第一篇：皮肤科三级医院评审资料汇总20120301
第一章 第二章 第三章 第四章 第五章
目录
皮肤科工作职责和工作制度汇编 皮肤科流程管理
皮肤科医疗质量与安全管理 皮肤科护理管理 日常统计学评价 第一章 皮肤科工作职责和工作制度
第一节皮肤科工作职责
1、皮肤科主任工作职责
2、皮肤科主治医师工作职责
3、皮肤科医师工作职责
4、皮肤科护师工作职责
5、皮肤科护士工作职责
6、皮肤科美容室护士岗位职责
7、皮肤科美容室工作人员职责
8、皮肤科激光治疗室护士工作职责
9、皮肤科激光治疗室工作人员职责
10、皮肤科冷冻室工作人员职责 第二节皮肤科工作制度 第一篇 病人服务篇 第一章 临床管理
01、皮肤科工作制度 02、皮肤科首诊医师负责制 03、处方制度 04、会诊制度 05、安全管理制度 06、护理安全管理制度
07、医疗质量管理责任追究制度 08、医疗技术风险管理制度 09、皮肤科危重患者抢救制度
10、皮肤科危重患者协调管理制度
11、皮肤科科室人员紧急替代制度
12、医疗安全�不良�事件报告制度
13、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度
14、医疗证明管理制度
15、患者“腕带”身份识别办法.16、护理不良事件主动报告与与管理办法
17、患者坠床与跌倒防范、报告及伤情认定制度
18、传染病疫情报告管理制度
19、传染病报告制度
20、传染病防治知识培训制度
21、传染病预警制度
22、疫情自查、核对制度
23、传染病疫情登记管理制度
24、门诊登记统计制度
第二章 病人权利
01、患者健康教育制度 02、医患沟通制度
03、患者知情同意告知制度
04、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 05、医疗投诉管理制度
06、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定 07、医疗纠纷�事故�防范、预警与处理规定 08、保护性医疗制度和保护病人隐私制度
第三章病历管理
01、病历书写制度 02、病历书写基本规范
03、护理文书书写基本要求与管理 04、病历质量管理办法 第四章
01、抗菌药物临床应用管理办法 02、抗菌药物临床应用基本原则 03、抗菌药物分级管理办法.药事管理
04、抗菌药物临床使用管理实施细则.05、抗菌药物处方专项点评制度.06、静脉用药调配操作规范
07、特殊管理药品突发事件应急预案 08、用药错误报告处理制度 09、处方点评制度
10、安全给药管理制度
11、药品不良反应报告制度
第五章医院感染管理
01、医院感染管理制度 02、消毒灭菌管理制度
03、一次性使用无菌医疗用品管理制度 04、医务人员手卫生与监管制度.05、医务人员职业安全防护制度 06、医疗废物处置管理制度 07、医院感染管理与消毒隔离制度
08、普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度.09、感染性疾病科医院感染管理及消毒隔离制度
10、口腔科医院感染管理及消毒隔离制度 第三篇 门诊管理篇 第六章综合管理
01、会议制度 02、科主任例会制度 03、重要事项请示制度
04、医务人员医德考评实施办法 05、保密制度.06、满意度调查工作制度
07、文明服务规范与管理实施意见 08、禁烟、控烟工作实施方案
第七章
01、机构设置与管理办法 02、人力资源配置原则及规定 03、人员紧急替代制度与程序 04、岗位设置聘用管理实施办法 05、考勤与请销假制度
06、关于返聘离退休人员的有关规定 07、工作人员奖惩规定
08、医师“三基三严”培训与考核方案 09、住院医师规范化培训管理办法
10、护理人员培训与考核管理办法
11、医院工作人员职业安全制度
人事管理
第八章财务管理
01、成本核算管理办法 02、奖金分配方案 03、收入管理制度 04、收支结余管理制度
05、严禁设立“小金库”的管理办法 第九章科研教学管理
01、实习带教管理 02、进修医师管理制度 03、继续医学教育管理制度
第十章 门诊后勤保障管理
01、医疗设备报废管理制度
02、一次性使用无菌医用耗材管理制度..03、氧气设备操作规范 04、医疗废物管理制度 05、安全保卫制度
第十一章
01、医疗意外突发事件报告制
02、突发事件应急处理指挥小组及职责 03、医院�门诊�应急管理制度 04、突发公共事件应急预案
05、突发重大医疗纠纷应急处理预案 06、消防应急预案
07、信息网络突发事件应急预案
应急管理 08、突发停水事件应急预案 09、突发停电事件应急预案.10、门诊意外事件的应急预案与处理程序
11、门诊手术室应急预案与处理程序
12、患者突然发生病情变化时的预案及处理程序
13、门诊发生跌倒的防范措施、应急预案及处理程序
14、门诊突发事件的防范措施、应急预案及处理程序
15、门诊护理差错事故防范措施及处理程序
16、门诊口腔科治疗室危重病人的抢救预案
18、门诊部紧急状态下对护理人力资源的调配方案
19、猝死、病情突然变化应急预案与处理程序 20、患者发生药液外渗时的应急预案 第一章 皮肤科工作职责和工作制度
第一节、皮肤科工作职责
1、皮肤科主任工作职责
1、在院长�分管院长领导下�负责本科的医疗、教学、科研、预防、及行政管理工作。科主任是本科室诊疗质量与安全管理和持续改进第 一责任人�应当对院长负责。
2、定期讨论本科在贯彻医院�医疗方面�的质量方针和落实质量目 标、执行质量指标过程中存在的问题�提出改进意见与措施�并有反 馈记录文件。
3、根据医院的功能任务�制定本科工作计划�组织实施�经常督促 检查�按期总结汇报。
4、领导本科人员完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会 诊工作。应用临床诊疗规范�常规�指导诊疗活动�有条件的可用临 床路径来规范诊疗行为。
5、定时查房�共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题�参加 门诊、会诊、出诊�决定科内病员的转科出院和组织临床病例讨论。
6、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验�开展新技术、新 疗法�进行科研工作�及时总结经验。
7、保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可 制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度�经院长批准后 执行。严防并及时处理医疗差错。
8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩 医疗机构的技术指导工作�帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
9、领导组织本科人员的三基训练和继续教育人员培养工作并定期开 展人员技术能力评价�提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。
10、参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作�并接受和完成 院长指令性任务。
11、应具备的基本条件和任职资格�
工作资历�必须是本专业的医师�具有自己的专业研究方向和技术专 长。
工作能力�对本专业临床及行政管理工作具有全面的组织管理能力。
2、皮肤科主治医师工作职责
1、在科主任和主任、副主任医师指导下�负责本科一定范围的医疗、教育、科研、疫情报告工作。
2、按时查房�具体参加和住院医师进行皮肤性病的诊疗与激光、冷 冻、美容及手术的治疗操作。
3、掌握患者的病情变化�发生病危、医疗事故或其他重要问题时。应及时处理�并向科主任汇报。
4、参加值班、门诊、会诊、出诊及卫生健康宣传教育。
5、主持病房的皮肤性病病例讨论及会诊、检查、修改下级医师书写 的医疗文件�组织疑难危重病人的诊疗及抢救工作。
6、认真执行各种医疗管理制度、技术操作常规、皮肤性病疫情报告� 经常检查科室医疗、护理服务质量�严防差错事故的发生。
7、组织本科室医师学习与运用国内外先进医学科学技术�开展新技 术、新疗法、进行科研工作�做好资料积累�及时总结经验。
8、担任皮肤性病临床教学�指导进修、实习医师工作。
3、皮肤科医师工作职责
1、在科主任领导和上级医师的指导下�负责一定数量常见皮肤性病 的诊疗与激光、冷冻、美容及手术的治疗操作。新毕业的医师三年内 实行住院责任制。担任住院、门诊、急诊的值班工作以及带好实习医 师的临床教学。
2、对病员进行检查诊断治疗�书写医嘱�并检查执行情况。
3、书写病历�新入院病人的病历应在病员入院后24小时内完成。负 责病员住院期间的病程记录�及时完成出院病人的病案小结。
4、严密观察病人的变化�及时向主治医师报告诊断、治疗上的困难。提出需要转科或出院的意见。
5、在担任住院医师时�对所管病员全面负责�在下班以前�作好交 班工作�对需要特殊观察的重症病员�做到床旁用口头方式向值班医 师交班。
6、参加课内查房�对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主 任�主任医师查房时�应详细汇报的病情和诊治意见。请他科会诊时� 应陪同诊视。
