二级中西医结合医院评审汇报材料

第一篇：二级中西医结合医院评审汇报材料

**医院

二级中西医结合医院评审汇报材料

目

录

医院基本情况 迎评工作情况 标准落实情况

第一部分 完善中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势

1、明确中医特色发展方向

2、加大中医专项资金投入

3、建立中医激励机制

4、搞好对口支援

5、建立中医药视频平台

二、加强卫生技术队伍建设

1、引进中医、中西医结合人才

2、开展中医传承

3、开展继续医学教育

4、外派医师进修和学习

5、组织院内学习培训

三、规范临床科室建设

1、规范临床科室命名

2、规范病历处方书写

3、制定实施优势病种中医诊疗方案

4、规范实施中医临床路径

5、积极使用中药饮片

6、积极配备中医诊疗设备

7、积极研发中药制剂

8、积极开展非药物中医治疗

四、加强重点专科建设

1、加大资金投入，支持重点中医专科建设

2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设

3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效

4、开展科研攻关，打造专科知名品牌

五、加强中药药事管理

1、加强药事管理，确保合理用药

2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目

3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全

4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质

六、加强中医护理工作

1、开展中医特色护理质量评价

2、组织护理人员系统接受中医药知识与技能培训

3、广泛开展中医护理操作

4、推行整体责任护理

5、实施辨证护理

七、加强中医药文化建设

1、加强中医药文化核心价值体系建设

2、加强职工行为规范建设

3、加强医院环境形象建设

八、开展“治未病”服务

1、开设中医“治未病科”，配备相关仪器设备

2、制定有关工作制度、服务和技术操作规范

3、积极开展“治未病”服务

4、积极开展“治未病”宣传教育 第二部分 完善综合服务功能

一、医疗质量管理

1、建立完善医疗质量管理体系

2、规范医疗服务行为

3、强化病历质量管理

4、强化“三基”、“三严”训练

二、患者安全管理

1、严格查对制度，提高患者身份识别准确性

2、严格核查，防止手术部位及术式错误

3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪

三、医学影像管理

四、检验输血管理

五、手术麻醉管理

六、医院感染管理

七、护理质量管理

1、健全护理管理体系

2、合理配备了护理人力资源

3、实施分级护理

4、展示优质护理风采

八、医院服务管理

1、依法开展执业活动

2、加强医院信息化建设

3、强化搞好医院应急管理

4、开展公益活动，造福社会大众

5、实行院务公开，诚待八方患者

6、面对公众事件，勇担社会责任

7、开展便民服务，情暖患者之心

**医院

二级中医医院评审汇报

尊敬的各位领导、各位专家评委：

大家好！

今天，来自全省各地的各位专家评委莅临我院检查指导工作，我们“长城人”感到非常荣幸。首先，我谨代表**医院全体干部职工，对各位领导和专家评委的到来表示最热烈的欢迎和最衷心的感谢！诚恳欢迎各位领导、各位专家评委对我院的工作给予批评指导，并预祝大家工作顺利，精神愉快！

医院基本概况

一、建院时间：**医院（以下简称“**医院”）是于2000年由中国中医科学院硕士研究生、主任医师、石家庄市名中医**等人创建的。

二、总体情况：经过十多年的发展建设，特别是近三年来，按照国家中医药管理局开展中医医院管理年活动和开展中西医结合医院等级评审标准和要求，狠抓整改，规范建设，如今我院已经建设成为一所集医疗、科研、教学、急救、健康体检、健康教育于一体的二级中西医结合综合医院，河北医科大学教学医院，国家中医药管理局重点专科建设项目单位，国家“十二五”心血管疾病科技支撑项目成员单位，中国临床医学研究中心心肌病研究基地，省市医保、城镇居民医保、新农合定点、工伤保险定点医院，石家庄急救中心120急救站；同时荣获了“全国诚信民营医院”、“全国优秀红十字医院” “河北省文明单位”等多项称号的医院。

三、医院规模：目前医院建筑面积**平方米，编制床位**张，承担着石家庄市东开发区及周边乡镇居民、全市17个县（市）村民的医疗保健服务任务，同时承担着来自全国各省、市、自治区心肌病、周围血管病、子宫腺肌病等难治性疾病患者的救治任务。

四、职工队伍：医院现有在岗职**人，专业技术人员**人，占总人数** %；各级医师**人，其中高级职称**人、中级职称**人，护士**人、药学专业技术人员**人，其中中药专业技术人员**人，占药学专业人员总数**％；中医类别执业医师 **人，占执业医师总数**%；领导班子**人，其中中医类别专业**人，占领导班子总人数**%。我院现有市级名中医**名。全国名老中医经验继承人**名，同时特聘全国名老中医学术经验继承工作指导老师、教授、主任医师、硕士研究生导师等专家**名来院指导工作。

五、科室设置：医院共设职能科室**个，临床科室**个、医技科室**个，开设有心血管科、周围血管科、脾胃科、脑病科、肺病科、肾病科、骨伤科、外科、妇科、急诊科、针灸科、推拿科、治未病科、康复科等特色专科门诊**个。开设病区**个，病区设综合治疗室**个，门诊设综合治疗区**个。

医技科室设有药剂科、放射科、功能科、检验科、药剂科、病理科、手术室、供应室。

六、医院设备：医院拥有核磁共振、CT、DR、彩超、心电监测仪、支气管镜、全自动生化分析仪、血凝分析仪等大中型医疗设备**台件；同时拥有中药离子导入治疗仪、中频电穴位治疗仪、骨质增生治疗仪、电针仪、多功能艾灸治疗仪等中医特色诊疗设备**大类**种**台件。

七、完成指标：到2012年，医院年门诊总量**人次，年住院病人**人次，年业务收入**万元；无菌物品合格率达**%；临床患者治愈好转率达***%，处出入院诊断符合率达**%，急危重症病人抢救成功率达***%，2012年，采用非药物中医技术治疗人 次占医院门诊总人次的比例为9%；中药处方占门诊处方总数的比例为**%，中药饮片处方数占门诊处方总数的比例为**%，中药饮片处方占门诊人次比例为**%。

经过全院职工的努力奋斗，我院正在朝着中医有特色、西医有优势的现代化中西医结合名牌医院的发展目标快速迈进。

迎评工作情况

从2013年二季度开始，我院对照《二级中西医结合医院评审标准实施细则》的要求，启动了二级中西医结合医院评审准备工作。

一、领导重视。成立了创二甲医院领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责；成立了迎评“二甲”医院办公室，抽调专人负责组织学习培训，领会实质，加大督促、考核力度，做好资料收集整理、建册归档工作。

二、广泛动员。召开 “迎接等级医院评审 创建‘二甲’中西医结合医院工作动员大会”，制定了创建实施方案，成立了管理组、临床专业组、护理组等八个专业组，举全院之力打好这场迎评等级医院评审攻坚战。

三、列为重点。我院将“二甲”医院创建工作列为2013年度工作重点，对《评审标准》进行了细读分解，确定了牵头科室、责任科室、协同科室，明确分工，任务到科，具体到人。同时加大检查督导力度，建立奖惩机制，医院与各科主任签订了综合目标管理责任书，发挥其主导作用。做到领导带头，全员参与，人人知晓，营造了二甲创建活动的浓烈氛围。

四、学习取经，进行整改。我们多次组织相关人员到**医院等单位学习取经，并对照《评审细则》及相关文件，实施自评，找出差距，进行整改，以评促建，以评促优。

在迎评工作中，省中医药管理局，市卫生局领导多次督促、指导，对发现的问题提出了重要的指导性意见。总之，医院职工士气高涨，精神振奋，边准备资料，边查找不足，持续改进，明显提高了医院管理水平，规范了各项工作，促进了医院又好又快发展。

标准落实情况

第一部分 完善中医药服务功能

一、发挥中医药特色优势

1、明确中西医结合发展方向。我院制定的中长期发展规划，明确提出了“坚持中西医并重，突出中医药特色，力争把医院建设成为中医有特色，西医有优势的现代化中西医结合的品牌名院”的发展目标。医院紧紧围绕发展规划，制订了任务具体、措施可行的年度工作计划，三年来我院共投入中医专项资金***万元，支持科室发展建设。

医院在加强中医专科专病建设、人才队伍建设、中医药文化建设、中医“治未病”及对口支援工作等方面，制定了明确的发展目标和具体措施，充分体现了中西医结合为主的发展方向。各临床科室也制定了常见病及中医优势病种的中医诊疗方案，并对中医优势病种的疗效及中医药特色进行年度分析、总结和评估，制定了进一步提高临床疗效的改进措施。

2、加大中医专项资金投入。设立中医专项建设基金，用于对重点中医专科开展新业务、新技术培训。重点配置开展针灸、推拿、理疗等非药物中医诊疗技术项目所需的中医诊疗设备，选送重点专科中西医结合人才学习进修。鼓励和支持重点中医专科深入开展科研工作，发挥中医药在医疗、保健、康复中的特色和优势。2013年医院计划投入重点中医专科专项资金**万元。

3、建立中医激励机制。为调动各科充分发挥中医药特色优势服务患者的积极性，我院将中医治疗率、中药饮片使用率等重要指标纳入科室综合目标考核，并将考核结果与科室绩效奖金、年终考核、评先评优挂钩。

4、搞好对口支援。我院遵照市卫生局统一安排和要求，坚持对口支援***卫生院，并将开展对口支援工作纳入院长目标责任制和医院年度工作计划中，先后派出 42名中西医技术骨干，结合赞皇县常见病、多发病拟定中医药适宜技术推广项目，深入开展技术讲座，查房会诊，现场传授针刺、火罐等多种中医适宜技术，免费接收院头卫生院14名医护人员来院进修；同时支援消毒锅、治疗车、病床、被褥、办公桌椅等医疗设施、办公用品，为帮助院头卫生院改善医疗办公条件，提升中医药服务技能和水平，发挥了应有作用。

5、建立中医药视频平台。按照国家中医药管理局要求，建立了中医药视频平台，参加视频会议和培训，从中学习先进技术，获取最新研究信息，紧跟中医药发展前沿。

二、加强卫生技术队伍建设

为创建中西医结合特色名院，我院多措并举加强高素质人才队伍建设。

1、引进中医、中西医结合人才。我院拓展人才引进渠道，加大激励机制，积极引进和培养高素质的中医、中西医结合专业技术人才，调整了中西医人员结构比例。其中2012年引进中医人才**名，还特聘主任医师、教授**名来我院指导工作。继续开展了中医师承教育，为科室注入了新活力。

近几年来，我院陆续聘请北大、北京阜外、北京友谊、北京安贞、和省中医院、省人民医院，省二院等省内几家大医院一批名医和管理专家加盟**医院，或指导工作，为我院提供了强有力的人才技术支撑。

2、开展中医传承。我院热情鼓励中青年医生谒拜名老中医为师，学习传承名老中医宝贵临床经验。鼓励名老中医在日常临床工作中对青年医师悉心搞好传、帮、带，鼓励青年中医师考取全国名老中医学术经验继承人。目前我院已有1名全国名老中医学术经验继承人出师，9名中青年医生正式谒拜名老中医为师，跟师学习三年。

3、开展继续医学教育。我院组织医护人员通过中医药视频平台，听取国家中医药管理局组织专家开设的中医理论和技术讲座，支持中西医医生参加有关中医内容的继续医学教育。

4、外派医师进修和学习。三年来，我院选派了***名科室骨干到北京、上海、浙江、四川、河北省等地的知名医院学习进修，从而开阔了眼界，提升了业务素质。

5、组织院内学习培训。重点对住院医师进行中医基础知识、中医基本技能等“三基”、“三严”培训考试，其中2012年我院每月进行中医基本护理培训2次，对全院45岁以下的所有临床医生进行理论考试4次、技能操作2次，汇总后并将考试成绩记入技术档案。

到目前，我院有执业医师109人，其中中医类别执业医师69人，占执业医师总数63.3％；药学专业技术人员14人，其中中药专业技术人员6人，占药学专业人员总数42.9％；护理人员 123人，其中系统接受过中医药知识和技能岗位培训的 89人，占护理人员总数72.7％；医院领导班子成员5人，其中中医药专业人员 3人，占医院领导班子总人数的比例为 60 ％。院领导和医务、护理等专业管理人员、科主任均经过院级以上中医药政策、中医药知识系统培训。

三、规范临床科室建设

三年来，我院以“坚持中西医并重，突出中医药特色”为临床科室建设目标，做到了“四个规范，四个积极”。

1、规范临床科室命名。我院按照《国家中医药管理局关于规范中医医院与临床科室名称的通知》的要求对我院各科室的名称进行了规范，现全部达到了要求。

2、规范病历处方书写。严格落实十四项核心制度，印发了《中医病历书写基本规范》、《中成药临床应用指导原则》，加强了病历质量管理，在病历中严格执行三级医师查房制度，辨证使用中成药，做到理法方药的统一。开展中医病例讨论和优秀病例评选、展览和专家点评活动，规范了处方书写格式及相关要求，提高了病历和处方书写质量。

3、规范了优势病种中医诊疗方案。各科室根据国家中医药管理局中医诊疗方案，确定了各临床科室的优势病种，规范实施了《**医院优势病种诊疗方案》、《**医院常见病诊疗常规》等临床指导性文件，将本科室的诊疗特色体现在了诊疗方案之中。同时注重对方案的实施情况以及中西医结合优势病种的疗效进行分析、总结、评估，以不断改进和优化诊疗方案。

4、规范实施中医临床路径。根据国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种的临床路径和中医诊疗方案，制定了科室常见病和中医优势病种的中医临床路径实施方案，并定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

5、积极使用中药饮片。2010年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为41.5％；中药饮片处方**张。占门诊处方总数的20.2%。2011年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为42.3％；中药饮片处方**张，占门诊处方总数的21.74%。2012年中药（饮片、中成药、医院制剂）处方**张，占处方总数比例为42.3％；中药饮片处方**张。占门诊处方总数的21.8%。中药饮片处方数占门诊人次的比例呈逐年上升趋势。

