第一篇:医院等级评审中护理检查的要点
医院等级评审中护理检查的要点
目 录
护理管理者应该深刻认识到,通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导,树立积极的应检态度,在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训,熟练掌握各种护理规范和质量标准,了解应用最新的护理信息,真正承担起护理管理者的神圣使命,对所在医院的领导负责,对全院的护士负责。
第一部分:应检八要素
如何接待、应对专家,对映象分起很大作用
一、充实完善执业水平,随时有能力应检
对全院护士进行三基及综合素质的培训,使全院护士具备扎实的理论基础,熟练的操作技能,良好的职业素质。
二、掌握最新的质检信息
1、质量检查是借助外界的力量,提高本院护理质量的有效途径
2、护理管理者应具敏锐的信息能力,了解国内外信息、检查信息和安排(如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化)
3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准,使之在了解掌握最新标准的状态下应检
三、端正应检的态度
1、通过检查发现问题,带来新信息,促进护理质量的持续改进
2、通过检查,防止在本单位对存在的问题视而不见,墨守成规的状态,通过检查起到催化、促进的作用
四、应检前的动员
院外的各级检查,时间短,质检内容多,节奏快
1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关
2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节,需巩固提高的项目及重点科室,告知临床护士长、护士,使之具备充分的心理准备,并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查
五、护理部主任的应检素质
1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家
2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目,不要自行安排应检科室,支持检查人员顺利完成检查项目
3、在应检时,如果护士失误不要当面批评指责护士,不在现场过多地解释、理论,可事后与检查专家研讨,并虚心接受指导
六、临床护士长的应检素质
在迎检中,护士长要随身携带一工作小本,及时记录专家发现的问题、扣分点是什么?
1、培养护士以饱满的热情,将最好的质量和能力展示给检查专家
2、对检查专家的任何指令,能使得自己及临床护士尽快的清楚,将最好的一面展示给检查专家
3、如遇到有疑问或护士操作失误时,应冷静对待,在应检后将问题反馈给护理部主任,由其与专家沟通
七、如何与检查专家沟通督检结果
1、检查专家会在每项检查结束后,即刻将存在问题当面说明,应虚心记录
2、检查结束,护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题,如检查专家没有时间或要在会上一并说明,应尊重检查专家,不要耽误时间,影响检查进度
3、如有疑问在时间允许的情况下,可与之讨论,如时间不允许,可互留电话,以便事后指教
八、应检后的总结
1、应检的过程就是训练,也是提高护理质量的过程
2、应检结束后,应认真总结,及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员
3、以应检为契机,对成绩和问题进行梳理,以便总结经验,再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进
总结后,及时召开护士长会,书写整改措施 第二部分:考核项目
医院评审标准1000分制(试行)
第一部分 医院中医特色优势基本准入标准 第二部分 医院管理运行评审标准
一、医院管理(200分)
二、医疗质量管理(380分)
(含护理质量管理(40分))
三、医疗安全(100分)
四、医院服务(50分)
五、医院绩效(70分)
六、技术水平(200分)相关考核项目与护理有关(68分)
1、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章,诊疗、护理规范。(4分)
2、有完整的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉岗位职责及相关规章制度。(4分)
3、急诊质量管理﹙30分﹚
4、重症监护质量管理(30分)护理质量管理(40分)
1、护理管理组织(3分)
2、护理人力资源管理(4分)
3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案(8分)
4、临床护理管理(10分)
5、危重症患者护理管理(6分)
6、护理差错报告和管理制度(3分)
7、手术室与中心供应室的管理(6分)
一、护理管理组织。(3分)
考核内容
1、严格按照(护士条例)实施护理管理,健全护理工作制度,护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等,并保证实施。
2、设臵有护理质量管理委员会并开展工作,进行护理质量管理
3、护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确 考核方法
1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程,查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、年度计划、年度、半年工作总结(看各科室工作计划是否与护理部一致)
2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况,质量标准修订情况
3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录
4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排
5、查看实行护理目标管理责任制的资料。
6、护理质量管理委员文件
考核要点
1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实; 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处
2、护理部年度工作计划及实施方案
3、护理各项质量目标,达标率
4、成立了医院护理质量管理委员会,质控网络,实行院、科、病区三级(二级)质量管理体制,职责明确;护理部年、季、及科室月质控实施改进情况;护理部有定期、不定期质控活动,对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进
5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况,建立实施基础护理评价标准,建立实施专科护理评价标准
6、护理管理部门工作制度,工作目标、岗位职责
7、护理质量管理委员相关文件(红头文件)及工作制度
8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核 护理管理组织
护理部应备的文字资料
* 1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。* 2 护理工作制度
* 3各级人员的岗位制度 * 4 护理常规,操作规程。
* 5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度,有活动记录(有计划有制度)护理管理组织
护理单元的文字资料:
* 1 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。* 2 护理工作制度
* 3各级人员的岗位制度 * 4 护理常规,操作规程。护理管理组织
护理部主任的准备
* 1能清楚本人岗位责任,* 2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料
* 3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。
护理管理组织 护士长的准备
* 1清楚本人岗位责任
* 2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料 * 3熟悉护理工作制度
* 4行政、业务查房配合及实施 * 5熟悉本科室护理目标 护理管理组织 临床护士的准备
