院感组·三级医院评审检查手册.(DOC)

第一篇：院感组·三级医院评审检查手册.(DOC)

三级医院评审院感组检查手册

一、院感组检查人员及分工安排

1、院感组共两人检查，检查时间为二天半。

2、检查范围：内科病房（血液科、消化内科）、外科病房（骨科、乳腺外科、移植病房、烧伤科、母婴同室病房）、手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、微生物实验室、医疗废物处置中心、病案室或信息科、医院感染管理科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。

3、两人分工：

甲：医院感染管理科、手术室、重症医学科、新生儿、血液净化中心、消毒供应中心、腔镜中心、导管室、口腔科、产房、感染性疾病科、医疗废物处置中心。

乙：医院感染管理科、内科病房（血液科、母婴同室病房）、外科病房（移植病房、烧伤科）、微生物实验室、病案室或信息科、人事科、医务科、护理部、质控科、科教科。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙两人共同检查医院感染管理科；

2、第一天下午和第二天上午：两个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查；

3、第二天下午：两个人核对相关统计指标（包括VAP、UTI、CRBSI、SSI、MDRO、洗手正确率及依从性等）；

4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；

4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

1、第三章 患者安全

第四节、执行手卫生规范2项

2、第四章 医疗质量管理与持续改进

第二十节 医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4项。

四、检查方法

1、临床科室：

（1）现场抽考：每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。

（2）检查资料：医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离等。（4）现场检查：手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职

责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。

（5）现场询问：随机询问监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。

（6）检查现病历：查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。

（7）追踪检查： 追踪检查之一：

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。追踪检查之二：

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医

师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。追踪检查之三：

多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。追踪检查之四：

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历（抽查３０－５０份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率），现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。追踪检查之六：

人员培训：查看近3年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→

考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

2、手术室：

（1）现场抽考：抽考2人外科洗手法，计算洗手正确率。

（2）检查资料：除临床科室资料外，还应检查：本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机或层流净化设备等维护保养记录，外来器械登记等资料。（3）检查制度：除常规制度外，还应检查：空气净化管理与维护、外来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。

（4）现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及外科洗手正确情况；医院感染预防与控制、无菌技术操作、消毒隔离制度等执行情况；一次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。

（5）现场询问：手术室人员配备、手术台次；护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环境卫生学监测方法及结果判定，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

（6）抽查病历：抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。（7）追踪检查： 追踪检查之七：

环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之八：

SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。追踪检查之九：

医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→医院感染管理科审核记录、质量验证→物资设备部门对医院感染管理科监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

3、消毒供应中心（CSSD）：

（1）现场抽考：抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率。

（2）检查资料： CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各

级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。

（4）现场检查：CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（5）现场询问：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（6）追踪检查： 追踪检查之十：

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识

是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。追踪检查之十一：

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

4、重症医学科：

（（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记录。（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。

（4）现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理； VAP、CRBSI等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况；一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（5）现场询问：ICU人员配备、床位设置等；医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核

心制度及相关知识掌握情况。

（6）查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。（7）追踪检查： 追踪检查之十二：

VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、中心静脉留置导管、多重耐药菌感染等的病历：检查是否符合插管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

5、导管室管理：

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配备等，一次性导管及无菌物品管理、手术器械清洗灭菌质量。（3）现场询问：同手术室。（4）抽查病历：同手术室。

6、血液净化管理：

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）记录和报

告单。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。（4）现场检查：血液净化室的建筑布局和流程，手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，导管相关感染防控措施落实情况，床单元及物品一人一用一更换落实情况，阳性患者隔离透析分区及物品固定使用管理，水处理设施管理，医疗废物分类收集处置情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（5）现场询问：本科室重点环节与高危因素，各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等）方法及结果判定、一次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（6）检查现病历：抽查5份病历：查经血传播疾病标志物定期检测报告单等。

7、腔镜中心

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、使用的消毒灭菌产品证件、各种质量监测（环境、物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等）记录和报告单。

（3）检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌操作流程等。

（4）现场检查：科室布局流程和功能分区、内镜及附件数量与接诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（5）现场询问：本科室重点环节与高危因素，内镜清洗消毒灭菌操作流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

8、新生儿科

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求，对高危新生儿有无保护性隔离措施；手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况；环境和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（3）现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

9、感染病科管理：

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：发热/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，本科室重点环节、重

点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医疗废物处置情况，突发传染病应急预案、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，传染病防控法律法规和医院感染防控相关知识。

