医院自评报告

第一篇：医院自评报告

医院自评报告

卫生局医政科：

自收到市卫生局转发卫生部关于印发《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》的通知后，我院领导高度重视，责令骨科严格按照文件有关要求，认真开展自评工作，现将有关情况汇报如下：

一、基本情况：

1、骨科情况

我院骨科，成立10余年，现开放床位40余张，医生5名，护士10名，均经过外出进修培训，分别进修于河北医科大学第三医院、中国人民解放军三○四医院、中国人民解放军海军总医院、北京大学第三医院、天津骨科医院。几年来，我院独立开展了四肢复杂骨折、关节骨折、脊柱骨折、骨盆骨折的传统内固定、外固定架固定、特型钢板固定等手术治疗。脊柱外科，开展了颈椎前路间盘摘除减压植骨，后路单开门、双开门减压等手术；腰椎骨折椎弓根系统内固定，腰椎间盘突出症开窗减压，腰椎管狭窄症椎板全切减压，腰椎滑脱复位椎弓根系统内固定，腰椎骨折前路钉板系统内固定等手术治疗。手外科能开展血管、神经吻合修复、手功能重建、大面积复杂皮肤缺损等多项手术治疗。2005年即可独立完成人工全髋关节置换术、人工全膝关节置换术等手术，每年各类髋关节手术量达100余例以上。目前我院骨科拥有CPM机以利髋关节术后病人早期活动, 拥有四肢气压治疗机预防下肢静脉血栓形成，拥有多台进口心电监测仪、电除颤仪等观察、急救仪器，保障病人术后平稳及及时抢救。

2、手术室情况：

我院手术室使用面积300平方米，布局合理，配有符合放射防护条件的C臂X线机、多功能麻醉机、进口多功能呼吸机、监护仪、多功能手术床等设备。能够满足人工髋关节置换手术需要。

3、其他相关科室和设备：

（1）我院设有麻醉科、重症监护室、心血管内科、呼吸内科、内分泌科及康复科等专业科室和专业医师团队，具备全身合并症、并发症的综合处理和抢救能力。

（2）影像科具备CT、床边X线摄影机、骨密度扫描仪、CR、数字胃肠遥控、1

惠普1000型彩超；检验科具备日本产全自动生化分析仪、血细胞分析仪、血气分析仪、尿沉渣工作站、全自动四通道血凝分析仪、全自动微生物鉴定系统；康复科具备微波治疗仪、下肢多功能康复治疗仪等有利于术后功能康复设备。

二、人员基本要求

（一）开展人工髋关节置换技术的医师。

1.骨科医师均取得《医师执业证书》，执业范围为外科专业。

2.骨科主任、副主任均有14年骨科临床诊疗工作经验，具有副主任医师专业技术职务任职资格，人员梯队结构合理，具有良好的职业道德素质。

3.近3年作为术者的主任每年完成髋关节相关手术不少于30例。

4.骨科医师均经过卫生行政部门认定的人工髋关节置换技术培训基地系统培训并考核合格。

（二）其他相关专业技术人员经过相关专业系统培训并考核合格。

三、技术管理基本要求

1、为确保医疗质量和医疗安全，降低医疗风险，我院制定医疗技术临床应用管理办法、医疗技术准入制度、医疗技术损害处置预案、重大医疗技术准入管理制度等一系列制度，对我院首次实施的新技术、新项目，尤其是医疗风险大或对社会伦理道德产生重大影响的技术严格按规定审批，降低了医疗风险，确保了 医疗安全。

2、严格遵守骨科相关疾病的诊疗指南和技术操作规范，根据患者病情、选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素综合判断，因病施治，合理治疗，科学、严格掌握人工髋关节置换技术的适应证和禁忌证。

3、人工髋关节置换手术由2名以上具有人工髋关节置换技术临床应用能力的、具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院在职医师决定,术者由具有人工髋关节置换技术临床应用能力的本院医师担任。制订合理的治疗方案和术前、术后管理方案。

4、我院在实施人工髋关节置换手术前，均能向患者、被授权人或法定监护人告知手术目的、手术风险、可替代治疗方案、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书，随病历入档。