7、认真执行各种医疗管理制度、技术操作常规、皮肤性病疫情报告� 亲自操作或批导实习医师、进修生、护士进修皮肤性病的检查�激光、冷冻、美容、手术等诊疗工作�严防差错事故�提高医疗服务质量和 水平。
8、认真学习�运用国内外的先进医学科学技术�积极开展新技术、新方法�参加科研工作及时总结经验。
9、随时了解病员的思想�生活情况�征求病员对医疗护理工作的意 见�做好病员的思想工作。
10、在门诊或急诊工作时�应按门、急诊室工作制度进行工作。
11、根据工作需要�协调科主任�做好教学医疗科研和行政管理工作� 完成规定的教学任务。见习医师协助住院医师负责相应的工作�未获 处方权之前�一切医疗文件需经上级医师签字�方能有效。
4、皮肤科护师工作职责
1、在护士长的领导和主任�副主任�护师、主管护师的指导下进行 工作。
2、严格执行各项规章制度及技术操作规程�及时完成各项护理工作。
3、保持候诊室、诊室环境整洁、安静、舒适、安全、美观。
4、维持就诊秩序�做好分诊工作。负责诊室物品、药品的管理。
5、参加并指导护士按常规做好痤疮治疗�抗过敏治疗�冷冻治疗等 各项工作及器械消毒和开诊前的各项准备。
6、参加并指导护士业务学习和技术训练。
7、参加护理科研�完成卫�护�校学生的临床实习及进修护理人员 的教学任务。
8、参加本科室护理差错、事故的讨论�提出鉴定意见。
9、做好传染病的隔离诊治措施及传染病的疫情报告�保护病人隐私、协助医生进行检查�保管及送检标本。
10、根据病人的需要�提供必要的便民服务。
11、为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育�并指导护师�士� 开展此项工作。
5、皮肤科护士工作职责
1、在护士长领导及护师指导下进行工作。
2、认真执行各项规章制度�岗位职责和护理技术操作规程�正确执 行医嘱�准确及时地完成各项护理工作�严格执行查对及交接班制度、消毒隔离制度�防止差错事故的发生。
3、做好基础护理和患者的心理护理工作。
4、认真做好危重患者的抢救工作及各种抢救物品、药品的准备、保 管工作。
5、协助医师进行各种治疗工作�负责采集各种检验标本。
6、经常巡视病人密切观察记录危重患者的病情变化�如发现异常情 况及时处理并报告。
7、参加护理教学和科研工作�工作中应当不断总结经验�撰写论文� 提高护理水平。
8、指导护生、护理员、配膳员、卫生员工作。
9、负责做好患者的入院介绍、在院健康教育、出院指导。经常征求 患者意见�做好说服解释工作并采取改进措施�在出院前做好卫生宣 教工作。
10、办理入院、出院、转科、转院手续�做好有关文件的登记工作。
11、认真做好病室物资、器材的使用及保管工作�注意勤俭节约。
6、皮肤科美容室护士岗位职责
1、工作人员提前5~10分钟上岗�认真做好上岗前各项准备工作。
2、严格遵守医院各项规章制度�坚守工作岗位�不脱岗、不窜岗、不闲聊�认真履行工作职责�有良好的团队精神。
3、工作人员衣帽整洁�仪表端庄�化淡妆�长发不过肩�态度和蔼� 语言文明规范�热情做好顾客接待与咨询工作�随时与顾客沟通�及 时了解顾客要求。
4、做好各种表格登记填写工作。
5、每天按规定要求更换各种消毒液�每周清洗、消毒酒精、碘酒瓶 一次�每天检查消毒物品灭菌消毒日期。
6、工作间每天用紫外线灯照射消毒一次并记录。
7、宣传卫生知识�及时了解顾客心理�及时开展心理护理。
8、按照分工做好各种器材、物品等的请领、保管和各种登记统计工 作。
9、负责完成各班各项治疗护理工作、正确执行医嘱和技术操作规程� 严格查对制度和消毒隔离制度�交接班制度�操作前做好“三查”、“七对”工作�预防差错事故和医院感染。
10、保持工作环境清洁、安静、舒适、安全、美观。
7、皮肤科美容室工作人员职责
1、在科主任领导下工作�负责美容室的具体工作。
2、为顾客美容前�认真核对美容单�根据美容单的要求进行美容。
3、每次美容要认真按照美容技术操作规程进行�注意有关事项�手 法细致�轻重适宜�出现问题及时请主诊医生或科主任解决。
4、每做完一疗程�总结治疗效果�提高业务水平。
5、保管好美容用品及仪器设备的保养并专人保管和领取美容品�做 好物品进出记录。
8、皮肤科激光治疗室护士工作职责
1、每天做好激光诊室冷冻治疗室开诊前各项准备工作�保持诊室环 境整洁、舒适、安全、美观。
2、搞好诊室治疗室卫生�更换床单�擦拭各种仪器�用消佳净清洁 负压瓶及各导管�检查每台机器电源接触情况及机器性能。
3、热情接待病人�给病人做冷喷治疗配药、使用CO2激光皮肤各种 浅表肿物�He—Ne激光照射伤口等治疗�随时调整散焦头的位置防 止烫伤。
4、注意观察术后情况如病情变化及时报告医生�配合医生工作。
5、清洗各种器械及激光刀并消毒�每四小时更换持物钳及容器、每 逢周一周四更换消毒液及碘酊、乙醇瓶。
6、为病人提供温馨、细心、爱心、耐心的服务。提供护理咨询和进 行健康教育。
9、皮肤科激光治疗室工作人员职责
1、对需用激光治疗的病人�按医嘱进行治疗。
2、严格遵守器械使用规程。
3、在治疗前应详细告诉病人在治疗中及治疗后注意事项。
4、对气化、切割皮损应按无菌操作规程进行。
5、治疗时�集中精力避免治疗区以外的损伤及衣物的损害。
6、在气化及切割治疗时�应根据解剖部位防止过深损伤骨或软骨组 织。
7、治疗时尽可能减少非工作人员进入室内。
8、严格防止激光对眼的直接照射。在应用较大功率激光治疗时工作 人员应佩戴防护眼镜。
9、负责本室的物资保管�治保安全�清洁卫生�每天下班前检查门 窗水电确保安全。
10、皮肤科冷冻室工作人员职责
1、对需冷冻治疗的病人按医嘱进行治疗。
2、治疗前应详细告诉病人在治疗时的感觉�注意事项及治疗反应� 可能发生的副作用等。
3、治疗按照无菌操作进行�治疗时集中精力�注意冷冻时间及范围 深度。
4、治疗后可能发生水疱的病人�局部应按无菌创面处理�并嘱病人 注意避免感染�更换敷料�定期预约病人前来复查。
5、在有神经的表浅部位�进行治疗时�应注意防止神经冻伤。
6、爱护冷冻器械、注意节约制冷剂。
7、负责本室物资保管�治保安全�清洁卫生�每天下班前确保安全。第一篇 病人服务篇
第一章 临床管理
01、皮肤科工作制度
1、门诊部各科室要建立门诊日志日志�详细登记接诊病人�包括复 诊病人�。
2、门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全�内容要保证真 实可靠。
3、对门诊日志上登记需上报的传染病要做出明显标志�疫情上报后� 医院疫情管理人员要标记。
4、对疑似传染病和确诊的传染病病例�要登记其具体内容�如�姓 05、门诊日志登记制度 名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等�� 14岁以下儿童要登记家长姓名。
5、定期核查所登记的门诊日志�发现问题及时补充、改正。
6、年度结束后�对全年的门诊日志核查无误后�按规定要求存入资 料室�以备后查。在贮存过程中要做好防水、防火、防盗等措施�以 保证门诊日志的妥善保管。
06、门诊分诊工作制度
一、门诊分诊人员必须由有一定临床经验护理人员担任。
二、分诊人员应该仪表端庄�衣着整洁�佩戴胸卡�准时上岗�不串 岗�不脱岗�不闲谈。
三、要热情、主动接待病人�礼貌待人�有问必答�百问不厌�热情 做好解释工作。
四、维持就诊秩序�安排好就诊排队�依次叫号就诊�指导病人填写 病历封面�合理安排就诊及检查�尽量缩短候诊时间。
五、维持诊室安静和良好的就医环境�坚持做到一医一患�严格遵守 保护性医疗制度。
六、对急、重病人、老人、军人、残疾人、孕幼等病员�要优先安排 就诊。
七、每天登记专科、专家门诊出诊时间、工作量及其他统计工作。
八、严格执行消毒隔离制度�每天下班前要用消毒剂擦洗台面、清理 杂物、定时用紫外线消毒�并做好登记�防止交叉感染。
九、下班前关好各诊室的门窗、电、水。
07、门诊预约诊疗管理制度
为了进一步加强我院预约诊疗服务工作�规范我院预约挂号服 务�方便患者就诊�减少就医等候时间�特制定本管理制度。
一、预约挂号工作由主管门诊工作副院长负责�门诊部具体负责 预约挂号服务的落实、监督和日常管理。本着公开、公平的原则加强 门诊预约挂号管理。
二、实行实名制预约挂号制度�患方在预约挂号时须登记患者的 真实姓名、性别、年龄、详细住址、联系电话、有效证件号码�提供 需要预约的专家姓名或专业等相关信息。
三、预约挂号适用于初诊、复诊及转诊患者。预约挂号须至少提 前一天进行�一般不超过一周。
四、预约挂号方式包括现场窗口手工预约、电话预约。预约挂号 服务时间�每日上午7�30至下午5�00。预约挂号成功后�患方须 于就诊当日持医疗卡或注册号并携带身份证到医院门诊挂号大厅窗 口取号�先取号者先就诊�原则上按挂号序号就诊。上午号保留至 09�00�下午号保留至15�00。若过时不领取挂号单�视为患方违 约�预约挂号自行取消。预约挂号为当天当次有效。
五、预约挂号范围包括专家门诊、专科门诊和普通门诊。
六、门诊挂号室设预约专用窗口�设专人办理现场或电话预约挂 号服务�负责登记、发放预约号、换号、取消预约挂号业务。预约 挂号专用电话�0775-3392102
七、挂号室工作职责
1、公示我院专家门诊和专科门诊信息�
2、公示我院预约挂号须知、预约流程及语音预约电话�
3、制作并更新我院《预约挂号工作流程》�
4、更新每周预约挂号号表�根据预约登记准确出号�
5、做好医患双方失约的补救工作�
八、严格执行我院《门诊管理制度》�专家不得随意停诊。若因 故需停诊必须提前一周书面报门诊部主任�门诊部主任将签字批准的 停诊申请单交到挂号室备案�病假除外�。
九、复诊预约由门诊接诊医师或病房主管医师根据病情在患者就 诊或出院当日予以预约登记�开具门诊/出院复诊预约单�一式三联�� 分时段确定预约时间�嘱咐患者到挂号室办理预约手续�就诊当日取 号。
09、门诊医师坐诊管理制度
一、门诊坐诊医师每天应准时到岗应诊�按时下班�不准迟到早退。
二、坐诊医师要坚守工作岗位�不许擅离职守�去向要明确�有特殊 情况确需短时间离开诊室时�要告知病人�并在告知时间内返回诊室� 如离开时间超过半小时应向门诊部报告。
三、门诊坐诊医师在接诊时接听电话应尽量简短�确有急事�接听电 话一般不得超过3分钟。
四、门诊各专业要妥善安排好门诊值班医师�做到按时应诊�不允许 随意关门停诊�如有特殊情况确实不能应诊时�应提前向门诊部报告。
五、门诊值班医师坐诊时间内不允许接触医药代表。
六、各专业科室要高度重视节假日门诊值班�要根据门诊病人需求� 安排好节假日值班人员�节日长假前三天�五一、十一、春节�要把 值班人员名单报门诊部。
七、门诊值班医师上班时要仪表端庄�举止文雅�谨慎接诊并做到首 诊负责制。
八、认真写好门诊病历做到字迹清楚�内容要全�诊断和处理存在疑 问�有异议时应及时申请会诊。
九、合理用药�告之患者可能出现的不良反应�做到处方药在医生指 导下应用。
十、急危病人做CT、拍片、化验要有导医陪同�以防不测。
十一、患者病情危重�需住院或留院观察的告知病情风险�住院的好 处�介绍可供选择的治疗方法向患者家属交待后仍拒绝住院或观察 的�要由患者或家属签字。
十二、不在患者面前议论其它科室的工作�不对其它科室诊断处理评 头论足�积极做好科室间的协调工作。
十三、医师在接诊时应以病人为中心�注意与患者良好沟通�关切友 善地对待每位患者�保护病人隐私�接诊处理过程中存在不当�及时 向病人解释或道歉�以得到患者谅解。
11、门诊医生出诊停改诊的管理规定�试行� 为了维护医院和医生的诚信度�保障病人的权益�进一步提高我 院门诊的服务质量�对门诊医生停改诊做出如下规定�请认真遵照执 行。
1、无特殊原因�医生不得随意停改诊。
2、需停改诊�各专科必须保证有医生出诊的情况下��必须提 前3天填妥停诊申请单��一式两份��如需替诊者�原则上是同级 别或以上的医生才能替诊�并请注明替诊医生姓名与职称�由各专科 主任签名后�再由门诊部主任审批�然后交到门诊大厅挂号分诊处� 进行登记签收�并签名确认。
3、遇重大抢救或其它紧急原因不能按时出诊的医生�可电话通 知门诊部挂号处�由门诊部通知暂停诊�并同时约定出诊时间。因科 室工作轮岗需改诊�应提前3天通知门诊部。
4、固定或相对固定的门诊医生�如内科、外科、妇产科、儿科、口腔科、皮肤科、五官科等��如需停改诊�报门诊部主任审批。
5、咨询台分诊护士接到门诊部主任签名的停改诊申请单后�及时将 停改诊信息通知已预约及候诊的病人�
6、门诊服务台将每季度统计各科的停改诊情况�反馈给门诊部及各 科主任�并在院内网上公布。
以上管理规定请各位门诊医生认真执行�如未能按照执行者�将 按有关文件进行处罚。
16、门诊护理工作制度
1、保持各诊室环境整洁、安静、舒适、安全、美观。维持有序 的工作环境�严格执行先挂号、后看病的原则�危重抢救病人例外�� 按挂号等级做好分诊工作。
2、门诊护理人员要做好开诊前各项准备工作�如检查和补充各 种表格、处方、血压计、体温计、压舌板等��按时开诊�坚守岗位。
3、接诊病人时�要做到态度热情�服务周到�耐心解答病人的 咨询�不得冷落、歧视病人。
4、随时与就诊病人沟通�了解病人身心需要�帮助解决实际困 难。
5、诊室内实行“一医一患”制度�避免患者围观候诊。
6、对高热病人、重病人安排优先就诊。
7、严格执行消毒隔离制度�每天用消毒液擦桌椅及拖地板�保 持诊查床整洁�床单、枕套等随脏随换。
8、严格物品管理制度�贵重仪器要严格遵守操作规程�并设专 人保管。
9、提供必要的便民服务�
17、门诊手术室护理工作制度
1.工作人员进入手术间必须穿戴手术间专用鞋、衣、帽、口罩。非 工作人员不得随意进入。
2.严格执行各项规章制度和技术操作规程。值班人员须坚守工作岗 位�随时准备接诊门诊手术�并做好室内安全检查。
3.手术间内的药品、物品、器械等做到定点安置、定人保管、定期 消毒灭菌、定期检查和及时请领补充。
4.严格执行消毒隔离制度�每日手术前后消毒手术间�术后常规紫 外线照射一次�一小时。每日进行室内空气细菌检测一次�设登 记本并留存监测报告。
对放行的各种手术作详细登记�并按日统计上报。
20、治疗室护理工作制度
一、严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。
二、进行治疗时必须严格执行查对制度�严防差错、事故发生。
三、室内各种物品、药品应分类放置�标签明显�字迹清楚�做到� 定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查和定量请领补充。严 格区分清洁区和污染区�并有明显标志。无菌物品与非无菌物品分别 放置。无菌物品专柜放置�每天检查一次�超过有效期应重新灭菌。
四、室内各种消毒液每周更换两次或根据消毒液的效能和特性定期更 换�浸泡容器、无菌持物钳、碘酊、乙醇瓶等每周清洗、消毒两次。
五、保持室内整洁、美观�每天中午、下午下班前必须对治疗室进行 全面清洁一次。
六、严格执行消毒隔离制度。每天用消毒液拖地两次�紫外线灯照射 消毒一次�时间为30~60分钟�每1~3个月进行空气等细菌学监测一 次�设登记本并留存监测报
21、换药室护理工作制度
一、严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。换药操作应按 无菌伤口、感染伤口、隔离伤口进行。换药后做好污物及器械消毒工 作�感染性敷料应放在指定容器内�并焚烧处理。
二、每日检查器械、敷料、外用药品等是否备齐�保证及时供应。
三、每日检查无菌物品有效期�超过有效期应重新灭菌。
四、室内各种物品、药品应分类放置�标签明显�字迹清楚�做到� 定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查和定量请领补充。严 格区分清洁区和污染区�并有明显标志。无菌物品与非无菌物品做到 严格分别放置。无菌物品放置专柜。
五、室内各种消毒液每周更换两次或根据消毒液的效能和特性定期更 换�浸泡容器、无菌持物钳、碘酊、乙醇瓶等每周清洗、消毒两次。
六、保持室内整洁、美观�每天中午、下午下班前必须对换药室进行 全面清洁一次。
七、严格执行消毒隔离制度。每天用消毒液拖地两次�紫外线灯照射 消毒一次�时间为30~60分钟�每1~3个月进行空气等细菌学监测一 次�设登记本并留存监测报告。①在门诊大厅设导诊台�配备导诊员。②对危重无助患者实行全程导诊。③设医疗服务咨询岗�为患者排扰解难。
八、为病人及家属提供护理咨询和进行健康教育
22、门诊注射室管理制度
一、严格遵守无菌技术操作原则及无菌技术操作规程。
二、进行注射、输液操作前必须严格执行查对制度�严防差错事故发 生。
三、进行药物过敏皮试前�应详细询问用药过敏史�发现凝问应立即 报告值班医生后再按医嘱处理。进行皮试后详细交待注意事项�并观 察病人情况�发现异常及时报告医生并采取力所能及的措施�危急情 况原则上就地抢救�避免不必要的移动�待病情稳定后再做进一步的 处理。
四、过敏抢救药物齐全适用�定期检查及时补充。
五、室内物品定位分类放置�标签明显�无菌物品专柜放置无过期。
六、地面每天用消毒液拖地两次�紫外线灯照射消毒一次�空气、物 表细菌监测符合要求��保存监测报告单�
七、严格执行消毒隔离制度和医疗废物管理制度。
23、首诊医师负责制
一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室�首诊医师对患 者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责�并认真书写 病历。
二、首诊医师必须详细询问病史�进行体格检查、必要的辅助检查和 处理�并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意 见�对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时�应及时请上级医师 或有关科室医师会诊。
三、首诊医师下班前�应将患者移交接班医师�把患者的病情及需注 意的事项交待清楚�并认真做好交接班记录。
四、对急、危、重患者�首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如 为非所属专业疾病或多科疾病�应组织相关科室会诊或报告医院主管 部门组织会诊。危重症患者如需检查和住院者�首诊医师应陪同或安 排医务人员陪同护送。
五、被邀会诊的科室医师须按时会诊�执行医院会诊制度。会诊意见 必须向邀请科室医师书面交待。
六、两个科室的医师会诊意见不一致时�须分别请示本科上级医师� 直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见�由首诊医师负责处理并 上报医疗管理部门或总值班协调解决�不得推诿。
