二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2018年版)（全文5篇）

第一篇：二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2018年版)

附件2 二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标

（2018年版）一、二级中西医结合医院分等标准

根据《中医医院评审暂行办法》，二级中西医结合医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中西医结合医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中西医结合服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中西医结合医院、二级乙等中西医结合医院和不合格中西医结合医院划分标准如下：

（一）二级甲等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2.第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3.第二部分得分≥340分； 4.第三部分得分≥90分；

5.医院感染管理部分得分≥26分； 6.核心指标全部符合要求；

7.达到省级中医药主管部门附加条款对二级甲等中西医结合医院的要求。

（二）二级乙等中西医结合医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分≥750分；

2.第二部分得分≥280分；

3.第三部分得分≥90分；

4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5；

5.达到省级中医药主管部门附加条款对二级乙等中西医结合医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2.第二部分得分＜280分；

3.第三部分得分＜90分；

4.中西医结合服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。

二、《二级中西医结合医院评审标准（2018年版）》核心指标

《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中西医结合临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：

（一）中西医结合服务功能部分核心指标

核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师（含执业助理医师）和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师占执业医 2 师总数的比例≥60%，或比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点；中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥30%，或比例未达到30%，但比上年度增长超过了3个百分点。

核心指标三：医院和临床科室命名参照国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。

核心指标四：临床科室（口腔科、麻醉科除外）制定至少2个以上优势病种中医或中西医结合诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室（口腔科、麻醉科除外）的4个病种中,符合要求的、完善的中医或中西医结合诊疗方案数量≥3个。

核心指标五：采用非药物中医技术诊疗人次占医院门诊总人次的比例≥8%。

核心指标六：门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥40%。中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%；或比例在10%以下，但较上年度增长超过了5个百分点；或比例在10%-20%，但较上年度增长超过了3个百分点。

核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医或中西医结合诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医或中西医结合诊疗方法的综合运用。所抽查的1个重点专科2个病种中医或中西医结合诊疗方案均应符合要求。

核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的1个重点专科的2份运行病历中，执行中医或中西医结合诊疗方案的病历均应符合要求。

核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全；医院定期对供应商进行评估。

核心指标十：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的2个科室，每个科室开展中医护理技术项目数≥3项。

核心指标十一：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药或中西医结合知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药或中西医结合特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

核心指标十二：治未病科功能定位准确，为医院的一级科室。

（二）综合服务功能部分核心指标

核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合《二级中西医结合医院基本标准》。

核心指标二：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同 4 时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、病历号、床号等核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

核心指标三：建立手术安全核查管理制度与工作流程。核心指标四：根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

核心指标五：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

核心指标六：医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。

核心指标七：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

核心指标八：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

第二篇：二级中西医结合医院评审标准(2018年版)

附件1 二级中西医结合医院评审标准（2018年版）

第一部分 中西医结合服务功能

第一章 发挥中西医结合特色优势的措施

一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按定期评价。

三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励 措施。

第二章

队伍建设

一、中西医结合医院人员配备合理。

二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育 1 和师承教育与培训。

第三章

临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。

五、积极采用中西医结合方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

六、医院加强康复能力建设，提供有中西医结合特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

第四章

重点专科建设

一、地市级以上中医、中西医结合重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术和业务等达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药或中西医结合特色优势。

三、中医类别执业医师或经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医、中西医结合优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范，优势病种以中医或中西医结合治疗为主。充分利用中医技术方法和现代科学技术，提高常见病、多发病的诊疗能力。

五、开展中医、中西医结合临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。

第五章

中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。

四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。

五、加强医疗机构中药制剂管理。

六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章

中医护理

一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。

二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。

三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。

四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。

五、开展中医护理质量评价，并持续改进。

第七章

文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。

第八章

“治未病”服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。

第二部分 综合服务功能

第一章

基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施 5 符合《二级中西医结合医院基本标准》。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床教学及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药及中西医结合人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医、中西医结合临床教学和实习，承担本地区以全科医生为重点的中医、中西医结合医师培养任务。

（三）开展中医药、中西医结合继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的临床研究与临床经验总结研 究等，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。

第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）健全医疗质量管理与控制体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。

（五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实 9 施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6.开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

（二）医学影像质量管理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建 10 立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案并记录在病历中。

3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4.医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

7.有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症” 等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。