* 1 熟悉护理工作制度,护理安全安全管理制度,岗位制度。护理常规,操作规程等了解本科室护理目标。
* 2 了解本月质控重点。
* 3 配合参加行政,业务查房。护理管理组织
检查中容易出现的问题
1、规章制度陈旧未及时修订
2、护士长、护士不能回答核心制度
3、护理制度文字资料欠规范
二、护理人力资源管理(4分)考核内容
1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划,护士的基础理论知识与技能满足岗位需要。
3、对各护理单元护士的配臵有明确的原则与标准。
4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬,在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。考核方法
1、查阅护理部护理人员管理、配臵标准,查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料
2、在岗护理专业人员执业证书
3、查阅护理部继续教育和技能培训情况
4、查阅相关人员资质及配臵情况;护理人员花名册,护士人力资源配臵资料,近三个月护士排班表
5、各项护理应急预案、落实记录
6、护士技术档案、绩效考核档案 考核要点
1、各类人员岗位技术能力要求,各个护理单元护士人力配臵原则及标准
2、护士在培训计划及实施情况,近三年护士的在职培训计划及实施记录,查基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料(基础知识包括院外、院内、科室、自学)
3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配臵不能满足护理质量与病人安全需要
4、护士人员资格是否合法,特殊岗位的护理专业人员资质
5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1;若有加床,床位利用率≥120%,应按实际床位与护士比配备;(医院护士总数至少占医技人员50%)
6、考试成绩应有试卷评价分析
7、护理部、科室绩效考核工作开展情况 护理人力资源管理 护理部应备的文字资料
1 护理人员的合法执业资料。
* 2 全院护理人员基本情况一览表,名册。
* ①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。
* ②合同护士人数,分类,百分比(要求大中专、职称、自考、全日制分开)。* ③护士管理的有关规定,合同护士管理办法,新护士录用方法及实施措施。* 3护理人员技术档案。(基本资料,毕业学校,最终毕业学校,各个科室轮转进修的情况,晋级,科研,论文,以及获奖情况,年三基成绩。)
* 4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配臵资源原则、标准,重点科室护士配臵、资格、床护比资料。
* 5 护理部主任,护士长聘任条件,管理办法,考核资料。* 6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。(学习时间,内容,签到数。主讲人、考试成绩等)重点科室护士培训计划及培训记录。
* 7 新护士录用原则、标准,转正考核记录(理论、技能、口试、面试)入职护士岗前培训计划,实施记录,一般应一周以上。
* 8 护士三基考核训练计划及训练,考核成绩记录,未达标者复考训练记录;职称晋升管理办法;护理人员奖惩制度,实施记录。
* 9 医护人员院内调动,实施记录。护理单元应准备的文字资料 * 1 科室护理人员花名册。
* 2 护士合法职业的资质复印资料。
* 3 科室有对各层次护士培训计划,培训记录人员学习的时间,内容,签到人数,主讲人,考试成绩等。* 4 重点科室护士又专科培训计划,培训记录,讲稿。
* 5护理单元护士三基考核计划,训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。* 6 各项护理应急项目实施记录。
* 7 各类人员的岗位技术能力要求,护士专科培训准入情况及相关资料。护理人力资源管理 护理部主任的准备
* 1 全院床护比的实际情况。
* 2 聘用护士的管理办法,当年新护士情况。* 3 继续教育相关管理情况
* 4 护士院内调动管理原则及情况。* 5 重点科室人员配备的标准。
* 6 护理技术档案、理论、技术考核成绩,不合格者复考分数记录,试卷评价等。* 7 对护士的绩效考核工作评价的情况。护理人力资源管理 护士长的准备
* 1 本科室护理人员的基本情况。* 2弹性排班情况。
* 3 紧急情况下人力调配方案及联系方式。
* 4 新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。* 5 科室有各级人员培训计划。
* 6 对护士的绩效考核及工作评价情况。护理人力资源管理 临床护士的准备
* 了解床护比的原则,独立值班,人员不够的解决方案,护士受专科培训记录(自学,院内培训)
护理人力资源管理 检查中易出现的问题
1、护理人员紧急调配方案
2、科室人员培训计划
3、科室质控记录
4、护士技术档案
5、科室三基考核成绩无原始记录
6、三基培训考核扣分与标准不符
7、业务培训不真实
8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4
9、护理部无护理人员执业证书复印件
三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案(8分)
考核内容
1、建立并实施基础护理质量评价标准
2、建立并实施专科护理质量评价标准
3、建立并实施危重患者护理质量评价标准
4、建立质量可追溯的机制,定期与不定期对护理质量标准进行效果评价,并能体现在持续改进的过程中
5、按照《病历书写基本规范(试行)》进行护理文件书写,有定期的质量评价(护理部掌握最新书写规范并修改后实施)
6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序
7、护理工作流程符合医院感染控制要求(如先扫床后输液)考核方法
1、查看各种质量检查标准及检查记录;查看相关资料及文件
2、检查记录、抽查运行病历份,查看体温单、医嘱单的准确、规范情况
3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施
4、查看危重病人护理质量管理制度,实施措施;检查级别护理落实情况
5、查危重病人转科交接本及落实情况
6、现场查看重点部门ICU、急诊(室)科、手术室、供应室等
7、查看护理工作流程资料,查看护士操作 考核要点
1、护理部、护理单元有基础护理,分级护理等质量标准及实施措施;并能体现在持续改进过程中
2、护理操作准确、及时、安全
3、护理部实行24小时全面监控,有持续质量改进;基础护理合格率≥90%;危重病人合格率≥90%;监护、抢救设备完好率100%
4、按部、省《病历书写基本规范》运行;护理部有按规定书写护理文件制度的保证措施;护理部、科室定期对各类护理文书进行质量考评;护理记录能及时、准确记录各项处臵和护理措施实施时间;护理病历书写客观、真实、准确、及时、完整
5、开展重点护理环节管理应急预案与处理程序;查预案演练及落实情况
6、护理工作流程符合院感要求,应有白班病房工作流程、清污物品交接流程、医疗废弃物的处臵流程 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料
1、标准
* 护理单元护理考核标准 * 基础护理质量考核标准 * 分级护理质量考核标准 * 消毒灭菌隔离质量考核标准 * 急救物品药品质量考核标准 * 护理文件质量考核标准 * 危重病人护理质量考核标准 * 专科护理质量考核标准 * 中医特色护理质量考核标准 * 特殊部门质量考核标准
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料 全院护理单元工作量,危重病人报表 3 有上级制定关于护理文件书写规范 护理部年、季质量检查目标,时间安排,检查、分析、改进记录。护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理单元的文字资料
* 1 各种质量检查标准(要与护理部标准一致)* 2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。* 3 各项检查的实施记录,质量信息反馈表
* 4 基础护理和分级质量标准,保证质量实施措施 * 5 特级病人,一级病人登记。* 6 交班报告、医嘱单、护理记录 * 7 抢救物品药品登记及交接本 * 8 翻身卡记录单
