二级综合医院评审材料目录说明

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第一篇:二级综合医院评审材料目录说明

职能科室目录模板说明

2012年二级医院评审标准台帐准备:

一、标题为:阿图什市人民医院二级综合医院评审材料(黑体,小二号):已经设置为页眉页脚,不用改动。

二、评价标准与细则

1.评价标准与细则:黑体,三号

2.每一章节:

一、医院功能任务

二、医院服务

三、患者安全

四、医疗质量安全管理与持续改进

五、护理管理与质量持续改进

六、医院管理

七、日常统计学评价(楷体,三号,加粗)3.具体内容: 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求(仿宋,三号,加粗)

1.1.1 医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模。

1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。

【C】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级综合医院基本标准”全部要求,获得批准等级至少正式执业三年以上。注:【C】、【B】、【A】条款中每一小点一个目录。

三、材料目录(楷体,三号,加粗)1.具体目录:仿宋,三号

2.所有目录1.2.3.序号后都是用英文状态下的小黑点,不可使用顿号与自动换行形式。

四、页面设置 上:3.7厘米 下:3.5厘米 左:2.8厘米 右:2.6厘米 装订线:0 页眉:1.5厘米 页脚:2.5厘米

五:段落设置1.5倍行距

六:所有材料不要使用订书机,用夹子及文件盒

第二篇:二级医院评审需要材料目录

第四章一——五部分 需要材料 医院准备

1、医院质量与安全管理委员会

2、医院质量管理组织架构图

3、医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

4、医院质量管理委员会组织体系:

①医院质量与安全管理委员会(成员及职责)医疗质量与安全管理委员会(成员及职责)②药事管理与药物治疗学委员会(成员及职责)③医院感染管理委员会(成员及职责)④病案管理委员会(成员及职责)⑤输血管理委员会(成员及职责)⑥护理质量管理委员会

5、质量与安全组织总会每年至少一次会议,有记录。

6、4项里各自每年至少两次会议,有记录

7、医务科质量与安全管理工作计划及考核方案

8、护理部质量与安全管理工作计划及考核方案

9、医疗质量管理和持续改进实施方案及制度、考核标准、考核办法、质量指标

10、医疗质量管理考核体系和管理流程

11、医疗质量考核记录

12、医疗质量关键环节管理标准与措施(危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作)

13、重点部门的管理标准与措施(急诊室、手术室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房)14、12-13的定期检查与分析、反馈,改进措施

15、完善的医院质量管理制度规章

16、各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南 17、16的培训记录

18、三基培训及考核制度

19、有三基培训的内容和培训计划

20、医疗风险管理方案:识别评估分析处理

21、医院防范医疗风险的相关教育与培训

22、有医疗风险防范相关制度(发)

23、全员质量与安全教育和培训,根据质量与安全管理目标,制定教育培训计划,有记录

24、有医疗质量控制、安全管理信息数据库,为质量管理提供依据

25、有医疗技术管理制度

26、有医院医疗技术分类目录,包括高风险诊疗技术目录

27、有医疗技术临床应用追踪管理

28、有完整的医疗技术管理档案材料

29、有医疗技术风险处置与损害处置预案 30、有新技术、新项目准入管理制度

31、有临床科研项目中使用医疗技术的相关管理制度与审批程序

32、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技

术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

33、有诊疗技术资格许可授权考评组织

34、有临床路径管理委员会

35、临床路径指导评价小组

36、《外科10个病种县医院版临床路径》

37、有临床路径开发与实施的规划和相关制度

38、有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录,有临床路径文本和单病种质量管理标准。

39、有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序 40、有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序,至少满足本标准第七章有关监测指标要求。

41、对执行“临床路径”的病例,有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。

42、对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。

43、有单病种质量指标信息台账。

44、有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序,至少包括:患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

45、有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。

46、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。

47、《抗菌药物临床应用指导原则》(发)

48、有肠道外营养疗法的规范或指南。(发)

49、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范 50、激素类药物与血液制剂评价用药情况记录

51、有院内会诊管理相关制度与流程,包括:会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求,并落实。

52、有医师外出会诊管理的制度与流程,包括:本院医师外出会诊、会诊医师资质与责任。

53、疑难、重危病例讨论制度(发)

54、有住院患者出院后的随访制度流程,并落实

55、各科室质量与安全指标

56、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。(发)

