××省三级医院评审管理组检查手册

第一篇：××省三级医院评审管理组检查手册

××省三级医院评审管理组检查手册 依据××省三级医院评审标准（2012年版），结合我省综合医院实际，为有效组织、统一安排好现场评审，特制定管理组检查手册。

一、管理组评审范围

第一章 坚持医院公益性

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（4项）。

（二）医院内部管理机构科学规范（6项）。

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（7项）。

（四）应急管理（5项）。

（五）临床医学教育（5项）。

（六）科研及其成果推广（4项）。第二章 医院服务

（五）基本医疗保障服务管理（3项）。

（八）就诊环境管理（6项）。第六章 医院管理：

（一）依法执业（5项）。

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制（5项）。

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（3项）。

（四）人力资源管理（5项）。

（五）信息与图书管理（6项）。

（六）财务与价格管理（8项）。

（七）医德医风管理（4项）。

（八）后勤保障管理（10项）。

（九）医学装备管理（8项）。

（十）院务公开管理（3项）。

（十一）医院社会评价（3项）。

二、检查人员及分工安排

1、管理组检查评审人员共五人，分为A、B、C、D、E五个小组，每人负责一组内容的检查评审。

2、具体分工检查安排：

A组：院务系统：主要为院办、医务、护理、科教等部门；

B组：党务系统：主要为党办、人事、纪委、监察、工会、共青团等部门；

C组：财务价格系统：主要为财务、经济管理、审计、医保等部门； D组：科教、信息、装备系统：主要为科研、教学、医学工程、设备管理、信息、图书等部门；

E组：后勤保障系统：主要为总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门。

三、检查时间安排

1、整个检查评审时间为三天，其中评审团和各检查组汇总小结半天，以小组为单位检查两天半；

2、第一天上午：先集中听取医院汇报（1小时），然后管理组按ABCDE组对接，分别开展检查；

3、管理组涉及对院领导和职能部门负责人进行法律法规、医德规范、廉政行风等的测试，采用集中测试（1小时），时间安排在第一天下午4：30分——5：30分，参加人员十人（包括院级领导2——3人），由B组负责组织进行；测试内容范围（《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士管理条例》、《侵权责任法》、《传染病防治法》、《处方管理办法》、《献血法》、《医疗事故处理条例》、《医疗废弃物管理条例》、《突发公共卫生事件应急管理条例》、《中国共产党党员领导干部廉洁从政若干准则》、《安徽省预防职务犯罪工作条例》、《关于颁发全省卫生系统“十条禁令”的通告》、《医务人员医德规范及实施办法（卫医字1988-40号）》。

4、评审要点中涉及随机抽查、询问、了解各级各类干部或员工需要掌握的制度、规程、政策、文件等要求的，由各小组评审员自行操作，并做好记录。

5、第三天下午2:00~3:30进行管理组小结，3:30分后检查团集中，各大组汇报。

三、管理各小组检查内容及方法要点（有没有、做没做、怎么样）

1．1：A组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（二）医院内部管理机构科学规范；

（三）承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。

（四）应急管理1.4.1、1.4.2、1.4.3、1.4.4.1； 第六章 医院管理：

（一）依法执业；

（二）明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划；

（十）院务公开管理。

1．2、评审方法及要求：

（1）听取院办、医务、科教、护理等相关部门负责人汇报，进行个别交流，询问多名各类管理人员对重要管理制度掌握情况。

（2）查阅医院行政管理制度、院会议制度、院领导班子分工制度、相关“三重一大”管理、决策制度、院中长期发展规划、院务公开制度、医疗技术准入及监督管理制度等、查各种资料、会议记录。

（3）查看临床住院医师培训基地相关审批文件、制度、计划、方案；临床路径、单病种质量管理相关工作，贯彻落实优先使用国家基本药物的相关规定；查阅对口支援、突发公共卫生事件处理、绿色通道建立及开展、基本医疗保障工作相关制度、组织、预案、计划、实施情况等资料。

（4）实地查看临床住院医师培训基地建设是否符合规定，现场察看传染病网络直报情况、消毒隔离制度执行、医疗废物处理落实情况；

核验《医疗机构执业许可证》登记范围与实际开展诊疗活动是否相一致，随机抽查多个临床、医技科室排班表等资料看卫生技术人员的执业准入、执业范围情况，查看违规执业、超范围执业情况，网上或原始资料查询医疗信息发布、年度校验、医疗广告等情况。

