第一篇：三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅰ 医疗质量管理与持续改进
（一）医疗质量管理
序号
目录
备 注
关于调整院医疗质量管理委员会成员的通知账
医疗质量管理委员会制度
医疗质量管理委员会工作制度
医疗质量管理委员会职责
医疗质量教育制度
督导管理制度
医疗核心制度汇编（2007修订版）
医疗核心制度实施细则（试行）（2007-11）9
医疗、医技质量管理方案
医院院区医疗管理方案
医疗质量奖惩考核方案
2008年医疗质量具体奖惩情况
2009年医疗质量具体奖惩情况
2010年医疗质量具体奖惩情况 15
医疗质量重点环节控制方案
医疗质量管理与考核细则
见医务处台
临床科室工作考核暂行办法
关于印发《医疗质量管理持续改进方案（2008年8月修订）》的通知
医疗质量责任追究制度
关于进一步规范医疗行为暂行规定
群伤及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则
关于印发医务人员违反医疗制度、操作规范处理办法的通知
关于建立诊断、治疗等流程规范的通知
手术室工作规范
见医务处台账 25
2007年医疗质量管理委员会工作计划
2007年医疗质量管理委员会活动记录
2007年度医疗质量管理委员会工作总结
2008年医疗质量管理委员会工作计划
2008年医疗质量管理委员会活动记录
2008年度医疗质量管理委员会工作总结
2009年医疗质量管理委员会工作计划
2009年医疗质量管理委员会活动记录
2009年度医疗质量管理委员会工作总结
2010年医疗质量管理委员会工作计划
2010年医疗质量管理委员会活动记录
2010年度医疗质量管理委员会工作总结
（二）中医特色医疗指标
序号
目录
备 注
中医（中西医）特色方案
见医务处台账 2
（三）序号 1
中医（中西医）特色专科门诊建设标准
关于开设中医或中西医结合特色专病门诊的指标要求中医特色专病门诊一览表
中医优势病种数量
中医优势病种临床诊疗方案
现代新技术应用与中医药有机结合项目数
中医“治未病”试点工作实施方案
医疗技术管理
目录
备 注
医疗技术管理委员会
见医务处台账 医疗技术分级管理制度
医师资质及技术准入管理规定
手术及有创操作准入管理规范
新技术开展后的评估制度
2007—2009年开展的新技术、新项目
医疗技术标准
各科开展医疗技术目录
中医临床诊疗技术项目
各科常见病、多发病中医或中西医结合诊疗规范
医疗技术风险预警机制
开展新技术项目应急处置预案
医疗风险防范应急处理预案
急危重症患者处理应急预案
母婴保健技术服务许可证
放射诊疗许可证
辐射安全许可证
室间质评证书实验室认可证书
临床基因扩增检验实验室技术验收合格证书
科研管理制度
见科教处台账 21
2007-2010年中标的科研课题列表
2004-2010年获奖成果列表
2007-2010年取得新药临床批件列表
2007-2010年申请取得专利列表
2007-2010年科技成果转化列表
2007-2010年科技成果验收列表
见科教处台账 27
2007-2010年承担药物临床试验列表
2007-2010年发表论文情况列表
（四）重点专科质量管理 序号
目录
备 注
国家中医药管理局关于公布“十一五”重点专科建设项目名单的通知（国
中医药发〔2007〕57号）
见医务处台账 2
关于成立院学科建设领导小组的决定（省中西医[2005]5号）
关于调整院学科建设领导小组的决定
院学科建设质控网络
学科建设工作办公室
学科建设管理办法
医院重点专科建设实施方案
学科建设检查与评估指标体系
重点专科建设经费使用暂行办法
各重点专科质量管理台帐资料
各重点专科2009年工作计划、工作总结和2010年工作计划、工作总结
（五）门诊工作质量管理
序号
目录
备 注 1
门诊就诊流程图
见门诊部台账 2
门诊部紧急灾害处理流程
门诊工作制度
门诊部工作制度
门诊部例会制度
门诊部医疗质量管理制度
门诊处方点评制度
门诊处方质量点评分析
专家门诊管理制度
门急诊疾病诊断证明管理制度
“三首”负责制
门诊病人自主择医制度
门诊护理工作制度
体检中心工作制度
门诊消防安全管理制度
健康教育工作制度
治疗室工作制度
换药室工作制度
门诊日志登记及传染病报告登记管理制度
呼吸道传染性疾病预检分诊制度
关于门诊病人退费处理的规定
方便门诊管理暂行规定
关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知
院内突发猝死病人急救程序
群发及突发事件中医疗工作的抢救程序与原则
医技缺陷质控方案
医疗环节质量监控要点
预约挂号指南
预约挂号之专家停诊流程
见门诊部台账 30
门诊专科专病及特色门诊一览表
（六）急诊质量管理
序号
目录
备 注
关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定
务处台账
急诊科重大医疗或突发事件应急预案
急危重症患者处理应急预案
急诊病人专科诊治细则
急诊工作流程
急诊会诊制度
急诊送住院交接流程
急诊工作汇总
见医 9
急诊应用中医药技术项目
（七）病房质量管理
序号
目录
备 注
患者病情评估及治疗方案修改制度
见医务处台账 2
关于合理用药的管理规定
关于抗菌药物临床应用的通知
常见手术预防用抗菌药物表
临床各科常见病多发病治疗用药规范检查表
医院单病种质量控制方案
优势病种推广
病种质量控制检查表
关于贯彻执行卫生部100个病种临床路径的通知
医师告知书
拒绝诊疗告知书
手术及有创操作准入管理规范
关于建立健全诊断、治疗等流程规范的通知
医疗质量检查（围手术期管理）
广西壮族自治区“以病人为中心”百日专项检查活动
关于建立院医疗资源共享分配有关方案
关于加强行风建设全面实施三合理方案的实施方案
医患沟通
医患沟通细节
麻醉科医师工作程序规范
麻醉科医疗质量考核标准
（八）重症监护质量管理
序号
目录
备 注
关于进一步加强急危重、疑难病人管理暂行规定
务处台账
急诊科重大医疗或突发事件应急预案
急危重症患者处理应急预案
（九）感染性疾病和医院感染管理
序号
目录
备 注
医院感染管理三级组织结构图
见院感科台账 2
关于调整医院感染管理委员会成员的通知
临床科室医院感染管理小组成员名单
医院感染管理科人员名单
关于印发医院感染暴发事件处置预案的通知
见医 6
关于成立医疗废物管理领导小组的通知
医感染规章制度目录—详见规章制度汇编
医院感染管理规范及标准目录---详细资料另存
2007-2010年医院感染管理总结
2007-2010年医院感染管理计划
2007-2010年医院感染病例监测结果统计
2007-2010年医院感染管理督查结果反馈
医院感染管理委员会活动记录—另存
医务人员院感知识培训—另存
环境卫生学监测结果---另存
医院感染病例监测原始记录---另存
医院感染管理考核原始记录---另存
重点传染病宣传教育资料
见防保科台账
（十）医技科室的质量管理
见医技科室台帐
（十一）药事质量管理
序号
目录
备 注
关于调整药事管理委员会人员的通知
见药剂科台账 2
2007药事工作计划
2007药事工作总结
2008药事工作计划
2008药事工作总结
2009药事工作计划
2009药事工作总结
2010药事工作计划
2010药事工作总结
医院药品质控小组人员组成名单
药剂科质控小组人员登记表
2007年药剂科药品质控计划
2008年药剂科药品质控计划
2009年药剂科药品质控计划
2010年药剂科药品控制计划
药剂科质控小组考核方案
十一.五药剂科专才培养计划
药剂科人员登记表
药剂科人员编制表
药剂科继续教育资料见科内台帐
药剂科学术讲座和三基考试资料见科内台帐
药剂科人员体检表见科内台账
药剂科各部门工作制度、岗位职责和岗位操作规程
药品供货商资质文件见科内台账
药品采购计划单见科内台账
特殊药品的采购、管理见科内台账
药品入库验收制度、入库验收记录及发票见科内台账
药品仓库设施、药品储藏和管理见科内台账
药品质量查验记录见科内台账
见药剂科台账 30
药库药品盘点表见科内台账