57、有院科两级病历质控人员,定期开展质控活动,有记录。

58、对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

59、有缩短平均住院日的具体措施。

60、住院时间超过30天患者的管理与评价制度(发)61、有医院感染预防与控制相关规章制度和工作规范。62、卫生部“市、县级医院常见肿瘤规范化诊疗指南(试行)”有配套执行制度与流程

63、有“住院患者的各类膳食适应症和膳食应用原则” 第四章一——五部分 需要材料 科室准备

1、科室质量与安全管理小组

2、科室质量与安全管理工作计划

3、科室质量与安全管理制度

4、科室质量与安全管理记录

5、及时填写科主任手册从一月开始填写

6、要有科室一级的各项(病案质控、院感、护理、安全用药管理、临床路径、单病种质量管理等)工作职责、流程、工作记录、学习、培训、考核记录

7、根据医院质量管理指标,有科室层面的医疗管理、32、由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组。

33、质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录

34、进行质量与安全管理培训与教育,学习内容,有记录

35、科主任手册

36、各科室质量与安全指标

37、参加医院及科室病历书写三基培训,考核记录、质量工作指标、考核奖惩办法等。

8、科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录(每月一次)安排相关学习。

9、科室人员熟知医院制度,科室安排学习,抽考有记录,熟知各项核心制度并落实在临床工作中。

10、科室要准备专业临床技术操作规范和临床诊疗指南(统一下发),并及时更新与本专业相关的各种指南。

11、要有相关指南的培训学习记录(业务学习)

12、科室对不同层次专业人员制定“三基”培训的内容、要求、重点和培训计划。

13、科室有专人负责“三基”培训及考核

14、有科室考核组

15、科室有各种应急预案、相关学习记录

16、科室“十大安全目标”,管理、学习、落实情况记录。

17、防范医疗风险的相关教育与培训:科室要计划培训、学习并记录。

18、有医疗风险防范相关制度(发)

19、全员质量与安全教育和培训,科室年计划里要有相关内容,有培训计划,科室要有的学习培训记录 20、科室准备好临床路径的资料夹相关内容

21、定期总结上报,根据情况安排科室学习、路径培训、改进措施、新增路径病种等,有学习培训工作记录

22、科室路径管理小组

23、有患者病情评估管理制度、操作规范与程序,认真落实三级查房制度,及时书写病程记录

24、评估医师必须具有医师资格。

25、对医务人员进行患者病情评估的相关培训,科室业务学习培训,有记录

26、有各项检查知情同意制度及知情同意书

27、医院及科室规范使用与管理药物的相关制度。(发)

28、应用激素类药物与血液制剂的符合使用指南或规范,并有签字同意书。

29、各级医师岗位职责、三级查房落实 30、主诊医师负责制度

31、出院患者有出院小结,主要内容记录完整,与住院病历记录内容保持一致。

成绩

38、有病历质控记录。

39、住院时间超过30天患者的管理与评价制度(发)40、新生儿病室内各种仪器的管理制度、操作流程,日常维护、维修记录

第三篇:二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准(2012年版)

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

(一)院领导履行对护理工作领导责任,对护理工作实施目标管理,协调与落实全院各部门对护理工作的支持,具体措施落实到位。

(二)执行二级(医院-科室)护理管理组织体系,逐步建立护理垂直管理体系,按照《护士条例》的规定,实施护理管理工作。

(三)建立护士岗位责任制,推行责任制整体护理工作模式,明确临床护理内涵及工作规范,对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

(四)实行护理目标管理责任制、岗位职责明确,落实护理常规、操作规程等,有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

(一)有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准,同工同酬。

(二)护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

(三)以临床护理工作量为基础,根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

(四)建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度,并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合,实现优劳优得,多劳多得,调动护士积极性。

(五)有护士在职培训计划、保障措施到位,并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

(一)根据分级护理的原则和要求,有护理质量评价标准,有质量可追溯机制。

(二)依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南(2011版)》等文件要求,规范护理行为,措施落实到位。

(三)开展优质护理服务试点工作,(可选,县医院为必选)。

(四)实施责任制整体护理,责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责,为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

(五)有危重患者护理常规,密切观察患者的生命体征和病情变化,护理措施到位,患者安全措施有效,记录规范。

(六)遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

(七)遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施,及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