6、积极配备应用中医诊疗设备。为开展中医诊疗工作，我院投资**万元陆续购置了中药离子导入治疗仪、中频电穴位治疗仪、骨质增生治疗仪、刮痧板、电针仪、脉冲电针灸治疗仪、脉硬化监测仪、多功能艾灸治疗仪等**台件中医特色诊疗设备，开展中医诊疗技术项目44种。

7、积极研发中药制剂。心*经专家鉴定达国内领先水平，已获省食品药品监督管理局中药制剂批号，并获国家发明专利。

8、积极开展非药物中医治疗。我院在门诊设立了针灸科、推拿科、康复科，积极开展针灸、按摩、推拿、贴敷、拔罐等简便效廉的中医治疗服务；医院脾胃病科、肺病科、推拿科等科室每年都开展“三伏贴”冬病夏治活动，治疗喘症、咳嗽（慢性支气管炎）、胃脘痛（慢性胃炎）、痹症（风湿性关节炎）等疾病效果良好，深受患者欢迎。据统计，2012年，采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例为9%；

四、加强重点专科建设

1、加大资金投入，支持重点中医专科建设。2012年投入82万元用于支持***科等重点中医专科的发展建设。

2、建立奖励激励机制，促进重点中医专科建设。医院对取得重点中医专科的科室制定了奖励机制，2012年对创建了国家、省、市级重点中医专科的****科分别给予***万元的奖励。

3、发挥中西医结合特色优势，提高中西医结合临床疗效。我院国家中医药管理局重点建设专科***科。

4、开展科研攻关，打造专科知名品牌。建院以来，我院始终高度重视开展中西医结合治疗疑难病研究，并将其作为打造医院专科知名品牌、创建重点中医专科的重要举措。医院先后获得省级科技成果和省中医药学会科学技术奖***项，经专家鉴定达国内领先水平，另外有中医药管理局立项课题***项。由于加强医疗科研攻关，带动了医院专科的快速发展。

我院有国家级重点中医专科***个、省级重点中医专科**个，市级重点中医专科***个，市十大名中医科***个。

五、加强中药药事管理

1、加强药事管理，确保合理用药。药事管理委员会负责医院的药事管理。严格按照《中药饮片管理规范》，制定了中药饮片采购制度，做好采购、保管、调剂工作，采购程序符合相关规定，保证药品质量，确保临床用药安全。辨证使用中成药。施行合理用药点评分析，并将分析结果纳入科室考核标准，作为绩效考核。

2、进行宣传咨询，开展中医药知识普及项目。我院成立领导小组，组建宣传普及队伍，开展多项宣传活动，对患者及群众发放健康宣传材料，开展中药及合理用药知识的宣传教育

3、严格执行处方调剂和审核制度，确保用药安全。中药处方复核率100％，控制调剂误差率在国家规定的范围内，保证了用药安全。

4、加强队伍建设，提高药事从业人员素质。通目前，药学专业技术人员共14人，其中中药专业技术人员6人，占药学专业技术人员比例为42.9%。人员结构合理，相关负责人具备相应技术职称。

六、加强中医护理工作

1、开展中医特色护理质量评价。我院各科室均制定了3个常见病种中医护理常规，为病人提供了具有中医特色的康复和健康指导，并对护理质量进行督查和评价，护理工作患者满意率达95％以上。

2、组织护理人员系统接受中医药知识与技能培训。三年来，我院有89名护理人员接受100学时以上中医药知识培训，占护理人员比例为72.7%。2013年我院护士参加协会组织的护理比赛获二等奖。全市120急救技术比赛获第二名。

3、广泛开展中医护理操作。每个科室开展2项以上中医护理技术操作，全院共开展中医护理操作项目15项。

4、推行整体责任护理。通过沟通对话，采集病史，对病情进行分析评估，协助医生做好诊疗工作。

5、实施辩证护理。在入院护理评估单及护理记录单中根据对患者的辨证分型，采用相应护理措施，有针对性地进行护理。

七、加强中医药文化建设

1、加强中医药文化核心价值体系建设。我院制定出台了《中医药文化建设实施方案》，紧紧围绕“大医精诚”这一中医药文化核心价值体系，确立了“**”的医院宗旨和“**”的发展战略，先后开展了院歌、院徽、院训、医院宗旨、医院发展战略及服务理念等医院核心理念的学习活动，提高了医院的凝聚力和向心力，培养了全体员工热爱中医，传承中医的崇高职业使命感。

2、加强职工行为规范建设。修定了医院规章制度和岗位职责，组织员工培训了《医德医风规范》、《医患沟通手册》、《员工手册》，规范了员工言行、仪表和职业行为，通过组织学习和实践，增强了职工的使命感和责任感。

3、加强医院环境形象建设。在医院大院、门诊大厅、各病区走廊、候诊区、办公室等区域分别设立了中医文化墙、名医墙、中药展示橱柜等，对“中医名言警句”、“中医养生”、“中医药常识”等医院文化及中医保健养生知识进行宣传，图文并茂，显示了中医药博大精深的丰富内涵。

八、开展治未病服务

1、开设中医“治未病”科，配备相关仪器设备。

2、制定了有关的工作制度、服务和技术操作规范。逐步形成了传统疗法服务、中医体检服务、健康咨询服务于一体的健康管理服务链。

3、积极开展“治未病”服务。“治未病”科开展中医体质辨识、风险评估、健康咨询、健康指导等“治未病”服务；肺病科、脾胃病科、推拿科等科室每年夏季都积极开展“三伏贴”冬病夏治服务；医院每年选派技术骨干深入城乡为社会大众义诊，开展“治未病”宣传教育，三年来为城乡居民***万人次免费进行了价值***万元的健康体检及妇女疾病普查。

4、积极开展“治未病”宣传教育。医院利用健康教育学校这一平台，有计划地组织技术骨干在本院和深入工厂、学校、农村，为社会大众免费开设健康教讲座，讲解“治未病”理念，推广中医药适宜技术，三年来开设健康知识讲座**** 场，听众***人次，为基层医生举办常见病，多发病，推广中医适宜技术讲座、培训**场，发放针灸穴位图***套。

第二部分 完善综合服务功能

一、医疗质量管理

1、建立完善医疗质量管理体系。我院实行医院及科室两级医疗质量管理体系，院长是第一负责人，科室主任全面负责科室的医疗质量管理工作，并根据具体工作要求成立了医院质量与安全管理委员会，下设医疗质量、药事管理与药物治疗学、护理质量管理、病案管理、医院感染管理、输血管理、伦理管理等管理委员会，定期检查和研究医疗质量问题，促使全院医疗质量不断提升。

2、规范医疗服务行为。我院始终依法开展执业活动，严格执行国家的各项医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范。有计划地组织医务人员学习《执业医师法》、《药品管理法》等法律法规。建立了卫生技术人员资格审核与执业准入制度，对未取得相关资格和执业注册的人员不准上岗或单独执业。加强手术室质量管理，实施手术医师资格准入和手术分级授权管理制度，建立患者病情评估制度、术前讨论制度、重大手术报告审批制度等，以降低医疗风险，确保手术安全。

3、强化病历质量管理。加强病历质量管理，检查病历环节质量，组织开展优秀病例展览和专家点评。

4、强化“三基”、“三严”训练。医院职能部门制定并组织实施医、护、药全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、医技等岗位医务人员的专业培训。

二、患者安全管理

1、严格查对制度，提高患者身份识别准确性。医院制定了患者身份标识制度，采取腕带、床头卡、核对患者身份等识别方法。在诊疗活动中严格查对制度，制定了急诊、病房、手术室之间流程的患者识别措施，完善了交接程序和身份识别措施，从而提高患者身份识别准确性。

2、严格核查，防止手术部位及术式错误。建立手术安全核查、风险评估、术前部位标识制度等制度规范。主动邀请患者参与认定，手术医师和病区医师、护士多方签字，避免手术部位及术式错误。对医疗安全质量实施监督保障，杜绝了医疗差错及事故的发生。

3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪。制定危急值项目及内容，按照制度与流程，相关科室人员有效辨识，并严格按复核确认信息及时上报，作好记录，全程进行追踪处置。执行危急值报告项目的质量控制，不定期进行危急值项目检查，发现问题及时整改，避免医疗安全隐患。

三、医学影像管理

加强影像科质量管理，建章立制，规范操作，坚持报告审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访和反馈制度。放射科、CT室提供24小时急诊影像服务，保证了医学影像诊断准确和服务质量。

四、检验输血管理

购置了全自动生化分析仪、化学发光免疫分析仪等先进的检验设备，确保了临床检验需要。为患者提供24小时急诊服务，检验报告及时、准确、规范。定期召开临床输血管理委员会会议，完善输血规章制度，记录完整准确。积极开展室内质量控制和室间质量评价，确保实验结果的可靠性、可比性。指导临床科室科学合理用血及血制品，宣传成份输血知识，成份输血比例达到98%以上。

五、手术麻醉管理

实施手术医师资格准入和手术分级授权管理，建立患者病情评估、术前讨论、重大手术报告审批，明确了手术后标本的病理学检查流程，肿瘤手术离体组织100%病理学检查，以及执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录，确保手术和麻醉安全。

六、医院感染管理

组建医院感染管理委员会，成立感染管理职能部门和感染性疾病科，认真执行预检分诊、传染病登记报告等制度。制定和实施感染教育与培训计划和方案，定期进行全员感染知识培训。开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。开展手卫生知识与技能培训，手卫生设施种类、数量等符合要求。定期开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，指导临床抗菌药物的合理使用。医务人员消毒与防护用品配置完整、充足，有职业暴露的应急预案、措施及处置流程。有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，并采用多种形式向公众开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。

七、护理质量管理

1、健全护理管理体系。成立主管院长领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确，并定期考核。逐步建立了护理垂直管理体系。实施护理人员分级管理，并制定岗位职责，职责明确。

2、合理配备了护理人力资源。配备了与医院的功能和任务一致的护理人力资源，确定了护理单元的配置原则，制定了紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实施分级护理。根据分级护理的原则和要求实施护理，制定了质量评价标准，定期进行院科两级评估。

4、展示优质护理风采。我院自2011年至今共推广优质护理服务病区****），覆盖率达到57.14％，使我院的患者满意度提高到95%以上。

医院相继组织开展了评选星级护士、巾帼先锋、岗位能手、护理先进工作者等系列评比活动，激发了护理人员爱岗敬业的热情。开展了“推进优质护理，携手共创二甲”等主题演讲比赛，鼓舞了护理人员的士气。开展“文明礼貌服务周”活动，展示了白衣天使的风采。

八、医院服务管理

1、依法开展执业活动。按照卫生管理部门核定的诊疗科目执业，并根据规定按时进行医疗机构年度检验。严格按国家医疗卫生法规、法律、规章、诊疗护理规范开展诊疗活动。

2、加强医院信息化建设。将信息化建设列入医院建设的总体目标，制定了中长期发展规划和年度工作计划。成立了以院长为核心的医院信息化领导小组，定期召开信息化建设会议。建立了负责信息的专职机构和协调机制，制定了信息化建设配套的相关管理制度。引进和培养了2名信息管理技术人员，全院进行了网络布线，由机房拓扑到一楼门诊、各病区楼层及各职能科室，局域网网络覆盖率达95%以上，HIS系统局域网计算机50余台，机房服务器4台，服务器硬盘均做RAID处理，保证了数据安全。

2010年完善了门诊收费、药房管理系统；2011年完善了门诊划价收费系统、市医保及自费住院系统、医技管理系统；2012年完善了药库管理系统、病区费用管理系统，2013年在升级现有子系统基础上建立了住院医生工作站、病案管理系统、手术麻醉系统、电子病历系统、区域平台上传系统5个医疗管理系统。协助心血管科建立了中医药信息平台，积极参加国家中医药管理局召开的视频会议和培训。

3、强化搞好应急管理。医院成立了以院长为组长的应急工作领导小组和办公室，组建了以中医药专家为主的应急队伍。医院医务处专门负责应急管理工作，制定了切实可行的应急管理制度。医院各部门应急职责明确，科室之间密切合作，有明确的协调人员，总值班制定了应急管理职责和流程，急诊、后勤按照应急办制定的培训计划进行培训考核，并根据实际情况制定了突发事件和突发公共卫生事件应急预案，按照要求进行了演练，提高了处置各种突发事件和突发公共卫生事件的能力和水平，确保了在突发事件发生时把人民群众的损失降到最低。

4、开展公益活动，造福社会大众。我院一方面多措并举开展医疗惠民活动。如近三年来我院为****万人次城乡居民免费进行了价值 ****万元的健康体检；出台了免挂号费、免专家会诊费等七免费措施；对特困患者实行床位费半价优惠，检查费优惠10℅的政策。另一方面积极参加各级政府组织的中医药公益宣传活动；积极组织医护人员利用各种卫生日、节假日、休息日，在院内或深入城乡义诊，开展中医药预防保健讲座，三年讲座达***场听众***人次；免费发放预防高血压的盐勺****万余只。与电视台栏目组、《***报》等媒体合作举办多场公益宣传、救助活动；同时开通急诊绿色通道，对于重症和“三无”病人，实行先抢、后补办手续。

5、实行院务公开，诚待八方患者。医院成立了院务公开工作领导小组，制定了院务公开制度，通过公示栏、院刊、网站等形式向职工公开。对住院患者实行“一日清单”，出院结算时提供“费用明细单”，使患者对住院开销心中有数，各项收费在门诊显示屏上公示，方便群众监督。设立了意见箱、意见簿，行风公开投诉电话，设立了电话回访中心，征求出院患者的意见，年回访上万次。发放满意度调查测评表，满意度达98%以上。设立了投诉接待服务处，直接为群众解决问题，有力推动了和谐医患关系的构建。

6、面对公众事件，勇担社会责任。***。

7、开展便民服务，情暖患者之心。医院以病人为中心，制定了医院各岗位人员行为和服务规范。为方便患者就医，在门诊大厅设立了导诊台和导诊护士，各楼层配备了饮水机，24小时免费供应开水、一次性水杯、轮椅等用品；患者出入院免费接送，开展了“爱心奉献，创造感动”活动。