10、口腔科

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：科室设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，手机等口腔器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，口腔器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

11、产房

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要求，手术器械消毒灭菌方法是否正确，医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。（3）现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌

握，胎盘、死婴等管理和医疗废物处理。

12、微生物实验室

（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）检查资料：实验室生物安全制度、多重耐药菌监测等进行培训资料；本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏情况、耐药性监测、趋势、总结、分析资料，以及向医院管理部门和医护人员公布资料。

（3）现场查看：工作区与生活区严格分开，清洁区、污染区标识明确，实验室设置门禁开关，有生物危险标志，手卫生设施、生物安全柜安置的位置等符合规范要求；采血是否做到一人一针一管一巾一带；医务人员职业暴露防护及防护用品使用情况；废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置情况；实验室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式以及同源性检测的需求，报告系统是否能够及时将多重耐药菌阳性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

（4）现场询问：实验室生物安全、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节与高危因素，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

13、医院感染管理科：

（1）现场抽考：抽考2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与高

危因素，医院感染暴发及处置相关规范等医院感染核心制度及相关知识掌握情况。（2）检查资料：

① 医院感染管理委员会文件及会议记录，三级监控网络人员名单，各部门工作岗位和各级各类人员职责，专职人员岗位培训证书、科长技术职称证书，医院五年规划或近期工作计划。

② 对临床科室医院感染管理工作指导的计划安排表，医院感染监测目录、计划和清单，前瞻性、目标性监测、现患率调查等总结、分析反馈，对医院感染病例核实指导记录，追溯汇总数据准确性。

③ 有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。

④ 对重点部门等督查记录，对消毒灭菌效果及环境卫生学监测资料，不合格原因分析、存在问题、改进措施和效果评价。

⑤ 对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、干预及控制效果评价，定期发布的细菌耐药性监测信息和趋势，多部门共同参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料。

⑥ 本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与监测计划、相关风险评估记录、风险管理计划的实施进展，监测督查记录、反馈、结果与分析，难点控制、改进措施与效果评价。SSI手术风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分析。

⑦ 手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评价。

⑧ 医院感染暴发相关监测、调查、分析及总结报告、演练脚本

等演练相关资料，⑨ 定期对监测信息分析、反馈、公布，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势预警和改进工作建议。上报质控中心的监测资料是否及时。

⑩ 一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核资料。

（3）检查制度：医院感染管理核心制度，细菌耐药监测及预警机制，围术期抗菌药物预防使用管理、ＳＯＰ、对临床科室医院感染管理质量督查制度，医院感染暴发报告流程与处置预案，多重耐药菌医院感染预防与控制，全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、医务人员职业暴露报告及处理制度等。（4）现场查看：

按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统；医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析工作平台；监测设施配备是否符合要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。

14、医务科、护理部、质控科、人事科、科教科

（1）现场抽考：分管院领导、医务科、护理部、药剂科、检验科、总务后勤等相关职能部门负责人控制医院感染工作职责，医院感染暴发报告流程和处置程序等。（2）检查资料：

① 查医务科门：抗菌药物合理使用管理组织与制度、各部门责任及分工、相关知识培训和考核记录、对全院考核情况及公布方式、对全

院督查、存在问题、改进措施；细菌耐药预警机制、反馈及干预措施；质量督查标准及季度检查资料，对存在的问题整改措施及落实效果评价；对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录和总结、反馈、改进资料。

② 查护理部：质量督查标准及季度检查资料，对存在的问题整改措施及落实效果评价；对临床科室手卫生设备和手卫生依从性进行督导、检查记录和总结、反馈、改进资料；对临床科室消毒隔离督导、检查记录和总结、反馈、改进资料；对手术室、CSSD、新生儿室等重点科室监管、评价、问题、缺陷与改进建议。对消毒灭菌质量监测、监管资料。

③ 查物资供应部门：对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况；一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过医院感染管理科审核记录；对感染管理科质量验证、监督检查问题的整改资料。

④ 查基建科：医院改建、扩建与新建项目施工前医院感染管理委员会议审核资料。

⑤ 查人事科：专兼职人员配备及负责人任命文件，独立设置一级科室文件，专兼职人员数量、专业配备等是否符合规范要求。

⑤ 查药剂科：抗菌药物分级管理制度及具体措施；定期抽查、分析抗菌药物治疗性应用和围术期预防应用、调查数据、存在问题、反馈与改进资料；抗菌药物围术期预防应用制度与实施；治疗性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌药物的微生物送检率年度统计分析；和制