(八)遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

(九)保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

(十)为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

(十一)有临床路径与单病种护理质量控制制度,按流程提供符合规范的护理服务。

(十二)按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

(十三)建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

(一)有护理质量(安全)管理组织,相关安全职责明确,有监管措施。

(二)有主动报告护理安全(不良)事件与隐患信息的制度,改进措施到位。

(三)有护理不良事件的成因分析及改进机制。

(四)有护理风险防范措施,如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

(五)临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

(六)有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

(一)有手术部(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。

(二)有消毒供应中心(室)护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。

(三)有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施,护理部有监测改进效果的记录。

(四)护理部根据医院功能任务需要,设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第四篇:二级综合医院评审标准(征求意见稿)

二级医院医院评审标准细则

二级甲等医院等级评审一票否决条款

内容 检查结果 检查方法

1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室,违规 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 开展合作项目; 关部门提供的资料或群众举报情况经查实;

2、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验; 有□ 无□

3、使用 2 名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有□ 无□否

4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有□ 无□决

5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 达到□ 未达到□ 查阅文件资料; 准;条

6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有□ 无□ 查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于

7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报; 有□ 无□ 医院重大事件的记录;款

8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□ 无□ 查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实;

9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于 2 家; 完成□ 未完成□ 查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况;卫生

10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务; 有□ 无□ 行政部门提供的资料;

11、未按规定上报医院数据、资料。有□ 无□

12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□ 无□ 查对资料。备注:被一票否决的医疗机构,整改 3 个月后可重新提交评审申请。

创建“二级甲等医院”达标分解任务表

二、医疗质量管理(260 分)项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 听汇报、查计划、实施方案 查核

1.医疗质量管理体系医疗有关资料: 疗

① 了解院、科二级质量管理体系及 管 质控网络组织情况,医务科、质控 理 科、护理部的组织及人员配备情况,(40 工作制度,互相配合情况。

②业务分)院长对医院医疗质量管理工作是否 熟悉、重视。是否有定期或不定期 ⑴建立院、科二级质量管理体系,院长作为 要点①到④项中,有1项达不到扣 召开相关会议研究医疗质量、医疗 医疗质量管理第一责任人,定期专题研究医 0.5 分。安全等问题。有无定期到临床检查、疗质量和医疗安全工作,科主任全面负责科 督促、处理医疗质量相关重大问题 室的质量管理工作。(查会议记录)③发生重大医疗事 故或医疗纠纷时,院长有无参与指 导处理。(查记录)

④抽查了解科 主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情 况。医务科、质控科、医院感染科、门

⑵医疗质量管理职能部门组织实施全面质量 诊办公室、护理部有否定期开展活 对医务科、质控科、护理部、院感科、管理,指导、监督、检查、考核和评价质量 2 动,对医疗、护理、医技、输血、门诊办公室职责不明或工作不到位,管理工作,严格监管,定期分析,及时反馈、药品、病案部门进行质量教育,监 发现问题无整改措施每一项扣 1 分。落实整改。建立多部门质量管理协调机制。督、检查、提出持续改进意见 1 ⑶建立医疗质量管理组织,包括医疗质量管 理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、查各质量管理组织工作职责、制度 标准中的七个医疗质量管理组织缺 医院感染管理委员会、病案管理委员会、输 4 并执行情况(查活动记录、会议记 一个或有名无实扣 1 分,工作职责不 血管理委员会和护理质量管理委员会,定期 录)。到位扣 1 分。研究医疗质量管理等相关问题。项 目 扣 得 扣分 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果内 容 分 分 原因一 医

