三级医院评审临床科室台账

第一篇：三级医院评审临床科室台账

三级医院评审临床科室台账要求

据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及年度工作计划及年度工作总结等。

2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。

3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。

6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。

医疗制度

十三项医疗核心制度

（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度 医嘱管理制度

医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度

手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程

岗位职责

科室制定有完善的岗位职责并人人掌握

诊疗常规和操作规程

科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行

医疗台账

交接班记录本

危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本

业务学习及培训

内容 对象和要求

1、诊疗常规、操作规程

1、全体医务人员，2次/年

2、心肺复苏技术培训资料

2、全体医务人员，1次/年

3、规章制度、岗位职责培训

3、全体医务人员，1次/年

4、三基培训

4、全体医务人员，1次/年需有考核记录

5、岗前培训（包括医疗核心制度、5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等）

6、业务学习台账

6、全体医务人员，1月/次

科室质控

1、科室质控组织

科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。

2、科室质控计划

在科主任的领导下，制定科室质量控制年度计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等

3、科室质控活动

科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。

临床路径管理

1.成立组织

成立临床路径实施小组 2.建立制度

根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法

3.组织培训

在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析 科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。

单病种管理

5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。

骨科髋膝关节置换术

心内科急性心肌梗死及心力衰竭 单病种 呼吸科成人肺炎

神经内科脑梗死

心胸外科冠状动脉旁路移植术

手术医师能力评价与再授权

1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。

2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。

3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。

4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。

其它台账

严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录 建立危急值登记记录本

建立医疗不良事件登记记录本（手术科室建立手术不良事件登记记录本），对不良事件分析上报，并进一步改进。

第二篇：等级医院评审临床科室档案盒

等级医院评审临床科室档案

文件盒1依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}---迎评办

2)医疗法规医院管理制度汇编----医务科下发

3)人力资源管理医务人员档案资料要与院内人事部门一致 {医护人员毕业证书、资格证、执业证书复印文件夹}----各科室

4)科室月排表存档 科室2012年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}----各科室

文件盒2医疗质量持续改进管理、医务科、护理部的医疗管理通知

1)医院医疗核心制度----医务科下发

2)专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}---各科室

3)科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}-----各科室

4)职能科医疗质量检查结果及反馈资料医疗设备、控感办、检验质控、处方、病历、抗菌药物-----相关部门提供

5)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}-----各科室可通过网上下载相关资料 

（1）医疗管理规章制度----医务科统一下发

（2）医务科下发的“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用 ”手册 

*（3）质控记录本含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准 

（4）2012年每月质量检查反馈给科室的检查结果 

（5）科室质控本2011年及2012年质控信息

6)医师定期考核管理办法及新疆维吾尔自治区医师定期考核管理办法实施方案

7)二级医院评审标准

8)2011、2012年医疗质量管理年实施方案

9)麻醉药品、精神药品目录

10)医院关于合理用药的相关管理制度 【关于印发《医院病历质量评分标准》等制度的通知、《医院处方点评标准、临床合理用药考核标准、抗菌药物管理考核标准、医院病历质量评分标准》、《门急诊病历质量管理》我院合理用药相关管理制度{医院临床合理用药评价制度、科室用药公示制度、医院合理用药管理制度}】

文件盒3疾病诊疗指南、诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1)医院医疗诊疗指南、常规----医务科下发

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范-----各科室

3)科室手术分级管理制度 {要明确科室医师具体的手术权限}

4)科室各级人员岗位职责、工作制度----医务科下发

文件盒4医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编----医务科下发

2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {医务科、护理部、保卫预案}

*3)差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子前页要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2011年以来发生的或者有可能发生的隐患科室是怎样进行防范的内容}

4)职业安全制度及记录

5)各种抢救、防护、污水、污染处置预案-----各科室制定

6)转科、转诊登记本 {一般病人----护士危重病人----医护}

文件盒5医院感染管理与传染病管理

1)医院感染管理规范

2)院感科关于医院感染管理资料（各类相关登记本）

3)科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

4)各种传染病记录本

5)与传染病有关的各种制度、文件

文件盒6科研成果及科室医疗技术准入管理

1)科研成果记录{科研项目申报表 立项审批表科研论文【提供原件】前3名作者}

1)科室一类技术目录

2)医院新技术、新项目管理资料

3)科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

4)科室开展新技术、新项目工作记录本

(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经卫生厅、卫生部批准的技

术项目}

(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}

(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容未申报的则无

此项内容}【无论有无新工作申报均要建立此记录本。无新工作的可以无记录内容】

(4)各专业技术项目资料

文件盒7各种病例讨论记录

1)危重病人抢救记录本

2)

*3)

*4)

5)疑难病例讨论记录本术前讨论记录本 {手术科室} * 会诊记录本死亡病例讨论记录本 {必须有2010年至今内容}

文件盒8科室培训及临床教学 {含医院、科室三基培训及考核资料}

1)科室在职教育培训计划、要求、考核

2)科室业务培训、学习资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料

(1)继续教育2010及2011年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表

4)临床教学管理制度

5)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核

6)实习生讲座

6)教学总结

文件盒9科室医师交接班记录本

(2011年来至今的医师交接班记录本)

