第一篇：XXXX二级甲等综合医院评审汇报材料
二级甲等医院创建工作汇报
尊敬的各位领导、专家：
上午好！
现在遵照评审程序安排，我向评审组汇报我院等级医院创建情况：
一、医院概况
我院1985年建院，2007年底与原XXXX卫校整合，随着XXXX卫校升格为皖西卫生职业学院，我院成为“XXXX卫生职业学院附属医院”。目前，医院占地106亩，总建筑面积5.8万平方米，业务建筑面积4.7万平方米。医院在职职工884人，各类专业技术人员805人。其中卫生系列专业技术人员750人（高级技术职称45人，其中主任及副主任医师29人，中级职称149人，初级职称488人），卫生技术人员占全院职工总数的85%。行管、后勤、财会等共134人，占15%，编制床位950张，目前实际开放床位702张，开设了42个临床医技科室，已形成为集医疗、科教、康复为一体的综合性医院。服务范围达100平方公里（以XXXX城区及XX、XX区为主，辐射全市及相邻市县），年急门诊人次13万以上，住院人次1.5万。
二、创建工作
（一）规范医院管理，提高运营效率
1、依法执业。
按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法设置29个临床科室、13个医技科室。按照功能与任务要求，科室基本床位为30张，床护基本比为1:0.4。同时，严格准入制度，对各类在岗人员进行资质认定。专业技术人员经过系统、规范的理论学习和专业技术操作培训，并取得培训考核合格证后方可从事诊疗工作。全院人员达到了岗位对口，规范执业，人尽其责。
2、完善运行机制。
医院制定年度工作计划和中、长期发展规划，整理、修订、完善了全院各类规章制度、岗位职责、诊疗规范，应急预案，使各项管理工作有章可循。医院设置了22个行政职能科室。建立健全医院各类委员会及医疗质量、护理质量、药事管理、院感、输血等领导组织；各职能科室部门职责清晰、目标明确，日常工作各司其职。实行院、科两级管理责任制，推行绩效考核，以服务效率和服务质量等综合指标，量化细化，责任到人，定期考核，落实奖惩。
3、规范管理。
一是加强护理队伍建设，提高服务质量。我院共有在职护士367人，其中在读研究生1人，本科学历55人，大专以上学历人数占护士总数的96%，中级及以上职称38人，全院护士规范化培训率100%。护理管理人员接受省以上培训达
到20%；已培养专科护士11名。2009年—2011年发表护理CN论文20余篇，实行护理质量三级控制管理，建立8个护理质控组，严抓护理基础质量、环节质量和终末质量，对专科质量和全院护理质量进行量化控制并注意持续改进。积极创建优质护理服务，病区开展率达到40%。医院住院条件的改善，基础护理的夯实，健康教育的加强，使病人满意度得到了切实提高。
二是注重院感控制，把好基础质量。我院始终坚持院感早期参与医院基本建设与改扩建全过程，从建筑布局流程、重点科室建设、重点环节管理等方面进行全面综合把关，使院感控制的基础工作得到了切实加强。今年1-9月，开展全院各级各类人员院感培训12次，逐级逐月开展质量考评，对存在问题坚持持续改进。今年以来，住院病人医院感染监测覆盖率100%，医院感染发病率0.38%，医院感染现患率2.17%，医院感染现患调查实查率97.69%，清洁手术切口感染率0.06%，消毒剂灭菌剂染菌监测合格率100%，消毒灭菌效果监测合格率100%，环境卫生学监测合格率90.8%，手卫生知晓率100%。
三是严抓药事管理，推进合理用药。今年以来，按照《安徽省抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案》精神，重点加强抗菌药物临床应用整治工作。召开动员大会，制定《XXXX市第二人民医院抗菌药物专项治理目标控制方案》和《考评
细则》，遴选35种抗菌药物，明确了抗菌药物三级分类使用权限。开展抗菌药物专项培训、考核，经考核合格授予抗菌药物使用处方权，成立抗菌药物专项治理工作组，制定了病历、处方抽查工作方案，重点加强预防性抗菌药物及联合使用抗菌药物使用督查。同时，严格执行药品集中招标采购管理制度，招标率达90%以上。加强对药品不良反应的监测、报告、分析和评价。实行预警制，每月对用量前20位，前10位抗菌素类、抗肿瘤类药品及生物制品进行定期监控、评价，发现异常及时进行干预，有力地推进临床合理用药。我院药品收入占业务收入比一直控制在39%以下。
四是加强经济信息工作，提高管理效能。医院定期审查收费项目，严格按照国家规定的项目和标准进行收费。坚持院内审计，完善经济核算办法，提高经济管理水平，控制医疗成本。坚持每年预决算制度，加强资金运作管理，进行财务监督分析，保持资金运转良性循环。同时，根据医院规模发展、管理功能要求，从规划设计着手，稳步推进医院信息化管理。更新改进了医院信息管理系统，建立新农合网、医保网，设置了病区医生护士工作站、门诊医生工作站和办公自动化系统（OA）等，建立覆盖医疗、服务、管理全过程的医院信息系统，达到实时采集、处理、汇聚信息，整合医院主要业务及管理流程，提高了管理水平和管理效能。
(二)加强学科建设，提高技术水平
学科建设一直是医院工作的重中之重，经过多年的努力，目前医院临床、医技各科配置基本完备，各学科人才梯队逐步形成，医院整体医疗技术水平日益提高，有力地提高了医疗服务能力。
内科系统设立了神经内科、消化内科、心血管内科、肾内科和呼吸内科五个二级学科。外科系统设立了普外科、肿瘤外科、胸外科、泌尿外科、骨科、神经外科等二级科室。普外科开展了胆道镜取石、微创疝修补术、腹腔镜胆总管探查术、腹腔镜辅助直肠癌根治术、胃镜辅助定位下腹腔镜胃部分切除术、腹腔镜辅助胃癌根治术等。骨科是我院重点科室，开展了髋关节、膝关节人工置换手术及髋关节翻修术，显微镜下血管吻合、带血管皮瓣、骨瓣转移修复软组织、骨组织缺损手术等。妇产科常规开展二级医院各类技术项目，腔镜下妇科手术、妇科联合手术技术也成功开展多年。儿科整体水平在全市享有盛誉，并设立了NICU，极大地提高了小儿尤其是新生儿的重症救治水平。医院康复科率先通过省级评定、成为我市首家工伤康复定点医院。医院新建了15间现代化手术室、标准化ICU，其环境净化、设备配套、条件先进，为全市一流。同时，相关监护技术、抢救技术的开展，极大地提高了医院的危重病抢救水平，保障了医院整体质量和服务品质。
2009年以来医院进一步加强了医技科室建设。医院购
置了飞利浦64排CT、DR、飞利浦IE33及美国LOGIQ7全身彩超、日立全自动生化分析仪、高清腹腔镜、电子胃肠镜、C 臂等一大批先进大型医疗设备。医院加强了实验室、病理科标准化建设及供应室、血透中心、内镜中心规范化建设。这些都为临床学科建设提供了极大的支撑、有力地提高了医院整体诊疗技术水平。
（三）加强质量控制，保障医疗安全
一是加强质量控制。建立健全各种医疗质量管理控制组织，形成了院科两级质量管理监督体系。各管理小组制定详细的“考核细则”，定期、不定期考核。同时加强科室考核小组建设，对医疗过程进行实时控制。建立通畅的反馈体系，不断提高医疗质量水平。按照《安徽省医院临床路径管理试点工作方案》的要求，积极开展临床路径管理，推行临床路径单病种试点工作。
