三级医院评审自评工作总结

第一篇：三级医院评审自评工作总结

xx医院等级医院评审 自评工作总结

近年来，在省、市卫计委的领导下，我院以三甲医院评审工作为契机，团结带领全院广大干部职工，严格对照《江苏省三级综合医院评审标准实施细则》标准，及时发现缺陷与不足，运用新的质量管理体系，以病人为中心，开展了大量卓有成效的工作，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，现将具体情况汇报如下：

一、加强组织领导，统一思想认识，提升迎评工作效率和管理水平我院“三甲”评审工作自2014年11月启动，院领导高度重视，党委会、院长办公会一致决议，将“以病人为中心，持续提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务”作为2015年医院最重要事务来抓，建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，成立了以院长为总指挥的迎“三甲”评审工作指挥部，下设迎“三甲”评审工作办公室，业务副院长兼任迎评办主任，根据《细则》的章节内容和院领导分工，设立了7个工作小组，从职能科室和临床一线抽调8名中青年骨干充实和加强迎评办力量，并从每个科室选一名兼职内审员协助科室负责人做好科室三甲相关工作，形成了一把手负总责，班子成员分工负责，职能部门和各科室负责人组织协调，事事有落实，件件有处理，全员参与三甲的工作机制。

医院建立了三甲医院迎评工作例会制度、微信交流制度，每两周召开一次指挥部工作会议，每周召开迎评办会议和联络员会议，每周汇报迎评准备工作进展情况，对发现的问题及时整改，对于交叉内容、多部门合作工作，指定专门科室牵头负责，各部门和科室凝心聚力，进一步提高了工作效率。院领导尤其是院长、书记经常亲自深入两院区临床一线，帮助科室查找问题，并多次召开院、科两级推进会，对准备不充分、欠完善的科室找出问题，督 促整改。做到了一把手亲自抓，使医院迎评工作真正上升到了“一把手工程”。各科室、班组组织开展了广泛的学习《细则》、领会精神，改进工作、迎接评审活动。全院上下，加班加点，医院组织了大规模、地毯式的集中培训，培训内容主要为法律法规、部门规章制度，岗位职责；迎评应知应会、新医保政策，各种突发事件的应急预案演练等，形成了白天正常上班不误工，晚上加班学习不放松的良好氛围。

二、强化医院管理，采取有效措施，促进内涵建设与管理水平不断提升

（一）强化学习，内外结合，促进管理，提升医院整体水平。《细则》涉及七个章节，是一个庞杂的系统工程。三甲办统一制定并执行《高效三甲内审员管理行动日志》，按日志要求内审员做到心态管理、目标管理、时间管理、学习管理和行动管理。制定《关于三甲事务文档跟踪管理记录的管理办法》，同时规范分类事务，统一事务编码，统一PDCA管理模板，最终由三甲办统一文档管理。迎评准备期间，医院先后多次组织迎评办及各职能科室有关人员赴浙江东阳医院、上海同济大学附属东方医院、上海仁济医院、江阴人民医院和通医附院等兄弟医院参观学习。邀请了南京明基医院潘奎静教授讲解医院质量品管圈活动，易尚添诚企业管理咨询有限公司周诚忠博士就医院医院团队建设进行培训。提升医院内涵建设与管理水平。

（二）修订职责，完善制度，规范流程，促进管理水平上台阶。俗话说“没有规矩，不成方圆”，健全而严格的规章制度是医院各项工作得以顺利开展的有效保障，更是维护患者安全的有效保障。医院根据《细则》要求，结合医院特点，遵循科学性、合理性和可操作性的原则，迎评办牵头组织各部门修订、完善我院已有的行政、医疗、护理、后勤等各项工作制度、工作流程、各级各类人员岗位职责以及应急预案，并组织全员培训与考核，力争做到全员知晓，重点掌握。各部门根据应急预案编制剧本，并进行演练，事后总结，根据演练中存在的问题进行脆弱性分析，并拟定防范和急救的措施。如此反复整改提高，使得工作规范化、管理制度化、医院的管理水平也更上了一层台阶，患者安全也得到进一步强化。

三、加大投入力度，强调持续改进，确保等级医院迎评工作取得实效。

（一）加快院区建设，更新医疗设备，改善就医环境。为加快医院建设发展，合理调配卫生资源，更加优化医院布局，根据市政府的统一规划，经过四年多的艰苦努力，一座现代化院区拔地而起，为我市特别是周边地区的广大市民群众提供了又一处良好的就医环境和优质的医疗服务资源。

（二）狠抓医疗质量、落实目标安全、持续整改提高。医院始终坚持把医疗质量作为医院的生命线，特别是“三甲”复评工作启动以来，更是进一步强化质量管理，严格规章制度，加强质量监督，开展基础培训，规范医疗行为，全院干部职工的质量意识大大增强，医疗质量水平进一步提高。

(1)加强院科督导检查，促进质量安全控制 医院及时调整、完善了以院长为第一责任人的医院质量与安全管理委员会及其领导下的各管理部门、业务科室的专业管理委员会，病区、科室亦调整了以科主任为组长的质量与安全管理小组，形成了院、科两级质量管理组织架构并定期活动。各级组织定期进行督导检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和临床科室之间管理上的互动，形成了全员共同参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。院领导及各职能部门经常深入临床一线，及时发现和解决工作中存在的问题。医院定期开展督导检查，利用院周会、科主任会及内网等形式进行反馈，通过督导、反馈、改进、效果评价，保证医疗质量和医院感染管理持续质量改进，同时也是践行了PDCA。