2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料,了解: 疗 管 ①医院全面质量管理实施方案,组 ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分② 理 织实施过程中的各种纪录资料、文 无监督措施扣 1 分。⑴制定医疗质量与安全管理和持续改进方案(40 3 件;②监督管理机制是否完善,措 并组织实施。分)施执行情况和整改意见等(举例说 明)。①检查医院必备的医疗管理制度: 病房管理制度、门诊管理制度、急 诊管理制度、护理工作制度、病历 ①必备的医疗管理制度缺一项或不 书写制度,查房制度、医嘱制度、⑵健全医院医疗规章制度诊疗常规、技术操 落实扣 1 分。②无诊疗常规及技术操 5 查对制度、会诊制度、值班、交接 作规程和医疗护理质量标准,并组织实施。作规程扣 2 分无医疗护理质量标准 班制度、病例讨论制度、消毒隔离 扣 1 分。制度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术操作规程和医疗护理质量 标准。按单病种质量控制指标要求检查: 急性心肌梗死、心力衰竭、住院病 无开展单病种质量监控管理扣 3 分,⑶开展单病种质量监控管理。3 人社区获得性肺炎、缺血性脑梗死、质量管理不达到要求发现 1 项扣 1 髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移 分。植术的质量控制管理。⑷积极推行临床路径管理。制定本医疗机构 临床路径开发和实施的规划和制度;成立医 查相关制度和文件;查实施临床路 未开展扣 4 分;无规划、制度扣 1 分; 院临床路径管理委员会,对常见病、多发病 5 径科室工作文本和管理档案;查相 管理组织未健全扣 1 分;科室实施不 实施临床路径管理,相关科室有良好的流程 关工作记录。规范扣 2 分。管理文本和训练。2 查阅有关资料,检查有无专门部门 ⑸传染病的管理:严格执行传染病防治法的 或专人负责传染病疫情登记及网络 法规、规章和技术操作规范,建立健全的规 4 直报制度及执行情况。感染性疾病 一项不落实扣 1 分。章制度并组织实施,法定传染病报告率 科建设是否符合有关规定,医务人 100。员掌握传染病防治知识的知晓度。⑹高度重视医疗安全,增强全院人员的安全 查阅有关医疗安全的规章制度、资 医疗安全制度不健全或资料不全扣 1 意识,加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。2 料和登记本。(具体见医疗安全管理扣分标准)分。有防范和处理的流程和措施。项 目 扣 得 扣分内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 分 分 原因 3.医疗技术管理 ⑴医院的医疗技术服务与功能和任务相适 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 有未经批准、未经临床实践开展 应,符合诊疗科目范围,符合伦理原则,技 1 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 新技术、新项目 1 项扣 0.2 分。术应用保障安全、有效。否相适应,诊疗科目是否符合规定。无医疗技术和人员准入管理制 ⑵医疗技术管理符合规定,建立健全医疗技 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 度或有制度不执行扣 1 分。术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 2 制度是否健全;开展新技术、新业务的 发现有一项重大的新技术、新项 一 档案管理制度。准入、应用、评价是否符合制度规定。目开展未按规定执行扣 1 分。医 查有无医疗技术风险处置预案:①查核 疗 ⑶对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、①缺 1 项资料扣 1 分。资料,了解开展新医疗技术的安全、质 管 费用等情况进行全程追踪管理和评价,及时 2 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 ②有一例遇到技术风险处理不 理 发现医疗技术风险,采取相应措施,降低风 风险问题时采取措施是否得当,降低风 当,造成损害不得分。(40 险。险程度。分)①查医院医学伦理委员会的活动记录,①医学伦理委员会不活动的扣 3 ⑷科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则,在科研过程中,充分尊重患者 了解科研项目是否符合伦理原则。②开 分。②无开展新技术审批扣 1 分。2 展新技术审批情况。③开展新技术、新 ③无知情同意书扣 1 分。的知情权和选择权,签署知情同意书,保护 患者安全。项目患者知情同意书的有关文字记录。①查看资料是否有手术分级管理制度; ①无制度的扣 3 分。②1 例重大 ⑸实行手术分级管理制度,重大手术报告、②参看资料是否有重大手术报告、审批 手术无报告、审批记录扣 1 分。审批制度。3 制度;③抽查按照手术权限开展各种手 ③未按手术权限开展手术,1 例 术情况。扣1分

(二)① 查阅医务人员“三基”培训计划,组 “三 织实施方案并组织落实情况,有各科室 基” 1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 组织医务人员学习计划,讲课内容考核 无“三基”培训计划扣 2 分,无 “三 能、基本知识(三基)训练,培养严格要求、情况。(现场随机抽 30 名医务人员进行 严密组织、严谨态度(三严)作风。“三基” 15

医疗质量管理委员会 伦理委员会、药事管理委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会

护理质量管理委员会,

第五篇:二级中西医结合医院等级评审标准目录

目录一、二级中西医结合医院评审标准(2013年版)…………………………………………1二、二级中西医结合医院分等标准和评审核心指标(2013年版)………………………10三、二级中西医结合医院评审标准实施细则(2013年版)………………………………13四、二级中西医结合医院评审专家手册(2013年版)……………………………………67

五、省级评审专家库………………………………………………………………………231

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