效期药品管理见科内台账
医院制剂品种及管理见科内台账
调剂工作人员专业技术职务任职资格资料见科内台账
药品调剂资料
现场考核
药学服务相关资料见科内台账
临床药学资料见科内台账
抗感染药物应用监测、分析和通报资料见科内台账
（十二）输血质量管理
序号
目录
备 注
输血委员会人员名单
见血库台账 2
2007-2010年输血委员会工作计划
2007-2010年输血委员会工作记录
输血管理制度
血库工作制度
ABO血型鉴定
Rh血型鉴定
输血管理委员会工作流程
血库工作量统计
临床用血审核制度
临床用血、备血流程图
血库应急预案
临床用血申请制度
安全输血措施及预防输血感染制度
（十三）病案质量管理
序号
目录
备 注
关于调整院病案管理委员会的通知
见病案室台账 2
广西壮族自治区卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知
关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知
关于印发广西壮族自治区卫生厅档案管理相关制度的通知
广西壮族自治区物价局、广西壮族自治区卫生厅关于公布全区医疗机构单病种现价水平的通知
关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知
关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知
关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知
死亡病例报告管理制度
病案管理委员会职责
病案管理委员会工作制度
病案管理人员职责
统计员职责
2007—2010年度病案管理委员会工作计划
2007—2010年度病案室工作总结
病案管理暂行规定
医疗机构病历管理规定
病案管理制度
我院病历存在的问题
运行病历检查方案（科主任、科秘）
运行病历覆盖检查方案
运行病历考核关键环节
病历记录书写药店
广西壮族自治区住院病历质量判定标准
运行病历环节质量评价表
住院病历质量考核表
住院病历质量评审表
中西医结合单病种质量水平评分表
（十四）护理质量管理
序号
目录
备 注
关于调整医院护理质量管理委员会成员的通知
部台账
护理质量管理委员会章程（职责））
护理质量管理制度
护理质量督查制度
2010年护理质量管理委员会计划
2010年护理质量控制计划
护理质量考核指标及考核办法
广西壮族自治区医院护理工作评价标准
卫生部综合医院分级护理指导原则（试行）
广西壮族自治区中医医院管理评价细则（试行）11
临床科室护理质量评价标准
重点科室护理质量评价标准 13
专业小组护理质量评价标准
重点护理环节关键流程
心电监护报警界限
护理质量委员会会议纪要
见护理
护理质量检查、评价汇总
护理工作制度与护理人员岗位职责
护理安全流程与护理应急预案流程
中西医结合单病种护理常规
中西医结合护理常规
临床护理技能操作流程及评分标准
护理工作制度与人员岗位职责）
中医护理常规 技术操作规程
关于成立院“护理质量管理委员会”的通知
2009年护理质量管理委员会计划 27
护理部护理质量持续改进方案
护理部质控组工作职责 护理质量检查要求
2009年护理部质控组成员分工
见护理部台账 30
护理质量考核指标及考核办法
广西壮族自治区医院护理工作评价标准
护理质量评价标准
静脉输液、输液泵、微量泵操作核对细则及扣分标准
护理质量管理委员会活动记录
护理质量检查汇总 36
护理部督察汇总
2009年护理质量管理委员会总结
关于成立院“护理质量管理委员会”的通知
护理质量管理委员会章程、职责
护理质量管理委员会工作制度 41
2008年护理质量管理委员会计划
护理质量持续改进方案
护理部质控工作职责、检查要求、成员分工
护理质量评价标准
护理质量分析会活动记录 46
护理质量检查汇总 47
护理文件检查反馈
综合目标管理护理部自查汇总
护理夜查房汇总
2008年护理质量管理委员会总结
护理质量控制网络图 52
护理质量管理流程图 53
护理质量指标
2007年护理质量管理委员会计划
2007年护理部质控计划
医疗机构保持发挥中医特色考评细则
护理质量标准及评分方法
全院死亡病历护理记录质量检查汇总
2007年护理质量管理委员会总结
见护理部台账 60
中国医院协会《2007年度患者安全目标》
院感检查反馈（2007年、2008年、2009年、2010年）
2009年CHA患者安全目标
护理缺陷、纠纷处理流程
护理事故及纠纷评定标准 65
护理安全目标考核评分标准
护理不良事件统计、分析、整改
护理不良事件上报表
护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改
查对制度执行不利导致护理缺陷统计与分析 70
护理不良事件上报
护理不良事件、安全隐患统计、分析、整改
安全检查汇总 73
护理不良事件上报 74
危重症小组活动资料
静脉输液管理小组活动资料
糖尿病专科小组资料
护理查房（行政、业务）（2010年、2009年、2008年）
护理部主任任命文件
护士长任命文件
护理部主任、护士长职称证书复印件
护理部主任、护士长学历证书复印件
护理部主任、护士长管理培训证书（学分证）复印件2009、2010年护士在职培训计划
5年内护士规范化培训手册2007、2008年护理人员规范化培训及继续教育计划
2009年西学中签到表
2009年及之前参加西学中护士名单
大专学历护士信息统计表
本科学历护士信息统计表
见护理部台账 90
2010年三基三严培训考核计划及考核记录2008、2009年三基三严培训考核计划
2007年三基三严考核
全院护理人员花名册
护士统计表
2010年病区护理人员一览表
紧急情况下护理人力资源调配预案（第二版）
2010年护士长月备班表
关于下发《进修管理办法》的通知
2010年护理人员外出进修登记
2009年护理人员外出进修登记2008、2007护理人员外出进修登记
护理部进修带教计划
2009来院进修登记2008、2007来院进修登记
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班继续教育项目批复
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班课时安排
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班学员登记
2008年中西医结合妇产科护理新进展学习班资料汇编
PICC证书
临床实习（见附六）
见护理部台账 111
2009年护理操作考核汇总材料
112
2009年护理操作培训出勤登记
113
2009年三基理论、操作考核成绩表
114
2009年奖罚记录
115
2008年护理操作培训签到单
116
2008年三基理论、操作考核成绩表
117
2008年护理操作考核汇总材料
118
2008年奖罚记录
119
2007年护理操作培训签到单
120
2007年三基理论、操作考核成绩表
121
2007—2010年护理业务学习安排表
122
护理实习生实习计划（2007-03-20）
123
临床实习护士管理制度（2009-07
124
2010年护理带教老师名单
125
2006-2009年病区带教台帐汇总
126
实习护士对病区带教考核反馈（2007—2010年）
127
护理实习生临床实习考核表（2007—2010年）
128
护理实习生轮转表（2007—2010年）
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅱ 医院安全
（一）医疗服务安全
序号
目录
备注
《关于调整院领导班子分工的通知》院［2009］50号
《关于成立院医疗纠纷调解办公室的通知》人[2006]42号
《关于医疗纠纷调解办公室更名的通知》院［2006］81号
医疗纠纷处理制度
关于医患纠纷处理的管理规定
医疗纠纷接待与处理程序图
医患沟通制度
医疗不良事件报告反馈制度
突发医疗纠纷事件应急预案