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 * 护理部主任的准备
1、护理目标达标率情况
2、护理质控年季重点
3、本年度护理质量问题及改进措施
4、护理质量管理的最新消息
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 * 临床护士的准备 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项,常有抢救操作设备,对病人情况掌握,护理记录的质量,三基知识。2分管病人的病情掌握
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护士长的准备
* 1 本科本月质控重点,科室质量检查安排及相关检查记录 * 2 护士长手册记录内容,质控记录
* 3 本科室危重病人,一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况,抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理,护理环境管理,重病人护理相关知识,* 护理记录的质量
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 检查中容易出现的问题
1、科室无质控记录
2、抢救车管理(抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位臵、剂量、作用、用法等。)
3、病重病人无翻身护理记录
4、责任护士对病人情况掌握不全
5、危重病人护理不到位
6、病房药品不规范(如氯化钾未单独放臵,异丙肾、去甲肾未分类放臵)
四、临床护理管理(10分)
考核内容
1、执行《医院护理常规与护理技术操作规程》并加以执行
2、开展整体护理与辨证施护
3、在专科(专病)中开展特色护理,建立完善专病护理常规与护理技术操作规程
4、基础护理与等级护理的措施到位
5、体现人性化服务,体现患者知情同意与隐私保护的责任,提供心理护理服务
6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务
7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序,护理措施到位
8、提供适宜的康复和健康指导
9、各种医技检查的护理措施到位
10、严格执行医嘱,密切观察病情,根据要求正确记录 考核方法和要点
1、《医院护理常规与护理技术操作规程》,现场抽考3名护理人员中医护理操作
2、现场检查2份护理病历了解辨证施护情况;抽问护士整体护理相关理论
3、医院特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著
4、实施各项护理活动时要保护病人隐私
5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况,抽查护士对护理活动的告知,隐私保护制度的执行情况。有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前,给药,治疗,使用保护性用具前,做到主动沟通与告知
6、检查质控记录,现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况
7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录,检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位
8、现场检查质控记录(基础护理标准)抽问护士、查看各种检查注意事项资料,检查各种医技检查的护理措施是否到位
9、护士排班办法是否体现病人有专人负责,访问病人了解责任护士对病人的指导效果。提供个性化的医学知识及健康指导 临床护理管理 护理部的文字资料
* 1有保护病人的隐私管理制度 * 2 开展整体护理的情况
* 3 有创、高危、特殊治疗病人保护性用具的告知制度 * 4 围手术期病人术前访视制度 * 5 健康宣教制度及健康指导常规 * 6 各种医技检查的注意事项 临床护理管理
* 护理单元的文字资料 * 1 护士长排班表责任到人
* 2查看各项护理工作流程文字资料,体现人性化 * 3 专科康复健康指导,护理活动告知文字材料 * 4有保护病人隐私制度和管理方法
* 5 术前术后访视记录(3、4类手术,术中有特殊情况访视率必须达100%)* 6 各种医技检查注意事项 临床护理管理
* 护理部主任的准备
* 1掌握全院危重病人,做到心中有数 * 2 能介绍全院整体护理理念及开展模式
* 3 能陈述出保护个人隐私,人性化护理采取的主要措施 * 4 能陈述开展人性化护理督导的管理方法 临床护理管理
* 护士长、临床护士的准备 * 1 整体护理排班,弹性排班 * 2 保护病人的隐私的设施及措施 * 3 健康指导常规及落实情况 * 4 术前术后记录及督察措施
* 5责任护士知晓所负责病人及病情 * 6 护理操作有保护隐私措施 * 7 健康宣教落实,病人能掌握 * 8 术前术后访视记录及陈述
* 9 医院护理运行病历,科室医院护理常规,护理操作规程及健康教育资料,护士在执行各项操作中按程序进行。(护士操作应按流程附后)
* 10 护士了解病人情况,指导到位,病人能陈述自身疾病相关知识,能配合 临床护理管理
检查中容易出现的问题
1、护士介绍病人情况缺乏条理
2、护理分级护理制度落实不到位
3、护士站护士聚堆现象
4、病人私秘性保护不到位
5、责任护士对病人病人病情掌握不全
6、病人健康指导落实不到位,没有针对性的康复计划等
7、病人约束不专业
8、床单位不整洁,被服不干净
五、危重症患者护理管理(6分)
考核内容
1、对急危重患者有护理常规,措施具体,记录规范完整。
2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理,定期检查和改进。
3、保障监护与抢救仪器设备的有效使用。
4、保障对危重患者实施安全的护理操作。
5、保障对危重患者实施安全的护理操作可靠性。
6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。考核方法和要点
1、查看相关资料及工作记录。现场检查急危重患者有护理常规(分病种护理常规)、危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录
2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。有对危重病人有危重病人转科交接本
3、查看相关资料及工作记录。现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点部门(急诊科、重症监护病房)的管理、检查并有改进措施 危重症患者护理管理
4、查看相关资料,监护与抢救仪器设备的有效使用。现场检查抢救设备,监护仪器的定期保养,消毒灭菌可靠。监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用,管路消毒灭菌符合要求
5、现场考核,对危重患者实施安全的护理操作,护士操作熟练
6、查看科室讨论记录,开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况 危重症患者护理管理
* 护理部应准备的文字资料
* 1 ICU、重症监护室、科室、供应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录 * 2 专科护士考核,培训管理方法 * 3以上科室的质量评价标准
* 4 以上科室的质控检查及问题分析,讨论持续改进记录 * 5 危重患者质量检查记录 * 6常见相关风险预案
* 7 疑难病例会诊制度及讨论记录 危重症患者护理管理 * 护士长的准备
* 1对本科室危重病人心中有数 * 2专科护士相关知识熟练掌握 * 3熟悉各项专科护理质量评价标准 * 4专科护理在本科室的落实是否到位
* 5 本科室质控记录,本月护理质控问题及重点 * 6抢救设备设施物品齐备,是否处于备用状态 * 7 相关风险处理流程 危重症患者护理管理 * 临床护士的准备
* 1 熟练掌握本科室的相关专科护理常规
* 2 掌握新负责病人的情况,专科护理落实到位 * 3护理记录体现专科护理(及时、准确)* 4 相关风险处理流程
六、护理差错报告和管理制度
考核内容
1、建立与实施护理差错报告和管理制度,主动报告护理不良事件
2、完善专项护理质量管理制度,如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等