(2)完善医护人员培训，提高专科业务水平按照“三甲”要求，对全院各项工作的基本规范、基本流程都反复培训，督促每一名医护人员均按照标准规范和标准流程进行操作。定期举办“三基三严”业务讲座、考试考核等，重点加强对年轻医师和护士业务能力的考核。今年医院先后进行了“医 疗核心制度”、“临床合理用药”、“手术安全核查”、“患者安全目标”、“病历书写规范”、“临床路径和单病种质量管理”以及各项法律法规、规章制度、应急预案等专题培训；积极组织各种学术活动，医院每月都有3～4次各类学术活动，使得医院学术氛围日渐浓厚，业务技术人员的业务技能和专业素质不断提高。

(3)强化核心制度落实，狠抓关键学科建设。根据工作实际和医院运行过程中存在的突出问题深入分析，强化核心制度落实，防范医患纠纷。我们对全体医务人员进行了落实“核心制度”知识的系统培训，课后进行考试，并且每个人与医务处签订遵守核心制度任务责任状。力求“人人知晓、熟练掌握”。日常督查中，我们对病案书写规范、首诊负责制、三级查房、交接班制度、会诊制度、各种讨论制度、医患沟通制度等作为重点进行检查，并将督查结果及时反馈，及时整改，对违反制度的科室及个人，进行教育和处罚。同时针对产科、急诊科、ICU等重点科室，制定了急诊多发病的抢救制度，重症医学科联合查房制度，并在工作中认真落实，有效的提高了医疗质量。

(4)加强抗菌药物管理，督促科室合理使用 我院医务科把全院抗菌药物的合理使用作为工作的重点之一来抓，通过经常督查临床医师抗生素使用情况及运用医院抗生素使用管理网络，实时了解全院抗生素的使用情况，发现问题，及时整改，责令科主任要严格把控科室抗菌药物合理使用的总体情况，把抗菌药物的使用情况作为科室年终考核的重要指标之一；医务科、药事科以及感管科等职能科室加强协作，加强督查，每月对门诊处方及住院病历抗生素使用情况进行点评。对不合理使用抗生素的医生进行诫勉谈话或经济处罚等处理；加强对临床医生抗生素合理使用方面知识的培训及考核，不合格的医生不能取得相应的抗生素使用处方权；一类切口预防性使用抗菌药物必须经过医务科审核批准。(5)推进临床路径单病种，改善病案质量管理 根据部、省、市卫生行政部门要求，我院实施临床路径和单病种质量控制信息上报工作，进一步规范诊疗行为，实施“检查、用药、治疗”三合理。在医院新的形势下，我院及时对病案管理委员会人员进行调整，每月召开会议，对运行病历、归档病历进行抽查分析，定期反馈和通报，督促落实整改，并把核心制度的落实融入其中，有效地保证了环节质量的提高，从而也更有效地保障了患者的医疗安全。

（二）不断优化门诊流程，持续提升服务品质。我院预约挂号系统先后与省平台、114健康平台实行直连对接、手机预约平台“掌上医疗”APP软件的上线，形成了由手机、电话、网络、电视、现场等多种手段于一体的预约网络，方便病人就诊。先后设置心脏起搏器程控、药物咨询、PICC、慢性伤口等护理门诊，为就诊的病人及家属提供了方便；协调医技科室在检查项目上实行中午连班制，保证当天开具的检查当天全部完成，及时出具报告，为病人的复诊节约了时间；此外，我院还积极响应省厅“服务百姓，健康江苏”义诊活动要求，多次组织专家进行大型义诊活动，受到群众的热烈欢迎与好评，提升了医院在周边社区中的品牌形象。

（三）人才培养、科教管理，护理服务，全方位提高医院内涵建设。1．大力加强人才队伍建设，不断增强医院发展后劲 我院落实人才优先发展战略，初步形成了“尊重知识、尊重人才、尊重创造、尊重劳动”的良好氛围。一是注重院内优秀人才的培养和使用，通过给予压力、重点扶持等措施，促使其充分发挥作用，带动学科团队建设。二是重点培养中青年业务骨干，实施优秀中青年培养计划，选拔中青年骨干赴美、英、法、德、日等国以及台湾深造。三是大力引进高层次人才，出台了一系列优惠政策，对确有真才实学，对医院发展有利的人才大胆引进。

2.树立科教兴院意识，打造临床研究型医院 院领导高度重视科研教 学，大力打造医学科研平台。近两年来，医院修订和完善了科研奖励政策，引进和培养领军人才，先后投入资金改造老实验室，兴建阳湖院区新实验室，更新和增添设备，着力打造临床研究型医院。