（6）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

2．1、B组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（一）医院设置、功能和任务符合卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；

第六章 医院管理：

（四）人力资源管理；

（七）医德医风管理；

（十一）医院社会评价。

2．2、评审方法及要求：

（1）听取党办、纪委、人事、工会、共青团等部门负责人汇报、询问相关管理人员对党委工作制度、干部管理制度、中心组学习制度、医德行风制度、廉政管理制度、职工代表大会、执委会制度，部门职责等掌握情况。

（2）随机抽查、询问管理干部和员工对相关重要管理制度、职责、医疗卫生政策、措施、医德行风等相关知识的掌握，并做好记录。

（3）查阅党委、纪委、人事等各项规章制度制度，查阅各制度执行开展的原始资料，会议和议事记录。查看医院开展公益活动和获奖情况；

（4）查阅床位与人员设置标准，学科设置以及重点专科情况，随机抽查卫生专业技术人员任职资格、执业注册，紧急替代程序方案，二个高危操作项目授权制度与程序执行等情况。

（5）抽查满意度工作开展情况，查看对满意度调查中问题的持续整改及落实的原始资料；通过门诊和住院病人随机了解医德行风情况；通过电话对5名已出院病人进行调查了解。（6）查看数据库、档案等原始资料、实地核验、核实统计资料；（7）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

3．1、C组负责检查：

第二章 医院服务：

（五）基本医疗保障服务管理； 第六章 医院管理：

（六）财务与价格管理。3．

2、：评审方法及要求：

（1）听取财务负责人30分钟以内的简短介绍情况。

（2）查看医院各项财务管理制度，调阅近三年会计账簿、会计报表、成本核算、预算管理、绩效奖金分配方案、执行操作的原始资料，财务年度分析报告。院务公开制度、程序、实施方案和开展情况；现场查看支持信息公开的方式、技术能力情况。

（3）查阅近三年医院5项大额资金支出集体研究决策等会议记录，网上或原始资料查询“三重一大”管理等情况。

（4）深入门诊、住院部、出入院管理科等进行现场演示，查看医疗服务价格公示、收费复查、价格投诉处理等情况。

（5）抽查一定数量的出院病人费用清单。通过对临床、患者了解价格执行情况；询问医务人员和患者对院务和信息公开知晓情况。（6）追踪检查重大经济活动的决策过程，绩效奖金分配方案，资产管理情况，价格投诉的处理情况，预算管理情况，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。4．

1、D组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（五）临床医学教育；

（六）科研及其成果推广

第六章 医院管理：

（五）信息与图书管理；

（九）医学装备管理。

4．2、评审方法及要求：

（1）查看承担医学院校教学的相关批文、制度、组织、教学计划、教学现场等资料和情况；查阅住院医师规范化培训任务的相关文件、制度计划、师资配备、课件、教案、考核资料等。

（2）查阅医院科研管理工作各项制度、经费投入、开展情况，实地查看实验室、科研项目开展的资料，以及财务配套情况；调阅5份病例实地查看GCP相关工作开展落实情况；查医院科研成果转化的实际案例资料。

（3）听取医学工程、设备管理、信息、图书等部门负责人

汇报，询问相关管理人员对设备管理、维护、信息管理等规章制度、岗位职责等掌握情况。

（4）抽查、询问管理和使用部门工作人员各5名，了解对相关法律法规、操作流程、岗位职责的掌握情况，并做好记录。

（5）查阅医疗设备、医用耗材的计划、采购、物流、管理等各项制度、工作流程、操作规范、廉政要求、档案资料。

（6）现场查看30万、100万、300万以上医疗设备各两台的完整资料及记录。

（7）通过计算机检查耗材、图书管理情况；（8）随机抽查2—3各科室急救、生命支持系统设备配备情况，现场演练应急状况下设备的调配预案。

（9）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要注重检查原因分析、改进措施、执行情况。

5．1、E组负责检查：

第一章 坚持医院公益性：

（四）应急管理1.4.4.2、1.4.5； 第二章 医院服务：

（八）就诊环境管理；

第六章 医院管理：

（三）依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划——6.3.3.1（医院总体发展建设规划经相关部门批准）和6.3.3.2（医院建筑符合国家建设标准和消防规范）；