3、能够应用对护理不良事件评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度 护理差错报告和管理制度 考核方法和要点
1、查看相关资料。近三年内对偶发事件(纠纷、事故、差错)处理结果与重点整改措施的文字资料
2、有护理差错管理制度,不良事件处理登记及改进措施
3、查看相关资料。有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案
4、查看相关资料。护理部有定期的医疗安全讨论、分析会,护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施
5、各护理单元差错隐患是否按规定报告
6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进
7、有专项护理质量管理制度。有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈
8、有关键环节(入院、转科、手术、急诊手术ICU等)交接程序 护理差错报告和管理制度
* 护理部、护理单元的文字资料
* 1 有护理部、各种护理安全管理制度
* 2 护理部、护理单元有每月的 护理安全会议记录
* 3 护理差错防范,处理制度,护理异常情况的书面上报 * 4 有各类导管的脱落,病人跌倒,压疮上报表及预案 * 5 每月的护理质控讨论及隐患分析材料 * 6 查对护理制度的落实材料 * 7 各种安全管理制度 护理差错报告和管理制度 * 护理部主任的准备
* 1 掌握各种安全管理制度
* 2 掌握本年度护理护理不安全因素及对策
* 3 掌握本院重点科室,重点环节及保证护理安全的有效措施。本医院的特色措施 护理差错报告和管理制度 * 护士长的准备
* 1掌握各种安全管理制度及预案
* 2 掌握查对制度,分级护理制度,交接班制度等核心制度 * 3 各项制度及时落实并执行告知
* 4 导管脱落,病人跌倒,压疮上报及管理程序。护理差错报告和管理制度 检查中容易出现的问题
1、各种登记表无上报
2、护理差错无讨论
3、科室无安全隐患讨论及对应措施
4、无各种护理安全指标的上报制度
七、手术室与中心供应室的管理(6分)
考核内容
1、手术室与中心供应室工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求。
2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
3、与临床保持良好的沟通机制,满足临床工作需要和住院患者的需要。相关文件、工作记录、现场检查相关文件、工作记录、实地检查 手术室与中心供应室的管理 考核方法和要点
1、查看相关资料,现场检查,工作记录。
2、各种管理符合医院感染管理要求。
3、能够满足临床需要,保证质量与医疗安全。手术室与中心供应室的管理 检查中容易出现的问题
1、环境、布局不符合标准
2、访视记录不真实,访视时间超过3天等
3、个别岗位无岗位职责
资料目录
一、护理部资料目录 * 1 护士花名册 * 2 三基培训资料
* 3 特殊专业岗位人员培训资料 * 4 护理理论考试考卷资料 * 5 护理操作考核评价表资料 * 6 护士规范化培训资料 * 7 护理人力资源管理资料
* 8 护理相关法律法规,操作过程资料
* 9 护理工作制度,职责,操作规程,护理常规资料 * 10 护理质量管理资料
二、护理单元资料目录 * 1 护士花名册 * 2 三基培训资料
* 3 护理理论考试考卷资料 * 4护理操作考核评价表资料 * 5护士规范化培训资料 * 6护理人力资源管理资料
* 7护理相关法律法规,操作过程资料
* 8 护理工作制度,职责,操作规程,护理常规资料 * 9护理质量管理资料
第二篇:医院等级评审中护理检查的要点
第一部分:应检八要素 目录
护理管理者应该深刻认识到,通过各级各类的质量检查能促进本单位护理管理者、管理水平及质量的提高。应正确对待各级各类检查指导,树立积极的应检态度,在平时做好护理管理和对护士的综合素质以及“三基”水平的培训,熟练掌握各种护理规范和质量标准,了解应用最新的护理信息,真正承担起护理管理者的神圣使命,对所在医院的领导负责,对全院的护士负责。
如何接待、应对专家,对映象分起很大作用
一、充实完善执业水平,随时有能力应检
对全院护士进行三基及综合素质的培训,使全院护士具备扎实的理论基础,熟练的操作技能,良好的职业素质。
二、掌握最新的质检信息
1、质量检查是借助外界的力量,提高本院护理质量的有效途径
2、护理管理者应具敏锐的信息能力,了解国内外信息、检查信息和安排(如最新卫生部文件的护理文件书写规范—表格化、简化)
3、培训本院的护士长及临床护士掌握标准,使之在了解掌握最新标准的状态下应检
三、端正应检的态度
1、通过检查发现问题,带来新信息,促进护理质量的持续改进
2、通过检查,防止在本单位对存在的问题视而不见,墨守成规的状态,通过检查起到催化、促进的作用
四、应检前的动员
院外的各级检查,时间短,质检内容多,节奏快
1、抽查一个护士的表现就代表了全院护士的整体水平所以要人人培训、人人过关
2、提前将检查的目的、意义、质量标准、需加强的薄弱环节,需巩固提高的项目及重点科室,告知临床护士长、护士,使之具备充分的心理准备,并能在理解、支持、自愿的心理状态下应对护理检查
五、护理部主任的应检素质
1、护理部主任应以良好的素质及心理状态接待检查专家
2、按照检查专家的指令安排所到科室和应检项目,不要自行安排应检科室,支持检查人员顺利完成检查项目
3、在应检时,如果护士失误不要当面批评指责护士,不在现场过多地解释、理论,可事后与检查专家研讨,并虚心接受指导
六、临床护士长的应检素质
在迎检中,护士长要随身携带一工作小本,及时记录专家发现的问题、扣分点是什么?
1、培养护士以饱满的热情,将最好的质量和能力展示给检查专家
2、对检查专家的任何指令,能使得自己及临床护士尽快的清楚,将最好的一面展示给检查专家
3、如遇到有疑问或护士操作失误时,应冷静对待,在应检后将问题反馈给护理部主任,由其与专家沟通
七、如何与检查专家沟通督检结果
1、检查专家会在每项检查结束后,即刻将存在问题当面说明,应虚心记录
2、检查结束,护理部主任可以向检查专家询问主要存在问题,如检查专家没有时间或要在会上一并说明,应尊重检查专家,不要耽误时间,影响检查进度
3、如有疑问在时间允许的情况下,可与之讨论,如时间不允许,可互留电话,以便事后指教
八、应检后的总结
1、应检的过程就是训练,也是提高护理质量的过程
2、应检结束后,应认真总结,及时总结优点及不足。将应检结果及时反馈传达给未受检人员和受检人员
3、以应检为契机,对成绩和问题进行梳理,以便总结经验,再次培训,避免同类问题不在下次应检出现,有利于医院的护理质量持续的改进 总结后,及时召开护士长会,书写整改措施 第二部分:考核项目
四川省中医医院评审标准1000分制(试行)第一部分
医院中医特色优势基本准入标准 第二部分
医院管理运行评审标准
一、医院管理(200分)
二、医疗质量管理(380分)
(含护理质量管理(40分))
三、医疗安全(100分)
四、医院服务(50分)
五、医院绩效(70分)
六、技术水平(200分)
相关考核项目与护理有关(68分)
1、严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规、规章,诊疗、护理规范。(4分)
2、有完整的规章制度和岗位职责,并能及时修订完善,职工熟悉岗位职责及相关规章制度。(4分)
3、急诊质量管理﹙30分﹚
4、重症监护质量管理(30分)护理质量管理(40分)
1、护理管理组织(3分)
2、护理人力资源管理(4分)
3、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案(8分)
4、临床护理管理(10分)
5、危重症患者护理管理(6分)
6、护理差错报告和管理制度(3分)
7、手术室与中心供应室的管理(6分)
一、护理管理组织。(3分)考核内容
1、严格按照(护士条例)实施护理管理,健全护理工作制度,护理安全管理制度、岗位职责、护理常规、操作规程等,并保证实施。
2、设置有护理质量管理委员会并开展工作,进行护理质量管理
3、护理管理部门实行目标管理责任制,职责明确 护理管理组织 考核方法
1、查工作制度、岗位职责、护理操作规程,查相关资料、相关文件和工作记录。查看护理部规划、计划、、半年工作总结(看各科室工作计划是否与护理部一致)
2、查看护理部各项护理质量检查、评价标准及质量检查标准执行情况,质量标准修订情况
3、查看护理部、科护士长、护士长、质量月检查、季检查、分析、改进记录
4、查看护理部、护理单元质控网络、职责分工、活动安排
5、查看实行护理目标管理责任制的资料。
6、护理质量管理委员文件 护理管理组织 考核要点