（二）麻醉治疗管理

1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

5.有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

6.建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

8.定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。

（三）感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

（四）输血管理与持续改进

1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。

2.设立输血科（或血库），具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。

4.开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

5.开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

6.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、住院诊疗管理

（一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。

（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。

（三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。

（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。

（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

六、病历（案）质量管理

（一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

（五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。

第四章

药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章

护理质量管理

一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

三、根据《分级护理》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。

四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。

五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。

第六章

医院管理

一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。

二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。

三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗、科研和服务需要。

四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。

第三部分 党的建设 第一章

加强党的领导

一、健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实“一岗双责”要求。

二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。

三、坚持党管干部、党管人才的原则。

四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。

五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。

第二章

加强基层党的建设

一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。

二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

三、加强对党员的教育、管理、监督和服务，提高党员素质。

第三章 反腐倡廉建设

一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。

二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。

三、加强对廉政自律各项制度执行情况的监督。

第三篇：二级中西医结合医院等级评审标准目录

目录一、二级中西医结合医院评审标准（2013年版）…………………………………………1二、二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2013年版）………………………10三、二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）………………………………13四、二级中西医结合医院评审专家手册（2013年版）……………………………………67

五、省级评审专家库………………………………………………………………………231

第四篇：三级中医院分等标准和核心指标

附件2

三级中医医院分等标准和评审核心指标（2017年版）一、三级中医医院分等标准

根据《中医医院评审暂行办法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”400分，第三部分“党的建设”100分。三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：

（一）三级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥21分； 6．核心指标全部符合要求；

7．达到省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的要求。

（二）三级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；

2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分；

4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥8；

5．达到省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医院的要求。

（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分；

4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜8。

二、《三级中医医院评审标准（2017年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为核心指标，具备否决作用。核心指标及要求如下：

（一）中医药服务功能部分核心指标

核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上增长超过了5个百分点。

核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发„2008‟12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”等命名可采用），不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健中心”、“体检部”、“预防保健科”作为治未病科名称。

核心指标四：临床科室（麻醉科除外）制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色。所抽查的2个临床科室（麻醉科除外）的6个病种中,符合要求的、完善的中医诊疗方案数量≥4个。

核心指标五：采用非药物中医技术诊疗人次占门诊总人次的比例≥10%。

核心指标六：门诊处方中，中药处方（饮片、中成药、院内制剂）处方数占门诊总处方数的比例≥60%。中药饮片处方数占门诊总处方数的比例≥30%；或比例在10%以下，但较上增长超过了7个百分点；或比例在10%-20%，但较上增长超过了5个百分点；或比例在20%-30%，但较上增长了3个百分点。

核心指标七：重点专科制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用。所抽查的2个重点专科6个病种中，符合要求的、完

善的中医诊疗方案数量≥4个。

核心指标八：重点专科诊疗方案在临床中得到应用。所抽查的2个重点专科的6份运行病历中，执行中医诊疗方案的病历数≥4份。

核心指标九：建立中药饮片采购制度，采购程序符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。

核心指标十：有中药饮片处方点评工作制度，开展中药饮片处方点评工作，工作记录完整。

核心指标十一：科室开展中医护理技术项目数符合要求，所抽查的3个科室，每个科室开展中医护理技术项目数≥4项。

核心指标十二：门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合。中药候药区宣传中医药相关知识。

核心指标十三：治未病科室功能定位准确，为医院的一级科室。

（二）综合服务功能部分核心指标

核心指标一：医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥400张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合三级中医医院基本标准。

核心指标二：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

核心指标三：在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

核心指标四：建立手术安全核查管理制度与工作流程。核心指标五：制定多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。

核心指标六：药事管理组织下设抗菌药物管理小组，人员结构合理、职责明确。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训及考核。

