安徽省三级医院评审医技组药事检查手册

第一篇：安徽省三级医院评审医技组药事检查手册

安徽省三级医院评审医技组药事检查手册

一、检查人员、时间及范围

（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。

（二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。

二、时间安排与人员分工

（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“

四、检查方法”，甲、乙共同对“

（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。

（二）第一天下午：2人分头检查。

1、甲检查“

（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。

2、乙检查“

（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。

（三）第二天全天：2人分头检查。

1、甲检查“

（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。

2、乙检查“

（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。

（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。

（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

（一）第三章 患者安全

第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）

第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。

第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。

第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

第1款（3.5.2.1）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

（二）第四章 医疗质量管理与持续改进

第十五节、药事和药物使用管理与持续改进: 8条（31款），其中核心条款共3条（9款）

第一条（4.15.1）：医院药事管理工作和药学部门设臵以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。

第1款（4.15.1.1）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。

第2款（4.15.1.2）：有药事管理工作制度。

第3款（4.15.1.3）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。

第二条（4.15.2）：加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。

第1款（4.15.2.1）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。

第2款（4.15.2.2）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第3款（4.15.2.3）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

第4款（4.15.2.4）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。

第5款（4.15.2.5）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。第6款（4.15.2.6）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。

第7款（4.15.2.7）：制剂的配制与使用符合有关规定。

第8款（4.15.2.8）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。

第9款（4.15.2.9）：有药品召回管理制度。

第10款（4.15.2.10）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。

第三条（4.15.3）：执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。

第1款（4.15.3.1）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。

第2款（4.15.3.2）：医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。

第3款（4.15.3.3）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。

第4款（4.15.3.4）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第5款（4.15.3.5）：药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。

第6款（4.15.3.6）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。

第四条（4.15.4）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。第1款（4.15.4.1）：医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。

第五条（4.15.5）：医师、药师、护理人员按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

第1款（4.15.5.1）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★重点）第2款（4.15.5.2）：根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★重点）

第3款（4.15.5.3）：落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★重点）

第4款（4.15.5.4）：加强抗菌药物购用管理。（★重点）

第六条（4.15.6）：有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。

第1款（4.15.6.1）：实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★重点）

第2款（4.15.6.2）：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★重点）

第七条（4.15.7）：配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。

第1款（4.15.7.1）：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（★重点）

第2款（4.15.7.2）：按规定配臵临床专职药师。（★重点）

第3款（4.15.7.3）：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。（★重点）

第八条（4.15.8）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。

第1款（4.15.8.1）：由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。

第2款（4.15.8.2）：对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。

四、检查方法

（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）

1、检查医院药事管理相关文件：（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。

（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。

2、检查医院药事管理及药学部相关制度：

（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。

（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3）高危药品管理制度。（4）易混淆药品管理制度。

（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。

（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8）退药管理制度。

（9）药品召回管理制度。

（10）超说明书用药管理制度。

（11）患者使用自备药品管理制度。（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管理实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。（15）药品采购供应管理制度。（16）药品验收管理制度。

（17）药品贮存养护管理制度。（18）药品效期管理制度。

（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。

（20）药品拆零管理制度。（21）药品分装管理制度。

（22）静脉用药集中调配管理制度。（23）调剂差错管理制度。

（24）中药质量管理的相关制度。（25）自制制剂质量管理制度。

（26）临床药师制工作相关管理制度。（27）药学部质量与安全管理制度。

（28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。

3、查看相关药事管理工作操作规程。

4、检查文字材料及记录：

（1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。

（2）“药品处方集”、“基本用药供应目录”。

（3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。

（4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。

（5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。（6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。（7）医师处方签名或签章式样备案情况。

（8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符合。

（9）医院药品遴选的相关资料与记录。

5、现场查看与考核：

（1）查看药学部功能设臵与分区布局是否符合《

二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》、《医疗机构药事管理规定》等规定。（2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。