此外，医院还重视加强财务与价格管理，严格控制医药费用增长，规范医院经济运行，最大限度地解决群众看病贵问题。

各位领导、各位专家评委！几年来，在党和政府大力发展中医药事业政策的支持下，在上级领导的亲切关怀和正确领导下，经过全体员工的奋发努力，我院各项工作取得了较大成绩，但对照高标准、严要求，还存在一些不足和差距，需要我们去克服和改进。同时我们也深知，创建只是一种手段，按照科学发展观和社会大众的需求，找出不足，加以整改，促进医院又好又快发展才是目的。因此，我们诚恳地希望各位领导、各位专家借此机会给予热情指导，指出我院存在的问题，我院一定会按照“二甲”医院标准持续加以改进，努力把我院创办成人民满意的中西医结合特色名院。

最后，我代表**医院全体干部职工衷心祝愿各位领导和专家身 体健康、工作顺利！

谢谢大家！

**医院 *********

第二篇：二级中西医结合医院评审标准(2018年版)

附件1 二级中西医结合医院评审标准（2018年版）

第一部分 中西医结合服务功能

第一章 发挥中西医结合特色优势的措施

一、医院坚持以中西医结合为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。

二、围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按定期评价。

三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。

四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励 措施。

第二章

队伍建设

一、中西医结合医院人员配备合理。

二、制定中医药、中西医结合人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育 1 和师承教育与培训。

第三章

临床科室建设

一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。

二、参照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。

三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范,体现中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。

四、住院诊疗行为规范,优势病种以中西医结合治疗为主。

五、积极采用中西医结合方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。

六、医院加强康复能力建设，提供有中西医结合特色的康复服务。

七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

八、合理配置、应用中医诊疗设备。

九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。

十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。

第四章

重点专科建设

一、地市级以上中医、中西医结合重点专科达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术和业务等达到规定要求。

二、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药或中西医结合特色优势及提高临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药或中西医结合特色优势。

三、中医类别执业医师或经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维，中医、中西医结合优势病种服务量逐年增加。

四、住院诊疗行为规范，优势病种以中医或中西医结合治疗为主。充分利用中医技术方法和现代科学技术，提高常见病、多发病的诊疗能力。

五、开展中医、中西医结合临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。

六、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医、中西医结合专家学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

七、积极应用专科中医技术和现代医疗技术，研制和使用专科中药制剂。

第五章

中药药事管理

一、医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。

二、中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

三、医院中药饮片管理规范，采购、验收、储存、养护、调剂、煎煮符合要求。

四、加强中药饮片处方管理，建立中药饮片处方点评制度并落实。

五、加强医疗机构中药制剂管理。

六、积极开展个体化特色中药服务，挖掘整理特色中药疗法和传统中药加工方法，并推广使用。

七、临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

第六章

中医护理

一、护理管理组织体系健全，中医护理管理职能及各层次护理管理岗位职责明确。

二、加强中医护理队伍建设，中医护理人员配置合理。

三、积极开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医药特色的健康教育和康复指导。

四、积极运用中医护理技术，应用人次逐年上升。

五、开展中医护理质量评价，并持续改进。

第七章

文化建设

一、医院重视中医药文化建设。

二、医院价值观念体系体现中医药文化。

三、建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。

四、加强医患沟通，构建和谐医患关系。

五、参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。

第八章

“治未病”服务

一、医院为发展治未病服务提供支撑。

二、治未病科功能定位准确。

三、治未病科基本条件满足业务需求。

四、按照要求规范提供治未病服务。

五、积极开展中医健康宣教，为下级医院提供技术指导。

第二部分 综合服务功能

第一章

基本要求和医院服务

一、医院设置、功能和任务

（一）坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。

（二）医院的功能、任务和定位明确，符合区域卫生规划和医疗机构设置规划要求，保持适度规模，医院编制及实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施 5 符合《二级中西医结合医院基本标准》。

二、医院服务

（一）医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（二）急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治。

（三）维护患者合法权益，加强投诉管理。

（四）为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

三、应急管理

（一）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。

（二）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

（三）有医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

（四）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。

（五）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

四、临床教学及科研

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药及中西医结合人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的中医、中西医结合临床教学和实习，承担本地区以全科医生为重点的中医、中西医结合医师培养任务。

（三）开展中医药、中西医结合继续教育和师承教育工作，有具体规划、实施方案，提供培训条件及资金支持。

（四）有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常见病、多发病相关的临床研究与临床经验总结研 究等，并提供适当的经费、条件与设施。

第二章

患者安全

一、确立查对制度，识别患者身份。

二、确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤。

三、确立手术安全核查管理制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。

四、有临床“危急值”管理制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。

五、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生。

六、有医院感染风险防范机制，保障患者安全。

第三章

医疗质量

一、医疗质量管理组织与制度

（一）健全医疗质量管理与控制体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。

（二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

（三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。

（四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。

（五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。

二、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。

（二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

（三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。

（四）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生专业技术人员实行“授权”管理，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

1.临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

2.有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实 9 施并记录。

3.由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。

4.检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。

5.实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。

6.开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。

（二）医学影像质量管理

1.医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。

2.建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。

3.提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。

4.制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。

四、其他科室质量管理

（一）手术治疗管理

1.实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建 10 立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

2.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案并记录在病历中。

3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4.医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。

5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。

6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

7.有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症” 等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。

（二）麻醉治疗管理

1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。

2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。

3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。

4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。

5.有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

6.建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

8.定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。

（三）感染性疾病管理

1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。

2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。

3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。

5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。

（四）输血管理与持续改进

1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。

2.设立输血科（或血库），具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。

3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。

4.开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

5.开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。

6.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。

（五）医院感染管理

1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

2.开展医院感染防控知识的培训与教育。

3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。

6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。

8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

五、住院诊疗管理

（一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。

（二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。

（三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。

（四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。

（五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。

六、病历（案）质量管理

（一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。

（二）按规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。

（五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。

第四章

药事管理

一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。

二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。

第五章

护理质量管理

一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。

二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。

三、根据《分级护理》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。

四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。

五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。

第六章

医院管理

一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。

二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。

三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗、科研和服务需要。

四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。

五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。

六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。

第三部分 党的建设 第一章

加强党的领导

一、健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实“一岗双责”要求。

二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。

三、坚持党管干部、党管人才的原则。

四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。

五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。

第二章

加强基层党的建设

一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。

二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。

三、加强对党员的教育、管理、监督和服务，提高党员素质。

第三章 反腐倡廉建设

一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。

二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。

三、加强对廉政自律各项制度执行情况的监督。

第三篇：二级中西医结合医院等级评审标准目录

目录一、二级中西医结合医院评审标准（2013年版）…………………………………………1二、二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标（2013年版）………………………10三、二级中西医结合医院评审标准实施细则（2013年版）………………………………13四、二级中西医结合医院评审专家手册（2013年版）……………………………………67

五、省级评审专家库………………………………………………………………………231

第四篇：二级中西医结合医院评审标准实施细则资料目录（模版）

二级中西医结合医院评审标准实施细则资料目录

第一部分 中医药服务功能

第一章

发挥中医药特色优势的措施材料目录

1.1 依据功能与任务，确定医院发展战略，制定中长期发展规划，体 现发挥中医药特色优势的医院发展方向，有明确的发展目标，重在提高中医临床疗效。

①《***中医医院发展战略及中长期发展规划》文件，要求体现发挥中医药特色优势的医院发展方向、明确的发展目标、如何提高中医临床疗效的措施、对口支援乡镇卫生院中医药工作、重点中医特色专科发展情况、中医药人才引进情况；

②措施落实材料：2010、2011 及2012 年工作总结。1.2 围绕医院中长期发展规划制定医院工作计划，有发挥中医药 特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按定期评价。1.2.1 医院工作计划能够体现医院发展战略和中长期发展规划的

指导思想，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施。①医院中长期发展规划；

②2010、2011、2012 医院工作计划：医院工作计划中发挥中医药特色优势具体措施；

③2010、2011、2012 工作总结

1.2.2 有发展中医重点专科、学科和加强中医药人才培养的具体措施 和明确的资金投入。

①2010、2011、2012 年中医重点专科发展及人才培养措施、资金投入情况；

②2010、2011 中医重点专科发展及人才培养、资金投入工作总结。

1.2.3 医院对影响中医药特色优势发挥和提高中医临床疗效的关键问题有系统的调研分析（至少每年一次），并制订针对性措施。①〈***中医医院影响医院中医药特色优势发挥和提高临床疗效的关键问题调研分析〉，有对策措施（每年一次分析，共3 份）； ②应对措施实施记录或总结材料。

1.2.4 医院对中医药特色指标（包括中医类别执业医师占执业医师总 数比例、中药人员占药学人员比例、中药处方占处方总数的比例，中药饮片处方占处方总数的比例等）定期（至少每年一次）进行考核、分析。

①每医院中医药类人员比例考核、分析（每年一次）及改进措施； ②中药处方比例、中药饮片处方统计分析（每年一次）及改进措施。1.3 医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励制度，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。

1.3.1 医院制定发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度。

①〈医院绩效考核方案（制度）〉 1）有特色优势考核指标;2）分配方案中有发挥中医特色优势激励项目;3）中医生绩效工资中有激励中医特色优势项目收入体现（记录）②相关人员要知晓以上内容。

★1.3.2 科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。

①科室综合考核方案（重点中医特色考核指标）； ②科室绩效工分配方案（有对中医特色奖励指标）； ③相关人员要知晓以上内容。

1.3.3 医院实行绩效工资管理,将发挥中医药特色优势和提高中医临 床疗效情况的考核结果体现在科室分配方案中。①医院绩效工资方案；

1）有体现科室考核激励中医特色优势指标； 2）有按激励项目发放绩效工资的记录。

1.4 积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。

1.4.1 将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务机构的中医 药工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，并有相关鼓励措施。

①2010、2011、2012 每的医院院长目标责任制、医院工作计划（有对口支援项目内容、鼓励措施）； ②对口支援单位协议书。

1.4.2 医院有专门部门和专人负责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫 生服务机构中医药业务指导。1）负责部门安排表（）2）专人负责安排表（）3）指导工作计划内容（适宜技术等）4）考核表

1.4.3 开展中医适宜技术推广、人员交流等中医对口支援工作。1）2010 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 2）2011 年对口支援工作计划、对口支援工作总结 3）2012 年对口支援工作计划、对口支援工作总结

4）中医适宜技术推广培训班资料（文件、课程表、课件、相片、学员花名册等）

5）捐赠设备、资金相关才料（相片）

1.4.4 按照国家中医药管理局要求建立中医药视频平台，能参加中医 药管理部门组织召开的视频会议、开展交流、培训与会诊等工作。①平台建设汇报

②平台使用情况：视频培训、交流记录内容：开课次数、时间、培训 内容、参加人员、人数、相片、签到表

第二章 队伍建设材料目录

2.1.严格执行国家中医药管理局关于中医医院人员配备的相关要求。★2.1.1中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%。

①2012 全院中医类别执业医师人员统计，分析（比例≥60%）②相关人员个人证明材料

2.1.2中医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非中医类别执业医师。①2010、2011、2012 各科中医类别执业医人员统计分析（≥60%）

②2010、2012012 各年的招聘人员一览表

2.1.3 中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥60%。①2012 中药专业人员统计分析 ②相关人员个人证明的材料

2.1.4 护理人员系统接受中医药知识和技能岗位培训（培训时间≥100 学时）的比例≥70%。

①护理人员接受中医知识和技能培训计划（方案）

1）实施记录资料、证明材料→（培训办法）集中培训、（培训课程表）、学习课时内容、课时、签到表、相片、考试考核记录 2）学时统计； 3）达标分析； 4）函授证书； 5）进修结业证 6）个人培训材料 →复印放入技术档案

2.1.5 每个临床科室中（口腔科、麻醉科除外），中医类别执业医师

占执业医师总人数比例≥60%，同时应符合科室建设与管理指南的相关要求。

①相应科室建设与管理指南文件

②对照指南调配人员结构；形成各科人员结构表（一览表、排班表等）1）证明材料、专业人员档案

2.1.6 院级领导中中医药专业技术人员的比例≥60%。①院领导中医比例、西学中证明材料

2.1.7 医院院领导和医务、护理、药剂、教学、科研部门的主要负责 人经过省级以上中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。科主任经过中医药政策和管理知识的系统培训。

①院领导、医务科、护理、药剂、教学、科研部门负责人培训，证明 材料，在读研究生班证明材料，→放入人事档案

2.1.8 医院医务、护理、科研、教育等主要职能部门负责人（包括正、副职负责人）中，中医药专业技术人员的比例≥60%。

①医务、护理、科研、教育部门负责人证明材料，包括西学中证明材 料→人事档案

2.1.9 临床科室负责人具有中医类别执业医师资格或系统接受中医药专业培训两年以上的比例≥60%。①临床科室负责人人事档案，另成盒； 1）西医负责人中医培训证明材料

2）调配中医类任职，（附：证明材料、文件等）

2.1.10 临床科室负责人（口腔科、麻醉科除外）中应有具备中级中

医专业技术职务任职资格、从事相关专业工作6年以上的中医类别执业医师或经过西学中培训的临床类别执业医师。临床科室科主任应符合科室建设与管理指南的相关要求。

①建立科主任人事档案材料：1）专业、执业年限统计分析；2）西医 主任中医培训证明材料（函授证明）；3）对照指南调配 2.2制定中医药人员队伍建设规划和计划，并认真组织实施。2.2.1 制定中医药人员队伍建设规划或在医院中长期规划中有相关内容。

另成文→《***中医医院中医药人员队伍建设方案》 1）实施相关资料：a、引入中医药人材统计

b、中医药专业分析培训、进修相关材料

c、中医药人员晋员情况

2.2.2 医院工作计划中有优化中医药人员结构、加强中医药人才 队伍建设的具体措施，并落实。

①工作计划（内容优化中医药人员结构及队伍建设措施），（先查 看每年中医人员引进人数，倒过来调整计划）。《总结》：落实完成情况

2.2.3 医院有重点专科（学科）带头人及继承人选拔与激励机制，并 组织实施。

①重点专科带头人（科主任）及继承人选拔方案

②重点专科建设及带头人（科主任）工作考核及激励方案——1）实施记录（证明材料）

2.2.4 开展师承教育，制定师承教育计划和具体措施。①老中医师承计划及实施方案

1）师承人选拔办法；2）师承内容（专科方案）；3）拜师仪式（相关

材料、仪式、相片）；4）教学计划，阶段考核；5）出师考核。2.3认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。2.3.1 根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别 医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。