5、我院要求骨科对每一位术后病人在出院一周内做好随访工作，尤其人工髋关节置换手术后的患者，并能够按规定做好跟踪随访记录。

6、建立人工髋关节器材登记制度，保证假体来源可追溯。在患者住院病

历的手术记录背面留存人工髋关节假体条形码。多年来没有违规重复使用一次性人工髋关节植入材料现象。

7、髋关节置换技术手术质量相关指标符合卫生部医疗质量管理与控制有关要求，近3年内未发生与开展人工髋关节手术直接相关的医疗事故。

四、下一步计划

目前医院正在改扩建，计划在短期内增加骨科床位、改善就医环境，继续选派骨科优秀的医护人员到省级以上三级甲等专科医院进修培训，使骨科技术力量保持稳步提升。

综上所述，我院无论从科室、人员、设备、设施还是技术管理等条件均符合《人工髋关节置换技术管理规范（2012版）》的要求，可以开展此项技术。

二〇一二年八月一日

第二篇：医院爱婴医院自评报告

医院爱婴医院自评报告

×××：

根据省市卫生行政部门要求，我院领导积极部署爱婴医院自评工作，召开“爱婴医院自评工作动员会”提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶，达到国家卫计委爱婴医院自评估标准要求，下面就我院开展的各项工作情况报告如下。

一、贯彻执行本院促进母乳喂养的规定和 “国际双十条。为了保证促进母乳喂养政策的实施，制定了以院长为组长的领导小组，制定了书面母乳喂养政策，并传达到所有的卫生保健人员，保证母乳喂养政策的实施。并将母乳喂养的三个十条规定张贴在母婴所到之处，医院内不准张贴母乳代用品销售广告，禁止销售母乳代用品。禁止公司向母亲、卫生保健人员赠送母乳代用品和样品。对新上岗的人员，医务科将母乳喂养知识的培训纳入岗前培训的内容，经过考核合格后方能上岗。利用继续教育的时间对产、儿科医务人员进行母乳喂养知识的复训，并把母乳喂养纳入查房的内容。2012年至2014年参与母乳喂养培训的妇产科、儿科临床工作人员数156人次，参与母乳喂养培训的儿科医务人员数120人次，新员工岗前母乳喂养培训人员数30 人次，通过培训使

医务人员对母乳喂养知识及其技能掌握达到90%以上。

二、把有关母乳喂养的好处及方法告诉所有的孕妇，并提供 后续服务。通过孕妇学校、宣传栏、宣传单等多种形式向孕妇传播母乳喂养的知识和技巧。孕妇学校老师由具有孕妇学校师资培训合格证书的医护人员担任。定期安排授课，授课内容包括母乳喂养知识，孕产期保健，地贫防治知识、艾滋病、乙肝、梅毒防治知识，优生优育知识、出生医学证明办理与发放，降消项目内容、计划免疫的重要性等，并张贴宣传板报及标语，发放母乳喂养知识宣传单，使前来接受产前检查的孕妇均能接受母乳喂养知识的培训，2012年至今我院接受母乳喂养培训的孕妇数600余人次，通过不断培训、宣教，让孕产妇及家属掌握母乳喂养知识并实施。开设母乳喂养咨询电话2159331, 2159813,让出院的产妇在母乳喂养遇到困难时寻求帮助。出院时做好母乳喂养宣教。2012年至今在我院接受母乳喂养的所有产妇，通过宣教、指导，使广大母亲都能正确进行纯母乳喂养，能坚持纯母乳喂养6个月，纯母乳喂养率达到100%。同时对有医学指征进行人工喂养的母亲提供指导和帮助，使他们正确掌握人工喂养。

三、实行24小时母婴同室，指导母亲喂奶。对入院待产的孕妇和6个月以内婴儿，由责任护士进行母乳喂养知识的入院宣教，住院产妇均由主管医生、责任护士继续母乳喂

养知识的的宣教，对于有母乳喂养指征的新生儿均按照要求进行早接触、早吸吮、早开奶，实行24小时母婴同室，实行产后6个月纯母乳喂养，指导产妇正确的喂奶体位、挤奶手法和乳房护理方法，鼓励按需哺乳，不给新生儿吃母乳以外的食物或饮料，不使用奶瓶、奶嘴，同时指导产妇在母婴分离时如何保持泌乳。

