用期内如有品行不良或工作实绩欠佳及不遵守院规者，可随时终止试用。

四、工资待遇：见习期工资——元/月，享受所在科室卫生津贴，一年后转正，工资——元/月，享受所在科室卫生津贴。

五、岗前培训

1、新员工报到后将进行集中岗前培训。

2、由院办主持岗前培训，制定培训计划，报请院长批准后实行。

3、相关科室须积极备课，按计划要求按时讲课做好对新员工的培训工作。

六、聘用后管理

1、见习期一年，见习期内必须按执业要求考取相关执业资格证书。见习期满科室提出任用意见，专业理论、技能考核合格者填报任用表格，报请院领导批准后签订聘用合同。

3、签订聘用合同满两年后缴纳养老、医疗保险。

第四篇：人事代理人员聘用合同书

人事代理人员聘用合同书

甲方（单位）名称：___________ __ __ 乙方（职工）姓名：_______ __ __________ 性别：_______ 出生年月：____________ 身份证号码：_________________________ 根据《中华人民共和国劳动法》以及国家其他有关法律、法规的规定，甲乙双方经平等协商，自愿签订本聘用合同确定劳动关系并共同遵照执行。

一、合同期限

本合同采用下列方式之第（）种

1．固定期限合同：自_______年_______月_______日起，至_______年_______月_______日止，为期_______年_______月。合同期内实行人事代理，人事档案放人才交流中心管理。

2．无固定期限合同，除按规定变更、解除、终止外，本合同可至乙方达到退休年龄时终止。

3．甲方安排乙方从事______________特定工作任务为期限，自_______年_______月_______日至该任务完成后，本合同即终止执行。

二、工作内容和条件

1．甲方根据单位情况和有关人事政策法规，通过双向选择、择优聘任、竞争上岗等方式，确定乙方的工作岗位，其岗位职责按签订的岗位聘任合同或岗位责任书执行。

2．甲方根据乙方的岗位及工作要求，为乙方提供必需的工作条件和劳动保护措施，保障乙方的安全与健康。

三、报酬和保险、福利待遇

1．根据按劳分配为主体、多种分配方式并存的分配制度、甲方依据国家有关规定和乙方完成工作任务等情况，以货币形式按月核发乙方应得的工作报酬，不得克扣或无故拖欠，并根据国家有关规定，为乙方建立档案工资。

2．甲方按规定为乙方办理养老、失业、医疗等项社会保险，其中，乙方个人应交纳的部分，由甲方按月从乙方的工资中代为扣纳，统一办理相关手续。

3．乙方在合同期内的工时制度、公休假日、女工保护待遇，因工负伤、致残和死亡待遇，非因工负伤和患病待遇均按国家及本省有关规定执行。

四、工作纪律 1．甲方应明确并切实加强单位内部的岗位责任制，建立健全考核制度，做到职权清楚、责任明确、考核严格、奖惩分明。

2．甲方有权根据国家现行有关法律、法规和政策，制定本单位的规章制度，乙方有违反的，甲方可按规定给予必要的处理。

3．乙方应努力学习政治文化，积极参加岗位技能培训，忠于职守，服从领导，团结同志，努力完成本职工作。

五、聘用合同的变更、解除、终止

1．因特殊情况致使合同无法履行，经双方协商同意可以变更本合同的相关内容，也可以解除本合同。

2．乙方有下列情况之一的，甲方可以解除本合同：（1）在试用期间被证明不符合聘用条件的。

（2）严重违反甲方规章制度和工作纪律，经批评教育仍不改正的。

（3）严重失职，营私舞弊，给甲方利益造成重大损害的。（4）被依法追究刑事责任的。

（5）乙方患病或非因工负伤，医疗期满后不能从事原工作，也不服从另行安排适当工作的。（6）连续两年考核不合格的，又不服从组织安排或重新安排后考核仍不合格的。

（7）聘用合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使原合同无法履行，经当事人协商不能就变更聘用合同达成协议的。