总值班突发医疗纠纷事件应急处置流程图
医疗事故防范处理预案
医事办主任职责
医疗纠纷调解人员职责
医院院投诉管理办法（试行）
广西壮族自治区医院投诉管理实施细则（试行）
关于《2010 年度患者安全目标》的实施意见
处台账30
通知
关于《2007 年度患者安全目标》的实施意见
2008年患者安全目标实施方案
2009年患者安全目标实施方案
关于建立防范手术错误管理办法的通知
关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定
关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知
关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知
患者住院期间需要重点关注的管理环节
保障患者安全相关应急程序
医疗纠纷和医疗事故登记表
医疗纠纷专家听证会目录
危重病例报告表
关于《2007年度患者安全目标》的实施意见
见医务关于印发《2009年平安医院创建活动计划及实施方案》的
2009年平安医院创建活动计划
2009年平安医院创建活动实施方案
关于建立防范手术错误管理办法的通知
关于建立临床实验室“危急值”报告制度的有关规定
关于加强病房药品安全管理与使用办法的通知
关于实施并完善各类医疗同意书管理办法的通知
患者住院期间需要重点关注的管理环节
患者坠床/摔倒时的应急程序
压疮预警评估表
患者发生误吸时的应急程序
患者外出或外出不归时的应急程序
医院院内感染爆发应急程序
患者发生输血反应时的应急程序
医患沟通
医患沟通细则
医疗安全自查工作总结
（二）建筑、设备、设施安全
序号
目录
备注
医院总体规划及门急诊医技综合楼图
见基建办台账 2
综合医院建设标准（征求意见稿）
综合医院建设设计规范
院“十一五”建设发展规划
关于规划设计咨询的情况报告
施工图设计文件审查合格书（基坑支护设计）
建设工程规划许可证（基础）
建筑工程施工许可证（基础）
施工图审查合格书
建设工程规划许可证
见基建办台账 11
建筑工程施工许可证
关于基建材料设备的采购程序和规范
2009年度基建工作总结
工程建设自查情况汇报
115
配电维保计划
见总务科台账 16
配电运行记录
液氧检测记录
氧气运行记录
蒸汽运行记录
电梯维保计划
房屋维修改造
水电维修巡查记录
水电报修记录
（三）危险物品及要害部门安全
序号
目录
备注
安全管理制度
见总务科台账 2
电梯检测记录
工作人员上岗证
废弃物台帐
污水检测台帐
医用放射性物质安全管理制度
见医务处台账 7
放射防护管理制度
实验室生物安全制度
易制毒化学品管理制度
放射防护应急预案
放射事故和核事故的应急处理预案
检验科试剂的存放、分类保管方案
职业中毒的应急处理预案
试剂管理办法
关于实验室化学试剂管理规定
医院安全其他部分台帐资料见保卫科台账。
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅳ 医院服务
序号
目录
备注
关于领导干部廉政建设的规定
见纪检监察办台账 2
院领导班子党风廉政群众监督制度
院务公开工作制度
医院医德教育制度
关于廉洁行医的规定
医患沟通制度
行风建设督查制度
医院社会监督制度
院行风、职业道德建设工作考核制度
院工休座谈会制度
出院病人电话回访工作制度（试行）
院与省卫生厅领导签订党风廉政和行风建设责任书
职能、业务科室与院领导签订廉政和行风建设责任书
2007—2009年度纪检监察和行风工作总结
2007—2009年度各病区行风满意度调查表
院行风查房登记本
院行风建设督查制度
院行风建设督查领导小组和分工
院行风督查领导小组会议记录
院行风督查、记录、登记
各病区出院病人电话随访情况
院对各病区出院病人电话随访情况抽查
院行风工作情况讲评
院行风工作情况通报
各病区住院病人满意度统计
院社会行风监督员座谈会记录
见纪检监察办台账 27
住院病人及家属代表座谈会记录
院行风查房登记本
关于开展“弘扬白求恩精神，创优质服务”主题活动
省zhengfu关于表彰劳动模范和先进工作者的决定（谢林）
省卫生厅关于表彰全省卫生行风先进集体的决定（妇产科）
院召开党风廉政和行风建设大会
关于开展向省先进工作者谢林同志学习的决定
警示教育
开展“民主评议百家医院行风活动”
针对病人意见，开展行风大讨论
关于开展医德医风教育课件学习通知
行风工作情况通报
各病区开展出院病人电话随访情况通报
各病区病人满意度统计
基本文明服务用语
院医德医风规范
学习体会：利用典型事迹，强化行风教育
行风典型宣传文章
关于开展“弘扬白求恩精神，创优质服务”主题活动
院简报
药材、设备、耗材和基建、后勤采购招标监督
信访投诉、表扬与奖惩
医德医风（个人）档案（2007～2009年度）
（三）服务环境和服务流程 序号
目录
备 注
门诊一站式服务
见门诊部台账 2
门诊一站式服务管理办法
门诊一站式服务工作制度
门诊一站式服务导医护士工作职责
门诊一站式服务公共导医护士工作职责
一站式服务内科导诊护士工作职责
门诊一站式服务非护理人员工作职责
文明服务用语
文明服务忌语
门诊就诊流程图
行风投诉接待处理流程
门诊专家坐诊、宣传流程图
急诊送住院交接流程
急诊病人转运流程
总值班遇重大伤亡灾害事故及公共卫生突发事件时行使的医疗应急程序
三级甲等中西医结合医院复核评审台账资料 Ⅴ 医院绩效
（一）、社会效益
序号
目录
备 注
伦理委员会组成及相关文件
见科教处台账
关于成立对口支援城乡基层医疗领导小组的通知
见医务处台账
对口支援基层医疗卫生单位工作实施方案——栖霞医院
关于进一步推进对口支援城乡基层医疗机构工作细则（试行）
《关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知》
关于印发《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》的通知
关于对2005-2009年度“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结通知
2005-2009年度“万名医师支援农村卫生工程”项目工作进行评估总结
2007-2008年对口支援工作总结
2010年对口支援工作重申
江苏省城市医师到城乡基层医疗机构服务情况签定汇总表
关于上报支援基层卫生有关信息的通知
2009年对口支援工作总结
省卫生厅关于进一步推进城市大医院对口支援城乡基层医疗机构工作的通知
关于填报《卫生支农派驻医师情况表》的通知
卫生支农派驻医师情况（2008年7月1日-2009年10月20日）
2010年度上半年对口支援人员统计表
双向转诊协议书
转诊告知单
双向转诊登记本
医院健康教育领导小组
见预防保健科台账 22
医院健康教育组织网络
医院健康教育工作计划07—09年
健康教育经费投资发票（复印件）
病区、门诊健康教育宣传栏出版登记（附有电子图片）
户外健康教育宣传栏出版登记（附有电子图片）
健康教育处方目录
互力健康传媒播放
义诊、院内讲座、社区讲座目录、病人姓名登记（附有电子图片）
健康教育宣传册
健康教育资料发放签名登记
报刊、媒体、广播、电视健康教育资料登记
见科教处台账
2007-2009年接收高等院校实习生、研究生名单列表
2007-2009年来院进修人员列表
2007-2009年我院承担临床教学任务授课表
2007-2009年来院实习（轮训）学生轮转表
（二）、工作效率 见统计报表
（三）、经济运行状态 见统计报表
第二篇：南京中西医结合医院接受三级中西医结合医院复核评审
南京市中西医结合医院接受三级中西医结合医院复核评审
2017年8月16日—17日，我院接受了江苏省中医药局组织的三级中西医结合医院复核评审，评审组分别由来自南京、苏州、泰州、南通、徐州等地市的12位中西医结合专家组成，江苏省中医院章亚成副院长任组长。南京市卫生和计划生育委员会王静副主任、中医处蔡旭兵处长和操海明调研员，以及我院全体院领导班子出席了评审汇报会和反馈会。
