等级医院评审护理组检查流程

第一篇：等级医院评审护理组检查流程

八、护理组工作流程

一、护理评审组承担的任务及负责检查的条款

1．负责对第五章护理管理与质量持续改进中的条款； 2．对第三章患者安全中的部分条款进行评审评价； 3．参加人力资源的评审评价；

4．参加医院感染管理的管理系统追踪； 5．参加危重症管理的故那里系统追踪； 6．参加个案追踪；

第五章：护理管理与质量持续改进：5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款，其中核心条款1条

第三章：患者安全：3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款其中核心条款2条

第四章：医疗质量安全管理与持续改进：4.10.2.3共计1个条款 共计68个条款

核心条款：3个：5.3.3.1，3.1.2.1,3.3.3.1。

二、检查步骤

 查看部门文件、材料等

 依据标准及文件抽查临床科室  特殊科室检查  进一步检查核实  汇总检查结果

三、检查方法

传统法、访谈法、追踪法

（一）提问、访谈对象 1．医院领导 2．科主任、医生

3．护理部主任、科护士长、护士长、护士 4．护理员、清洁工 5．病人、家属

（二）各级人员访谈询问主要内容

1．护理部主任：人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。

2．各级护士长：规划、计划内容，管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等

3．各能级护士：分管病人情况（七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育）岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、病案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床得倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。

4．科主任及医生：优质护理工作、对护理工作的满意度等。5．病人、家属：满意度、感受、陪护等。

第二篇：等级医院评审医学影像组检查方法2012.8.8

等级医院评审医学影像组检查方法

一、临床影像检查人员及时间安排

1．人员：影像组检查共1人

2．时间：检查时间为3天

二、时间安排

1．第一天上午：参加医院汇报会；到相关部门和科室查阅文件及资料

2．第一天下午至第二天下午：现场查看、访谈

3．第三天上午：追踪检查、评分及撰写检查小结

4.第三天下午：拾遗补缺，参加

三、检查内容

4．18．1．1

1.检查《放射诊疗许可证》、配置许可证。

2.检查能够开展的医学影像服务项目，具备普通X线、CT、MRI、DSA设备，能够开展常规和特殊的检查。如：CT血管成像、CT三维重建、MR弥散成像、MR水成像、MR血管成像等。DSA血管造影、外周血管造影、常规介入治疗等。