3．有下列情况之一的，乙方可以解除聘用合同：（1）试用期内的。

（2）甲方未按照国家规定或聘用合同支付工作报酬或提供工作条件的。

（3）按照国家规定乙方经甲方同意考入普通高等、中等专业学校，应征入征，以及经甲方同意调出的。

4．有下列情况之一的，聘用合同终止：（1）聘用合同期满。

（2）双方约定的终止条件出现的。（3）乙方被开除、自动离职以及死亡的。

5．有下列情况之一的，甲方不得终止或解除聘用合同：（1）乙方因工负伤或者患职业病医疗终结，经有关部门确认丧失或部分丧失劳动能力的。（2）乙方患病或者负伤，在规定的医疗期内的。（3）乙方是女职工在孕期、产期、哺乳期内的。（4）国家法律、行政法规规定的其他情形。

六、合同解除方式

甲乙双方解除合同应以书面形式通知对方，其中有本聘用合同第五条第2款的第5．6．7项情形的，应提前_______天通知对方。

七、违约和解除合同责任

甲方或乙方不履行合同义务或履行合同义务不符合本合同约定的，应承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。

1．乙方系甲方出资培训或引进的，乙方违约或提出解除合同，如双方订有协议，培训费或引进费问题按协议规定办理；如双方没有签订协议，甲方可适当收取费用，数额按培训或引进后乙方加甲方服务的年限，以每年递减所支费用的______％的比例计算。

2．乙方与甲方解除聘用合同，涉及商业秘密、知识产权等方面问题，而给甲方造成经济损失的，按国家相应的法律、法规，乙方应给予甲方必要的经济赔偿。

八、聘用合同争议的处理

甲乙双方因履行本合同发生争议，应协商解决。

九、双方其他约定

1．乙方在合同期内必须遵守甲方的各项规章制度。2．乙方购买甲方住房或享受甲方购房补贴，乙方基本服务期（_______年）满前，房产证由甲方保管。基本服务期满且考核合格的，房产证交给乙方。

3．乙方若提前解除合同，需向甲方缴纳违约金，违约金金额按______________号文执行。

4．合同期满后甲方可根据需要及乙方各方面表现决定是否续聘，乙方可决定是否继续应聘。

十、其他事项

1．本合同一式三份，由甲乙双方签字盖章后生效，甲乙双方各执一份，一份存入档案。

2．本合同应当由当事人签字，确因故需代签的，须经合法授权，否则，代签无效。

3．本合同在生效后，若有条款与国家新颁布实施的法律、法规或政策抵触的，以国家新的法律、法规或政策为准。4．本合同未尽事宜，按国家规定及《_______省事业单位实行聘用制办法（试行）》执行，国家及《______省事业单位实行聘用制办法（试行）》没有规定的，由甲乙双方依现行法律、法规和政策商定。

甲方：_____________________（盖章）甲方代表（签字）：_________________ 乙方：_____________________（签字）___________年_________月_________日

第五篇：事业单位人员聘用合同书.doc

事业单位人员聘用合同书

**省事业单位人员

聘

用

合同

书

**省人事厅统一印制

说 明

一、本聘用合同书必须使用蓝、黑墨水书写。

二、聘用合同书一式4份，由甲、乙双方签字盖章，政府

人事部门鉴证后，甲乙双方各执一份，一份存入个人档案。

三、本合同代签无效；涂改处必须加盖校对章，否则涂改部分无效。

四、凡推行人员聘用制的事业单位和与之建立聘用关系的人员必须签订聘用合同。

五、本聘用合同书由**省人事厅统一规范监督印制，复制翻印无效。

六、合同签订后20个工作日内，由甲方送同级政府人事部门鉴证后生效。

甲方名称 单位性质 地址 法定代表人 乙方姓名 性别 民族 出生年月 参加工作年月日

文化程度 政治面貌

户口所在地 省 地（州、市）

县（市、区）乡（镇）村（街道及派出所）身份证号

原在工作单位（岗位）担负工作 职务（职称）

为了确立双方的聘用关系，明确双方的责任、权利和义务，根据《**省事业单位试行人员聘用制度的意见》和国家、省的有关规定，经甲乙双方协商一致，签订本合同。第一条、合同期限

