卫生局局长在二级乙等医院评审汇报会上的讲话

第一篇：卫生局局长在二级乙等医院评审汇报会上的讲话

卫生局局长在医院二级乙等综合性医院

评审汇报会上的讲话

尊敬的*处长、*院长，各位评审组专家：

上午好！

首先，我代表**区卫生系统，对二级乙等综合性医院评审组的各位领导、专家到**医院检查指导表示热烈的欢迎！感谢各位领导和专家一直以来对**区卫生事业的关心和支持，对**医院的关心和指导！今天是等级医院评审的第三站，我对各位领导、专家连续多天认真负责的工作态度表示由衷的敬佩！

**医院是一家集医疗、教学、科研、预防保健、社区卫生服务于一体的二级乙等综合性医院，承担着**镇及周边地区约20万人口的医疗、保健任务。**医院历史悠久，始建于1952年，医院前身为联合诊所。医院先后更名为******等。2005年等级医院评审以来，**医院全院职工在医院领导班子的正确带领下，扎实工作、锐意进取，医院各项事业取得了跨越式发展。医院管理更加规范，医疗质量不断提升，基础建设不断改善，医疗社区齐头并进，当地群众满意度逐年提高。

当然，在取得成绩的同时，我们还清醒的认识到，**医院整体能力还有待提高，恳请各位领导、专家在检查过程中不吝赐教，我们将积极整改与提高，为**地区人民群众提供更好的医疗服务。

最后，再次感谢评审组领导、专家！祝各位领导、专家工作

顺利、身体健康、生活幸福！也预祝****医院等级医院评审能顺利通过。谢谢！

二〇一二年五月二十五日

第二篇：二级乙等医院评审的汇报材料2

陇西县红十字眼科医院 二级乙等评审工作汇报材料

各位专家、各位领导：

大家下午好，陇西县红十字眼科医院是市卫生局批复、挂靠于陇西县巩昌镇卫生院的一所专科医院，巩昌镇卫生院成立于1956年7月，前身为陇西县城关卫生院。1995年更名为陇西县南安乡卫生院，2005年撤乡并镇后改为陇西县巩昌镇卫生院。2003年7月定西市卫生局、陇西县人民政府批复成立陇西县眼科医院，并挂靠于陇西县巩昌镇卫生院。于2011年7月被定西市卫生局、定西市红十字会冠名为“陇西县红十字眼科医院”，是全市唯一一家眼病专科医院。

一、医院概况

占地面积3529平方米，现有业务用房6118平方米，职工150人，其中专业技术人员125人（正高1人，副高4人，中级21人，初级65人，其他人员34人），批复床位150张，实际开放197张。床位：卫技人员=150:125=1:0.83,床位：护理人员=150:47=1：0.31（含招聘执业护士），床位：建筑面积=150:6118=1:40.79，病房每床：每病房净使用面积=3：24=1:8，卫生技术人员占全院职工总数的83.3%，大专及以上学历占专业技术人员的71.2%。2011年6月被天津医科大学眼科中心确定为定点帮扶医院，2011年8月和兰州军区兰州总医院建立双向转诊帮扶关系，2011年10月和甘肃省第二人民医院建立对口帮扶关系。2011年11月26日，医院举行了综合住院楼、门诊医技楼全面竣工搬迁仪式，原综合住院部扩大为眼科中心、内儿科、妇产科、外一（普外、腔镜、肛肠皮肤等）科、外二（骨科、手足显微、体外碎石、口腔、耳鼻喉等）科、中医理疗科6个病区。医院设有手术麻醉室、西药房、中药房、检验科、放射科、电子胃镜室、病理室、彩超室、心脑电图室、红外乳腺室、眼科检查室、眼底造影室、验光配镜室、供应室、病例阅览室、收挂室、住院处等16个辅助科室；设有综合办公室、公共卫生科、农合医保科、药械科、医务护理室、财务科、核算室、后勤警务室等8个职能科室。医院拥有日立牌4层螺旋CT、加拿大idc平板DR数字摄片机、美国眼力健全自动超声乳化治疗仪、苏州六六视觉双人双目眼科手术显微镜、电脑验光仪、眼底荧光造影仪、裂隙灯，魅力彩超、日本富士能电子胃镜、TCT病理切片机、URIT—8030全自动生化分析仪、Medonic三分类血球分析仪、脑电地形图、豪特、测胆仪、谊安全自动麻醉机、PLX112型高频移动式手术X射线机（C型臂）、PLX100型高频移动式X射线摄影机（床旁拍片机）、超短波治疗仪、多功能数码治疗仪、电动牵引床、救护车等50多台较为先进的医疗设备。