（八）后勤保障管理。

5．2、评审方法及要求：

（1）听取总务、基建、维修、保卫、膳食、感染等部门负责人的

汇报，个别交流、询问各类管理及医护人员对总务、基建、维修、保卫、膳食、感染重要管理、保障、维修制度，消防水电汽氧等重要部门的突发事件处置和应急预案知晓掌握情况。

（2）查阅医院应急工作组织、职责、流程，各种应急预案及开展有针对性的培训、演练；抽查5名相关人员了解对制度、职责、预案、流程等掌握情况；实地手术室、ICU等重点区域双回路供电，应急物资、设备的储备、管理情况。

（3）实地查看门诊、急诊、医技等部门为患者提供整体服务情况，标示系统、挂牌服务、隐私保护、流程设置等符合情况。

（4）查阅安全管理组织、应急突发事件处置等组织及各组织职责、水电汽氧、压力容器、污水污物、消防安全等规章制度、操作规范、值班记录等原始资料、台账；医院对安全管理至少有两个层面的安全检查。

（5）查阅电梯、压力容器、配电等特殊岗位人员的培训资料、上岗证，特种设备定期维护保养记录，安全合格证件，年度检测报告，（6）现场查看双回路供电，配电、制氧、锅炉、消防等设备、设施状况，各岗位的工作流程。

（7）查阅医院的重大自然灾害，火灾、水电汽氧、锅炉等发生事件的应急预案制定情况，查是否每年开展针对性的演练，查阅预案制定的是否科学、合理、有针对性和可操作性。

（8）追踪检查，凡评审要点中涉及持续改进和效果评价的均须按PDCA管理模型进行各环节资料的检查，尤其要追踪检查消防、后勤保障、维修、污水污物、食品卫生的行政查房、安全检查的原始记录、存在问题的原因分析、改进措施、整改落实情况。

四、相关说明

1、检查中需要追溯、提取原始资料的以评审当月向前一年时间内的资料为主，重点查看2012年3月以后资料，并着重把握是否建立、完善、开始规范进行，是否从现在做起了。

2、各小组所划分的检查部门和内容，是根据评审标准以章节内容为单元进行分配，无法实现按职能完全拆分，所以可能出现管理组内两个小组分别要去同一个职能部门情况；也可能存在检查内容的交叉，请相互协调、沟通，尽量做到不重复检查。

3、涉及评审方法中要求“随机抽查、测试、询问、了解”情况的，由各小组自行掌握询问的人数、对象、应答情况的判断等，并做好详细记录。

第二篇：××省三级医院评审医技组病理检查手册

××省三级医院评审医技组病理检查手册

一、病理科检查人员及时间安排

1、输血科1人检查，检查时间为一天半。

2、检查范围：病理科各室、医务部。

二、时间安排

1、第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后查病理科设置、布局、设备、功能和服务项目情况；查人员配备和资质。

2、第一天下午：病理科相关制度与岗位职责情况；查相关流程的知晓率、对医院感染控制和环境安全管理相关知识、程序与措施；查病理诊断相关制度和执行情况；查为临床提供支持服务和支持下级医院解决病理诊断问题情况；查质量与安全管理核心制度与安全指标落实到位与改进制度。

3、第二天上午：进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

1、现场查看：病理科布局，区域划分，专业技术设备配备，消毒设施，废弃有害物的回收，有害品接触人员的体检状况。

2、现场询问：病理科设置，人员配备与职称结构，岗位职责，管理制度及核心制度以及相关流程，服务项目及其收费，医院感染控制相关知识。

3、文字材料：相关管理制度与岗位职责，医师资格及主任专业技术职务资格，人才培养计划、考核制度及落实情况，病理技术人员资格与分级授权管理制，规范病理诊断的相关制度与流程，上级医师复查和科内会诊制度及相应记录，病理报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，细胞学样本采集及规范化诊断的规范、制度和流程，院际病理会诊相关制度与流程，病理医师与临床医师沟通制度、流程和记录，支持下级医院提高解决病理诊断问题的制度与程序，质量与安全管理相关制度，废弃有害物处理的相关制度、监管和记录（甲醛和二甲苯浓度检测报告、易燃品和剧毒品登记管理制度和监管记录、标本处理的规定和记录），病理操作相关规范与制度、仪器、试剂盒耗材管理的相关规定。