本合同自 年 月 日起，至 年 月 日 止，共 年。其中试用期至 年 月 日止，共 月。特定工作任务合同自______年 月 日起，至 年 月 日止。其中试用期至______年 月 日止，共 月。

第二条、岗位及职责要求

1、甲方聘用乙方在 岗位，从事

工作，担任 职务。

2、乙方须按照甲方岗位工作要求，按时完成工作任务，包括指令性工作任务、日常性工作任务、临时性工作任务等。

3、乙方须接受甲方委托代理人的日常考核和考核。第三条、工作条件和保护

甲方为乙方提供符合国家安全保护、职业卫生规定的完成工作任务所必须的工作条件和工作场所，保障乙方在工作时的人身安全和身心健康。

第四条、工作纪律和保密工作

1、乙方必须遵守国家的法律、法规、规章，遵守甲方依法

制定的规章制度和工作纪律，服从甲方的管理、教育。

2、乙方必须遵守国家和单位的保密规定，维护甲方知识产

权、技术秘密、经济利益等合法权益。如违反规定造成甲方损失时，要依照甲方的章程、纪律等有关规定，接受甲方的纪律处分和赔偿甲方的经济损失，并依法承担相应的法律责任。

第五条、工作报酬

甲方以按劳分配和生产要素参与分配的原则，根据国家对事业单位的工资制度和标准，按照工作责任、工作量和工作任务完成情况，付给乙方工作报酬。

在合同

签

定

时的工

作

报

酬

为_________________________。

今后工作报酬和福利待遇按国家规定发生变化时，乙方有权享受变化后的相应的工作报酬、津贴和补贴。

甲方要及时合理地支付给乙方工作报酬，包括规定的各种津贴和补贴。

第六条、保险福利待遇

1、甲方要依法参加社会保险，为乙方缴纳社会保险金。其##

中应由乙方按规定缴纳的个人部分，由甲方按月从乙方工资中扣除。

2、乙方在合同期内的工作日、公休假日、因公负伤、致残

和死亡，非因公负伤、患病和女职工保护等福利待遇，均按照国家和省的有关规定执行。

3、乙方的住房待遇，按照甲方公示的有关规定执行。

4、甲、乙双方应严格执行国家的退（离）休制度，乙方符

合退休条件的，即办理退休手续，并享受相应待遇。第七条、合同的变更、解除和续签

1、因法律、法规、政策变化及不可抗拒力等原因致使本合

同无法完全履行，经双方协商同意，依照法律、法规、政策可以变更合同的相关内容。

2、乙方有下列情形之一的，甲方可以单方面解除合同：(1)在聘用期内违反甲方的工作纪律，连续旷工超过10 个工作日或者1年内累计旷工超过20个工作日的；(2)在试用期内，考核不合格的；

(3)违反工作规定或操作规程，发生责任事故，或者失职、渎职，造成严重后果的；

(4)未经甲方同意，擅自出国或者出国逾期不归的；(5)未经甲方同意在外兼职，严重影响本职工作，或严重 损害甲方合法权益的；

(6)在聘期内被劳动教养或被判处有期徒刑以上刑罚收监

执行的；

(7)严重扰乱工作秩序，致使甲方或其他单位工作不能正 常进行的；

(8)符合其他法定事由的。

3、乙方有下列情形之一的，甲方可以解除合同，但应提前30日以书面形式通知乙方；

(1)乙方患病或者非因公负伤，医疗期满后不能从事原工 作，也不能从事由甲方安排的其它工作的；

(2)乙方考核或者聘期考核不合格，又不同意甲方调整其工作岗位的，或者虽同意调整工作岗位，但到新岗位后考核仍然不合格的；

(3)合同签订后，签订合同所依据的客观情况发生重大变化，致使合同无法履行，经双方协商不能就变更合同达成协议的；

(4)甲方因法定的原因被撤消或解散的，甲方应在被撤消 或解散前与乙方办妥解聘手续。

4、在聘用期内乙方被开除或自动离职，合同自行解除。

5、乙方有下列情形之一的，甲方不得解除合同：(l)因工负伤或患职业病，治疗终结后，经劳动能力鉴定 机构鉴定为l至4级伤残、丧失劳动能力的；(2)女职工在孕期、产期、哺乳期内的；(3)患病或负伤，在规定的医疗期内的；