七、复合伤或涉及多科室的危重患者抢救�在未明确由哪一科室主管 之前�除首诊科室负责诊治外�所有的有关科室须执行危重患者抢救 制度�协同抢救�不得推诿�不得擅自离去。各科室分别进行相应的 处理并及时做病历记录。收入院执行我院《危重患者协调管理制度》。
八、首诊医师对需要紧急抢救的患者�须先抢救�同时由患者陪同人 员办理挂号和交费等手续�不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时 机。
九、首诊医师抢救急、危、重症患者�在患者稳定之前不宜转院�因 医院病床、设备和技术条件所限�须由副主任及以上医师亲自察看病 情�决定是否可以转院�对需要转院而病情允许转院的患者�须由责 任医师(必要时由医疗管理部门或总值班)先与接收医院联系�对病情 记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
十、急诊科严格限制以“共管”形式管理跨科、跨专业患者�预检分诊 时应根据患者的主诉与病情程度分清主次�由一科为主管理患者�其 他科室以会诊的形式协助诊治。若无法分清主次�则首诊科室全面负 责�其他相关科室会诊。
十一、凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推 诿患者者�要追究首诊医师、当事人和科室的责任。
24、处方制度
一、医院医师、药师应当严格执行卫生部《处方管理办法》。
二、处方是由注册的执业医师和执业助理医师�以下简称“医师”�在 诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对� 并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
三、处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业 技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则�并注意保护患 者的隐私权。
四、注册地点为“桂平市人民医院”的执业医师可以依法在我院取得相 应的处方权。在我院具有处方权的医师须在医务部、药剂科、病案室 及信息中心签名留样备案后方可开具处方。在我院注册的执业助理医 师开具的处方须经拥有处方权的执业医师签字后有效。未取得执业医 师资格的本院医师、研究生、进修生开具的处方�须经我院有处方权 的执业医师审核并签名后有效。医师被责令暂停执业、被责令离岗培 训期间或被注销、吊销执业证书后�其处方权即被取消。
五、医师应当根据医疗、预防、保健需要�按照诊疗规范、药品说明 书中的药品适应征、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意 事项等开具处方。
开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严 格遵守有关法律、法规和规章的规定。
六、处方为开具当日有效�特殊情况下需延长有效期的�由开具处方 的医师注明有效期限�但有效期最长不得超过3天。
七、处方格式由三部分组成� �一�前记�包括医疗机构名称、处方编号、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号、科别或病室和床位号、临床诊断、开具日 期等�并可添列加特殊要求的项目。麻醉药品和第一类精神药品处方 还应当包括患者身份证明编号�代办人姓名、身份证明编号。�二�正文�以Rp或R�拉丁文Recipe“请取”的缩写�标示� 分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
�三�后记�医师签名�药品金额以及审核、调配、核对、发药的药 学专业技术人员签名。
�四�急诊处方应在右上角加盖“急”字图印。
八、处方由医院按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色。并在处方右上角以文字注明。
九、处方书写必须符合下列规则�
�一�处方记载的患者一般项目应清晰、完整�并与病历记载相一致。�二�每张处方只限于一名患者的用药。
�三�处方一般用钢笔或蓝色或蓝黑炭素墨水笔书写�字迹要清楚� 不得涂改。如有修改�必须在修改处签名及注明修改日期。
�四�处方一律用规范的中文或英文名称书写。不得自行编制药品缩 写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范� 不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。�五�年龄必须写实足年龄�婴幼儿写日、月龄。必要时�婴幼儿要 注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。�六�西药、中成药处方�每一种药品须另起一行。每张处方不得超 过五种药品。
�七�中药饮片处方的书写�可按君、臣、佐、使的顺序排列�药物 调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方�并加括号�如布包、先 煎、后下等�对药物的产地、炮制有特殊要求�应在药名之前写出。�八�用量�一般应按照药品说明书中的常用剂量使用�特殊情况需 超剂量使用时�应注明原因并再次签名。
�九�为便于药学专业技术人员审核处方�医师开具处方时�除特殊 情况外必须注明临床诊断。
�十�开具处方后的空白处应划一斜线�以示处方完毕。
�十一�处方医师的签名式样必须与在医务部、药学部留样备查的式 样相一致�不得任意改动�否则应重新登记留样备案。�十二�电子处方应严格按照我院电子处方系统的要求填写。
十、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中 国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载�可采 用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
十一、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单 位�重量以克�g�、毫克�mg�、微克�μg�、纳克�ng�为单位� 容量以升�l�、毫升�ml�为单位�国际单位�IU�、单位(U)计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位�溶液剂以 支、瓶为单位�软膏及霜剂以支、盒为单位�注射剂以支、瓶为单位� 应注明含量�饮片以剂或付为单位。
十二、处方一般不得超过7日用量�急诊处方一般不得超过3日用 量�对于某些慢性病、老年病或特殊情况�处方用量可适当延长�但 医师必须注明理由。麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性 药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时� 应有病历记录。
十三、医师利用计算机开具处方后�药剂人员需打印纸质处方�其格 式与手写处方一致�具备医师签名者方有效。核发药品时�必须核对 打印处方无误后发给药品�并将打印处方收存备查。
十四、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品�认真审核处方� 准确调配药品�正确书写药袋或粘贴标签�包装�向患者交付处方药 品时�应当对患者进行用药交待与指导。
十五、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品�非经医师处方 不得调剂。
十六、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非 药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。具有药师以上药学 专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及 安全用药指导。药士从事处方调配工作�确因工作需要�经培训考核 合格后�也可以承担相应的药品调剂工作。药学专业技术人员签名式 样应在医务部、药学部留样备查。药学专业技术人员调离我院后� 其处方调剂权即被取消。
十七、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书 写是否清晰、完整�并确认处方的合法性。
十八、药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核。包括下列 内容�
�一�规定必须做皮试的药物�处方医师是否注明过敏试验及结果的 判定�
�二�处方用药与临床诊断的相符性� �三�剂量、用法� �四�剂型与给药途径� �五�是否有重复给药现象�
�六�是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
