二级乙等医院评审标准

第一篇：二级乙等医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

发表者：徐江

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫 生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人 才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。

（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能 用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应 有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执 业环境有成效。

第三章 患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

（二）建立“危急值”评价制度。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管 理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医 疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

第二篇：二级乙等医院评审的汇报材料2

陇西县红十字眼科医院 二级乙等评审工作汇报材料

各位专家、各位领导：

大家下午好，陇西县红十字眼科医院是市卫生局批复、挂靠于陇西县巩昌镇卫生院的一所专科医院，巩昌镇卫生院成立于1956年7月，前身为陇西县城关卫生院。1995年更名为陇西县南安乡卫生院，2005年撤乡并镇后改为陇西县巩昌镇卫生院。2003年7月定西市卫生局、陇西县人民政府批复成立陇西县眼科医院，并挂靠于陇西县巩昌镇卫生院。于2011年7月被定西市卫生局、定西市红十字会冠名为“陇西县红十字眼科医院”，是全市唯一一家眼病专科医院。

一、医院概况

占地面积3529平方米，现有业务用房6118平方米，职工150人，其中专业技术人员125人（正高1人，副高4人，中级21人，初级65人，其他人员34人），批复床位150张，实际开放197张。床位：卫技人员=150:125=1:0.83,床位：护理人员=150:47=1：0.31（含招聘执业护士），床位：建筑面积=150:6118=1:40.79，病房每床：每病房净使用面积=3：24=1:8，卫生技术人员占全院职工总数的83.3%，大专及以上学历占专业技术人员的71.2%。2011年6月被天津医科大学眼科中心确定为定点帮扶医院，2011年8月和兰州军区兰州总医院建立双向转诊帮扶关系，2011年10月和甘肃省第二人民医院建立对口帮扶关系。2011年11月26日，医院举行了综合住院楼、门诊医技楼全面竣工搬迁仪式，原综合住院部扩大为眼科中心、内儿科、妇产科、外一（普外、腔镜、肛肠皮肤等）科、外二（骨科、手足显微、体外碎石、口腔、耳鼻喉等）科、中医理疗科6个病区。医院设有手术麻醉室、西药房、中药房、检验科、放射科、电子胃镜室、病理室、彩超室、心脑电图室、红外乳腺室、眼科检查室、眼底造影室、验光配镜室、供应室、病例阅览室、收挂室、住院处等16个辅助科室；设有综合办公室、公共卫生科、农合医保科、药械科、医务护理室、财务科、核算室、后勤警务室等8个职能科室。医院拥有日立牌4层螺旋CT、加拿大idc平板DR数字摄片机、美国眼力健全自动超声乳化治疗仪、苏州六六视觉双人双目眼科手术显微镜、电脑验光仪、眼底荧光造影仪、裂隙灯，魅力彩超、日本富士能电子胃镜、TCT病理切片机、URIT—8030全自动生化分析仪、Medonic三分类血球分析仪、脑电地形图、豪特、测胆仪、谊安全自动麻醉机、PLX112型高频移动式手术X射线机（C型臂）、PLX100型高频移动式X射线摄影机（床旁拍片机）、超短波治疗仪、多功能数码治疗仪、电动牵引床、救护车等50多台较为先进的医疗设备。

2012年各项经济指标：全年总收入1940万元。业务收入1442万元，较上年增长率为31.33%，其中：医疗收入904万元，药品收入538万元;财政拨款407万元，公共卫生项目拨款91万元；总支出1940万元，其中医疗支出1402万元，药品支出538万元，2013年前5个月业务总收入716.26万元。

2012年各项医疗指标：门诊量66706人次；住院病人4412人次，出院人数4299人次，增长率6.23%；手术台次1703台，其中外科644台，妇产科426台，眼科633台，妇产科全年接生942人次，治愈3499人次、好转909人次、无效3人次、死亡1人次、治愈率79.31%、好转率20.60%、无效率0.07%、死亡率0.02%，病床使用率71.52%，平均住院日7天。入出院诊断合格率93%，处方书写合格率98%，甲级病案率97%，手术前后诊断合格率96%医院感染率6%，大型X光机检查阳性率75%，法定传染病报告率100%。