订各类手术具体的预防选药种类，围术期抗菌药物预防应用制度；医院信息系统对抗菌药物的管理措施。

（3）现场询问：各部门负责人对医院感染相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点知晓情况，本部门院感重点环节与高危因素，对医院感染暴发报告流程和处置知晓率。（4）追踪检查： 追踪检查之十三：

医院感染相关医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一年度医患纠纷赔付账单→选择与医院感染有关的赔付病例→询问管理程序和相关知识→调阅感染病人的归档病例→了解有无医院感染重大事件→医院检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。查阅近1年医院感染管理科、医院医疗纠纷处理记录或财务科赔款信息资料，查看有无重大医院感染责任事件。

第二篇：临床组·三级医院评审检查手册

三级医院评审临床组检查手册

一、临床组检查人员及分工安排

（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。

（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务科、质控科。

（三）五人分工：

甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；

乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；

丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；

丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；

戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。

二、时间安排

（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； 1

（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。

（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

（一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）： 第一节、预约诊疗服务3项 第二节、门诊流程管理6项 第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项 第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1 第七节、投诉管理5项、其中核心项目2 第八节、就诊环境管理6项

（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：

第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1

第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1

第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目1

第十节、患者参与医疗安全2项 2

（三）第四章 医疗质量管理与持续改进： 第一节、质量与安全管理组织5项 第二节、医疗质量管理与持续改进13项

第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项

第五节、住院诊疗管理与持续改进26项 第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2

第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2 第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1 第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3 第十节、感染性疾病管理与持续改进9项 第十一节、中医管理与持续改进5项

第十二节、康复治疗管理与持续改进10项 第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项 第十四节、精神病管理（可选）8项 第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项

第二十二节、血液净化管理与持续改进19项

第二十四节、医用氧舱管理（可选）11项

第二十五节、放射治疗管理与持续改进（可选）14项

第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、2

其中核心项目共281个项目，其中核心条款21项。

四、检查方法 3

（一）临床科室：

（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。

（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。

（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。（7）追踪检查： 4

追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知 5

识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

（二）门诊：（1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。（2）诊疗质量：①抽查门诊病历50份进行评分；②多学科会诊制度落实情况。

（3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。

（4）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（6）方便病人的相关措施。（7）感染性疾病综合门诊设置情况。（8）健康教育资料。（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（10）门诊分诊与导诊情况。（11）无假日门诊和夜间门诊 追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与 6

健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。

（三）急诊科：

（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。

（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。

（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。

（4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。

（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。

（6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。

（四）重症医学科： 7

（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。

（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。

（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。

（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。

（5）追踪检查之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。

（五）介入诊疗管理：

（1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。（2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和 操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临 8 床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。

（3）文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。

（4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。

（六）血液净化管理：（1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。

（2）现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。

（3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。9

（4）抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。

（5）追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

（七）病案管理：（1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；（2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。（4）病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。

（5）追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归 10

档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。

（八）医务科和质控科（1）文字材料： ①相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。

②医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。③临床路径管理材料。

④进修医师管理材料。⑤全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。

⑥对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。

⑦住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。

⑧新技术准入制度和管理档案。⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。

⑩培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。⑾医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。⑿近2年的信息报表。

⒀输血审批、大手术审批管理资料。⒁单病种质量管理资料。11

⒂院领导定期召开医疗质量专题会议资料。⒃抗菌药物临床应用专项治理资料。⒄医务科和质控科工作计划和总结。⒅对临床医技科室的监管资料。⒆专科技术分类管理资料。⒇手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。

（2）现场考核：医务科、质控科人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。

（3）现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。（4）追踪检查： 追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。12

追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。

（九）感染病科管理：（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。

（3）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。

（4）文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。

（5）追踪检查之十六，传染病管理：抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。

（十）手术治疗管理与持续改进（1）医务处查材料： ①手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；②手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序；③手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料；④知情同意管理制度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求）及相关培训材料；⑤重大手术（包括急诊）报告审批管理制度与流程及培训资料；⑥急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；⑦手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料；⑧手术标本病理学检查规定 13

