三级医院评审千佛山医院学习体会

第一篇：三级医院评审千佛山医院学习体会

3月？？？日上午，？？？院长带领我们一行？？？人赴千佛山医院考察学习。千佛山医院？？？领导热情接待了我们。我们首先听取了？？？领导介绍千佛山医院基本情况、医院管理的经验介绍，然后院长助理？？？科长介绍了三级医院评审过程中的的经验体会。通过介绍我了解到：千佛山医院是山东省卫生厅开展第一轮医院等级评审以来首家按新标准通过评审的三级甲等医院。我想，他们在新一轮的等级医院评审中取得这么优异的成绩，一定有很多值得我们借鉴学习的成功经验。

会后医院安排参观人员进行了部门对口学习交流。我被安排到胃肠外科参观学习，受到了夏立建主任和护士长的热情迎接。他们向我介绍了科室等级医院评审准备工作的经验和教训，并且将迎评档案资料为我做了详细的讲解和指导，最后还欢迎我们经常联系交流。

在千佛山医院的学习，以下几个方面让我感受很深：

一、高度重视、全员参与

医院全体成员上到院长、主任，下到进修医师、保洁员，无一不高度重视等级医院评审的重要性。他们把等级医院评审当成医院发展、个人荣辱的头等大事来看。每个人都不辞辛苦、不计得失的加班加点准备评审工作。他们从自身做起，从工作中的点滴做起，为医院的评审贡献自己的力量。例如：保洁员参加心肺复苏和灭火演练；院长亲自督导检查科室迎评工作的开展情况。

二、认真学习、吃透精神

科室在准备等级评审的工作中，认真学习评审标准细则，并将其中与临床科室有关的条款反复学习研究。他们把标准中需要写的、需要做的、需要背的、需要改的每个细节都逐一罗列出来，分配给科室每个成员，科主任协调组织大家共同完成各项要求。例如：各评审标准执行分解到人；设定限期完成任务的计划目标。

三、领导支持、科室协作

因为等级医院评审采用的追踪学方法，这就要求科室的迎评准备工作必须在医院各领导部门的统一指挥下，在其他相关科室的密切配合下完成。他们从档案建设到培训检查，从科室协作到持续改进，都有领导部门的统一安排和兄弟科室的密切配合。例如：医院根据评审标准的要求统一印制了各种记录表格；关联科室间数据、记录、协作保持高度一致。

四、全员努力、无私奉献

等级医院评审是一场持久战，科室全体成员要付出很多的艰辛和汗水。不到评审最后一刻，决不能有丝毫懈怠，每个人都要牺牲很多。他们除了完成日常的工作以外，还要每天加班加点完成各项准备工作。例如：每天科主任带领科室全体人员学习到晚八点；最后半年科室专人脱产准备迎评工作。

五、注重沟通、患者配合

等级医院评审工作中有许多标准执行涉及到患者，需要患者的配合和帮助，他们医护人员在工作中注意向患者沟通说明，最后迎评阶段还为患者进行强化培训，让患者帮助科室搞好迎评工作。例如：护士的对患者入院宣教和分级护理介绍；让患者参与安全目标管理。

六、档案完善、资料真实

科室里的档案资料丰富全面，大多都是原始记录，还包括很多图片资料。除了科室活动的记录外，还有上级领导的督导检查和持续改进。为保证资料档案的真实性、准确性，科室认真按要求去做，并有专人负责记录、整理、归档。例如：最后半年，科室专人脱产整理材料；防火演练有记录、有图片。

通过一天的参观学习，我受益匪浅，既深深的认识到等级医院评审的重要性和必要性，又清楚地看到了自己科室目前所存在的问题和差距。千佛山医院评审成功的经验告诉我们：等级医院评审工作是关系到医院未来发展的头等大事，也是关系到每一个人命运前途的头等大事，既离不开领导的重视，也需要全院每个人积极参与。该项工作没有捷径可行，临时突击应付检查是无法过关的。胃肠外科全体医护人员在今后的工作中要认清形势，积极主动参与评审，牢牢把握“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的评审方针，把评审标准落实到日常工作中去。相信在医院领导的指导帮助下，胃肠外科的迎评工作会越做越好。