核心指标七：医院有优质护理服务实施方案，有保障制度和措施及考评激励机制，并落实到位。

核心指标八：在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。

核心指标九：由具备资质的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

核心指标十：急救、生命支持系统仪器设备始终保持在待用状态。

第五篇：二级中西医结合医院评审汇报材料

**医院

二级中西医结合医院评审汇报材料

目

录

医院基本情况 迎评工作情况 标准落实情况

第一部分 完善中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势

1、明确中医特色发展方向

2、加大中医专项资金投入

3、建立中医激励机制

4、搞好对口支援

5、建立中医药视频平台

二、加强卫生技术队伍建设

1、引进中医、中西医结合人才

2、开展中医传承

3、开展继续医学教育

4、外派医师进修和学习

5、组织院内学习培训

三、规范临床科室建设

1、规范临床科室命名

2、规范病历处方书写

3、制定实施优势病种中医诊疗方案

4、规范实施中医临床路径

5、积极使用中药饮片

6、积极配备中医诊疗设备

7、积极研发中药制剂

8、积极开展非药物中医治疗

四、加强重点专科建设

1、加大资金投入，支持重点中医专科建设

2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设

3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效

4、开展科研攻关，打造专科知名品牌

五、加强中药药事管理

1、加强药事管理，确保合理用药

2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目

3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全

4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质

六、加强中医护理工作

1、开展中医特色护理质量评价

2、组织护理人员系统接受中医药知识与技能培训

3、广泛开展中医护理操作

4、推行整体责任护理

5、实施辨证护理

七、加强中医药文化建设

1、加强中医药文化核心价值体系建设

2、加强职工行为规范建设

3、加强医院环境形象建设

八、开展“治未病”服务

1、开设中医“治未病科”，配备相关仪器设备

2、制定有关工作制度、服务和技术操作规范

3、积极开展“治未病”服务

4、积极开展“治未病”宣传教育 第二部分 完善综合服务功能

一、医疗质量管理

1、建立完善医疗质量管理体系

2、规范医疗服务行为

3、强化病历质量管理

4、强化“三基”、“三严”训练

二、患者安全管理

1、严格查对制度，提高患者身份识别准确性

2、严格核查，防止手术部位及术式错误

3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪

三、医学影像管理

四、检验输血管理

五、手术麻醉管理

六、医院感染管理

七、护理质量管理

1、健全护理管理体系

2、合理配备了护理人力资源

3、实施分级护理

4、展示优质护理风采

八、医院服务管理

1、依法开展执业活动

2、加强医院信息化建设

3、强化搞好医院应急管理

4、开展公益活动，造福社会大众

5、实行院务公开，诚待八方患者

6、面对公众事件，勇担社会责任

7、开展便民服务，情暖患者之心

**医院

二级中医医院评审汇报

尊敬的各位领导、各位专家评委：

大家好！

今天，来自全省各地的各位专家评委莅临我院检查指导工作，我们“长城人”感到非常荣幸。首先，我谨代表**医院全体干部职工，对各位领导和专家评委的到来表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！诚恳欢迎各位领导、各位专家评委对我院的工作给予批评指导，并预祝大家工作顺利，精神愉快！

医院基本概况

一、建院时间：**医院（以下简称“**医院”）是于2000年由中国中医科学院硕士研究生、主任医师、石家庄市名中医**等人创建的。

二、总体情况：经过十多年的发展建设，特别是近三年来，按照国家中医药管理局开展中医医院管理年活动和开展中西医结合医院等级评审标准和要求，狠抓整改，规范建设，如今我院已经建设成为一所集医疗、科研、教学、急救、健康体检、健康教育于一体的二级中西医结合综合医院，河北医科大学教学医院，国家中医药管理局重点专科建设项目单位，国家“十二五”心血管疾病科技支撑项目成员单位，中国临床医学研究中心心肌病研究基地，省市医保、城镇居民医保、新农合定点、工伤保险定点医院，石家庄急救中心120急救站；同时荣获了“全国诚信民营医院”、“全国优秀红十字医院” “河北省文明单位”等多项称号的医院。

三、医院规模：目前医院建筑面积**平方米，编制床位**张，承担着石家庄市东开发区及周边乡镇居民、全市17个县（市）村民的医疗保健服务任务，同时承担着来自全国各省、市、自治区心肌病、周围血管病、子宫腺肌病等难治性疾病患者的救治任务。

四、职工队伍：医院现有在岗职**人，专业技术人员**人，占总人数** %；各级医师**人，其中高级职称**人、中级职称**人，护士**人、药学专业技术人员**人，其中中药专业技术人员**人，占药学专业人员总数**％；中医类别执业医师 **人，占执业医师总数**%；领导班子**人，其中中医类别专业**人，占领导班子总人数**%。我院现有市级名中医**名。全国名老中医经验继承人**名，同时特聘全国名老中医学术经验继承工作指导老师、教授、主任医师、硕士研究生导师等专家**名来院指导工作。

五、科室设置：医院共设职能科室**个，临床科室**个、医技科室**个，开设有心血管科、周围血管科、脾胃科、脑病科、肺病科、肾病科、骨伤科、外科、妇科、急诊科、针灸科、推拿科、治未病科、康复科等特色专科门诊**个。开设病区**个，病区设综合治疗室**个，门诊设综合治疗区**个。

医技科室设有药剂科、放射科、功能科、检验科、药剂科、病理科、手术室、供应室。

六、医院设备：医院拥有核磁共振、CT、DR、彩超、心电监测仪、支气管镜、全自动生化分析仪、血凝分析仪等大中型医疗设备**台件；同时拥有中药离子导入治疗仪、中频电穴位治疗仪、骨质增生治疗仪、电针仪、多功能艾灸治疗仪等中医特色诊疗设备**大类**种**台件。