3．检查Ｘ线摄影、超声检查急诊服务情况（包括床边急诊），24小时服务。

4.检查预约检查时限规定和执行情况。

5.检查CT、MR的急诊检查服务。

6.检查有无完善的PACS系统。

7.各类影像检查统一编码，实现患者一人一个唯一编码管理执行情况。

8.PACS系统运行情况，至少具备3年在线查询，3年以上离线存储功能。

4．18．1．2

1．检查医师、技术人员和护士配备符合相关规范，满足工作需要。

2．检查各级各类人员资质和执业资格。医师执业证、大型设备上岗证、护士执业证。

3.检查科室的专业组分组情况（按系统分组），组长的专业技术职称。

4.检查科室人员梯队结构是否合理。（初、中、高级职称等）

5.检查科主任专业技术任职资格（副主任医师、主任医师）。

6.检查科主任的学术影响力（硕士或博士导师、课题、学位、论文、学会兼职、对外影响等）。

7.检查中青年学术带头人情况（具有3名以上的，具备副高级以上专业技术职称）。

4．18．1．3

1.检查科室紧急意外抢救预案。

2.现场查看：急救设备及完好状态、急救药品及其效期。急救药品和器材具有可及性。

3.抽查紧急意外抢救预案流程知晓程度，及紧急抢救的能力。

4.检查与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程（紧急支援的科室及联系方式）。

5.检查科室是否有指定专人负责应急管理，有无演练及过敏抢救的培训讲座。

6.检查患者抢救过程记录和讨论。

4．18．2．1

1.检查各项规章制度和技术操作规范。

2.检查各级各类人员岗位职责。

3.检查质量控制指标。

4.抽查员工知晓各项规章制度和本人岗位职责、岗位相关的技术操作规范。

5.检查是否及时对各项规章制度、岗位职责和技术操作规范进行完善和修订。

4．18．2．2

1.定期对放射诊疗设备及其相关设备进行校正和维护，技术指标和安全、防护性能符合有关标准与要求。

2.检查是否有专职人员负责（放射科或医工部人员）对设备进行定期校正和维护，检查维护记录。

3.设备运行完好率在95%以上，检查相关运行记录。

4．18．2．3

1.检查有无开展图像质量评价活动。

2.检查图像质量评价小组名单及组成，有无定期对图像质量进行评价记录。

3.检查是否将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。

4.检查评价结果分析记录、持续改进措施（PDCA）。

4．18．3．1

1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

2.检查影像报告医师的资质（抽查10份诊断报告，并核实报告医师的资质）。

3.检查影像报告时限（抽查10份诊断报告，核实报告的时限，急诊30分钟，门诊普通X线片2小时，放射科特殊检查、CT及MRI 24小时）。

4.检查报告书精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名（抽查10份诊断报告）。

6.检查每月对诊断报告质量进行检查记录，总结分析，改进措施。

7.检查PACS系统是否能为影像诊断提供诊断格式、流程以及审核、质量监管支持。

8.主管职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。

4．18．3．2

1.检查重点病例随访与反馈相关制度。

2.检查有无专人负责并定期召开疑难病例分析与读片会。

3.检查疑难病例分析与读片会主持人是否为科主任或副主任医师以上人员。

4.检查重点病例随访与反馈情况（检查随访病例记录）。

5.检查疑难病例分析读片会的记录和图像资料。

6.检查重点病例随访分析评价，改进诊断工作，提高诊断质量（定期分析评价记录）。

7.疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室诊断组80%人员（检查参会人员签名）。

4．18．4．1

1.检查放射安全管理相关制度与落实措施情况。

2.检查医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。

3.检查放射废物处理的相关规定并按规定执行（核医学）。

4.检查影像检查室门口电离辐射警告标志。

5.检查定期放射设备、场所检测报告，并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。

6.检查放射废物处理登记和监管记录（核医学）。

7.检查医学影像科通过环境评估的环评报告。

8.检查是否有专人负责安全管理工作。

9.检查常规安全检查记录（至少每季度有一次），并根据检查结果，持续改进安全管理（PDCA）。

4．18．4．2

1.检查机房的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。

2.检查受检者的防护措施，对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护（现场检查）。

3.检查影像科人员佩戴个人放射剂量计情况。

4.现场抽查影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响（包括机房提示标志），指导受检者进行防护。

5.检查对新员工进行放射防护器材及个人防护用品使用方法培训记录及讲座。

6.检查是否有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。

7.检查员工放射剂量监测数据分析，如有超标，应针对超标原因的改进措施。

8.检查员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。

9.检查放射人员放射防护档案与健康档案是否完整。

10.检查有无放射安全（不良）事件。

4．18．4．3制定放射安全事件应急预案并组织演练。

1.检查放射安全事件应急预案。

2.检查辐射损伤的具体处置流程和规范。

3.抽查各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责情况。

4.检查是否有对于放射安全事件应急预案进行综合演练记录。

5.检查演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。

4．18．5．1

1.检查科质量与安全管理小组名单（由主任、护士长及具备资质的质量控制人员组成科室质量与安全管理小组）。

2.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。

3.检查质量与安全管理工作方案，教育、培训计划、质量与安全指标。

4.检查质量控制相关的规章制度、岗位职责、技术规范、操作常规。

5.检查医疗安全（不良）事件报告。

6.检查医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。

7.检查开展质量与安全管理工作情况、工作资料和记录。

8.检查大型影像设备检查阳性率。

9.检查医学影像诊断与手术后符合率统计与分析（检查随访病例列表，抽查10例随访核实病例）。

10.检查科室质量与安全管理小组运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。

11.检查质量与安全管理考核结果是否应用于科室和个人考核。

第三篇：二级综合医院评审护理组文档检查

二级综合医院评审护理组文档检查

1． 有门诊就诊和住院患者身份表示有全院范围内统一实施的制度规定；（3.1.1.1C）

2． 有对就诊患者住院病历实行唯一标识管理规定；（3.1.1.1B）

3． 有对在重点部门（急诊、新生儿、ICU、产房、手术室）使用条码管理的规定；（3.1.1.1A）

4． 检查诊疗活动时患者身份确认制度、方法和核对程序；（3.1.2.1C）★ 5． 患者转科交接时身份识别制度和流程；重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和流程；对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识方法和核对流程（3.1.3.1C）

6． 患者转接是身份识别与交接登记制度；（3.1.3.1B）7． 重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室等需使用“腕带”作为识别身份的可科室有制度规定；（3.1.4.1C）8． 重点（重症监护病房、新生儿科（室）、手术室、急诊室、产房等部门）部门、重点（意识不清、语言交流障碍等）患者条码管理；（3.1.4.1A）9． 遗嘱开具相关制度与规范；医护人员对模糊不清、有疑问的遗嘱，明确的澄清后方可执行流程；（3.2.1.1C）10． 口头遗嘱执行相关规定与流程；（3.2.2.1C）11． 临床危急值报告制度及处臵流程。（3.2.3.1C）12． 手术患者术前准备的相关管理制度；（3.3.1.1C）

13． 手术部位识别标示想关制度与流程；对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与的统一明确规定；（3.3.2.1C）

14． 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程；手术三步安全核查制度；（3.3.3.1C）★压床风险评估与报告制度

15． 防范患者摔倒、坠床相关制度；跌倒、坠床风险评估制度；（3.7.1.1C）16． 患者发生坠床后跌倒等意外事件报告相关制度、处臵预案与工作流程；（3.7.2.1C）

17． 压床风险评估与报告制度、工作流程；压床诊疗与护理规范；（3.8.1.1C）18． 预防压疮护理规范及措施（3.8.2.1C）

19． 中医护理常规、操作规程，体现辨证施护和中医特色；（3.8.2.1C）20． 中医专科优质护理服务实施方案；（4.10.2.3A）

21． 院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系；定期专题研究护理管理工作记录；目标管理规定；各层次护理管理岗位职责和人员配臵；（5.1.1.1C）22． 各层次护理岗位管理目标及核查记录；（5.1.1.1B）23． 护理工作中长期规划、计划（与医院总体规划和护理发展方向一致）及总结；（5.1.1.2C）

