二级甲等综合医院评审标准任务明细

第一篇：二级甲等综合医院评审标准任务明细

二级甲等综合医院评审标准任务明细

第一章 医院功能任务

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。

（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。

五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源

（一）承担县域内公立医疗卫生中心的功能和任务（责任部门：院办、医务科）。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（责任部门：外联部）。

（三）学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

（四）根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院年度工

作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（责任部门：门诊办及各临床科室）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理（责任部门：门诊办及各临床科室）

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。

三、急诊绿色通道管理（责任部门：医务科、急诊科）

（一）合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务（妇产科协助）。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训, 实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进（责任部门：急诊科）。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者（责任部门：医务科、财务科、各临床科室）。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续（责任部门：医务科、护理部、财务科、急诊科）。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度（责任部门：医务科及各临床科室）。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度（责任部门：各临床科室及护理单元）。

五、基本医疗保障服务管理（责任部门：社保科）

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利（责任部门：院办）。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续（责任部门：医务科及各临床科室）。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意（责任部门：医务科、各临床医技科室）。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰（责任部门：医务科及各临床科室）。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循（责任部门：院办、医务科、护理部）。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科及总务科协办）。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话（责任部门：院办）。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序（责任部门：院办及相关部门）。

（三）根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务（责任部门：院办、全院各科室）。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训（责任部门：院办、医务科、护理部）。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务（责任部门：门诊办）。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识（责任部门：院办）。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全（责任部门：物业办、总务科、各临床医技科室）。

（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部）。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（责任部门：门诊办）。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。（责任部门：院办、总务科、物业办）

第二篇：二级甲等综合医院评审标准实施细则

二级甲等综合医院评审标准实施细则

第一章 医院功能任务

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。

（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。

五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源

（一）承担县域内公立医疗卫生中心的功能和任务（责任部门：院办、医务科）。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（责任部门：外联部）。

（三）学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

（四）根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

第三篇：(最新2014)县医院二级甲等综合医院评审标准(2012年版)任务分解

二级甲等综合医院评审标准任务分解

第一章 医院功能任务

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求

（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。

（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。

（三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。

（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。

二、科学规范的内部管理机制

（一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。

（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。

（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。

（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。

三、承担政府指令性任务

（一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。

（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。

四、应急管理

（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。

（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门：院办）。

（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科、总务科、物业办协助）。

（五）合理进行应急物资和设备的储备（责任部门：总务科、药剂科）。

五、临床医学教育及科研（责任部门：医务科）

（一）承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养。

（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。

（四）有制度支持鼓励医务人员参与、开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。

六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源

（一）承担县域内公立医疗卫生中心的功能和任务（责任部门：院办、医务科）。

（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络（责任部门：外联部）。

（三）学科专业设臵与诊疗技术能力在同级医院中具有优势明显（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

（四）根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将“达标工作”任务作为院长目标责任制与医院工 作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。

第二章 医院服务

一、预约诊疗服务（责任部门：门诊办及各临床科室）

（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。

（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。

（四）建立与上级对口支援医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

二、门诊流程管理（责任部门：门诊办及各临床科室）

（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。

（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。

（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。

三、急诊绿色通道管理（责任部门：医务科、急诊科）

（一）合理配臵急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务（妇产科协助）。

（五）开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进（责任部门：急诊科）。

四、住院、转诊、转科服务流程管理

（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者（责任部门：医务科、财务科、各临床科室）。

（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续（责任部门：医务科、护理部、财务科、急诊科）。

（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度（责任部门：医务科及各临床科室）。

（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度（责任部门：各临床科室及护理单元）。

五、基本医疗保障服务管理（责任部门：社保科）

（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。

（二）公开医疗价格收费标准，公示基本医疗保障支付项目。

（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。

六、保障患者的合法权益

（一）医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利（责任部门：院办）。

（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续（责任部门：医务科及各临床科室）。

（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意（责任部门：医务科、各临床医技科室）。

（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰（责任部门：医务科及各临床科室）。

（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循（责任部门：院办、医务科、护理部）。

七、投诉管理

（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人（责任部门：院办牵头，医务科、护理部、财务科及总务科协办）。

（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话（责任部门：院办）。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序（责任部门：院办及相关部门）。

（三）根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务（责任部门：院办、全院各科室）。

（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训（责任部门：院办、医务科、护理部）。

八、就诊环境管理

（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务（责任部门：门诊办）。

（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识（责任部门：院办）。

（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全（责任部门：物业办、总务科、各临床医技科室）。

（四）有保护患者的隐私设施（责任部门：总务科）和管理措施（责任部门：医务科、护理部）。

（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》（责任部门：门诊办）。

（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。（责任部门：院办、总务科、物业办）

第三章 患者安全目标

一、确立查对制度，识别患者身份

（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理（责任部门：医务科、护理部、财务科、各临床科室）。

（二）在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等2项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作（责任部门：医务科、护理部、各临床医技科室）。

（三）完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，建全转科交接登记制度（责任部门：医务科、护理部、各临床医技科室）。