（3）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度。

6、追踪检查：

追踪检查之一，药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的1~2项工作内容→追溯前年有无相应工作计划→查看去年是否有相应工作执行的资料与记录→是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的1~2项工作内容→查看今年工作落实情况的资料与记录→是否体现持续改进。

（二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）

1、查看文字材料与记录：

（1）药品供应企业资质档案。

（2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。

（3）HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件；

（4）对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。

（5）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。

（6）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。

（7）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记录），药品储备情况的定期评估分析报告。

（8）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。（9）药品贮存养护和质量检查记录。

（10）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。（11）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。（12）高危药品目录。

（13）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。

（14）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情况。

（15）《国家基本药物目录》品种和金额比例。（16）促进《国家基本药物目录》优先使用的措施或办法及其监督考评机制。

（17）突发事件医疗救治药品目录。

2、现场查看：

（1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设臵情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。

（2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（4）药库验收、退药、发药等功能区域设臵情况。

（5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。（6）药库管理人员的资质。

（7）应急药品供应及储备情况。

（8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。（9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品 “一品两规”执行情况。

3、现场考核：

抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：

（1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药饮片等管理。

（2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。

4、追踪检查：

追踪检查之二，药品采购供应管理：抽查中西药各1个品种→查看采购计划→领导审核情况→药品招标资料→供应商资质→入库验收记录→药品贮存养护记录和现场情况→药品出库记录→调剂部门领用情况。

（三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）

1、查看文字材料与记录：

（1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。

（2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录。（3）药品贮存养护和质量检查记录。（4）药品效期管理记录。

（5）不合格药品的管理记录。

（6）不适用药品及时处理的相关记录。

（7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。

（8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。（9）药品拆零、分装记录。（10）药品调剂人员的资质。

（11）1年内用药咨询服务记录。

（12）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。

（13）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。（14）定期盘点、账物相符的相关记录。

2、现场查看：

（1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。

（2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。

（3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。（4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。

（6）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。

（7）随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致。

（8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。（9）用药咨询窗口设臵情况。

（10）急诊24小时调剂服务情况。

3、现场考核：

抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：

（1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。

（2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。

4、追踪检查：

追踪检查之三，药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者→查看所取药品→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→询问药师为该患者进行用药交代情况→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。

追踪检查之四，药品调剂差错管理：抽查1项调剂差错记录→追溯该调剂差错上报情况→查看差错分析→追溯责任人的处理过程→查看改进措施记录→必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况→查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。

追踪检查之五，特殊管理药品管理：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况→查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。

（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理

1、查看文字资料和记录：

（1）工作人员岗位培训制度和培训计划。

（2）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。

（3）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。（4）卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。

2、现场考查：

（1）抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。

（2）考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。

（3）随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。

（4）随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率。

（五）医院制剂管理情况（检查主要涉及制剂室、药检室等部门）

1、查看文字材料和记录：

（1）《医院制剂许可证》，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。

（2）制剂批生产记录是否完整。

（3）制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。

（4）制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件。（5）制剂质量改进记录，召回记录等。（6）相关药学人员的资质。

2、现场查看：

（1）制剂生产的设施、设备运行情况。

（2）制剂室面积、布局、照明、环境、卫生等情况。（3）抽查相关制度和岗位职责执行情况。

（六）临床药学工作开展情况（检查主要涉及临床药学室、相关临床科室、医务处、教育处等部门）

1、查看文字材料和记录：

（1）临床药学室工作制度与岗位职责。（2）进行个体化给药方案的研究与监测的资料，（3）临床药师的药学查房记录及针对重点患者建立药历的记录。（4）为医师、护士提供合理用药相关知识培训和咨询服务的资料与记录。

（5）对患者进行用药教育的记录。

（6）临床药师专职专科参与临床药物治疗的相关工作记录。（7）临床药师参与病例讨论会相关记录。

（8）临床药师参与院内疑难重症会诊和危重患者救治相关记录。（9）临床药师参与用药医嘱审核及干预记录。

（10）临床药师参与临床路径与单病种质控工作记录及为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历情况。