文件盒10科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划单向性计划、季度、半年、、总结资料}

2)科室报告 {2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告及回复}

*3)科务会记录本

4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果及签订的目标责任书}

*5)科主任管理记录本

6)院务会议记录提供原件

文件盒11医疗服务行为、医德医风

1)医疗职业道德手册及医院服务规范----党办下发

2)医院满意度调查情况

3)科室优质医疗服务项目

*4)关于纠正行业不正之风记录本{关于成立医院治理医药购销和医疗服务中不正之

风工作领导小组的文件、医院治理医药购销和医疗服务中的不正之风实施方案 医护

人员拒绝接受患者红包、馈赠等的记录}

文件盒12临床危急值

制度及记录、培训提供原件

文件盒13临床路径

临床路径红头文件、临床路径培训记录、临床路径准入标准、临床路径分析报告、临床

路径病人登记、临床路径空表。

文件盒14院内文件

1)管理行政文件 {包括医院成立的各种委员会及领导小组文件如质量管理委员会文

件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用指导小组、合理用药监督小组、成立处

方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件}【用抽杆夹装在一起便于查阅

这些文件需要长期保存的】

2)其他行政文件 {如2011年工作总结、关于**任职的通知等文件}【用小夹子装便

于增加后装入装2010年至今的文件即可】

3)党支部文件

文件盒15统计指标

1)科室各类医疗统计报表 {2011年科室报表【到病案室复印】}

2)前五位病种管理记录本 {2010年及2011年的内容按统计【病案室获取资料】}

文件盒16输血记录本

有关输血方面的制度、及培训资料

输血登记本

备注文件盒内第一页要有大目录每组一卷封面要有标题根据需要标明时间每一卷要小目录及页码。

1、对所有纸质材料统一使用A4纸，不同规格纸张用A4纸表衬。

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并表明原件出处。

3、提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料，并有简洁的文字说明。

4、材料编号要全院统一。

*目前科室没有的记录本、医院统一下发。

第三篇：等级医院评审临床科室检查大纲

等级医院评审中临床科室医疗组检查大纲

一、现场提问内容：

（一）现场问询患者

1.知情同意。可选择的诊疗方案。

2.对患者或其近亲属核实落实“查对制度”和患者身份确认的制度、方法和核对程序情况。

3.手术患者，手术标记。

4.患者或近亲属能知晓和理解出院后医疗、护理和康复措施（电话了解）。5.向患者介绍基本医疗保障支付项目供患者选择，优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。

6.询问患者及其近亲属对医务人员关于病情、诊断、医疗措施和医疗风险等的告知情况是否能充分理解。

7.实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应由主诊医师履行书面知情同意手续，询问患者及其近亲属。

8.现场询问当天拟出院患者，了解经治医师告知和咨询情况。9.现场询问拟行介入手术的病人对知情告知的了解情况。

（二）现场询问工作人员

1.临床工作人员岗位职责与技能要求。2.十四项核心制度。

3.相关应预案和流程，如医疗技术风险与损害处置预案、突发公共卫生事件处置预案、医院感染暴发报告流程和处置预案等。

4.手术医师为何级授权，可做何类手术，抗菌药物处方权限等。5.科主任如何动态管理手术授权。

6.患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。

7.如何保证诊疗计划的适宜性（指南规范、科室核查、上级检查、患者参与）？

8．如何执行口头医嘱和模糊医嘱（流程）？ 9.输液反应应急预案，化疗药物等不良反应及处置。

10.毒麻精放及化疗药、高浓度电解质的存放区域、标识等，包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放的“警示标识”

11.手术部位标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确规定，患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位

12.实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

13.转诊或转科流程明确，实施患者评估，履行知情同意，做好相关准备，选择适宜时机。

14.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。尊重患者的合法权益相关内容。

15.手卫生（六步洗手法）

16.医疗安全（不良）事件上报。医疗安全（不良）事件包括哪些，不良事件与不良反应区别，以及上报流程。

17.科室医疗质量管理。强调患者安全目标、质量安全指标运用。18.患者参与医疗安全。

针对患者病情，向患者及其近亲属提供相应的健康教育，提出供选择的诊疗方案。

宣传并鼓励患者参与医疗安全活动，如在就诊时提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。

患者及近亲属了解针对病情的可选择诊疗方案。

邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。

鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。

19.具有执业资格的研究生、进修人员经过医院授权在上级医师（含护理、医技）指导下执业。

20.医院对国内、外来访者直接从事临床诊疗工作所发生的医疗不良事件的 2

处理与后果承担责任。国内、外来访者直接从事病人临床各种有创诊疗时，事先取得病人书面知情同意。

21、危急值报告制度及流程知晓度。

22、医疗技术管理要求。

23、临床路径工作流程。

24、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

25、预防多重耐药感染措施对相关知识（包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等），手术预防性抗菌药物临床应用的要求，手术医师对Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范知晓及执行情况（包括品种选择、用药时机、术后应用时间等）。

26、重点部门医师，了解前五位病原微生物名称及耐药率。

27、本科室的人员紧急替代程序和方案。

28、医院感染管理临床监控小组成员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

29、质量管理知识与技能。

30、住院医师对病历书写规范的掌握。

31、相关管理人员与医师对缩短平均住院日要求的知晓率及措施落实情况。

二、查看文档资料

1.科室组织架构图。体现三级管理：科主任、各诊疗小组、医师。2.交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本、科务会记录。

3.有科级有人员紧急替代程序与替代方案。有紧急替代人员的有效联络方式。

4.临床诊疗工作的指南/规范，有无定期修订，有无培训（业务学习）、检查。对临床技术操作规范和临床诊疗指南执行情况的督导检查记录与整改措施。

5.质量与安全管理记录。病历书写质控（病历首页完整性临床科室自查及主管职能部门督查记录及整改措施。临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价记录，各科定期对病历质量进行检查与评价等记录、对反馈的整改记录等资料），处方管理质控。定期分析医疗质量与安全信息相关资料、记录、整改措施、持续改进定期开展手术质量评价。将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。科室根据医院相关指标制定的本科室质量与安全指标并定期分析、改进资料，各项质量与安全指标呈正向变化趋势。对相关人员进行质量与安全管理培训与教育的资料，科室质量管理小组人员接受质量 3

管理培训的记录。

6.临床路径实施记录。有科室临床路径实施小组名册并履行相应的职责、活动记录。有临床路径实施科室和实施病种，有临床路径文本。临床、医技科室、药学负责人及职能部门及时收集、记录实施中存在的问题与缺陷的记录资料。每季度对监测信息进行汇总与分析，提出持续改进措施。应用“临床路径”控制患者平均住院日的资料及统计。

7.单病种上报登记记录。专人负责上报单病种质量信息。由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。