(4)患职业病或患现有医疗条件下难以治愈的严重疾病或

者精神病的；

(5)乙方正在接受纪律审查或进入刑事诉讼程序尚未作出

结论期间的；

(6)有国家规定的不得解除聘用合同的其他情形的。

6、乙方因公负伤或患职业病医疗终结，经有关部门确认不

同程度丧失工作能力的，按以下办法办理：(l)完全和严重丧失工作能力的，甲方不得解除合同；(2)部分丧失工作能力的，聘用合同解除与否，由甲方与 乙方商定；

(3)国家另有规定的。

7、有下列情形之一的，乙方可以提出解除聘用合同，但应提前30日向甲方递交书面报告：

(1)在试用期内的；(2)考入普通高等院校需离岗学习的；(3)被录用或者选调到国家机关工作的；(4)依法服兵役的；

(5)甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫 劳动的；

(6)甲方未按照劳动合同约定支付劳动报酬或者提供劳动

条件的。

8、任何一方要求解除合同，应保证在不损害双方利益的前

提下，对履行合同的善后事宜做出妥善处理。

9、合同解除后，乙方仍负有保守在工作期间得知的国家和

单位机密或技术秘密、商业秘密的义务。

10、合同期满后，需要续签的可以续签。续签合同在本合同

期满30日前办理。

第八条、双方约定的其它事项 1、2、3、4、5、6、第九条、违约责任、经济补偿和生活补助

1、任何一方违反聘用合同条款规定，应付对方违约金，违约金数额由双方在本合同第八条中约定。一方造成对方经济损失的，还应按实际损失承担赔偿责任。

2、甲方出资培训乙方的，甲乙双方应根据实际情况在本合同第八条中约定培训后的服务期限与违约责任。

甲乙双方没有约定，乙方在培训后服务期未满5年提出解除合同的，应向甲方支付培训违约金。培训违约金按每服务一年减去培训费总额的20%支付。

若甲方在培训后服务期未满5年提出解除合同的，乙方不支

付培训违约金。

3、下列解除聘用合同的，甲方应根据乙方在甲方的实际工

作年限，按每工作1年支付其本人1个月的上月平均工资（月平均工资高于当地月平均工资3倍以上的，按当地月平均工资的3倍计算）给予经济补偿。

工作年限尾数不足1年的，按1年计算。

(1)乙方患病或非因公负伤，规定的医疗期满后不能从事 原工作，也不能从事由甲方安排的其他工作，甲方单方面解除合同的；

(2)乙方考核不合格或聘期考核仍不合格，又不同意 甲方调整其工作岗位的，或者调整到新岗位后考核不合格，甲方单方面解除聘用合同的。

(3)甲方因分立、合并、撤消，不能安置乙方到相应单位 而解除聘用合同的。

4、解除合同的乙方失业救济，在已开展失业保险的地区，按当地失业保险规定办理。未开展失业保险的地区，由甲方根据当地政府规定的职工最低生活保障标准，按月发给生活补助费。

甲方对乙方的生活补助费的发放不超过24个月。如乙方在领取生活补助费期间被其他单位聘用，甲方从乙方被其他单位聘用的第2个月起不再发给生活补助费。

5、乙方有下列情形之一被解除合同的，不发给生活补助费：

(1)出境或出国定居的；

(2)受劳动教养或被判处有期徒刑以上刑罚收监执行的；(3)国家另有规定的。

6、根据本合同第七条第2项解除合同的，不予以经济补偿。

第十条、人事争议处理

本合同生效后，双方必须严格遵守。

甲乙双方因履行合同发生争议后应协商解决。经双方协商或主管部门调解不能解决的，可以按国家人事部《人事争议处理暂行规定》和《**省人事争议仲裁办法》规定，向同级政府人事部门人事争议仲裁机构申请仲裁。

甲方法定代表人（签名或盖章）乙方（签名或盖章）

（委托代理人）年 月 日 年 月 日

鉴证机构（盖章）鉴证人员（签名或盖章）

年 月 日 年 月 日