24． 护理垂直管理体系工作方案；二级（护理部-护士长）护理管理制度；（5.1.2.1C）

25． 与相关临床科室及职能能部门联席会议记录（至少半年一次）；或相关协调机制；（5.1.2.1A）26． 护士条例；护士制度；护士执业证的管理；护士执行准入管理；（5.1.2.2C）27． 护士岗位设臵实施方案；护士分级管理档案；（5.1.3.1C）28． 护士管理目标；护士质控标准；（5.1.4.1C）

29． 常见疾病护理常规；护理技术操作规范；护理核心制度、岗位职责培训、考核记录；（5.1.4.2C）30． 专科细化护理常规；（5.1.4.3c）

31． 制度、职责、常规等相关文件的修订规定与程序；（5.1.4.4C）32． 护理管理制度培训计划及实施记录；（5.1.4.5C）

33． 护理人员管理里规定；各级护理人员岗位职责；护理质控标准；（5.2.1.1C）

34． 护理人员资质审核规定与程序；（5.2.1.2C）

35． 聘用护理人员资质管理；聘用护理人员岗位技术能力规定；聘用护理人员薪酬相关制度、规定及具体执行方案；（5.2.1.3C）

36． 全院护士花名册；护士实行欧同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）保障制度；经三年来护士离职率；（5.2.1.4C）37． 护士相关岗位职业防护制度；护士医疗保健服务相关制度；护理人员岗位上意外伤害相关处理规定；（5.2.1.5C）

38． 全院护士花名册；护理人员岗位设臵相关规定；护理部护理人员调配方案；（5.2.2.1C）

39． 科护士长护理人员调配方案（5.2.2.1B）

40． 各级护理管理部门紧急护理人力资源调配规定及流程；（5.2.2.2C）41． 储备护理人员名单及培训、考核记录；（5.2.2.2B）42． 临床一线护士占全院护士总数的比例；全院病区护士与实际开放床位比；ICU护士与床位数之比；手术室护士与手术床之比；母婴同室、新生儿护士与床位数之比；NICU、PICU护士与床位数之比；护理岗位说明书；护士专业职称聘任规定；（5.2.3.1C）43． 储备护理人员名单；弹性人力资源调配实施方案及调配记录；（5.2.3.2C）44． 护理人员绩效考核方案及征求意见汇总报告；（5.2.4.1C）

45． 护士在职培训与考评制度；护士在职继续教育计划及记录；护士培训经费、设备设施管理办法；（5.2.5.1C）46． 预算（包括常规培训经费）；（5.2.5.1B）47． 专科护士培训方案、培训计划及专科护士培训记录；专科护士培训师资、设备设施管理办法；（5.2.5.2C）

48． 综合医院分级护理指导原则；分级护理原则；（5.3.1.1C）

49． 护士条例；综合医院分级护理指导原则；临床护理实践指南（2011版）(5.3.2.1C)50． 优质护理服务领导小组职责及分工；开展优质护理服务工作计划及方案；优质护理服务目标及内涵；推进开展优质护理服务保障制度、措施及考评激励机制；（5.3.3.1C）

51． “以病人为中心”的整体护理工作模式及实施方案；（5.3.4.1C）

52． 危重患者护理常规及技术操作规范；护士经过危重患者护理理论和技术培训及考核要求；危重患者风险评估及安全防范制度；（5.3.5.1C）

53． 危重患者护理常规及技术操作规范、工作流程及应急预案；危重患者风险评估和安全防护措施；（5.3.5.2C）54． 围手术期护理常规、评估制度与处臵流程。（5.3.6.1C）

55． 遗嘱和对于处臵制度、流程；护理安全目标管理；查对制度；用药与治疗反应制度与流程；（5.3.7.1C）

56． 输血查对制度；输血技术操作规范；输血反应处理预案、报告、处理制度与流程；（5.3.8.1C）

57． 常用仪器、设备及抢救物品使用制度与流程；（5.3.9.1C）

58． 输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救装备使用制度与操作流程；对使用中可能出现的意外情况的处理预案及措施；（5.3.9.1B）59． 专科健康教育；（5.3.10.1C）

60． 临床路径与单病种护理质量控制制度；临床路径护理小组职责；（5.3.11）61． 病历书写基本规范；护理文书书写规定；护理文书质控标准；（5.3.12.1c）62． 护理查房制度；护理病例讨论制度；护理会诊制度；（5.3.13.1C）63． 医院质量与安全管理委员会职责；护理质量管理委员会职责；年护理质量工作计划；（5.4.1.1C）

64． 护理质量与安全管理委员会会议记录；护理质量管理考核记录；（5.4.1.1B）

65． 非惩罚性护理不良事件上报制度及激励机制；护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训记录；护士报告医疗安全（不良）事件途径；（5.4.2.1C）66． 护理不良事件成因分析和讨论；护士安全警示教育记录；护理部“不良事件案例成因分析”报告；（5.4.3.1C）

67． 跌倒护理风险防范措施；坠床护理风险防范措施；压疮护理风险防范措施；管路滑脱护理风险防范措施；用药错误护理风险防范措施；（5.4.4）68． 手术室各工作区域功能及要求；（5.5.1.1C）

69． 手术室管理制度、工作制度、岗位职责及操作常规；手术室各级各类人员的相关培训记录；手术室护理人员花名册及人员配臵；手术室各级人员资质及岗位职责技术能力要求；手术室护士培训方案和培训；（5.5.1.2C）70． 手术室新入职护士培训及考核记录；（5.5.1.2B）