2012年各项经济指标：全年总收入1940万元。业务收入1442万元，较上年增长率为31.33%，其中：医疗收入904万元，药品收入538万元;财政拨款407万元，公共卫生项目拨款91万元；总支出1940万元，其中医疗支出1402万元，药品支出538万元，2013年前5个月业务总收入716.26万元。

2012年各项医疗指标：门诊量66706人次；住院病人4412人次，出院人数4299人次，增长率6.23%；手术台次1703台，其中外科644台，妇产科426台，眼科633台，妇产科全年接生942人次，治愈3499人次、好转909人次、无效3人次、死亡1人次、治愈率79.31%、好转率20.60%、无效率0.07%、死亡率0.02%，病床使用率71.52%，平均住院日7天。入出院诊断合格率93%，处方书写合格率98%，甲级病案率97%，手术前后诊断合格率96%医院感染率6%，大型X光机检查阳性率75%，法定传染病报告率100%。

经过近3年多的发展，医院规模不断发展壮大，现已成为以眼科、外骨科、妇产科等为特色专科，其他科室齐头并进发展的一家集医疗、预防、保健、科研、康复为一体的一级甲等综合性医院，实力基本达到二级乙等综合医院水平。

二、特色业务及医疗指标

外一科能够熟练开展常见骨科以及普外科疾病的诊治，尤其擅长腹腔镜手术及肛肠、皮肤科类疾病的诊治。外二科有主任医师1人，开展业务有胸腰椎骨折内固定、腰椎间盘摘除术、腰椎管微减压术、人工全髋、半髋关节置换、骨折复位内、外固定；阑尾切除术、无张力疝修补术、甲状腺次全切除术、大隐静脉剥脱术、胃大部切除术、胆囊切除术、精索静脉曲张高位结扎术、阴囊下降固定术、体外碎石以及手足显微外科手术、断指（趾）再植等。2012年，外

一、外二科开展各类手术644（次）。妇产科有副主任医师1人，开展子宫全切术、卵巢囊肿摘除术、宫外孕、前庭大腺囊肿摘除术，无痛人流及计划生育四项手术等。产科开展产前检查、前宫产术及各种难产的处理与急救。新生儿抚触游泳室开展新生儿游泳。2012年妇产科开展各类手术426台次；全年接生942人次，新生儿抚触游泳1000余例。内儿科主要治疗内科常见病、多发病、中风、高血压病、糖尿病、风湿病、气管炎、哮喘、胃肠病、肾病、肝胆病及儿科常见病、多发病、特别是小儿气管炎、哮喘、腹泻等疾病，尤其擅长治疗糖尿病急慢性并发症、糖尿病酮症和高性渗性昏迷等疾病。眼科中心有副主任医师1名，开展白内障超声乳化人工晶体植入术，无缝线小切口白内障摘除术人工晶体植入术，抗青光眼手术，眼球摘除术及义眼台植入术，上睑下垂、斜视矫正术，眼眶肿瘤摘除术，眼外伤手术，翼状胬肉切除加干细胞移植术，泪囊鼻腔吻合术及硅胶管植入术等眼病手术。2010年来连续3年为甘肃省百万贫困白内障患者免费实施复明手术500余例。2012年眼科中心，开展各类手术633台次。中医康复理疗中心有副主任医师1人，设立中药房、中药库房各一间，有中医理疗诊室共6间面积120平方米，在外一科病区设置中医住院病房6间110平方米，病床15张。开展针刺、艾灸、针灸、雷火灸、按摩烤电、电脑牵引、拔罐、背贴、小针刀、关节熏洗疗法、中药雾化吸入、石蜡疗、推拿等12项适宜技术及颈间腰腿疼病人的中西医结合治疗，今年将重新规划装修中医馆及中医病房。目前，全院共有药品409种（含中成药），其中西药类301种，基药占74.75%，中成药类108种，基药占66.67%。中药房有中药饮片298种，中成药108种，中药配方颗粒216种。全面落实新农合中医住院病人全额报销政策。2012年全年中医药收入418.29万元，占业务总收入的29.0%，中药收入137.4万元，占药品总收入的25.54%，中医门诊人次20858人次，占31.27%，基本完成了“三个三分之一”工作。