（四）使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对ICU、新生儿科（室）、手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等（责任部门：护理部、各临床科室）。

二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。（责任部门：医务科、各临床科室）。

（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（三）接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用（责任部门：医务科、护理部、各临床医技科室）。

三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（责任部门：医务科、护理部、各临床手术科室）。

（一）择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。

（二）有手术部位识别标示制度与工作流程。

（三）有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（责任部门：院控感科、护理部、各临床医技科室）。

（一）按照《医务人员手卫生规范》，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施（责任部门：控感科、总务科）。

（二）医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求（责任部门：控感科、各临床医技科室）。

五、加强特殊药物管理，提高用药安全

（一）高浓度电解质、易混淆（药品名称相似、药品外观相似）药品有严格的贮存要求，要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度；高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识（责任部门：药剂科、各临床科室）。

（二）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认（责任部门：护理部、各临床科室）。

六、临床“危急值”报告制度

（一）有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目（责任部门：医务科、各临床及医技科室）。

（二）建立“危急值”评价制度（责任部门：医务科、各临床及医技科室）。

七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（责任部门：护理部）。

（一）评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。

（二）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。

八、防范与减少患者压疮发生（责任部门：护理部、各临床护理单元）。

（一）有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。

（二）实施预防压疮的有效护理措施。

九、妥善处理医疗安全（不良）事件（责任部门：医务科、药剂科、各临床医技科室）。

（一）有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。

（二）有激励措施，鼓励医务人员通过《医疗安全（不良）事件报告系统》开展网上报告工作。

（三）对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。

十、患者参与医疗安全（责任部门：医务科、护理部、药剂科、各临床科室）。

（一）针对患者疾病诊疗，为患者及其家属、授权委托人提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。

（二）主动邀请患者参与医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。

第四章 医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

（一）有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务（责任部门：质控办牵头，医务科、护理部、各临床医技科室协助）。

（二）医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持（责任部门：医务科牵头，质控办、护理部、药剂科、控感科、输血科、信息科等协助）。

（三）医疗、护理等管理职能部门组织实施医院医疗质量与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制（责任部门：医务科、护理部、控感科、质控办、药剂科、信息科）。

二、医疗质量管理与持续改进

（一）有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施（责任部门：质控办及各临床医技科室质控小组）。

（二）建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南（责任部门：医务科、质控办及各临床医技科室质控小组）。

（三）坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。每二年一次组织卫生技术人员考核（责任部门：医务科、护理部及各临床医技科室）。

（四）建立医疗风险防范确保患者安全的机制，按规定报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报（责任部门：医务科、护理部、各临床医技科室）。

（五）医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价（责任部门：院办、医务科、护理部、质控办及各临床医技科室）。

（六）定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力（责任部门：医务科、质控办及各临床医技科室）。

（七）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据（责任部门：医务科、质控办、信息科）。

三、医疗技术管理

（一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医院诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

（二）医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。建立医疗技术目录，并根据医院开展医疗技术状况实行动态管理、分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术应按规定报批（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

（三）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处臵预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险（责任部门：医务科、护理部及各临床医技科室）。

（四）开展科研项目符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中实行全程质量管理，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

（五）对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“分级管理”和“准入制”，定期进行技术能力评价与“再授权”机制（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

四、临床路径、单病种质量管理与持续改进（责任部门：医务科及各临床医技科室）。

（一）按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制（责任部门：医务科及各外科系统临床科室）。

（二）根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件，遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训（责任部门：医务科及各临床科室）。

（三）在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况（责任部门：医务科、信息科）。

（四）建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院30天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析（责任部门：医务科、质控办、信息科及各临床科室）。

（五）医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的的因素,不断完善和改进路径标准（责任部门：医务科、信息科）。

（六）制定相关的制度与程序，保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时（责任部门：医务科、信息科）。

五、住院诊疗管理与持续改进

（一）由具有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（二）应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗和使用药物及植（介）入类医疗器械的行为（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（三）由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历（责任部门：医务科、各临床科室）。

（四）规范院内会诊管理，明确院内会诊任务，提高会诊质量和效率（责任部门：医务科及各临床科室）。

（五）为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见（责任部门：医务科、各临床科室）。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，对住院时间超过30天的患者，进行管理评价，优化医疗服务流程（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。

（七）对开展新生儿住院诊疗活动的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室（责任部门：医务科、护理部、控感科、院办、总务科及儿科）。

（八）应按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》要求，规范肿瘤诊疗活动（责任部门：医务科、各临床科室）。

（九）为住院患者提供适合其治疗需要的膳食，开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导（2012.3增补条款）（责任部门：总务科）。

六、手术治疗管理与持续改进

（一）实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制（责任部门：医务科、各临床手术科室）。

（二）实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中（责任部门：各临床手术科室、医务科、质控办负责督查）。

（三）患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等（责任部门：各临床手术科室、医务科、质控办负责督查）。

（四）医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全（责任部门：各临床手术科室、医务科、质控办负责督查）。