四、改善产科基础设施，完善服务功能。产房流程符合规范化要求，配备有红外线辐射婴儿抢救台，婴儿吸痰器、新生儿复苏囊，新生儿喉镜、新生儿蓝光箱、胎儿监护仪，多参数监护仪、新生儿泳池，新生儿淋浴设备、冷暖空调机等，使产科设备达到标准要求，完善了产科服务功能。同时为产妇提供人性化服务，对住院分娩的产妇，由助产士进行全程陪伴助产，开展腰硬联合麻醉分娩镇痛，减轻产妇分娩疼痛。

五、注重医疗质量，确保母婴安全。严格执行资格技术准入制度，依法规范执业。目前我们产科医务人员34人，持有助产技术资格证书20人。凡未取得相应执业资格证书的医务人员，一律在上级医务人员的指导下跟班学习，不予单独上岗，尽量避免安全隐患。多渠道多途径强化医务人员专业知识的培训，通过派送医护人员到上级医院进修妇产科医疗护理，医护人员积极参加降消项目业务学习活动，科室每月进行业务学习一次，提高妇产科诊疗技术水平，提升整

个科室的应急能力，为提高产科质量，确保母婴安全打下了坚实的基础。认真抓好孕期保健工作，按要求使用孕产妇保健手册和儿童保健手册，严格执行产科诊疗技术规范，确保医疗安全和母婴安全。对住院分娩的产妇，由助产士进行全程陪伴助产。按规范要求进行产程监护，正确绘制产程图，产程处理恰当，无滞产发生。正确掌握剖宫产及会阴侧切指征，积极防治产科并发征，无子宫破裂及会阴三度裂伤发生。实行双病历、双查房制度，儿科医生对病情较重新生儿随时会诊，及时积极处理或转院。2012年至今我院的分娩人数为2739人，剖宫产人数1374人，阴道助产人数1363人，剖宫产率为50.2%，产后出血率1人，产褥感染1人，均在控制指标范围内。无安全事故发生。

六、存在问题及努力方向。我院在巩固爱婴医院工作中，取得了很好效果，除有医学指征外纯母乳喂养率达100%。由于推行了母乳喂养，婴儿的健康状况比以往明显好转，生理体重下降后一周内回升较快，肺炎、腹泻等病发生率明显下降，显示出母乳喂养的优越性。存在不足的方面：目前新生儿泳池不能使用、在有医学指征进行人工喂养方面仍存在指导不到位的地方。今后我们继续加强爱婴医院管理，进一步完善产儿科工作，全面、科学、持久地开展促进、保护和支持母乳喂养的爱婴行动，保障母婴安全，提高母婴健康水平。

二0一四年七月三十日

第三篇：医院爱婴医院自评报告

爱婴医院汇报材料

南安市**医院（2016.6.20）

根据《泉州市卫生计生委员关于踊跃组织参评爱婴医院的通知》精神，我院领导积极部署评估迎检工作，进一步提高认识，统一思想，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，使爱婴医院的管理工作上了一个新的台阶。现汇报如下：

一、基本情况

水头镇面积127平方公里。全镇划为3个社区居委会和28个行政村，城镇区面积８平方公里，户籍人口11.8万人。自我院被授予爱婴医院以来，全院不断加强爱婴医院管理，尤其是妇产科、儿科两个科室。

妇产科现有人员26人，其中主任医师1人，副主任医师1人，主治医师5人，副主任护师1人，主管助产士2人。开设产科病床35张，2015年病床使用率为 54.35 %。平均住院日5.01天；病床周转次数39.6次/年。出院病人1385人次，其中住院分娩产妇共 1199人次，妇科门诊48752人次，产科门诊7261人次。

儿科现有人员26人，其中主治医师3人，副主任护师 1 人，主管护师1人。开设病房50张，2015年病床使用率为80.71%。平均住院日3.89天；病床周转次数76.34次/年。出院病人3808人次，门诊24175人次。

二、爱婴医院工作开展情况

（一）制定母乳喂养规定，并传达到全院职工。

1、我院重新调整了“爱婴医院领导小组”、爱婴医院技术领导小组”，由书记为组长，业务院长为副组长，医务科、护理部、产科、儿科、公共卫生科等科室主任及护士长等组成。制定了分工明确的工作职责，印发给各科室，并组织学习。

2、在产科病区、儿科病区、产科门诊、儿科门诊、产房、病房张贴《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《新生儿管理制度》，相关医务人员均能熟悉掌握。