第二篇：三级医院评审答谢词

人民医院院长

xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词

尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。女生们，先生们，大家好！

首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！

三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！

刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！

好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。

最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！

谢谢！最后预祝各位领导、各位专家身体健康、阖家幸福！

第三篇：三级医院评审材料统一格式

兖矿集团有限公司总医院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

评审标准支撑材料统一格式

一、纸张规格

标准A4纸型。

二、字体字号

（一）主标题。标准黑体三号字加粗，单独为一段；居中。

（二）二级标题。为国标楷体字四号字，加粗，标号后用顿号，标题尾无标点符号。

（三）三级标题。用国标楷体小四号字，加粗，标题用括号；标号与标题之间没有符号，标题尾用句号。

三、正文

标准楷体小四号字。

四、页面设置

（一）页边距。一般为页面默认值（上下页边距2.54cm，左右页边距3.17cm）；可以根据排版美观需要，进行适当调整。

（二）行间距。1.5倍行距。

（三）页码。插入页码选择“居中”。

（四）空行。标题与正文之间空一行，正文中一般不出现空行。

（五）标注时间。用“插入”中的“插入时间”，与正文空一行，居中。

五、页眉

可以采用有总医院院徽的页眉（参考已确定的标准纸张）。

2013年4月24日

第四篇：三级医院评审意义

新一轮医院评审须注重六大创新

来源：健康报 2011-02-18 清华大学医卫研究中心 刘庭芳 发布时间：2011-06-10 14:21:00

不久前，卫生部网站发布了《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿。征求意见稿的亮点在于，体现评审机制与制度的全面创新，解决传统评审管理方式、标准、方法存在的不足。在新一轮医院评审的全面创新中，我认为还应正视六个方面的问题。

加快开展第三方评审评价

当前，在国内尚无足够真正相对独立，成熟的社会化、专业化第三方医院评审机构存在的情况下，今后若干年内，由政府卫生主管部门领导、组织与主导医疗机构评审的工作仍不可或缺。但随着医改的不断深化，国内外及行业内外形势的快速变化，政府有必要进一步认真借鉴国际经验并结合我国国情，从理论、政策、制度、专业等多个层面上进行探索与实践。

建议邀请全国人大、政协有关委员会或由卫生部委托专门研究机构对医疗机构评审体制、机制，分别开展多方调查研究。同时对海南、上海、浙江等省市大胆改革并已取得较明显成效的第三方或准第三方社会化、专业化医院评审、评价机构进行专项考证，对有些确实已经规范、有效的第三方医院评审评价机构的模式与做法进行推广，以便加速培育、建立并形成与国际接轨，同时具有中国特色的科学、规范的第三方社会化、专业化医院评审评价机构。

主动转变医院评审理念与模式

首先要摒弃旧制结构式评审理念和一次性、大团队、突击式的评审方式。其次是要革除既仰仗外部评审又将其视为“麻烦制造者”的偏颇之见。可考虑适当借鉴国内“围评价期医院评价”理论模型及评价导向手册化的有效做法，将医院评审、评价理解为动态、关联、耦合、联动、持续循环的复杂系统工程。“围评价期”可分为评价前期、评价期和评价后期，而强化评价前期的自建自评和坚持评价中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。

另一方面，要明确评审不是评先进，不是对临床技术项目的专门评估，更不是对某些超细节部位的刻意挑剔，而是以现代评审、评价的理念、视角、标准、流程、方式和工具。以紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横向关联性及纵向逻辑性进行科学评价与分析。也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价。

重视追踪方法学评价的应用

《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性的评价工具。这是医院评价模式的重大创新，可以避免出现传统医院评价过程中出现的弄虚作假行为，保证医院评价的客观、公平和公正，保证医疗质量的持续改进。

追踪方法学评价方法是一种全新的评价手段，其核心思想和操作方法具有很强的专业性，对评价者具有较高的管理理论与专业要求。因此，在新一轮医院评价过程中，卫生行政部门应该主导推行该方法的应用，从各方面严格规范和管理，避免在医院评价过程中因误解或把握不准确，造成应用不当。我认为应做好以下工作。