七、完成指标：到2012年，医院年门诊总量**人次，年住院病人**人次，年业务收入**万元；无菌物品合格率达**%；临床患者治愈好转率达***%，处出入院诊断符合率达**%，急危重症病人抢救成功率达***%，2012年，采用非药物中医技术治疗人 次占医院门诊总人次的比例为9%；中药处方占门诊处方总数的比例为**%，中药饮片处方数占门诊处方总数的比例为**%，中药饮片处方占门诊人次比例为**%。

经过全院职工的努力奋斗，我院正在朝着中医有特色、西医有优势的现代化中西医结合名牌医院的发展目标快速迈进。

迎评工作情况

从2013年二季度开始，我院对照《二级中西医结合医院评审标准实施细则》的要求，启动了二级中西医结合医院评审准备工作。

一、领导重视。成立了创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责；成立了迎评“二甲”医院办公室，抽调专人负责组织学习培训，领会实质，加大督促、考核力度，做好资料收集整理、建册归档工作。

二、广泛动员。召开 “迎接等级医院评审 创建‘二甲’中西医结合医院工作动员大会”，制定了创建实施方案，成立了管理组、临床专业组、护理组等八个专业组，举全院之力打好这场迎评等级医院评审攻坚战。

三、列为重点。我院将“二甲”医院创建工作列为2013工作重点，对《评审标准》进行了细读分解，确定了牵头科室、责任科室、协同科室，明确分工，任务到科，具体到人。同时加大检查督导力度，建立奖惩机制，医院与各科主任签订了综合目标管理责任书，发挥其主导作用。做到领导带头，全员参与，人人知晓，营造了二甲创建活动的浓烈氛围。

四、学习取经，进行整改。我们多次组织相关人员到**医院等单位学习取经，并对照《评审细则》及相关文件，实施自评，找出差距，进行整改，以评促建，以评促优。

在迎评工作中，省中医药管理局，市卫生局领导多次督促、指导，对发现的问题提出了重要的指导性意见。总之，医院职工士气高涨，精神振奋，边准备资料，边查找不足，持续改进，明显提高了医院管理水平，规范了各项工作，促进了医院又好又快发展。

标准落实情况

第一部分 完善中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势

1、明确中西医结合发展方向。我院制定的中长期发展规划，明确提出了“坚持中西医并重，突出中医药特色，力争把医院建设成为中医有特色，西医有优势的现代化中西医结合的品牌名院”的发展目标。医院紧紧围绕发展规划，制订了任务具体、措施可行的工作计划，三年来我院共投入中医专项资金***万元，支持科室发展建设。

医院在加强中医专科专病建设、人才队伍建设、中医药文化建设、中医“治未病”及对口支援工作等方面，制定了明确的发展目标和具体措施，充分体现了中西医结合为主的发展方向。各临床科室也制定了常见病及中医优势病种的中医诊疗方案，并对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，制定了进一步提高临床疗效的改进措施。

2、加大中医专项资金投入。设立中医专项建设基金，用于对重点中医专科开展新业务、新技术培训。重点配置开展针灸、推拿、理疗等非药物中医诊疗技术项目所需的中医诊疗设备，选送重点专科中西医结合人才学习进修。鼓励和支持重点中医专科深入开展科研工作，发挥中医药在医疗、保健、康复中的特色和优势。2013年医院计划投入重点中医专科专项资金**万元。

3、建立中医激励机制。为调动各科充分发挥中医药特色优势服务患者的积极性，我院将中医治疗率、中药饮片使用率等重要指标纳入科室综合目标考核，并将考核结果与科室绩效奖金、年终考核、评先评优挂钩。

4、搞好对口支援。我院遵照市卫生局统一安排和要求，坚持对口支援***卫生院，并将开展对口支援工作纳入院长目标责任制和医院工作计划中，先后派出 42名中西医技术骨干，结合赞皇县常见病、多发病拟定中医药适宜技术推广项目，深入开展技术讲座，查房会诊，现场传授针刺、火罐等多种中医适宜技术，免费接收院头卫生院14名医护人员来院进修；同时支援消毒锅、治疗车、病床、被褥、办公桌椅等医疗设施、办公用品，为帮助院头卫生院改善医疗办公条件，提升中医药服务技能和水平，发挥了应有作用。

5、建立中医药视频平台。按照国家中医药管理局要求，建立了中医药视频平台，参加视频会议和培训，从中学习先进技术，获取最新研究信息，紧跟中医药发展前沿。

二、加强卫生技术队伍建设

为创建中西医结合特色名院，我院多措并举加强高素质人才队伍建设。

1、引进中医、中西医结合人才。我院拓展人才引进渠道，加大激励机制，积极引进和培养高素质的中医、中西医结合专业技术人才，调整了中西医人员结构比例。其中2012年引进中医人才**名，还特聘主任医师、教授**名来我院指导工作。继续开展了中医师承教育，为科室注入了新活力。