3、有爱婴医院工作总结，制定了详细的母乳喂养工作计划，并不定期的进行检查，有记录、有改进措施。

4、各科室没有发现张贴母乳代用品销售广告、资料，及代销母乳代用品行为。无母乳代用品的生产者、销售者提供的健康教育及宣传材料、资料。

（二）对全体卫生人员进行必要的技术培训，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

1、设置宣教室，配备电视等宣教设备，每年对全体医护人员开展不同形式的母乳喂养政策和知识培训，尤其对产科、儿科人员进行复训，对新入岗人员进行母乳喂养知识的岗前培训，并进行考核，合格后方可上岗。

2、产科门诊、病房通过发放宣传资料、定期利用工休座谈会、“母乳喂养宣传”专题会、护士指导、视频电视等对产妇及其家属进行母乳喂养知识宣教。

3、所有产妇均由病房责任护士进行母乳喂养宣教。

（三）帮助母亲在产后1小时内开始母乳喂养、指导母亲如何喂奶，以及在需与其新生儿分开的情况下如何保持泌乳。

1、实行责任责任到人，顺产后1小时内、剖宫产母亲应答后由助产士进行指导母子皮肤接触和吸吮，回病房后由责任护士进一步指导母乳喂养技术和技巧，直至产妇全面掌握母乳喂养知识、哺乳技能。

2、除有医学指征的新生儿外，100%的新生儿生后未吃过任何母乳以外的食品及饮料，做到了纯母乳喂养。通过母乳喂养宣教和医务人员指导让母亲掌握了正确的抱奶体位及新生儿的含接姿势和正确的挤奶手法，在生后1小时内进行母婴皮肤接触和早吸吮。时间不少于30分钟。

3、保护、促进、支持自然分娩，严格控制剖宫产率。2015年剖宫产率24.34%；2014年剖宫产率24.54%；2013年剖宫产率26.07%。严格控制非医学需要剖宫产，近三年来剖宫产率有逐年下降的趋势。

（四）实行24小时母婴同室；鼓励按需哺乳；不给母乳喂养的新生儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物；除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

1、母亲产房观察期间，婴儿和母亲在一起。

2、母婴同室，无婴儿室，除打预防针、洗澡之外，母亲和婴儿都在一起。

（五）开展预防艾滋病母婴传播工作。

所有的孕妇在分娩前均接受HIV抗体检测和RPR检测。2015年未发现HIV抗体阳性孕妇，发现RPR阳性3例，均及时上报市疾控中心和南安妇幼保健院。

（六）促进母乳喂养组织的建立，给产妇提供后续服务。开展爱婴医院咨询门诊，安排专业人员接诊，公开母乳喂养咨询电话。妇幼人员随同公共卫生科下乡建档，并提供母乳喂养帮助。

（七）提高产时保健质量，预防控制产科并发症，建立孕产妇死亡及产科疑难病历讨论制度。

1、定期开展母乳喂养周活动，发放宣传资料，鼓励孕妇自然分娩；并通过医院网站等媒体宣传母乳喂养知识。

2、开展了孕产妇高危筛查，按照规定转诊。

3、医务人员掌握了剖宫产对产妇及新生儿的不利影响，严格遵循掌握剖宫产指征。

4、有孕产妇死亡病历及产科疑难病例讨论制度，并组织实施。

（八）严格执行《出生医学证明管理办法》，开展《出生医学证明》签发工作，没有私自收费和变相收费现象。

第四篇：医院健康促进医院自评报告

XX健康促进医院自评报告

XX始建于1946年，前身为煤矿医院，1966年更名为XX，1993年增设XX，2005年成为苏州大学临床八系和附属xx医院，同时是南京医科大学、东南大学生物科学与医学工程学院等医学院校的教学医院,是一所集医、教、研为一体的三级医院。2014年4月29日我院按照省卫计委《健康促进医院评价指标体系)》精神，成立健康促进医院领导小组和独立的健康教育科，以保证组织工作的贯彻实施，并对医院创建健康促进医院活动提出了要求。通过创建工作，把健康教育与健康促进工作与医院整体发展相结合，与医院管理相结合，与环境美化相结合，与病人需求相结合，充分发挥医院特色，力争打造医疗机构的健康教育品牌。针对医院创建健康医院工作要求，我科用多种形式，开展了以下一些工作，现简要总结如下：