与流程（包括快速冰冻切片）；⑨围手术期患者管理制度（包括手术前、中、后治疗检查等）；⑩手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定；11非计划再手术管理制度与流程（包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据）及培训材料；12手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及培训材料；13上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。（2）科室现场检查：手术分析授权管理与再授权管理落实到每一位医师材料。科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评价（把手术并发症作重要的评价内容）。有无定期自查—→评估—→分析—→整改措施。科室手术质量数据库的建立（5个方面内容），有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析—→手术治疗能力与质量水平影响。（3）抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标：

①医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序；②重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程 ③手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范；④手术记录和术后首程完成时间；⑤手术后标本病理学检查的规定与流程；⑥术后管理制度与流程。（4）追踪检查：

调取四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例为内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例—→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）—→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录—→知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）14 —→预防使用抗菌素合理性—→重大、急诊手术制度落实情况—→手术记录及术后管理记录及时性—→术后医嘱（术者）、术后监护记录—→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—→术后特殊治疗指征—→并发症防、治—→“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。

（十一）康复科管理

（1）现场检查： 各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度（会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。

康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流程以及上述培训与考核材料。康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序（四个方面）。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。

（2）以下知晓度100%达标。

康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练

人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程 15

和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。

（3）追踪检查： 门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录—→规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）—→康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录——患者及家属评价记录。

（十二）中医科管理（1）现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报名）—→有无独立病区—→床位数（病床使用率及中医治疗率）—→有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合同书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。

（2）抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。16 中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。

（3）抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。

（十三）麻醉管理与持续改进（1）现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容），麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训材料，定期开展麻醉质量评价 —→评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。

麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，麻醉质量报告。现场检查之二：麻醉后复苏室—→手术治与复苏室床位≤3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护 17

记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。

（2）抽查级别不同麻醉师评以下知晓度，要求100%达标。①麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况；②抽2名麻醉师心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程；③不同级别麻醉师岗位职责；④对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程；⑤术中用血的制度与流程；⑥科室定期质量与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范。

（3）追踪检查：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例—→查对麻醉师授权资格与能力相符（中级以上）—→麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）—→重大手术的麻醉术前讨论—→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。）麻醉中、麻醉前的各项准备—→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情。并记录在病历中

（如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取1例变更麻醉病例，并检查回访、总结分析资料）。—→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书—→执行手术安全核查—→完整规范填写 18

麻醉单，充分体现过程—→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案—→防治措施及处理规范与流程在方案中体现—→术中输血指针—→PACU—→镇痛治疗的规范执行。

（十四）疼痛治疗管理

（1）医院疼痛治疗的执业许可（医院执业许可证诊疗科目），医师经专业培训有相应执业资格、执业范围。

（2）疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼痛强度量化评估标准。疼痛诊疗方案制定原则（规范）及疼痛疗效评估和治疗效果追踪随访的规范与程序。疼痛治疗风险与处置预案（包括常见并发症、药物不良反应的预防，高风险操作及各类风险的处置预案）以及医护培训教育材料，疼痛治疗知情同意规范（有创镇痛有书写同意书）。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。

（3）科室质量与安全管理小组及活动记录。质量与安全管理制度和质控指标。

（十五）放射治疗管理（可选）

（1）设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目（执业许可证），机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配制许可证》，放射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。19

人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且人员配备符合医院规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。

（2）各项制度：各级各类人员岗位职责与技术能力标准。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序（具体落实材料）。每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及具体落实材料。讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资料。放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作用的评价标准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度，相关人员有放射防护培训证书。放射治疗意外应急预案，预防意外的处置措施、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。

（3）现场考核： 相关人员掌握相应放射基本技术。相关人员对本岗位职责和履行知晓100%。对治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，记录知晓100%。对各项医疗管理制度，操作规范知晓100%。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器 20

操作指南规范等知识100%。放射治疗意外应急预案及预防意外的措施等知晓度100%。心肺复苏功能掌握100%。（4）调取2份肿瘤放射治疗病历—→采取的治疗符合技术项目规定—→治疗及操作人员资质符合授权资质—→知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整—→如有调整治疗计划符合规定和程序—→不良反应监测记录、处置—→疗效评价。（十六）高压氧舱管理（可选）（1）设置： 具备省级卫生行政部门颁发《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》、《医用氧舱备宗表》，在有效期内。医用氧舱设置在耐火一、二级建筑内、有防火墙与其它部位分隔（不许在地下室），布局合理，实行单通道设计，有治疗等候区、氧舱区、诊断室、抢救室、医护办公室、消毒间，无自行改变原设计情况①舱体结构、供排氧及供排气系统；②原设计的氧舱加压介质和增加吸氧罩（建筑与原设计文档保存完整）。（2）制度：根据《医用氧舱使用安全技术规定》、《运用氧舱安全管理规定》、《医用氧舱操作规程》制定的医院相关医疗护理常规管理制度、安全操作规程与流程及工作人员培训材料。医用氧舱各级各类人员的岗位职责，进舱工作人员安全教育制度（2个方面）。控制氧流度制度与流程（2个方面），高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医嘱制度和流程，心理护理工作制度与流程，危重昏迷病人的医护陪舱实施救治的规定。高压氧治疗的工作流程、预防各种气源操作的措施及应急预案。医用氧舱定期检验的规定（一年和三年期）。