3.扎实推进优质护理服务示范工程 优质护理服务是我院的特色品牌之一，全院共有A类病房27个，占全院病房的55%，共有省级专科护士23名，26个病区在使用移动护理。初步建立我院护士岗位管理模型，完善了《护理岗位说明书》和《护理岗位准入标准书》，对ICU、手术室、急诊室、血透室、产房5个专科开展专科护士准入制。对全院护理人员能级进行统一认定和公示。成立 “名仁”护理专项奖励基金，并对获得市局、院优秀护理服务品牌、优秀护士长及优秀护士进行表彰。举办护士技能大练兵大比武活动，强化了护理队伍的技能操作水平。在原有糖尿病、产科、伤口造口护理门诊的基础上，开设慢性伤口门诊，完善PICC护理门诊。在2014年完成昆山“8.2”特大事故伤员收治工作，完成护士手记，举办“缘起今夏、众志成城”知识竞赛，得到省领导赞誉。长期对社区开展对口护理支援服务，产科进行母乳喂养周门诊义诊及咨询活动，骨科赴横山桥医院进行公益讲座，为出院病人更换胃管、导尿管，指导康复功能锻炼。鼓励临床科室运用科学的管理工具，如：PDCA、品管圈对临床护理工作进行质量持续改进，每年进行护理质量持续改进项目评比活动。建立QQ群、微信群，定期举办造口、糖尿病、心血管等病友联谊会。

四、自评工作中发现存在的主要不足

外阜病人就诊率未达到规定的指标；老院区急诊室由于历史的原因，其布局流程、设施设备尚不能完全符合《指南》和感管要求；中医学科建设仍需努力；康复医学科建设有待金东方院区开张后完善；尚未做到对所有POCT项目开展室内质控，并参加室间质评；医院目前仍未实行总会计师制；单病种和临床路径开展管理有待完善等等。护理方面主要是护理人力资源紧张，能级比例不达标，开展新项目、引进新技术不够，绩效考核还待细化。在今后的工作中将逐条逐项，创造条件，加以改正。在市卫生局党委、行政正确领导下，全院职工团结一心，按照省厅《细则》要求，秉承“尊重患者、敬畏生命、用心做事”的服务理念，以深化“三好一满意”和“创先争优活动为总抓手，结合“医疗质量万里行”和“抗菌药物专项整治”活动，全院职工坚持“以评促改，以评促建”的评审理念，积极转变工作作风，从当前做起，从自身做起，在全院上下形成了“人人关心、人人支持、人人参与、人人贡献”良好氛围。

经过6个月的持续改进，全院职工对自身存在的差距和不足进一步认识，推动医院发展的紧迫感和责任感进一步增强；医院中层管理水平得到进一步提升；医疗质量、医疗安全和医疗服务稳步提高；职工的奉献精神和服务意识进一步增强；学科及人才队伍建设取得新进展，职工收入稳步提高；社会美誉度大幅提升。总之，医院在“质量、安全、服务、管理、绩效”等方面都取得了较显著的成效。经过医院多轮自查、督导和整改，对照《细则》要求，目前我院自评A级标准达到60.96%、B级达到88.02%，C级达到98.91%，D级为7条；其中核心条款A级标准达到56.86%，B级达88.24到%,C级达到100%，符合三级甲等综合医院评审标准。

由于我院第四章4-14精神疾病未选(共8条)，故第四章评审标准共376条，全院总标准为643条，并按此计算百分比。

第二篇：外科系统三级医院自评表[推荐]

外科系统“三级医院”评审自查评分表 评分 考 核 项 目 C B A 3.1.1.1对门诊和住院患者的身份标识有制度，住院病历实行唯一标识管理（住院号）

3.1.2.1 查对制度：诊疗活动中（标本采集、给药、输血或血制品、发放 特殊饮食等）身份确认的制度、方法和核对程序49。诊疗过程中至少两种身份识别方式（姓名、年龄、出生年月、病历号、床号），熟悉制度及流程（各科抽2名医生、护士），科室对督查结果要有改进措施及具体实施50

3.1.3.1 科室间转接患者身份识别的制度、流程，腕带（重点病人，重点 科室）主要在手术室与科室之间（应知晓）查具体落实，问病人家属。科室对督查结果要有反馈，改进措施。51 3.1.4.1 腕带制度，查重点部门、重点环节落实情况。科室对督查结果有 分析和改进措施。3.2.1.1 医务人员间有效通过制度、规范，对模糊不清、有疑问的医嘱有 明确的澄清流程（查病区制度、规范、流程）52查门诊、住院病历和处方。对督查有反馈分析和改进措施。

3.2.2.1 口头临时医嘱护理人员的复嘱完整确认，双人核查，及时补记。（查病区制度、流程，医生和护士对其知晓度，有对督查、分析、改进）53

3.2.3.1 3.6.1.1 3.6.2.1 “危急值”或其他重要检查结果：现场演示53 危急值报告制度与工作流程（抽2人对制度与流程的知晓度），接获危急值报告人员完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、报告者信息、按流程复核，复述无误后向经治医师或值班医师报告，并做好记录，医师接获后及时追踪、处理并记录（查病区流程、制度，现场资料的完整、规范、准确、报告、处置、反馈。接收报告者、处置者的复核、签名及时间。科室有总结、分析、完善制度、工作流程。医护各2人对制度、流程的知晓度，查执行率100%）61科室有对督查的反馈分析和改进措施。