（一）、加强领导，健全组织，强化制度

1、成立医院健康促进领导小组，分管院长担任组长，负责院内外健康教育与健康促进工作的全面管理。各职能科室负责人为组织成员，负责协调全院健康教育具体工作的顺利进行。

2、成立健康教育科，科室设专职人员负责全院健康教育与健康促进工作的业务技术指导、组织、协调和管理。制定具体的工作计划、总结、活动组织实施。各临床、医技科室指定健康教育兼职人员负责本科室健康教育工作，共同保障医院健康教育工作顺利开展。

3、医院制定了详细的健康促进活动计划，并进行全院动员，融入医院医疗护理工作之中，将健康教育工作纳入医院2015重点工作内容之一，采用PDCA循环程序开展工作。

4、医院制定了健康促进与健康教育相关工作制度和政策，并纳入临床科室目标责任管理考核。

5、医院制定医务人员安全防护须知、医务人员职业安全防护应急预案，以及优化医疗服务，实施患者安全等相关制度，保证患者和医务人员安全，权利、文化与价值观得到尊重。

6、医院制定体检相关政策保证医护人员每年接受体检和疾病防治服务。开展继续医学教育，鼓励各种形式的在职培训。严格执行劳动法，保证职工社会保障和合理休息。

7、完善院内门诊、病区健康教育考核标准，将健康教育工作纳入医疗管理规划中，加强医疗部门及行政管理部门对健康教育工作的参与指导、监督和管理力度。

（二）、注重医院环境建设，建设安全、和谐、有益健康的诊疗环境

1、医院建适宜的诊疗和就医环境，包括门诊病房建筑设备、设施、卫生、照明、通风、采暖、院内绿化等，均符合国家有关规定、标准和要求。在门诊及病房为患者及医护人员提供安全的食品和饮水。

2、院内垃圾严格按照医疗废物处理制度分类收集处理，医疗垃圾实行集中和无害化处理。

3、定期开展职业教育活动，提高医护人员职业素养，不断学习医护人员行为规范，营造良好的医医、医护和医患关系，倡导文明、礼貌、温馨、关爱的诊疗和就医行为（一站式服务、礼仪讲座）。

4、医院为医护人员提供休息室、乒乓球、篮球、健身器械等设施。

5、在院内环境和门诊病房候诊区域，利用电子显示屏、展板、宣传手册、内部电视/视频等形式，在不影响正常诊疗秩序、患者就医和住院治疗的情况下，开展健康保健和疾病防治知识传播，内容定期更换。

6、医院按照卫生部《无烟医疗卫生机构标准》要求，落实无烟医院各项工作，严格执行无烟医院规章制度，建立首诊询问吸烟史、宣传吸烟危害及劝阻戒烟制度。同时，结合世界无烟日、世界卫生日等在社区、学校等开展健康教育宣传活动，包括展板、横幅、健康课堂、发放宣传材料等多种形式。

（三）、开展多种方式健康促进活动，提高患者、家属和社区居民及医务人员的知识及技能

1、在诊疗过程中，提供系统化的门诊、住院和出院教育，结合患者所患疾病，通过咨询，提供个性化健康指导处方，发放手册、折页等传播材料，2015年投入19889.5元制作387本健康教育手册，发放到全院各个病区向患者及家属传授疾病预防、治疗、康复、保健和健康生活方式知识和技能，2、在门诊、各病区通过健康教育宣传栏、咨询等形式向就诊患者及家属宣传卫生科普知识，内容定期更换。主要介绍健康教育知识，心理健康知识，控烟知识，传染病预防、急救常识，安全知识等，指导患者就诊。

3、病区开展多种形式的健康教育工作。护士、医生向病人传播健康知识，宣传内容通俗易懂，宣教覆盖率100%。根据病人住院期间的不同阶段有针对性地开展健康教育工作。手术室继续做好手术病人术前、术后访视宣教工作，减轻病人术前的焦虑心情，指导术后病人的恢复,新生儿保健、母乳喂养等。建立病房健康教育室，出院病人进行随访，同时做好病人的健康教育。健康教育科订阅《江苏卫生健康》等杂志供病区医务人员及患者阅览。

4、医务人员随时对患者及家属开展针对性的健康教育指导。定期组织面向社会开放的健康课堂和专题健康讲座、社区健康教育讲座。在世界卫生日开展健康教育活动，如爱耳日、爱牙日等，对社区居民普及健康教育知识。