①《***中医医院中医类别医师定期考核实施方案》→下发→

1）年开展次数；2）考核办法：考核内容、试卷、成绩表（以中医内 容为主）；

2.3.2 开展中医住院医师规范化培训。

①《***中医医院中医住院医师规范化培训方案》

1）建立个人技术档案→培训时间、内容、考核成绩、学分 2）专业技术培训表

2.3.3 开展中医药专业技术人员“三基”培训。“三基”培训计划、安排

1）开展记录资料：培训内容、签到、课件、考试试卷、成绩、技能考核相片

2）每年“三基”培训工作计划（安排表）→时间、内容、主讲、课件、签到表、技能考核相片

2.3.4 中医药专业技术人员参加中医药继续教育并获得规定学分的比例达到100%。

①各类人员学分统计表：每个（以2012 年为主）②学分证复印件

2.3.5 根据要求，开展非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培 训并考核。

①西学中培训方案（选择易学内容)、安排、培训老师→内容、主讲、签到、考核成绩、相片。②选择6 个西医医生应考。

2.3.6 建立中医药专业技术人员技术档案，考评记录完整。①建立中医药专业技术人员技术档案→定期考评记录表（重点内容： 中医药知识、技能考评为主）第三章 临床科室建设材料目录

3.1按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，科室命名规范。

3.1.1 临床科室≥5个(内科、外科等)，医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供应室）。①医院临床科室设置红头文件 ②医院临床科室增设或调整红头文件

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

①规范医院名称、科室名称（注意宣传资料和科室简介）②宣传、对外院牌等不规范的全换； 3.1.3 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。实地检查→①检查记录

3.2.按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管理。

3.2.1 门诊、病房、急诊的设置、设施符合相关要求。

对照指南检查门诊、病房、急诊设置与设施，不符合的整改、补充 3.2.2 人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。

（科主任、护士长、学术（科）带头人任命（调整）人事文件），个人人事档案资料

3.2.3 按照相关要求开展中医特色服务项目。

①各科能开展的中医特色服务项目（项目至少要5 个以上，制定项目 的适应症、操作规范）

②中医特色服务项目的收费项目表

3.2.4 上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。

①各科准备2012 10 份归档病历，要求：在病程记录中体现有上

级医师指导下级医师辨证分析、治疗法则、处方、用药要点讲解记录 3.2.5 及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。

①各科备好病例讨论（急危重、疑难病）各5 份，讨论中重点体现中 医诊疗内容

3.2.6 三级医师的专科继续教育达到相关要求。

各科各级医师医师继续教育学分统计（附：进修、培训证明材料，科 室业务学习相关材料）

3.3在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本科常见 病及中医优势病种中医诊疗方案。定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进行分析、总结和评估，并制定改进措施。

★3.3.1制定至少2个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在 国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局印发的诊疗方案

②各科制定2 个以上中医优势病种的中医诊疗方案，有本科特色，要素齐全

③每年对方案进行优化，即2 个方案×3 年＝6 个方案（每个科必须有2 个中医优势病种6 个诊疗方案）3.3.2 医师掌握本专科诊疗方案。

①科主任、主治、住院医熟记优势病种诊疗方案→三级医师应对访谈 3.3.3 诊疗方案在临床中得到应用。

①各种准备优势病种病历每年6 份（每种3 份）--归档或运行病历 ②医嘱体实施行优势病种诊断方案

3.3.4 每年对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分 析、总结及评估，优化诊疗方案。

①各科有每年每个优势病种一份分析总结及评估（重点是疗效特色性 的分析、总结评估材料，提出对诊疗方案优势改进意见并调优化方案）。

3.3.5 手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术 病例能正确配合使用中医药治疗。

①手术科室优势病种中有1 个以上制定围手术期中医诊疗方案、有中 医药配合手术治疗的方案

②各手术科室准备10 份体现围手术期中医诊疗方案和用中医药合手术治疗的病历。

3.4实施国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路 径和中医诊疗方案。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。

3.4.1 医院至少3个以上科室实施常见病及中医优势病种中医临床路 径，并制定实施方案。

①国家中医药管理局制定的常见病及中医优势病种中医临床路径和中医诊疗方案资料

②各临床科室制定1 个常见病种及1 个优势病种临床路径实施方案 3.4.2 医师掌握本专科常见病及中医优势病种临床路径。①各科至少2 个以上医师能熟记临床路径实施方案→以备访谈。3.4.3 临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。

各科准备每年4 份归档或运行的实施临床路径病历（配有临床路径表 单），如与优势病种重叠则复印。

3.5严格执行《中医病历书写基本规范》，中药处方格式及书写符合相 关规定。

各科准备20 份2012 年病历体现如下内容 3.5.1 ①四诊资料完整

3.5.2 ②首次病程、理法方药一致 3.5.3 ③病程记录体现理法方药一致

3.5.4 ④中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》 要求

3.6.1 ④首程及病程体现辨证使用中成药

3.5.5中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。准备2012 年40 张门诊饮片处方，经审核格式及写已符合《规范》要 求

3.6.2 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则。准备40 张门诊中成药处方：

①诊断、证候诊断、用药合理（包括配伍）经审核合格 3.6.3 门诊中成药使用剂量、用法正确。②用药剂量、用法正确

3.7 中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对 本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准

确性 不断提高。

①各科（主任1 名、中医主治1 名、中医住院医1 名）做中医基础理

论、基本知识与基本技能应考准备、病人准备②熟悉各科室建设与管理指南里面要求掌握的病种、方剂

3.8 按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。中医诊疗设备清单，全院8 类、20 种均在使用的设备范围 ①设备科做好中医治疗设备分类登记造册 ②检查科室使用情况，是否正常使用？

③科室现有中医设备、医师、护士均能掌握使用方法 3.9 开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。3.9.1 开展中医医疗技术项目≥40种。

①医务科列表统计中医医疗技术项目清单≥40 种

★3.9.2 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥ 10%。

②2012 年针灸科、推拿科、康复科、壮医科门诊处方（人次）统计，体现非药物中医技术治疗比例≥10% 3.9.3 设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总 数的50%，门诊设立中医综合治疗区。

①妇科、内科、外科、壮医科设中医综合治疗室（统一制作门牌）②中医综合治疗区

3.10研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中 药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。

3.10.1 常年应用的医疗机构中药制剂≥5种。①药剂科统计院内制剂品种 ②制剂的注册文件（外院的制剂）

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥ 60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

②2012 年处方比例达中药（饮片、中成药、医医院制剂三种）处方≥60%，饮片处方≥30% 3.10.3 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%。2012 年饮片片方/门诊人次比例达≥50%

第四章 重点专科建设资料目录

4.1、地市以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。

4.1.1、设立地市以上中医重点专科（专病）≥2个。

①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科建设项目工作手册（2010年第1 版）》

②广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设责任状 4.1.2、设立的专科床位数（不含加床）≥20张。

重点专科编制床位数文件（***中医医院床位编制数文件）

4.1.3、按照《中医医院医疗设备配置标准》要求配备中医诊疗设备，诊疗设备满足临床工作需要。

①《中医医院医疗设备配置标准》（国中医药医政发〔2012〕4 号）②根据《二级中医医院医疗设备配置标准》合理调配、制定我院各科中医诊疗设备表

4.1.4、中医类别执业医师占执业医师的比例≥70%；专科学术带头人 在学术团体任职。

①重点专科中医类别执业医师占执业医师比例 ②重点专科学术带头人在学术团体任职的证明材料 ③确立重点专科学术带头人的院部文件

4.1.5、专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到 100%。

重点专科准备10 份病房运行病历或者10 份门诊病历，要求中医辨证

论治准确率达到100% 4.1.6、中医治疗率≥60%，优势病种中医治疗率≥70%。①2012 年重点专科中医治疗率统计表

②2012 年重点专科各个优势病种中医治疗率统计表

4.1.7、专科服务量在相应级别中医同专业科室中领先，门诊量、出院人数逐年增加。2010、2011、2012 年重点专科门诊量、出院人数统计资料

4.2、制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中医药特色优势

及提高中医临床疗效的具体措施。确定的优势病种应具有明显的中医药特 色优势。

4.2.1、按照要求制定专科建设发展规划。

①《广西壮族自治区基层中医民族医重点专科项目建设三年实施计划 与考核指标》文件

②《***中医民族医重点专科项目建设实施方案》 ③***中医医院***科建设发展规划 ④***中医医院**科建设三年实施计划

4.2.2、制定重点专科工作计划，内容应包括实施中医诊疗方案、中医药人才培养等。2010、2011、2012 年重点专科工作计划（内容完整，与发展规划一致）

4.2.3、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）。

①2010、2011、2012 年重点专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（可体现在工作计划中）； 2010、2011、2012 年重点专科落实发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施的资料

4.2.4、确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中医临床疗

效突出，居本专科收治病种前列。①重点专科优势病种诊疗方案

②统计2010、2011、2012 年重点专科住院病区各病种的诊疗人数 4.3、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案，定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价。

4.3.1、在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。①国家中医药管理局医政司《22 个专业95 个病种中医诊疗方案（合订本）》

②重点专科2 个优势病种中医诊疗方案 ③重点专科常见病中医诊疗方案诊疗

诊疗方案反映妇科特色，诊疗方案的基本要素（中西医病名、诊断、中医药综合治疗方法、难点分析、疗效评价）齐全 4.3.2、医师掌握本科诊疗方案

重点专科主任及全科中医类别医师掌握妇科优势病种诊疗方案 4.3.3、诊疗方案在临床中得到应用。

重点专科准备2 份优势病种的运行病历（原则上每个病种1 份），准备的病历必须严格按照优势病种的诊疗方案执行

4.3.4、定期（每年至少一次）对优势病种诊疗方案的实施情况和中医临床疗效进行分析、总结和评价，中医疗效评价客观、科学。2010、2011、2012 年重点专科2 个优势病种的诊疗方案实施情况和中医临床疗效的分析、总结和评价材料

4.4、开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学术经验继承工作，培养专科学术继承人。

4.4.1、有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的名老中医学术继承人。

①重点专科学术经验继承工作计划和措施 ②确定名老中医继承人的院部文件 ③***中医医院师承协议书

4.4.2、专科学术继承人掌握名老中医学术经验。①***名老中医学术经验 ②***名老中医学术经验 ③学术继承人跟师笔记

④学术继承人跟师论文（总结或心得体会等）

4.4.3、名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。①应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验的论文资料

②体现名老中医的学术思想及实践经验的2 份病历

4.5、开展专科诊疗技术及特色疗法，研制和使用专科中药制剂。4.5.1、至少有3项专科技术及特色疗法操作规范，并在临床应用。①重点专科专科技术及特色疗法操作规范（至少3 种以上）②重点专科专科技术及特色疗法在临床应用的资料（比如病历医嘱）

4.5.2、医师要熟练掌握本专科技术及特色疗法并通过考核。重点专科全体医师掌握本专科技术及特色疗法操作规范（至少3 种以 上）

4.5.3、制定专科中药制剂研究计划并实施。①制定“***”的研发计划 ②“***”课题申报书

第五章 中药药事管理资料目录

5.1医院药事管理组织定期对临床使用中药进行监督、评价和指导，合理遴选医疗机构内使用的中药。①2010-2012 年共6 次监督评价的记录 ②医院内使用的中成药和中药饮片的目录

③2010-2012年药事管理委员会6次对医院使用的中药评价后审批继续按目录进行采购和使用的资料。

5.2中药房设置达到《医院中药房基本标准》。

5.2.1设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室。①中药饮片库房

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚ ③中成药库

④中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚ ⑤周转库﹙备用药架﹚

⑥中药煎药室

5.2.2 中药房应当远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应配备有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。①中药房远离各种污染源

②中药饮片调剂室﹙中药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施

③中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚：开窗通风、电风扇、除尘器、防 积水、消防等措施

④中药煎药室：开窗通风、电风扇、除尘器、防积水、消防等措施 5.2.3 中药饮片调剂室面积≥80平方米；中成药调剂室面积≥40平方 米。中成药调剂室、中药饮片调剂室面积应当与医院的规模和业务需求相适应。

中药饮片调剂室﹙中药房﹚、中成药调剂室﹙门诊中成药房﹚的平面 图

5.2.4 中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。①中药房﹙中药饮片、中成药房﹚的设备﹙器具﹚清单 ②两个药房的设备﹙器具﹚清单

5.2.5 中药房人员配备与医院的规模和业务相适应。①中药房人员的花名册 ②中药房人员的毕业证和资格证

5.2.6 中药房主任或副主任中，应当有主管中药师以上专业技术职务 任职资格的人员。

①中药房负责人的资格证书

5.2.7 中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格(小包装饮片的复核人员应具有中药师以上专业技术职务任职资格)。煎药室负责人应具有中药师以上专业技术职务任职资格，煎药人员应为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。①中药饮片质量验收负责人的毕业证和资格证书 ②中药调剂复核人员的资格证书 ③煎药室负责人的资格证书

④煎药人员的资格证书﹙培训进修合格证书﹚

5.2.8 制定以中药内容为主的在职教育培训制度和计划，并组织实施。中药在职教育培训

①2010-2012 年的中药知识在职培训的制度和计划 ②2010-2012 年培训的课件和签到表 5.3严格执行《中药饮片管理规范》。

★5.3.1建立中药饮片采购制度，进货渠道符合相关规定，供应商资质齐全并对其定期评估。①中药饮片采购制度

②供应商的资质档案：三证、经营范围是否有毒性中药 ③2010-2012 年中药入库清单

④2010-2011 年对中药的供应商的资质进行评估﹙每年一次﹚记录

⑤供货公司的质量保证书﹙每年一次﹚

5.3.2 中药饮片验收制度健全并落实到位，记录完整。①2012 年中药饮片采购质量管理制度 ②2012 年中药饮片进货质量验收记录

5.3.3 中药饮片储存管理规范，有保证质量的管理制度和设施条件，做到定期养护。①中药饮片存储管理制度

②中药饮片库和中药房有除湿机等设备 ③温湿度监测记录

④中药库和中药房药品养护记录

5.3.4 毒性中药饮片、按麻醉药品管理的中药饮片管理符合国家的相 关法律法规。

①毒性中药饮片的管理制度 ②双人双锁管理 ③账物相符

④10 张合格的毒性中药饮片处方

5.3.5 建立中药饮片处方调剂制度和操作规范，严格处方的审核和调 剂复核，调剂复核率100%，每剂重量误差应在±5%以内。①中药饮片调剂制度 ②中药饮片调剂操作规范