医用氧舱内发生“紧急意外制度”的定义，紧急情况处理措施、方案和相关人员的职责、协调机制。（3）人员资质和配置： 21

医用氧舱的操作人员必须提供卫生部指定机构的培训和考核证书及专业资格证书。按照舱型（婴儿、单人、双人及大、中、小舱）配置医师、护士和技术人员。均有上岗证、人员结构满足诊疗工作需要。氧舱维护、维修技术人员持有国家特殊设备局认证的有效期内的上岗证。（4）以下知晓度达100% 各级各类人员的岗位职责，医疗护理常规，氧舱安全管理制度，安全操作规程，进舱安全教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及履行程序，氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。（5）科室质量与安全管理小组组成以及活动记录，质量与安全管理制度，岗位职责，诊疗规范，质量安全指标及全程监控管理、评价记录，有适宜的评价方式与质量管理工具，定期开展高压氧治疗质量评价。质量与安全管理培训计划及培训材料（包括质量改进和患者安全知识培训）。

六、检查要求

1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；

2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；

3、注重质量的持续改进。22

第三篇：××省三级医院评审管理组检查手册

××省三级医院评审管理组检查手册 依据××省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。

一、管理组评审范围

第一章 坚持医院公益性

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项）。

（二）医院内部管理机构科学规范（6项）。

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项）。

（四）应急管理（5项）。

（五）临床医学教育（5项）。

（六）科研及其成果推广（4项）。第二章 医院服务

（五）基本医疗保障服务管理（3项）。

（八）就诊环境管理（6项）。第六章 医院管理：

（一）依法执业（5项）。

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（5项）。

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）。

（四）人力资源管理（5项）。

（五）信息与图书管理（6项）。

（六）财务与价格管理（8项）。

（七）医德医风管理（4项）。

（八）后勤保障管理（10项）。

（九）医学装备管理（8项）。

（十）院务公开管理（3项）。

（十一）医院社会评价（3项）。

二、检查人员及分工安排

1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。

2、具体分工检查安排：

A组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；

B组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；

C组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；

E组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。

三、检查时间安排

1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；

2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；

3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分——5：30分，参加人员十人（包括院级领导2——3人），由B组负责组织进行；测试内容范围（《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废弃物管理条例》、《突发公共卫生事件应急管理条例》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《安徽省预防职务犯罪工作条例》、《关于颁发全省卫生系统“十条禁令”的通告》、《医务人员医德规范及实施办法（卫医字1988-40号）》。

4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。

5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各大组汇报。

三、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）

1．1：A组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（二）医院内部管理机构科学规范；

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 医院管理：

（一）依法执业；

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；

（十）院务公开管理。

1．2、评审方法及要求：

（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。

（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。

（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。

（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；

核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、校验、医疗广告等情况。

（6）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

2．1、B组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；

第六章 医院管理：

（四）人力资源管理；

（七）医德医风管理；

（十一）医院社会评价。

2．2、评审方法及要求：

（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。

（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。

（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况；

（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。

（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对5名已出院病人进行调查了解。（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；（7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

3．1、C组负责检查：

第二章 医院服务：

（五）基本医疗保障服务管理； 第六章 医院管理：

（六）财务与价格管理。3．

2、：评审方法及要求：

（1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。

（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。

（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。

（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。

（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。4．

1、D组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（五）临床医学教育；

（六）科研及其成果推广

第六章 医院管理：

（五）信息与图书管理；

（九）医学装备管理。

4．2、评审方法及要求：

（1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。

（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。

（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人

汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。

（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。

（5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。

（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。

（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况；（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。

（9）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

5．1、E组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（四）应急管理1.4.4.2、1.4.5； 第二章 医院服务：

