二级综合医院评审护理组文档检查

第一篇：二级综合医院评审护理组文档检查

二级综合医院评审护理组文档检查

1． 有门诊就诊和住院患者身份表示有全院范围内统一实施的制度规定；（3.1.1.1C）

2． 有对就诊患者住院病历实行唯一标识管理规定；（3.1.1.1B）

3． 有对在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理的规定；（3.1.1.1A）

4． 检查诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序；（3.1.2.1C）★ 5． 患者转科交接时身份识别制度和流程；重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和流程；对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识方法和核对流程（3.1.3.1C）

6． 患者转接是身份识别与交接登记制度；（3.1.3.1B）7． 重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室等需使用“腕带”作为识别身份的可科室有制度规定；（3.1.4.1C）8． 重点（重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者条码管理；（3.1.4.1A）9． 遗嘱开具相关制度与规范；医护人员对模糊不清、有疑问的遗嘱，明确的澄清后方可执行流程；（3.2.1.1C）10． 口头遗嘱执行相关规定与流程；（3.2.2.1C）11． 临床危急值报告制度及处臵流程。（3.2.3.1C）12． 手术患者术前准备的相关管理制度；（3.3.1.1C）

13． 手术部位识别标示想关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与的统一明确规定；（3.3.2.1C）

14． 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；手术三步安全核查制度；（3.3.3.1C）★压床风险评估与报告制度

15． 防范患者摔倒、坠床相关制度；跌倒、坠床风险评估制度；（3.7.1.1C）16． 患者发生坠床后跌倒等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程；（3.7.2.1C）

17． 压床风险评估与报告制度、工作流程；压床诊疗与护理规范；（3.8.1.1C）18． 预防压疮护理规范及措施（3.8.2.1C）

19． 中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色；（3.8.2.1C）20． 中医专科优质护理服务实施方案；（4.10.2.3A）

21． 院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系；定期专题研究护理管理工作记录；目标管理规定；各层次护理管理岗位职责和人员配臵；（5.1.1.1C）22． 各层次护理岗位管理目标及核查记录；（5.1.1.1B）23． 护理工作中长期规划、年度计划（与医院总体规划和护理发展方向一致）及总结；（5.1.1.2C）

24． 护理垂直管理体系工作方案；二级（护理部-护士长）护理管理制度；（5.1.2.1C）

25． 与相关临床科室及职能能部门联席会议记录（至少半年一次）；或相关协调机制；（5.1.2.1A）26． 护士条例；护士制度；护士执业证的管理；护士执行准入管理；（5.1.2.2C）27． 护士岗位设臵实施方案；护士分级管理档案；（5.1.3.1C）28． 护士管理目标；护士质控标准；（5.1.4.1C）

29． 常见疾病护理常规；护理技术操作规范；护理核心制度、岗位职责培训、考核记录；（5.1.4.2C）30． 专科细化护理常规；（5.1.4.3c）

31． 制度、职责、常规等相关文件的修订规定与程序；（5.1.4.4C）32． 护理管理制度培训计划及实施记录；（5.1.4.5C）

33． 护理人员管理里规定；各级护理人员岗位职责；护理质控标准；（5.2.1.1C）

34． 护理人员资质审核规定与程序；（5.2.1.2C）

35． 聘用护理人员资质管理；聘用护理人员岗位技术能力规定；聘用护理人员薪酬相关制度、规定及具体执行方案；（5.2.1.3C）

36． 全院护士花名册；护士实行欧同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）保障制度；经三年来护士离职率；（5.2.1.4C）37． 护士相关岗位职业防护制度；护士医疗保健服务相关制度；护理人员岗位上意外伤害相关处理规定；（5.2.1.5C）

38． 全院护士花名册；护理人员岗位设臵相关规定；护理部护理人员调配方案；（5.2.2.1C）

39． 科护士长护理人员调配方案（5.2.2.1B）

40． 各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定及流程；（5.2.2.2C）41． 储备护理人员名单及培训、考核记录；（5.2.2.2B）42． 临床一线护士占全院护士总数的比例；全院病区护士与实际开放床位比；ICU护士与床位数之比；手术室护士与手术床之比；母婴同室、新生儿护士与床位数之比；NICU、PICU护士与床位数之比；护理岗位说明书；护士专业职称聘任规定；（5.2.3.1C）43． 储备护理人员名单；弹性人力资源调配实施方案及调配记录；（5.2.3.2C）44． 护理人员绩效考核方案及征求意见汇总报告；（5.2.4.1C）