（11）临床药师与医师、护士等配合，对患者用药安全性进行监测的记录。

（12）临床药师培养计划是否纳入医院医疗技术人员培养计划。（13）临床用药监控和超常预警体系建立情况。

（14）临床用药评价方法，工作记录、改进与干预措施。

（15）每月对门急诊和出院处方进行点评的相关资料与记录。

（16）特定药物或特定疾病的药物使用情况的专项点评资料与记录。（17）感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及I 类切口手术和介入诊疗病例抗菌药物使用专项点评资料与记录。（18）对处方点评结果的处理、对不合理用药的干预管理与持续改进的资料与记录。（19）医院实施多学科联合诊疗管理制度是否有体现临床药师参与诊疗管理的要求与措施。

2、现场查看：

（1）临床药师按规定配备与设岗情况是否相符。

（2）临床药师参与临床药物治疗工作情况，考查其相关工作时间。

3、追踪检查：

追踪检查之六，药物安全性监测管理：从严重的药品不良反应/不良事件（ADR/ADE）报告中抽取1例住院患者的ADR/ADE报告→调阅该患者的住院病历是否有相应医疗记录→核实ADR/ADE逐级上报情况以及医疗救治情况→询问1名医师和护士对药品不良反应与药害事件监测报告管理制度与程序的知晓率，有无鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施→追溯护理部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应报告情况→查看药学部对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重不良反应分析报告、改进措施等相关记录→查看药品不良事件报告信息平台建设情况。

追踪检查之七，临床药师制建设管理：选取实施临床药师工作的临床科室→查看该专科临床药师资质→抽查1名患者，询问该临床药师为患者提供用药教育等情况→调阅该患者病历，查看临床药师参与医嘱审核和干预用药情况；同时询问医生和护士，了解临床药师参与药学监护以及为其提供合理用药培训和咨询服务情况，并调阅相关记录→查看该临床药师的药学查房记录、药历建立情况→追溯该临床药师参与本临床科室病历讨论、疑难重症会诊和危重患者的救治的资料与记录。

追踪检查之八，临床用药监控管理：抽取1例超常用药的品种→追溯医院是否曾对该品种的临床使用情况进行监控→查看对该品种用药处方或医嘱进行点评的记录→查看处方点评的结果是否向相关临床科室反馈并提出改进措施→查看药事管理组织和相关部门根据处方点评结果，是否采取干预措施→追溯该品种在下次的点评中是否取得改进成效→查看医院是否定期发布处方评价指标与评价结果。

（七）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门）

1、查看文字资料和记录：

（1）抗菌药物管理工作组会议记录。

（2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。

（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。

（5）当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。（6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。

（7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。

（8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况。

（9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。（10）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资料。（11）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。（12）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。

2、现场查看：

（1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。

（2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。（3）手术室落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，进行感染预防控制工作的情况。

（4）抽查近半年Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。

（5）抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的规范管理情况。

3、追踪检查：

追踪检查之九，抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物→抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例→查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况→追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况→追查会诊记录中是否确定使用该药物→查看病程记录中是否有明确用药依据与分析→考查其临床应用是否合理→追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。

（八）临床科室（病区）用药管理（检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室）

1、查看文字资料和记录：

（1）肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配是否参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》制定静脉用药调配与使用的相关管理制度或规范。（2）输液反应应急预案。

（3）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。

（4）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。（5）执行给药医嘱的护理人员资质。

（6）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。（7）特殊管理药品使用与交接班记录。

（8）患者自带药品使用与知情告知的相关记录。

（9）医务处、护理部等职能部门对临床科室（病区）用药管理进行督查干预管理的资料与记录。

2、现场查看：

（1）抽查手术室及至少2个临床科室（病区），考察其急救等备用药品的储存位臵、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室（病区）备用药品的管理。

（2）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标识。（3）抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。