医院本着“以病人为中心”的服务理念，推行了一系列便民措施。开通门急诊和入、出院服务“绿色通道”，开展双休日及节假日门诊。为了方便病人来院就医，在门诊大厅设立了导诊台、健康教育视频宣传台、便民饮水处。在住院结账处、收挂室、门急诊药房、门诊大门上方设立5块LED显示屏，公示药品和相关收费价格；公示了住院病人记账、结算、直报、复印流程简介。在6个窗口科室安装了监控录像及14台窗口对讲机。实行新农合直报、药品零差率销售、公共卫生服务承诺。公开投诉举报电话，设置投诉接待室专人负责接待。推行党务院务公开，聘请了4名社会行风监督员，开展全院纪律作风及院容院貌整治。2012年9月全院试行his医院管理系统，全面提升了医院的规范化管理水平。自2011年三月份与物业公司协作以来，医院环境卫生较以前有了很大的改善，彻底解决了卫生单位不卫生的状况，切实为广大患者提供了舒适、方便、安全的就医环境。

三、人才培养及文章科研

医院采用“请进来，送出去”等多种形式加大人才培养力度，即在完成既定的继续教育课程外，根据各科室业务技术的难点及发展新技术的需要，进行有针对性的专题讲座和视听教材培训，全院临床医生每人自己组织课件在全院讲课，对讲课反映较好的业务人员给予每人每次200元奖励。同时，医院请省级帮扶医院的专家定期来院授课，组织业务骨干进修学习，2012年4月份我院已向兰州军区总院派出5名青年骨干进修学习重点知识、技能，不断提高专业技术人员的理论水平及综合能力。2012年11月，开通省人民医院远程会诊系统，对住院部疑难为重病人随时和省人民医院专家进行网上会诊。近三年来，在国家级刊物发表论文9篇，省级刊物发表论文3篇。获科技进步奖三项，其中，科研项目《双泪小管置入硅胶管治疗泪小管断裂的临床研究》于2009年11月获市科技进步三等奖。《硅胶管隐形置入治疗泪小管、泪总管阻塞的临床研究》于2010年5月获陇西县科技进步二等奖。《神经根封闭定位在多间隙腰椎管狭窄症手术中的应用研究》于2012年3月获陇西县科技进步一等奖，2012年8月，获甘肃省医学科技三等奖。

四、公共卫生及总体工作框架

公共卫生科根据实施国家基本公共卫生服务项目办公设置和制度建设的要求，进一步提高辖区内各项公共卫生服务能力，设置房屋12间，分别为慢病管理室、免费检查室、居民健康档案室、健康教育咨询室、精神病管理室、妇幼保健室、疫情直报室、传染病管理室、公共卫生项目办公室、预防接种室、冷链室，面积达380平方米，配置各类办公设施及电脑10台，全面开展农村居民建档工作。公共卫生科现有工作人员16人，辖区内有25个自然行政村，人口74286人，设置25个村卫生室，41名乡村医生，医院同25个村卫生室组成医疗服务网络，实现乡村一体化管理，共同合理承担全镇7.4万多农村居民1.4万重点人群的疾病预防控制，妇幼卫生保健，慢性病、地方病的防治，以及居民健康档案的建立、健康教育咨询和重点人群的随访管理工作。