8.重症与疑难患者实施多学科联合会诊记录。

9.健康教育随访登记记录。健康教育资料、出院后随访和指导流程以及随访资料，查看随访工作记录，对随访工作有追踪资料，定期对随访有效性进行总结和评估，对问题与缺陷有改进意见，出院后随访和指导工作持续改进有成效。

10.报告审批的手术目录。

11.非计划再次手术记录。有效控制非计划再次手术的资料，体现持续改进。12.落实转诊、转科患者病情和病历等资料交接制度的资料。

13.重点科室对重点患者的身份识别和交接流程落实执行及持续改进的资料。

14.危急值报告和接收处置记录、反馈、持续改进的资料。15.术前准备制度落实，持续改进有成效的资料。

16.涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率100%，手术部位识别标示相关制度流程持续改进的资料。

17.医疗安全（不良）事件的报告分析、统计、整改措施，不良事件报告制度的教育和培训资料。

18.严格执行《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度》的资料、记录。重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

19.医疗质量管理制度，重点是核心制度的培训资料。

20.医疗质量管理制度执行情况、检查记录、整改措施并体现持续改进资料。21.根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量的材料。22.手术科室分级授权管理档案（结合晋升、医疗纠纷等），手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

23.手术科室质量数据库的建立：（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；（2）手术后并发症例数；（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）；（4）围术期预防性抗菌药的使用；（5）单病 4

种过程（核心）质量管理的病种。根据数据分析，采取有针对性的改进措施，并体现持续改进。

24.输血治疗病程记录质量的督导检查和改进措施。

25.科室对围术期抗菌药物的预防性使用存在问题的改进措施资料。26.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育的计划和落实资料。27．抗菌药物分线管理资料。

28.科室感染监控小组工作记录；临床科室医院感染相关会议记录，对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施、改进效果评估资料；临床科室工作或督查整改反馈记录。

29.药品不良反应报告工作记录。

三、制度与流程

1.患者入院、出院、转科服务管理工作制度、标准和流程。

2．转诊或转科制度、规定、流程、知情同意，病情和病历等资料交接制度。3.出院患者健康教育相关制度、措施。4.出院患者随访、预约管理相关制度。

5.保护患者隐私权的相关制度和具体措施。保障患者合法权益的相关制度。6.尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。7.查对制度和患者身份确认的制度、方法和核对程序。

8.患者身份识别方式的制度、方法和流程（至少有2种识别方法）。9.科室之间转接时患者身份识别的制度和流程。10.重点患者的身份识别和交接流程的制度。11.无名患者的身份标识的方法和核对流程。12.开具医嘱相关制度与规范。

13.医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。14.口头医嘱制度与流程。15.临床危急值报告制度及流程。16.围手术期管理制度。

17.手术部位识别标示相关制度与流程。18.手术安全核查与手术风险评估制度与流程。19.药师审核处方或用药医嘱相关制度。

20.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程及报告程序。21.重大医疗过失行为和医疗事故报告制度。

22.医务人员履行患者参与医疗安全活动责任和义务的相关规定。23.主动邀请患者参与医疗安全活动的措施及流程。

24.患者病情评估管理制度、操作规范与程序。25.院内会诊管理相关制度与流程。

26.特定患者（根据临床/科研需要）定期随访制度。

27.科室各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。28.介入诊疗科室与相关科室共同制定的介入诊疗应急预案与工作流程。29.有高危操作项目（含手术与介入）授权制度与程序。30.医院感染管理的预防与控制制度及相关制度。31.住院超30天患者管理规定。32.非计划再次手术管理制度。33.药品与器械不良反应上报制度。34.医疗核心制度等。35.抗菌药物分线管理办法。36.临床路径管理制度。

37.单病种质量控制指标管理制度。38.科级有人员紧急替代程序与替代方案。39.科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度。40.各临床科室出院患者平均住院日管理制度。41.患者知情同意管理的相关制度与程序。42.急诊手术管理的相关制度与流程。43.危急重病例的急救流程。等等。

四、应急预案

（一）非医源性应急预案 1.火灾的应急预案 2.停电的应急预案 3.停水的应急预案

4.消防紧急疏散患者应急预案 5.失窃的应急预案 6.遭遇暴徒的应急预案 7.地震的应急预案

（二）医源性应急预案 1.危重病人抢救应急预案 2.手术室突发事件应急预案 3.处理医疗投诉及纠纷的应急预案

4.紧急封存患者病历及反应标本的应急预案

5.常用仪器、设备使用中出现意外情况处理预案 6.医用中心供氧装置突发故障时的应急预案 7.医护人员发生针刺伤时的应急预案 8.患者突发呼吸心跳骤停的应急预案 9.患者突然发生猝死应急预案 10.输血反应的处理预案 11.用药不良反应应急预案 12.输液反应的应急预案

13.医疗技术风险处置与损害处置预案 14.医院感染暴发处置预案

15.重大突发事件或成批病员医疗抢救预案 16.信息系统应急处理预案

五、查看运行病历（5份）1.体现三级医师查房。

2.每份病历均有诊疗计划，上级医师核查100%，是否向患者说明。3.检查结果病历中体现分析评价，按程序调整诊疗方案。

4.应用镇静后，有无向患者家属及护理告知放跌倒坠床。病历中记录 5.住院超过30天的患者管理。

6.术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。7.手术主刀医师（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）在术后24小时内完成手术记录。参加手术医师在术后即时完成首次病程记录。

8.手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。9.对骨关节与脊柱等大型、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规。

10.高值耗材病历中有记录。

11.知情同意：知情同意书，手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

六、现场追踪

1.查危急值登记本→病历中相关记录→检验科记录（时间、人员、处置）2.不良事件上报。从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查之职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。

3．抗菌素的合理使用。选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知 7

识→了解有无培训制度及落实情况→医师有无培训→是否考核合格和授权→有无监管记录。

4．手术病人安全管理。在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉医师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

5．临床路径管理。随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历、检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

6.医患纠纷处置。从财务科电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公示点评情况。

七、现场查看

急救设备及其完好情况、急救药品及其有效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配置结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的职业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。八、三基考试