一是加强对追踪方法学评价方法的研究，制定科学的、可行的、符合中国医院评价工作实际的追踪方法学评价操作方法。二是主导追踪方法学评价专家库与专家管理制度的建立，制定严格的管理制度。三是主导追踪方法学业务培训和专家培训，形成科学、有效、稳定的培训机制，确保培训的科学性、权威性和有效性，可从台湾地区聘请追踪方法学评价专家和培训师资。

大力推广及应用多重品管工具

虽然我国公立医院推行医疗质量持续改进已经多年，但是真正将其理论和理念落实到位还有较大差距。由于不少医院的决策层、管理层、执行层乃至操作层对国际上早已普遍应用的多重品管工具理论、理念和实务认识不足，甚至存在误区。因此，有相当部分的医院，实际上仍停留在规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段，缺乏现代医院多重品管工具的理论与应用技巧，同时又缺失自觉性和外力推动。

多重品管工具包括十大系列近50种左右，如追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追踪方法学评价是评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价。它的基本作用是发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题并伴随开展质量环活动。这些工具具有密切的关联性，在医疗质量改进工作中应联合使用。

建议卫生行政部门在制定医院评审办法和评审标准中，强化包括追踪方法学评价在内的各种医疗质量改进管理工具的行政推动力，促进医疗质量持续改进和形成医疗安全长效机制。

开展医院评价研究工作

医院评审评价工作是一项系统的复杂工程，为提高医院评审标准和评审办法的科学性、适宜性、有效性，建议加强医院评审的研究工作。具体可以从三个方面着手：一是成立或委托高校学术研究机构或部门从事医院评审研究工作，跟踪医院评审的国际进展和经

验，并结合我国国情研究制定符合中国国情的医院评审制度。二是建立医院评审信息数据平台，收集医院、卫生行政部门各类信息和数据，对评审工作、医院评审前中后期绩效医疗质量与安全进行量化分析与评价等，为医院评审工作提供决策依据。三是开展我国医院运行绩效、医疗质量与医疗安全的国际比较研究，查找我国医院管理水平与国际先进水平的差距和不足，明确医院评审工作的重点和方向，切实提高医院质量和服务水平。

正视设置三级特等医院的合理性

新评审办法规定医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格，没有“特等”。目前我国三级甲等医院数量众多，这些医院虽属同一等级，但医院管理水平、医疗技术水平、服务功能参差不齐。医院评审的作用之一就是要为医院树立行业的标杆，使广大医院以之为目标加强建设和发展并逐步实行分级医疗服务。

因此，笔者认为卫生主管高层对业内提设“三特”医院的合理诉求应有必要的考量与回应，可否在评审办法中明确中心城市、原大行政区所在地城市的“区域医疗中心”与其他“三甲”医院之间的功能、服务、价格等政策及制度安排上有所区别。另外，为鼓励医院提高医疗质量和服务水平，医院应从经济政策上加强评审结果（等级）的应用，例如可以将医疗收费价格与评审结果挂钩，实现广义的优质优价政策。

解读第二周期医院评审的重点

医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同，如平衡医疗资源发展、关注医院功能定位等。在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点工作有如下特点：

强调公立医院的公益性。通过医院评审要改变淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。特别是大医院要在保基本、援基层上发挥龙头老大的作用。因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制。按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。

医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重。如何实现医疗改革，医院提出的总目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医院管理工作的重中之重。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度； 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全； 临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。

医疗质量安全管理与持续改进是重点章节。包括护理管理、医疗质量管理； 医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进； 重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。

全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容。考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。

评审特别增加医院社会评价一节。医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。

此外，医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。

医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理，医德医风管理，医学装备管理，后勤保障管理等。

（作者单位：中国医院协会）

第五篇：三级医院评审总结

投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结

自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下： 一.建立完善的投诉档案管理机制：

虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据，二.建立了新闻发言人制度：

早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。三.完善医疗投诉渠道：

医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，（1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访）以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。

四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结

无一失。

五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：

目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训（医学继续教育、中欧远程医管云课堂）针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。六.不足与缺陷：

1.对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。

2.没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。

3.缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。

还有其他可能存在的问题，我科室希望借去延边医院学习的机会，能够通过引进和借鉴兄弟单位相关经验和先进的管理模式，帮助我科室不断改进工作，持续完善制度，为我院成功“创三乙”做出贡献。