5、医院门户网站设有健康教育专栏，内容定期更换。加强与媒体合作，通过电视、电台等方式宣传健康教育知识。定期组织由医护人员参加的自我保健、生活方式、心理调适和疾病防治等方面的健康教育活动。

（五）、医院特色健康教育，联合相关部门，开展肿瘤防治宣传周活动

1、我院于2015年3月11日—4月月30日在开展肿瘤防治宣传周活动。本次宣传周主题为“科学抗癌 关爱生命”，作为xx地区唯一一所以肿瘤预防和规范治疗为特色的专科医院，XX联合市抗癌协会、市癌症康复协会、市疾病预防控制中心和部分新北区乡镇卫生院合作，开展以肿瘤预防、早期发现、规范治疗相关知识的专家讲座和肿瘤专家义诊活动，如“雾霾与肺癌”、“肿瘤防治典型误区专家指导会”等，总计共安排8次下乡义诊及讲座。通过此次活动，帮助广大群众了解癌症，抗击癌症，通过网络、电台、讲座、义诊等方式，向公众传递科学理念、普及抗癌知识、坚定抗癌信念从而战胜癌症恶魔。2、2015年4月16日建立微信“心理公共平台”，定期更换每月两篇，至今共发布20篇心理健康相关文章

（六）、职工保健与干预

1、全体职工每年体检一次，按分析评估，掌握职工健康水平，并根据职工主要健康问题和暴露的职业危害，增加专项体检项目和体检次数。

2、根据职工主要健康问题，找出主要危险因素，制定干预方案，实施健康干预，评估干预效果。

3、对特殊岗位如放射人员佩戴个人放射剂量仪，加强防护措施，保障职工身体安全。

4、对职业暴露加强培训，对医务人员及时注射疫苗，减少职业感染风险。并对职业暴露采取防护措施。

（六）、健康促进培训和考核

1、每年对新职工进行健康教育培训并定期开展院内医务人员健康教育基本理论与技能、行为危险因素等知识培训。指定健康教育专兼职人员指导开展全院健康教育工作。

2、院内健康教育专栏发放健康教育内容：如医务人员心理保健等内容。

3、医院健康教育科和护理部定期组织对各病区和门诊进行考核。健康教育科每月对患者的健康教育效果进行满意度调查，2015年1月-9月患者满意度率达到99%。

4、2015年08月被市妇女联合会评为“xx市优秀巾帼志愿服务团队”。

健康教育科、预保科

第五篇：医院落实公立医院自评报告

医院落实公立医院

改革重点任务工作情况自评报告

一、医院基本情况

医院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健于一体的某省属综合性三级甲等医院，担负着浙南闽东地区两千多万人口的医疗保健及危重疑难病症救治任务。医院核定床位1600张，在岗职工3556人，其中高级职称428人。设6个临床医疗中心，42个病区，47个临床科室，8个医技科室，1个外科实验中心和1个内科实验中心；2009年门急诊204.9万人次，最高日门诊量达1万多人次，出院病人4.96万人次，住院手术2.6万例次。

二、落实公立医院改革重点任务工作情况

（一）医院落实开展对口支援基层医疗机构、优质护理服务示范工程工作、门诊预约诊疗服务、临床路径管理等工作情况。

1、对口支援工作情况

医院积极响应“万名医师支援农村卫生工程”和卫生服务“三下乡”活动的号召，充分发挥自身优势，积极组建医疗队，通过专家坐诊、义诊、会诊、健康咨询等形式，积极帮助基层卫生提高医疗技术水平,为群众诊病治病，健康体检，宣传和普及科学防病知识。两年来，共有30余支医疗队、专家骨干近300人次陆续前往七家结对卫生院开展帮扶工作，开展健康和学术讲座20余次，听课人数千余人，协助开展各类门诊小手术13次，赠送分发健康宣传资料3000余份，赠送药品5万余元，共有5000余名基层百姓从中受益。进一步提升了基层卫生院医疗水平，大大方便了老百姓就诊，引起温州市各大媒体的密切关注，温州电视台、温州日报、温州都市报、温州晚报、温州商报等媒体竞相报道我院卫生支农工作达30多次。