近几年来，我院陆续聘请北大、北京阜外、北京友谊、北京安贞、和省中医院、省人民医院，省二院等省内几家大医院一批名医和管理专家加盟**医院，或指导工作，为我院提供了强有力的人才技术支撑。

2、开展中医传承。我院热情鼓励中青年医生谒拜名老中医为师，学习传承名老中医宝贵临床经验。鼓励名老中医在日常临床工作中对青年医师悉心搞好传、帮、带，鼓励青年中医师考取全国名老中医学术经验继承人。目前我院已有1名全国名老中医学术经验继承人出师，9名中青年医生正式谒拜名老中医为师，跟师学习三年。

3、开展继续医学教育。我院组织医护人员通过中医药视频平台，听取国家中医药管理局组织专家开设的中医理论和技术讲座，支持中西医医生参加有关中医内容的继续医学教育。

4、外派医师进修和学习。三年来，我院选派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名医院学习进修，从而开阔了眼界，提升了业务素质。

5、组织院内学习培训。重点对住院医师进行中医基础知识、中医基本技能等“三基”、“三严”培训考试，其中2012年我院每月进行中医基本护理培训2次，对全院45岁以下的所有临床医生进行理论考试4次、技能操作2次，汇总后并将考试成绩记入技术档案。

到目前，我院有执业医师109人，其中中医类别执业医师69人，占执业医师总数63.3％；药学专业技术人员14人，其中中药专业技术人员6人，占药学专业人员总数42.9％；护理人员 123人，其中系统接受过中医药知识和技能岗位培训的 89人，占护理人员总数72.7％；医院领导班子成员5人，其中中医药专业人员 3人，占医院领导班子总人数的比例为 60 ％。院领导和医务、护理等专业管理人员、科主任均经过院级以上中医药政策、中医药知识系统培训。

三、规范临床科室建设

三年来，我院以“坚持中西医并重，突出中医药特色”为临床科室建设目标，做到了“四个规范，四个积极”。

1、规范临床科室命名。我院按照《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的要求对我院各科室的名称进行了规范，现全部达到了要求。

2、规范病历处方书写。严格落实十四项核心制度，印发了《中医病历书写基本规范》、《中成药临床应用指导原则》，加强了病历质量管理，在病历中严格执行三级医师查房制度，辨证使用中成药，做到理法方药的统一。开展中医病例讨论和优秀病例评选、展览和专家点评活动，规范了处方书写格式及相关要求，提高了病历和处方书写质量。

3、规范了优势病种中医诊疗方案。各科室根据国家中医药管理局中医诊疗方案，确定了各临床科室的优势病种，规范实施了《**医院优势病种诊疗方案》、《**医院常见病诊疗常规》等临床指导性文件，将本科室的诊疗特色体现在了诊疗方案之中。同时注重对方案的实施情况以及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结、评估，以不断改进和优化诊疗方案。

4、规范实施中医临床路径。根据国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种的临床路径和中医诊疗方案，制定了科室常见病和中医优势病种的中医临床路径实施方案，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

5、积极使用中药饮片。2010年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为41.5％；中药饮片处方**张。占门诊处方总数的20.2%。2011年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为42.3％；中药饮片处方**张，占门诊处方总数的21.74%。2012年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为42.3％；中药饮片处方**张。占门诊处方总数的21.8%。中药饮片处方数占门诊人次的比例呈逐年上升趋势。

6、积极配备应用中医诊疗设备。为开展中医诊疗工作，我院投资**万元陆续购置了中药离子导入治疗仪、中频电穴位治疗仪、骨质增生治疗仪、刮痧板、电针仪、脉冲电针灸治疗仪、脉硬化监测仪、多功能艾灸治疗仪等**台件中医特色诊疗设备，开展中医诊疗技术项目44种。

7、积极研发中药制剂。心*经专家鉴定达国内领先水平，已获省食品药品监督管理局中药制剂批号，并获国家发明专利。

8、积极开展非药物中医治疗。我院在门诊设立了针灸科、推拿科、康复科，积极开展针灸、按摩、推拿、贴敷、拔罐等简便效廉的中医治疗服务；医院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都开展“三伏贴”冬病夏治活动，治疗喘症、咳嗽（慢性支气管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹症（风湿性关节炎）等疾病效果良好，深受患者欢迎。据统计，2012年，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为9%；