4、检查档案：抽查常规病理申请书与报告，术中快速（冰冻）病理诊断申请书与报告，疑难病例报告，病理会诊记录，尸检报告，小活检病理切片。

5、追踪检查

追踪检查之一，病理标本及报告的收发管理

选取工作日当天，询问收发室人员相关知识→查看标本、申请单和病理报告的收发交接规程和记录→查看相关人员收取的病理申请单填写是否合格，字迹是否清楚→收取的病理标本是否合格，能否满足制片及诊断要求→收费是否合理。追踪检查之二，病理标本制片管理

选取工作日当天，询问技术人员相关知识→了解技术人员有无培训，是否考核合格和技术资格→查看标本前期制作是否按照规定执行→标本制作过程中技术人员是否有防护措施→标本制作过程中标本出现意外是否有补救等预案措施。

追踪检查之三，常规病理切片诊断管理

选取工作当日，询问诊断医师相关知识→了解诊断医师有无培训，是否考核合格和执业资格→查看技术室与诊断室是否有核对和交接制度→查看诊断室每个医师是否为一人一台显微镜→查看诊断报告是否有初检、复诊制度→疑难病例是否有科室会诊制度→报告签发是否准确、完整等。

追踪检查之四，术中冰冻病理报告管理

选取工作当日，查看术中冰冻病理申请单是否合格，有无知情同意和告知情况→冰冻切片制作是否严格按照流程→制片质量→诊断过程中有无与临床手术医生沟通情况→有无签发书面报告，报告的时间→报告完整性（标本接收和报告签发时间、诊断、签名等）。

第三篇：××省三级医院评审医技组输血检查手册

××省三级医院评审医技组输血检查手册

一、临床输血检查人员及时间安排

1、临床输血一人检查，检查时间为二天半。

2、检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科、医务部、护理部等。

二、时间安排

1、第一天上午：先听取汇报，汇报会结束后查输血管理委员会落实职能情况，有无相关输血管理制度及落实情况并现场抽查工作人员对相关制度的知晓情况；查医院对输血适应症的管理及输血相关知识的教育培训情况。

2、第一天下午：查输血科基本情况：人员配备、功能任务、硬件、软件、服务及质量管理情况。

3、第二天上午：查开展输血质量全程监控情况。

4、第二天下午：查临床合理用血及输血治疗过程并抽查病历。

5、第三天上午，查临床用血前评估及输血疗效评价情况及临床用血科室质量与安全管理。

6、第三天下午：进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

第十九章 输血管理与持续改进

第一节、落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，设立临床输血管理委员。3项 第二节、设立输血科，具备为临床提供 24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。2项

第三节、严格掌握输血适应证，根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量，确保抢救和急诊用血。根据供血单位血液预警信息，协调临床用血；开展对医务人员输血知识的教育与培训，开展自体血回输的临床应用，促进临床安全、合理、科学用血。2项

第四节、开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。5项(均为核心项目)

第五节、落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前核对和相容性检测制度，做好血液入库、贮存和发放管理。4项 第六节、输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。2项

第七节、有临床用血前评估和用血后效果评价制度，并组织实施2项 第八节、科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，开展室内质控，参加省级或国家级临床输血相容性检测室间质评，定期评价质量，促进持续改进。2项

四、检查方法

1、医务部：

（1）查医院输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等；

（2）查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定；（3）查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等；（4）查医院用血趋势分析报告及自体输血记录。

2、输血科：

（1）查看资料：科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查输血科室内质控流程、质控记录、失控判断标准、失控处理记录；科室质量与安全管理小组管理文件、工作计划、分析、评价及持续改进记录；检查质量控制相关的各种制度、岗位职责、技术规范、操作规程及活动记录；查征求临床对输血管理意见及改进实例。现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%以上；