45． 护士在职培训与考评制度；护士在职继续教育计划及记录；护士培训经费、设备设施管理办法；（5.2.5.1C）46． 年度预算（包括常规培训经费）；（5.2.5.1B）47． 专科护士培训方案、培训计划及专科护士培训记录；专科护士培训师资、设备设施管理办法；（5.2.5.2C）

48． 综合医院分级护理指导原则；分级护理原则；（5.3.1.1C）

49． 护士条例；综合医院分级护理指导原则；临床护理实践指南（2011版）(5.3.2.1C)50． 优质护理服务领导小组职责及分工；开展优质护理服务工作计划及方案；优质护理服务目标及内涵；推进开展优质护理服务保障制度、措施及考评激励机制；（5.3.3.1C）

51． “以病人为中心”的整体护理工作模式及实施方案；（5.3.4.1C）

52． 危重患者护理常规及技术操作规范；护士经过危重患者护理理论和技术培训及考核要求；危重患者风险评估及安全防范制度；（5.3.5.1C）

53． 危重患者护理常规及技术操作规范、工作流程及应急预案；危重患者风险评估和安全防护措施；（5.3.5.2C）54． 围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。（5.3.6.1C）

55． 遗嘱和对于处臵制度、流程；护理安全目标管理；查对制度；用药与治疗反应制度与流程；（5.3.7.1C）

56． 输血查对制度；输血技术操作规范；输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；（5.3.8.1C）

57． 常用仪器、设备及抢救物品使用制度与流程；（5.3.9.1C）

58． 输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救装备使用制度与操作流程；对使用中可能出现的意外情况的处理预案及措施；（5.3.9.1B）59． 专科健康教育；（5.3.10.1C）

60． 临床路径与单病种护理质量控制制度；临床路径护理小组职责；（5.3.11）61． 病历书写基本规范；护理文书书写规定；护理文书质控标准；（5.3.12.1c）62． 护理查房制度；护理病例讨论制度；护理会诊制度；（5.3.13.1C）63． 医院质量与安全管理委员会职责；护理质量管理委员会职责；年护理质量工作计划；（5.4.1.1C）

64． 护理质量与安全管理委员会会议记录；护理质量管理考核记录；（5.4.1.1B）

65． 非惩罚性护理不良事件上报制度及激励机制；护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训记录；护士报告医疗安全（不良）事件途径；（5.4.2.1C）66． 护理不良事件成因分析和讨论；护士安全警示教育记录；护理部“不良事件案例成因分析”年度报告；（5.4.3.1C）

67． 跌倒护理风险防范措施；坠床护理风险防范措施；压疮护理风险防范措施；管路滑脱护理风险防范措施；用药错误护理风险防范措施；（5.4.4）68． 手术室各工作区域功能及要求；（5.5.1.1C）

69． 手术室管理制度、工作制度、岗位职责及操作常规；手术室各级各类人员的相关培训记录；手术室护理人员花名册及人员配臵；手术室各级人员资质及岗位职责技术能力要求；手术室护士培训方案和培训；（5.5.1.2C）70． 手术室新入职护士培训及考核记录；（5.5.1.2B）

71． 地市级以上卫生行政部门批准的手术护士培训基地相关文件；（5.5.1.2A）

72． 手术患者交接制度；手术安全核查制度；手术中安全用药制度；麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度；手术患者标本管理制度；标本的保存、登记、送检等流程；手术物品清点制度；突发事件应急预案及演练记录。（5.5.1.3C）

73． 手术是感染预防与控制管理制度；质量控制标准及培训、考核记录；医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定；手术室自行消毒的手术器械及物品标示及有效日期管理规定；医务人员守卫生规范，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生安全防护制度；（5.5.1.4C）74． 供应室洁污区分开流程规定；供应是护士职责；（5.5.2.1C）

75． 供应室花名册及人员配臵，供应室护士长职责；供应室集中管理制度；供应室工作人员业务技能培训及记录；相关部门协作保障记录；（5.5.2.2C）76． 供应室规章制度、工作流程及应急预案；供应室与临床科室联系相关制度；（5.5.2.3C）

77． 供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度及监测记录；（5.5.2.4C）78． 供应室护理人员岗位培训计划；（5.5.2.5C）

79． 供应室护理人员岗位培训记录及考核（5.5.2.5B）

80． 新生儿病室工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术规范；新生儿专科突发事件应急预案及培训；（5.5.3.1C）

81． 新生儿病室护理人员专业理论与技术培训、考核记录；新生儿护理人员花名册及人员配臵；新生儿责任制护理相关规定；（5.5.3.2C）82． 新生儿病室护理人员分层级培训及记录；（5.5.3.2B）