现场抽调20名医师进行三基能力理论考试，60分为合格，合格率100%。

第四篇：等级医院评审临床科室档案盒目录

九江市第一人民医院临床科室档案盒目录

1、《科室基本情况档案》《医务人员执业档案》

1）科室简介

2）科室运行构架

3）科室医务人员基本情况

4）科室基本人员的流动情况记录

5）科室专家简介及专家门诊时间

6）科室开展的继续教育项目登记表

7）科室开展的社会公益活动登记表

8）科室获得的荣誉和奖励

9）医院下发的执业相关文件

10）执业医师档案登记（医务人员资格证与执业证复印件、要与院内人事部门一致）

2、《科室业务学习培训考核记录档案》

1）业务学习记录本

2）三基培训记录、课件

3）业务培训记录、课件

3、《临床讨论记录档案》

1）《术前讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）重大手术、新手术讨论资料

2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）疑难危重病讨论记录本

（3）住院超过30天患者上报记录及科室资料

3）《死亡讨论记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）死亡讨论记录本

4）抢救登记本

4、《会诊记录档案》

1)《院外会诊记录档案》

医院下发的相关文件

（1）本科医师外出会诊

外出会诊登记表

（2）院外专家来院会诊

A、来院会诊登记表

（3）会诊登记本

2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》

（1）医院下发的相关文件

（2）多学科综合诊疗会诊记录本

5、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》

1）医院下发的相关文件，包括：

A:医院医疗核心制度（15项）.B:专项管理制度 {医疗安全、输血等}

C:科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标

准及评价指标}

D:质科医疗质量检查结果及反馈资料

2)医疗质量与安全管理记录本，包括：

A:医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

B:科室质量与安全管理小组的工作计划和工作总结

C: 自查资料、整改资料等

D:职能部门的监管记录

E:科室的持续改进记录

6、《医疗技术准入管理记录、科室各级医师授权、医疗技术及风险管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）二类以上技术准入申请书及批准文件

3）科室的一、二、三类技术目录

4）各级医师的授权表（包括手术、处方、操作、腔镜、介入等）

5）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

6）紧急情况下人员替代方案

7）科室高风险诊疗项目目录与管理流程

7、《交接班管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）科室交班记录

3)职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

8、《科研管理记录、临床教学管理档案》

1）医院下发的相关文件

2）可持续性的科研发展记录：包括科室有明确的科研研究方向、合理的科研人才梯队安排、的科研和人才培养计划、科室主要学术或社会兼职记录

3）近3年各级科研立项登记表

4）近3年获奖科研项目登记表

5）近3年发表医学论文登记表

6）科室临床教学教学计划、培训课件、考核资料、总结

9、《药品管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）抗生素的管理记录

（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（2）科室抗菌药物临床应用管理制度

（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录及课件

（4）科室抗菌药物使用合理性分析记录（结合抗菌药物使用登记表分析）

A、使用量排名前三位的抗菌药物品种

B、每月住院患者抗菌药物使用率

C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率

E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

3）处方和医嘱点评制度执行情况记录

4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施

5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录

7）科室原始检查资料、职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

10、《单病种质量控制档案》

1）医院下发的相关文件

2）单病种质量控制实施小组成员及分工表

3）单病种质量控制登记本

4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

11、《临床路径管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）临床路径管理记录本

3）临床路径小组成员及分工表

4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本

5）变异和退出原因分析记录

6）临床路径定期评估记录

7）临床路径患者的入组率和入组完成率

8）临床路径检测指标汇总表

9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

12、《医院感染管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）医院院内感染的培训考核记录、课件

3）紫外线消毒登记本

4）医院感染病例登记本

5）医院感染管理手册

6）医疗废物回收管理登记本

7）多重耐药菌管理登记本

8）消毒登记本

9）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

13、《传染病管理档案》

1)医院下发的相关文件

2)传染病记录本，14、《“危急值”管理记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录、课件

3）科室“危急值”登记本

4）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）非计划再次手术患者登记本

3）非计划重返住院患者登记本

4）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录

5）职能部门的监管记录、科室的持续改进记录

16、《医疗安全不良事件记录档案》和《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）医疗安全不良事件记录本

3）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人

（2）事件记录:A、事件经过。B、科室分析讨论意见。C、医院组织的安全

分析记录。D、处理结果。E、改进措施

4）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

17、《出院病人管理记录档案》《患者健康教育记录档案》

1）医院下发的相关文件

2）出院病人随访登记本、出院病人登记本

3）开展的健康教育记录及课件

4）科室提供给患者的健康教育资料

5）职能部门的监管记录及科室的持续改进记录

18、《临床诊疗指南及操作规范档案》

1）临床诊疗指南和操作规范

2）其他的指南、规范

19、《科务工作》《统计指标》

1)科室管理工作（科室工作计划、总结资料）

2)科室报告（科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科务会记录本

4）科室各类医疗统计报表

5）报表分析记录

20、《法规制度、医疗服务行为、医德医风》

1）医疗卫生法律法规文件

2）医院制度汇编、岗位职责汇编、应急预案手册

3）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件

4）科室优质医疗服务项目

5）医院满意度调查情况

6）法律法规培训记录、课件

21、其他

1）包括各种委员会的文件，以及其他行政文件

2）科室月排表存档（无执业医生资格不能单独排班）

备注：

1、每个条目的档案盒内首页均应建立目录。

2、科室安排专人管理相应的档案盒。

第五篇：临床组·三级医院评审检查手册

三级医院评审临床组检查手册

一、临床组检查人员及分工安排

（一）临床组共五人检查，检查时间为二天半。

（二）检查范围：内科系统、外科系统、手术室、麻醉科、重症医学科、门诊部、急诊科、病案室、介入科、血液净化中心、放疗科（可选）、康复科、感染性疾病科、新生儿科、精神科（可选）、中医科、高压氧舱管理（可选）、医务科、质控科。