二是强化技术管理。在认真贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》的基础上，结合医院实际，制定了符合医院发展实际的管理办法。制定医院一类医疗技术目录，实施手术分级管理，严格医疗技术临床应用能力、手术能力和权限审核。对开展的血透、关节置换、肝叶切除、心血管介入、胰、十二指肠切除术等五项二类医疗技术，严格准入管理，确保技术安全。
三是坚持持续改进。我院结合医院管理年、制度建设年、医疗质量万里行活动，制定符合我院实际的《医疗安全与医疗质量考评办法》，强化医疗核心制度的落实，分管院长分片抓，医、护、技、药、行管、后勤分工考核，主管科室定期与不定期组织督查，对手术室、重症监护病房、血液透析室、产科等重点科室进行重点监控、重点考核。以病历质量为抓手，加强对归档病历和现病历的检查考核。通过环节监控、终末监控，查找问题，及时反馈，着力整改，推动医疗质量持续改进。
四是保障医院安全。全面加强医院安全管理，完善组织，建立健全安全管理制度，落实责任。狠抓医疗服务的重点环节安全管理，注重手术安全核查、临床用血管理、临床实验室管理、病原微生物、实验室生物安全管理，建立健全安全监管机制、核查机制，确保手术、输血、用药、检验等医疗服务环节的安全。同时，加强重点部门、重点环节的安全管理、安全隐患排查。开展应对各种突发安全事件的培训和演习，确保水、电、气、消防安全无事故。
（四）围绕能力培养，加强科教工作。
一是落实临床带教任务。医院共有专兼职临床课教师86人，担负着学院每学年1.4万学时教学任务。同时，还承担学院学生见习、实习任务，并承接我省高校学生带教任务。医院成立了临床教学科、设立了内科、外科、妇产科、五官科、传染科、儿科及基护七个临床教研室，开展临床教学工
作。
二是加强继教和三基培训。每年举办1次省级继教项目、市级继教培训3次以上。医院结合内网信息中心建设，建立了医院10万题三基题库，供医务人员学习训练。定期举办院内各类知识讲座（每年20多次）和“三基”培训，三基培训率合格率90 %。
三是结合人才培养，推进科研工作。按照医院发展规划，近三年来招聘146名本科生及6名硕士研究生，充实临床一线。同时，结合学科建设的需要，选派70余名专业骨干赴省内外三级医院进修深造，320人次参加省、市有关部门组织的学术活动。医院还请进省内外专家120人次来院讲课、会诊，有力地推进了临床技术进步。医院近年来引用新技术56项。医院鼓励医务人员撰写论文，每年在核心期刊发表论文10余篇。近年来获得市级科技成果奖1项，并有3项科研课题立项（《关于原发性高血压与颈动脉内膜-中层厚度关系的研究》、《椎旁入路经椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折的解剖学研究和临床应用》、《XXXX市人群抗精子抗体正常参考之调查》）。
（五）抓行风，促和谐，优化服务
今年，我院扎实推进优质护理服务示范工程活动，已建立示范病区10个，使护士的工作岗位真正到床头，增进了护患交流，融洽了医患关系。通过开展制度建设年、优质服
务竞赛、三好一满意活动，继续深入开展医药购销领域商业贿赂治理工作，引导广大医务人员树立良好的医德医风。我院坚持对“三重一大”事项实行集体研究、集体决定，并在院务公开栏、网站及院务会上进行公开。为进一步优化就医流程，医院增设门诊导医、青年志愿者服务台、院内服务车、门诊一卡通等便民服务，坚持一日清单制、实行首诊负责制、限时服务制、医疗服务项目和价格公示制度，加强院前急救和急诊管理，急诊绿色通道24小时通畅。坚持特困人群救助政策，对贫困患者实行医疗费用减免政策，每年减免费用70多万元。医院还是省卫生厅、残联确定的民生工程—贫困白内障患者复明定点医院，近两年为贫困患者实行免费白内障复明手术3000余例。医院坚持“办好老百姓的公立医院”的方向，狠抓合理收费、合理检查、合理用药，我院人均费用、特别是新农合患者人均住院费用，在市级医院中一直保持较低层次，医院赢得了上级主管部门、社会各界的好评，赢得了广大患者的信赖，医院综合满意度达96%以上。与此同时，我院注重加强文化建设，坚持“诚信、仁爱、和谐、求精、务实、创新”的院训，崇尚“爱医院、做主人、比奉献”的院风，秉承“艰苦创业，团结奋进，开拓创新，锐意进取”的二院精神，有机地结合制度、管理、考核、培训等正确引导，逐步形成良好的二院文化，树立了诚信、优质、高效的服务品牌，促进医院可持续发展。
近年来，我院虽然取得了一点成绩，但是这些与领导和各位专家的要求还有差距，我们的工作还有很多不足。我们深信通过等级医院创建，经过专家们的悉心指导，必将对我院工作起到极大的推动作用，我们将以此为新起点和新动力，珍惜机遇，不断改进我们的工作，绝不辜负领导和专家们的期望，更好地为人民群众健康服务。
最后，祝各位领导和专家身体健康，并对您们辛勤劳动和大力支持表示最诚挚的感谢！
二〇一一年十一月
第二篇：二级甲等综合医院评审标准实施细则
二级甲等综合医院评审标准实施细则
第一章 医院功能任务
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。
（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。
二、科学规范的内部管理机制
（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。
（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。
（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。
三、承担政府指令性任务
（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。
（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。
（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。
（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。
（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。
（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。
五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）
（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。
（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
（四）有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源
（一）承担县域内公立医疗卫生中心的功能和任务（责任部门：院办、医务科）。
（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（责任部门：外联部）。