在16日上午举行的汇报会上，专家组首先听取了刘万里院长对我院工作情况的总体汇报。王静副主任代表市卫计委讲话，她指出，南京市中西医结合医院是市属医院中唯一的一所中西医结合医院，也是南京城东地区唯一的三甲中西医结合医院，这“两个唯一”充分体现了这所医院的重要性，市卫计委高度重视本次复核评审，希望医院珍惜这次难能可贵的机会，诚心、虚心地向各位专家学习、请教，通过专家们的“望闻问切”和“联合会诊”，找到医院新时期发展过程中存在的问题和不足，以复核评审为契机，以评促改、以评促建、以评促管、评建结合、重在建设，最终促进医院又好又快发展，把医院的综合实力提升到一个新的水平，为南京地区的人民群众提供更加优质的医疗卫生服务！
汇报会结束之后，专家们分组进行了实地检查。各组专家通过查阅台账、现场考核、对管理人员及员工访谈等形式，对我院在发挥中医及中西医结合优势上所做的管理、临床、重点专科、药事、护理、检验、输血、病理、影像、院感等方面的工作进行了认真的检查和评审。
在17日进行的评审反馈会上，专家组充分肯定了我院近年来坚持发挥中医药特色与中西并重所取得的成绩，同时指出了本次复核评审中所发现的不足之处，并为我院今后的发展提出了宝贵建议。刘万里院长最后代表医院表态，全院上下将以此次复合评审为契机，认真整理和对照专家给出的建议，持续改进，不断加强医院内涵建设，努力提升医疗质量和服务水平，建立长效机制，把医院打造成为患者满意、社会认同的高水平现代化三级甲等中西医结合医院！
第三篇：三级甲等综合医院评审文件
（六）预约诊疗管理 考核与评价要点 ．考核医院以多种形式为病人提供预约诊疗服务。2 ．考核医院是否确定专门机构并指定专人负责预约诊疗工作，为开展预约诊疗服务工作提供必要的条件。3 ．考核医院制定行之有效的预约门诊服务操作方案和工作流程，加强号源分配管理。4 ．考核医院预约诊疗登记信息完整、详实。
（七）患者评佑 考核与评价要点 ．考核医院职能部门是否制定患者病情评估管理制度，并组织实施。2 ．考核医院对患者进行评估工作是否由注册的执业医师和护士，或是经医院授权的其他岗位卫生技术人员实施的。3 ．考核医院是否由多个部门联合制定患者评估的重点范围、评估操作规范与程序。4 ．考核医院是否把患者评估的结果记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。
四、医疗质量管理与持续改进
【 概述】
质量管理与改进（Quality Management and Improvement , QMI）是指在质量方面指挥和控制组织的协调活动。
坚持质量为本是医院工作永恒的主题，加强质量管理与改进是为患者提供良好的医疗服务与就医环境的根本保障。质量管理与改进的主要内容包括：(l）设计管理程序；(2）监测管理过程；(3）分析相关资料；(4）持续质量改进。
质量管理与改进涉及到医院工作的方方面面，必须引起管理者与全体员工高度重视，强调持续的质量监测、分析与改进，需要医院各部门及员工的合作与协调，其管理过程必须统筹安排。
本标准着重阐述质量管理与改进的全过程活动，其作用与效果，体现在如下几方面： ．建立良好的医院质量管理与改进体系； ．确立清晰的质量管理与改进的优先原则与次序；
．提升全体职工质量管理与改进的意识和能力；
．保障较佳的质量管理与改进运行状态。
【 评价指标】
（一）医疗质童管理组织
考核与评价要点 ．考核医院是否建立医院、科室两级医疗质量管理组织，院长为医院医疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。．考核医院医疗质量管理职能部门组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管记录，定期分析，及时反馈，落实整改。建立多部门医疗机构质量管理协调机制。．考核医院建立的医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员
会和护理质量管理委员会等，是否定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
（二）医疗质量与安全管理
考核与评价要点 ．考核医院建立切实可行的医疗质量管理与持续改进方案，并组织实施。．考核医院建立医疗质量管理制度、操作规程、诊疗规范和指南，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训。．考核医院建立医疗风险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报。．考核医院管理层能够应用全面质量管理的原理，结合工作实际，通过适宜方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动。5 ．考核医院定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的意识和参与能力。6 ．考核医院建立医疗质量控制、安全管理信息数据库。
（三）医疗技术管理
考核与评价要点
．考核医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，是否符合《 医疗技术临床应用管理办法》 的要求，符合诊疗科目范围，符合医学伦理原则，技术应用保障安全、有效。
．考核医院医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技术和人员资质准人、分级管理、监督评价和档案管理制度。3 ．考核医院是否建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。4 ．考核医院科研项目的医疗技术符合法律、法规和医学伦理原则，按规定审批。在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，签署知情同意书，保护患者安全。
．考核医院不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。
（四）住院诊疗管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院是否由具备执业资质的医师、护士，按照制度、程序与病情评估结果为患者提供规范的服务。2 ．考核医院由上级医师负责评价与核准住院诊疗（药物、手术价人、康复）计划／方案的适宜性，并记人病历。
．考核医院应用诊疗指南、常规和临床路径指导临床诊疗工作，使诊疗流程标准化；实施单病种质量指标管理和监控临床诊疗质量。
．考核医院是否建立规范的院内会诊管理制度，明确会诊责任，提高会诊质量和效率。
．考核医院能否为出院病人提供详细的出院医嘱和康复指导意见。
（五）手术治疗管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院施行手术医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。
．考核医院实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定手术
方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。3 ．考核医院患者手术的知情同意内容，包括手术目的、风险以及其他可能选择的治疗方案等。4 ．考核医院完成患者的手术前评估与术前各项准备后，方可不达择期手术与介人医嘱（急诊抢救手术除外）o 5 ．考核医院手术预防性抗菌药物的选择与使用时机是否符合规范。6 ．考核医院手术的全过程，应及时、准确地记录在病历中。7 ．考核医院做好患者手术后治疗与护理计划工作，并记录在病历中。8 ．考核医院加强“二次手术”管理，是否建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈和控制体系。
．考核医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施。