（三）五人分工：

甲：内科系统随机两个科、血液净化、肿瘤和放疗、康复、中医；

乙：内科系统随机两个科、感染性疾病科、精神科、新生儿室；

丙：外科系统随机两个科、重症医学科、急诊科；

丁：外科系统随机两个科、手术室、介入诊疗、麻醉与镇痛；

戊：医务科、质控科、门诊部，病案室、高压氧舱、三基及法律法规考试。

二、时间安排

（一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后甲乙丙丁检查内外各一个科，另一个人组织三基考试（1小时），考试结束后查病案室；

（二）第一天下午到第二天下午：五个人分头检查，完成其他各科室检查工作，包括追踪检查； 1

（三）第三天上午：五个人集中查病历，核对必备技术指标达标情况和相关统计指标（包括病历评分和统计甲级病历率）；对未完成的指标补缺补差。

（四）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。

三、检查内容

（一）第二章 医院服务（除第五节基本医疗保障服务管理为管理组）： 第一节、预约诊疗服务3项 第二节、门诊流程管理6项 第三节、急诊绿色通道管理5项、其中核心项目2 第四节、住院、转诊、转科服务流程管理5项 第六节、患者的合法权益5项、其中核心项目1 第七节、投诉管理5项、其中核心项目2 第八节、就诊环境管理6项

（二）第三章 患者安全（第四节执行手卫生规范为院感组，第五节特殊药物的管理为医技组，第七八节为护理组）：

第一节、确立查对制度，识别患者身份4项、其中核心项目1 第二节、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤3项 第三节、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误3项、其中核心项目1

第六节、临床“危急值”报告制度2项、其中核心项目1

第九节、妥善处理医疗安全（不良）事件3项、其中核心项目1

第十节、患者参与医疗安全2项 2

（三）第四章 医疗质量管理与持续改进： 第一节、质量与安全管理组织5项 第二节、医疗质量管理与持续改进13项

第三节、医疗技术管理9项、其中核心项目3 第四节、临床路径与单病种质量管理与持续改进7项

第五节、住院诊疗管理与持续改进26项 第六节、手术治疗管理与持续改进15项、其中核心项目2

第七节、麻醉管理与持续改进19项、其中核心项目2 第八节、急诊科管理与持续改进16项、其中核心项目1 第九节、重症医学科管理与持续改进8项、其中核心项目3 第十节、感染性疾病管理与持续改进9项 第十一节、中医管理与持续改进5项

第十二节、康复治疗管理与持续改进10项 第十三节、疼痛治疗管理与持续改进5项 第十四节、精神病管理（可选）8项 第二十一节、介入诊疗管理与持续改进12项

第二十二节、血液净化管理与持续改进19项

第二十四节、医用氧舱管理（可选）11项

第二十五节、放射治疗管理与持续改进（可选）14项

第二十七节、病历（案）管理与持续改进16项、2

其中核心项目共281个项目，其中核心条款21项。

四、检查方法 3

（一）临床科室：

（1）各参加早交班，参加1次教学查房过程。

（2）检查以下记录本：交接班记录本、疑难病例讨论记录本、死亡病例讨论记录本、术前病例讨论记录本、危急值登记本、临床路径病例记录本、不良事件上报登记本、质控小组活动记录本、业务学习与培训记录本、危重病例抢救登记与上报记录本。

（3）检查科室相关管理制度与诊疗常规、技术规范、危急重病例的急救流程、各种预案（包括消防、停电、成批伤病员入院以及值班人员替代灯预案）。（4）现场查看：急救设备及其完好情况、急救药品及其效期、科室诊疗环境、消毒隔离制度执行情况、病区医师配制、结构和值班安排情况、手术分级管理和特殊诊疗授权制度落实情况、医师的执业资格和注册情况、抽查2名医师现场考核诊疗操作等。（5）现场询问：随机询问病人对责任医师的知晓、对诊疗计划的知晓、健康教育知识的知晓以及住院感受；随机询问医护人员：质量管理基本知识和核心制度、相关法律法规和病人合法权益、三基知识、急救知识、本科诊疗规范，临床路径，抗菌药物管理、预约诊疗、不良事件、危及值登记与报告、传染病防控以及岗位职责以及医师对病人病情的掌握情况等。（6）查阅运行病历5份，了解相关规范的落实情况。（7）追踪检查： 4

追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。追踪检查之三：医患纠纷处置：从财务处电脑调阅评审前一医患纠纷赔付账单→选择赔付金额较多的5个病例→在医务处医患纠纷管理档案→询问管理程序和相关知识→调阅该5个病人的归档病例→检查讨论、整改意见→追问奖惩制度落实情况和公式点评情况。追踪检查之四：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。追踪检查之五：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。追踪检查之六：临床路径管理：随机选取纳入路径管理的1例病例→调阅病历，检查路径落实情况→询问相关医护人员对临床路径管理知 5

识的掌握情况→查科室登记本和定期总结分析材料→查职能部门相关规定→查培训资料→查监管记录→查全院临床路径管理领导组、专家组名单及活动记录→现场从HIS系统中调阅该病种前1年出院病例数，统计入径率。

（二）门诊：（1）诊疗环境：能否落实消毒隔离、尊重病人隐私，相关信息公示、病人就诊流程、诊室分布等。（2）诊疗质量：①抽查门诊病历50份进行评分；②多学科会诊制度落实情况。

（3）病人安全：有无突发事件的预案、医护人员对预案的知晓率、相关急救设备的配备及落实情况、输液室安全管理等。

（4）预约诊疗：不同类型病人预约方法、比例、记录及管理制度。（5）门诊相关管理制度，门诊工作人员的岗位职责。（6）方便病人的相关措施。（7）感染性疾病综合门诊设置情况。（8）健康教育资料。（9）门诊病人的投诉管理渠道及记录。（10）门诊分诊与导诊情况。（11）无假日门诊和夜间门诊 追踪检查方法之七：门诊病人就诊流程：随机选取一门诊病人，追踪其排号（三长一短）→分诊与导诊（岗位职责知晓）→候诊（环境与 6