经过近3年多的发展，医院规模不断发展壮大，现已成为以眼科、外骨科、妇产科等为特色专科，其他科室齐头并进发展的一家集医疗、预防、保健、科研、康复为一体的一级甲等综合性医院，实力基本达到二级乙等综合医院水平。

二、特色业务及医疗指标

外一科能够熟练开展常见骨科以及普外科疾病的诊治，尤其擅长腹腔镜手术及肛肠、皮肤科类疾病的诊治。外二科有主任医师1人，开展业务有胸腰椎骨折内固定、腰椎间盘摘除术、腰椎管微减压术、人工全髋、半髋关节置换、骨折复位内、外固定；阑尾切除术、无张力疝修补术、甲状腺次全切除术、大隐静脉剥脱术、胃大部切除术、胆囊切除术、精索静脉曲张高位结扎术、阴囊下降固定术、体外碎石以及手足显微外科手术、断指（趾）再植等。2012年，外

一、外二科开展各类手术644（次）。妇产科有副主任医师1人，开展子宫全切术、卵巢囊肿摘除术、宫外孕、前庭大腺囊肿摘除术，无痛人流及计划生育四项手术等。产科开展产前检查、前宫产术及各种难产的处理与急救。新生儿抚触游泳室开展新生儿游泳。2012年妇产科开展各类手术426台次；全年接生942人次，新生儿抚触游泳1000余例。内儿科主要治疗内科常见病、多发病、中风、高血压病、糖尿病、风湿病、气管炎、哮喘、胃肠病、肾病、肝胆病及儿科常见病、多发病、特别是小儿气管炎、哮喘、腹泻等疾病，尤其擅长治疗糖尿病急慢性并发症、糖尿病酮症和高性渗性昏迷等疾病。眼科中心有副主任医师1名，开展白内障超声乳化人工晶体植入术，无缝线小切口白内障摘除术人工晶体植入术，抗青光眼手术，眼球摘除术及义眼台植入术，上睑下垂、斜视矫正术，眼眶肿瘤摘除术，眼外伤手术，翼状胬肉切除加干细胞移植术，泪囊鼻腔吻合术及硅胶管植入术等眼病手术。2010年来连续3年为甘肃省百万贫困白内障患者免费实施复明手术500余例。2012年眼科中心，开展各类手术633台次。中医康复理疗中心有副主任医师1人，设立中药房、中药库房各一间，有中医理疗诊室共6间面积120平方米，在外一科病区设置中医住院病房6间110平方米，病床15张。开展针刺、艾灸、针灸、雷火灸、按摩烤电、电脑牵引、拔罐、背贴、小针刀、关节熏洗疗法、中药雾化吸入、石蜡疗、推拿等12项适宜技术及颈间腰腿疼病人的中西医结合治疗，今年将重新规划装修中医馆及中医病房。目前，全院共有药品409种（含中成药），其中西药类301种，基药占74.75%，中成药类108种，基药占66.67%。中药房有中药饮片298种，中成药108种，中药配方颗粒216种。全面落实新农合中医住院病人全额报销政策。2012年全年中医药收入418.29万元，占业务总收入的29.0%，中药收入137.4万元，占药品总收入的25.54%，中医门诊人次20858人次，占31.27%，基本完成了“三个三分之一”工作。