（三）学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显（责任部门：医务科及各临床医技科室）。
（四）根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。
第三篇：二级甲等综合医院评审工作实施方案
****人民医院
创建二级甲等综合医院实施方案
各科室：
为深化医药卫生改革，促进医院建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据《陕西省医院等级评审(复审)工作方案》文件要求,结合我院实际，从即日起正式启动创建二级甲等综合医院工作，并将向上级卫生行政主管部门提出创建二级甲等综合医院的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二级甲等综合医院这个中心目标，统一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、做好。为保证创建二级甲等综合医院工作的顺利实施，特制定如下实施方案。
一、指导思想
以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以创建二级甲等综合医院工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过二级甲等综合医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。
二、目标任务
坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。力争2017年12月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的验收。
三、组织领导
（一）成立二级甲等综合医院创建领导小组 组 长： 副组长： 成 员：
（二）创建领导小组下设办公室（二甲办）
主 任：
副主任：
成 员： 各职能科室负责人
（三）领导小组下设五个小组
1、管理组
（1）、管理组一组（行政管理组）组 长：
成 员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组 长: 成 员：各临床科室主任
（3）、管理组三组（院感管理组）
各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实施方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成创建工作。
四、实施步骤与要求
（一）第一阶段：学习动员阶段（年 月— 年 月）
1、医院召开全院职工动员大会，宣讲创建工作的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，齐心协力，通力合作，扎扎实实地做好工作。
2、二甲办根据《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。
3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）,按照要求，逐条落实，做好本科室创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，做好宣传发动工作。
4、根据医院阶段性工作重点，利用网络、宣传栏、医院信息等多种形式广泛宣传、层层动员。营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛围。
（二）第二阶段：自查整改阶段（年 月--年 月）。
1、各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应，努力做到能得到的分坚决不能丢。
2、医院统一组织模拟评审检查方式，针对普遍问题、薄弱环节，
五、工作要求
（一）统一思想，加强领导。医院等级创建工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院一项长期工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识创建工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，各科室要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保创建二级甲等综合医院顺利通过。
（二）精心组织，狠抓落实。各责任科室要按照创建工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。
（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“创建在我心，落实在我行”的浓厚创建氛围，及时报道创建工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。
（四）定期督查，严肃纪律。“创建”工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、质控办、督查办要定期督查各项工作落实情况。医院将创建二级甲等医院工作
第四篇：二级甲等综合医院复核评审自查报告
关于纳雍县人民医院二级甲等综合医院复核评审项目办自查报告
为响应上级要求，我科室遵照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，开展自查工作。
6.8.1.1作为后勤科室，有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。符合1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。且后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。符合1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
6.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。7.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。8.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。9.节能降耗工作有成效。
6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。符合 1.物流系统完善，有专职部门负责。
2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制 度与流程，记录完整。
3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
4.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。5.有物资下送科室相关制度并严格执行。