（2）现场查看：输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施；

（3）现场询问：随即抽取2名工作人员询问对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。

3、临床用血科室：

（1）抽查病历：现场抽查10份病历以下内容：输血前规定的相关检查、输血治疗知情同意书、输血前评估指征和检测指标、输血治疗病程记录完整性等；并检查临床用血科室用血评价记录；

（2）现场询问：随即抽取2名临床医护人员询问对输血相关制度、输血适应症、输血治疗同意书、输血不良反应识别标准、处理预案及流程等制度及规范的了解情况。

追踪检查之一：临床输血适应症的合理把握：选取输血病例，询问管床医师输血前评估指征或检测指标等相关知识→了解医师是否知晓输血管理会职能→了解医师有无培训，是否考核合格及有无资质→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。

追踪检查之二：临床输血过程质量管理：在临床科室选取当日输血病例，检查输血申请单的合理性评估→输血知情同意和告知情况→查输血申请者的资质→查输血申请相关实验检测→查输血科血液储存、检测、发放→查临床领取血液过程→查临床输血过程→查临床医师对输血不良反应及输血感染疾病的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

追踪检查之三：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。

五、检查要求

1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；

2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；

3、注重质量的持续改进。

第四篇：临床组·三级医院评审检查手册

三级医院评审临床组检查手册

一、临床组检查人员及分工安排

（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。

（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务科、质控科。

（三）五人分工：

甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；

乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；

丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；

丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；

戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。

二、时间安排

（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； 1

（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。

（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

（一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）： 第一节、预约诊疗服务3项 第二节、门诊流程管理6项 第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项 第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1 第七节、投诉管理5项、其中核心项目2 第八节、就诊环境管理6项

（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：

第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1

第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1

第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目1

第十节、患者参与医疗安全2项 2

（三）第四章 医疗质量管理与持续改进： 第一节、质量与安全管理组织5项 第二节、医疗质量管理与持续改进13项

第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项

第五节、住院诊疗管理与持续改进26项 第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2

第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2 第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1 第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3 第十节、感染性疾病管理与持续改进9项 第十一节、中医管理与持续改进5项

第十二节、康复治疗管理与持续改进10项 第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项 第十四节、精神病管理（可选）8项 第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项

第二十二节、血液净化管理与持续改进19项

第二十四节、医用氧舱管理（可选）11项

第二十五节、放射治疗管理与持续改进（可选）14项

第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、2

其中核心项目共281个项目，其中核心条款21项。

四、检查方法 3

（一）临床科室：

（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。

（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。

（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。（7）追踪检查： 4

追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知 5

识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

（二）门诊：（1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。（2）诊疗质量：①抽查门诊病历50份进行评分；②多学科会诊制度落实情况。

（3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。

（4）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（6）方便病人的相关措施。（7）感染性疾病综合门诊设置情况。（8）健康教育资料。（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（10）门诊分诊与导诊情况。（11）无假日门诊和夜间门诊 追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与 6

健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。

（三）急诊科：

（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。

（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。

（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。

（4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。

（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。

（6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。

（四）重症医学科： 7

（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。

（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。

（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。

（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。

（5）追踪检查之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。

（五）介入诊疗管理：

（1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。（2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和 操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临 8 床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。

（3）文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。

（4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。

（六）血液净化管理：（1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。

（2）现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。

（3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。9

（4）抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。

（5）追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

（七）病案管理：（1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；（2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。（4）病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。

（5）追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归 10

档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。

（八）医务科和质控科（1）文字材料： ①相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。

②医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。③临床路径管理材料。

④进修医师管理材料。⑤全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。

⑥对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。

⑦住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。

⑧新技术准入制度和管理档案。⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。

⑩培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。⑾医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。⑿近2年的信息报表。

⒀输血审批、大手术审批管理资料。⒁单病种质量管理资料。11

⒂院领导定期召开医疗质量专题会议资料。⒃抗菌药物临床应用专项治理资料。⒄医务科和质控科工作计划和总结。⒅对临床医技科室的监管资料。⒆专科技术分类管理资料。⒇手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。

（2）现场考核：医务科、质控科人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。

（3）现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。（4）追踪检查： 追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。12