医院本着“以病人为中心”的服务理念，推行了一系列便民措施。开通门急诊和入、出院服务“绿色通道”，开展双休日及节假日门诊。为了方便病人来院就医，在门诊大厅设立了导诊台、健康教育视频宣传台、便民饮水处。在住院结账处、收挂室、门急诊药房、门诊大门上方设立5块LED显示屏，公示药品和相关收费价格；公示了住院病人记账、结算、直报、复印流程简介。在6个窗口科室安装了监控录像及14台窗口对讲机。实行新农合直报、药品零差率销售、公共卫生服务承诺。公开投诉举报电话，设置投诉接待室专人负责接待。推行党务院务公开，聘请了4名社会行风监督员，开展全院纪律作风及院容院貌整治。2012年9月全院试行his医院管理系统，全面提升了医院的规范化管理水平。自2011年三月份与物业公司协作以来，医院环境卫生较以前有了很大的改善，彻底解决了卫生单位不卫生的状况，切实为广大患者提供了舒适、方便、安全的就医环境。

三、人才培养及文章科研

医院采用“请进来，送出去”等多种形式加大人才培养力度，即在完成既定的继续教育课程外，根据各科室业务技术的难点及发展新技术的需要，进行有针对性的专题讲座和视听教材培训，全院临床医生每人自己组织课件在全院讲课，对讲课反映较好的业务人员给予每人每次200元奖励。同时，医院请省级帮扶医院的专家定期来院授课，组织业务骨干进修学习，2012年4月份我院已向兰州军区总院派出5名青年骨干进修学习重点知识、技能，不断提高专业技术人员的理论水平及综合能力。2012年11月，开通省人民医院远程会诊系统，对住院部疑难为重病人随时和省人民医院专家进行网上会诊。近三年来，在国家级刊物发表论文9篇，省级刊物发表论文3篇。获科技进步奖三项，其中，科研项目《双泪小管置入硅胶管治疗泪小管断裂的临床研究》于2009年11月获市科技进步三等奖。《硅胶管隐形置入治疗泪小管、泪总管阻塞的临床研究》于2010年5月获陇西县科技进步二等奖。《神经根封闭定位在多间隙腰椎管狭窄症手术中的应用研究》于2012年3月获陇西县科技进步一等奖，2012年8月，获甘肃省医学科技三等奖。

四、公共卫生及总体工作框架

公共卫生科根据实施国家基本公共卫生服务项目办公设置和制度建设的要求，进一步提高辖区内各项公共卫生服务能力，设置房屋12间，分别为慢病管理室、免费检查室、居民健康档案室、健康教育咨询室、精神病管理室、妇幼保健室、疫情直报室、传染病管理室、公共卫生项目办公室、预防接种室、冷链室，面积达380平方米，配置各类办公设施及电脑10台，全面开展农村居民建档工作。公共卫生科现有工作人员16人，辖区内有25个自然行政村，人口74286人，设置25个村卫生室，41名乡村医生，医院同25个村卫生室组成医疗服务网络，实现乡村一体化管理，共同合理承担全镇7.4万多农村居民1.4万重点人群的疾病预防控制，妇幼卫生保健，慢性病、地方病的防治，以及居民健康档案的建立、健康教育咨询和重点人群的随访管理工作。

五、存在的问题和发展方向

1、医院占地面积小，历史债务大，目前政府尚未完全化解债务，由于资金限制，制约医院的基础设施等硬件建设。

2、随着医院临床科室设置的不断完善，就诊病人数量较前明显增加，诊疗项目较前明显扩大，但人才严重不足，尤其临床医生、放射、药剂、检验等，制约着医院的长足发展。

医院将按照既定的“1,2,3”总体工作框架(围绕一个宗旨，即“一切以病人为中心”；狠抓2个加强：①加强公共卫生服务能力建设，②加强特色专科建设（眼科中心建设、中医康复门诊建设、外妇科特色专科建设）；搞好三个提高：①提高院科两级管理人员的管理水平，②提高全院职工的各项福利待遇，③提高医院的知名度)和各项目标任务，弘扬“人道、博爱、奉献”的红十字精神，全面加强专科特色建设积极进行病历处方评查，进一步提升病历处方书写质量，进行医疗质量和抗菌药物专项整治，努力提高医疗质量，保障医疗安全。