3.3.1.1 围手术管理制度，当日和次日手术病历各科各2份查程序（在完 成各项检查、病情和风险评估、履行知情同意告知后方下手术医嘱）术前准备制度落实，有对督查的反馈分析和改进措施。54 3.3.2.1 手术部位标识的相关制度与流程（查2科）。标记方法、颜色、实施者及患者参与有规定（查当日和次日手术每科各2人，对双侧、多重结构、多平面部位手术侧有无规范统一的标志，病人进入手术室前是否已标记手术部位，执行率100%）有对督查的反馈、分析和改进措施。55 3.3.3.1 手术安全核对与手术风险评估制度与流程。（手术室抽查当日手 术每科1～2人，核查“三步安全核查”：麻醉前三方按《手术安全核查表》依

次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容；第二步手术开始前三方共同核对患者身份、手术方式、手术部位与标记、风险预警，手术物品准备情况由手术室护士向手术医师和麻醉师报告；第三步患者离开手术室前，三方共同核对患者身份、实际手术方式、术中用药输血的核查，清点手术用物，确认标本，检查皮肤完整性，动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。查手术安全核对表、手术风险评估10份病历，执行率100%）56有上级的督查、反馈、改进措施。准备切皮前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容。56有督查反馈、分析及改进措施 3.4.1.1 职能部门对科室的督查、总结、反馈和改进，暗访，抽2名看在接

触不同病人时，是否洗手术或消毒，57 3.4.2.1 手卫生：，抽查10人看六步洗手法，有督查结果的反馈、分析和 改进措施。57 3.5.1.1 麻醉药品、精神药品、放射药品、医疗用毒性药品等管理制度（抽 查5人知晓度），存放、标识和贮存。职能部门的督导、检查、总结、反馈、改进措施（科室是否要有）？查科室存放、贮存、标识。58 3.5.1.2 高浓度电解质、化学药物，存放、标识和贮存，包装相似、听似、看似、多规、多剂型药物的警示标识，职能部门督查、总结、反馈、改进，查科室是否统一警示标识。59

3.5.2.1 处方、医嘱转抄、执行核对程序（护理）静脉药调配与使用操作 规范，输液反应应急预案。药物不良反应的上报登记。职能部门督导总结、反馈、改进措施？ 3.9.1.1 医疗安全（不良）事件报告制度与流程（查病区），要有培训，抽2人查不良事件报告制度知晓度，不良事件与不良反应的区别，报告程序，要有对不良事件的分析、处理和整改措施。63 3.9.2.1 有激励机制，而非惩罚制度，严格执行《重大医疗过失行为和医疗

事故报告制度》（要有制度和规定）3.9.3.1 医院安全信息分析，定期对重大不安全事件原因分析，要有改进措 施64 3.10.1.1 患者参与医疗安全2病区健康教育、供患者选择的诊疗方案（查 2病区内各2患者或亲属对诊疗方案选择）鼓励患者参与医疗安全活动。要有职能部门的检查、总结、反馈和整改措施65 3.10.2.1 查各种知情同意实施与流程的执行情况，尤其是手术、介入、药 物治疗或输液前有具体措施与流程，要有职能部门的检查、总结、反馈和整 改措施654.1.1.2 抽8人对质量安全管理的认识68

4.1.1.3 科室质控小组（科主任、护士长、住院总、质控医师、感染监控医 师和监控护士组成），科室质量与安全管理工作计划、制度的实施和落实，每月一次检查，召开会议分析，提出整改意见并在全科通报，有指标的改进和提高。要有工作记录和文字材料68 4.2.1.2 医疗质量关键环节（危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物 管理、有创诊疗操作）的管理标准与措施符合诊疗规范与管理要求70？主管部门的定期检查、分析、反馈、改进措施 4.2.2.2 医疗质量管理制度，特别是14项核心制度。要有培训，检查病案、现场提问，阅读材料查14项核心制度的落实情况，查10人对核心制度的知晓度。科室每季度不少于一次对制度执行情况的检查、记录、整改意见，措施到位，效果明显。71 4.2.2.3 技术操作规范和临床诊疗指南（科室培训资料，执行情况检查记 录与整改措施）对指南及进进行补充72 4.2.3.1 抽20人考三基（三基培训各专业，各岗位、不同层次的培训、考核，培训计划、时间、重点、教师。要有专人负责。培训记录、签到、试卷及成绩表。）72 4.2.4.1 医疗风险管理方案（包括识别、评估、分析、处理和监控），管理 制度、流程、预案或规范以及落实的原始记录。医疗不良事件报告制度以及报告记录。医疗风险预警制度及预警通告记录。有执行情况的检查、反馈、记录及改进措施。73 4.2.4.2 针对患者安全目标建立相应的安全管理制度，有对员工的培训与考 核（查医护人员对安全目标相关知识的知晓率）“患者安全目标”，管理制度、培训，查临床科室患者安全目标在日常工作中的落实情况，考员工安全服务意识、安全警示标示和安全服务设施。主管部门检查、分析、反馈、改进。考患者安全目标相关知识，知晓率90% 4.2.4.3 科室防范医疗风险培训、教育（根据本部门特点，培训计划，时间，内容，签到。包括医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案，案例分析。培训内容要知晓）查签到名单，抽医护人员对培训内容的知晓率74 4.2.5.2 科室质量管理小组接受质量管理教育培训记录（计划、内容、签到），询问相关质量管理技能，活动记录，案例说明持续改进。医院培训抽查8人进行了解PDCA 75 4.2.6.1 科室质量与安全教育培训，有记录。4.3.1.2三新项目开展应有伦理委员会讨论审核（报告、讨论、签字、对病 人的告知）77新技术新项目准入制度、管理审批程序79 4.3.3.1 医疗技术风险预警机制，医疗技术风险处置、损害处置预案。查2 人对医疗技术风险处置与损害处置预案，流程的知晓度79 4.3.5.1 手术、麻醉、介入、腔镜诊疗技术资格许可授权制度，审批程序。需要授权高风险诊疗技术项目的目录，根据监管情况，定期更新，资料的动态管理 4.3.5.2 有诊疗技术资格许可授权考评组织，资格授权诊疗项目的考评与复 评标准，申请资格授权，有复评、取降低操作权利的规定，科室授权管理完整资料（考评认定，分级管理，主管部门审批）查5份高风险手术人员的资质81