健康教育）→就诊（诊疗质量）→检验（时间与质量）→收款→取药等全过程，询问该病人就医感受。

（三）急诊科：

（1）现场询问：急诊科设置、人员配备与职称结构、岗位职责、急诊与急救流程、相关急救知识、院前急救（与120联系协作情况）、急诊病人转运、多学科协作等情况。

（2）现场查看：急诊科布局、诊室分布（至少设置内外妇儿）、相关检查科室分布与流程、急诊分诊与接待、急救设备及其完好、医护人员使用急救设备、急救药品及效期、应急电源、观察室设置。

（3）文字材料：相关管理制度与岗位职责、包括成批急诊病人处置预案、主要急救病种的急救流程、专科诊疗规范、与多学科协作抢救病人的记录、急救病人的登记本（统计抢救成功率）、观察病人的观察记录、专业人员培训记录、专业人员培训证书、急诊转接病人的交接记录。

（4）其他内容参照临床科室，如设置病房、应调阅出院病人登记本、统计急诊病人占住院病人的比例。

（5）追踪检查之八，急诊急救流程与绿色通道（夜查）：随机跟随一急诊病人，从分诊、挂号→候诊→诊疗接待→急诊检查→取药或住院或留观等全过程，并询问相关医护人员相关制度的知晓率。

（6）模拟现场：模拟严重复合伤病人就诊，了解医院管理、指挥系统以及多学科合成机制。

（四）重症医学科： 7

（1）文字材料：管理制度（含医院感染管理制度）、岗位职责、技术规范、收住病人的范围、转入和转出的标准与流程、工作人员的培训证书与执业资格证书等，其他记录本参照临床科室。

（2）现场询问：对岗位职责、管理制度、核心制度以及相关流程的知晓率、对医院感染相关知识的知晓率、危重病人诊疗规范的掌握情况、ICU的人员配备、职称结构、床位设置等。

（3）现场查看：布局与流程、设备配置与完好情况、应急电源和气源、急救药品储备情况、医护人员使用急救设备情况。

（4）检查病历：了解多学科联合查房与管理病人情况、了解危重症评分系统的运用，了解合理检查、合理诊断与合理治疗等情况。

（5）追踪检查之九，重症医学科管理：随机选取一份使用呼吸机病人的病历：检查是否符合转入标准→转运交接记录→联合查房记录→危重程度评分记录→呼吸机使用知识的询问→呼吸机相关性肺炎、多重耐药菌等监控等知识的询问→进行特殊检查时保障病人安全的措施→多学科会诊制度的执行→尊重病人合法权益知识的询问→心肺复苏知识的询问→职能部门对ICU的监管记录等。

（五）介入诊疗管理：

（1）现场查看：介入诊疗科的布局设置、流程、放射防护、设备配置、材料管理、急救设备与药品的储备、工作人员健康档案（佩戴剂量计）。（2）现场询问：管理制度和岗位职责的掌握情况，介入诊疗规范和 操作技术规范的熟悉程度、心肺复苏等急救技术的掌握情况。相关临 8 床科室设置与协作情况、介入科人员配备及值班情况、急诊介入诊疗工作开展情况以及医院感染防控知识知晓率等。

（3）文字材料：管理制度和岗位职责、专科技术操作规程、急诊介入病人管理制度与流程、设备维护和开机记录、病例随访记录本、介入诊疗病人记录本、定期质量分析资料、介入诊疗医师的资质证书、医院授权、培训相关记录、科室质控小组活动记录与培训记录等。

（4）病历检查：追踪检查之十，介入诊疗管理：随机选取一例介入诊疗的病历，检查其适应症和禁忌证→术前讨论和术前小结→操作者资质→抗菌药物的使用→知情同意→手术记录→病例随访资料→相关信息储存与上报情况→职能部门监管记录。

（六）血液净化管理：（1）现场查看：血液净化室的设置、流程和布局、卫生厅验收合格证书、血透设备配备、急救设备的配备和水处理设施等是否符合要求等。

（2）现场询问：血液净化室的人员配备、管理、工作量；工作人员对管理制度、质量控制、专科操作技术规范以及医院感染等知识的了解情况、岗位职责履职情况等。

（3）文字材料：各级各类人员的资质证书、各种质量控制和管理制度。诊疗常规和技术规范、血液透析的相关记录、不良事件上报登记本、业务学习与培训记录本、质控小组活动记录本、设备维护记录、透析液和其他用品检测记录、意外紧急情况与并发症处理的预案和记录等。9

（4）抽查5份病历：查血液净化的适应症、禁忌症以及管理情况。

（5）追踪检查之十一，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情况→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。

（七）病案管理：（1）现场查看：病案室的设置、布局、设施、病案保存的条件、出院病案的信息查询系统、病历复印室等；（2）现场询问：病案工作人员配置、各级各类人员岗位职责掌握情况、对病案管理制度的知晓率、医护人员对《病案书写规范》的知晓率、保障病案安全及可获得性的措施等。

（3）文字材料：管理制度（病历书写、质量考评、归档、保管、借阅、复印、查询等系列制度）、岗位职责、防止病历丢失的措施以及催还 询记录、《病历书写规范》培训记录、病历质量监控与考评记录。职能部门督查记录、定期分析病历质量的记录、医疗信息报表及分析记录等。（4）病历检查：抽查50份归档病历，按照卫生厅标准进行评分，统计甲级病案率。

（5）追踪检查之十二，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归 10

档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。

（八）医务科和质控科（1）文字材料： ①相关制度：医疗质量管理制度、医疗质量考评制度、医疗安全管理制度、医疗投诉管理办法、医患沟通制度、医疗纠纷处理程序、医疗管理核心制度、医疗技术分类管理制度、突发公共卫生事件应急预案医师定期考核制度等。