71． 地市级以上卫生行政部门批准的手术护士培训基地相关文件；（5.5.1.2A）

72． 手术患者交接制度；手术安全核查制度；手术中安全用药制度；麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度；手术患者标本管理制度；标本的保存、登记、送检等流程；手术物品清点制度；突发事件应急预案及演练记录。（5.5.1.3C）

73． 手术是感染预防与控制管理制度；质量控制标准及培训、考核记录；医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定；手术室自行消毒的手术器械及物品标示及有效日期管理规定；医务人员守卫生规范，医疗废物管理制度，医务人员职业卫生安全防护制度；（5.5.1.4C）74． 供应室洁污区分开流程规定；供应是护士职责；（5.5.2.1C）

75． 供应室花名册及人员配臵，供应室护士长职责；供应室集中管理制度；供应室工作人员业务技能培训及记录；相关部门协作保障记录；（5.5.2.2C）76． 供应室规章制度、工作流程及应急预案；供应室与临床科室联系相关制度；（5.5.2.3C）

77． 供应室清洗、消毒、灭菌效果监测制度及监测记录；（5.5.2.4C）78． 供应室护理人员岗位培训计划；（5.5.2.5C）

79． 供应室护理人员岗位培训记录及考核（5.5.2.5B）

80． 新生儿病室工作制度、岗位职责、护理常规及专业技术规范；新生儿专科突发事件应急预案及培训；（5.5.3.1C）

81． 新生儿病室护理人员专业理论与技术培训、考核记录；新生儿护理人员花名册及人员配臵；新生儿责任制护理相关规定；（5.5.3.2C）82． 新生儿病室护理人员分层级培训及记录；（5.5.3.2B）

83． 重症新生儿护理规范；新生儿病室护理质量专项考核标准及培训记录；新生儿安全管理制度及培训记录；腕带识别制度；新生儿室环境相关规定；新生儿室护理人员工作职责；（5.5.3.3C）

84． 医务人员手卫生规范及培训记录；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范；传染病患者消毒隔离制度；（5.5.3.4C）

第四篇：等级医院评审护理质量指标参考

等级医院评审护理质量指标参考

完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据

中国护理之声李冰整理，仅供参考！

一、医疗质量概念：

医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果

方面所达到的程度，以及医疗服务于现有专业实施的移致程度。

医疗质量指标筛选标准

1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果

2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题

3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。

5、统计该指标多个数据是否可得

6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。

医疗护理指标，除标准要求的，还可以根据本医院、本科室的特点，提出更适合的质量指标！

二、传统医院护理质量评价指标：达标分数

以下评价指标是否还保留，根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性，以及与上年统计学分析对比。

1、护理技术操作合格率≥95%.95分

2、基础护理合格率≥90%.90分

3、特、一级护理合理率≥90%.90分

4、五种护理表格书写合格率≥95%.95分

5、急救物品完好率100%.100分

6、常规器械消毒灭菌合格率100%.100分

7、护理在职教育理论平均》 80分80分

8、院内年褥疮发生次数《1%

9、年严重护理差错事故发生数≤1.10、年护理事故发生次数0.11、一人一针一管执行率100%.合格率的计算：

急救管理质量(标准分100分，合格分≥95分，其中急救物品完好率100%）

急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100％

二、新等级医院评审标准中涉及的标准：

现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标

以下指标的统计，应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标，而非据对的发生率。

护理质量监测指标：

1．,手术病人：

手术安全核查（手术部位及治疗身份再确认）、压疮发生率及严重程度、跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率

2.重症病人：

呼吸机相关肺炎发生率--是否根据病情抬高床头等措施。

中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理

留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管

重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施

人工气道脱出例数---直接影响生命，要高度重视

重病人住院天数与比例

3.一般病人管理：

跌倒/坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、跌倒、坠床、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率、不良事件分析管理合格率、紧急意外情况应急预案执行率、导管及导尿管相关感染发生率、自杀风险干预率及效果、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指标：

护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、直接护理病人时数、护士离职率、护士能力分层管理指标

三、2011版医院质量评价与患者安全临床指标体系

一）住院患者安全类指标

1.住院患者压疮发生率及严重程度

*住院患者压疮发生率与严重程度

分子：患者入院前一处或多处（1—4级褥疮）季度

—————————————————————

分母：住院患者例数

*自家庭入住时有压疮的分子：自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次

——————————————————————

分母：住院患者例数

*发生院内一级褥疮：

分子：入住急性照护患者有一处或多处一级压疮的患者人次

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院患者例数（季度）

*住院患者发生局部压疮统计

骶尾椎骨处压疮发生率：

分子：在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次

分母1:入院时评估属高风险患者住院总床日数（季度）

分母2：住院总床日数（季度）

如：坐骨处、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等

排除：住院日少于5天、皮肤乳癌、围产期、偏瘫截肢、脊柱裂、缺氧性脑瘫等

2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度

*住院患者跌倒与原因：

分子：病历中友记录的跌倒例数

分母1：入院时评估属高风险患者例数

分母2：住院人日数

*因患者健康状况而造成跌倒比例:

分子:因患者健康状况而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

*因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒

分子: 因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒事件数

分母1:入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒数

跌倒伤害严重程度:

例:因环境因数而造成跌倒比率跌倒伤害程度再次跌倒比例

分子:有记录的跌倒伤害严重程度1级—3级

分母1;入院时评估属高风险患者例数

分母2:有记录的跌倒伤害患者事件数

3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率

4.产伤发生率

5.因用药错误导致患者死亡发生率

6.输血∕输液反应发生率

7.手术过程中异物遗留发生率

8.医源性气胸发生率

9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率

二、重症医学(ICU)质量监测指标

(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%

分子:单位时间内24/48小时重返重症监护科例数

分母: 单位时间内重症监护科转出的例数

(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防率千分

ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部>30度的日数(每天2次)

------------------------X1000

ICU所有患者使用呼吸机的总日数

(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰

ICU呼吸机相关肺炎例数

ICU所有患者使用呼吸机的总日数X1000

(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰

(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰

ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数

——————————————————X1000 ICU 所有患者留置导尿管的总日数

(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%

(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%

同一危重患者的发生压创人数

—————————————x100

同一危重患者的总人数

(八)各类导管管路滑脱与再插率%

(九)人工气道脱出例数

单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数

第五篇：医院等级评审中护理检查的要点

第一部分：应检八要素 目录

护理管理者应该深刻认识到，通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导，树立积极的应检态度，在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训，熟练掌握各种护理规范和质量标准，了解应用最新的护理信息，真正承担起护理管理者的神圣使命，对所在医院的领导负责，对全院的护士负责。

如何接待、应对专家，对映象分起很大作用

一、充实完善执业水平，随时有能力应检

对全院护士进行三基及综合素质的培训，使全院护士具备扎实的理论基础，熟练的操作技能，良好的职业素质。

二、掌握最新的质检信息

1、质量检查是借助外界的力量，提高本院护理质量的有效途径

2、护理管理者应具敏锐的信息能力，了解国内外信息、检查信息和安排（如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化）

3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准，使之在了解掌握最新标准的状态下应检

三、端正应检的态度

1、通过检查发现问题，带来新信息，促进护理质量的持续改进

2、通过检查，防止在本单位对存在的问题视而不见，墨守成规的状态，通过检查起到催化、促进的作用

四、应检前的动员

院外的各级检查，时间短，质检内容多，节奏快

1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关

2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节，需巩固提高的项目及重点科室，告知临床护士长、护士，使之具备充分的心理准备，并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查

五、护理部主任的应检素质

1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家

2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目，不要自行安排应检科室，支持检查人员顺利完成检查项目

3、在应检时，如果护士失误不要当面批评指责护士，不在现场过多地解释、理论，可事后与检查专家研讨，并虚心接受指导

六、临床护士长的应检素质

在迎检中，护士长要随身携带一工作小本，及时记录专家发现的问题、扣分点是什么？

1、培养护士以饱满的热情，将最好的质量和能力展示给检查专家

2、对检查专家的任何指令，能使得自己及临床护士尽快的清楚，将最好的一面展示给检查专家

3、如遇到有疑问或护士操作失误时，应冷静对待，在应检后将问题反馈给护理部主任，由其与专家沟通

七、如何与检查专家沟通督检结果

1、检查专家会在每项检查结束后，即刻将存在问题当面说明，应虚心记录

2、检查结束，护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题，如检查专家没有时间或要在会上一并说明，应尊重检查专家，不要耽误时间，影响检查进度

3、如有疑问在时间允许的情况下，可与之讨论，如时间不允许，可互留电话，以便事后指教

八、应检后的总结

1、应检的过程就是训练，也是提高护理质量的过程

2、应检结束后，应认真总结，及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员

3、以应检为契机，对成绩和问题进行梳理，以便总结经验，再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进 总结后，及时召开护士长会，书写整改措施 第二部分：考核项目

四川省中医医院评审标准1000分制（试行）第一部分

医院中医特色优势基本准入标准 第二部分

医院管理运行评审标准

一、医院管理（200分）

二、医疗质量管理（380分）

（含护理质量管理（40分））

三、医疗安全（100分）

四、医院服务（50分）

五、医院绩效（70分）

六、技术水平（200分）

相关考核项目与护理有关（68分）

1、严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章，诊疗、护理规范。（4分）

2、有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。（4分）

3、急诊质量管理﹙30分﹚

4、重症监护质量管理(30分)护理质量管理（40分）

1、护理管理组织（3分）

2、护理人力资源管理（4分）

3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）

4、临床护理管理（10分）

5、危重症患者护理管理（6分）

6、护理差错报告和管理制度（3分）

7、手术室与中心供应室的管理（6分）

一、护理管理组织。（3分）考核内容

1、严格按照（护士条例）实施护理管理，健全护理工作制度，护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。

2、设置有护理质量管理委员会并开展工作，进行护理质量管理

3、护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确 护理管理组织 考核方法

1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程，查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、计划、、半年工作总结（看各科室工作计划是否与护理部一致）

2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况，质量标准修订情况

3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录

4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排

5、查看实行护理目标管理责任制的资料。

6、护理质量管理委员文件 护理管理组织 考核要点

1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实； 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处

2、护理部工作计划及实施方案

3、护理各项质量目标，达标率

4、成立了医院护理质量管理委员会，质控网络，实行院、科、病区三级（二级）质量管理体制，职责明确；护理部年、季、及科室月质控实施改进情况；护理部有定期、不定期质控活动，对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进 护理管理组织 考核要点