4.3.6.1 技术项目完成当年资料，单项

5例。81 4.4.1.1 临床路径与单病种质量管理委员会和指导评价小组、相关制度，科室有实施小组、工作职责、活动记录。临床路径入径率不低于50%。有临床路径文本，82 4.4.2.1 临床路径文本、病种，入径患者应履行知情同意的相关制度与程 序，有培训考核。对本岗位临床路径工作流程知晓率。至少完成在4人以上，查病历及管理日志。83有实施效果评价，修订文本，优化路径。调整病种。4.4.4.1 临床路径与单病种质量管理监测：平均住院日、诊疗效果、30日 内再入院率、再手术率、并发症。查每季度的统计、分析及改进意见，查50份病历，要有持续改进84 4.4.5.1 对病种疗效、费用及成本进行统计、分析、评估，每季度汇总分析 并提出整改措施，有专人负责。及时上报。4.5.1.1 患者病情评估管理制度、操作规范与程序（包括评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式）。首次病程录及上级医师第一次查房应有病情评估，记录时间、签名者资质。要有培训。查5份病历，诊疗方案是否与病情评估的结果一致。主要是查病历，对患者的病情评估质量有提高86 4.5.2.1 临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南。检查10份病 历，临床检查、诊断、治疗、药物、植入类器械是否符合规定。要有培训，查重点病种质量持续改进，诊疗行为进一步规范，医疗质量持续改进。86 4.5.2.2 查20份病历：临床各项检查是否有适应症（检验、腔镜检查、影 像检查、功能检查、电生理、病理）。有创检查知情同意，根据检查、诊断结果对诊疗计划的调整，重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见。有对大型检查阳性率分析评价，有改进（CT、MR、DR、DSA）87 4.5.2.3

抗菌药物使用的相关制度。抗菌药物使用是否符合《抗菌药物临 床应用指导原则》，分级分线管理。三级处方权管理，87 4.5.2.4 胃肠外营养药物应用规范 有主管部门监管记录、分析、反馈、整 改。4.5.2.5激素类药物与血液制剂的使用指南或规范；病历中应有评价用药情 况的记录，使用是否规范。主管部门监管反馈。88 4.5.2.6化疗等特殊药物的使用指南或规范，病历中规范、正确使用，对可 能发生的不良反应有处置预案。主管部门监管反馈记录。89 4.5.3.1“三级查房”制度，科室分诊疗小组管理。治疗组长对危急症症病 人应在24小时内完成查房，并提出诊疗意见。各级各类人员岗位职责及技能要求，查科室工作安排。科室要有检查，分析，体现持续改进90 4.5.3.2 检查50份病历：首次病程录有病情评估，制定适宜的诊疗方案（检 查、治疗、护理计划等）。病程录和医嘱应根据检查结果分析，调整诊疗方案，并分析原因和背景。诊疗方案及其它重大变更由高级职称负责评价与核准签字，诊疗方案及时与患者沟通，出院时做好出院指导。诊疗计划中有多种措施并落实。有科室质控小组监督管理记录。91 4.5.4.1会诊制度与流程：会诊医师资质与责任、时限、记录书写要求、会 诊的必要性。查病历看落实，重症或疑难应多学科联合会诊。职能部门的监