②医疗质量督查原始资料以及定期分析、反馈、整改材料。③临床路径管理材料。

④进修医师管理材料。⑤全院疑难危重病例讨论、会诊材料、危重病例管理资料。

⑥对口支援、扶贫和落实政府指令性任务材料。

⑦住院医师规范化培训资料和医师定期考核材料、档案。

⑧新技术准入制度和管理档案。⑨医疗纠纷处理档案、公示和点评资料。

⑩培训资料：医疗质量与医疗安全管理、核心制度、三基训练、诊疗规范、抗菌药物临床应用、相关法律法规、急救医学技术等。⑾医疗质量管理委员会资料、伦理委员会资料、病案管理委员会资料。⑿近2年的信息报表。

⒀输血审批、大手术审批管理资料。⒁单病种质量管理资料。11

⒂院领导定期召开医疗质量专题会议资料。⒃抗菌药物临床应用专项治理资料。⒄医务科和质控科工作计划和总结。⒅对临床医技科室的监管资料。⒆专科技术分类管理资料。⒇手术分级管理以及授权管理资料、麻醉、内镜等侵袭性技术考核与授权资料。

（2）现场考核：医务科、质控科人员配备、信息化管理、投诉管理办公室设置。

（3）现场询问：医疗质量与安全管理的重点及其方法、措施，质量管理工具的应用（含DRGs），相关法律法规知晓率。（4）追踪检查： 追踪检查之十三，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。追踪检查之十四：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。12

追踪检查之十五，危重病人管理：随机从临床科室选取1例病危病例→在医务处检查有无上报记录→查危重病例上报与管理制度→询问临床医务人员对制度的知晓率→抽调该病人病历，检查危重病人抢救与管理情况。

（九）感染病科管理：（1）同一般病区检查内容和方法。

（2）现场查看：病区设置是否符合消毒隔离要求，个人职业暴露防护和医疗废物处置情况，传染病疫情网络直报情况。

（3）现场询问：传染病防控法律法规和相关知识。

（4）文字资料：当地CDC对该院传染病疫情管理的通报，调阅出入院病人登记本，核查疫情上报情况。

（5）追踪检查之十六，传染病管理：抽查传染病科1例病人→检查相应疫情上报单填写情况→检查专职人员网络直报情况→询问医护人员相关知识→询问培训情况→检查培训制度→追查培训资料。

（十）手术治疗管理与持续改进（1）医务处查材料： ①手术医师、麻醉医师资格分析授权管理制度与程序；②手术医师、麻醉师能力评价与再授权制度与程序；③手术患者病情评估制度，术前讨论制度、手术分级管理制度以及培训材料；④知情同意管理制度与程序（包括手术、重大手术、高值耗材使用、药品、输血、病理等均要有具体要求）及相关培训材料；⑤重大手术（包括急诊）报告审批管理制度与流程及培训资料；⑥急诊手术管理制度与流程、急诊手术绿色通道保障制度与协调机制及培训材料；⑦手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范及培训材料；⑧手术标本病理学检查规定 13

与流程（包括快速冰冻切片）；⑨围手术期患者管理制度（包括手术前、中、后治疗检查等）；⑩手术科室质量与安全指标及建立科室质量管理数据库的规定；11非计划再手术管理制度与流程（包括作为对手术科室的质量评价指标、对手术医师资格评价再授权依据）及培训材料；12手术科室质控制度、职责、诊疗常规、技术操作规范及培训材料；13上述制度、规定的监管、分析、评价及整改措施等材料。（2）科室现场检查：手术分析授权管理与再授权管理落实到每一位医师材料。科室质控小组组成及质量与安全管理记录，适用的制度规定、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程、规范，定期手术质量评价（把手术并发症作重要的评价内容）。有无定期自查—→评估—→分析—→整改措施。科室手术质量数据库的建立（5个方面内容），有无分析科室质量与安全指数的变化趋势分析—→手术治疗能力与质量水平影响。（3）抽查不同级别医师了解以下知晓度，要求100%达标：

①医院对每个手术医师资格分级授权制度与程序（手术权限与其资格、能力相符），医院有手术医师能力评价与再授权的制度程序；②重大手术报告审批管理制度与流程、急诊手术管理制度与流程 ③手术预防性抗菌药物临床应用管理制度、规范；④手术记录和术后首程完成时间；⑤手术后标本病理学检查的规定与流程；⑥术后管理制度与流程。（4）追踪检查：

调取四个科室病历各5份，4级手术2例（其中1例为内植物为高值耗材）、重大手术1例、急诊手术1例，非计划再手术1例—→主刀医师的授权资格、能力相符（证明材料）—→患病病情评估、术前讨论、手术小组医师资质、手术治疗计划（方案）及实施记录—→知情同意（手术指征及风险、高值耗材使用、术中快速病理、输血等）14 —→预防使用抗菌素合理性—→重大、急诊手术制度落实情况—→手术记录及术后管理记录及时性—→术后医嘱（术者）、术后监护记录—→术后病情再评估及术后的后续治疗计划安排及指导—→术后特殊治疗指征—→并发症防、治—→“骨关节”、“脊柱手术”的风险评估有无预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”常规与措施。

（十一）康复科管理

（1）现场检查： 各项规章制度：以疾病、损伤的急性期临床康复为重点的康复指南和规范，住院患者康复治疗的相关规定及会诊制度（会诊记录本可体现根据病情与主管医师共同商定治疗计划）。

康复医师、治疗师、护理人员资质及专业知识、技能培训考核材料。康复医学医疗文书书写要求与质控标准和康复意外紧急处置预案与流程以及上述培训与考核材料。康复治疗训练记录规范，诊断标准与流程和综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。康复患者及家属满意度评价制度与流程及实施材料，定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序（四个方面）。康复医学诊疗活动评价指标和患者康复治疗训练效果、舒适程度、愿望与意见评价规定。康复住院患者医疗安全管理制度和措施及预防并发症、二次残疾的措施。康复医学科质量与安全小组及工作计划和工作记录、工作职责。康复医学科质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规、操作规范及康复医学科诊疗活动评价指标。康复医学科质量与安全培训计划及培训材料。

（2）以下知晓度100%达标。

康复治疗计划（方案）制定与实施的规范与程序，康复治疗训练

人员理论与技能现场考核。康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程。康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程 15