（六）麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院实行麻醉与镇痛医师资格分级授权管理制度与规范，责任到每一位医师，有定期能力评价与再授权的机制。
．考核医院实行患者麻醉与镇痛前病情评估制度，制定治疗计划仿案，风险评估红果记录在病历中。
．考核医院患者麻醉与镇痛前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择
．考核医院实施麻醉与镇痛操作的全过程必须记录于病历嘛醉单中。5 ．考核医院麻醉后复苏管理措施是否到位，监测、记录麻醉后病人的恢复状态。
．考核医院是否建立术后镇痛管理的规范与程序，能有效地执行。
．考核医院麻醉管理团队与镇痛工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉术操作规程、质量指标来确保患者麻醉安全。
．考核医院针对术中输血适应症，开展自体血回输、提高成分输血比例、节约用血；建立麻醉科与输血科的有效沟通，输血量与输血种类科学合理，确保输血安全。
（七）门诊管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院门诊布局合理，符合医院感染控制要求，服务环境和就诊的程序，以及保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务。
．考核医院依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊诊治能力。3 ．考核医院是否制定门诊质量管理制度与质量控制指标，定期对门诊诊疗质量进行评估。
．考核医院对每一位就诊的门诊患者均应写好诊疗记录，书写规范，符合质量控制要求。
．考核医院是否制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。6 ．考核医院严格执行传染病预检分诊制度和报告制度的落实。
（八）重症医学管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院重症医学科布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《 重症医学科建设与管理指南（试行）》 的要求。
．考核医院对重症监护病人人住、出科实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。3 ．考核医院医师与护士实行资格、技术能力准人管理。
．考核重症医学科各项质量管理与改进制度、措施落实情况，以及对紧急事件处理的反应性。
．考核医院感染监控管理对重点项目（如呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染、气管插管彻开置管操作后肺炎、血液灌流随析相关感染）有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。
（九）急诊管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院急诊科布局、设备设施、急诊专业人员设置及医院感染控制符合卫生行政部门规章制度的要求。
．考核医院急诊医务人员经过专业训练，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或负责。
．考核医院急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术。
．考核医院加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力，建立急诊紧急救治“绿色通道”，科室紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯性医疗服务。5 ．考核医院加强急诊留观患者的管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过48 小时。6 ．考核医院对每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊治疗舱救记录，书写规范，符合质量控制要求。
（十）感染性疾病管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院感染性疾病科建设符合卫生行政部门规定，严格执行门诊患者预检分诊制度。
．考核医院严格执行《 传染病防治法》 及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。3 ．考核医院是否有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。
．考核医院是否定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训。
（十一）康复治疗管理与持续改进 考核与评价要点
．考核医院根据医嘱进行康复治疗的适应症评估。2 ．考核医院选择适宜的康复疗法。3 ．考核医院正确评估康复治疗效果。
（十二）药事和药物使用安全管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院所有药事管理工作均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求；建立医院药物治疗（临床药学）组织。
．考核医院是否建立药品使用管理制度，特别是特殊药品的管理。
．考核经合理遴选的本机构基本药物目录药品的贮备，能保障临床诊疗需要，制定有效控制药品质量的制度和措施。
．考核药剂科正确、安全的贮备药品；药品的调剂和制剂都要在安全、清洁的环境中进行。5 ．考核医院所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，并签字。
．考核医院在开具与执行注射剂的医嘱或处方时要注意药物配伍禁忌。7 ．考核临床医师、药师、护士遵照（抗菌药物临床应用指导原则》 等治疗指南，合理使用药品。做到使用正确的药品和剂量，正确的给药途径、方法及合理的治疗方案，并有可行的监督机制。8 ．考核医院是否建立安全输液操作规范及预防输液反应预案，提倡输液药品集中配制。
．考核医院是否建立药物不良反应监测、报告制度和程序，发生的药品不良反应要在病程记录中记载。
l0 ．考核医院临床药师能否为医护人员、患者提供合理用药信息及相关技术服务。
（十三）临床检脸质童管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院为患者提供满足临床诊疗需求的临床检验服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。
．考核医院有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录。3 ．考核医院由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动解释检查结果。
．考核医院检验报告及时、准确、规范，制定严格审核制度。5 ．考核医院临床检验医师能解释临床检查检验结果，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。
．考核医院落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质控；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。
（十四）病理质童管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院病理科设置符合《 病理科建设与管理指南（试行）》 的要求，为患者提供满足临床工作需要的病理诊断服务，且所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2 ．考核医院制定并遵守医院感染控制与环境安全管理与措施、遵照实施并记录。环境保护及人员防护符合规定。