管，相关科室沟通、及时性、有效性等整改。91 4.5.5.1诊疗指南：现场考医生掌握情况。及时更新，培训，查对落实落实 情况的追踪、评价，体现改进。（同20、4.5.2.1）93 4.5.6.1出院指导与随访工作管理制度和要求，现场考医师和责任护士出院 指导（用药、营养、康复训练，生活、工作注意事项）。随访与指导流程及随访资料，查出院记录中进一步治疗方案的合理性，要有多种随访形式。有随访记录，有主管部门检查、评价，改进措施 4.5.6.2出院病历看出院小结内容的完整性，与住院记录的一致性，出院告 知，询问当天出院病人告知情况。主管部门总结、评价、改进。94 4.5.7.1科室质控小级名单，质量与安全管理小组工作职责、工作计划、工 作记录、定期手术质量评价。科室的各项规章制度、岗位职责、技术规范、操作规程、诊疗规范。质量与安全管理培训与教育记录。科室的自查、评估、分析、整改资料，科室管理有序，资料完整，水平不断提高，主管部门的反馈及整改。手术并发症预防措施与控制指标（见手术管理12，4.6.7.1）为科室质量与安全管理、评价的重点内容，有科室培训与教育。（同2、4.1.1.3；4.6.8.1）95，106 4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标：住院重点疾病的总例数、2 周1月内再住院、非预期手术例数；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制监测指标。有科室检查记录、分析、改进。95 4.5.7.3病历书写规范（岗前培训，熟知相关内容，质控活动有记录，有主 管部门检查反馈、改进）96 4.5.7.4；对缩短平均住院日有要求，有缩短平均住院日的措施（预约检查、院内会诊、检查结果、手术前），作为临床路径的指标。4.5.7.5医院对超过30天的进行管理评价的明确规定，作大查房重点，病历 中有评价和分析记录。有主管部门定期分析、评价97 4.6.1.1 手术医师资格分级授权管理制度与程序，落实到每一位手术医师（科室分级管理档案，医师对分级管理的知晓度）。动态管理（晋升、纠纷）。看病历是否符合。99 4.6.1.2 手术医师能力评价与再授权制度与程序，落实查科室档案材料，查医师的知晓度。4.6.2.1 病情评估制度，术前讨论制度，术前讨论：病情评估的重点范围，手术风险评估、术前准备、临床诊断、拟施手术方式、手术风险及利弊，是否需要分次完成等。2～3类手术治疗组讨论，4类以上和危重、致残、新手术、特殊手术全科讨论。疑难复杂在全科讨论的前提下可申请全院会诊讨论。查科室术前讨论规范、完整、质量持续改进100 4.6.2.2 查病历：为手术患者制定手术治疗计划或方案，包括术前诊断、拟 施手术、可能出现的问题与对策。等在病历中详细记录，要有职能部门的督查、分析、反馈整改，有改进。101 4.6.3.1 患者术前的知情同意：制度、程序。术前充分说明手术指征、风 险、利弊、高值耗材的使用与选择、可能并发症及其他可选择的方案。肿瘤手术应以病理作手术方式的依据。术中冰冻为调整手术方式的依据。应充分说明血及血制品使用的必要性、风险、利弊及其他选择办法，签“输血治疗同意书”，明确输血次数。知情同意是医生先签，查病历及患者及近亲属的

知情情况。102

4.6.4.1 重大（包括急诊）手术报告审批管理制度与流程，需要审批手术目 录，4位不同级别医师的知晓度，必要是主管部门参加术前讨论。102 4.6.4.2 急诊手术管理制度与流程，4个不同级别医师的知晓度。急诊手术 绿色通道保障措施和多部门协调机制，查病历。103 4.6.5.1 手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范，4个不同级别医师 知晓度。1类手术（手术时间≤2小时）切口预防性抗菌药使用率≤30%。查50份病历。103 4.6.6.1 手术记录24小时内完成，由主刀写，特殊情况下一助写，主刀签 字。参加手术医师在手术后即时写成术后病程记录，4个不同级别医师知晓度。查病历。4.6.6.2 手术后病理学检查的规定与流程，病理报告与术中冰冻检查及术 后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，结果有记录。肿瘤手术切除组织送检率100%。查病历。105 4.6.7.1 手术后患者管理制度与流程：手术后医嘱由手术医师或其委托的医 师开具；术后生命指标记录在病历中；术后适当时间，根据术后病情再评估，拟定术后康复、再手术或放化疗方案；特殊治疗、抗菌药物、麻醉镇痛药品按国家规定执行。查病历，4个不同级别医师知晓度。105 4.6.7.2 并发症：4个不同级别医师对并发症的知晓度，查病历3～4类手 术并发症的预防措施到位，高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。科室要有重大手术并发症的分析，改进，对督查的反馈和整改措施。术后并发症降低。106 4.6.8.1 质量与安全管理 小组规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作 规程、诊疗规范、工作计划、工作记录，定期手术质量评价。手术并发症的预防措施与指标，科室要有培训。定期自查、评估、分析、有整改措施，有对主管部门督查 反馈。体现改进。4.6.8.2手术科室质量与安全指标（医院对科室有明确的），建立手术质量 管理的数据库，建本：住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；手术后并发症例数；手术后感染例数（按手术风险评估表要求分类）；围手术期预防性抗菌药物使用，单病种过程质量管理的病种。定期分析手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗能力与质量水平。有改进措施，质量与安全指标呈正向变化的趋势。107 4.6.8.3“非计划再次手术”管理制度，流程；此为手术科室质量评价的重 要指标，为对手术医师资格评价、再授权的重要依据，主管部门的监测、分析、反馈、整改。108 其他 4.10.2.3，4.10.4.1传染病上报：注意门诊病历、工作日志、登记本、上报表。

查医务人员的知晓137，139 4.19.1.1，4.19.1.3，4.19.3.1，4.19.3.2，4.19.4.3，4.19.6.2，4.19.7.1，4.19.7.2 输血制度知晓，流程落实；输血适应症，医师向患者、近亲属或委托人说明使用血及血制品的必要性，有输血记录：包括输血原因、种类、血型、数量、过程观察，有无反应；有不同输短暂方式的选择与记录，输血治疗后病程记录有效果评价描述。手术输血者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记