③处方调剂复核率100%、每剂重量误差±5%以内 5.4按要求积极使用小包装中药入库、出库单

5.5严格执行《医疗机构中药煎药室管理规范》。

5.5.1 有与本单位实际情况相适应的煎药室工作制度和相关设备的标准化操作程序，严格煎药的质量控制、监测工作。①煎药室工作制度 ②设备的标准化操作程序

③煎药的质量控制、监测：2010-2012 年 每季度医务人员对煎药室的满意度调查表 每季度住院病人对煎药室满意度调查表 每季度对煎药室进行工作质量检查记录 中药煎药室质量控制、监测评估表

5.5.2 煎药室布局合理，配备完善的煎药设备设施和辅助用具，流程 合理。

①煎药室布局图、流程 ②煎药设备和辅助用具清单

5.5.3 煎药室应当定期消毒。煎药设备设施、容器使用前应确保清洁，有清洁规程和每日清洁记录。①清洁、消毒规程 ②每日清洁记录 ③定期消毒记录

5.5.4 煎药室面积与本单位的业务规模（煎药工作量）相适应。①煎药室面积图

②2010-2012 年的日平均煎药量

5.5.5 煎药操作记录完整，操作方法符合要求。待煎药物先行浸泡时 间不少于30分钟，每剂药一般煎煮2次，煎煮时间根据方剂的功能主治和药物的功效确定。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或医嘱操作。①煎药操作记录

②煎药操作方法：现场提问和操作

5.6 严格执行中药饮片处方用名和调剂给付有关规定。①中药调剂给付规定

②现场查10个品种中药饮片的调剂给付：访谈医师和药师 5.7 临床药师参与中药药物治疗，促进安全与合理用药。

5.7.1 医院配备有临床药师，提供中药咨询服务，促进中药合理使用。①临床药师的进修证明证件 ②中药咨询窗口、记录资料

5.7.2 建立中药安全性监测管理和中药不良反应事件报告制度，按规 定报告中药不良反应。①中药安全性监测管理 ②中药不良反应事件报告制度 ③中药不良反应报告记录

5.7.3 定期开展中药处方评价工作，规范处方（用药医嘱）开具、审 核、调配、核发、用药指导等行为。①2010-2012 年每月中药处方点评资料 ②点评结果公布的资料

5.7.4 对患者开展中药及中药合理用药知识宣传与教育。2010-2012 年每季度中药及中药知识宣传资料的内容

第六章 中医护理资料目录

6.1参照《中医医院中医护理工作指南（试行）》开展中医护理工作。6.1.1 制定落实《指南》的计划与具体措施（可体现在医院工作 计划中）。

①《中医医院中医护理工作指南（试行）》 ②10—12 年工作计划 ③10—12 年工作总结

6.1.2 明确护理管理部门的中医护理管理职能和管理人员职责。各层级管理人员职责

6.1.3 病房护理人员总数与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1的 要求。

①临床各层级护理人员名单

②2012 年护理人员排班表（科室配查）

6.1.4 制定护理人员中医药知识与技能的培训计划，体现不同层次人 员的培训内容与学时要求，定期考核，措施到位。

①10—12 年护理人员中医药知识与技能培训计划、内容、学时、签到表、相片、个人笔记、总结 ②护理人员技术档案

★6.1.5积极开展中医护理技术操作，科室开展中医护理技术项目不少

于2项。

①中医护理技术操作标准

②10—12 年全院开展中医护理技术操作项目统计表（科室开展原始资料）

6.1.6 开展中医特色护理质量评价工作。①护理质量管理委员会

②2012 年中医护理质量管理计划、实施方案、质控实施记录、质控总结

6.1.7 建立护理与医务、药剂、后勤等相关部门支持开展中医护理工 作的协调机制，并定期（至少每年1次）召开会议。

①制定《中医护理工作协调管理办法》，有定期召开协调会议记录本 ②各相关部门支持护理工作记录

6.2执行《中医护理常规 技术操作规程》，积极开展辨证施护。6.2.1 制定中医护理常规并组织实施。①护理部制订的中医护理常规

②各科中医护理常规，每科2 个以上有实施记录（科室备查）6.2.2 积极开展专科中医特色护理，包括为患者提供具有中医药特色 的康复和健康指导。健康教育资料

6.2.3 在入院评估和护理记录中，体现辨证施护内容。①2012 年出、入院评估表（各科备查病历4 份以上）②危重患者护理记录单

6.3护士掌握本科常见病的中医护理常规和中医护理技术操作，能够提供具有中医药特色的康复和健康指导。6.3.1 护士掌握本科常见病的中医护理常规。①各科中医护理常规资料 备考人员准备

6.3.2护士掌握中医护理技术操作。①各科中医护理技术操作规范 备考人员准备

6.3.3护士能提供具有中医药特色的康复和健康指导。①各科中医药特色康复和健康指导资料 备考人员准备

第七章文化建设资料目录 7.1医院重视中医药文化建设。

7.1.1 贯彻执行《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》及 《中医医院中医药文化建设指南》等相关文件要求。1）医院中医文化建设方案

2）中医文化建设动员会（内容：会议记录、签到表、讲话稿、相片）7.1.2 制定医院中医药文化建设方案并组织实施。1）医院中医文化建设方案及实施记录 7.2医院价值观念体系体现中医药文化。7.2.1医院宗旨充分体现中医药文化的价值观念。①有办院宗旨（有特色、有释义）

②职工皆知。

7.2.2医院发展战略体现发展中医药事业、提供中医药服务的总体定 位。

1）有《医院发展战略及中长期发展规划》，定位要结合我县实际体现 发展中医药事业，满足我县人民群众对中医药服务需求。7.2.3院训体现中医医院的宗旨。①院训：（有特色、有释义）②职工皆知。

7.3建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文

化和管理文化。

7.3.1医师诊疗行为规范，体现中医理念和思维。①医师诊疗行为规范编入《员工手册》，有中医特色 ②中、西医医师均要熟知。7.3.2医院员工言语仪表规范。

1）开展一次全院员工言语仪表规范培训。（重点：导医、收费、后勤 接待人员，保安、医技、药剂发药窗人员、护士、医生等）7.3.3具有体现中医药文化的特定礼仪。《员工手册》编有中医接待室礼仪内容。

7.3.4制定体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。《员工手册》有体现中医医院特色的医德规范，有《手册》培训记录。7.4参照中医医院环境形象建设范例，开展中医医院环境形象体系建

设。

7.4.1庭院建设体现中医药文化。

1）完善医院庭院建设，体现中医文化内涵

★7.4.2门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。

门诊走廊、候诊区和住院部走廊宣传中医药知识，使用中医病名和中 医术语，并与所在科室的中医药特色相结合，中药候药区宣传中医药相关知识。（中医病名、或中医术语正确，以所在区域或科室相结合，中药侯药区必须有中医药宣传内容）。

第八章 预防保健资料目录

8.1为发展中医预防保健服务提供支撑的资料目录

8.1.1医院的中长期发展规划和工作计划中有发展中医预防保健 服务的内容，有明确的发展目标。

①医院中长期发展规划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展 目标）

②医院2012 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

③医院2011 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确发展目标）

④医院2010 工作计划（有发展中医预防保健服务的内容、明确

发展目标）

8.1.2医院制定发展中医预防保健服务的工作计划，明确具体措施，并组织实施。

①2010 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

②2011 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

③2012 发展中医预防保健服务的工作计划，具体措施及落实情况

8.2按照要求，合理设置和建设中医预防保健服务平台的资料目录 8.2.1具有提供中医预防保健服务的平台，具备健康状态辨识、风险 评估、健康咨询与指导、健康干预等功能。

①设置中医预防保健服务场所，配置中医预防保健设备 ②健康状态辨识材料 ③风险评估材料 ④健康咨询与指导材料 ⑤健康干预材料

8.2.2人员配备满足中医预防保健服务功能的需要，专职医护人员不 少于4人，中医类别人员≥70%，其中应当有一名高年资主治医师以上专业技术职务任职资格的中医类别执业医师。①2012 中医预防保健服务医务人员的人事档案 ②中医类别人员比例

③一名中医类别高年资主治医师人事档案 8.2.3设备配置满足中医预防保健服务需要。①中医预防保健服务设备清单

②中医预防保健医务人员要掌握设备的操作

8.2.4建立有关工作制度、服务规范和技术操作规范。①中医预防保健工作制度 ②中医预防保健服务规范 ③中医预防保健技术操作规范

8.3按照要求规范提供中医预防保健服务服务的资料目录 8.3.1提供规范化中医预防保健服务，服务流程合理。①中医预防保健服务内容 ②中医预防保健服务流程

③2010 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ④2011 中医预防保健服务数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健服务数据统计、日志资料 8.3.2建立健康管理数据库。①2010 健康管理数据库资料 ②2011 健康管理数据库资料 ③2012 健康管理数据库资料 8.3.3开展中医体检和评估。①开展中医体检和评估方案 ②中医体检和评估的内容

③中医体检和评估的流程

④2010 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑤2011 中医体检和评估的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医体检和评估的数据统计、日志资料

8.3.4提供中医预防保健干预服务（包括中医健康教育和指导，中医 技术方法干预等）。

①中医预防保健干预服务内容 ②中医健康教育和指导内容 ③中医技术方法干预内容

④2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑤2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 ⑥2012 中医预防保健干预服务的数据统计、日志资料 8.4积极应用中医预防保健技术，技术应用符合相关规范的资料目录 8.4.1积极应用中医预防保健服务技术（如膏方、针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、药浴、熏蒸、药膳、刮痧等）≥5项。

①***中医医院预防保健技术操作规范（针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧）

②针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的收费项目表 ③针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧的人数统计表（2009-2011）

8.4.2技术应用符合相关规范。

①针刺、灸法、火罐、推拿、贴敷、足疗、刮痧保健技术的操作规范

第二部分 综合服务功能

第一章 基本要求和医院服务资料目录

一、医院设置、功能和任务

1.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.1.1.1医院管理和服务坚持“以病人为中心”，服务宗旨、管理理念和管理措施体现医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1）医院办院性质相关证件

2）备《医院发展战略及中长期发展规划》 3）“以病人为中心” 的《中医医院管理年活动方案》 4）开展惠民活动等相关方案 5）每年义诊活动等相关资料

1.1.1.2参加并完成各级卫生、中医药管理部门指定的社会公益项目。1）收集上级卫生、中医药管理部门各类指令性任务文件及执行相关资料，总结。

2）收集上级安排的对口扶贫、对口帮扶指令文件及我院执行情况有关资料，总结。

3）收集和总结近3 年我院开展的义诊活动、健康咨询活动、募捐活动，并写1 份总结。

★1.1.2.医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，医院编制及 实有床位数均≥100张，科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施符合二级中医医院基本（设置）标准。

医院床位数、科室设置、每床建筑面积、人员配备和设备、设施等资 料备齐。

二、医院服务

1.2.1医院有改善诊疗环境，提高工作绩效，优化医疗服务系统与流 程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间具体措施，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊的资料目录。

1.2.1.1改善诊疗环境，就诊、住院的环境清洁、舒适、安全，有患 者饮水、休息、如厕和方便残疾人的无障碍设施。急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。有保护患者的隐私设施和管理措施。

①保持就诊、住院环境清洁

②合理放置候诊椅，设置患者饮水处，并有标识 ③洗手间要有标识

④急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等设有明显、易懂的标识 ⑤有保护患者隐私的管理措施

1.2.1.2支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊，完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准.①晚间门诊与节假日门诊管理制度

②患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准 1.2.1.3开展双向转诊,有完善的工作制度和流程。①双向转诊工作制度与流程 ②双向转诊登记资料

1.2.1.4医院挂号、缴费、取药、候诊秩序良好。①就诊服务流程图

②采取叫号机及导医疏导等措施维持医院挂号、缴费、取药、候诊的 良好秩序

1.2.1.5评审前3年，医院平均住院日呈下降趋势。①2010 年医院平均住院日统计资料 ②2011 年医院平均住院日统计资料 ③2012 年医院平均住院日统计资料

1.2.2急诊绿色通道管理规范，急危重症患者得到及时救治的资料目 录

1.2.2.1加强急诊工作，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。①***中医医院急诊科首诊制度

②***中医医院急诊科救治急危重症患者管理制度 ③急诊科救治急危重症患者登记资料

1.2.2.2建立住院和手术的急危重症的“绿色通道”，建立重点病种的 急诊服务流程与规范、急危重症优先诊治的相关规定。①***中医医院住院和手术急危重症“绿色通道” ②***中医医院重点病种急诊服务流程与规范

③***中医医院急危重症诊疗规定、诊室有“急危重症优先诊治”的明显标识

1.2.2.3有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难 病例的抢救治疗，有妥善处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者

的工作流程。

①多部门、多科室协调机制

②处理特殊人群、特殊病种、群体性事件患者的工作流程 1.2.3维护患者合法权益，加强投诉管理的资料目录

1.2.3.1公开医疗价格收费标准，公开基本医疗保障支付项目。①公开医疗价格收费标准 ②公开基本医疗保障的支付项目

1.2.3.2建立相关制度，保障患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利和参保患者对医疗保障制度支付项目的知情同意权利。尊重患者的民族习惯及宗教信仰。①***中医医院患者知情同意书 ②***中医医院大型检查项目同意书

③***中医医院医疗保险、新农合自费项目同意书

1.2.3.3实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门，公布投诉地点及 方式，加强投诉管理，及时处理并答复投诉人。①***中医医院首诉负责制