四、加强重点专科建设

1、加大资金投入，支持重点中医专科建设。2012年投入82万元用于支持***科等重点中医专科的发展建设。

2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设。医院对取得重点中医专科的科室制定了奖励机制，2012年对创建了国家、省、市级重点中医专科的****科分别给予***万元的奖励。

3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效。我院国家中医药管理局重点建设专科***科。

4、开展科研攻关，打造专科知名品牌。建院以来，我院始终高度重视开展中西医结合治疗疑难病研究，并将其作为打造医院专科知名品牌、创建重点中医专科的重要举措。医院先后获得省级科技成果和省中医药学会科学技术奖***项，经专家鉴定达国内领先水平，另外有中医药管理局立项课题***项。由于加强医疗科研攻关，带动了医院专科的快速发展。

我院有国家级重点中医专科***个、省级重点中医专科**个，市级重点中医专科***个，市十大名中医科***个。

五、加强中药药事管理

1、加强药事管理，确保合理用药。药事管理委员会负责医院的药事管理。严格按照《中药饮片管理规范》，制定了中药饮片采购制度，做好采购、保管、调剂工作，采购程序符合相关规定，保证药品质量，确保临床用药安全。辨证使用中成药。施行合理用药点评分析，并将分析结果纳入科室考核标准，作为绩效考核。

2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目。我院成立领导小组，组建宣传普及队伍，开展多项宣传活动，对患者及群众发放健康宣传材料，开展中药及合理用药知识的宣传教育

3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全。中药处方复核率100％，控制调剂误差率在国家规定的范围内，保证了用药安全。

4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质。通目前，药学专业技术人员共14人，其中中药专业技术人员6人，占药学专业技术人员比例为42.9%。人员结构合理，相关负责人具备相应技术职称。

六、加强中医护理工作

1、开展中医特色护理质量评价。我院各科室均制定了3个常见病种中医护理常规，为病人提供了具有中医特色的康复和健康指导，并对护理质量进行督查和评价，护理工作患者满意率达95％以上。

2、组织护理人员系统接受中医药知识与技能培训。三年来，我院有89名护理人员接受100学时以上中医药知识培训，占护理人员比例为72.7%。2013年我院护士参加协会组织的护理比赛获二等奖。全市120急救技术比赛获第二名。

3、广泛开展中医护理操作。每个科室开展2项以上中医护理技术操作，全院共开展中医护理操作项目15项。

4、推行整体责任护理。通过沟通对话，采集病史，对病情进行分析评估，协助医生做好诊疗工作。

5、实施辩证护理。在入院护理评估单及护理记录单中根据对患者的辨证分型，采用相应护理措施，有针对性地进行护理。

七、加强中医药文化建设

1、加强中医药文化核心价值体系建设。我院制定出台了《中医药文化建设实施方案》，紧紧围绕“大医精诚”这一中医药文化核心价值体系，确立了“**”的医院宗旨和“**”的发展战略，先后开展了院歌、院徽、院训、医院宗旨、医院发展战略及服务理念等医院核心理念的学习活动，提高了医院的凝聚力和向心力，培养了全体员工热爱中医，传承中医的崇高职业使命感。

2、加强职工行为规范建设。修定了医院规章制度和岗位职责，组织员工培训了《医德医风规范》、《医患沟通手册》、《员工手册》，规范了员工言行、仪表和职业行为，通过组织学习和实践，增强了职工的使命感和责任感。

3、加强医院环境形象建设。在医院大院、门诊大厅、各病区走廊、候诊区、办公室等区域分别设立了中医文化墙、名医墙、中药展示橱柜等，对“中医名言警句”、“中医养生”、“中医药常识”等医院文化及中医保健养生知识进行宣传，图文并茂，显示了中医药博大精深的丰富内涵。

八、开展治未病服务

1、开设中医“治未病”科，配备相关仪器设备。

2、制定了有关的工作制度、服务和技术操作规范。逐步形成了传统疗法服务、中医体检服务、健康咨询服务于一体的健康管理服务链。

3、积极开展“治未病”服务。“治未病”科开展中医体质辨识、风险评估、健康咨询、健康指导等“治未病”服务；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都积极开展“三伏贴”冬病夏治服务；医院每年选派技术骨干深入城乡为社会大众义诊，开展“治未病”宣传教育，三年来为城乡居民***万人次免费进行了价值***万元的健康体检及妇女疾病普查。

4、积极开展“治未病”宣传教育。医院利用健康教育学校这一平台，有计划地组织技术骨干在本院和深入工厂、学校、农村，为社会大众免费开设健康教讲座，讲解“治未病”理念，推广中医药适宜技术，三年来开设健康知识讲座**** 场，听众***人次，为基层医生举办常见病，多发病，推广中医适宜技术讲座、培训**场，发放针灸穴位图***套。