十九、药学专业技术人员经处方审核后�认为存在用药安全问题时� 应告知处方医师�请其确认或重新开具处方�并记录在处方调剂问题 专用记录表上�经办药学专业技术人员应当签名�同时注明时间。药 学专业技术人员发现药品滥用和用药失误�应拒绝调剂�并及时告知 处方医师�但不得擅自更改或者配发代用药品。对于发生严重药品滥 用和用药失误的处方�药学专业技术人员应当按有关规定报告。
二十、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方� 对科别、姓名、年龄�查药品�对药名、规格、数量、标签�查配伍 禁忌�对药品性状、用法用量�查用药合理性�对临床诊断。发出的 药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。发出药品时应按药品 说明书或处方医嘱�向患者或其家属进行相应的用药交待与指导�包 括每种药品的用法、用量、注意事项等。二
十一、药学专业技术人员在完成处方调剂后�应当在处方上签名。二
十二、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处 方�不得调剂。
二十三、处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保 存1年�医疗用毒性药品、精神药品及戒毒药品处方保留2年�麻 醉药品处方保留3年。处方保存期满后�经医院主管领导批准、登 记备案后�方可销毁。
二十四、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外�医 院不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售 企业购药。
二十五、药学专业技术人员应具有相应药学专业技术职务任职资格和 资质的人员。
25、会诊制度
一、会诊包括院内会诊、院际会诊。
二、院内会诊
�一�院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。�二�凡遇下列情况�应及时申请会诊�疑难危重病例需要有关科室 协助诊治�危急患者需要及时抢救�重大手术前因病情复杂�涉及多 学科知识�需要提供协助�医疗纠纷需要分析判断�以专业基础性疾 病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症�家属或患者有会诊 要求�需要转科治疗等。出现以下情况时�必须申请医务部组织院内大会诊�
1�临床确诊困难�一般入院后超过3天不能确诊�或疗效不满意的 疑难、危重病例�
2�拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊�超过3个专业�的病例� 3�出现严重并发症的病例�
4�已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。
�三�院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制�必须保证随时能 找到会诊人员。常规会诊�会诊医师应由主任�副主任�医师、3年 以上主治医师担任�院内大会诊�会诊医师应由主任�副主任�医师 担任�点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊�不能安排其他人员 顶替�被邀请参与第二次会诊专业�应安排主任、副主任医师担任� 紧急会诊可由总住院医师或值班医师先行处理�根据实际情况请示上 级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。
�四�常规会诊一般须经主管医师提出�医疗组长同意后方可实施。�五�组织院内大会诊时�申请会诊科室必须提前一天向医务部递交 《院内大会诊申请表》�紧急会诊除外�并明确会诊主持人�主持人 须副高或副高以上医师�。医务部根据申请确定会诊专家后�将会诊 专家名单反馈给申请科室�申请科室须提前将《院内大会诊申请表》 送达各受邀请专家�以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做 好会诊准备�受邀会诊专家须按时到达会诊地点�认真负责地完成会 诊工作。
�六�邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全�填写“会诊记录单”� 并及时将“会诊通知单”送达被邀请科室�被邀请科室应安排专人接 收�并及时通知会诊医师。
�七�常规会诊应在48小时内完成�紧急会诊应在10分钟内到达 现场�院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间 尽早到达。
�八�应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合� 认真检诊�积极提供有助于诊断和救治的意见和建议�并在会诊单上 做详细记录。
�九�会诊时�申请科室要主动介绍病情�必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者�并按照规定书写会诊意见�并标明完 成会诊的具体时间。会诊后�应将会诊意见以及执行情况在病程纪录 中详细记录。
十�会诊科室可根据病情�直接申请高级医师会诊或点名申请某医师 会诊。邀请科室必须要有同资质医师提出申请�被邀请会诊科室应根 据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。
�十一�各科室应高度重视院内会诊工作�安排符合本制度规定的人 员在规定时间内参加会诊�医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质 量管理体系中�并与科室奖金、科主任津贴挂钩。
1�各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务�对违反本制度的科 室和相关人员需及时报医务部备案。
2�医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况�对科室安排不 具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行 陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者�每次扣罚责任人50元、扣罚 科主任当月津贴的25%�扣科室医疗质量检查分数3分�院内通报 批评�对无故不参加院内大会诊者�每次扣罚责任人100元�扣罚 科主任当月津贴50%�扣科室医疗质量检查分数6分�院内通报批 评。
3�对于因会诊不及时触发的医疗纠纷�按照《桂平市人民医院医疗 纠纷�事故�防范、预警与处理规定》处理。
二、院际会诊
�一�邀请院外专家会诊
遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治�或 者患者及其家属要求院外会诊的�可邀请院外专家会诊。由经治科室 向患者说明会诊费用等情况�征得患者�或其家属�同意并签字后� 填写《会诊邀请函》�内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或 专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等�由科主任签字 后�报医务部审批备案后�由医务部与有关医院联系会诊�会诊由申 请科主任主持�并安排好陪同会诊人员�主管医师报告病史和做好会 诊记录工作。必要时�分管院长和医务部主任参加。�二�受邀外出参加会诊
1�外院拟邀请我院医师会诊时�应向我院医务部发出书面会诊邀请 函�或传真�。医务部在接到邀请函�或传真�后应及时与拟邀请科 室科主任联系�由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安 排�填写《桂平市人民医院医师外出会诊登记表》�经所在科室科主 任签字后�到医务部备案。
2�外院直接与我院医师联系会诊时�被邀请医师应主动告知联系人 与医务部联系。
3�用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的�应当在会诊结 束后2个工作日内补办书面手续。
4�节假日及夜间外出会诊的�应报医院总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。5�专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时�应经医务部主 任报分管院长批准后方可外出。
6�医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不 适宜收治该患者�或者难以保障会诊质量和安全的�应当建议将该患 者转往其他具备收治条件的医院诊治。
7�会诊结束后�医师应当在返回我院2个工作日内将外出会诊的有 关情况报告所在科室负责人�并将《桂平市人民医院医师外出会诊登 记表》送交医务部。
8�医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规�发生医疗事故争议时�由邀请医疗机构按照 《医疗事故处理条例》的规定进行处理�必要时�我院给予协助。9�医技科室会诊�持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院 专家会诊时�由科室填写《桂平市人民医院书面会诊收费凭单》�经 医务部审批�到计财部按规定交费。