总之，通过近几年的不懈努力，陇西县红十字眼科医院得到了迅速的发展，医院的分级管理也取得了明显的成效。但由于多年来一直按乡镇卫生院管理，医院自申请评审二乙以来，虽做了大量的工作，但由于管理水平不高，对照2012版卫生部制定的《二级乙等医院等级评审标准》自查时，还有许多不完善的地方，恳请各位专家对我院全面检查，严格考评，提出意见，我们将虚心接受，认真改进。

我们深信，通过这次评审，必将使我院的各项工作再上一个新台阶！为保障当地群众的健康做出更大的贡献！陇西县红十字眼科医

二〇一三年六月八日

第三篇：二级医院评审基本标准

二级医院评审基本标准

本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。

一、医院规模

应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。

1.病床不少于100张。

2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。

3.每床建筑面积不少于45平方米。

4.每床病室净使用面积不少于5平方米。

5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。

6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。

7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。

二、医院功能与任务

（一）医疗卫生服务

对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。

1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。

2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。

3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。

（二）与医疗相结合开展教学、科研工作

1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。

2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。

3.能承担省或市级科研项目。

（三）指导基层

与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。

三、医院管理

医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。

（一）组织管理

必备的有：

1.行政管理组织

2.医疗、预防、教学、科研管理组织

3.护理管理组织

4.财务管理组织

5.总务保障组织

6.思想政治工作和职业道德教育管理组织

7.必备委员会

（二）制度管理

根据1982年卫生部发布的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》的要求和关规定，结合医院实际，必须认真制订一整套切实可行的规章制度，并有相应的教育、执行、监督、检查、考评和奖惩办法。必备制度应包括：

1.医院工作制度

2.各级各类人员岗位责任制

3.各项技术操作规程

4.职工继续教育制度

（三）行政管理

1.有健全的行政管理组织，有一名院领导分管行政工作。

2.有远期发展规划、工作计划，季度安排和完成计划的进度、指标、措施、步 骤、以及检查总结。.医院有各项行政管理工作制度，并组织实施。必备的制度有：各项会议制度、院总值班制度、医疗行政查房制度、文书档案管理制度。

4.有群众来信来房登记、参观访问、医院大事记录。

5.院领导要经常深入科室、社区了解情况、征求意见，改进工作。

（四）医疗管理

1.有健全的医疗管理组织，人员配备合理，有相应的工作制度，有一

位副院分管医疗工作。

2.制订切实可行的全院医疗建设规划和工作计划并组织实施。

3.有健全的医疗工作制度，切实可行的技术操作规程和医疗护理质量标准。

4.建立健全医疗质量管理组织，定期活动，对医疗、护理、医技质量进行监督、检查、评价，并提出改进意见。必备的质量管理组织有：医疗护理质量管理委员会、药事管理委员会、院内感染控制委员会、病案管理委员会。

5.加强业务人员的技术培训、考核，建立卫生技术人员业务技术档案。

6.非国家认定资格的技术人员，不得直接从事医疗医技和护理技术工作。

（五）护理管理

按《护理管理标准及评审办法》的有关要求管理。

（六）教学、科研管理

教学：

1.有健全的教学管理组织，有一名院领导分工负责教学管理工作。

2.有切实可行的教学规划和工作计划，并组织实施。

3.有健全的教学工作规章制度，做到有监督、有检查、有评价。

4.有相应的教学设施与设备。

5.卫生部认定的“教学医院”，按卫生部《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》（待发）进行管理。