2、优质护理服务示范工程工作

加强护理管理工作，提高护理服务质量。贯彻落实今年全国卫生工作会议精神及深化医药卫生体制改革意见，积极开展“优质护理服务示范工程”活动。心脏病区作为试点科室之一，在“示范工程”活动中，紧扣活动主题，切实加强护理管理，规范护理服务，夯实基础护理，发挥积极的作用。胃肠外科制定创优活动实施方案，通过建立责任组长负责制的护理查房，完善护理质控模式。设立基础护理工作量统计表与基础护理执行单，让护士更加科学地执行基础护理工作。在病房走廊上共识护理服务项目表，接受患者，社会监督。为患者进行床上洗头、擦浴、足部清洁等基础护理工作，满足了患者护理需求，使家属放心回到工作岗位。开展多形式优质服务特色，提供人性化服务，每张病床的床头上方墙壁上都贴有一张“咨询请找”，床头柜上放臵温馨提示牌。不断加强临床基础护理，为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。

3、门诊预约诊疗服务

优化门诊服务流程，方便病人就诊。2006年开始我院开始提供门诊预约服务，历经4年的持续改进，我院预约工作已经日趋成熟。预约范围已经从初期的专家预约扩展到普通门诊；预约方式从现场预约拓展为电话预约、现场预约、网络预约、医师站预约等多种预约方式并举；预约人群从只对复诊病人预约扩展到对初诊、复诊病人均可提供预约；预约人次更是从初期的寥寥无几到现在的平均每月预约人次2-3万，平均预约率在20%左右，其中专家预约率在50%以上。越来越多的患者成为预约就诊的受益者。

4、临床路径管理

我院是卫生部确定为全国73家临床路径管理试点医院之一。我院立足本院实际情况，高起点、高定位、高标准，积极推进此项工作。我院2009年11月开展初期就下发相关文件，成立各类组织，并派人至台州医院考查，同时加强针对相关病种对相关科室人员进行培训，稳步推进信息化管理。目前已建立相对完善的信息化管理系统，病例逐步进入信息化临床路径管理系统。我院总计入路径95例。

（二）推荐申报国家临床重点学科开展以上工作的有关情况。

我院已于今年4月底和11月底分两批次向浙江省卫生厅推荐产科、妇科、消化内科、骨科、检验科、麻醉科和血液内科等七个专科申报国家临床重点专科。

我院目前推荐申报的七个专科中除麻醉科尚未开展对口支援，检验科以每年2-3次短期卫生下乡的方式进行对口支援，其他专科都有参与对口支援医院的门诊和住院病人的诊治、开展手术、进行学术讲座、参与疑难死亡病例讨论、开展教学查房、义诊等工作。目前主要以派驻文成县人民医院为主，其中妇科、产科和骨科从今年年初开始还要定期派驻到贵州省毕节市人民医院进行对口支援。

参照卫生部的标准，我院临床路径管理工作已经全面实现信息化。在推荐申报的七个专科中，妇科、产科和骨科已经开展了临床路径管理，病种分别为子宫平滑肌瘤、计划性剖宫产和股骨干骨折。就目前的实施情况来看，相关病种的平均住院日和住院费用均有所降低，患者的满意度有所提高。今后，我院还要根据卫生部的规定，结合消化内科和血液内科的具体情况，制定切实可行的相关临床路径，并进一步完善信息化管理工作。

（三）公立医院改革中其他工作落实情况。

三、取得的成效，以及患者和社会的反映情况

1、对口支援

经过几年来的努力，对口支援工作取得了良好的社会效益。我们充分利用医院的科研教学优势，以“选派专家下去带教”和“接受人员来院进修”两种途径帮助基层卫生院培训业务骨干。使受援单位的业务技术和管理水平进一步提高，服务进一步规范，真正做到“输血”与“造血”并举。通过结对帮扶，我院的医疗服务领域进一步拓展，城市优质卫生资源辐射全市各乡村，使农村一些常见病、多发病就近得到了诊治，使大部分急、难、危、重症患者及时得到抢救，切实方便了群众就诊，节省了医疗费用。农民群众的健康和防病意识增强，通过开展常见疾病预防、食品卫生、地方病防治等知识的普及宣传，使当地群众的健康意识有了较大程度的提高，进一步提高了公共卫生管理水平。

2、优质护理

通过开展优质护理工程，进一步改变观念，让护士回归本职工作。全面优化护理模式，落实护理责任包干；优化患者服务流程，创建温馨病房；改变护理工作模式，全方位解决病人的护理问题；落实基础护理职责，公开护理服务内涵和项目；通过人性化服务温暖患者及其家属的心，真情付出主动服务，提高患者满意度，同时也使得病房秩序进一步好转。