10�会诊费用�会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执 行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我院计 财部�不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接 受邀请医疗机构报酬�不得收受或者索要患者及其家属的钱物�不得 牟取其他不正当利益。如有违犯�一经查实将按照我院相关规定进行 处理。工作时间外出会诊的�个人、科室、医院各提取会诊费的70%、15%、15%�节假日、休息时间外出会诊的�个人、科室、医院各 提取会诊费的90%、5%、5%。
11�医师未经许可私自以我院名义赴外院会�坐�诊者�以旷工论处� 一经查实�将记入医师考核档案�经教育仍不改正者�依法给予行政 处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故 以及交通事故、人身伤害等�由个人负责。
为保护患者的生命安全和身体健康�提高医疗质量和医院的竞争 力�实现可持续发展�保证医疗安全�我院特制定如下规定�
一、总则
�一�、加强职业道德教育�认真学习《医务人员医德规范及实 施办法》和《执行医师法》�树立“救死扶伤、忠于职守、爱岗敬业、满腔热忱、开拓进取、精益求精、乐于奉献、文明行医”的行业风尚� 遵守职业道德�尽职尽责为患者服务。
�二�积极开展普法和医疗卫生法律法规的宣传教育�提高医务 人员学法、懂法、守法的法律意识�严格依法执行�认真履行工作职 责�在保证患者合法权益的同时�也依法保护自身的合法权益。
26、安全管理制度 �三�严格遵守医疗卫生法律、现行法规�部门规章制度和诊疗 护理规范�各科室部门结合具体工作�认真学习相关的医疗卫生法律 法规�并认真贯彻落实。各级医务人员要认真执行各种诊疗护理操作 常规和医务工作管理制度等�坚持做到医疗护理技术科学化、标准化、规范化。
�四�医务科、护理部、质控科等职能科室齐抓共管�加强医疗 服务质量监控�建立医疗质量考核制度�组织质量督查专家组定期或 不定期检查�检查各科室医务人员对各项规章制度、诊疗护理操作常 规等执行情况�考评医疗质量。组织实施医护人员的法律法规、职业 道德和诊疗规范、操作技术常规等专业技术的培训�努力提高医务人 员的自身素质和医疗技术水平。
�五�加强医疗安全教育�强化医务人员岗位责任制�重视医疗 事故防范措施的具体落实。
二、医疗安全准入管理
1、所有在岗人员必须持有执业资格和技术资格证书。特殊岗位 人员还应持有相应上岗证书。新调入人员经岗前培训合格方能上岗。
2、医疗设备必须经过严格的准入、验收、入库等过程管理�方 可使用。
3、所有新技术和新项目需经过严格的准入程序审批后�方可开 展。
4、医院实行手术分级管理�包括手术及有创操作分级、手术医 师分级各级医师手术权限、可在我院施行的手术权限、手术审批权限、行政管理等重大、疑难、新开展手术必须上报。
三、医疗安全质量管理
1、医疗质量检查�医疗、护理、医技、设备、药品、后勤、管 理等各系统不定期进行专项检查、进行全面检查�并将检查情况交质 控科进行汇总、通报、奖罚。
2、质控科每月对全院医疗服务质量情况进行汇总和通报�通报 形式包括�院周会、《医疗质量简报》、医院文件。
3、医疗缺陷登记、报告、处理制度�各病区均应建立医疗缺陷 登记本�对所发生的医疗缺陷应及时讨论�总结经验�吸取教训。医 务科、护理部建立相应的医疗缺陷档案。对严重差错、事故和医疗纠 纷及时向上级卫生行政部门报告。
4、投诉处理�对群众投诉要做到诉必查�有责必咎�件件有核 实、有反馈。投诉涉及医疗纠纷、医德医风、行政管理等方面的�分 到相关科室调查处理�科室处理完毕后�结案材料交由党办整理装订� 归档备查。
四、医疗工作安全管理
1、医院各科室在工作中�凡遇有重大重要情况�有关科室和人 员必须及时向院长�副院长�或有关负责人请示报告。
2、危重病、疑难病例应根据需要组织科内、科间、院内、院外 会诊。
3、临床、医技各科室实行24小时值班制�值班医师遇有疑难问 题应请上级医生处理。
4、实行首诊医师负责制�首诊医生对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
5、各临床专业科室必须执行三级基师查房制度。各临床、医技 科室必须按要求进行疑难、危重病例讨论、术前病例讨论、死亡病例 讨论和教学病例讨论。
6、需转住外院诊治的病人�由科主任提出�报医务科批准�由 医务科与转入医院联系同意后方可转院。因病情需要转科者�经转入 科会诊同意�会诊医师在会诊申请单上签署意见�转出科持会诊单联 系好床位�住院处办妥转科手续后�才能转科。
7、手术病人前必须履行告知义务�并签署知情同意书。
8、院前急救工作实行24小时值班制�任何人不得脱岗、离岗、自行调班。隆到出诊呼唤电话后�必须在1分钟内出车。
9、发生重大医疗纠纷�医疗事故�突然接受5名以上伤员�一 周内发生同源感染超过3例者�接诊甲类传染病人时必须向院主管部 门报告。科室收治危重病人必须向医务科报告。科室凡有死亡病例� 科主任必须及时向医务科报告。
10、麻醉药品实行“专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记”的管理办法�定期清点�保证供应。
11、科室医院感染监控小组负责对医院感染病例的登记、报告与 控制的管理。诊为传染病的医院感染�按《传染病防治法》和我院制 定的《传染病登记报告制度》等有关规定报告和控制。
12、设备科、药剂科、保卫科每月对全院所有放射源的验收、入 库、领用、保管和使用安全进行检查。
13、抢救设备完好率应达到100%。大型设备由使用科室进行日 常保养和维护�设备科进行定期检修、保养和维护。
27、护理安全管理制度
1、加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理�为患者安 全护理服务提供保障。
2、工作时间严格遵守劳动纪律�坚守岗位�不随意脱岗。节假 日期间�护士长应定期巡查病房。护士长排班合理�各班次护理人员 老、中、青搭配。
3、认真执行各项规章制度和技术操作规程�保障病人的治疗护 理安全。
4、遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查均需履行告知程 序。
5、观察患者病情变化�按要求及时书写护理记录。
6、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规�以使护 理人员能够遵照执行。
7、进行无菌技术操作时�严格执行无菌技术操作规范。
8、各类药品放置有序�注意药物配伍禁忌�密切观察药物不良 反应�确保患者用药安全。
9、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护理 部�不得隐瞒�并保存好病历。
10、护理用具、抢救仪器要定期检查�保证处于备用状态�护理 人员要熟悉放置�熟练各种仪器的使用方法。
11、按规定认真交接班�危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。
12、病历管理�病历车上锁�病历齐全�每班进行。
13、按有关规定使用一次性医疗物品�并定期检查�防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。
14、按规定处理医用垃圾�防止再次污染及交叉感染�给患者带 来伤害。
15、配合相关部门做好护士职业防护。
16、住院期间要保护患者安全�病室通道要通畅�病房环境布置、设置设施应考虑病人的安全�病房内禁止吸烟、使用电炉、蜡烛及点 燃明火�防止各种意外发生。
28、医疗质量管理责任追究制度
一、明确规定各科主任、班组长是医疗质量管理第一责任人。
二、各科室及班组必须确保科室工作正常运转。确保医疗器械及 设施的正常运作。
三、强化全院医疗安全及生产安全意识。
四、不按规定操作及维护医疗仪器、大型机械造成损害者要书面 检讨�同时停发当事人当月奖金。情节特别严重者交院办公会讨论处 理。
五、药品保存、保管不善造成变质�损毁者处罚当事人当月劳务 费�后果特别严重者上交院办公会处置。
六、工作不认真�缺岗、串岗、早退等按旷工处理。
七、服务态度不好�造成患者投诉者一经查实�处以50—100元 罚款。
八、不按规定完成病历者丙级病历处罚�罚款200元。
九、不执行十三项核心制度者�发现一例扣所在科室质量分5分。
十、出现丙级病历者�扣当事医生及科主任各200元�同时本年 度该科室及个人不能评优。
十一、不规范医疗行为�造成医疗事故者�当事人负担经济赔偿 的20%�所在科室负担30%的经济赔偿款额。
十二、不认真履行职责�不认真执行工作制度造成医疗差错者� 一般差错罚个人20元�严重差错者罚个人200元�造成严重不良后 果者上交院办处理。
十三、发生医疗差错或事故不及时上报者扣科室1000元�科主 任及护长各100元�当事人不及时上报科主任及护长者每例罚500元。
十四、急诊不按规定出车�应诊者每次扣当事人20元。
十五、漏报传染病者�每例扣当事人50元。