83． 重症新生儿护理规范；新生儿病室护理质量专项考核标准及培训记录；新生儿安全管理制度及培训记录；腕带识别制度；新生儿室环境相关规定；新生儿室护理人员工作职责；（5.5.3.3C）

84． 医务人员手卫生规范及培训记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范；传染病患者消毒隔离制度；（5.5.3.4C）

第二篇：医院二级评审护理组条文释义

护理组条文释义

3.1.1.1

1.有制度：门诊就诊和住院患者身份标识制度，且在全院内统一实施

2.有唯一标识管理：医保卡，农村合作医疗卡编号，身份证号

3.1.2＊

1.查对制度：标本采集，给药，采集供临床检验及病理标本，诊疗活动及操作前的身份确诊制度，方法，核对程序

2.身份识别方式，至少2种，姓名，年龄，出生年月

3.熟悉制度及流程并履行

3.1.3

1.制度和流程：急诊，病房，手术室间的转接

2.身份识别及交接流程的明确制度规定:重点患者（手术，急诊，无名，儿童，意识不清，语言交流障碍，镇静期间患者）

3.对无法进行患者身份确认的无名患者有身体标识方法和核对流程

4.无法自我陈述姓名者由陪同人员陈述姓名、5.各科有制度和活程序规范履行“患者转接时的身份识别与交接等级制度”

6.各科对执行力有监管

3.1.4

1.制度：对需要使用腕带作为识别身份的患者和科室有明确制度规定

2.科室有手术室，急诊室，儿童，无法识别身份患者，推广使用腕带，急诊抢救室和留观，住院，有诊疗，输液以及意识不清语言交流障碍

3.职能部门有督导，检查，总结，反馈，有改进措施

3.2.1.1

1.有开具医嘱相关制度与规范

2.3.职能部门有督导检查总结反馈及改进措施

4.处方合格率达95%（A标准）

3.2.2.1

1.有制度：只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程

2.执行者必须复述确认口头医嘱，双人核查后方可执行

3.下达口头医嘱应及时补记

4.有规章制度和活程序规范该制度与流程

5.各科室对本制度的执行力有监管与评价

3.2.3.1

1.有危急值报告制度及流程，包括重要检查结果等报告范围

2.接获非书面危急值报告者应规范完整准确地记录患者识别信息检查结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并记录

3.医生接获危急值后及时追踪与处置

4.相关人员知晓上述制度及流程，并正确执行

5.职能部门对上述工作有督导检查总结反馈改进措施

6.信息系统能自动识别，提示，并通过网络及时向临床科室发出该报告，有醒目提示

5.1.1.1

1.有院长领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理

2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确

3.落实岗位职责和管理目标，对各层次管理者有考核

5.1.1.2

1.有护理工作中长期规划，计划与医院总体规划和护理发展方向一致

2.相关人员知晓规划，计划的主要内容

3.有措施保障落实中长期规划，有效执行计划并有总结

4.有季度，半年，总结，总结完成及未完成，调整情况分析

5.1.2.1

1.有建立护理垂直管理体系的工作方案，实行二级护理管理

2.二级护理管理组织体系完善，有效运行

3.5.1.2.2

1．有相关制度：护理人员执业准入制度，护理人员教育培训制度，休假制度，职业安全防护制度

2.依法执行护理人员准入管理

3.职能部门（护理部，人事部）对护士条例执行及制度落实情况有监督检查

4.护士执业资格准入，特殊岗位专业护士准入（如手术室专业，急诊急救专业）护理人员资质审核规定与程序，培训考核计划及监督管理机制

5.1.3.1

1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案，具体措施

2.护士知晓部门本岗位的职责要求

3.有统一管理的护士分级管理档案

4.有责任制整体护理工作规范明示，有效执行

5.科室能定期自查，分析，整改

6.职能部门履行监管职责，定期监管检查结果反馈整改意见

5.1.4.1

1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施

2.相关人员知晓上述内容并履行职责

3.科护士长负责科护理管理目标及并按标准实施护理管理

4.护理部对科室护理管理目标，护理质量数据执行有定期的检查，评价，分析，反馈，整改

5.1.4.2

1.有护理常规和操作规范并及时修订

2.对护理核心制度（分级护理查对交接班）和岗位职责有培训考核

3.相关护理人员掌握上述内容并执行

4.护理单元对护理常规操作规程护理核心制度落实情况有自查，分析反馈整改

5.护理部履行监管职责，有定期检查，分析反馈，改进措施

5.1.4.3

1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规

2.护理人员掌握本专业的专科护理常规并执行

3.在实施专科护理常规过程中，定期补充，修改与完善

5.1.4.4

1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序

2.修订后的文件，有试行，修改，批准，培训，执行的程序，并有修订标识

3.相关护理人员知晓修订规定与程序

4.护理人员知晓修订后的相关制度

5.1.4.5

1.有护理管理制度培训计划并落实

2.护理人员掌握相关护理管理制度

3.护理部对培训落实情况有检查和督促

5.2.1.1

1.有护理人员管理规定，岗位职责和工作标准

2.相关人员知晓本部门，本岗位的人员资质与履职要求

3.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求、4.职能部门定期对护理人员的工作进行绩效考核，包括工作数量，质量等