．考核医院由具备病理专业资质的人员制作冰冻、石蜡切片，其质量与时限符合相关规定。
．考核医院落实全面质量管理与改进制度，并按照规定开展活动。5 ．考核医院病理医师是否按照有关规定及时提供病理诊断报告，有严格审核制度。6 ．考核医院临床病理医师能够解释病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。
（十五）医学影像质童管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院提供的医学影像所有服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求，满足临床诊疗需要，能否提供24 小时急诊检查服务。
．考核医院执行操作规范，实行质量控制，定期进行图像质量评价。3 ．考核医院是否按照有关规定及时提供放射和影像诊断报告，有严格审核制度。4 ．考核医院落实全面质量管理与改进制度，由具备影像诊断专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。
．考核医院有放射安全管理程序，遵照实施并记录。
（十六）愉血质童管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院落实《 献血法》、卫生部（医疗机构临床用血管理办法（试行）》 和（临床输血技术规范》 等有关法律法规。
．考核医院是否设立输血科，具备为临床提供24 小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法采供血。3 ．考核医院严格掌握输血适应症，开展自体血回输的临床应用，合理用血。4 ．考核医院是否建立输血质量全程监控，制定、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。
．考核医院落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。6 ．考核医院签署“输血治疗同意书”，要求病人与法定代理人知情同意，告知输血目的和风险。
．考核医院是否建立手术用血前评估和用血后疗效评估、记录制度，并组织进行评价。
（十七）医院感染管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院是否严格执行《 医院感染管理办法》 的规定，建立医院感染管理组织，所开展医院感染控制活动与医院的功能任务与临床工作相匹配，且所有的控制活动均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2 ．考核医院对全院医务人员提供医院感染防控知识的培训与教育。
．考核医院应用《 医院感染监测规范》 的要求，监测重点环节、重点人群与高危险因素，并采用监控指标来管理、控制、降低医院感染风险和医院感染暴发。4 ．考核医院严格执行手卫生制度与规范，有效地实施依从性的监管与改进活动。
．考核医院正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。6 ．考核医护人员在任何临床操作过程中都应严格执行无菌操作规范，确保临床操作的安全性。
．考核医院有多重耐药菌（MDRO）医院感染控制管理的规范与程序，并有效地实施监管与改进活动。
．考核医院应用感染管理的信息与指标来指导临床合理使用抗菌药物。9 ．考核医院的消毒工作符合《 医院消毒技术规范》 等要求；隔离工作符
合《 医院隔离技术规范》 的要求；医务人员在需要时能获得及正确使用消毒与防护用品。10 ．医院感染指标监测是全院质量改进和患者安全的组成部分；监测医院感染的危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染率及其变化趋势的信息改进诊疗流程；要将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期向院领导和医护人员通报医院感染的监测结果；向卫生行政主管部门和公共卫生机构报告医院感染监测结果。
（十）病案质量管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院贯彻落实（医疗事故处理条例》、《 病历书写基本规范（试行）》 和（医疗机构病历管理规定》 等有关法规、规范。
．考核为门诊、急诊、住院患者建立并保存就诊记录准院病案；保持病案的可获得性。
．考核医院保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。
．考核医院应用病案书写质量的评估系统，定期提供质量评估报告。5 ．考核医院是否采用国际疾病分类ICD-10 与手术操作分类ICD-9 –CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库房管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。
．考核医院严格执行借阅、复印病历资料制度。
（十九）介入诊疗质全管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院严格执行《 心血管疾病介人诊疗技术管理规范》，依法取得相应资质。
．考核医院专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，满足临床需要，能提供24 小时诊疗服务
．考核医院是否严格执行技术操作规范，实行科学的质量控制标准，开展临床随访，定期进行质量评价。
．考核医院是否因病施治，合理治疗，严格掌握介人诊疗技术的适应症。5 ．考核医院是否建立介人诊疗器材登记制度，保证器材来源可追溯。不违规重复使用一次性介人诊疗器材。
．考核医院环境保护与个人防护达到标准。
（二十）血液净化质童管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院专业设置、人员配备及其设备、设施、布局合理符合医院功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。
．考核医院是否有质量管理制度、措施，并保障安全，有相关资料。3 ．考核医院严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
．考核医院血液透析机与水处理设备是否符合要求。
．考核医院透析液的配置符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素监测达标。
（二十一）临床营养质童管理与持续改进
考核与评价要点
．考核医院营养专业设置、人员配置及其设备、设施、布局合理符合医院
功能任务要求，符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2 ．考核医院是否由具备营养专业技术资格的人员，为治疗需要的患者提供营养评估与营养治疗方案，并记录在病历之中。3 ．考核医院提供符合要求的治疗饮食。
（二十二）医用氧舱质童管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院具有《 医用氧舱设置批准书》、《 医用氧舱使用证》 及《 医用氧舱备案表》。并严格执行《 医用氧舱安全管理规定》、（医用氧气加压舱》、《 医用空气加压氧舱》 等相关法律法规、技术规范。2 ．考核医院制定与执行医用氧舱安全管理、安全操作和各级各类人员岗位职责等制度。
．考核医院严格掌握高压氧治疗的适应证、禁忌症，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。
．考核医院医用氧舱由具备相应资格的执业医师负责，操作人员、维护人员必须取得相应资格证书后，方可上岗操作。5 ．考核医院按规定定期检验医用氧舱，制定紧急情况时的处理措施和方案，并应定期（至少6 个月1 次）进行演练。