（4）抽查临床医师或护理人员1名，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。

（5）随机抽查1名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作规范执行。

3、现场询问：

（1）抽查医师、护理人员各1名，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况。

（2）抽查2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。（3）询问1~2名患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通；护士是否按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法。

（九）药品质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等）

1、查看文字资料与记录：

（1）药品质量监控人员资质及其工作的独立性。

（2）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量管理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）。

（3）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。

（4）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。

（5）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。

（6）职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况。

2、追踪检查：

追踪检查之十，药品召回管理：抽取1条药品召回记录→查看药学部上报至相关部门的记录→查看药品召回的原因分析→追溯参与药品召回的各部门→询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程→调阅各部门药品召回的原始记录→追溯被召回药品的最终处理结果和记录。

（十）药学信息管理（检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门）

1、现场查看：

（1）HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。（2）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。

（3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。（4）合理用药监控软件系统。

（5）对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。（6）信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核。（7）药品不良反应/事件报告信息平台建设情况。（8）药品质量监测网络平台建设情况。

2、现场抽查：

（1）抽查10张普通（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。

（2）抽查20张麻精药品（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。

（十一）药学部质量与安全管理

1、查看文字资料与记录：

（1）药学部质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。（2）质量与安全管理会议记录是否完整。

（3）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。

（4）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。

（5）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备情况是否符合要求，有分析报告和持续改进记录。

（6）对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。

（7）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。

（8）运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。

2、现场询问：

（1）随机抽查药学部各部门工作人员，考查其对药学部相关质量与安全控制指标要求的知晓度。

（2）考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。

五、检查要求 1.检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料。

2.不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分。3.注重质量的持续改进。

第二篇：安徽省三级医院评审护理组检查手册

安徽省三级医院评审护理组检查手册

一、护理组检查人员及分工安排

1、护理组共二人检查，检查时间为二天半。

2、检查范围：内科系统、外科系统、手术室、重症医学科、消毒供应中心、儿科、小儿重症监护室、护理部、院办、人事处、计财处、后勤物资供应

3、二人分工：

甲：内科系统随机两个科或儿科、、重症医学科、小儿重症监护室;乙：外科系统随机两个科、手术室、麻醉复苏室；消毒供应中心； 根据追踪情况到院办公室、人事处、护理部、计财处、后勤部门，可以三基及法律法规考试。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙检查内外各一个科；

2、第一天下午和第二天上午：二个人分头检查，完成其他各科室检查追踪检查；

3、第二天下午：核对必备技术指标达标情况和相关统计指标；

4、第三天上午，补缺补差，按照标准全部检查完所有项目；

4、第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

第四章

第九节、重症医学科管理与持续改进危重症患者及管理 第五章 护理管理与质量持续改进 第一节、确立护理管理组织体系10项 第二节、护理人力资源管理13项

第三节、临床护理质量管理与改进13，核心项目3项 第四节、护理安全管理10项

第五节、特殊护理单元质量管理与监测12项

第三篇：××省三级医院评审医技组输血检查手册

××省三级医院评审医技组输血检查手册

一、临床输血检查人员及时间安排

1、临床输血一人检查，检查时间为二天半。

2、检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部、护理部等。

二、时间安排

1、第一天上午：先听取汇报，汇报会结束后查输血管理委员会落实职能情况，有无相关输血管理制度及落实情况并现场抽查工作人员对相关制度的知晓情况；查医院对输血适应症的管理及输血相关知识的教育培训情况。

2、第一天下午：查输血科基本情况：人员配备、功能任务、硬件、软件、服务及质量管理情况。

3、第二天上午：查开展输血质量全程监控情况。

4、第二天下午：查临床合理用血及输血治疗过程并抽查病历。

5、第三天上午，查临床用血前评估及输血疗效评价情况及临床用血科室质量与安全管理。

6、第三天下午：进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

第十九章 输血管理与持续改进

第一节、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，设立临床输血管理委员。3项 第二节、设立输血科，具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。2项

第三节、严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。2项

第四节、开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5项(均为核心项目)

第五节、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4项 第六节、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。2项