（五）按照《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》要求指导并规范外科手术部位感染的预防与控制工作，手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范（责任部门：控感科、药剂科、各临床手术科室）。

（六）手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断（责任部门：各临床手术科室，医务科、质控办负责督查）。

（七）做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中（责任部门：各临床手术科室，医务科、护理部负责督查）。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，有适用质量与安全管理核心制度、岗位职责、操作规范与质量安全指标，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“非计划再次手术” 与“手术并发症”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系（责任部门：各临床手术科室，医务科、质控办负责督查）。

七、麻醉管理与持续改进

（一）实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制（责任部门：医务科、手麻科）。

（二）实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中（责任部门：手麻科，医务科、质控办负责督查）。

（三）患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书（责任部门：手麻科，医务科、质控办负责督查）。

（四）实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中（责任部门：各临床手术科室，医务科、质控办负责督查）。

（五）设臵麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位（责任部门：手麻科）。

（六）建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，应按医嘱执行（责任部门：医务科、手麻科及各临床科室）。

（七）建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血，合理安全用血（责任部门：手麻科、输血科，医务科、质控办负责督查）。

（八）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用麻醉与镇痛质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价质量，促进持续改进（责任部门：手麻科，医务科、护理部、质控办负责督查）。

八、重症医学管理与持续改进

（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏指南的操作技能，定期评价对紧急事件处理的反应性（责任部门：后勤总务科、重症医学科，医务科、护理部、质控办负责督查）。

（二）有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。患者入科、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性（责任部门： 重症医学科，医务科、护理部、质控办负责督查）。

（三）对医师与护士实行资格、技术能力准入管理，达到《重症医学科医护人员基本技能要求》。有分级查房制度与执行程序，实施重症患者联合查房制度，患者诊疗活动由主治及以上医师主持与负责（责任部门：重症医学科，医务科、护理部、质控办负责督查）。

（四）严格执行《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》等文件，对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留臵导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标、并能切实执行（责任部门：重症医学科，控感科、护理部负责督查）。

（五）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障患者的安全，评价质量，促进持续改进（责任部门：重症医学科，医务科、护理部、质控办负责督查）。

九、感染性疾病管理与持续改进

（一）执行《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范，建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施，预防和控制传染病的传播和医源性感染（责任部门：控感科及各临床医技科室）。

（二）感染性疾病科或传染病分诊点设臵符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者（责任部门：医务科、控感科、内四科）。

（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施，为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物（责任部门：控感科、总务科、物业办、内四科）。

（四）开展对传染病的监测和报告工作，有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报（责任部门：控感科）。

（五）定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作（责任部门：控感科）。

十、中医管理与持续改进

（一）中医诊疗科室的设臵应当符合卫生部《综合医院中医临床科室基本标准》等法规的要求（责任部门：院办、医务科、护理部）。

（二）按照中医护理常规、操作规程，开展辨证施护和中医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务（责任部门：护理部、中医康复理疗科）。

（三）医院根据医疗资源情况设臵中药房与中药煎药室或有合同/协议的委托服务，应符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等法规的要求（责任部门：药剂科、中医康复理疗科）。

（四）科主任、护士长及具备资质的中医药人员组成的质量管理团队，根据中医诊疗理念、中医科诊疗规范、临床路径、医疗文件书写、诊疗质量与安全监控指标，应用质量管理工具开展质量管理与持续改进活动（责任部门：中医康复理疗科，医务科、护理部、质控办负责督查）。

十一、康复治疗管理与持续改进（责任部门：康复科，骨科、神经内科、神经外科等临床科室）

（一）康复医学科的设臵应当符合 《综合医院康复医学科建设和管理指南》和《综合医院康复医学科基本标准》，能开展康复医疗质量管理与持续改进活动（责任部门：院办、医务科、护理部、质控办、中医康复理疗科）。

（二）康复治疗人员应具备相应的资质，实行康复评定，并给予规范的治疗、指导（责任部门：医务科、护理部、中医康复理疗科）。

（三）鼓励康复治疗的早期介入，向患者及其家属、授权委托人、充分说明康复治疗方案，鼓励其主动参与康复治疗（责任部门：中医康复理疗科、其他临床科室）。

（四）定期对康复训练效果进行评估（责任部门：中医康复理疗科）。

十四、药事和药物使用管理与持续改进

（一）医院药剂科设臵以及人员配备符合卫生部“二级综合医院药剂科基本标准”的要求；建立医院药事管理组织（责任部门：院办、药剂科）。

（二）加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过35种（责任部门：药剂科）。

（三）执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为（责任部门：药剂科）。

（四）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。

（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制（责任部门：医务科、护理部、药剂科、各临床科室）。

（六）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中（责任部门：药剂科、各临床科室）。

（七）药剂科配设临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药（可选，县医院为必选）（责任部门：药剂科）。

（八）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小 组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果（责任部门：药剂科、控感科）。

十五、临床检验管理与持续改进

（一）临床检验部门设臵、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务（责任部门：院办、医务科、总务科、检验科）。