科研：

1.有专（兼）职人员负责科研管理并有相应的工作制度。

2.建立科技人员、科研成果档案。

3.有鼓励开展医学和管理科研办法。

（七）信息管理

1.有健全的信息管理组织和有关工作制度。

2.应设立图书馆（室），并且有足够数量的医学图书和期刊。

3.有处理医疗、管理和图书情报信息的专职管理人员。

4.院内各部门提供的信息应真实、完整、准确，并及时分析、反馈与利用。

（八）计量管理

根据《中华人民共和国计量法》，医院必须加强计量工作管理。

1.有负责计量管理工作的部门或人员。

2.建立有关计量管理制度，主要包括：

（1）计量管理办法。

(2)计量人员岗位责任制。

（3）计量器具周期检定制度。

3.采用国家法定计量单位。

4.在用强制检定计量器具均应进行周期检查。

（九）财务管理

1.设有财务机构，人员编制合理，职责范围明确，并有健全的岗位责任制度和工作制度。

2.设有专（兼）职收费管理人员，严格执行医疗收费标准，实行明码

标价，接受群众监督。

3.会计凭证、帐簿、报表符合会计制度。

4.建立会计档案和管理制度。

5.有健全的财会监督制度，对违反财经、物价纪律现象应及时严肃处理。

（十）审计管理

1.设有与财务机构相平行的审计机构或者职级相应的审计人员，人员编制合理，并具有一定的审计专业知识。

2.对财务收支及有关的经济活动实行经常性审计监督。

3.对资金财产的安全、完整以及各项内部控制制度的健全、有效，进行监督检查。

4.经常检查、评估资金、财产的使用效益并提出改进建议。

5.无重大损失浪费、贪污盗窃和严重违反财经法规事件。

（十一）设备管理

1.有健全的管理组织，实行计划管理。

2.万元以上大型精密仪器购置要有适宜性和可行性论证，进货要验收，使用有专人保管。

3.医疗设备有定期的保养、维修与更新制度，保证医疗工作需要。

（十二）总务管理

1.有健全的总务管理机构、岗位职责和工作制度。

2.一般物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。

3.主动、及时为全国各科室特别是临床科室服务，做到三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），不发生两漏（漏水、漏电），做到两满意（职工、病人满意）。

4.有意外情况下的供电措施，确保临时照明。

5.救护车配有基本设备、药品，随叫随到，保证医疗、抢救和转送病人的需要。

（十三）建筑管理

1.医院的新建、改建和扩建，要经过可行性论证，适应总体发展规划，资料保存完整。

2.新医院选址、布局、设计要合理，符合建筑规范及卫生学要求。

3.医院各部分（门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科（室）的建筑布局、人物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学的要求）。