（二十三）放射治疗质童管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院适宜配置必要的人员，专门的放射治疗专科医师是经过授权的执业医师。2 ．考核医院开展肿瘤治疗至少拥有符合国家相关标准的直线加速器（或钻一印治疗机）、模拟定位机、治疗计划系统。开展腔内或组织照射治疗的，至少拥有近距离后半治疗机等放射治疗设备，获得《 放射诊疗许可证》 与《 大型医用设备配置许可证》 后方可使用。3 ．考核医院有医学物理人员参与制定治疗计划，保证放射治疗定位精确与计量准确。4 ．考核医院对放射治疗实施及其效果评价有明确的规范与流程，要定期进行病例讨论。
．考核医院病人的防护措施必须要有制度保证能够得到执行。6 ．考核医院放射治疗意外的应急措施必须要有能够执行的机制。7 ．考核医院有专人定期对放疗设备进行维修并负责设备质量控制。
（二十四）其他特殊诊疗管理与持续改进
考核与评价要点 1 ．考核医院为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目均符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。2 ．考核医院是否由被授权的、具备法定资格的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务。3 ．考核医院是否建立质量管理与患者安全制度，由具备专业资质的人员进行质量控制活动，解释检查结果。
．考核医院是否符合环境保护、医院感染管理规范的要求。
五、护理质量管理与持续改进
【 概述】
护理质量管理（coniinuous quality improvement , CQI）是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调和控制，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量管理要求医院护理人员层层负责，用现代科学管理方法，建立完整的质量管理体系，一切从病人出发，保证质量的服务过程和工作过程。对护理质量实行控制的目的，旨在使护理人员的业务行为活动、职业道德规范各方面都符合质量的客观要求和病人的合理需要。通过质量控制，阻断和改变某些不良状态，使其始终能处于对工作，对病人有利的、良好的符合质量标准要求的状态，用最佳参数、最短时间、最好的技术、最低的成本，达到最优化的合理效果，使病人得到康复。
任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA 循环过程。即：策划一实施－检查一处置四个阶段，这四个阶段一个也不能少，大环套小环不断上升的循环。护理工作作为医疗工作的重要组成部分，在维护和促进患者健康、构建和谐医患关系中担负着重要责任，发挥着不可替代的作用。在当今日益变化的医疗环境中，护理质量的好坏直接反映了医疗水平的高低，“三分治疗，七分护理”，说明了护理工作在医疗工作中的重要地位和作用。【 评价指标】
（一）护理管理组织 考核与评价要点 ．考核医院是否严格按照（护士条例》 规定实施护理管理工作，制定健全的护理管
第四篇：二级甲等综合医院复核评审自查报告
关于纳雍县人民医院二级甲等综合医院复核评审项目办自查报告
为响应上级要求，我科室遵照《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的要求，开展自查工作。
6.8.1.1作为后勤科室，有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。符合1.后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，岗位职责明确，体现“以病人为中心，为医院职工服务”的理念”，满足医疗服务流程需要。2.后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。且后勤保障部门有为患者、员工服务的具体措施并得到落实。
6.8.2.1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。符合1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。
2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作 规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。
4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维 修方式和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
6.有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。7.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。8.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。9.节能降耗工作有成效。
6.8.2.2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。符合 1.物流系统完善，有专职部门负责。
2.有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制 度与流程，记录完整。
3.有适宜的存量管理及应急物资采购预案。
4.依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。5.有物资下送科室相关制度并严格执行。
6.定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。
6.8.3.1有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗责任。符合
1.根据医院规模，有专职部门和人员负责医院膳食服务。2.有各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。
3.若实施膳食“服务外包”的，医院需确认供应商生产、运输及院内分送场所 的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求，并具有政府监管部门的证明文 件。
4.医院相关监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。
5.建立以食品卫生为核心的餐饮服务质量监管制度与程序，保障食品安全，满
足供应，开展监管评价。
6.有下送餐饮为医疗工作服务的措施并落实。
6.8.3.2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。符合 1.有食品原料采购、仓储、加工的卫生管理相关制度和规范，符合卫生管理要 求。
2.有食品留样相关制度。
3.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。4.有措施保障食品卫生管理相关制度和规范的落实。5.有监管评价及相关记录。
6.根据监管情况改进食品卫生管理。6.8.3.3 有突发食品安全事件应急预案。
1.有根据相关法律法规制定的突发食品安全事件应急预案。2.相关人员知晓本部门、本岗位的应急职责与应急流程。3.有根据预案开展的应急演练，有记录、有总结和改进措施。、4.持续改进措施得到落实。
6.8.4.1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。符合 1.有医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。