追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。

（九）感染病科管理：（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。

（3）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。

（4）文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。

（5）追踪检查之十六，传染病管理：抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。

（十）手术治疗管理与持续改进（1）医务处查材料： ①手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；②手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序；③手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料；④知情同意管理制度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求）及相关培训材料；⑤重大手术（包括急诊）报告审批管理制度与流程及培训资料；⑥急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；⑦手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料；⑧手术标本病理学检查规定 13

与流程（包括快速冰冻切片）；⑨围手术期患者管理制度（包括手术前、中、后治疗检查等）；⑩手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定；11非计划再手术管理制度与流程（包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据）及培训材料；12手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及培训材料；13上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。（2）科室现场检查：手术分析授权管理与再授权管理落实到每一位医师材料。科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评价（把手术并发症作重要的评价内容）。有无定期自查—→评估—→分析—→整改措施。科室手术质量数据库的建立（5个方面内容），有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析—→手术治疗能力与质量水平影响。（3）抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标：

①医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序；②重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程 ③手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范；④手术记录和术后首程完成时间；⑤手术后标本病理学检查的规定与流程；⑥术后管理制度与流程。（4）追踪检查：

调取四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例为内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例—→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）—→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录—→知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）14 —→预防使用抗菌素合理性—→重大、急诊手术制度落实情况—→手术记录及术后管理记录及时性—→术后医嘱（术者）、术后监护记录—→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—→术后特殊治疗指征—→并发症防、治—→“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。

（十一）康复科管理

（1）现场检查： 各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度（会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。

康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流程以及上述培训与考核材料。康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序（四个方面）。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。

（2）以下知晓度100%达标。

康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练

人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程 15

和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。

（3）追踪检查： 门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录—→规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）—→康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录——患者及家属评价记录。

（十二）中医科管理（1）现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报名）—→有无独立病区—→床位数（病床使用率及中医治疗率）—→有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合同书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。

（2）抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。16 中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。

（3）抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。

（十三）麻醉管理与持续改进（1）现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容），麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训材料，定期开展麻醉质量评价 —→评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。

麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，麻醉质量报告。现场检查之二：麻醉后复苏室—→手术治与复苏室床位≤3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护 17

记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。

（2）抽查级别不同麻醉师评以下知晓度，要求100%达标。①麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况；②抽2名麻醉师心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程；③不同级别麻醉师岗位职责；④对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程；⑤术中用血的制度与流程；⑥科室定期质量与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范。

（3）追踪检查：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例—→查对麻醉师授权资格与能力相符（中级以上）—→麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）—→重大手术的麻醉术前讨论—→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。）麻醉中、麻醉前的各项准备—→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情。并记录在病历中

（如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取1例变更麻醉病例，并检查回访、总结分析资料）。—→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书—→执行手术安全核查—→完整规范填写 18

麻醉单，充分体现过程—→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案—→防治措施及处理规范与流程在方案中体现—→术中输血指针—→PACU—→镇痛治疗的规范执行。

（十四）疼痛治疗管理

（1）医院疼痛治疗的执业许可（医院执业许可证诊疗科目），医师经专业培训有相应执业资格、执业范围。

（2）疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼痛强度量化评估标准。疼痛诊疗方案制定原则（规范）及疼痛疗效评估和治疗效果追踪随访的规范与程序。疼痛治疗风险与处置预案（包括常见并发症、药物不良反应的预防，高风险操作及各类风险的处置预案）以及医护培训教育材料，疼痛治疗知情同意规范（有创镇痛有书写同意书）。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。

（3）科室质量与安全管理小组及活动记录。质量与安全管理制度和质控指标。

（十五）放射治疗管理（可选）

（1）设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目（执业许可证），机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配制许可证》，放射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。19

人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且人员配备符合医院规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。

（2）各项制度：各级各类人员岗位职责与技术能力标准。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序（具体落实材料）。每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及具体落实材料。讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资料。放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作用的评价标准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度，相关人员有放射防护培训证书。放射治疗意外应急预案，预防意外的处置措施、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。

（3）现场考核： 相关人员掌握相应放射基本技术。相关人员对本岗位职责和履行知晓100%。对治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，记录知晓100%。对各项医疗管理制度，操作规范知晓100%。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器 20