6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。
6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗责任。符合
1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所 的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文 件。
4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。
5.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满
足供应，开展监管评价。
6.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。
6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。符合 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要 求。
2.有食品留样相关制度。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。5.有监管评价及相关记录。
6.根据监管情况改进食品卫生管理。6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。
1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。3.有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。、4.持续改进措施得到落实。
6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。符合 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。
3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。4.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。5.有根据监管情况的改进措施并得到落实。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。符合 1.有安全防护规定。
2.工作人员经过相关培训合格。
3.有安全防护的监管和完整的监管资料。
4.有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。符合 1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。4.职能部门依据相关标准和规范进行监管。5.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。6.无环保安全事故。
6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。1.安全保卫组织健全。
2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。5.安全保卫人员经过相应的技能培训。
6.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练。1.有安全保卫应急预案。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。3.定期（至少每年一次）组织演练。
4.有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。
1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。
6.8.6.2 合理使用视频监控资源。
1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2.保护隐私的具体措施能到位。
3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。4.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。5.保护隐私的具体措施能到位。
6.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。6.8.10.1 制订医院外包业务管理制度。
1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。
2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。
3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。4.有外包业务的监督考核机制。
5.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
6.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进 7.行沟通和协商，必要时修订外包合同。
本科室通过自查工作能达到《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的相关要求，有不足之处通过相关标准进行改进。
第五篇：关于申报评审二级甲等综合医院的请示
关于申报评审二级甲等综合医院的请示
〃〃〃县卫生局：
我院经过多年的发展，现有职工471人，其中主任医师3人，副主任医师23人，中级职称72人，硕士研究生19人，大专以上学历408人；编制床位320张，已开放320张；医院科室设置齐全，已能满足〃〃〃镇内7万户籍人口和20多万外来人口的医疗卫生健康需求的服务能力。为推进医院标准化建设，提升医院综合竞争力，提高医院医疗质量和管理水平，根据《〃〃省医院评审标准与评价细则（二级综合医院）》，我院于2008年1月开始启动创建二级甲等综合医院 1 评审达标工作，2011年3月成立了由院长任组长的创建二级甲等综合医院领导小组，同时成立了创建二级甲等综合医院办公室，制定了创建二级甲等综合医院活动实施方案，明确了工作目标、工作任务及工作安排。按照实施方案创建活动分考察筹备、学习动员、组织实施、自查自纠和冲刺迎检五个阶段实施，经过近几年来的创建活动，我院已具备二级甲等综合医院评审条件标准要求，特向上级主管部门申报创建二级甲等综合医院评审验收。
以上请示妥否，请批示！
二0一六年十二月二十七日
主题词：医院 等级评审 请示
〃〃〃〃〃人民医院办公室 2016年12月27日印发
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