第七节、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施2项 第八节、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。2项

四、检查方法

1、医务部：

（1）查医院输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等；

（2）查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定；（3）查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等；（4）查医院用血趋势分析报告及自体输血记录。

2、输血科：

（1）查看资料：科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查输血科室内质控流程、质控记录、失控判断标准、失控处理记录；科室质量与安全管理小组管理文件、工作计划、分析、评价及持续改进记录；检查质量控制相关的各种制度、岗位职责、技术规范、操作规程及活动记录；查征求临床对输血管理意见及改进实例。现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%以上；

（2）现场查看：输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施；

（3）现场询问：随即抽取2名工作人员询问对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。

3、临床用血科室：

（1）抽查病历：现场抽查10份病历以下内容：输血前规定的相关检查、输血治疗知情同意书、输血前评估指征和检测指标、输血治疗病程记录完整性等；并检查临床用血科室用血评价记录；

（2）现场询问：随即抽取2名临床医护人员询问对输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程等制度及规范的了解情况。

追踪检查之一：临床输血适应症的合理把握：选取输血病例，询问管床医师输血前评估指征或检测指标等相关知识→了解医师是否知晓输血管理会职能→了解医师有无培训，是否考核合格及有无资质→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。

追踪检查之二：临床输血过程质量管理：在临床科室选取当日输血病例，检查输血申请单的合理性评估→输血知情同意和告知情况→查输血申请者的资质→查输血申请相关实验检测→查输血科血液储存、检测、发放→查临床领取血液过程→查临床输血过程→查临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

追踪检查之三：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。

五、检查要求

1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；

2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；

3、注重质量的持续改进。

第四篇：××省三级医院评审医技组病理检查手册

××省三级医院评审医技组病理检查手册

一、病理科检查人员及时间安排

1、输血科1人检查，检查时间为一天半。

2、检查范围：病理科各室、医务部。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。

2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。

3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。

2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。

3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格与分级授权管理制，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持下级医院提高解决病理诊断问题的制度与程序，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。

4、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录，尸检报告，小活检病理切片。

5、追踪检查

追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理

选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理。追踪检查之二，病理标本制片管理

选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。

追踪检查之三，常规病理切片诊断管理

选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。

追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理

选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。

第五篇：××省三级医院评审医技组营养检查手册

××省三级医院评审医技组营养检查手册

一．临床营养检查人员及时间安排

1．人员：临床营养检查共2人 2．时间：检查时间为2天

二．时间安排

1．第一天上午：参加临床科室检查总体汇报、查阅各相关文件及资料 2．第一天下午：现场查看 3．第二天上午：访谈

4．第二天下午：追踪检查、评分及撰写检查小结

三．检查内容

（一）文件及资料查询

1．临床营养科室及人员等资料查阅

（1）临床营养科独立建制及负责人任命文件

（2）临床营养科全体人员名册、执业资格证书及注册情况

（3）临床营养科负责人的学历、职称、社会学术团体任职证书（4）营养食堂资质等级证书（5）其它相关获奖、表彰证书

2．营养科室岗位职责及各项工作制度

（1）营养科各级人员岗位职责（包括科主任、营养师、营养士、营养食堂管理员、营养食堂库房保管员、营养食堂采购员、营养食堂配餐员、营养厨师）

（2）营养科查房、会诊及门诊工作制度

（3）营养治疗医嘱执行工作制度及完整明晰的膳食医嘱执行路径（4）肠内营养配制室工作制度

（5）营养科重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度（6）独特的治疗膳食种类及制备技术标准

（7）营养科业务学习、岗位培训及工作考核制度（8）营养科质量安全管理制度

（9）住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则手册及效果评价办法（10）营养科与临床科室的协作制度

（11）食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序（12）食品卫生相关制度（13）营养科感染管理制度（14）餐前检查制度（15）食物留样制度

（16）食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序（17）营养科工作人员职业道德、行为规范要求（18）营养科住院患者满意度调查制度