操作指南规范等知识100%。放射治疗意外应急预案及预防意外的措施等知晓度100%。心肺复苏功能掌握100%。（4）调取2份肿瘤放射治疗病历—→采取的治疗符合技术项目规定—→治疗及操作人员资质符合授权资质—→知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整—→如有调整治疗计划符合规定和程序—→不良反应监测记录、处置—→疗效评价。（十六）高压氧舱管理（可选）（1）设置： 具备省级卫生行政部门颁发《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》、《医用氧舱备宗表》，在有效期内。医用氧舱设置在耐火一、二级建筑内、有防火墙与其它部位分隔（不许在地下室），布局合理，实行单通道设计，有治疗等候区、氧舱区、诊断室、抢救室、医护办公室、消毒间，无自行改变原设计情况①舱体结构、供排氧及供排气系统；②原设计的氧舱加压介质和增加吸氧罩（建筑与原设计文档保存完整）。（2）制度：根据《医用氧舱使用安全技术规定》、《运用氧舱安全管理规定》、《医用氧舱操作规程》制定的医院相关医疗护理常规管理制度、安全操作规程与流程及工作人员培训材料。医用氧舱各级各类人员的岗位职责，进舱工作人员安全教育制度（2个方面）。控制氧流度制度与流程（2个方面），高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医嘱制度和流程，心理护理工作制度与流程，危重昏迷病人的医护陪舱实施救治的规定。高压氧治疗的工作流程、预防各种气源操作的措施及应急预案。医用氧舱定期检验的规定（一年和三年期）。

医用氧舱内发生“紧急意外制度”的定义，紧急情况处理措施、方案和相关人员的职责、协调机制。（3）人员资质和配置： 21

医用氧舱的操作人员必须提供卫生部指定机构的培训和考核证书及专业资格证书。按照舱型（婴儿、单人、双人及大、中、小舱）配置医师、护士和技术人员。均有上岗证、人员结构满足诊疗工作需要。氧舱维护、维修技术人员持有国家特殊设备局认证的有效期内的上岗证。（4）以下知晓度达100% 各级各类人员的岗位职责，医疗护理常规，氧舱安全管理制度，安全操作规程，进舱安全教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及履行程序，氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。（5）科室质量与安全管理小组组成以及活动记录，质量与安全管理制度，岗位职责，诊疗规范，质量安全指标及全程监控管理、评价记录，有适宜的评价方式与质量管理工具，定期开展高压氧治疗质量评价。质量与安全管理培训计划及培训材料（包括质量改进和患者安全知识培训）。

六、检查要求

1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；

2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；

3、注重质量的持续改进。22

第五篇：××省三级医院评审医技组营养检查手册

××省三级医院评审医技组营养检查手册

一．临床营养检查人员及时间安排

1．人员：临床营养检查共2人 2．时间：检查时间为2天

二．时间安排

1．第一天上午：参加临床科室检查总体汇报、查阅各相关文件及资料 2．第一天下午：现场查看 3．第二天上午：访谈

4．第二天下午：追踪检查、评分及撰写检查小结

三．检查内容

（一）文件及资料查询

1．临床营养科室及人员等资料查阅

（1）临床营养科独立建制及负责人任命文件

（2）临床营养科全体人员名册、执业资格证书及注册情况

（3）临床营养科负责人的学历、职称、社会学术团体任职证书（4）营养食堂资质等级证书（5）其它相关获奖、表彰证书

2．营养科室岗位职责及各项工作制度

（1）营养科各级人员岗位职责（包括科主任、营养师、营养士、营养食堂管理员、营养食堂库房保管员、营养食堂采购员、营养食堂配餐员、营养厨师）

（2）营养科查房、会诊及门诊工作制度

（3）营养治疗医嘱执行工作制度及完整明晰的膳食医嘱执行路径（4）肠内营养配制室工作制度

（5）营养科重点病房治疗膳食医嘱的效果评价制度（6）独特的治疗膳食种类及制备技术标准

（7）营养科业务学习、岗位培训及工作考核制度（8）营养科质量安全管理制度

（9）住院患者的各类膳食的适应症和膳食应用原则手册及效果评价办法（10）营养科与临床科室的协作制度

（11）食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序（12）食品卫生相关制度（13）营养科感染管理制度（14）餐前检查制度（15）食物留样制度