3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。4.职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。5.有根据监管情况的改进措施并得到落实。6.8.4.2 工作人员的安全防护符合规定。符合 1.有安全防护规定。
2.工作人员经过相关培训合格。
3.有安全防护的监管和完整的监管资料。
4.有根据监管情况改进安全防护的措施并得到落实。6.8.4.3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。符合 1.医疗废物处臵设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。4.职能部门依据相关标准和规范进行监管。5.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。6.无环保安全事故。
6.8.5.1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理,岗位职责明确。1.安全保卫组织健全。
2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。5.安全保卫人员经过相应的技能培训。
6.有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。6.8.5.2 有应急预案，定期组织演练。1.有安全保卫应急预案。
2.相关人员知晓安全保卫应急预案的相关内容和要求。3.定期（至少每年一次）组织演练。
4.有根据演练评价提出的整改措施并得到落实。
6.8.6.1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控 室符合相关标准。
1.各种安全保卫设备设施配臵完好，满足管理要求。2.有完整的全院安全网络信息库和设备设施清单。
3.有视频监控系统应用解决方案，在重点环境、重点部位（如财务、仓库、档 案室、计算机中心、新生儿室等）安装视频监控设施，有完善的防盗监控系统。4.视频监控室符合相关标准，有严格管理制度。
5.视频监控系统的技术要求应符合公安部《视频安防监控系统技术要求》 GA/T367-2001。
6.8.6.2 合理使用视频监控资源。
1.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。2.保护隐私的具体措施能到位。
3.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。4.严格执行视频监控资源使用权限管理规定。5.保护隐私的具体措施能到位。
6.有严格的资源使用审批和完整的资源使用记录。6.8.10.1 制订医院外包业务管理制度。
1.有主管职能部门与专人负责全院（含临床、医技、后勤）外包业务管理，制 订外包业务的遴选、管理等相关制度和办法。
2.所有外包业务都应有明确的、详细的合同规定双方的权利和义务，以及服务 的内容和标准。
3.有外包业务的项目评估和审核制度与程序。4.有外包业务的监督考核机制。
5.有考核记录，对违约事实根据合同落实违约责任。
6.能根据实际情况（如政策法规、功能任务变化等）定期与外包业务承包者进 7.行沟通和协商，必要时修订外包合同。
本科室通过自查工作能达到《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》的相关要求，有不足之处通过相关标准进行改进。
第五篇：三级医院评审临床科室台账
三级医院评审临床科室台账要求
据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及工作计划及工作总结等。
2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。
3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。
6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。
医疗制度
十三项医疗核心制度
（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度 医嘱管理制度
医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度
手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程
岗位职责
科室制定有完善的岗位职责并人人掌握
诊疗常规和操作规程
科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。
抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行
医疗台账
交接班记录本
危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本
业务学习及培训
内容 对象和要求
1、诊疗常规、操作规程
1、全体医务人员，2次/年
2、心肺复苏技术培训资料
2、全体医务人员，1次/年
3、规章制度、岗位职责培训
3、全体医务人员，1次/年
4、三基培训
4、全体医务人员，1次/年需有考核记录
5、岗前培训（包括医疗核心制度、5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等）
6、业务学习台账
6、全体医务人员，1月/次
科室质控
1、科室质控组织
科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。
2、科室质控计划
在科主任的领导下，制定科室质量控制计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等
3、科室质控活动
科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。
临床路径管理
1.成立组织
成立临床路径实施小组 2.建立制度
根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法
3.组织培训
在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析 科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。
单病种管理
5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。
骨科髋膝关节置换术
心内科急性心肌梗死及心力衰竭 单病种 呼吸科成人肺炎
神经内科脑梗死
心胸外科冠状动脉旁路移植术
手术医师能力评价与再授权
1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。
2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。
3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。
4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。
其它台账
严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录 建立危急值登记记录本
建立医疗不良事件登记记录本（手术科室建立手术不良事件登记记录本），对不良事件分析上报，并进一步改进。
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