②设立或指定专门部门，公布投诉地点及方式的文件 ③门诊、急诊及各病区设置投诉意见箱、公布投诉方式、电话 ④完善近3 年来处理患者投诉记录资料

1.2.4为住院患者提供营养指导、配餐、煎药等相关服务。①“营养食堂”牌、糖尿病、高血压病、肝病、肾病病人的饮食指导 宣传资料（上墙），食堂工作人员掌握饮食指导

1.2.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医 疗卫生系统全面禁烟的决定》。①《无烟医疗机构标准（试行）》文件

②《关于2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》文件 ③***中医医院禁烟工作实施方案 ④院内各公共场所张贴禁止吸烟标识。

三、应急管理

1.3.1、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务，主管部门对传染病管理定期监督检查、总结分析，持续改进传染病管理，无传染病漏报，无管理原因导致传染病播散。①《中华人民共和国传染病防治法》 ②《突发公共卫生事件应急条例》

③专门部门（医务科）负责传染病管理工作的院部文件 ④传染病管理工作制度

⑤对传染病管理定期监督检查、总结分析资料（2010-2012 年，每半年一次）

⑥门诊传染病信息登记资料 ⑦住院部传染病信息登记资料

1.3.2、遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，认真执行国家中医药管理局关于在卫生应急工作中充分发挥中医药作用的要求，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控

工作。

1.3.2.1、医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务，能承担突发公共事件的医疗救援和防控工作。应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务

1.3.2.2、有主管职能部门负责应急管理工作，医院总值班有应急管理的明确职责和流程。有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。①应急预案

②应急预案执行的流程

③医务科负责应急管理工作的院部文件 ④医院总值班应急管理的职责和流程

⑤各部门、各科室负责人在应急工作中的职责与任务 ⑥各负责人、总值班要知晓应急预案及本部门、本岗位的职责 1.3.3、加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立应急队伍，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。

1.3.3.1、设立有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。院长是医院应急管理的第一责任人。①医院应急工作领导小组

1.3.3.2、完善院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。

①院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制（有明确的协调部门和协调人）

1.3.3.3、有应急队伍，并建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍。人员构成合理，职责明确。①应急队伍结构 ②应急队伍的职责

③建立以中医药专家为主的应急技术专家队伍

1.3.4、明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。①医院应急指挥系统 ②各类应急预案 ③应急响应机制 ④各种专项预案

⑤不同突发公共突发事件的标准操作程序

1.3.5、开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

1.3.5.1、医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行培训。相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。①2012 年安全知识及应急技能培训及考核计划

②2012 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单

③2011 年安全知识及应急技能培训及考核计划

④2011 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单

⑤2010 年安全知识及应急技能培训及考核计划

⑥2010 年安全知识及应急技能培训课件、签到表，考核试卷、成绩单 ⑦应急技能 ⑧防灾技能

⑨医务人员掌握应急技能及防灾技能

1.3.5.2、医院每年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练。

①2012 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

②2011 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

③2010 年开展各类突发事件预案应急演练和突发大规模传染病爆发的综合演练的通知、方案、相片

四、临床医学教育

1.4.1承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务机构）中医药人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。①***中医医院中医药人员培训制度 ②***中医医院教学保障制度 ③***中医医院实习教学管理手册

④2010 年基层医疗机构中医药人才培训方案

⑤2011 年基层医疗机构中医药人才培训方案 ⑥2012 年基层医疗机构中医药人才培训方案

1.4.2承担医学院校医学生的中医临床教学和实习任务或承担本地区中医全科医师培养任务。

①医学院校医学生的中医临床教学和实习任务联系函 ②2010-2012 年实习生花名册、实习轮科表 ③任命***等同志负责教学管理工作的文件

1.4.3有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。①***中医医院卫生技术人员的继续医学教育工作保障制度。1.4.4有鼓励医务人员参与中医药科研工作的制度和办法，开展与本区域常

见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施。①制定鼓励医务人员参与常见病、多发病相关调查研究工作的制度和办法

②《***》科研资料 ③《***》论文

第二章 患者安全

2.1确立查对制度，识别患者身份的资料目录

2.1.1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。①患者身份标识管理制度

②内、外、妇科各准备5 份2011 年的归档病历

★2.1.2在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用两种 患者身份识别方式，如姓名、年龄、病案号、床号等核对患者身份（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。①查对制度

②至少同时使用两项以上项目核对患者身份制度

③模拟医嘱开具与执行、发药、手术等诊疗行为同时使用两种以上项 目核对患者身份

2.1.3完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科（室）之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。①急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间流程 ②转科交接登记制度

③转科交接程序和身份识别措施 ④转科交接记录本

2.1.4使用“腕带”作为识别患者身份标识。①使用“腕带”作为识别患者身份标识制度 ②准备两名使用“腕带”作为身份标识的患者

2.2确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错 误的资料目录

★2.2.1建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程。

①手术安全核查制度 ②手术风险评估制度

③手术工作流程

④准备5 份三步安全核查记录

⑤医务人员掌握手术安全核查、风险评估制度及工作流程

2.2.2建立手术部位识别标示制度与可执行的工作流程，对涉及有双 侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记制度，制度中对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。①手术部位识别标示制度及工作流程

②对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有规范统一的标记制 度

③不同科室的手术医生了解相关制度和流程

2.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件 的资料目录

2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理 制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。

①医院“危急值”项目表

② “危急值”管理制度与工作流程

③医师、护士、医技人员熟悉“危急值”管理制度与工作流程 ④医技部门知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认 “危急值”。

2.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报 告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。① “危急值”报告制度与工作流程

②做好“危急值”处理记录，记录要符合要求 ③抽查5 项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。

2.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。①医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ②医师熟悉医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ③2010 年医疗安全（不良）事件报告登记本 ④2011 年医疗安全（不良）事件报告登记本 ⑤2012 年医疗安全（不良）事件报告登记本

2.4防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件和压疮发生的资料目录 2.4.1制定患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案和工作流 程。

①患者跌倒、坠床等意外事件报告制度

②患者跌倒、坠床等意外事件处理预案及工作流程 ③住院病人跌倒、坠床等意外事件登记表、讨论记录

2.4.2制定压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。①压疮风险评估表 ②压疮报告制度

③压疮诊疗及护理规范

④护士熟悉压疮风险评估内容、压疮报告制度及诊疗护理规范 ⑤压疮报告登记资料、压疮风险评估资料

第三章 医疗质量资料目录

一、医疗质量管理组织与制度

3.1.1建立医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管 理第一责任人，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。

①2010 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

②2011 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

③2012 年医疗质量管理责任体系（院长为医疗质量管理第一责任人）文件

④2010 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑤2011 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件 ⑥2012 年科室质量管理小组（以科主任为负责人）文件

3.1.2合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问 题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。

①2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学

委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会成立、调整的文件

②2010-2012 年医疗质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学

委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会会议记录资料

3.1.3医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持 续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。①2010 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ②2011 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ③2012 年医疗质量管理和持续改进实施方案 ④2010 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑤2011 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑥2012 年护理质量管理和持续改进实施方案 ⑦医疗质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑧护理质量考核标准、考核办法、质量指标 ⑨2010 年医疗质量考核评价记录 ⑩2011 年医疗质量考核评价记录 ⑾2012 年医疗质量考核评价记录 ⑿2010 年护理质量考核评价记录

⒀2011 年医疗质量考核评价记录 ⒁2012 年医疗质量考核评价记录

二、医疗技术管理

3.2.1依据法律法规开展医疗技术服务，有指定部门负责医疗技术管 理工作，有完整的管理资料，有统一的审批、管理流程。①医务科负责医疗技术管理工作的文件 ②医疗技术审批、管理流程 ③2010 年医疗技术管理资料 ④2011 年医疗技术管理资料 ⑤2012 年医疗技术管理资料

3.2.2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，制定 医疗技术管理制度，实行分级分类管理，监督评价与档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。①《医疗技术临床应用管理办法》 ②医疗技术管理制度

③医疗技术分级分类管理、监督评价与档案管理制度 ④临床应用新技术报批表

⑤二、三类医疗技术临床应用情况报告 ⑥二、三类医疗技术管理档案资料

3.2.3制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织 实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险的资料目录。

3.2.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，在新技 术准入风险管理中，有保障患者安全措施和风险处置预案。①医疗技术风险预警机制 ②医疗技术损害处置预案

③新技术准入风险管理（有保障患者安全措施和风险处置预案）3.2.3.2制定新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批 等管理程序，对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价。①新技术、新项目准入管理制度（包括立项、论证、审批等管理程序）②对新技术、新项目进行全程追踪管理与随访评价资料 ③新技术档案资料

三、医技科室质量管理

（一）临床检验质量管理

3.3.1.1临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。

3.3.1.1.1符合《医疗机构临床实验室管理办法》的要求，全院临床实验室集中设置、统一管理、资源共享。①《医疗机构临床实验室管理办法》文件 ②科室设置平面图

3.3.1.1.2临床检验项目满足临床需要，对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托其他机构提供服务或多院联合开展服务，但应签署医院之间的委托服务协议，有质量保证条款。

①科室仪器设备一揽表 A.生化仪采购可行性报告 a.迈瑞生化仪可行性报告 b.日立7180 生化仪可行性报告 B.电解质分析仪可行性报告 C.酶标仪采购可行性报告 D.化学发光分析仪采购可行性报告 E.血流变仪采购可行性报告 F.超高倍显微镜采购分析报告 G..血球仪采购分析报告 H.血凝仪采购分析报告

I.液基细胞（TCT）采购分析报告 J.电泳仪采购分析报告

②本院开展的临床检验项目一览表 ②委托服务资料

市妇幼保健院产前筛查新生儿筛查检验委托协议书 广州达安临床检验委托协议书 广州金域检验委托协议书

③微生物检验项目对院感控制及合理用药资料： 全院2010 年1—4 季度医院感染控制报表 全院2011 年1—4 季度医院感染控制报表 全院2012 年1—4 季度医院感染控制报表

第五篇：二级医院评审标准汇报材料草稿

庆云县人民医院二级医院评审标准汇报材料

尊敬的各位领导、各位专家：

在我院取得二甲医院三年之际，今天我们有幸迎来了二级综合医院等级评审组领导和专家来我院检查和指导工作。我代表全院干部职工对来我院检查评审的各位领导和各位专家表示最热烈的欢迎，对各位领导和专家长期以来对我院工作的指导和帮助表示最衷心的感谢。

庆云县人民医院始建于1965年，是庆云县规模最大、设施最齐全的集医疗、预防、保健、教学、科研为一体的国家二级甲等综合性医院。是全县32万人的医疗卫生中心、城镇职工医保定点医院、城乡居民合作医疗定点医院，是全县的业务指导和技术培训中心。医院占地面积4万m2，建筑面积4.31万m2，业务用房4.2万平方米，固定资产2.3亿元。编制床位569张,实际开放床位569张。现有职工总人数825人。其中卫生专业技术人员 711人，占全院总人数的86%，高级职称32人、中级职称 80人。医院先后荣获全国首批爱婴医院、全省首批医疗救助定点医院、“全省卫生系统诚信建设先进单位”、“市级文明单位”、“市级卫生系统先进集体”等称号。

医院设院长1人、党支部书记1人（院长兼）、副书记（副院长）1人、副院长3人、工会主席1人、院长助理2人。党、团、工会、妇委会等组织健全。

医院共设置职能科室20个、临床科室23个、医技科室12个。职能科室设院办公室、财务科、审计科、绩效办、病案室、医务科、护理部、院感科、门诊部、医德医风办、人力资源科、设备科、总务科、消防科、保卫科、网络信息科、药剂科、输血科、公共卫生科、预防保健科。

临床科室有内一科、内二科、内三科、内四科、内五科、内六科、急诊科、ICU、新生儿科、普通儿科、妇产一科、妇产二科、骨外一科、骨外二科、普外一科、普外二科、脑外科、中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、康复理疗科。

医技科室有CT室、放射科、磁共振室、检验科、输血科、药剂科、手术麻醉科、B超室、高压氧科、胃镜室、心电图室、肺功能室。

医院经过近几年的快速发展，配备有德国西门子1.5T磁共振、日本东芝多排螺旋ＣＴ、意大利百胜彩超、美国贝克曼大生化、DR、数字胃肠机、五分类血球仪、德国STORZ关节镜系统，等离子消毒柜，奥林巴斯腹腔镜、宫腔镜、电子胃镜、结肠镜、电子阴道镜、纤支镜系统、C型臂等万元以上的大型现代化设备150余台（件）。美国GE16排螺旋CT、彩超、乳腺鉬靶等高端设备40余台套。同时还拥有设备先进的现代化智能洁净手术部、洁净消毒供应室及全市首家静脉用药集中调配科。目前我院医院规模、科室设置、人员结构、设备设施等相关指标均已达到二级甲等医院标准要求。

自2014年3月份至今，我院对照《二级综合医院评审标准（2012年版）》的要求，全方位地开展了二级甲等医院复审的各项工作，取得了较好的成绩。在这22个月的时间里，全院上下齐心协力，不断深入理解评审标准相关内容，深抓内涵，注重落实，依照PDCA管理模式，不断修正工作中存在的缺陷和不足，使全院各项工作得到了明显提高。2015年门（急）诊286968人次，住院26067人次，急诊20784人次，手术5175台次，全年业务收入15937.48万元，圆满完成社会效益及经济效益指标。

经过三轮全院自查自评，我院无任何一项否决指标情况，准入指标全部通过，现将我院开展二级综合医院等级评审情况汇报如下：

一、巩固二甲成果，依据标准常抓不懈，领导重视，稳步推进。

2012年我院被评为二级甲等医院，是经过全院干部、职工的广泛参与，共同努力开展创建活动所取得的。这一成绩的取得极大地提升了我院的综合院力。为使我院进入同级医院的先进行列，院领导集体号召全院干部职工要再接再励，总结成绩，找出差距，巩固二甲成果，努力跻身同行业的先进水平。为此，我院自2014年3月即正式启动二甲复审准备工作，目的就是以复审标准为抓手，全面提高医院的管理、质量、安全、技术、保障、服务水平。为确保复审工作顺利进行，我院具体落实了三项措施。