（16）食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序（17）营养科工作人员职业道德、行为规范要求（18）营养科住院患者满意度调查制度

（19）监督指导营养食堂财务管理、成本核算、库房管理以及卫生工作制度（20）营养膳食若是外包服务，则应提供外包合同，及食品监督质量与安全制度（21）营养科设备维护维修制度

3．营养科室相关岗位职责及工作制度执行情况记录（1）餐具消毒记录（2）食物品尝记录（3）食品留样记录

（4）餐车卫生检查记录

（5）征求意见记录，定期座谈会记录及总结分析记录（6）业务学习与培训记录等 4．临床营养治疗工作记录

（1）临床营养风险筛查、营养评定记录

（2）重点病人临床营养病历（含查房记录、会诊记录等），以及各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案

（3）住院患者治疗膳及就餐率日、月、年统计报表

（4）开展对各类人员临床营养相关健康教育工作及开设健康体检营养咨询工作记录。

5．临床营养工作质量与安全管理文件及工作记录（1）营养科室质量与安全管理组织文件

（2）营养科室质量与安全管理核心指标及工作检查记录

（二）现场查看

1．临床营养科科室工作用房、设备及相关设施（1）办公行政用房面积

（m2）；

（2）治疗膳食配制间设置情况及面积

（m2）；（3）肠内营养配制室设置情况及面积

（m2）、设备情况、现开展的肠内营养制剂种类；

（4）营养门诊设置情况及门诊应诊人员排班表、与临床科室合作开展营养专科门诊情况；以及开展社区营养门诊情况；

（5）营养代谢实验室设置情况；（6）肠外营养配置室设置情况。

2．病员膳食、治疗膳食配制环境条件及配送设施情况

（1）病员膳食配制、烹调环境及空间布局，及工作流程；

（2）餐车、餐具、炊具、食具、冰箱（冻库）的清洗、消毒情况；（3）食品原料、半成品、成品加工流程、贮存及卫生情况；（4）食品安全工作核心制度落实情况。

3．配送食品有无保温措施，是否能在40分钟内送至病房；若用统一餐具，是否能在病人用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。

（三）调查访谈

1．工作人员对工作制度、工作职责知晓情况及业务知识掌握情况（1）随机抽查配餐员、治疗灶厨师和营养科医务人员各一名

① 询问被抽个人的相关工作制度及岗位职责知晓情况； ② 询问治疗灶厨师：一种常见治疗膳的加工制作原则、操作要点以及相关注意事项；

③ 询问营养科医务人员：临床营养治疗医嘱下达流程；该科室能提供的诊断及治疗膳食服务种类以及对特殊需要患者所能提供的诊断与治疗膳食服务情况，对病人营养宣教及出院时提供膳食指导等情况。（2）医院管理人员对临床营养工作知晓情况访谈

① 医院营养科主管职能部门领导访谈：定期对营养管理进行督导检查，听取工作情况汇报，在质量和安全管理方面取得的工作经验、存在问题以及改进措施、及工作计划等；

② 临床营养科负责人访谈：该科室的学科建设、工作制度落实、工作人员业务学习情况、工作存在的问题与持续改进等。

（3）住院病人访谈

① 随机抽查3名在院的治疗膳食就餐患者，对所配治疗膳的治疗原则、营养诊疗计划、营养相关健康知识等知晓情况；对所配的治疗膳的感受及满意情况；临床营养医护人员到床边开展营养相关宣教及收集膳食反馈情况（巡视情况）；

② 随机抽查5名住院患者对医院膳食供应、配给以及膳食质量等情况访谈。

（四）个案追踪

随机调阅1～2份营养会诊病人营养治疗运行病历，查阅营养病历的规范性及膳食医嘱、营养治疗方案的制定是否符合《住院患者膳食营养手册》和国家的相关要求：

①→了解临床住院医生执行膳食医嘱情况； ②→查阅膳食医嘱的执行途径、治疗膳食的制备流程是否符合手册和国家规范的要求；

③→询问患者实际摄入（无论是营养科制作还是外包，或是患者在指导下自购）等具体落实情况。

四．检查要求

1．检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；

2．不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分； 3．注重质量的持续改进。