（八）就诊环境管理；

第六章 医院管理：

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划——6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）；

（八）后勤保障管理。

5．2、评审方法及要求：

（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的

汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。

（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。

（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。

（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。

（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，检测报告，（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。

（7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。

（8）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要追踪检查消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生的行政查房、安全检查的原始记录、存在问题的原因分析、改进措施、整改落实情况。

四、相关说明

1、检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的资料为主，重点查看2012年3月以后资料，并着重把握是否建立、完善、开始规范进行，是否从现在做起了。

2、各小组所划分的检查部门和内容，是根据评审标准以章节内容为单元进行分配，无法实现按职能完全拆分，所以可能出现管理组内两个小组分别要去同一个职能部门情况；也可能存在检查内容的交叉，请相互协调、沟通，尽量做到不重复检查。

3、涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。

第四篇：安徽省三级医院评审护理组检查手册

安徽省三级医院评审护理组检查手册

一、护理组检查人员及分工安排

1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。

2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应

3、二人分工：

甲：内科系统随机两个科或儿科、、重症医学科、小儿重症监护室;乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心； 根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科；

2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查；

3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标；

4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；

4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

第四章

第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理 第五章 护理管理与质量持续改进 第一节、确立护理管理组织体系10项 第二节、护理人力资源管理13项

第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目3项 第四节、护理安全管理10项

第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项

第五篇：2013年三级医院评审(内审)院感组检查手册---发布版

三级医院评审内审院感组检查手册

一、院感组检查人员及分工安排

（一）院感组共三人人检查

（二）检查范围

4天。

神经内

一、普外一

血液科 手术室、重症医学科、新生儿科、血液净化科、供应室、胃肠镜室、放射介入科、急诊科 口腔科门诊、产房、感染科、细菌室 医疗废物暂存站、污水处理站 院感办等。

二、检查内容

（一）第一章

坚持医院公益性

三、承担政府指令性任务

（二）第三章 患者安全

第四节、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

（三）第四章 医疗质量管理与持续改进

第十节 感染性疾病管理与持续质量改进

第二十节 医院感染管理与持续质量改进，其中核心条款4项。第二十二节 血液净化管理与持续改进

（四）第六章 第八节、后勤保障管理

三、检查方法

（一）临床科室1．手卫生依从性。2.，院感相关知识学习培

2人六步洗手法，计算洗手正确率，查看2名医务人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算训记录，医院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重点环节、重点人群与高危因素的清单、相关风险

评估、各种消毒、灭菌效果监测结果登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗废物交接登记本。3.4.，科室布局流程，对高危患者有无保护性隔离措施，医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科手术切口感染等预防控制措施落实情况等。5.位职责，随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防护等院感相关知识掌握情况。6.检等情况。6.追踪检查之一

5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ

类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→院感办核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度

和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

追踪检查之二

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→院感办调查、分析、处置记录→终结报告→医院有无报告卫生主管部门→医院相应的制度和培训。

多重耐药菌（MDRO）医院感染管理：选取MDRO病例，询问管床医师相关知识→了解医师是否掌握MDRO概念、报告程序→追查科室相关措施的落实→暴发预警及处置预案→医院有无相应的制度和培训→主管部门监管记录。

重点部位医院感染防控：在运行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相关病例→查病区医院感染登记报告本→询问床位医师对相关知识的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追查科室相关措施的落实→查医院是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。

Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用：选取Ⅰ类手术切口现病历5份，抽查5份归档病历，统计Ⅰ类手术切口抗菌药物预防使用率。现场询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→查看手术预防性抗菌药物选用是否规范→有无监管记录→科室对存在问题的改进措施。

人员培训：查看2012年医院感染培训计划→随机抽查其中一项内容→考核培训人员→对培训相关知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料。

（二）2.检查资料：点人群与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施

1.现场抽考：抽考2等资料。

3.检查制度：来手术器械管理、一次性无菌医疗用品管理、手卫生、无菌技术操作规范、消毒灭菌效果监测、不合格原因分析、持续质量改进、职业安全防护制度等。

4.现场查看：手术室的设置、流程和布局、消毒设备配备等是否符次性及无菌物品管理、外来手术器械管理、手术器械清洗灭菌质量、空气净化管理与维护、医疗废物分类处置等。

5.现场询问：手术室人员配备、手术台次，护士长、监控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，手术切口感染等预防控制措施落实情况等，职业暴露防护、消毒灭菌效果及环 4