十六、不及时填报院内感染卡�每例扣科主任及当事人10元。
十七、不按规定保管好病历者每例罚200元。
十八、不按规定实行专病专治�即收治它科病种者�每例处罚当 事人200元�科主任100元。
十九、丢失病历或将病历由家属携带�去复印或做其他�者�每 例罚200元。
29、医疗技术风险管理制度
一、医疗技术风险管理体系
医疗技术风险管理纳入医疗质量管理体系�实行医院医疗质量与安全 管理委员会及科室质量与安全管理小组两级管理。医务部负责医疗技 术风险上报统计、组织专家讨论、反馈整改意见等具体工作。
二、造成医疗技术风险的可能因素
�一�医疗技术设计方面�新技术操作规范不成熟�技术操作流程不 够科学或者过于复杂等�
�二�医务人员个人因素�新技术应用经验不足、技术能力不足等� �三�设备因素�设备和设施发生改变�不能正常运转等�
三、风险管理和预警工作流程
�一�执行技术操作的经治医师负责监测技术风险�发现有潜在风险 或已经造成损害时�应立即现场采取处理措施。现场经治医师采取措 施后仍难以处理时�应立即向上级医师报告直至科主任�必要时报告 医务部或分管院领导。参照《医疗安全�不良�事件报告制度》和《医 疗纠纷�事故�防范、预警与处理规定》进行上报。
�二�医务部根据《医疗技术管理制度》相关规定�必要时组织医院 质量与安全管理委员会专家进行分析讨论�指导相关人员做出正确处 理。
�三�如需继续应用该技术�主管医师应向患者或家属告知情况�征 得患者或家属的同意并签署知情同意书后施行。
�四�经治医师对紧急意外情况后出现的病情变化、诊疗方案、上级 医师意见及诊疗情况应及时记录�同时必须坚守岗位�不得擅自离开� 至患者病情稳定为止。
四、医疗技术风险的预防
落实我院《医疗技术管理制度》、《新技术准入和评估制度》和《高 风险诊疗操作的资格许可授权制度》等相关规定�医务部定期对上报 的医疗技术风险进行汇总和分析�呈交医院医疗质量与安全管理委员 会讨论评估�对医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程 追踪管理和评价�及时发现医疗技术风险�并将评价结果反馈给相关 科室�督促其采取相应措施�保证医疗技术管理持续改进。
30、危重患者抢救制度
一、危重患者的抢救工作�一般由科主任、正�副�主任医师负责组 织并主持抢救工作。科主任或正�副�主任医师不在时�由职称最高 的医师主持抢救工作�但必须及时通知科主任或正�副�主任医师或 本科听班人员。特殊患者或需跨科协同抢救的患者应及时报请医务 部、护理部和分管院长�以便组织有关科室共同进行抢救工作。
二、各科室接到抢救急会诊通知�应由主治医师资格及以上人员在10 分钟内到达现场参加抢救工作�主治医师及以上人员如因其他医疗工 作需要无法及时会诊�应由住院总医师或者值班医师先到达现场参加 抢救�不得以任何借口拒绝、延误抢救。同时将情况向上级医师汇报� 上级医师在其他医疗工作结束后应及时到达现场�指导抢救工作。
三、参加抢救的医护人员应严格遵守相关法律法规�执行各项医疗规 章制度和各种技术操作规程�尊重患者及家属的知情同意权�严防差 错事故和医疗纠纷的发生。
四、参加抢救工作的护理人员应严格执行主持抢救工作者的医嘱�密 切观察病情变化�随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍�并与医师核对药品后执行�医师应及时 补开医嘱。
五、抢救过程应由责任医师及时、详实、准确记录�抢救过程中来不 及记录的�应在抢救结束后6小时内补记。
六、严格执行交接班制度和查对制度�日夜应有专人负责�对病情抢 救经过及各种用药要详细交待�所用药品的空安瓿经二人核对方可弃 去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处� 以备再用。房间进行终末消毒。
七、安排有权威的专门人员及时向患者家属或单位讲明病情及预后� 以期取得家属或单位的配合。涉及到医疗纠纷及法律法规的�应及时 报医务部、护理部等相应部门。
八、需跨科抢救的危重患者�原则上由医务部或分管院长领导抢救工 作�并指定主持抢救工作者。
九、抢救工作期间�药房、检验、放射或其他特检科室�应满足临床 抢救工作的需要�不得以任何借口加以拒绝或推迟�总务后勤科室应 保证水、电、气等供应。
十、科主任、护士长应定期对抢救病例组织讨论�总结经验�吸取教 训�不断提高危重患者抢救水平。
31、危重患者协调管理制度
一、认真执行首诊医师负责制、三级医师负责制、病例讨论制度、会 诊制度等核心制度�建立完善各专业急危重症患者的救治预案。
二、危重患者的抢救�见《危重患者抢救制度》。
三、危重患者收治原则上应以主要病情责任科室为主�出现两个及以 上重要脏器衰竭或损伤�危及患者生命的�原则上转入重症医学科 �ICU�进行进一步救治。
四、患者入院后病情发生变化�出现危及生命的病情超出所在科室诊 治范围的�应及时联系相关科室会诊�参与会诊医师应及时向科主任 汇报会诊意见�意见一致后尽快转入相应科室。确因病情复杂�难以 确定转诊科室时�由医务部组织相关科室讨论确定。确定原则� �一�首先考虑危及患者生命首要病症所属专业�
�二�内科危重患者需要手术时�如病情允许则转入相应手术科室进
第二篇：三级医院评审答谢词
人民医院院长
xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词
尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。女生们，先生们，大家好！
首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！
三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！
刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！
好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。
最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！
谢谢！最后预祝各位领导、各位专家身体健康、阖家幸福！
第三篇：三级医院评审材料统一格式
兖矿集团有限公司总医院
YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL
评审标准支撑材料统一格式
一、纸张规格
标准A4纸型。
二、字体字号
（一）主标题。标准黑体三号字加粗，单独为一段；居中。
（二）二级标题。为国标楷体字四号字，加粗，标号后用顿号，标题尾无标点符号。
（三）三级标题。用国标楷体小四号字，加粗，标题用括号；标号与标题之间没有符号，标题尾用句号。
三、正文
标准楷体小四号字。
四、页面设置
（一）页边距。一般为页面默认值（上下页边距2.54cm，左右页边距3.17cm）；可以根据排版美观需要，进行适当调整。
（二）行间距。1.5倍行距。
（三）页码。插入页码选择“居中”。
（四）空行。标题与正文之间空一行，正文中一般不出现空行。
（五）标注时间。用“插入”中的“插入时间”，与正文空一行，居中。
五、页眉
可以采用有总医院院徽的页眉（参考已确定的标准纸张）。
2013年4月24日
第四篇：三级医院评审意义
新一轮医院评审须注重六大创新
来源：健康报 2011-02-18 清华大学医卫研究中心 刘庭芳 发布时间：2011-06-10 14:21:00
不久前，卫生部网站发布了《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿。征求意见稿的亮点在于，体现评审机制与制度的全面创新，解决传统评审管理方式、标准、方法存在的不足。在新一轮医院评审的全面创新中，我认为还应正视六个方面的问题。
加快开展第三方评审评价
当前，在国内尚无足够真正相对独立，成熟的社会化、专业化第三方医院评审机构存在的情况下，今后若干年内，由政府卫生主管部门领导、组织与主导医疗机构评审的工作仍不可或缺。但随着医改的不断深化，国内外及行业内外形势的快速变化，政府有必要进一步认真借鉴国际经验并结合我国国情，从理论、政策、制度、专业等多个层面上进行探索与实践。
建议邀请全国人大、政协有关委员会或由卫生部委托专门研究机构对医疗机构评审体制、机制，分别开展多方调查研究。同时对海南、上海、浙江等省市大胆改革并已取得较明显成效的第三方或准第三方社会化、专业化医院评审、评价机构进行专项考证，对有些确实已经规范、有效的第三方医院评审评价机构的模式与做法进行推广，以便加速培育、建立并形成与国际接轨，同时具有中国特色的科学、规范的第三方社会化、专业化医院评审评价机构。
主动转变医院评审理念与模式
首先要摒弃旧制结构式评审理念和一次性、大团队、突击式的评审方式。其次是要革除既仰仗外部评审又将其视为“麻烦制造者”的偏颇之见。可考虑适当借鉴国内“围评价期医院评价”理论模型及评价导向手册化的有效做法，将医院评审、评价理解为动态、关联、耦合、联动、持续循环的复杂系统工程。“围评价期”可分为评价前期、评价期和评价后期，而强化评价前期的自建自评和坚持评价中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。