4.医院旧建筑有维修计划及预算，并认真执行。不得在危房中从事医疗活动。

四、质量管理

（一）医院应有切实可行的质量管理方案。

（二）有院、科两级质量管理组织。

（三）质量管理的重点是：医疗、护理、医技、教学、科研和病案质量等。

（四）有质量教育、监督、检查和评价制度及改进方案。

（五）院内感染控制

1.控制感染组织应符合1988年卫生部下发的《建立健全医院感染管理组织的暂行办法》的规定。

2.有全院性控制感染方案、对策、措施、效果与评价。

3.建立严格的消毒、隔离和传染病登记报告制度。传染病房的设置应符合卫生学要求。

4.有院内感染控制的在职教育制度，医护人员必须树立无菌观念和进行正确无菌技术操作。

5.有合理使用抗生素的管理办法。

6.有特殊区域（如手术室、消毒供应室、产房、婴儿室、新生儿病房、治疗室等）的保洁监控措施。

7.现场检验要达到规定要求。

五、思想政治工作与医德医风建设

1.具有强有力的思想政治工作管理体系和相应的工作制度。

2.制定有关思想政治工作和医德医风建设的计划，并组织实施。

3.贯彻执行党的路线、方针、政策，党政工团齐抓共管，做好全院职工经常性思想政治工作，定期组织学习，进行研究分析总结。

4.认真贯彻执行《医务人员医德规范及实施办法》，有医德教育措施。严格实行岗前教育制度。

5.建立有效的群众监督和严格的考核奖惩制度。

6.患者、社区或合同单位对医院的满意度达到规定要求。7.有健全的廉洁行医措施。

六、医院安全

1.有医院安全保卫管理组织。

2.有健全的医院安全保卫管理制度、措施及实施记录，并定期对安全管理进行的评价。

3.对易发生危险的设备及要害部门有特殊的管理措施，如高压氧仓、氧气供应室、危险品仓库、同位素室、配电室、手术室、细菌室等。

4.消防设备齐全、标志醒目，定期检查更换，使用方便。

5.紧急状态时有与外界联络的可靠方式。

6.严格执行剧毒、麻醉、精神药品管理制度。

7.照明系统发生意外情况时，有安全可靠的非开放替代光源。

七、医院环境

1.院内应整洁、卫生，有健全的卫生检查、评比制度，并有专人负责。2.污水、污物、放射性物质、有毒气体排放及消烟均应符合环保部门有关规定。

3.医院环境幽静美观，有与医院占地面积相适应的绿化地带。

4.病房秩序良好，做到整洁、安静、舒适、安全，室内细菌含量符合卫生学标准。

5.门急诊、病房等医疗区禁止吸烟。

6.室内采光、色彩设计符合卫生学要求。

7.门诊噪音不高于45分贝，病房、手术室噪音不高于38分贝。

二级医院分等标准

本标准是二级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

一、科室设置

科室设置应与二级医院的功能、任务、规模相适应。

（一）职能科室

院办公室、政工科（含人事、宣教、保卫）、医务科、护理部、门诊部、预防保健科、信息科（室）（可含图书、病案、统计）、总务科、医疗设备科（组）、财务科。

（二）临床科室

1.一级科室

应设急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科（以上三科也可合并建科）、皮肤科（可并入内科或外科）、传染科、康复科、理疗科（可根据情况与康复科合并，但不能相互替代）、家庭病床科、中医科。2.二级专业组（室）