5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况，建立实施基础护理评价标准，建立实施专科护理评价标准

6、护理管理部门工作制度，工作目标、岗位职责

7、护理质量管理委员相关文件（红头文件）及工作制度

8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核 护理管理组织

护理部应备的文字资料 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。2 护理工作制度

3各级人员的岗位制度 4 护理常规，操作规程。

5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度，有活动记录（有计划有制度）

护理管理组织

护理单元的文字资料： 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。2 护理工作制度

3各级人员的岗位制度 4 护理常规，操作规程。护理管理组织

护理部主任的准备 1能清楚本人岗位责任，2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料

3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。护理管理组织

护士长的准备

1清楚本人岗位责任 2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料 3熟悉护理工作制度

4行政、业务查房配合及实施 5熟悉本科室护理目标

护理管理组织

临床护士的准备 熟悉护理工作制度，护理安全安全管理制度，岗位制度。护理常规，操作规程等了解本科室护理目标。了解本月质控重点。配合参加行政，业务查房。护理管理组织

检查中容易出现的问题

1、规章制度陈旧未及时修订

2、护士长、护士不能回答核心制度

3、护理制度文字资料欠规范

二、护理人力资源管理（4分）

考核内容

1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。

2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划，护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。

3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。

4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。

5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬，在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。

护理人力资源管理 考核方法

1、查阅护理部护理人员管理、配置标准，查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料

2、在岗护理专业人员执业证书

3、查阅护理部继续教育和技能培训情况

4、查阅相关人员资质及配置情况；护理人员花名册，护士人力资源配置资料，近三个月护士排班表

5、各项护理应急预案、落实记录

6、护士技术档案、绩效考核档案

护理人力资源管理

考核要点（1）

1、各类人员岗位技术能力要求，各个护理单元护士人力配置原则及标准

2、护士在培训计划及实施情况，近三年护士的在职培训计划及实施记录，查中医基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料（中医基础知识包括院外、院内、科室、自学）

3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要

护理人力资源管理

考核要点（2）

4、护士人员资格是否合法，特殊岗位的护理专业人员资质

5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1；若有加床，床位利用率≥120%，应按实际床位与护士比配备；（医院护士总数至少占医技人员50%）

6、考试成绩应有试卷评价分析

7、护理部、科室绩效考核工作开展情况

护理人力资源管理 护理部应备的文字资料 护理人员的合法执业资料。全院护理人员基本情况一览表，名册。

①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。

②合同护士人数，分类，百分比（要求大中专、职称、自考、全日制分开）。③护士管理的有关规定，合同护士管理办法，新护士录用方法及实施措施。3护理人员技术档案。（基本资料，毕业学校，最终毕业学校，各个科室轮转进修的情况，晋级，科研，论文，以及获奖情况，年三基成绩。）4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准，重点科室护士配置、资格、床护比资料。护理人力资源管理 护理部主任，护士长聘任条件，管理办法，考核资料。6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。（学习时间，内容，签到数。主讲人、考试成绩等）重点科室护士培训计划及培训记录。新护士录用原则、标准，转正考核记录（理论、技能、口试、面试）入职护士岗前培训计划，实施记录，一般应一周以上。护士三基考核训练计划及训练，考核成绩记录，未达标者复考训练记录；职称晋升管理办法；护理人员奖惩制度，实施记录。9 医护人员院内调动，实施记录。护理单元应准备的文字资料科室护理人员花名册。护士合法职业的资质复印资料。科室有对各层次护士培训计划，培训记录人员学习的时间，内容，签到人数，主讲人，考试成绩等。重点科室护士又专科培训计划，培训记录，讲稿。

5护理单元护士三基考核计划，训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。6 各项护理应急项目实施记录。各类人员的岗位技术能力要求，护士专科培训准入情况及相关资料。护理人力资源管理 护理部主任的准备 全院床护比的实际情况。聘用护士的管理办法，当年新护士情况。3 继续教育相关管理情况 护士院内调动管理原则及情况。5 重点科室人员配备的标准。护理技术档案、理论、技术考核成绩，不合格者复考分数记录，试卷评价等。7 对护士的绩效考核工作评价的情况。护理人力资源管理

护士长的准备 本科室护理人员的基本情况。2弹性排班情况。紧急情况下人力调配方案及联系方式。新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。5 科室有各级人员培训计划。对护士的绩效考核及工作评价情况。

护理人力资源管理 临床护士的准备

了解床护比的原则，独立值班，人员不够的解决方案，护士受专科培训记录（中医自学，院内培训）

护理人力资源管理 检查中易出现的问题

1、护理人员紧急调配方案

2、科室人员培训计划

3、科室质控记录

4、护士技术档案

5、科室三基考核成绩无原始记录 护理人力资源管理 检查中易出现的问题

6、三基培训考核扣分与标准不符

7、业务培训不真实

8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4

9、护理部无护理人员执业证书复印件

三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案（8分）考核内容

1、建立并实施基础护理质量评价标准

2、建立并实施专科护理质量评价标准

3、建立并实施危重患者护理质量评价标准

4、建立质量可追溯的机制，定期与不定期对护理质量标准

进行效果评价，并能体现在持续改进的过程中

5、按照《病历书写基本规范（试行）》进行护理文件书写，有定期的质量评价（护理部掌握最新书写规范并修改后实施）

6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序

7、护理工作流程符合医院感染控制要求（如先扫床后输液）护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核方法