另一方面，要明确评审不是评先进，不是对临床技术项目的专门评估，更不是对某些超细节部位的刻意挑剔，而是以现代评审、评价的理念、视角、标准、流程、方式和工具。以紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横向关联性及纵向逻辑性进行科学评价与分析。也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价。
重视追踪方法学评价的应用
《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性的评价工具。这是医院评价模式的重大创新，可以避免出现传统医院评价过程中出现的弄虚作假行为，保证医院评价的客观、公平和公正，保证医疗质量的持续改进。
追踪方法学评价方法是一种全新的评价手段，其核心思想和操作方法具有很强的专业性，对评价者具有较高的管理理论与专业要求。因此，在新一轮医院评价过程中，卫生行政部门应该主导推行该方法的应用，从各方面严格规范和管理，避免在医院评价过程中因误解或把握不准确，造成应用不当。我认为应做好以下工作。
一是加强对追踪方法学评价方法的研究，制定科学的、可行的、符合中国医院评价工作实际的追踪方法学评价操作方法。二是主导追踪方法学评价专家库与专家管理制度的建立，制定严格的管理制度。三是主导追踪方法学业务培训和专家培训，形成科学、有效、稳定的培训机制，确保培训的科学性、权威性和有效性，可从台湾地区聘请追踪方法学评价专家和培训师资。
大力推广及应用多重品管工具
虽然我国公立医院推行医疗质量持续改进已经多年，但是真正将其理论和理念落实到位还有较大差距。由于不少医院的决策层、管理层、执行层乃至操作层对国际上早已普遍应用的多重品管工具理论、理念和实务认识不足，甚至存在误区。因此，有相当部分的医院，实际上仍停留在规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段，缺乏现代医院多重品管工具的理论与应用技巧，同时又缺失自觉性和外力推动。
多重品管工具包括十大系列近50种左右，如追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追踪方法学评价是评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价。它的基本作用是发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题并伴随开展质量环活动。这些工具具有密切的关联性，在医疗质量改进工作中应联合使用。
建议卫生行政部门在制定医院评审办法和评审标准中，强化包括追踪方法学评价在内的各种医疗质量改进管理工具的行政推动力，促进医疗质量持续改进和形成医疗安全长效机制。
开展医院评价研究工作
医院评审评价工作是一项系统的复杂工程，为提高医院评审标准和评审办法的科学性、适宜性、有效性，建议加强医院评审的研究工作。具体可以从三个方面着手：一是成立或委托高校学术研究机构或部门从事医院评审研究工作，跟踪医院评审的国际进展和经
验，并结合我国国情研究制定符合中国国情的医院评审制度。二是建立医院评审信息数据平台，收集医院、卫生行政部门各类信息和数据，对评审工作、医院评审前中后期绩效医疗质量与安全进行量化分析与评价等，为医院评审工作提供决策依据。三是开展我国医院运行绩效、医疗质量与医疗安全的国际比较研究，查找我国医院管理水平与国际先进水平的差距和不足，明确医院评审工作的重点和方向，切实提高医院质量和服务水平。
正视设置三级特等医院的合理性
新评审办法规定医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格，没有“特等”。目前我国三级甲等医院数量众多，这些医院虽属同一等级，但医院管理水平、医疗技术水平、服务功能参差不齐。医院评审的作用之一就是要为医院树立行业的标杆，使广大医院以之为目标加强建设和发展并逐步实行分级医疗服务。
因此，笔者认为卫生主管高层对业内提设“三特”医院的合理诉求应有必要的考量与回应，可否在评审办法中明确中心城市、原大行政区所在地城市的“区域医疗中心”与其他“三甲”医院之间的功能、服务、价格等政策及制度安排上有所区别。另外，为鼓励医院提高医疗质量和服务水平，医院应从经济政策上加强评审结果（等级）的应用，例如可以将医疗收费价格与评审结果挂钩，实现广义的优质优价政策。
解读第二周期医院评审的重点
医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同，如平衡医疗资源发展、关注医院功能定位等。在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点工作有如下特点：
强调公立医院的公益性。通过医院评审要改变淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。特别是大医院要在保基本、援基层上发挥龙头老大的作用。因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制。按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。
医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重。如何实现医疗改革，医院提出的总目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医院管理工作的重中之重。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度； 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全； 临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。
医疗质量安全管理与持续改进是重点章节。包括护理管理、医疗质量管理； 医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进； 重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。
全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容。考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。
评审特别增加医院社会评价一节。医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。
此外，医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。
医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理，医德医风管理，医学装备管理，后勤保障管理等。
（作者单位：中国医院协会）
第五篇：三级医院评审总结
投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下： 一.建立完善的投诉档案管理机制：
虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据，二.建立了新闻发言人制度：
早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。三.完善医疗投诉渠道：
医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，（1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访）以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。
四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
无一失。
五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：
目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训（医学继续教育、中欧远程医管云课堂）针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。六.不足与缺陷：
1.对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。
2.没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。
3.缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。
还有其他可能存在的问题，我科室希望借去延边医院学习的机会，能够通过引进和借鉴兄弟单位相关经验和先进的管理模式，帮助我科室不断改进工作，持续完善制度，为我院成功“创三乙”做出贡献。
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