第二部分 完善综合服务功能

一、医疗质量管理

1、建立完善医疗质量管理体系。我院实行医院及科室两级医疗质量管理体系，院长是第一负责人，科室主任全面负责科室的医疗质量管理工作，并根据具体工作要求成立了医院质量与安全管理委员会，下设医疗质量、药事管理与药物治疗学、护理质量管理、病案管理、医院感染管理、输血管理、伦理管理等管理委员会，定期检查和研究医疗质量问题，促使全院医疗质量不断提升。

2、规范医疗服务行为。我院始终依法开展执业活动，严格执行国家的各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规。建立了卫生技术人员资格审核与执业准入制度，对未取得相关资格和执业注册的人员不准上岗或单独执业。加强手术室质量管理，实施手术医师资格准入和手术分级授权管理制度，建立患者病情评估制度、术前讨论制度、重大手术报告审批制度等，以降低医疗风险，确保手术安全。

3、强化病历质量管理。加强病历质量管理，检查病历环节质量，组织开展优秀病例展览和专家点评。

4、强化“三基”、“三严”训练。医院职能部门制定并组织实施医、护、药全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、医技等岗位医务人员的专业培训。

二、患者安全管理

1、严格查对制度，提高患者身份识别准确性。医院制定了患者身份标识制度，采取腕带、床头卡、核对患者身份等识别方法。在诊疗活动中严格查对制度，制定了急诊、病房、手术室之间流程的患者识别措施，完善了交接程序和身份识别措施，从而提高患者身份识别准确性。

2、严格核查，防止手术部位及术式错误。建立手术安全核查、风险评估、术前部位标识制度等制度规范。主动邀请患者参与认定，手术医师和病区医师、护士多方签字，避免手术部位及术式错误。对医疗安全质量实施监督保障，杜绝了医疗差错及事故的发生。

3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪。制定危急值项目及内容，按照制度与流程，相关科室人员有效辨识，并严格按复核确认信息及时上报，作好记录，全程进行追踪处置。执行危急值报告项目的质量控制，不定期进行危急值项目检查，发现问题及时整改，避免医疗安全隐患。

三、医学影像管理

加强影像科质量管理，建章立制，规范操作，坚持报告审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访和反馈制度。放射科、CT室提供24小时急诊影像服务，保证了医学影像诊断准确和服务质量。

四、检验输血管理

购置了全自动生化分析仪、化学发光免疫分析仪等先进的检验设备，确保了临床检验需要。为患者提供24小时急诊服务，检验报告及时、准确、规范。定期召开临床输血管理委员会会议，完善输血规章制度，记录完整准确。积极开展室内质量控制和室间质量评价，确保实验结果的可靠性、可比性。指导临床科室科学合理用血及血制品，宣传成份输血知识，成份输血比例达到98%以上。

五、手术麻醉管理

实施手术医师资格准入和手术分级授权管理，建立患者病情评估、术前讨论、重大手术报告审批，明确了手术后标本的病理学检查流程，肿瘤手术离体组织100%病理学检查，以及执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录，确保手术和麻醉安全。

六、医院感染管理

组建医院感染管理委员会，成立感染管理职能部门和感染性疾病科，认真执行预检分诊、传染病登记报告等制度。制定和实施感染教育与培训计划和方案，定期进行全员感染知识培训。开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。开展手卫生知识与技能培训，手卫生设施种类、数量等符合要求。定期开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，指导临床抗菌药物的合理使用。医务人员消毒与防护用品配置完整、充足，有职业暴露的应急预案、措施及处置流程。有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，并采用多种形式向公众开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。

七、护理质量管理

1、健全护理管理体系。成立主管院长领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确，并定期考核。逐步建立了护理垂直管理体系。实施护理人员分级管理，并制定岗位职责，职责明确。

2、合理配备了护理人力资源。配备了与医院的功能和任务一致的护理人力资源，确定了护理单元的配置原则，制定了紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实施分级护理。根据分级护理的原则和要求实施护理，制定了质量评价标准，定期进行院科两级评估。

4、展示优质护理风采。我院自2011年至今共推广优质护理服务病区****），覆盖率达到57.14％，使我院的患者满意度提高到95%以上。

医院相继组织开展了评选星级护士、巾帼先锋、岗位能手、护理先进工作者等系列评比活动，激发了护理人员爱岗敬业的热情。开展了“推进优质护理，携手共创二甲”等主题演讲比赛，鼓舞了护理人员的士气。开展“文明礼貌服务周”活动，展示了白衣天使的风采。