1、查看各种质量检查标准及检查记录；查看相关资料及文件

2、检查记录、抽查运行病历份，查看体温单、医嘱单的准确、规范情况

3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案

考核方法

4、查看危重病人护理质量管理制度，实施措施；检查级别护理落实情况

5、查危重病人转科交接本及落实情况

6、现场查看重点部门ICU、急诊（室）科、手术室、供应室等

7、查看护理工作流程资料，查看护士操作 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核要点

1、护理部、护理单元有基础护理，分级护理等质量标准及实施措施；并能体现在持续改进过程中

2、护理操作准确、及时、安全

3、护理部实行24小时全面监控，有持续质量改进；基础护理合格率≥90%；危重病人合格率≥90%；监护、抢救设备完好率100% 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核要点

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料

1、标准

护理单元护理考核标准 基础护理质量考核标准 分级护理质量考核标准 消毒灭菌隔离质量考核标准 急救物品药品质量考核标准 护理文件质量考核标准 危重病人护理质量考核标准 专科护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准 特殊部门质量考核标准

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料 全院护理单元工作量，危重病人报表 3 有上级制定关于护理文件书写规范 护理部年、季质量检查目标，时间安排，检查、分析、改进记录。护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理单元的文字资料 各种质量检查标准（要与护理部标准一致）2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。3 各项检查的实施记录，质量信息反馈表 基础护理和分级质量标准，保证质量实施措施 5 特级病人，一级病人登记。6 交班报告、医嘱单、护理记录 7 抢救物品药品登记及交接本 8 翻身卡记录单

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部主任的准备

1、护理目标达标率情况

2、护理质控年季重点

3、本护理质量问题及改进措施

4、护理质量管理的最新消息

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 临床护士的准备 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项，常有抢救操作设备，对病人情况掌握，护理记录的质量，三基知识。2分管病人的病情掌握

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护士长的准备 本科本月质控重点，科室质量检查安排及相关检查记录 2 护士长手册记录内容，质控记录 本科室危重病人，一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况，抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理，护理环境管理，重病人护理相关知识，护理记录的质量

护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 检查中容易出现的问题

1、科室无质控记录

2、抢救车管理（抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位置、剂量、作用、用法等。）

3、病重病人无翻身护理记录

4、责任护士对病人情况掌握不全

5、危重病人护理不到位

6、病房药品不规范（如氯化钾未单独放置，异丙肾、去甲肾未分类放置)4.临床护理管理（10分）考核内容

1、执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》并加以执行

2、开展整体护理与辨证施护

3、在专科（专病）中开展中医特色护理，建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程

4、基础护理与等级护理的措施到位

5、体现人性化服务，体现患者知情同意与隐私保护的责任，提供心理护理服务 临床护理管理 考核内容

6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务

7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序，护理措施到位

8、提供适宜的康复和健康指导

9、各种医技检查的护理措施到位

10、严格执行医嘱，密切观察病情，根据要求正确记录

临床护理管理

考核方法和要点（1）

1、《中医护理常规与中医护理技术操作规程》，现场抽考3名护理人员中医护理操作

2、现场检查2份中医护理病历了解辨证施护情况；抽问护士整体护理相关理论

3、中医特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著

4、实施各项护理活动时要保护病人隐私

5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况，抽查护士对护理活动的告知，隐私保护制度的执行情况。有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前，给药，治疗，使用保护性用具前，做到主动沟通与告知 临床护理管理

考核方法和要点（2）

6、检查质控记录，现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况

7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录，检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位

8、现场检查质控记录（基础护理标准）抽问护士、查看各种检查注意事项资料，检查各种医技检查的护理措施是否到位

9、护士排班办法是否体现病人有专人负责，访问病人了解责任护士对病人的指导效果。提供个性化的医学知识及健康指导 临床护理管理 护理部的文字资料

1有保护病人的隐私管理制度 2 开展整体护理的情况 有创、高危、特殊治疗病人保护性用具的告知制度 4 围手术期病人术前访视制度 5 健康宣教制度及健康指导常规 6 各种医技检查的注意事项 临床护理管理

护理单元的文字资料 1 护士长排班表责任到人

2查看各项护理工作流程文字资料，体现人性化 3 专科康复健康指导，护理活动告知文字材料 4有保护病人隐私制度和管理方法 术前术后访视记录（3、4类手术，术中有特殊情况访视率必须达100%）6 各种医技检查注意事项 临床护理管理 护理部主任的准备

1掌握全院危重病人，做到心中有数 2 能介绍全院整体护理理念及开展模式 能陈述出保护个人隐私，人性化护理采取的主要措施 4 能陈述开展人性化护理督导的管理方法 临床护理管理

护士长、临床护士的准备 1 整体护理排班，弹性排班 2 保护病人的隐私的设施及措施 3 健康指导常规及落实情况 4 术前术后记录及督察措施

5责任护士知晓所负责病人及病情 6 护理操作有保护隐私措施 7 健康宣教落实，病人能掌握 8 术前术后访视记录及陈述 中医护理运行病历，科室中医护理常规，中医护理操作规程及健康教育资料，护士在执行各项操作中按程序进行。（护士操作应按流程附后）护士了解病人情况，指导到位，病人能陈述自身疾病相关知识，能配合 临床护理管理