一是成立了以院长为第一责任人的二甲医院评审领导小组，实行统一领导、一把手负总责、班子成员分工负责、职能部门组织协调、各科室主任各负其责的工作机制。

二是制定了二级甲等医院评审实施方案，将“二甲评审”主题、内容、工作目标、工作要求、实施步骤进行细化，明确分工，任务到科、到人。

三是召开全院干部职工动员大会，统一思想，提高认识，开展广泛宣传，采取印制《庆云县人民医院二甲评审应知应会手册》、院刊、横幅、电子显示屏、网络等多种形式进行宣传，扩大影响，做到领导带头，全员参与，人人知晓，提高每个职工参与的积极性，营造全院上下积极参与二甲评审活动的热烈氛围。为确二甲评审工作稳步推进，院委会及各科室组织全体干部职工学习讨论二级甲等医院评审标准，分解标准，对照标准组织自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不断完善达标。

二、健全各项制度，完善考核标准，创先观念，制度管人。

1、针对我院实际，采取了“走出去、请进来”的学习方法。2014年5月，我院组织全体中层人员赴评审工作已经完成的济阳县人民医院参观学习，初步明确了评审工作的特点，理清了工作思路和实施目标，全院评审准备工作得到了积极推动；2014年8月，2015年3月、7月、8月、11月我院医务科、护理部多次组织相关人员赴滨州市人民医院、省立医院、无棣县人民医院、德州市人民医院学习评审工作先进经验，不断提高工作能力与管理水平；2014年9月19日，医院邀请滨州人民医院专家团一行7人来我院指导“医院标准化建设”准备情况，专家团提出了中肯和富有建设性的意见和建议，为我院的相关工作提供了指导。2015年10月，我院邀请德州市人民医院专家团莅临我院指导工作，这次学习，既是对以往工作的检查总结，也是对今后工作的指导，全院二甲评审工作得到了有效的肯定。

2、我院拟制了中长期发展规划，以二级甲等医院为契机，进一步补充、完善了医院各项规章制度。严字当头，严格执业资格，严格规范财务管理，严格规范药品管理，严格落实医疗核心制度。坚持院务公开制度，坚持医院总值班制度。修订了医院制度汇编，制定了医疗质量和安全考核标准，如医务科、护理部、院感科、药剂科分别制定了医疗质量、护理质量、医技质量、病历质量、医疗护理日常工作管理、中间终末质控、患者安全目标管理、抗生素管理、院感监测等10余项考核标准。强力推行院科两级管理规章制度，重大问题由院办公会讨论、院委会与职代会讨论决定。各职能科室根据工作职责认真履行职能督导检查，认真落实各项规章制度，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。在管理方面做到规范化、标准化、制度化、科学化，各项工作进入良性循环，工作效率进一步提高。

三、加强医疗管理，定期监督检查，关注质量，确保安全。

医疗服务质量是医院生存和发展的核心内容，多年来，医院紧扣质量这一主题，优化服务流程，瞄准重点部门，把关重要环节，立足质量考核与监督，注重奖惩结合，促进医疗质量、医疗安全管理，提高服务质量确保医疗安全。

1.建立健全院科二级医疗质量管理组织，定期开展督导检查。我院成立医疗质量、医疗安全管理委员会，全面负责医疗质量管理，各科室成立了医疗质量管理小组、质控小组，科主任作为科室第一责任人，使医疗质量管理组织人员结构合理，分工明确，协作机制健全。医务科、护理部分别制定相关质量考核标准。成立了质量考核领导小组，行使指导、检查考核、评价和督导职能，每月开展1次医疗、护理、院感、门诊、医德医风的全面质量考核，并将考核结果以简报形式及时进行反馈、通报，对存在的问题要求责任科室限期整改到位，并与绩效工资挂钩。

2.加强基础质量管理，落实医疗核心制度。为加强基础医疗质量管理，各临床科室建有医疗质量质控本，危急值登记本、转科交接登记本、会诊记录本、疑难病例讨论本、业务培训学习记录、交接班本、医疗缺陷登记本、输血登记本、激素使用登记本、住院30天分析记录本等原始资料记录本，及时作好相关的登记或活动记录，做到数据及时准确，可查、可追溯。医疗技术水平、医疗设备正确使用、制度规范严格执行是基础质量的根本，为此医院每年组织学术讲座20余次，各科室每月开展业务学习1--2次。投资20余万元建设临床实践技能教室和电子图书阅览室，方便医护人员技能操作训练和文献查阅。通过培训学习使卫生技术人会员医疗技术不断提高。

严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点是落实首诊负责制、三级医师查房制度、术前讨论制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、危急值管理制度、交接班制度、会诊制度、手术分级管理制度、病历书写基本规范、临床用血管理制度、危重病人抢救制度等。制定医疗质量安全责任制和责任追究制，规范科主任查房，着眼查房内容：如病人诊断、诊断依据、治疗原则、诊断和治疗措施、知情同意；合理用药、合理检查，关注医疗安全、护理质量、病人对科室医疗质量管理意见等。规范医疗文书：重点是病历和处方的书写要符合《病历书写基本规范》，注重质量的评定，即诊断、诊疗计划是否适宜、及时有效，病程记录能否及时反映病人病情变化及上级医师查房情况。

医院将医疗质量、医疗安全制度编印成制度汇编，方便临床每位医务人员学习，定期组织医务人员尤其是新上岗的医务人员学习医疗核心制度，做到人人知晓、落实到位，保证医疗质量和医疗安全有效性。

3.全面推行患者安全目标管理。推行患者安全目标管理是确保医疗安全的重要措施，今年我院各临床科室全面实施了患者安全目标管理，并纳入医疗质量、安全考核指标，纳入了责任追究，与科室及个人绩效工资挂钩。医务科制定完善的患者安全目标管理指标下发到各科室，并有考核标准。各临床科室严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性，建立危急值报告制度、医嘱制度与执行流程。手术科室实施手术安全核查与手术风险评估，建有患者坠床与跌倒报告制度与伤情认定制度程序，有防范制度与防范措施。近两年来我院未发生一起患者坠床事件。未发生一例手术部位识别错误。

4.加强医疗技术临床应用管理，依法执业。为了做到依法执业、依法行医，贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》和相关医疗技术临床应用管理规范。建立了医疗技术准入管理制度、手术分级管理制度、人员资格准入制度，有手术分级目录。每级医师只能作相应级别的手术。开展新技术新业务，严把申请、论证关，逐级审批后方可开展。2014、2015年开展新技术新项目11项，未出现不良反应及责任事故，取得了良好的社会和经济效益。

5、加强重点科室的监督与管理，规范重点学科建设。急诊科独立设置，急诊科医师队伍建设不断加强。今年更进一步充实了急诊医师和护士，制定了规范化的急诊科管理方案，使急诊科人员相对固定，急救药品、急救设备到位，医护人员能够熟练正确使用，较好的满足急诊工作需要。建立了急诊入院、手术“绿色通道”、孕产妇急诊“绿色通道”，急诊服务能及时、安全、便捷、有效，开展了“三基三严”、急诊知识培训、院内急诊演练，值班医生能胜任急诊抢救工作。

手术科室管理得到进一步重视。手术科室是医疗安全的重点科室，患者病情评估制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、重大手术报告审批制度、麻醉访视制度得到良好落实。手术科室住院患者有合理的诊疗计划、诊断及时准确，检查合理适宜、治疗规范恰当、药物使用合理安全；手术指征明确、手术方式正确，手术安全有效，围手术期质量控制、管理措施到位，麻醉工作程序规范；手术、麻醉、有创检查均向患者告知，让患者知情同意。严格执行卫生行政部门规定的单病种质量控制。

建立了规范的ICU、血透室。我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。根据卫生部《医疗机构血液透析管理规范》的要求，我院血透室通过验收达标。这两个科室设置符合效益原则，布局合理，人力资源配备专业化，医务人员进行了专业培训，设备设施配备齐全，服务功能能较好的保证临床工作的需要，严格执行诊疗操作规程，执行患者入、出标准，院感措施到位。血透室现有透析机13台，2015年前三季度收治血透患者58人，累计完成透析5837人次；ICU前三季度收治患者367人。

加强输血管理，规范临床用血。医院设有单独的输血科，有专人从事输血工作。为规范临床用血的管理，保证临床合理用血、科学用血、输血安全，我院严格执行《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》，并在日常工作中严格按照《临床输血技术规范》进行操作，防止临床输血差错事故的发生。

6、夯实护理基础，提升护理质量和患者满意度。

我院在岗护理人员371人（其中高级职称7人，中级职称47人，初级职称315人，助理护士2人）。护理是医疗工作的基础，为提高患者满意度和护理质量，护理部做了大量的工作。

目前，我院开展优质护理服务示范病房总数为12个，占全院病房总数的75%（12/16）。其中内一科、内三科、普外一科、骨外二科为市级优质护理服务示范病房，骨外二科为省级优质护理服务示范病房。上半年优质护理服务示范病房住院病人满意度调查（每季度一次），共发放优质护理满意度调查问卷271份，患者对护理服务满意度为97.6%。护理部制定并落实人性化服务措施26条，如各科为年老体弱患者提供坐便椅，为病人备有助行器，自制肢体垫，提供微波炉热饭，代缴住院费，推行了24字服务方针等等。对病人的称呼由原来的床号、姓名改为社会尊称，并且实行了反问式的核对方式，拉近了护患距离。做到“四有”服务：入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送。

护理质量安全管理委员会，充分调动护士长的积极性，共同参与质控管理。护理部对照评审标准，完善二甲资料，修改制度流程，规范质控标准，重新修订2015年护理质量考核评价标准12项，完善规范交接查检表6项；进一步补充、完善了各项规章制度66项，修订了星级护理服务管理模式实施方案和护士分层级管理方案。加大护理督导检查力度，每月仍由护理部进行全院护理质量检查，及时发现和杜绝护理工作中存在的问题，检查结果汇总排名，网上公示，并报核算办参与绩效。并且对条款中涉及的内容进行了专项质控检查，对存在的问题与缺陷有评价、分析、改进措施有追踪和成效评价。对存在的问题用《庆云县人民医院质量与安全持续改进记录单》给予反馈，科室制定整改措施，进行效果评价，护理部追踪评价，不断持续改进护理质量。

各科室成立质控小组，按照分工定期开展活动，形成人人有职责、工作有考核、考核有标准、奖惩有措施的管理体系。坚持护士长夜查房，每周两次，由护理部和护士长两人次组成巡查小组，以保证夜间护理安全。加强了各科室急救车的管理，统一标识，规范了急救药品、物品基数，效期核查，交接班，确保急救完好率为100%。强化护士长的管理意识，深入科室指导护士长，要求各科护士长做好月计划、周重点与月工作总结，利用管理工具进行质控分析。完善护理核心制度6项，并严格核心制度的落实。全员培训，严格考核，采用下科室现场提问与定期考核等形式，使护理人员真正理解了核心制度的内涵，从根本上认识到核心制度在工作中的重要性。截止三季度，各项护理指标完成情况：（1）临床护理质量合格率为87%。（2）病区环境合格率93%；（3）急救药品完好率97%；（4）护理文书书写合格率97.5%；（5）消毒隔离合格率99%；（6）护理人员理论考试合格率97.1%；（7）护理技术操作考核合格率97.2%。

同时，我院成立专科护理小组7个（糖尿病护理小组、压疮护理小组、输血安全护理小组、静脉输液护理小组、PICC护理小组、急危重症护理小组、细节管理护理小组），按计划培训和考核，激发、培养我院护理人员的创新思维意识和自主学习能力，充分发挥专科护士所学的专业知识和技能，促进护理专科知识的推广和应用。

7、严格院感工作管理，确保医疗安全。医院感染科独立设置，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，组织健全、强调全员培训。院感科每月组织专项检查，每年召开两次全院工作会议，及时发现问题及缺陷，保障医院感染管理工作落实，问题得到持续改进。依照培训计划、培训大纲开展医院感染防控知识的培训与教育。编制了专业教材，考核有记录和追踪评价。院感科按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。目标性监测制备目录清单，及时记录及分析，及时追踪评价；医院信息系统能够提供院感工作需要的支持；三大管监测到位，手术部位、重点人群监测完整，分析及时；医院感染暴发得到了认真的演练，提高了应对突发事件的能力。严格执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进。医务人员手卫生知识知晓率100%，随机抽查医务人员手卫生规范性100%。制定了多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与持续改进。细菌耐药性监测能及时反馈，多重耐药菌医院感染控制有效，抗菌药物合理应用。消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。对全体医务人员进行消毒与隔离技术的教育与培训，并作考核；为医务人员提供合格的防护用品； 医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。

四、强化医院服务保障系统建设，务求医疗安全高效，患者安心满意，职工无后顾之忧。

1、关于医院信息化建设：近几年来，我院累计投资近1000万元建设医院数字信息化系统，现已建成HIS系统、LIS系统、PACS系统、门诊电子病历系统，住院电子病历系统，另外我院还有无线查房、OA办公自动化、健康体检、社区管理、院感管理、电子病历质控系统、医院信息呈报、静配中心管理等模块。以电子病历为核心的一体化医院信息管理平台初步建成。2015年主要完成了机房容灾备份系统、重症监护系统、数字病理系统、临床路径系统、合理用药系统、处方点评系统、药品知识库系统更新、电子病历系统升级、HIS系统升级、PACS系统升级等工作。目前，我院正在积极筹备参加国家医院信息化建设评级工作，此项工作将是德州市同级别医院中的首例。

2、关于设备管理：我院目前购入的设备、耗材均通过公开招标进行采购，2014-2015，我院共购进10万元以上设备25台套，填补了我院医疗领域多项空白，开展了如肺功能、骨密度测量、冲击波碎石、眼底扫描、无痛分娩等多项新业务，更好的服务于广大人民群众。我院于2014年配合德州市、庆云县计量检测机构对院内计量设备进行校验，至2015年底，计量设备检测率已达100%。每次购入新设备，或厂家工程师来我院进行维修、校验、保养时，我院都要求工程师对我院设备使用科室及设备科维修保养人员进行全面培训，提高我院设备使用人员和维修维护人员的技术实力。2014年秋季我院四名选手参加德州市医学工程人员竞赛，获得团体二等奖，个人二等奖二名，三等奖二名。截至2015年底，我院设备科有固定式压力容器操作证2人，电梯机械维修证3人，电梯电气维修证3人，电梯管理证1人，CT、MRI工程技术人员证各1人。开展了对全院设备的巡检工作；每周一次设备查房，查看各科室设备使用状况和保养情况，并对使用科室提出技术指导和建议；每季度对临床科室进行一次临床医疗器械使用安全考核，极大的方便了各临床科室设备维护维修，保障科室工作正常开展。加强内部管理，制作了完善的电子版设备档案，并详细填写设备验收记录、固定资产档案卡、设备维修记录、设备报废记录等。招标过程、合同签订也均有详细记录。建立危险品管理制度，将危险品单独存放，并双门双锁，明确指出必须双人发货。结合我院实际情况，将酒精也归入危险品类别。