五、存在的问题和发展方向

1、医院占地面积小，历史债务大，目前政府尚未完全化解债务，由于资金限制，制约医院的基础设施等硬件建设。

2、随着医院临床科室设置的不断完善，就诊病人数量较前明显增加，诊疗项目较前明显扩大，但人才严重不足，尤其临床医生、放射、药剂、检验等，制约着医院的长足发展。

医院将按照既定的“1,2,3”总体工作框架(围绕一个宗旨，即“一切以病人为中心”；狠抓2个加强：①加强公共卫生服务能力建设，②加强特色专科建设（眼科中心建设、中医康复门诊建设、外妇科特色专科建设）；搞好三个提高：①提高院科两级管理人员的管理水平，②提高全院职工的各项福利待遇，③提高医院的知名度)和各项目标任务，弘扬“人道、博爱、奉献”的红十字精神，全面加强专科特色建设积极进行病历处方评查，进一步提升病历处方书写质量，进行医疗质量和抗菌药物专项整治，努力提高医疗质量，保障医疗安全。

总之，通过近几年的不懈努力，陇西县红十字眼科医院得到了迅速的发展，医院的分级管理也取得了明显的成效。但由于多年来一直按乡镇卫生院管理，医院自申请评审二乙以来，虽做了大量的工作，但由于管理水平不高，对照2012版卫生部制定的《二级乙等医院等级评审标准》自查时，还有许多不完善的地方，恳请各位专家对我院全面检查，严格考评，提出意见，我们将虚心接受，认真改进。

我们深信，通过这次评审，必将使我院的各项工作再上一个新台阶！为保障当地群众的健康做出更大的贡献！陇西县红十字眼科医

二〇一三年六月八日

第三篇：二级乙等医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

发表者：徐江

为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。用于二级综合性医院，其他各类二级医院参照使用。

设置7章69节356条标准与监测指标。

第一章至第六章共63节321条标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。

第七章共6节35条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。

说明：

1.二级医院是向含有多个社区的地区(人口一般在数十万左右)提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本标准中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

2.本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用《疾病和有关健康问题的国际统计分类》，人民卫生出版社，第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫 生组织、国际分类家族合作中心编译）。

3.本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章 医院功能任务

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

（六）严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

（四）根据《统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

（五）合理进行应急物资和设备的储备。

五、临床医学教育及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人 才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）

（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。

（三）学科专业设置与诊疗技术能力在同级医院中具有明显优势。

（四）根据政府指令，接受城市三甲医院对口支援的医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

三、急诊绿色通道管理

（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能 用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

五、基本医疗保障服务管理

（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应 有记录，并履行书面知情同意手续。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执 业环境有成效。

第三章 患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）药品应有严格的贮存要求，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

六、临床“危急值”报告制度

（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。

（二）建立“危急值”评价制度。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的护理措施。

九、妥善处理报告医疗安全（不良）事件

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、患者参与医疗安全

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案做出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）医疗、护理等职能部门负责组织实施医院医疗质量与医疗安全管 理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核;每二年一次组织卫生技术人员考核。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不瞒报、缓报和漏报。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医 疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。

（二）根据医院医疗资源情况，以常见多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径管理文件，遵照循证医学原则，制定医院执行文件，实施教育培训。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内出住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。

（五）医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准。

（六）制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的同质化服务。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊职责，提高会诊质量和效率。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制订诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。