1、护理工作制度、职责、标准、常规、规程、预案的建立及落实; 各级护理管理人员有明确的岗位责任并落实到实处
2、护理部工作计划及实施方案
3、护理各项质量目标,达标率
4、成立了医院护理质量管理委员会,质控网络,实行院、科、病区三级(二级)质量管理体制,职责明确;护理部年、季、及科室月质控实施改进情况;护理部有定期、不定期质控活动,对质量标准有分析、考核、实效性评价、持续改进 护理管理组织 考核要点
5、护理部、护理单元护理质控组织网络、组织落实情况,建立实施基础护理评价标准,建立实施专科护理评价标准
6、护理管理部门工作制度,工作目标、岗位职责
7、护理质量管理委员相关文件(红头文件)及工作制度
8、护理管理部门有明确目标、职责并定期考核 护理管理组织
护理部应备的文字资料 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。2 护理工作制度
3各级人员的岗位制度 4 护理常规,操作规程。
5护理质量管理委员会文件、护理质量管理委员会制度,有活动记录(有计划有制度)
护理管理组织
护理单元的文字资料: 国家省、市医院护理部下发的业务管理的文件通知。2 护理工作制度
3各级人员的岗位制度 4 护理常规,操作规程。护理管理组织
护理部主任的准备 1能清楚本人岗位责任,2能清楚科护士长与护士长的目标管理资料
3护理部、护理质量管理领导组、护理质量监控组、护理质量活动组年、季、月的检查项目及检查重点。护理管理组织
护士长的准备
1清楚本人岗位责任 2科护士长与护士长有科或者专项质控组成员的名单、职责及分工资料 3熟悉护理工作制度
4行政、业务查房配合及实施 5熟悉本科室护理目标
护理管理组织
临床护士的准备 熟悉护理工作制度,护理安全安全管理制度,岗位制度。护理常规,操作规程等了解本科室护理目标。了解本月质控重点。配合参加行政,业务查房。护理管理组织
检查中容易出现的问题
1、规章制度陈旧未及时修订
2、护士长、护士不能回答核心制度
3、护理制度文字资料欠规范
二、护理人力资源管理(4分)
考核内容
1、对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求。
2、制定并实施有各级各类护士的在职培训计划,护士的中医基础知识与技能满足岗位需要。
3、对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准。
4、有紧急状态下对护理人力资源调配的方案。
5、实施对护士的绩效考核、评价。聘任制护士要与在编护士同工同酬,在晋升、晋级、培训等方面享有同等待遇。
护理人力资源管理 考核方法
1、查阅护理部护理人员管理、配置标准,查病房实际病人数×0.4的相关床位与护士比的文件材料
2、在岗护理专业人员执业证书
3、查阅护理部继续教育和技能培训情况
4、查阅相关人员资质及配置情况;护理人员花名册,护士人力资源配置资料,近三个月护士排班表
5、各项护理应急预案、落实记录
6、护士技术档案、绩效考核档案
护理人力资源管理
考核要点(1)
1、各类人员岗位技术能力要求,各个护理单元护士人力配置原则及标准
2、护士在培训计划及实施情况,近三年护士的在职培训计划及实施记录,查中医基础知识与技能培训学习材料证明及评价资料(中医基础知识包括院外、院内、科室、自学)
3、病房护士与床位比不少于0.4:1,各护理单元护士人力的配置不能满足护理质量与病人安全需要
护理人力资源管理
考核要点(2)
4、护士人员资格是否合法,特殊岗位的护理专业人员资质
5、重症监护室护士与床位应达到2.5至3:1;若有加床,床位利用率≥120%,应按实际床位与护士比配备;(医院护士总数至少占医技人员50%)
6、考试成绩应有试卷评价分析
7、护理部、科室绩效考核工作开展情况
护理人力资源管理 护理部应备的文字资料 护理人员的合法执业资料。全院护理人员基本情况一览表,名册。
①全院护理单元、护士、护士长的职称、学历。
②合同护士人数,分类,百分比(要求大中专、职称、自考、全日制分开)。③护士管理的有关规定,合同护士管理办法,新护士录用方法及实施措施。3护理人员技术档案。(基本资料,毕业学校,最终毕业学校,各个科室轮转进修的情况,晋级,科研,论文,以及获奖情况,年三基成绩。)4 重症监护、急诊、手术室、普通科室护士配置资源原则、标准,重点科室护士配置、资格、床护比资料。护理人力资源管理 护理部主任,护士长聘任条件,管理办法,考核资料。6 护理人员分层次培训计划以及培训记录。(学习时间,内容,签到数。主讲人、考试成绩等)重点科室护士培训计划及培训记录。新护士录用原则、标准,转正考核记录(理论、技能、口试、面试)入职护士岗前培训计划,实施记录,一般应一周以上。护士三基考核训练计划及训练,考核成绩记录,未达标者复考训练记录;职称晋升管理办法;护理人员奖惩制度,实施记录。9 医护人员院内调动,实施记录。护理单元应准备的文字资料科室护理人员花名册。护士合法职业的资质复印资料。科室有对各层次护士培训计划,培训记录人员学习的时间,内容,签到人数,主讲人,考试成绩等。重点科室护士又专科培训计划,培训记录,讲稿。
5护理单元护士三基考核计划,训练及考核成绩。未达到者重考训练及成绩。6 各项护理应急项目实施记录。各类人员的岗位技术能力要求,护士专科培训准入情况及相关资料。护理人力资源管理 护理部主任的准备 全院床护比的实际情况。聘用护士的管理办法,当年新护士情况。3 继续教育相关管理情况 护士院内调动管理原则及情况。5 重点科室人员配备的标准。护理技术档案、理论、技术考核成绩,不合格者复考分数记录,试卷评价等。7 对护士的绩效考核工作评价的情况。护理人力资源管理
护士长的准备 本科室护理人员的基本情况。2弹性排班情况。紧急情况下人力调配方案及联系方式。新入职护士科内培训计划及原始理论技能考核材料。5 科室有各级人员培训计划。对护士的绩效考核及工作评价情况。
护理人力资源管理 临床护士的准备
了解床护比的原则,独立值班,人员不够的解决方案,护士受专科培训记录(中医自学,院内培训)
护理人力资源管理 检查中易出现的问题
1、护理人员紧急调配方案
2、科室人员培训计划
3、科室质控记录
4、护士技术档案
5、科室三基考核成绩无原始记录 护理人力资源管理 检查中易出现的问题
6、三基培训考核扣分与标准不符
7、业务培训不真实
8、急诊、手术室、ICU人员配备不合理、全院护士配备比例低于1:0.4
9、护理部无护理人员执业证书复印件
三、护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案(8分)考核内容
1、建立并实施基础护理质量评价标准
2、建立并实施专科护理质量评价标准
3、建立并实施危重患者护理质量评价标准
4、建立质量可追溯的机制,定期与不定期对护理质量标准
进行效果评价,并能体现在持续改进的过程中
5、按照《病历书写基本规范(试行)》进行护理文件书写,有定期的质量评价(护理部掌握最新书写规范并修改后实施)
6、重点护理环节的管理、应急预案与处理程序
7、护理工作流程符合医院感染控制要求(如先扫床后输液)护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核方法
1、查看各种质量检查标准及检查记录;查看相关资料及文件
2、检查记录、抽查运行病历份,查看体温单、医嘱单的准确、规范情况
3、查看基础护理、专科护理、分级护理质量标准及实施措施 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案
考核方法
4、查看危重病人护理质量管理制度,实施措施;检查级别护理落实情况
5、查危重病人转科交接本及落实情况
6、现场查看重点部门ICU、急诊(室)科、手术室、供应室等
7、查看护理工作流程资料,查看护士操作 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核要点
1、护理部、护理单元有基础护理,分级护理等质量标准及实施措施;并能体现在持续改进过程中
2、护理操作准确、及时、安全
3、护理部实行24小时全面监控,有持续质量改进;基础护理合格率≥90%;危重病人合格率≥90%;监护、抢救设备完好率100% 护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 考核要点
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料
1、标准
护理单元护理考核标准 基础护理质量考核标准 分级护理质量考核标准 消毒灭菌隔离质量考核标准 急救物品药品质量考核标准 护理文件质量考核标准 危重病人护理质量考核标准 专科护理质量考核标准 中医特色护理质量考核标准 特殊部门质量考核标准