（二）有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录（责任部门：检验科）。

（三）由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检验结果（责任部门：检验科）。

（四）检验报告及时、准确、规范，严格审核制度（责任部门：检验科）。

（五）有试剂与校准品管理规定，保证检验结果准确合法（责任部门：检验科）。

（六）科主任与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评，对床旁检验项目按规定进行比对和质量控制（责任部门：检验科）。

十六、病理管理与持续改进

（一）病理科设臵、布局、设备设施符合《病理科建设与管理指南（试行）》的要求，服务项目满足临床诊疗需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力（责任部门：院办、医务科、总务科、病理科）。

（二）从事病理诊断工作和技术工作的人员资质符合《病理科建设与管理指南（试行）》要求，诊断与制片质量符合相关规定（责任部门： 医务科、病理科）。

（三）有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，遵照实施并记录。环境保护及人员职业安全防护符合规定（责任部门：控感科、病理科）。

（四）及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度（责任部门：病理科）。

（五）临床病理医师能解读临床病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题（责任部门：病理科）。

（六）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录（责任部门：病理科）。

十七、医学影像管理与持续改进

（一）医学影像（放射、超声、CT等）部门设臵、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务（责任部门：院办、医务科、总务科、放射科、功能科）。

（二）建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私，实行质量控制，定期进行图像质量评价（责任部门：放射科、功能科）。

（三）及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度（责任部门：放射科、功能科）。

（四）有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录（责任部门：放射科、控感科、总务科）。

（五）科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全 面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录（责任部门：放射科、功能科）。

十八、输血管理与持续改进

（一）落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理（责任部门：输血科、各临床科室）。

（二）具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床工作需要，无非法自采、自供血液行为（责任部门：输血科）。

（三）加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血（责任部门：输血科、各临床科室）。

（四）开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理（责任部门：输血科）。

（五）开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）(输血传染疾病、输血不良反应、输注无效)的方案，严格执行输血技术操作规范（责任部门：输血科及各临床科室，医务科、护理部督查）。

（六）落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全（责任部门：输血科）。

（七）输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”（责任部门：各临床科室、输血科负责督查）。

十九、医院感染管理与持续改进（责任部门：控感科、各临床医技科室）

（一）医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。

（二）开展医院感染防控知识的培训与教育。

（三）按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高 危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

（四）执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。

（五）贯彻执行《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）》，有多重耐药菌(MDRO)医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。

（六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。

（七）消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

（八）医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。

二十、血液净化管理与持续改进（责任科室：院办、医务科、护理部、总务科、质控办、控感科、血透室）

（一）有血液透析室的医院，其设臵、人员配备及其设备、设施合理。符合国家法律、法规及卫生部《血液透析室基本标准》、《医疗机构血液透析室管理规范》《血液净化标准操作规程（2010版）》的要求，满足医院功能任务要求（院办、医务科、护理部、总务科、质控办、控感科、血透室）。

（二）有质量管理制度与应急处理预案，落实措施，保障安全（质控办、血透室）。

（三）执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案（血透室、控感科）。

（四）血液透析机与水处理设备符合要求（总务科、血透室）。

（五）透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检測达标（血透室、控感科、检验科）。

（六）执行《血液透析器复用操作规范》（血透室、控感科）。

（七）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，保障血液透析患者的安全，重点是定期对血液透析常见并发症的预防处理和血液透析充分性评价，促进持续改进（血透室、医务科、控感科、质控办）。

二十二、其他特殊诊疗管理与持续改进

（一）为患者提供满足临床诊疗需求的其他（是指本细则中未单列的项目）特殊诊疗服务项目符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准的要求（责任部门：医务科）。

（二）由被授权的、具备法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务（责任部门：医务科）。

（三）由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度，并进行质量控制活动（责任部门：医务科、质控办、相关科室）。

（四）符合环境保护、医院感染管理规范的要求。（责任部门：控感科）。

（五）开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合GBZ120-2006《临床核医学放射卫生防护标准》中的要求。

（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全控制小组或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录。（责任部门：各相关科室）。二

十三、病历（案）管理与持续改进

（一）病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范（责任部门：医务科、质控办、信息科）。

（二）按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性（责任部门：质控办、信息科、各临床科室）。

（三）加强安全管理，保护病案及信息的安全性（责任部门：信息科、门诊办、各临床科室）。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告（责任部门：质控办）。

（五）采用卫生部发布的疾病分类ICD-10与手术操作分类 ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统（责任部门：信息科）。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露（责任部门：信息科、质控办、门诊办、各临床科室）。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范（试行）》。（责任部门：医务科、质控科、总务科、信息科、各临床科室）。

第五章 护理管理与质量持续改进

（责任部门：护理部及各护理单元）

一、确立护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理 垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护理人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配臵原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处臵、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全 程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药和治疗反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

第六章 医院管理

一、依法执业

（一）依法取得《医疗机构执业许可证》，按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院（责任部门：院办、医务科）。

（二）在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动（责任部门：医务科、护理部）。

（三）由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业（责任部门：医务科、护理部）。

（四）按照规定申请医疗机构校验和发布医疗广告（责任部门：院办、医务科）。

（五）有完整的医院管理的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善（责任部门：院办），职工熟悉本岗位职责及相关规章制度（责任人：全院职工）。