录中出血量与输血理完整一致，输血量与发血量一致。临床科室每月对医师合理用血的评价，部门对临床科室的检查评价。输血管理制度的9条，控制输血感染方案，输血前的告知，输血指征明确，记录完整，237，239，259 4.20.1.1科室有医院感染监控小组，兼职医院感染管理质量控制员，有小组 活动记录，按期召开，有对感染管理现状分析、改进措施，查监控员职责。对主管部门检查的整改252 4.20.4.1手卫生：手卫生知识掌握情况，查医务人员在接触不同病人时，是 否洗手或手消毒，暗访六步洗手法。有院科两级对手卫生的督查，记录、整改259 4.20.5.3多重耐药菌感染查：手卫生措施、隔离医嘱及措施、无菌操作、保 洁与环境消毒、抗菌药物使用。269 4.20.6.1抗菌药物合理使用：考抗菌药物分级使用原则，科室培训，考一个 使用原则，对科室督查的整改，前5位致病菌名称及耐药率。263 4.20.6.3围手术期抗菌药物使用：10份病历，1类手术品种选择，用药时机，术后应用。对主管部门督查的改进措施，264 4.27.2.1门急诊患者至少要保存患者姓名、出生日期、就诊日期、科别等。科室有对病历的检查、改进320 4.27.2.2，4.27.2.3卫生部病历书写标准门诊、急诊、住院患者病历，住院患 者应有患者姓名、性别、出生日期（或年龄）、尽可能采集2代身份证号、住址，联系人、电话、住院科室。现场询问病案书写规范内容，20项单项淘汰。拒绝治疗一定要签字，自动出院也要签字，知情应为本人或法定代理人（要委托）。常规检查项目不能缺！科室自查及主管部门督查结果分析、改进。320 4.27.2.4查10份病历：病历封面完整性、主要诊断准确率，三级医师签名。诊断顺序、主要诊断与主要手术，病案首页中诊断在病程、检查化验报告中支持依据，不遗漏次要诊断、手术诊断、不良反应，查科室自查记录及整改措施。322 4.27.2.5查病程记录及时、完整、准确符合《病历书写规范》，三级查房的 诊断思路和处理方案，查科室对病历评价及整改，主管部门的督查，现场询部职责。322 4.27.2.6患者出院后3日内归档，323 4.27.4.2科室定期对病历质量进行检查与评价记录。通报检查情况，反馈到 责任医师，及时改进。324 “三重一大”制度及相关资料：集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重 大项目投资，大额资金使用。应知晓

第三篇：三级医院评审答谢词

人民医院院长

xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词

尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。女生们，先生们，大家好！

首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！

三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！

刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！

好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。

最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！

谢谢！最后预祝各位领导、各位专家身体健康、阖家幸福！

第四篇：三级医院评审材料统一格式

兖矿集团有限公司总医院

YANCON GROUP CO.,LTD.HOSPITAL

评审标准支撑材料统一格式

一、纸张规格

标准A4纸型。

二、字体字号

（一）主标题。标准黑体三号字加粗，单独为一段；居中。

（二）二级标题。为国标楷体字四号字，加粗，标号后用顿号，标题尾无标点符号。

（三）三级标题。用国标楷体小四号字，加粗，标题用括号；标号与标题之间没有符号，标题尾用句号。

三、正文

标准楷体小四号字。

四、页面设置

（一）页边距。一般为页面默认值（上下页边距2.54cm，左右页边距3.17cm）；可以根据排版美观需要，进行适当调整。

（二）行间距。1.5倍行距。

（三）页码。插入页码选择“居中”。

（四）空行。标题与正文之间空一行，正文中一般不出现空行。

（五）标注时间。用“插入”中的“插入时间”，与正文空一行，居中。

五、页眉

可以采用有总医院院徽的页眉（参考已确定的标准纸张）。

2013年4月24日

第五篇：三级医院评审意义

新一轮医院评审须注重六大创新

来源：健康报 2011-02-18 清华大学医卫研究中心 刘庭芳 发布时间：2011-06-10 14:21:00

不久前，卫生部网站发布了《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿。征求意见稿的亮点在于，体现评审机制与制度的全面创新，解决传统评审管理方式、标准、方法存在的不足。在新一轮医院评审的全面创新中，我认为还应正视六个方面的问题。

加快开展第三方评审评价

当前，在国内尚无足够真正相对独立，成熟的社会化、专业化第三方医院评审机构存在的情况下，今后若干年内，由政府卫生主管部门领导、组织与主导医疗机构评审的工作仍不可或缺。但随着医改的不断深化，国内外及行业内外形势的快速变化，政府有必要进一步认真借鉴国际经验并结合我国国情，从理论、政策、制度、专业等多个层面上进行探索与实践。

建议邀请全国人大、政协有关委员会或由卫生部委托专门研究机构对医疗机构评审体制、机制，分别开展多方调查研究。同时对海南、上海、浙江等省市大胆改革并已取得较明显成效的第三方或准第三方社会化、专业化医院评审、评价机构进行专项考证，对有些确实已经规范、有效的第三方医院评审评价机构的模式与做法进行推广，以便加速培育、建立并形成与国际接轨，同时具有中国特色的科学、规范的第三方社会化、专业化医院评审评价机构。