6.抽查病历：抽查2-5份手术病历，查Ⅰ类手术切口预防性抗菌药物使用情况、手术器械灭菌质量及追溯管理、SSI预防控制措施落实管理情况。7.环境物品清洁管理：查看科室环境、物品等→询问清洁人员相关知识→了解是否掌握清洁程序、消毒剂使用、浓度配置等→追查科室相关措施的落实→，有无相应的制度和培训。

SSI预防与控制：随机选取正在手术的病例，询问主刀医师和手术室护士SSI预防与控制相关知识及岗位职责的掌握及落实情况→了解医院有无培训，是否有培训效果考核→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

医用耗材、消毒隔离产品管理：随机抽取手术室或导管室等使用中医用耗材、消毒隔离产品→查物资设备部门对一次性无菌医疗用品登记、索证、质量检验、贮存、发放等管理情况→院感办审核记录、质量验证→物资设备部门对院感办监督检查问题的整改资料→使用科室保管、使用、无害化处置情况。

（三）供应室（CSSD）（1）现场抽考：抽考

2（2）检查资料： CSSD卫生厅验收合格证、专业人员培训证书、各级给类人员及各个工作区域岗位职责、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、各种清

洗消毒灭菌效果监测结果登记，消毒灭菌监测过程中的问题记录和改进措施，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录。

（3）检查制度：包括科室医院感染预防与控制、消毒隔离、质量管理及其监测、质量追溯、器械管理（包括外来器械）、设备管理、持续质量改进、设备故障紧急处理预案及突发事件应急、工作人员职业安全防护等制度。

（4）现场检查CSSD的分区、流程和布局、清洗消毒灭菌设备配备等是否符合要求：手卫生设施、手消毒剂配备及洗手正确情况；从回收到发放等各个环节操作情况；对重复使用器械100%集中供应情况；一次性物品、外来手术器械、灭菌物品、重复使用器械等管理质量；灭菌包规格、包装、储存、灭菌质量监测、消毒供应中心相关规范、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。(5)

：CSSD人员配备、医院实际床位数；护士长、质控护士等医院感染工作小组人员岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，各区域工作职责及操作规程，清洗、消毒、灭菌方法及其质量监测，职业暴露防护，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。(6)

职业暴露防护：现场查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→医护人员操作时防护用品使用情况→考核相关人员对防护用品正确使用知识是否掌握→追查医院有无相应的制度和培训考核→相关培训资料→有无监管记录。

外来器械管理：随机抽取外来手术器械一包，从物资设备部门、手术室、CSSD登记→在CSSD清洗→消毒→包装→灭菌等全过程→抽考护理人员相关制度的知晓率→CSSD执行情况。

（四）1.同一般病区检查内容和方法。

2.检查资料：本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、医院感染、耐药菌病例登记本，紫外线灯或动态空气消毒机或空气净化设备维护保养及累计时间等记

3.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院感染暴发流行报告与处置、重点部位及耐药菌医院感染防控措施及操作流程、环境清洁和物品管理、探视制度等。

4．现场查看：ICU的设置、流程和布局等是否符合要求手卫生设施、手消毒剂配备、洗手正确情况，环境和物品管理（VAP、CRBSI）等重点部位以及多重耐药菌医院感染预防控制措施落实情况，一次性及无菌物品管理、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5.现场询问：ICU岗位职责履行情况，本科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重点部位医院感染预防控制措施，多重耐药菌及感染性疾病隔离措施，医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

6.查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况，手

术器械灭菌质量及追溯管理，SSI、MDRO等预防控制措施落实管理情况。7.追踪检查之十二： VAP等重点部位管理：随机选取使用呼吸机病人、留置导尿管、管指针→询问呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等防控知识→防控措施的落实→职能部门对ICU的监管记录等。

（五）介入放射科

3.现场询问：同手术室。

（六）血液净化管理

4.抽查病历：同手术室。

1.同一般病区检查内容和方法。1.同一般病区检查内容和方法。

2.现场查看：导管室的布局设置、流程、放射防护、手卫生设施配2.检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、工作人员定期体检并接种乙肝疫苗记录和报告单、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划与实施进展、记录和报告单。

3.检查制度：包括科室医院感染预防与控制、医院感染监测和报告制度、消毒隔离、透析液和透析用水质量监测、一次性用品的管理度、医务人员职业安全管理、血透室医院感染管理标准操作规程等。