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部的文字资料 全院护理单元工作量,危重病人报表 3 有上级制定关于护理文件书写规范 护理部年、季质量检查目标,时间安排,检查、分析、改进记录。护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理单元的文字资料 各种质量检查标准(要与护理部标准一致)2 护理单元的质控小组分工、职责、质控安排。3 各项检查的实施记录,质量信息反馈表 基础护理和分级质量标准,保证质量实施措施 5 特级病人,一级病人登记。6 交班报告、医嘱单、护理记录 7 抢救物品药品登记及交接本 8 翻身卡记录单
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护理部主任的准备
1、护理目标达标率情况
2、护理质控年季重点
3、本护理质量问题及改进措施
4、护理质量管理的最新消息
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 临床护士的准备 危重病人的护理知识、用药、监护、抢救设备的正确应用的注意事项,常有抢救操作设备,对病人情况掌握,护理记录的质量,三基知识。2分管病人的病情掌握
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 护士长的准备 本科本月质控重点,科室质量检查安排及相关检查记录 2 护士长手册记录内容,质控记录 本科室危重病人,一级护理病人、特殊病人当天情况及管理情况,抢救药品、设备用具管理情况、监护设备运转保养情况、危重病人基础护理,护理环境管理,重病人护理相关知识,护理记录的质量
护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案 检查中容易出现的问题
1、科室无质控记录
2、抢救车管理(抢救车药品存放、物品消毒处理无记录、电筒不亮、护士不会用开口器、舌钳、不熟悉抢救药物摆放位置、剂量、作用、用法等。)
3、病重病人无翻身护理记录
4、责任护士对病人情况掌握不全
5、危重病人护理不到位
6、病房药品不规范(如氯化钾未单独放置,异丙肾、去甲肾未分类放置)4.临床护理管理(10分)考核内容
1、执行《中医护理常规与中医护理技术操作规程》并加以执行
2、开展整体护理与辨证施护
3、在专科(专病)中开展中医特色护理,建立完善专病中医护理常规与中医护理技术操作规程
4、基础护理与等级护理的措施到位
5、体现人性化服务,体现患者知情同意与隐私保护的责任,提供心理护理服务 临床护理管理 考核内容
6、护士对住院患者的临床用药、治疗提供规范服务
7、对围手术期的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序,护理措施到位
8、提供适宜的康复和健康指导
9、各种医技检查的护理措施到位
10、严格执行医嘱,密切观察病情,根据要求正确记录
临床护理管理
考核方法和要点(1)
1、《中医护理常规与中医护理技术操作规程》,现场抽考3名护理人员中医护理操作
2、现场检查2份中医护理病历了解辨证施护情况;抽问护士整体护理相关理论
3、中医特色护理开展项目及运行情况、相关护理论文和论著
4、实施各项护理活动时要保护病人隐私
5、现场考查患者知情同意与隐私保护情况,抽查护士对护理活动的告知,隐私保护制度的执行情况。有创、高危病人特殊治疗病人诊疗前,给药,治疗,使用保护性用具前,做到主动沟通与告知 临床护理管理
考核方法和要点(2)
6、检查质控记录,现场检查访问1、2级护理病人各3名调查病人患者基础护理与等级护理落实情况
7、现场抽查病历检查医嘱执行情况和抽查质控记录,检查为住院患者提供规范服务、临床用药、治疗及规范服务康复和健康指导是否到位
8、现场检查质控记录(基础护理标准)抽问护士、查看各种检查注意事项资料,检查各种医技检查的护理措施是否到位
9、护士排班办法是否体现病人有专人负责,访问病人了解责任护士对病人的指导效果。提供个性化的医学知识及健康指导 临床护理管理 护理部的文字资料
1有保护病人的隐私管理制度 2 开展整体护理的情况 有创、高危、特殊治疗病人保护性用具的告知制度 4 围手术期病人术前访视制度 5 健康宣教制度及健康指导常规 6 各种医技检查的注意事项 临床护理管理
护理单元的文字资料 1 护士长排班表责任到人
2查看各项护理工作流程文字资料,体现人性化 3 专科康复健康指导,护理活动告知文字材料 4有保护病人隐私制度和管理方法 术前术后访视记录(3、4类手术,术中有特殊情况访视率必须达100%)6 各种医技检查注意事项 临床护理管理 护理部主任的准备
1掌握全院危重病人,做到心中有数 2 能介绍全院整体护理理念及开展模式 能陈述出保护个人隐私,人性化护理采取的主要措施 4 能陈述开展人性化护理督导的管理方法 临床护理管理
护士长、临床护士的准备 1 整体护理排班,弹性排班 2 保护病人的隐私的设施及措施 3 健康指导常规及落实情况 4 术前术后记录及督察措施
5责任护士知晓所负责病人及病情 6 护理操作有保护隐私措施 7 健康宣教落实,病人能掌握 8 术前术后访视记录及陈述 中医护理运行病历,科室中医护理常规,中医护理操作规程及健康教育资料,护士在执行各项操作中按程序进行。(护士操作应按流程附后)护士了解病人情况,指导到位,病人能陈述自身疾病相关知识,能配合 临床护理管理
检查中容易出现的问题
1、护士介绍病人情况缺乏条理
2、护理分级护理制度落实不到位
3、护士站护士聚堆现象
4、病人私秘性保护不到位
5、责任护士对病人病人病情掌握不全
6、病人健康指导落实不到位,没有针对性的康复计划等
7、病人约束不专业
8、床单位不整洁,被服不干净 5.危重症患者护理管理(6分)考核内容
1、对急危重患者有护理常规,措施具体,记录规范完整。
2、护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理,定期检查和改进。
3、保障监护与抢救仪器设备的有效使用。
4、保障对危重患者实施安全的护理操作。
5、保障对危重患者实施安全的护理操作可靠性。
6、建立并完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
危重症患者护理管理 考核方法和要点(1)
1、查看相关资料及工作记录。现场检查急危重患者有护理常规(分病种护理常规)、危重病人抢救工作制度、护理质量的考核标准和质控记录
2、掌握危重病人监护情况及危重病人护理质量落实。有对危重病人有危重病人转科交接本
3、查看相关资料及工作记录。现场检查护理管理部门定期对重点部门进行重点部门(急诊科、重症监护病房)的管理、检查并有改进措施 危重症患者护理管理 考核方法和要点(2)
4、查看相关资料,监护与抢救仪器设备的有效使用。现场检查抢救设备,监护仪器的定期保养,消毒灭菌可靠。监护与抢救仪器设备、呼吸机能正常使用,管路消毒灭菌符合要求
5、现场考核,对危重患者实施安全的护理操作,护士操作熟练
6、查看科室讨论记录,开展护理行政业务查房、护理会诊、护理病例讨论的落实情况 危重症患者护理管理 护理部应准备的文字资料 ICU、重症监护室、科室、供应室、急诊室有专科护理质量评价标准和持续改进的工作记录 专科护士考核,培训管理方法 3以上科室的质量评价标准 4 以上科室的质控检查及问题分析,讨论持续改进记录 5 危重患者质量检查记录 6常见相关风险预案 疑难病例会诊制度及讨论记录 危重症患者护理管理 护士长的准备
1对本科室危重病人心中有数 2专科护士相关知识熟练掌握 3熟悉各项专科护理质量评价标准 4专科护理在本科室的落实是否到位 本科室质控记录,本月护理质控问题及重点 6抢救设备设施物品齐备,是否处于备用状态 7 相关风险处理流程 危重症患者护理管理 临床护士的准备 熟练掌握本科室的相关专科护理常规 掌握新负责病人的情况,专科护理落实到位 3护理记录体现专科护理(及时、准确)4 相关风险处理流程 护理差错报告和管理制度 考核内容
1、建立与实施护理差错报告和管理制度,主动报告护理不良事件
2、完善专项护理质量管理制度,如各类导管脱落、病人跌倒、压疮等
3、能够应用对护理不良事件评价的结果,改进相应的运行机制与工作流程、工作制度 护理差错报告和管理制度 考核方法和要点(1)
1、查看相关资料。近三年内对偶发事件(纠纷、事故、差错)处理结果与重点整改措施的文字资料
2、有护理差错管理制度,不良事件处理登记及改进措施
3、查看相关资料。有各类导管脱落、病人跌倒、压疮上报表及预案
4、查看相关资料。护理部有定期的医疗安全讨论、分析会,护理单元有每月的护理安全防范讨论、分析、改进措施 护理差错报告和管理制度 考核方法和要点(2)
5、各护理单元差错隐患是否按规定报告
6、发生开展不良事件有评价并能对护理工作运行机制和流程进行改进