检查中容易出现的问题

1、护士介绍病人情况缺乏条理

2、护理分级护理制度落实不到位

3、护士站护士聚堆现象

4、病人私秘性保护不到位

5、责任护士对病人病人病情掌握不全

6、病人健康指导落实不到位，没有针对性的康复计划等

7、病人约束不专业

8、床单位不整洁，被服不干净 5.危重症患者护理管理（6分）考核内容

1、对急危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。

2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查和改进。

3、保障监护与抢救仪器设备的有效使用。

4、保障对危重患者实施安全的护理操作。

5、保障对危重患者实施安全的护理操作可靠性。

6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

危重症患者护理管理 考核方法和要点(1)

1、查看相关资料及工作记录。现场检查急危重患者有护理常规（分病种护理常规）、危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录

2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。有对危重病人有危重病人转科交接本

3、查看相关资料及工作记录。现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点部门（急诊科、重症监护病房）的管理、检查并有改进措施 危重症患者护理管理 考核方法和要点(2)

4、查看相关资料，监护与抢救仪器设备的有效使用。现场检查抢救设备，监护仪器的定期保养，消毒灭菌可靠。监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用，管路消毒灭菌符合要求

5、现场考核，对危重患者实施安全的护理操作，护士操作熟练

6、查看科室讨论记录，开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况 危重症患者护理管理 护理部应准备的文字资料 ICU、重症监护室、科室、供应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录 专科护士考核，培训管理方法 3以上科室的质量评价标准 4 以上科室的质控检查及问题分析，讨论持续改进记录 5 危重患者质量检查记录 6常见相关风险预案 疑难病例会诊制度及讨论记录 危重症患者护理管理 护士长的准备

1对本科室危重病人心中有数 2专科护士相关知识熟练掌握 3熟悉各项专科护理质量评价标准 4专科护理在本科室的落实是否到位 本科室质控记录，本月护理质控问题及重点 6抢救设备设施物品齐备，是否处于备用状态 7 相关风险处理流程 危重症患者护理管理 临床护士的准备 熟练掌握本科室的相关专科护理常规 掌握新负责病人的情况，专科护理落实到位 3护理记录体现专科护理（及时、准确）4 相关风险处理流程 护理差错报告和管理制度 考核内容

1、建立与实施护理差错报告和管理制度，主动报告护理不良事件

2、完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等

3、能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度 护理差错报告和管理制度 考核方法和要点(1)

1、查看相关资料。近三年内对偶发事件（纠纷、事故、差错）处理结果与重点整改措施的文字资料

2、有护理差错管理制度，不良事件处理登记及改进措施

3、查看相关资料。有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案

4、查看相关资料。护理部有定期的医疗安全讨论、分析会，护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施 护理差错报告和管理制度 考核方法和要点(2)

5、各护理单元差错隐患是否按规定报告

6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进

7、有专项护理质量管理制度。有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈

8、有关键环节（入院、转科、手术、急诊手术ICU等）交接程序 护理差错报告和管理制度 护理部、护理单元的文字资料 有护理部、各种护理安全管理制度 护理部、护理单元有每月的 护理安全会议记录 护理差错防范，处理制度，护理异常情况的书面上报 4 有各类导管的脱落，病人跌倒，压疮上报表及预案 5 每月的护理质控讨论及隐患分析材料 6 查对护理制度的落实材料 7 各种安全管理制度 护理差错报告和管理制度 护理部主任的准备 掌握各种安全管理制度 掌握本护理护理不安全因素及对策 掌握本院重点科室，重点环节及保证护理安全的有效措施。本医院的特色措施 护理差错报告和管理制度

护士长的准备

1掌握各种安全管理制度及预案 掌握查对制度，分级护理制度，交接班制度等核心制度 3 各项制度及时落实并执行告知 导管脱落，病人跌倒，压疮上报及管理程序。护理差错报告和管理制度 检查中容易出现的问题

1、各种登记表无上报

2、护理差错无讨论

3、科室无安全隐患讨论及对应措施

4、无各种护理安全指标的上报制度 7.手术室与中心供应室的管理（6分）考核内容

1、手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。

2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

3、与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作需要和住院患者的需要。相关文件、工作记录、现场检查相关文件、工作记录、实地检查

手术室与中心供应室的管理 考核方法和要点

1、查看相关资料，现场检查，工作记录。

2、各种管理符合医院感染管理要求。

3、能够满足临床需要，保证质量与医疗安全。

手术室与中心供应室的管理 检查中容易出现的问题

1、环境、布局不符合标准

2、访视记录不真实，访视时间超过3天等

3、个别岗位无岗位职责 资料目录

护理部资料目录 1 护士花名册 2 三基培训资料 特殊专业岗位人员培训资料 4 护理理论考试考卷资料 5 护理操作考核评价表资料 6 护士规范化培训资料 7 护理人力资源管理资料 护理相关法律法规，操作过程资料 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料 10 护理质量管理资料 资料目录

护理单元资料目录 1 护士花名册 2 三基培训资料 护理理论考试考卷资料 4护理操作考核评价表资料 5护士规范化培训资料 6护理人力资源管理资料

7护理相关法律法规，操作过程资料 护理工作制度，职责，操作规程，护理常规资料 9护理质量管理资料