3、门诊预约

我院推出的电话号码、身份证实名制预约、挂号，为医院临床医疗、病人信息管理、科研等带来了极大便利。通过网络预约挂号，一方面可以吸收温州市优质客户，另外可以通过乡村互联网，让疑难重病人直接转送到我院就诊。通过网络预约，截止09年底，我院和10多个基层卫生机构建立了双向转诊机制，开通短短几个月，就实现双向转诊10余例，网络预约500余例。

自我院推出看病预约服务以来，温州多家、多种媒体进行了广泛报道，受到了病人和社会的一致好评，看病难问题得到了一定程度的缓解。医院自身也更好的优化了流程，原来门诊面临的每天忙闲不均、周一病人拥堵现象得到明显改善，有效的保证了医疗安全，提高了运营效率。

4、临床路径

推行临床路径前期遇到不少困难，包括部分临床科室不理解等，但我院逐步克服，先后成立组织机构，进行全院培训和有关试点工作。实施诊疗过程的全程信息化控制和干预，达到减少质量波动，减少临床工作的随意性和人为性。目前，我院临床路径管理工作已经全面实现信息化。强制执行项目必须执行才允许进入下一步诊疗活动。实施临床路径管理工作以来，大部分病种的平均住院日和住院费用有所降低，患者满意度有所提高，相关工作逐步完善中。

四、存在问题及下一步工作计划

（一）存在问题

1、对口支援

在结对帮扶工作取得一些成效的同时也发现一些问题。如个别卫生院对帮扶工作重视程度有待加强；较多乡镇卫生院在建立农村健康档案过程中因为资金匮乏的原因，使这一项较极其重要的工作臵于“搁浅”状态；由于基层卫生院专业局限，经过几次轮转以后，下乡的任务往往会在几个主要科室重复，这给卫生支农人员的选派造成一定困难。

2、优质护理工程

在实施护理示范工程过程中，基础护理工作包括日常的生活护理在重症监护室由护士与护工完成是完全可以做到的。但普通病房日常生活护理都由护士及护工做是存在较大难度的，病人的洗澡难度最大，护士的主动服务意识不够强，大部分的病人及其家属对日常的护理由护士、护工担任不愿意接受，人力资源的配臵及观念的接受影响下一步工作的进一步开展。

3、门诊预约

因我院空间有限，电话预约中心空间受到限制，设备、人员很难再增加配臵，电话预约服务处于供不应求状态，而且目前我院预约信息系统尚未和公众网实现数据直接对接，目前需要靠人工操作，每天将网上预约病人信息输入到院内预约信息系统，所以外网预约功能受到极大限制。

4、临床路径

部分病种标准设立不符合我院专科情况，如肿瘤外科乳腺癌的治疗，我院往往在手术后继续住院化疗，影响住院日期，急性阑尾炎一开始难以确定是单纯性还是化脓性，而化脓性是要加强抗生素运用，单纯性预防为主。部分软件设计需改进。管理信息仍需完善，如增加相关数据分析功能等。

（二）下一步计划

1、对口支援

（1）巩固成果，不断创新。继续以进一步提高基层卫生的服务能力为目标，在帮助管理、提升技术上下功夫。

（2）加强培训。切实从实际情况出发，按卫生院病人需求选派医生下乡开展义诊、坐诊和专题讲座。今年重点培养基层医务人员应急救治水平，以党支部为单位落实工作任务，对七家卫生院的医务人员实行基本急救知识培训。继续做好基层卫生院医务人员和管理人员来院培训工作。

（3）实行导师制。将卫生院医务人员与我院专家骨干建立一对一导师制度，实行全程指导帮扶，切实提高医务人员专业技术水平。

（4）探索做好双向转诊与预约工作。

（5）定期到结对卫生院开展义诊活动，送医送药方便当地百姓。

2、门诊预约

（1）为进一步优化流程，我院拟推出“一卡通”预存款功能，病人看减少病人就诊流程，环节看病难。在一卡通预存款功能的基础上，将推出短信挂号（目前已推出）、短信预约门诊医生、检查、化验等功能。

（2）鉴于医院自身能力的限制和人民群众对预约服务的需求，医院准备与社会机构合作开诊预约服务，提高预约服务的可及性。目前已经与移动、电信开展合作细节的商定。