5.2.1.2

1.有各级护理人员资质审核规定与程序，并执行

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求

3.相关人员符合相关执业资质的要求

4.职能部门监管并执行

5.2.1.3

1.有聘用护理人员的资质，岗位技术能力及要求

2.有薪酬的相关制度，规定和具体执行方案

3.聘用护理人员知晓本岗位资质与履职要求

4.有相关职能部门（护理部人事部）及用人科室共同管理的用人机制

5.聘用护理人员符合相关聘用的要求

5.2.1.4

1.有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险，医疗养老失业保险的制度

2.护理人员每年离职率《10%

3.落实不同用工形式的护理人员同工同酬，享有同等福利待遇社会保险等待遇

5.2.1.5

1.有护理人员相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定

2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定

3.护士均知晓

4.对护士的保障上述制度和规定得到落实做到可及

5.2.2

1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况，按照医院的规模合理配置护理人员

2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配

3.护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平

4.每人平均负责病人数《10人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符原则 5.

第三篇：等级医院评审护理组检查流程

八、护理组工作流程

一、护理评审组承担的任务及负责检查的条款

1．负责对第五章护理管理与质量持续改进中的条款； 2．对第三章患者安全中的部分条款进行评审评价； 3．参加人力资源的评审评价；

4．参加医院感染管理的管理系统追踪； 5．参加危重症管理的故那里系统追踪； 6．参加个案追踪；

第五章：护理管理与质量持续改进：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款，其中核心条款1条

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款其中核心条款2条

第四章：医疗质量安全管理与持续改进：4.10.2.3共计1个条款 共计68个条款

核心条款：3个：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、检查步骤

 查看部门文件、材料等

 依据标准及文件抽查临床科室  特殊科室检查  进一步检查核实  汇总检查结果

三、检查方法

传统法、访谈法、追踪法

（一）提问、访谈对象 1．医院领导 2．科主任、医生

3．护理部主任、科护士长、护士长、护士 4．护理员、清洁工 5．病人、家属

（二）各级人员访谈询问主要内容

1．护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。

2．各级护士长：规划、计划内容，管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等

3．各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、病案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床得倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。

4．科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等。5．病人、家属：满意度、感受、陪护等。

第四篇：二级综合医院评审标准

二级综合医院评审标准（2012年版）

第五章 护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

（一）院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。

（二）执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。

（三）建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。

（四）实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。

二、护理人力资源管理

（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。

（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。

（五）有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。

三、临床护理质量管理与改进

（一）根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。

（二）依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。

（三）开展优质护理服务试点工作，（可选，县医院为必选）。

（四）实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

（五）有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

（六）遵照医嘱为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理。

（七）遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗、用药等护理措施，及时观察、了解患者用药和治疗服务的反应。

（八）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。

（九）保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。

（十）为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。

（十一）有临床路径与单病种护理质量控制制度，按流程提供符合规范的护理服务。

（十二）按照《病历书写基本规范》书写护理文件。

（十三）建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。

四、护理安全管理

（一）有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。

（二）有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。

（三）有护理不良事件的成因分析及改进机制。

（四）有护理风险防范措施，如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。

（五）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。

（六）有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

五、特殊护理单元质量管理与监测

（一）有手术部（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（二）有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（三）有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。

（四）护理部根据医院功能任务需要，设置其它特殊护理单元的护理质量指标监测与改进效果评价的记录。

第五篇：安徽省三级医院评审护理组检查手册

安徽省三级医院评审护理组检查手册

一、护理组检查人员及分工安排

1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。

2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应

3、二人分工：

甲：内科系统随机两个科或儿科、、重症医学科、小儿重症监护室;乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心； 根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科；

2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查；

3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标；

4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；

4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

第四章

第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理 第五章 护理管理与质量持续改进 第一节、确立护理管理组织体系10项 第二节、护理人力资源管理13项

第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目3项 第四节、护理安全管理10项

第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项