八、医院服务管理

1、依法开展执业活动。按照卫生管理部门核定的诊疗科目执业，并根据规定按时进行医疗机构检验。严格按国家医疗卫生法规、法律、规章、诊疗护理规范开展诊疗活动。

2、加强医院信息化建设。将信息化建设列入医院建设的总体目标，制定了中长期发展规划和工作计划。成立了以院长为核心的医院信息化领导小组，定期召开信息化建设会议。建立了负责信息的专职机构和协调机制，制定了信息化建设配套的相关管理制度。引进和培养了2名信息管理技术人员，全院进行了网络布线，由机房拓扑到一楼门诊、各病区楼层及各职能科室，局域网网络覆盖率达95%以上，HIS系统局域网计算机50余台，机房服务器4台，服务器硬盘均做RAID处理，保证了数据安全。

2010年完善了门诊收费、药房管理系统；2011年完善了门诊划价收费系统、市医保及自费住院系统、医技管理系统；2012年完善了药库管理系统、病区费用管理系统，2013年在升级现有子系统基础上建立了住院医生工作站、病案管理系统、手术麻醉系统、电子病历系统、区域平台上传系统5个医疗管理系统。协助心血管科建立了中医药信息平台，积极参加国家中医药管理局召开的视频会议和培训。

3、强化搞好应急管理。医院成立了以院长为组长的应急工作领导小组和办公室，组建了以中医药专家为主的应急队伍。医院医务处专门负责应急管理工作，制定了切实可行的应急管理制度。医院各部门应急职责明确，科室之间密切合作，有明确的协调人员，总值班制定了应急管理职责和流程，急诊、后勤按照应急办制定的培训计划进行培训考核，并根据实际情况制定了突发事件和突发公共卫生事件应急预案，按照要求进行了演练，提高了处置各种突发事件和突发公共卫生事件的能力和水平，确保了在突发事件发生时把人民群众的损失降到最低。

4、开展公益活动，造福社会大众。我院一方面多措并举开展医疗惠民活动。如近三年来我院为****万人次城乡居民免费进行了价值 ****万元的健康体检；出台了免挂号费、免专家会诊费等七免费措施；对特困患者实行床位费半价优惠，检查费优惠10℅的政策。另一方面积极参加各级政府组织的中医药公益宣传活动；积极组织医护人员利用各种卫生日、节假日、休息日，在院内或深入城乡义诊，开展中医药预防保健讲座，三年讲座达***场听众***人次；免费发放预防高血压的盐勺****万余只。与电视台栏目组、《***报》等媒体合作举办多场公益宣传、救助活动；同时开通急诊绿色通道，对于重症和“三无”病人，实行先抢、后补办手续。

5、实行院务公开，诚待八方患者。医院成立了院务公开工作领导小组，制定了院务公开制度，通过公示栏、院刊、网站等形式向职工公开。对住院患者实行“一日清单”，出院结算时提供“费用明细单”，使患者对住院开销心中有数，各项收费在门诊显示屏上公示，方便群众监督。设立了意见箱、意见簿，行风公开投诉电话，设立了电话回访中心，征求出院患者的意见，年回访上万次。发放满意度调查测评表，满意度达98%以上。设立了投诉接待服务处，直接为群众解决问题，有力推动了和谐医患关系的构建。

6、面对公众事件，勇担社会责任。***。

7、开展便民服务，情暖患者之心。医院以病人为中心，制定了医院各岗位人员行为和服务规范。为方便患者就医，在门诊大厅设立了导诊台和导诊护士，各楼层配备了饮水机，24小时免费供应开水、一次性水杯、轮椅等用品；患者出入院免费接送，开展了“爱心奉献，创造感动”活动。

此外，医院还重视加强财务与价格管理，严格控制医药费用增长，规范医院经济运行，最大限度地解决群众看病贵问题。

各位领导、各位专家评委！几年来，在党和政府大力发展中医药事业政策的支持下，在上级领导的亲切关怀和正确领导下，经过全体员工的奋发努力，我院各项工作取得了较大成绩，但对照高标准、严要求，还存在一些不足和差距，需要我们去克服和改进。同时我们也深知，创建只是一种手段，按照科学发展观和社会大众的需求，找出不足，加以整改，促进医院又好又快发展才是目的。因此，我们诚恳地希望各位领导、各位专家借此机会给予热情指导，指出我院存在的问题，我院一定会按照“二甲”医院标准持续加以改进，努力把我院创办成人民满意的中西医结合特色名院。

最后，我代表**医院全体干部职工衷心祝愿各位领导和专家身 体健康、工作顺利！

谢谢大家！

**医院 *********