7、有专项护理质量管理制度。有每月护理环节、隐患、差错讨论、分析、反馈
8、有关键环节(入院、转科、手术、急诊手术ICU等)交接程序 护理差错报告和管理制度 护理部、护理单元的文字资料 有护理部、各种护理安全管理制度 护理部、护理单元有每月的 护理安全会议记录 护理差错防范,处理制度,护理异常情况的书面上报 4 有各类导管的脱落,病人跌倒,压疮上报表及预案 5 每月的护理质控讨论及隐患分析材料 6 查对护理制度的落实材料 7 各种安全管理制度 护理差错报告和管理制度 护理部主任的准备 掌握各种安全管理制度 掌握本护理护理不安全因素及对策 掌握本院重点科室,重点环节及保证护理安全的有效措施。本医院的特色措施 护理差错报告和管理制度
护士长的准备
1掌握各种安全管理制度及预案 掌握查对制度,分级护理制度,交接班制度等核心制度 3 各项制度及时落实并执行告知 导管脱落,病人跌倒,压疮上报及管理程序。护理差错报告和管理制度 检查中容易出现的问题
1、各种登记表无上报
2、护理差错无讨论
3、科室无安全隐患讨论及对应措施
4、无各种护理安全指标的上报制度 7.手术室与中心供应室的管理(6分)考核内容
1、手术室与中心供应室工作流程合理,符合预防和控制医院感染的要求。
2、制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。
3、与临床保持良好的沟通机制,满足临床工作需要和住院患者的需要。相关文件、工作记录、现场检查相关文件、工作记录、实地检查
手术室与中心供应室的管理 考核方法和要点
1、查看相关资料,现场检查,工作记录。
2、各种管理符合医院感染管理要求。
3、能够满足临床需要,保证质量与医疗安全。
手术室与中心供应室的管理 检查中容易出现的问题
1、环境、布局不符合标准
2、访视记录不真实,访视时间超过3天等
3、个别岗位无岗位职责 资料目录
护理部资料目录 1 护士花名册 2 三基培训资料 特殊专业岗位人员培训资料 4 护理理论考试考卷资料 5 护理操作考核评价表资料 6 护士规范化培训资料 7 护理人力资源管理资料 护理相关法律法规,操作过程资料 护理工作制度,职责,操作规程,护理常规资料 10 护理质量管理资料 资料目录
护理单元资料目录 1 护士花名册 2 三基培训资料 护理理论考试考卷资料 4护理操作考核评价表资料 5护士规范化培训资料 6护理人力资源管理资料
7护理相关法律法规,操作过程资料 护理工作制度,职责,操作规程,护理常规资料 9护理质量管理资料
第三篇:医院等级评审要点
一、全院需要掌握的内容
1、科室主任~护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。
2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。
3、全体员工熟知本部门、岗位院感相关制度及要求。
4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。
5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染暴发报告流程和处置预案。
6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识(手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原则等)。
7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。
8、医生知晓抗菌药物分级使用的原则,手术科室医生掌握Ⅰ类手术病人抗菌药物使用原则。
9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度(常规清洁、消毒方法,分级防护制度)。
10、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施,掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。
11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。
12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。
13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告(呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等)。
14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置办法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施,15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施,并落实。
二、重点部门增加内容(在全院知晓的基础上增加)
1、新生儿室
新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作规范、流程,严格执行手卫生和无菌技术操作技术。
2、外科系列、手术室、麻醉科
掌握外科手术部位感染预防和控制措施。
3、重症医学科
工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。
掌握ICU目标性监测内容。
掌握ICU院感高风险危险因素评估及感控措施。
4、感染科
工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。掌握职业防护(标准防护、分级防护等知识)和职业暴露处置流程。
掌握医疗废物废水处理的相关规范(如医疗废物分类、处置流程等)。
掌握传染病处置流程。
5、检验科
工作人员知晓各种传染病职业暴露的应急措施与处置流程。
工作人员知晓化学危险品的管理制度、化学品溢出与暴露的的应急处置预案。
6、供应室
重点掌握供应室的“两规一标”(《医院消毒中心管理规范》、《清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《清洗消毒及灭菌效果监测标准》)。
7、病理科
掌握《病理科建设指南》 掌握废物、废液处理制度及回收流程,职业暴露制度与暴露后处置报告。
8、口腔科
掌握《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范实施细则》。
掌握职业防护制度、医疗废物处置制度、用后器械处理要求。
9、胃镜室
掌握《内镜清洗消毒技术操作规范(2004年版)》 掌握职业防护制度、医疗废物处置制度
第四篇:等级医院评审护理组检查流程
八、护理组工作流程
一、护理评审组承担的任务及负责检查的条款
1.负责对第五章护理管理与质量持续改进中的条款; 2.对第三章患者安全中的部分条款进行评审评价; 3.参加人力资源的评审评价;
4.参加医院感染管理的管理系统追踪; 5.参加危重症管理的故那里系统追踪; 6.参加个案追踪;
第五章:护理管理与质量持续改进:5.1、5.2、5.3、5.4、5.5共计53个条款,其中核心条款1条
第三章:患者安全:3.1、3.2、3.3、3.7、3.8共计14个条款其中核心条款2条
第四章:医疗质量安全管理与持续改进:4.10.2.3共计1个条款 共计68个条款
核心条款:3个:5.3.3.1,3.1.2.1,3.3.3.1。
二、检查步骤
查看部门文件、材料等
依据标准及文件抽查临床科室 特殊科室检查 进一步检查核实 汇总检查结果
三、检查方法
传统法、访谈法、追踪法
(一)提问、访谈对象 1.医院领导 2.科主任、医生
3.护理部主任、科护士长、护士长、护士 4.护理员、清洁工 5.病人、家属
(二)各级人员访谈询问主要内容
1.护理部主任:人力资源配置、质量控制方法、绩效考核方案垂直管理方案、护士分层培训等。
2.各级护士长:规划、计划内容,管理目标、质控标准、资质认定、调配方案、培训等
3.各能级护士:分管病人情况(七知道、护理措施、专科护理、心理护理、健康教育)岗位职责、分层管理、核心制度、设备仪器管理、健康教育内容及方法、病历书写相关规定、病案培训演练情况、不良事件如何上报与处理、危急值报告与处理、压疮、坠床得倒等管理、护理常规、输血流程、药品管理、优护等。
4.科主任及医生:优质护理工作、对护理工作的满意度等。5.病人、家属:满意度、感受、陪护等。
第五篇:等级医院评审护理质量指标参考
等级医院评审护理质量指标参考
完善护理质量评价指标、科学计算各种质量数据
中国护理之声李冰整理,仅供参考!