二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制

（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行（责任部门：院办、财务科、总务科）。

（二）医院管理组织机构设臵合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制（责任部门：院办）。

（三）各科室、部门责任明确，定期召开联席会议、履行协调职能（责任部门：院办）。

（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训（责任部门：院办及各职能科室）。

三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划

（一）医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划（责任部门：院办）。

（二）制定中长期发展规划与计划，医院规模和发展目标、经营方针与策略，与医院的功能任务相一致（责任部门：院办）。

（三）有科学的医院总体发展建设规划并经相关部门批准，医院建筑符合国家建设标准和消防规范，满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求（责任部门：院办、总务科）。

四、人力资源管理

（一）建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配臵符合医院功能任务和管理的需要（责任部门：院办）。

（二）有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案（责任部门：院办）。

（三）有卫生专业技术人员岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施（责任部门：院办、医务科、护理部）。

（四）加强重点专科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制（责任部门：院办、医务科、护理部）。

（五）贯彻与执行《中华人民共和国劳动法》等国家法律法规的要求，建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育（责任部门：院办、医务科、控感科）。

五、信息与图书管理

（一）有以院长为组长的医院信息化建设领导体系，有负责信息管 理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制订信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度（责任部门：信息科、总务后勤科）。

（二）医院信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为医院管理、临床医疗和服务提供包括决策支持在内的技术支撑（责任部门：总务科、信息科）。

（三）医院信息系统各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享；符合国家及卫生部相关的卫生信息标准和规范；按照政府的要求，支持卫生信息的区域共享和交换（责任部门：总务科、信息科）。

（四）实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性（责任部门：总务科、信息科）。

（五）有针对信息化的资金和人力资源保障。信息专业技术人员的能力和梯队，应与医院信息系统规划、建设、维护和管理的需要相匹配（责任部门：院办、总务科、信息科）。

（六）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯（责任部门：总务科、信息科）。

（七）根据临床、教学、科研和管理的需要，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献，开展多层次多种方式的读者服务工作，提高信息资源的利用率（责任部门：总务科、信息科、医务科、护理部）。

六、财务与价格管理（责任部门：财务科）

（一）执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设臵合理、人员配臵到位，财务管理体制、经 30 济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动（责任部门：院办、财务科）。

（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。有条件的医院可实行总会计师制（责任部门：院办、财务科）。

（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益（责任部门：财务科）。

（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确（责任部门：财务科、总务科）。

（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招标投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策（责任部门：总务科、药剂科）。

（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责（责任部门：财务科）。

（七）按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评（责任部门：财务科）。

（八）内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩（责任部门：财务科）。

七、医德医风管理

（一）执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者（责任部门：党办、各临床医技科室、各窗口部门）。

（二）有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实（责任部门：党办）。

（三）有制度与相关措施对医院及其工作人员不得通过职务便利谋取不正当利益的情况进行监控与约束（责任部门：院办、党办）。

（四）开展医院文化建设。逐步建立起以病人为中心导向的、根植于本院理念并不断物化的特色价值趋向、行为标准（责任部门：院办）。

八、后勤保障管理（责任部门：总务科）

（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要（责任部门：总务科、物业办）。

（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标（责任部门：总务科）。

（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全（责任部门：总务科）。

（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处臵符合规定（责任部门：控感科、总务科、物业办）。

（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范（责任部门：院办、物业办）。

（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准（责任部门：院办、物业办）。

（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检（责任部门：总务科、物业办）。

（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作（责任部门：总务科、物业办）。

（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境（责任部门：总务科、院办、门诊办）。

（十）对外包服务项目的质量与安全实施监督管理（责任部门：院办、总务科、物业办）。

九、医学装备管理

（一）医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规使用和管理医用含源仪器（装臵）（责任部门：总务科）。

（二）有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施（责任部门：总务科）。

（三）按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析（责任部门：总务科、医务科及相关科室）。

（四）开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估（责任部门：总务科）。

（五）有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务（责任部门：总务科）。

（六）有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制（责任部门：总务科、医务科）。

（七）加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理（责任部门：总务科、控感科、供应室、药剂科）。

（八）科主任、工程师与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果（责任部门：总务科及相关科室）。

十、院务公开管理（责任部门：院办）

（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应向社会及患者公开信息。

（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。

（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。

十一、医院社会评价（责任部门：院办、党办）。

（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。

（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。

（三）探索建立第三方开展社会评价的工作制度，以确保社会评价结果的客观公正。

第七章 医院运行、医疗质量与安全监测指标

一、医院运行基本监测指标

（一）资源配臵。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位（责任部门：医务科、信息科）。

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）（责任部门：院办）。

3.医院医用建筑面积（责任部门：总务科）。

（二）工作质量（责任部门：信息科）。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2.年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数。4.手术冰冻与石蜡诊断符合例数。5.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合例数。6.住院患者死亡与自动出院例数。7.住院手术例数、死亡例数。8.住院危重抢救例数、死亡例数。9.急诊科危重抢救例数、死亡例数。10.新生儿患者住院死亡率。