主动转变医院评审理念与模式

首先要摒弃旧制结构式评审理念和一次性、大团队、突击式的评审方式。其次是要革除既仰仗外部评审又将其视为“麻烦制造者”的偏颇之见。可考虑适当借鉴国内“围评价期医院评价”理论模型及评价导向手册化的有效做法，将医院评审、评价理解为动态、关联、耦合、联动、持续循环的复杂系统工程。“围评价期”可分为评价前期、评价期和评价后期，而强化评价前期的自建自评和坚持评价中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。

另一方面，要明确评审不是评先进，不是对临床技术项目的专门评估，更不是对某些超细节部位的刻意挑剔，而是以现代评审、评价的理念、视角、标准、流程、方式和工具。以紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横向关联性及纵向逻辑性进行科学评价与分析。也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价。

重视追踪方法学评价的应用

《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性的评价工具。这是医院评价模式的重大创新，可以避免出现传统医院评价过程中出现的弄虚作假行为，保证医院评价的客观、公平和公正，保证医疗质量的持续改进。

追踪方法学评价方法是一种全新的评价手段，其核心思想和操作方法具有很强的专业性，对评价者具有较高的管理理论与专业要求。因此，在新一轮医院评价过程中，卫生行政部门应该主导推行该方法的应用，从各方面严格规范和管理，避免在医院评价过程中因误解或把握不准确，造成应用不当。我认为应做好以下工作。

一是加强对追踪方法学评价方法的研究，制定科学的、可行的、符合中国医院评价工作实际的追踪方法学评价操作方法。二是主导追踪方法学评价专家库与专家管理制度的建立，制定严格的管理制度。三是主导追踪方法学业务培训和专家培训，形成科学、有效、稳定的培训机制，确保培训的科学性、权威性和有效性，可从台湾地区聘请追踪方法学评价专家和培训师资。

大力推广及应用多重品管工具

虽然我国公立医院推行医疗质量持续改进已经多年，但是真正将其理论和理念落实到位还有较大差距。由于不少医院的决策层、管理层、执行层乃至操作层对国际上早已普遍应用的多重品管工具理论、理念和实务认识不足，甚至存在误区。因此，有相当部分的医院，实际上仍停留在规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段，缺乏现代医院多重品管工具的理论与应用技巧，同时又缺失自觉性和外力推动。

多重品管工具包括十大系列近50种左右，如追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追踪方法学评价是评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价。它的基本作用是发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题并伴随开展质量环活动。这些工具具有密切的关联性，在医疗质量改进工作中应联合使用。

建议卫生行政部门在制定医院评审办法和评审标准中，强化包括追踪方法学评价在内的各种医疗质量改进管理工具的行政推动力，促进医疗质量持续改进和形成医疗安全长效机制。

开展医院评价研究工作

医院评审评价工作是一项系统的复杂工程，为提高医院评审标准和评审办法的科学性、适宜性、有效性，建议加强医院评审的研究工作。具体可以从三个方面着手：一是成立或委托高校学术研究机构或部门从事医院评审研究工作，跟踪医院评审的国际进展和经

验，并结合我国国情研究制定符合中国国情的医院评审制度。二是建立医院评审信息数据平台，收集医院、卫生行政部门各类信息和数据，对评审工作、医院评审前中后期绩效医疗质量与安全进行量化分析与评价等，为医院评审工作提供决策依据。三是开展我国医院运行绩效、医疗质量与医疗安全的国际比较研究，查找我国医院管理水平与国际先进水平的差距和不足，明确医院评审工作的重点和方向，切实提高医院质量和服务水平。

正视设置三级特等医院的合理性

新评审办法规定医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格，没有“特等”。目前我国三级甲等医院数量众多，这些医院虽属同一等级，但医院管理水平、医疗技术水平、服务功能参差不齐。医院评审的作用之一就是要为医院树立行业的标杆，使广大医院以之为目标加强建设和发展并逐步实行分级医疗服务。

因此，笔者认为卫生主管高层对业内提设“三特”医院的合理诉求应有必要的考量与回应，可否在评审办法中明确中心城市、原大行政区所在地城市的“区域医疗中心”与其他“三甲”医院之间的功能、服务、价格等政策及制度安排上有所区别。另外，为鼓励医院提高医疗质量和服务水平，医院应从经济政策上加强评审结果（等级）的应用，例如可以将医疗收费价格与评审结果挂钩，实现广义的优质优价政策。

解读第二周期医院评审的重点

医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同，如平衡医疗资源发展、关注医院功能定位等。在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点工作有如下特点：

强调公立医院的公益性。通过医院评审要改变淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。特别是大医院要在保基本、援基层上发挥龙头老大的作用。因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制。按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。

医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重。如何实现医疗改革，医院提出的总目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医院管理工作的重中之重。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度； 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全； 临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。

医疗质量安全管理与持续改进是重点章节。包括护理管理、医疗质量管理； 医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进； 重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。

全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容。考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。

评审特别增加医院社会评价一节。医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。

此外，医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。

医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理，医德医风管理，医学装备管理，后勤保障管理等。

（作者单位：中国医院协会）