一、医疗质量概念:
医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果
方面所达到的程度,以及医疗服务于现有专业实施的移致程度。
医疗质量指标筛选标准
1、指标是否直接反应或影响患者的诊疗结果
2、是否反应了患者、政府和社会所关注的问题
3、指标的变化是否与医疗服务管理直接相关,4、改善服务管理能否正面影响该指标的变化。
5、统计该指标多个数据是否可得
6、指标所提供信息的价值是否大于收集、统计和报告所付出的成本。
医疗护理指标,除标准要求的,还可以根据本医院、本科室的特点,提出更适合的质量指标!
二、传统医院护理质量评价指标:达标分数
以下评价指标是否还保留,根据医院的需要及数据统计的科学性、真实性,以及与上年统计学分析对比。
1、护理技术操作合格率≥95%.95分
2、基础护理合格率≥90%.90分
3、特、一级护理合理率≥90%.90分
4、五种护理表格书写合格率≥95%.95分
5、急救物品完好率100%.100分
6、常规器械消毒灭菌合格率100%.100分
7、护理在职教育理论平均》 80分80分
8、院内年褥疮发生次数《1%
9、年严重护理差错事故发生数≤1.10、年护理事故发生次数0.11、一人一针一管执行率100%.合格率的计算:
急救管理质量(标准分100分,合格分≥95分,其中急救物品完好率100%)
急救物品完好率=急救物品合格件数/急救物品抽查总件数×100%
二、新等级医院评审标准中涉及的标准:
现阶段应根据医院及科室特点建立的护理质量指标
以下指标的统计,应按每年或每季度比上阶段发生率降低的百分比为质量指标,而非据对的发生率。
护理质量监测指标:
1.,手术病人:
手术安全核查(手术部位及治疗身份再确认)、压疮发生率及严重程度、跌倒/坠床发生率及伤害严重程度、手术病人深静脉血栓发生率、骨折发生率、人工气道意外脱出、输血输液反应发生率、手术过程异物遗留发生率、手术室物品标识错误、手卫生合格率
2.重症病人:
呼吸机相关肺炎发生率--是否根据病情抬高床头等措施。
中心静脉置管相关感染发生率---无菌操作及管理
留置导尿管相关泌尿系感染发生率--无菌操作与尽早拔管
重症患者压疮发生率---合理的医疗和护理措施
人工气道脱出例数---直接影响生命,要高度重视
重病人住院天数与比例
3.一般病人管理:
跌倒/坠床发生率及严重程度、压疮发生率及严重程度、跌倒、坠床、压疮评估干预率、身份识别与给药错误发生率、不正常脱管发生率、误吸发生率、手卫生符合率、特殊用药管理合格率、危急值报告执行率、不良事件分析管理合格率、紧急意外情况应急预案执行率、导管及导尿管相关感染发生率、自杀风险干预率及效果、疼痛评估干预率、院内感染率、静脉外渗率、口腔插管意外拔出率、4.管理敏感指标:
护理人员结构、管理流程及效果、各科室护士每日工作时数、直接护理病人时数、护士离职率、护士能力分层管理指标
三、2011版医院质量评价与患者安全临床指标体系
一)住院患者安全类指标
1.住院患者压疮发生率及严重程度
*住院患者压疮发生率与严重程度
分子:患者入院前一处或多处(1—4级褥疮)季度
—————————————————————
分母:住院患者例数
*自家庭入住时有压疮的分子:自家中入住急性照护有一处或多处压疮的患者人次
——————————————————————
分母:住院患者例数
*发生院内一级褥疮:
分子:入住急性照护患者有一处或多处一级压疮的患者人次
分母1:入院时评估属高风险患者例数
分母2:住院患者例数(季度)
*住院患者发生局部压疮统计
骶尾椎骨处压疮发生率:
分子:在同一次住院期间发生骶尾椎骨处所有级数压疮的患者人次
分母1:入院时评估属高风险患者住院总床日数(季度)
分母2:住院总床日数(季度)
如:坐骨处、股骨出隆、根骨、足踝、肩胛、枕骨等
排除:住院日少于5天、皮肤乳癌、围产期、偏瘫截肢、脊柱裂、缺氧性脑瘫等
2、医院内跌倒、坠床发生率及伤害严重程度
*住院患者跌倒与原因:
分子:病历中友记录的跌倒例数
分母1:入院时评估属高风险患者例数
分母2:住院人日数
*因患者健康状况而造成跌倒比例:
分子:因患者健康状况而造成跌倒事件数
分母1:入院时评估属高风险患者例数
分母2:有记录的跌倒数
*因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒
分子: 因治疗药物或麻醉反应而造成跌倒事件数
分母1:入院时评估属高风险患者例数
分母2:有记录的跌倒数
跌倒伤害严重程度:
例:因环境因数而造成跌倒比率跌倒伤害程度再次跌倒比例
分子:有记录的跌倒伤害严重程度1级—3级
分母1;入院时评估属高风险患者例数
分母2:有记录的跌倒伤害患者事件数
3.择期手术后并发症(肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出)发生率
4.产伤发生率
5.因用药错误导致患者死亡发生率
6.输血∕输液反应发生率
7.手术过程中异物遗留发生率
8.医源性气胸发生率
9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率
二、重症医学(ICU)质量监测指标
(一)非预期的24/48小时重返重症医学科率%
分子:单位时间内24/48小时重返重症监护科例数
分母: 单位时间内重症监护科转出的例数
(二)呼吸机相关性肺炎(VAP)的预防率千分
ICU患者在使用呼吸机下抬高床头部>30度的日数(每天2次)
------------------------X1000
ICU所有患者使用呼吸机的总日数
(三)呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率‰
ICU呼吸机相关肺炎例数
ICU所有患者使用呼吸机的总日数X1000
(四)中心静脉导管相关性血行性感染率‰
(五)导尿管相关的泌尿系感染率‰
ICU留置导尿管相关泌尿系感染的例数
——————————————————X1000 ICU 所有患者留置导尿管的总日数
(六)重症患者预期死亡率与实际死亡率(APACHE II评分)%
(七)重症患者压疮发生率(APACHE II评分)%
同一危重患者的发生压创人数
—————————————x100
同一危重患者的总人数
(八)各类导管管路滑脱与再插率%
(九)人工气道脱出例数
单位时间内ICU发生的人工气道脱出总例数