七、麻醉管理与持续改进

第四篇：局长在二级医院现场评审会上的致辞

局长在二级医院现场评审会上的致辞

尊敬的各位领导、各位专家、各位同仁：

下午好！

今天，我们有幸迎来**市卫生局各位领导和各位专家，对我们**市第二人民医院进行现场等级评审验收。在此，我谨代表市卫生局，向莅临我市检查指导工作的各位领导、各位专家表示最热烈的欢迎！并向一直关心和支持我院发展的各级领导、各位同仁致以最诚挚的谢意！

市二医院自上世纪八十年代创建以来，一直把社会效益放在首位，强调“以病人为中心”的公益性质，大力弘扬“艰苦创业、开拓进取、争创一流、敢为人先”的医院精神。从提高服务质量、拓展服务领域、扩宽服务半径、提高服务效益入手，狠抓医院环境建设、医学人才培养、医疗设施改善、医技设备引进，推进了医院的规范化、标准化、制度化建设，树立了医院良好的社会形象，促进了医院的发展，为全市社会经济发展做出了应有的贡献。

近几年来，市二医院累计投入1800多万元，修建门诊大楼、改扩建住院病房；购进日本东芝全身螺旋CT、美国柯达CR、德国西门子彩色B超、奥林巴斯腹腔镜、奥林巴斯电子胃镜、日本东芝全自动生化分析仪等现代化高科技设备，培养一大批中高级卫生技术人才，为打造品牌医院、建立重点专科，推动新业务新技术的开展，奠定了坚实的基础，得到上级领导和广大群众的好评，这些成绩的取得，得益于各级卫生部门的正确领导和大力支持，得益于上级医院专家教授的精心指导，得益于兄弟医院各位同仁的热心帮助。

为做好二级医院等级评审工作，市二医院领导班子和全体干部职工花费了大量心血，投入了较多的人力、物力、财力。他们从去年开始，就对照《湖北省二级综合医院评审标准》和评审细则，将所有评审项目量化、细化到各位院长、各个科室和全院每一位职工，限时间、保质量完成任务。通过一年多时间的艰苦努力，现在到了收获的季节。今天，有幸请来各位专家和领导来市二医院现场评审，我们从内心感谢各位的传经送宝和善意提醒，并热切期盼各位的良好祝愿和包容提携。

二级医院评审，对市二医院而言，既是荣誉，更是鞭策。希望市二医院以此次评审为契机，团结拼搏，无私奉献，为构建和谐医院做出新的贡献！

最后，再次感谢各位领导、各位专家对我市卫生工作的关心和支持，祝各位领导和各位专家，身体健康，工作顺利，万事如意！谢谢大家！

第五篇：卫生局长在医院创二甲汇报会上的讲话

各位领导、同志们：

一、认清形势，统一思想，增强创建工作的使命感

创建“二甲”是整体提升医院综合竞争力的必然选择，是规范服务行为、减少医疗纠纷、实现医院可持续发展的迫切需要，也是我区卫生事业大发展的必然要求。当前，医疗卫生工作面临前所未有的发展机遇，十七大报告中确立了“人人享有基本医疗卫生服务”的奋斗目标，提出了“建立基本医疗卫生制度”的重要任务，新医改政策也相继出台，党和政府在民生事业上的投入力度进一步加大，新农合筹资标准的逐年提高，城镇居民医疗保险参保面的进一步扩大，这些惠及人民群众身体健康的“阳光雨露”，必将有力增强人民群众健康意识，老百姓“小病拖，大病抗”的局面将明显改善，人民群众的医疗服务需求将日益增长。面对巨大就医需求，医疗服务机构只有自我加压，拔高标杆，才能迎得发展先机。区医院在这样一个关键时期，提出并实施创建“二甲”目标，在新的起点前进，我认为，这是抢抓机遇、自求发展的具体行动，是积极化解人民群众“看病难”、提升“白衣天使”形象的具体行动，是贯彻落实十七大精神、履行社会责任的具体行动。创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程。医院所有干部职工要把思想统一到创建工作总体部署安排上来，把创建工作作为医院实现追赶跨越、医护人员实现锻炼提高的“革新”机遇，把创建工作当作一次学习技术、学习管理、开阔眼界、开拓思维的实践历练，心往一处想，劲往一处使，切实把创建工作作为当前一项重要工作做实、做细、做好。