（三）工作效率。（项目及数据引自医院财务报表）（责任部门：信息科）

1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率%。4.床位周转次数。

（四）患者负担。（项目及数据引自医院财务报表）（责任部门：信息科、财务科）。

1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。

（五）资产运营。（项目及数据引自医院财务报表）（责任部门：总务科、财务科）。

1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。7.人员费用支出/百元业务收入。

（六）科教成果（评审前五年）（责任部门：医务科）。

1、参加本地区的常见病、多发病的相关调查研究。（可选）2.完成培训社区及农村卫生技术人员数。

二、住院患者病种监测指标

（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用（责任部门：信息科）。

1.急性心肌梗塞ICD-10：I21-I22。2.心力衰竭ICD-10: I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50。3.脑出血和脑梗塞ICD-10: I60-I63。4.创伤性颅脑损伤ICD-10: S06。5.消化道出血（无并发症）ICD-10: K25-K28伴有.0-.2，4-.6亚目编码，K29.0,K92.2。6.累及身体多个部位的损伤ICD-10: T00-T07。7.细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD-10: J10.0,J11.0，J12-J18（不包括J17*）。8.慢性阻塞性肺疾病ICD-10: J44.0，J44.1。9.糖尿病伴短期并发症与长期并发症 ICD-10: E10-E14。10.结节性甲状腺肿ICD-10: E04.1。11.急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD-10: K35.0，K35.1。12.前列腺增生ICD-10: N40。13.肾功能衰竭ICD-10: N17-N19。14.败血症（成人）ICD-10: A40-A41。15.高血压病（成人）ICD-10: I10-I15。16.急性胰腺炎ICD-10: K85。17.恶性肿瘤术后化疗ICD-10: Z51.101。18.恶性肿瘤维持性化学治疗ICD-10: Z51.201、Z51.103。19.卫办医管发［2010］191号所列16个公立医院改革国家联系试点城市开展8种常见肿瘤市、县级医院规范化诊疗试点工作，按《市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南（试行）》所列肿瘤病种为：（1）肺癌，（2）肝细胞肝癌，（3）宫颈癌，（4）结直肠癌（5）乳腺癌，（6）食管癌（7）胃癌，（8）胰腺癌。

（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后（15天内）非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用（责任部门：信息科）。

1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3: 80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。6.阑尾切除术

ICD-9-CM-3: 47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.4。8，卫生部卫办医政发„2010‟100号所列“外科10个病种县医院版临床路径”（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10:K40.2，K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3: 53.0-53.1）；（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10:K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术；（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）；（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T管引流术；（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术ICD-9-CM-3：60.2901）；（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0，N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）(ICD-9-CM-3：55.0402)；（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）；（8）第一诊断为腰椎间盘突出症(ICD-10: M51.0↑G99.2＊/M51.1↑G55.1＊/M51.2)行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）；（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术；（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。

（三）麻醉（责任部门：信息科、手麻科）。

1.麻醉总例数/季/年。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年。5.麻醉非预期的相关事件例数/年。6.麻醉分级(ASA病情分级)管理例数/季/年。

（四）手术并发症与患者安全类指标（责任部门：信息科、各临床科室）。

1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、37 出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4.产伤发生率。5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血∕输液反应发生率。7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。

三、单病种质量监测指标

（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（责任部门：质控办、内二科）。

1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2.到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷(有禁忌者除外)的时间。3.实施再灌注治疗（仅适用于 EMIST）：（1）到院后实施溶栓治疗的时间（有适应证，无禁忌证者）；（2）需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间确保患者能获得规范的诊疗服务。4.到达医院后使用首剂β-受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）的时间。5.住院期间使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB（有适应证，无禁忌证者）。6.住院期间血脂评价。7.出院时继续使用阿司匹林、β-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌证者）。8.住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意程度评价。

（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13, I20-I25，伴+I50）（责任部门：质控办、内二科）。

1.到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2.到达医院后使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌证者）。3.出院时继续使用血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）ACE/ARBs。4.住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5.患者住院天数与住院费用。6.患者对服务满意程度评价结果。

（三）A.社区获得性肺炎--住院 成人（ICD-10 J13-J15，J18.1）。（责任部门：质控办、内一科）。

1.到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2.重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3.重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4.起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5.入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6.初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7.抗菌药物（输注或注射）使用天数。8.住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意度评价结果。

B.社区获得性肺炎--住院 儿童（ICD-10 J13-J15，J18，不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎）（责任部门：质控办、儿科）。

1.住院时病情严重程度评估。2.氧合评估。3.病原学检测。4.抗菌药物使用时机。5.起始抗菌药物选择符合规范。6.住院72小时病情严重程度再评估。7.抗菌药物疗程（天数）。8.符合出院标准及时出院。9.疗效、住院天数、住院费用（元）。