（1）内科：应有3个以上专业组（室）。根据实际情况从呼吸、消化、心血管、血液、内分泌、泌尿和神经内科室等专业中选设。

（2）外科：3个以上。可从腹、骨、胸、泌尿和神经外科等专业中选设。

（3）妇产科：妇科、产科专业必设。

（4）儿科：儿内必设。有条件的单位可设小儿外科专业。

3.重点专科（组）

（1）全院至少应有1个重点专科（组）。

（2）重点专科（组）的发展，应依据区域内服务人群的实际需要，由区域内卫生行政部门统一规划，由医院负责组建。

（3）重点专科（组）条件：

学科带头人应具有副主任医师以上职

称，并具有相应专业技术水平；专业人才形成梯队； 技术水平在卫生区域范围内居领先地位；

有一定数量病床和必要的仪器设备；

有切实可行的专业发展规划。

4.ICU与CCU

（1）ICU：内、外科必备

（2）CCU：全院至少有1个

（三）医技及其他业务科室

药剂科（须建制剂室）、放射室、检验科、功能检查科（室）、病理室（科）、营养室（科）、手术室、消毒供应室、预防保健科。

二、人员配备

医院应配备与其功能、任务相适应的技术力量。各级技术人员的资历、职称获国家认可。人员构成比例符合下列要求：

1.医师与护士之比为1∶2。

2.主任医师、副主任医师、主治医师和医师之比为1∶2∶4∶8。护师以上占护理人员总数≥20%。

3.临床营养师至少1人。

4.工程技术人员（技师以上）适量。

三、管理水平

医院应强化科学管理意识，各级管理人员应具有相应管理知识和技能。医院领导班子的结构要合理，职责要明确、责权要相称、工作要协调。院长和副院长还应满足下列要求：

1.全面了解第二级医院业务，具有三年以上二级医院工作和一年以上

科室管理经历。院长和业务副院长应具有中级以上卫生技术职称，分管行政和后勤的副院长应具有初级（师）以上技术职称。

2.上岗前经过医院管理专业培训，能掌握医院管理的一般原理、原则和一些重要方法（规则、决策、授权、项目论证、质控图等）。

3.能运用上述原理和方法，结合本院具体情况设计并组织制订医院发展规划、实施方案和审度计划。

4.经常深入科室了解情况，并能充分利用信息资源作为决策的依据。

5.注意公共关系，能争取地方政府、各界人士、社区群众对医院的理解、关怀及支持。

6.医院职工对院长和院领导班子的结构、合作和工作效率满意度≥80%。

四、技术水平

医院的技术水平应与其功能、任务相适应，并符合下列要求。

（一）临床科室

1.一级科室主任或学科带头人应具有副主任医师以上技术职称，非重点二级科室主任应有主治医师以上技术职称。

2.能成功地开展《附件一》所要求的诊疗技术。

（二）医技科室

1.科室主任应具有中级以上技术职称和相应专业技术水平。

2.能成功地开展（附件二）所要求的检测项目。

（三）重点专科（组）

1.能熟练地开展（附件一）所列之专科诊疗技术。

2.能接受其他二级医院转诊，解决较疑难的诊疗问题。

3.科研意识强，有专业开拓精神，每年都有新进展或新成果。

（四）预防保健和社会医学服务

医院预防保健和社会医学服务，是现代医院的基本功能之一，是全院性工作，应搞好这方面的工作，并达到较好水平。

1.指导基层，取得实效。

2.能开展多种形式健康教育并有效果评价。

3.能开展心理卫生、遗传咨询等门诊服务。

4.开展家庭病床服务。

5.预防保健科能指导社区预防保健并参与院内环境管理和医院感染控制。

五、信息管理

医院信息工作必须与医疗、预防、教学、科研和管理工作相适应。要做到：

1.及时、准确、全面地完成规定的各种卫生统计报表。

2.能开展社区内人口动态和就诊病人的疾病发生动态的分析并提出对策。

3.能根据需要，开展慢性非传染性疾病的登记监测工作。

4.能开展医疗质量和成本效益分析工作。

5.能开展有关医院管理、药物、仪器设备及临床医学（含护理、医技等）的中文情报工作。

6.能开展信息资料科学分类、编码和索引编制工作。

7.能充分发挥各类情报和统计资料的效用，做到利用情况有记录、有评价、有改进措施。

8.有条件的单位能应用计算机进行信息处理。

9.应设立医学图书馆（室），具有足够的医学专业图书和期刊。

六、教学、科研

（一）教学

1.有切实可行的在职职工在职教育规划。

2.能承担部分大学本、专科医学生的临床实习任务。

3.有一定比例的中级以上职称的专、兼职带教人员。

4.能承担基层单位的中级卫生技术人员的进修和培训工作。

5.有备课、评教评学和检查性听课制度，有基本的教学设备，病种和病人数量能满足临床教学需要。

6.如实被认定教学医院，应符合《全国高等医学院校教学医院工作暂行规定》的要求。

（二）科研

有科研意识，有一定的科研能力，取得相应的科研成果，并达到以下要求：

1.能坚持科研与临床相结合的正确方向。

2.在评审前三年内，国家级杂志发表论文≥5篇。

3.在评审前三年内获省级以上的科技进步成果≥1项。

七、医疗设备

医院应具有与其医疗、护理、预防、教学和科研相适应的仪器设备。

1.常规设备齐全。

2.专科设备适宜。

3.大型设备有成本效益分析。

八、各项统计指标

1.门诊诊断与出院诊断符合率≥90% 2.入院诊断与出院诊断符合率≥90% 3.手术前后诊断符合率≥95% 4.临床与放射线诊断符合率≥90% 5.临床病理诊断符合率≥90% 6.入院三日确诊率≥95% 7.门诊收治待诊率≤5% 8.B超检查阳性率≥30% 9.大型X光机（500MA以上）检查阳性率≥60% 10.临床化学室间质评实验室年平均每次VIS＜150 11.临床化学室内质控各项CV值在允误差范围内