4.现场检查：况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5.现场询问：物体表面、手卫生

次性用品的管理、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。报告单等。

（七）胃肠镜室

1.同一般病区检查内容和方法。

6．检查现病历：抽查52.检查资料：卫生厅验收合格证书、各级各类人员的资质证书、本科室重点环节与高危因素的清单、相关风险评估、风险管理计划物体表面、手卫生、内镜消毒灭菌效果等记录和报告单。

4.诊病人数是否相适应、清洗消毒灭菌等必备设备是否满足诊疗需求、清洗消毒灭菌操作规范执行情况、防护用品配备及使用、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。5.现场询问：流程及质量监测方法、职业暴露防护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

3.检查制度：内镜清洗消毒灭菌质量管理制度、内镜清洗消毒灭菌

（八）新生儿科

1.同一般病区检查内容和方法。

2.现场检查：新生儿科设置、流程和布局等是否符合要求对高危新消毒执行情况是否符合要求、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洁消毒方法、空气净化管理和维护、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

（九）感染科2.重点环节、重点人群与高危人群、临床分离前五位病源微生物名称及其耐药率、速干手消毒剂配备和使用情况、医务人员职业暴露防护和医消毒隔离制度执行情况等。

3.和医院感染防控相关知识。

（十）口腔科 2.1.同一般病区检查内容和方法。/肝炎/肠道门诊、传染病房等的建筑设计和服务1.同一般病区检查内容和方法。3.现场询问：新生儿病房床位数与人员配备、本科室重点环节与高 10

防护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。3.法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌握情况。

（十一）产房

1.同一般病区检查内容和方法。求：护用品使用情况、医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。

3.现场询问：本科室重点环节与高危因素，手术器械消毒灭菌方法、职业暴露防护及防护用品使用、医院感染核心制度及相关知识掌

（十二）细菌室 2.理计划与实施进展、微生物室对临床常见分离细菌菌株及其药敏门和医护人员公布资料。3.全柜安置

1.同一般病区检查内容和方法。2.现场查看：设置、布局流程是否符合消毒隔离及医院感染防控要 11

室设备是否满足对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式性结果报告临床科室。医院感染预防与控制、消毒隔离制度执行情况等。4.其耐药率、职业暴露防护及防护用品使用、废弃的病原体的培养基、菌种、毒种保存液等高危险废物处置程序、本科室重点环节

（十三）污水处理： 1．查看污水处理运行日志。

2．实地操作演练（测余氯）查看日常记录。3．提问岗前培训，查看资质（上岗证）。

（十四）医疗废物暂存处: 核实细菌室9月15日科室记录与暂存处相符。查看转运交接三联单。

（十五）预检分诊、发热门诊： 1．提问分诊护士发热病人怎样分诊？ 2．什么样病人需分诊到感染性疾病科？ 3．禽流感患者的症状？

4．提问肝胆门诊医生肝炎病人怎样上报？

5．现场拍照传染病登记，后到预防保健科核实（与科室上报相符）。（十六）

1.2人六步洗手法、岗位职责、本院重点环节与

相关知识掌握情况。2.① 医院感染管理委员会文件及会议记录三级监控划。②

据准确性。③ 有全院各类人员医院感染管理知识的培训记录等。④

⑤ 对多重耐药菌感染病例的监测、监督检查记录、反馈、干预及控制参与多重耐药菌管理合作管理工作记录资料。⑥ 本院重点环节、重点人群与高危险因素的清单、管理与监测计划、相关风险评估

SSI手术风险分类、年手术量、切口感染率监测数据、结果与分析。⑦ 手卫生依从性、正确率、临床对手卫生知识知晓率的培训、督查、监测、分析、总结、反馈、干预及效果评价。⑧ 医院感染暴发相关监测、调

⑨ 定期对监化趋势预警和改进工作建议。上报质控中心的监测资料是否及时。⑩ 一次性使用无菌医疗用品、消毒药械和设备经过院感办审核资

料。3.、细菌耐药监测及预警机制、围术期抗菌药物预防使用管理、对临床科室医院感染管理质量督查制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、多重耐药菌医院感染预防与控制、全院和重点部门的消毒与隔离工作制度、医务人员职业暴露报告及处理制度等。

4.按照卫生行政部门要求的上报医院感染监测信息系统，医院信息系统定期对重点环节、重点人群与高危险因素监测及分析工作平台，监测设施配备是否符合要求，监测资料是否由计算机进行统计分析等。

院感办

2013 年9月14日