（四）脑梗死（ICD-10 I63）（责任部门：质控办、内三科）。1.到院后接诊流程。2.到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡格雷的时间。3.到院后实施吞咽困难评价的时间。4.到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应证，无禁忌证者）的时间。5.预防深静脉血栓的时间。6.康复评价与实施的时间。7.出院时继续使用阿司匹林或氯吡格雷。8.住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。9.患者住院天数与住院费用。10.患者对服务满意度评价结果。

（五）剖宫产 ICD-9-CM-3：74.1（责任部门：质控办、妇产科）。1.实施母婴情况评估，符合剖宫产医学指征。2.预防性抗菌药物选择与应用时机。（1）术前预防性抗菌药物的种类选择；（2）在胎儿娩出（断脐带）后即使用预防性抗菌药物；（3）手术超过三小时加用抗

菌药物一次；（4）术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3.再次手术指征。4.评估产后出血量。5.手术后并发症（包括新生儿）。6.为患者提供剖宫产术的健康教育。7.切口愈合：II/甲。8.术后7天内出院。9.住院费用。10.患者对服务满意程度评价。

（六）围手术期预防感染（责任部门：各手术科室、医务科、控感科、药剂科）。

1.手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求。2.预防性抗菌药物在手术前0.5-2小时内使用。3.手术超过三小时或失血量大于1500毫升，术中可予第二剂。4.择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。5.手术野皮肤准备与手术切口愈合。

适用手术与操作ICD-9-CM-3编码：1.甲状腺切除术ICD-9-CM-3:06.2；06.3；06.4；06.5。2.半月板摘除术ICD-9-CM-3: 80.6。3.子宫摘除术：ICD-9-CM-3:68.3；68.4;68.5;68.6;68.7。4.剖宫产术ICD-9-CM-3:74.0；74.1；74.2；74.4；74.9。5.腹股沟钭疝修补术ICD-9-CM-3: 53.0;53.1。6.阑尾切除术ICD-9-CM-3: 47.0。7.乳腺手术ICD-9-CM-3： 85.4。

四、重症医学（ICU）质量监测指标（责任部门：重症医学科、信息科、质控办、控感科）。

（一）ICU-1非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）；

（二）ICU-2呼吸机相关肺炎（VAP）的预防率（‰）；

（三）ICU-3呼吸机相关肺炎（VAP）发病率（‰）；

（四）ICU-4中心静脉臵管相关血流感染发病率（‰）；

（五）ICU-5留臵导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）；

（六）ICU-6重症患者死亡率（%）；

（七）ICU-7重症患者压疮发生率（%）；

（八）ICU-8人工气道脱出例数。

五、合理用药监测指标

（一）医院抗菌药物品种原则上不超过35种（增补）（责任部门：药剂科）。

（二）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率（增补）（责任部门：药剂科、控感科、信息科）；

（三）住院患者抗菌药物使用率。（责任部门：药剂科）；

（四）门诊患者抗菌药物处方比例。（责任部门：药剂科、门诊办）；

（五）急诊患者抗菌药物处方比例。（责任部门：药剂科、急诊科）；

（六）抗菌药物使用强度（增补）（责任部门：药剂科）；

（七）药费收入占医疗总收入比重。（责任部门：药剂科、财务科）；

（八）抗菌药占西药出库总金额比重。（责任部门：药剂科）。

六、医院感染控制质量监测指标（责任部门：控感科、信息科）

（一）呼吸机相关肺炎发病率‰。

（二）留臵导尿管相关泌尿系感染发病率‰。

（三）血管导管相关血流感染率‰。

（四）不同感染风险指数手术部位感染发病率%。

2014年5月26日

第四篇：二级甲等综合医院评审工作实施方案

****人民医院

创建二级甲等综合医院实施方案

各科室：

为深化医药卫生改革，促进医院建设，保证医疗安全，持续改进服务质量，提高医院管理水平和服务效率，切实促进我院的发展，根据《陕西省医院等级评审(复审)工作方案》文件要求,结合我院实际，从即日起正式启动创建二级甲等综合医院工作，并将向上级卫生行政主管部门提出创建二级甲等综合医院的申请。为此，医院要求全院职工积极行动起来，围绕创建二级甲等综合医院这个中心目标，统一思想、统一认识、统一行动，团结一心，把各项工作做细、做实、做严、做好。为保证创建二级甲等综合医院工作的顺利实施，特制定如下实施方案。

一、指导思想

以《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》为标准，以提高医疗服务质量、保证医疗安全为核心，以创建二级甲等综合医院工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平。通过二级甲等综合医院的创建及评审活动，进一步完善医院科学管理的长效机制，提升医院的综合实力，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，通过系统、规范、深入的自查整改工作，不断加强医院自身建设，全面规范医院管理，推动医院管理水平和医疗服务质量再上新台阶。力争2017年12月底前通过市卫生局对我院二级甲等综合医院的验收。