3、关于后勤保障：我院医疗区、宿舍区配备两套供水系统，尤其是医疗区供水能够保障24小时供水；饮用水供水，是在病房楼17楼、门诊楼8楼分别安装2吨、1吨反渗透制水机各1台，在病房每层安装了热水锅炉。门诊、餐饮楼、办公楼均设置了热水锅炉提供24小时热水供应。我院供电采用双线保障，县电业公司供电线路108线、109线能同时提供用电，当一路故障或停电时，另一路将同时启动供电以保障院内正常医疗过程。如果二路供电均停止供电，我院还备有发电机3台，将自动启动，保障全院科室的正常用电。总务科配备24小时电工值班手机一部和24小时水、暖维修值班手机一部，保障全院的水、电、暖维修及时到位。同时坚持下收、下送、下修、下巡，把临床医技科室的需求，当成总务科努力方向，提升我院的后勤保障能力。尤其是二甲复审以来，总务科各方面工作更加规范化、制度化。

4、关于绩效考核与财务核算：2015年对《绩效分配方案》进行改进，完善了绩效考核，突出了医疗服务质量、护理服务质量、医德医风服务质量和工作绩效取酬的分配机制，医生、护理、行管后勤人员分别核算，按岗位系数、工作量、护理分级核算，建立了较为科学的激励约束机制，完善了收入分配方法。医务人员收入分配与医疗服务收入不直接挂钩；药品不计入科室收入；未向科室下达创收指标；无“开单提成”。

逐步规范医院内部成本核算及相关制度，制度了明确的岗位职责，建立了以院级领导牵头的成本核算管理小组，设置单独的成本核算人员。确保基础数据的准确记录和会计资料的真实完整。继续完善经济运作及分析体系，建立了完整的科室成本汇总、比较、分析表。制定了科室领用物品公示表的措施，有效控制了成本费用的支出，降低了医院的运行成本。

2015年信息化预算300万元有效支持我院信息化建设。财务管理制度健全，财务管理体制机构设置合理。我院严格执行国家的《新医院财务制度》，《新医院医院会计制度》等法律法规，建立有内部控制制度、票据管理制度、收入管理制度、支出管理制度、收支结余管理制度、财务管理岗位定期轮换制度、会计档案管理制度、会计电算化管理制度、会计人员交接制度、成本核算管理制度、流动资产管理制度、负债管理制度。施行“统一领导，集中管理”的财务管理体系，财务报告经过注册会计师审计，相关人员知晓本部门、本岗位的制度要求。定期开展财务管理制度、知识培训学习，并保存记录，财务活动有事前、事中、事后监督，配合上级有关部门监督。如2015年10月8日下发的中共庆云县委关于落实《省委第七巡视组关于庆云县巡视情况的反馈意见》的整改方案，我院按通知要求重新梳理了票据管理、账户管理、津补贴发放三个方面，效果明显。财务负责人从事会计工作5年以上，有重要岗位轮岗机制。我院经济活动如药品、耗材的采购由采购还款计划、建立与重大经济事项集体决策制度和责任追究制度，设定权限，分级负责保证有序进行。重大立项如磁共振、CT的采购有跟踪评价，我院实行总会计师制，具有总会计师资格证。流动资产、固定资产、收支结余的管理的制度。我院无对外投资，有固定资产的监管机制并确保资产负债率、流动比率、速动比率在合理范围。

5、关于门诊服务：优化服务流程，提高医疗服务水平，门诊有就医咨询及便民服务设施，设有导医台、分诊处，各种服务标识醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口布局合理，缩短了患者等候时间。凡急诊、危急重症病人、孤寡残疾病人、三无人员、特殊困难病人、参与医保人员等，我院提供“先诊疗后结算”的服务流程。医院保洁社会化，确保了全院各病房、各区域清洁、卫生、温馨。

五、积极开展新技术新业务，提高服务功能，加强重点专科建设。

一是注重院级重点专科建设，近五年来增设了新生儿病房血、ICU、消化内科、体检科，并将耳鼻喉科与眼科分开设置，目前医院各专业设置较齐，标志着医院服务不断向专科专业方向深化发展。

二是积极开展市级临床重点专科建设，医院制定了中长期市级临床重点专科建设与发展规划，按照“学科建设是龙头、人才培养是核心、科学研究是关键”的建设思路，通过几年的努力，我院妇科被评为市级临床重点专科，从而带动了全县医疗技术的整体提高，推动了学术和科研的进步。

三是注重人才培养和引进，主要采取“请进来、送出去”的办法积极培训人才。一方面抓住三级医院帮扶二级医院的契机，接受山大二院、滨州市人民医院6年来的对口支援，尤其是专家的学术讲座、手术示范、教学查房、医疗管理指导等，有效地拓宽了服务项目，提升了服务功能，促进我院诊疗水平不断提高。另一方面加大投入，医院每年派出10余名技术骨干分别到上级医院进修深造，积极参加国家、省市有关部门组织的学术活动和培训班，使我院医务人员业务水平、专业知识不断提高。再者就是狠抓学习，开展“三基三严”培训、考试，要求所有医技药护人员参加，不定期举办医疗知识和护理知识讲座，落实技术练兵活动。四抓人才招聘，近几年来，我院招聘临床本科毕业生69人，这些招聘人员通过临床学习、轮转培训，绝大多数取得执业医师资格证书，护士全部取得护士执业证书。以上招聘的人才不仅缓解了当前医院专业技术人员的不足，而且为今后医院的发展储备了人才，使专科人才梯队初步形成。

四是依法开展新技术新业务，我院通过选派骨干人员到上级医院进修深造等途径，自2011年以来，相继开展了妇科腔镜术、腹腔镜手术、膝关节腔镜术、白内障超乳术、七氟醚麻醉术、支气管镜检查术、经尿道前列腺电切术、TCT检查技术、快速病理诊断技术等20余项新技术新业务，取得了较好的社会效益和经济效益。

六、开展创优争先，推进文明建设，重视医德，狠抓医风。

我院始终把精神文明建设、医德医风教育、行风建设纳入工作目标。一是加强纠风工作和专项治理及医德医风建设。建立院长一岗双责制度，定期召开医药购销和医疗服务突出问题整治会议，邀请纠风办、检查院领导来院讲授《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》及纠风和廉政课程。二是制定适合医院发展的医德医风奖惩办法。定期对全院职工进行医德医风考核，杜绝集体观念不强、服务态度差、收受或索要“回扣”、“红包”等问题。三是狠抓以职业道德建设为主要内容的精神文明建设，开展医德医风考评，落实医师定期考核制度，建立科室和个人医德医风档案，在职工的思想上牢固树立了“以病人为中心”的服务理念，强化了行风建设、精神文明建设。

七、建立对口支援，积极承担政府指令性任务。医院把政府指令性任务作为一项重要工作来抓，积极参与各种政府公益事业，并全力完成。按照庆云县政府通知要求，医院选派具有丰富临床经验的医务人员，为县里举办大型活动起到安全保障作用，“120”救护车现场随时待命，并配备十余种常用药品，特别是用于治疗外伤的药品、绷带。建立周密的救护程序，制定应急预案，以便发生意外情况及时进行现场救治。对活动进行全程跟踪服务，随时为广大参与活动者提供优质服务，全力保障活动圆满成功。

医院同时积极贯彻落实县委抓党建促精准扶贫工作，从医院抽调109位医术精湛的医护人员，共分成11个小组，分别对张马郎社区进行入户走访，尤其是对贫困户、党员户进行重点走访。截止目前，各小组已全部完成各自项对接工作，并赢得村民们一致好评。

我院与东辛店乡卫生院、崔口镇卫生院建立对口支援关系，长期帮扶，通过对其进行人员培训、技术指导、物资帮扶等，不断提高基层医疗机构的诊治能力。

八、重视医院文化建设，外塑形象，增加活力。

医院文化是医院精神凝聚的载体。医院文化的核心是医院的观念、宗旨与定位。共同的医院理念能使不同经历、不同背景、不同性格的员工达成共识，产生荣誉感、责任感、使命感，形成合力。医院领导高度重视医院文化建设，近年来，医院根据文化建设相关要求，制定实施方案，确立院徽标识、医院愿景、院训、医院精神、宗旨等价值理念体系，制定了《员工守则》、《医院文化建设知识问答》、文化建设总结等，有力的增强了全院职工的凝聚力及主人翁精神。医院每年定期选派数10名具有丰富临床经验的专家及医务人员，深入学校、老年服务中心开展健康体检及健康讲座，并在爱牙日、重阳节等特殊日子为学生和老人进行义诊，同时每年定期在各个乡镇开展“走基层送温暖，服务百姓健康”大型巡回义诊活动，截至目前共义诊约1500余人次，发放宣传资料6000余份，进行健康教育讲座10余次。我院长期开展糖尿病健康教育大讲堂，并邀请专家进行糖尿病知识讲座，教会患者如何控制血糖，使各项指标全面达标，延缓糖尿病并发症的发生和发展，着实减轻患者的痛苦，为糖尿病患者点燃了健康的希望。

制定《“三增一禁”便民正风行动工作方案》，与全体医务人员签订承诺书，有效解决基层群众看病不方便、医院工作人员带熟人插队加塞、挂人情号等问题，确保患者公平、便捷就医。通过这些活动，展现了我院医务工作者的“爱心、耐心、细心、责任心”和积极向上的精神风貌，激励鞭策了我院医务工作者爱岗敬业、求实创先、无私奉献，是外塑医院形象、倡导医院文化、弘扬主旋律的舆论工具，加强了医患沟通，融洽了气氛，凝聚了人心，展示了卫生人的风采。

九、推行院务公开，创建平安医院，综合治理，坚持维稳。

切实推进和规范院务公开工作，建立和谐医患关系，不断满足群众的就医需求。

1.向社会和患者公开：在医院门诊大厅设置大显示屏，每日播放，介绍医院的基本情况、设备、医疗技术、诊疗范围等情况。通过设立专栏、电子显示屏、网站、电话、投诉信箱等形式，向社会公开医院基本信息，医疗服务信息，行业作风建设情况。通过价格滚动、专家值班公开、主要医务人员介绍、医院布局图、流程图展示等为患者提供更为满意的服务。

2.向内部职工公开，通过院务公开栏、召开会议、工会职工座谈会、发放各类资料等形式，向院内部职工公开医院的重大事项决策、重要人事任免、重要项目安排、大额资金使用情况、业务管理、廉政建设等职工关注的事项。

3.通过OA网向各级卫生行政部门提供所需信息，严格使用统一医疗服务上报软件，统一统计口径，由医务科、信息科、财务科等科室及时做好医疗服务上报工作。如：医疗服务信息综合指标、单病种指标、病案首页信息上报等。

医院始终以创建平安医院为目标，坚持在已有的成绩上抓巩固，在薄弱的环节上抓落实，在新增的目标上抓创新，在日常工作上抓规范，在措施落实上抓督办，较好的完成平安医院创建各项目标任务，实现治安程序良好、党员无违纪、职工无犯罪、医院无火灾和医疗安全责任事故的目标。

（一）切实改善医疗服务。加强医德医风和医疗法律法规、规章制度的宣传教育，使广大职工进一步树立“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程优化诊疗环境，建立医疗费用公开透明制度。

（二）强化“三基三严”训练。每年两次举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新。全面提高了医务人员业务素质，为创建平安医院打下坚实的业务基础。

（三）妥善处置医患纠纷。依据有关法律法规把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施并运用综合手段努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发群体性事件和恶性事件，严肃查处和打击严重影响医疗秩序、危害医务人员人身安全的违法犯罪行为。

（四）狠抓隐患排查治理。成立“人民医院警务室”，安装一键报警系统，配备6名协警，加大巡视力度，确保医院治安安全和正常医疗秩序；针对医院干部职工进行“全员消防、生命至上”的全员消防安全培训活动，营造全员重视消防安全的良好氛围。

（五）切实转变工作作风。一是加强纠风工作和专项治理及医德医风建设。建立院长一岗双责制度，定期召开医药购销和医疗服务突出问题整治会议，邀请纠风办、检查院领导来院讲授《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》及纠风和廉政课程。二是制定适合医院发展的医德医风奖惩办法。定期对全院职工进行医德医风考核，杜绝集体观念不强、服务态度差、收受或索要“回扣”、“红包”等问题。

十、存在的问题与整改措施：

我院在医院管理年、创建二级甲等医院活动中取得了一定的成绩，这些成绩是在各级领导重视指导下、全院干部职工共同努力所取得的。同时我们对照二级甲等医院评审标准，还有诸多问题与不足，主要表现在：底子薄，由于医院正处发展期，医院业务用房面积仍显不足，高学历、高职称卫生专业人才不足，部分考核指标不达标，存在扣分的地方。

我们深信通过这次二级综合医院等级评审，经过评审专家的认真检查和指导，必将对我院今后的工作起到极大的推进作用。我们将认真听取各位领导和专家的意见和建议，针对我们存在的问题再加力度、再添举措，查漏补缺，拿出具体整改措施，整改工作中的不足，不断提高医疗质量、服务质量、管理水平，更好的为人民群众服务，让广大患者信任而来，满意而归，使医院各项工作跃上一个新台阶，使我院成为一所名符其实的二级甲等医院。

最后，我代表全体干部职工，以诚挚的敬意感谢各位领导、专家长期以来对我院的关心、支持和帮助，并衷心祝愿您们身体健康、工作顺利、万事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中难免存在很多不足，在此我也向各位领导专家深表歉意，并敬请各位海涵。谢谢！

庆云县人民医院 2015年11月21日