12.细菌质控，参加

13.尸检率≥10%

14.单病种治愈好转率≥平均值（与省内同级医院相比）（下同）

15.危重病人抢救成功率≥80% 16.病房抢救成功率≥84% 17.无菌手术切口甲级愈合率≥97% 18.单病种病死率≤平均值

19.住院产妇死亡率≤0.02% 20.活产新生儿死亡率≤0.5% 21.单病种术后十日内死亡率≤平均值

22.麻醉死亡率≤0.02% 23.门诊处方合格率≥98% 24.门诊病历书写合格率≥90% 25.住院病历甲级率≥90% 26.X光摄片甲级片率≥40% 27.护理技术操作合格率≥90% 28.基础护理合格率≥90% 29.特护、一级护理合格率≥90% 30.五种表格书写合格率≥98% 31.常规器械消毒合格率≥98% 32.责任制护理病区数≤10% 33.陪护率≥8%

34.住院病人就餐率≥80% 35.治疗饮食就餐率100% 36.病床使用率适宜范围85～90% 37.平均住院日≤18天

38.病床周转次数≥20次/年

39.副主任医师以上出门诊≥2次/周40.医疗仪器设备完好率80%

41.院内感染率≤8%

42.无菌手术切口感染率≤0.5% 43.昏迷、瘫痪病人褥疮发生数0 44.传染病登记报告漏报数0

45.年一级以上责任医疗事故发生数0

医疗事故正确处理率100% 46.每百张病床年严重差错发生数＜1

47.年意外事故发生次数0

(含火灾、爆炸、房屋倒塌、造成工作人员人身伤害者)

48.平均单病种医疗费用≤平均值

49.平均每门诊人次医药费用≤平均值

50.卫生技术人员三基考核合格率100% 51.一人一针一管执行率100%

第四篇：二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第五篇：三级乙等医院标准

三级乙等医院，相当于地区性医院，省内的医院按级别分三级六等。其中三级甲等级别最高。医院的等级划分是根据医院的规模（大小，人员配备，硬件设施，科研能力）来分的。分一、二、三三个等级。每个

等级又有甲、乙、丙三等。三甲医院是最好的了其次是三乙。

医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费用清单制度。三级医院的基本标准是：具有501张以上病床的规模的医院可以申报三级。三级医院一般是指省一级医院，以及市一级的重点医院。三级医院又根据技术力量，设备条件、人员结构、科研水平等划分为甲、乙、丙三等。当然三级甲等医院应该是三级

医院中实力最强的了。三级医院中还有一个特等，是指像北京的首都医院之类的特大医院。

医院等级评定重新启动后还采用三级九等划分等级，评审坚持“六重三不”原则，即重服务、重管理、重质量、重安全、重基础、重保障、不搞运动、不搞形式、不弄虚作假，民营医院可以与公立医院平等的参与等级评定。考核的主要项目包括医疗服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与效率。实行1000分制，900分以上评为三级甲等，750分－900分评为三级乙等，600分－750分评为三级丙等。医院等级不搞终身制，实行动态管理。此外，此次医疗质量综合考评标准突出了“以病人为中心”的服务理念，要求医院必须定期征集病人意见，每季度开一次病人意见座谈会。医院还须设立免费饮水供应、公用电话、实行电子电话预约诊疗等，要求化验室检查报告在24小时内出结果，还要有收费价格公示，提供费用查询，实行费

用清单制度。

1、三级医院主要指全国、省、市直属的市级大医院及医学院校的附属医院。

2、二级医院主要指一般市、县医院及省辖市的区级医院，以及相当规模的工矿、企事业单位的职工医

院。

3、一级医院主要指农村乡、镇卫生和城市街道医院。