三、组织领导

（一）成立二级甲等综合医院创建领导小组 组 长： 副组长： 成 员：

（二）创建领导小组下设办公室（二甲办）

主 任：

副主任：

成 员： 各职能科室负责人

（三）领导小组下设五个小组

1、管理组

（1）、管理组一组（行政管理组）组 长：

成 员：各职能科室负责人（2）、管理组二组（医政管理组）组 长: 成 员：各临床科室主任

（3）、管理组三组（院感管理组）

各职能部门要克服畏难情绪，加强组织领导，明确责任分工，根据医院实施方案，及时进行工作布置、落实，认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核，做好资料的收集整理建册归档工作。各小组在组长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成创建工作。

四、实施步骤与要求

（一）第一阶段：学习动员阶段（年 月— 年 月）

1、医院召开全院职工动员大会，宣讲创建工作的重要性，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，齐心协力，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2、二甲办根据《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）的要求和我院实际情况，分解任务，落实到科室部门和责任人。

3、各临床科室应紧密联系工作实际，认真学习《二级综合医院评审标准实施细则》（2012年版）,按照要求，逐条落实，做好本科室创建工作计划，落实工作措施，召开工作会议，做好宣传发动工作。

4、根据医院阶段性工作重点，利用网络、宣传栏、医院信息等多种形式广泛宣传、层层动员。营造“人人参与、事事关系”的浓厚氛围。

（二）第二阶段：自查整改阶段（年 月--年 月）。

1、各职能部门及科室，根据本部门、科室的工作情况，按照评审标准的要求，逐条对照检查，对没有做到位的工作及时完善。各职能部门及科室工作要衔接，各种资料要相互对应，努力做到能得到的分坚决不能丢。

2、医院统一组织模拟评审检查方式，针对普遍问题、薄弱环节，

五、工作要求

（一）统一思想，加强领导。医院等级创建工作，是进一步深化医药卫生体制改革，强化医院内涵建设，提升医院综合实力的重要推力。是医院一项长期工作，密切关系到医院的长远发展和职工的切身利益。全院干部职工要高度重视，充分认识创建工作的重要性、紧迫性和艰巨性，切实加强组织领导，明确责任分工，各科室要按照标准要求理顺各自管理工作并形成常态，重点抓好医疗质量、安全和法律、医疗常规的执行。全院职工以饱满的热情、积极的态度、扎实的工作，确保创建二级甲等综合医院顺利通过。

（二）精心组织，狠抓落实。各责任科室要按照创建工作实施方案总体安排，统筹规划，认真组织对《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的学习和培训，并严格按照评审标准组织自查，对自查工作中发现的问题，客观对待，及时整改。

（三）广泛宣传，及时总结。通过培训、考核、简报、横幅、院内网等宣传渠道，广泛发动，层层动员，营造“创建在我心，落实在我行”的浓厚创建氛围，及时报道创建工作的进展和取得的阶段性成绩，加强经验交流，互相学习和借鉴好的工作思路和做法，确保创建工作在全院职工的支持下有序开展。

（四）定期督查，严肃纪律。“创建”工作时间紧，任务重，各部门、科室要充分发挥主观能动性，认真自查整改，领导小组、质控办、督查办要定期督查各项工作落实情况。医院将创建二级甲等医院工作

第五篇：二级甲等综合医院复核评审自查报告

关于纳雍县人民医院二级甲等综合医院复核评审项目办自查报告

为响应上级要求，我科室遵照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，开展自查工作。

6.8.1.1作为后勤科室，有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。符合1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。且后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。

6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。符合1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。

2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。

4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。

5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。

6.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。7.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。8.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。9.节能降耗工作有成效。

6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。符合 1.物流系统完善，有专职部门负责。

2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制 度与流程，记录完整。

3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。

4.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。5.有物资下送科室相关制度并严格执行。

6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。

6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗责任。符合

1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。

3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所 的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文 件。

4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。

5.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满

足供应，开展监管评价。

6.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。

6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。符合 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要 求。

2.有食品留样相关制度。

3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。5.有监管评价及相关记录。

6.根据监管情况改进食品卫生管理。6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。

1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。3.有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。、4.持续改进措施得到落实。

6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。符合 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。

3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。4.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。5.有根据监管情况的改进措施并得到落实。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。符合 1.有安全防护规定。

2.工作人员经过相关培训合格。

3.有安全防护的监管和完整的监管资料。

4.有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。符合 1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。

2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。4.职能部门依据相关标准和规范进行监管。5.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。6.无环保安全事故。

6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。1.安全保卫组织健全。

2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。5.安全保卫人员经过相应的技能培训。

6.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练。1.有安全保卫应急预案。

2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。3.定期（至少每年一次）组织演练。

4.有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。

6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。

1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。

3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。

5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。

6.8.6.2 合理使用视频监控资源。

1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2.保护隐私的具体措施能到位。

3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。4.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。5.保护隐私的具体措施能到位。

6.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。6.8.10.1 制订医院外包业务管理制度。

1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。

2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。

3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。4.有外包业务的监督考核机制。

5.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。

6.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进 7.行沟通和协商，必要时修订外包合同。

本科室通过自查工作能达到《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的相关要求，有不足之处通过相关标准进行改进。