（19）监督指导营养食堂财务管理、成本核算、库房管理以及卫生工作制度（20）营养膳食若是外包服务，则应提供外包合同，及食品监督质量与安全制度（21）营养科设备维护维修制度

3．营养科室相关岗位职责及工作制度执行情况记录（1）餐具消毒记录（2）食物品尝记录（3）食品留样记录

（4）餐车卫生检查记录

（5）征求意见记录，定期座谈会记录及总结分析记录（6）业务学习与培训记录等 4．临床营养治疗工作记录

（1）临床营养风险筛查、营养评定记录

（2）重点病人临床营养病历（含查房记录、会诊记录等），以及各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案

（3）住院患者治疗膳及就餐率日、月、年统计报表

（4）开展对各类人员临床营养相关健康教育工作及开设健康体检营养咨询工作记录。

5．临床营养工作质量与安全管理文件及工作记录（1）营养科室质量与安全管理组织文件

（2）营养科室质量与安全管理核心指标及工作检查记录

（二）现场查看

1．临床营养科科室工作用房、设备及相关设施（1）办公行政用房面积

（m2）；

（2）治疗膳食配制间设置情况及面积

（m2）；（3）肠内营养配制室设置情况及面积

（m2）、设备情况、现开展的肠内营养制剂种类；

（4）营养门诊设置情况及门诊应诊人员排班表、与临床科室合作开展营养专科门诊情况；以及开展社区营养门诊情况；

（5）营养代谢实验室设置情况；（6）肠外营养配置室设置情况。

2．病员膳食、治疗膳食配制环境条件及配送设施情况

（1）病员膳食配制、烹调环境及空间布局，及工作流程；

（2）餐车、餐具、炊具、食具、冰箱（冻库）的清洗、消毒情况；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、贮存及卫生情况；（4）食品安全工作核心制度落实情况。

3．配送食品有无保温措施，是否能在40分钟内送至病房；若用统一餐具，是否能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。

（三）调查访谈

1．工作人员对工作制度、工作职责知晓情况及业务知识掌握情况（1）随机抽查配餐员、治疗灶厨师和营养科医务人员各一名

① 询问被抽个人的相关工作制度及岗位职责知晓情况； ② 询问治疗灶厨师：一种常见治疗膳的加工制作原则、操作要点以及相关注意事项；

③ 询问营养科医务人员：临床营养治疗医嘱下达流程；该科室能提供的诊断及治疗膳食服务种类以及对特殊需要患者所能提供的诊断与治疗膳食服务情况，对病人营养宣教及出院时提供膳食指导等情况。（2）医院管理人员对临床营养工作知晓情况访谈

① 医院营养科主管职能部门领导访谈：定期对营养管理进行督导检查，听取工作情况汇报，在质量和安全管理方面取得的工作经验、存在问题以及改进措施、及工作计划等；

② 临床营养科负责人访谈：该科室的学科建设、工作制度落实、工作人员业务学习情况、工作存在的问题与持续改进等。

（3）住院病人访谈

① 随机抽查3名在院的治疗膳食就餐患者，对所配治疗膳的治疗原则、营养诊疗计划、营养相关健康知识等知晓情况；对所配的治疗膳的感受及满意情况；临床营养医护人员到床边开展营养相关宣教及收集膳食反馈情况（巡视情况）；

② 随机抽查5名住院患者对医院膳食供应、配给以及膳食质量等情况访谈。

（四）个案追踪

随机调阅1～2份营养会诊病人营养治疗运行病历，查阅营养病历的规范性及膳食医嘱、营养治疗方案的制定是否符合《住院患者膳食营养手册》和国家的相关要求：

①→了解临床住院医生执行膳食医嘱情况； ②→查阅膳食医嘱的执行途径、治疗膳食的制备流程是否符合手册和国家规范的要求；

③→询问患者实际摄入（无论是营养科制作还是外包，或是患者在指导下自购）等具体落实情况。

四．检查要求

1．检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；

2．不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分； 3．注重质量的持续改进。