二、突出重点，统筹兼顾，确保创建工作圆满成功

实行等级医院管理是国家加强医院管理，提高医疗服务质量水平，规范医疗服务行为的重要举措。近年来，区医院在基础设施建设、医疗服务质量水平、医疗服务效益等方面都取得了较大成绩，特别是投资2900万元，新建住院大楼，将极大改善就诊环境；增挂遂宁市第三人民医院牌子，将提升医院的品牌形象；与四川中医药高等专科学校结成教学医院，将进一步规范诊疗技术规程，这些都为创建“二甲”提供了良好的基础和条件。但医院等级的评定有着十分严格和详细的规定，内涵丰富，刚性要求高。在创建过程中，一定要有攻坚的准备，必胜的信心，饱满的激情，全力作好创建工作。

一要突出重点。要对照“二甲”标准，认真疏理、查找存在的不足，特别是存在的“硬伤”，以问题为导引，以问题为着力点，采取得力改进措施，限期整改到位，决不能有任何侥幸心理，否则会因小失大，影响整个创建工作成效。要积极学习借鉴区外兄弟医院创建“二甲”的成功经验做法，多多请教先进等次医院和专家学者，扬长避短，取长补短，为创建工作寻求帮助与支持。区卫生局将根据创建需要，作好有关方面的指导服务工作，提供必要的支持和帮助。

二要统筹兼顾。创建工作是一个庞杂的系统工程，涉及到今天在座的各成员单位，涉及到医院的各科室部门，涉及到医院的历史、现在与将来。要在准确理解和把握评审标准的基础上，各成员单位鼎力支持，通力配合，密切协作；医院各部门统筹兼顾，分类完善，确保在管理制度、行为规范、硬件建设等各方面做到不漏、不缺，遇到困难不回避，不退让。在自评过程中，要逐项核对，认真开展“回头看”，使各项工作措施落实到位，务求基础好的项目指标优化，基础差的项目也符合评审要求，让考核专家学者满意，让所有参与创建工作的同志们满意。

三要狠抓落实。创建过程是艰辛的，但满意的结果是让人欣慰的。这次创建工作时间紧、任务重、压力大，创建工作又是一件实实在在的事，不能有半点马虎和懈怠，改进是基础，落实是关键。全院上下要发扬只争朝夕的精神，采取倒计时工作法，排好创建工作日程，保证各项工作有序、有效推进。医院所有干部职工要全身心参与，讲团结，讲奉献，顾大局，遵守创建工作纪律要求，形成强大工作合力，按时按质按量完成各自工作任务。开弓没有“回头箭”，确保圆满成功。

三、以创建“二甲”为契机，全面提高医院服务水平

创建“二甲”的出发点和落脚点，是全面提高自身医疗服务质量水平，为患者提供质优价廉的医疗服务，促进自身又好又快发展。“二甲”是一个品牌，是一个形象，必将给医院带来巨大的社会效益和经济效益。希望医院所有干部职工，要十分珍惜这次机会，坚持高标准、严要求，用发展的眼光对待创建工作，使医院医疗器材的配置和管理制度的制订、服务行为的规范富有前瞻性，体现科学性，充满人文性，促使“院务管理更加严谨、医疗行为更加规范、医疗服务更加满意”，全面提高自身服务质量水平，为我区其他医疗服务机构的管理、发展提供示范和榜样，促进我区医疗卫生工作“百尺竿头，更进一步”，整体水平上台阶，为构建和谐船山作出应有的贡献。

最后，祝区医院创“二甲”工作一帆风顺，马到成功！

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