和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序（4个方面）。康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范。

（3）追踪检查： 门诊急性运动系统损伤和住院颅脑外伤或中风后遗症、脑瘫各1例—→康复医师对每个患者有明确诊断与功能评估—→制定康复治疗计划，体现临床早期康复介入服务—→康复医师、治疗师、护士、患者及家属共同落实康复计划—→康复计划的各种程序与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌、预期目标、患者承受能力等各情同意落实和家属参与康复治疗，有详细记录—→规范的医疗文书（诊疗标准与规范、按规定实施的各种康复训练治疗和训练过程记录规范）—→康复治疗与治疗效果评定（4个方面）记录——患者及家属评价记录。

（十二）中医科管理（1）现场检查：中医科为一级临床科室（人事科资料+医疗信息报名）—→有无独立病区—→床位数（病床使用率及中医治疗率）—→有中医门诊（专业设置）。医师、护士资格，科主任、护士长资质。中医科工作制度，岗位职责，诊疗规范及培训、教育材料。中医会诊制度、转诊制度及会诊记录本。中医三级查房制度、中医护理常规、操作规范。规范的中药房、中药煎药室（如实行外包需提供有质量保证的合同书）。中药质量管理制度（采购、验收、调剂、煎煮等质检），中药不良反应监测报告制度。中医医疗质量与安全控制指标、方案、评价考核制度。中医科质量管理小组及活动记录、能否体现质控持续改进。

（2）抽查不同级别医生护士查以下知晓率达100%。16 中医科工作制度、岗位职责及诊疗规范、护理常规、技术操作规范。中药房及煎药室岗位职责。质控小组人员的岗位职责及质控指标、方案、评价考核制度。

（3）抽查5份住院两周以上病历：查会诊、转诊制度落实，中医三级查房制度落实，中医治疗情况，病案等级评分。

（十三）麻醉管理与持续改进（1）现场检查之一：麻醉分级授权与定期能力评价再授权管理落实到每一位麻醉师材料。执业麻醉师专业理论和技能培训、考核合格材料及心肺复苏高级教程培训材料。手术麻醉人员配置合理（平均日手术台次按上1:1护2:1计算）。麻醉科主任、护士长职称，麻醉前病情评估制度（含4项内容），麻醉术前讨论制度（高风险、新手术等），麻醉前知情同意制度，麻醉过程中意外与并发症处理规范与流程。科室质控小组的组成，质控小组工作职责、工作计划、工作记录，完善的规章制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范，有无定期自查、评估分析、整改（如有再按4个内容查）。科室质量与安全培训计划及培训材料，定期开展麻醉质量评价 —→评价方式与工具。麻醉并发症的预防、控制作为评价质量与安全的重点内容的材料，“手术安全检查与手术风险评估制度”定期评价，执行情况。

麻醉质量数据库的建立-麻醉质量安全相关数据（各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏实例数等工作量，麻醉意外死亡、误咽误吸引发梗阻、出复苏室全麻患者steward评分>4分等严重并发症例数，各类术后患者自控镇痛CPCA）。有无定期分析指标：数据变化趋势和原因，麻醉质量报告。现场检查之二：麻醉后复苏室—→手术治与复苏室床位≤3:1，医护人员满足需要。复苏室设备：无创血压、血氧饱和度及监护设备、呼吸机、抢救药品等必需设施。定期复苏培训及考核资料，设备维护 17

记录。输入、输出标准与流程及交接规定与流程，输出患者有steward评价标准，完整的监护记录及进、出准确时间。现场检查之三：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。疼痛治疗医、护资质和定期培训、考核资料。镇痛操作规范与流程，麻醉医师执行及对镇痛效果评价、记录，有专用镇痛治疗材料、药品，并合理使用。现场检查之四：手术中用血制度与流程，手术中用血指征，开展自体输血，麻醉与输血科就术中用血的沟通流程。手术前用血评估与用血后疗效评估。

（2）抽查级别不同麻醉师评以下知晓度，要求100%达标。①麻醉分级授权管理实行每一位麻醉师、麻醉师独立执业资质，有无定期执业能力评价与再授权落实情况；②抽2名麻醉师心肺复苏高级教程内容及最新指南、心肺复苏流程；③不同级别麻醉师岗位职责；④对麻醉过程中的意外与并发症处理规范和流程；⑤术中用血的制度与流程；⑥科室定期质量与安全培训内容、核心制度、诊疗常规、技术操作规范。

（3）追踪检查：接着手术科室5个病例或现场抽2例4级手术病例—→查对麻醉师授权资格与能力相符（中级以上）—→麻醉前访视病人并有完整的病情评估（麻醉前病情评估的重点范围、手术风险评估、术前麻醉准备的重点工作、针对诊断拟施手术的麻醉选择和麻醉风险评估及利弊评价）—→重大手术的麻醉术前讨论—→每一位患者制订麻醉计划（包括拟施麻醉方式，所能发生的问题与对策，记录在病历中。）麻醉中、麻醉前的各项准备—→变更麻醉要有明确理由并获得上级医师同意指导及家属知情。并记录在病历中

（如追踪病历中无变更麻醉，则另抽取1例变更麻醉病例，并检查回访、总结分析资料）。—→麻醉前知情同意执行情况（麻醉方案、术后镇痛及风险等）、签署知情同意书—→执行手术安全核查—→完整规范填写 18

麻醉单，充分体现过程—→麻醉中可能出现的意外与并发并发症预案—→防治措施及处理规范与流程在方案中体现—→术中输血指针—→PACU—→镇痛治疗的规范执行。

（十四）疼痛治疗管理

（1）医院疼痛治疗的执业许可（医院执业许可证诊疗科目），医师经专业培训有相应执业资格、执业范围。

（2）疼痛科设置完整，有工作制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规范、疼痛的评估、再评估制度与程序及疼痛强度量化评估标准。疼痛诊疗方案制定原则（规范）及疼痛疗效评估和治疗效果追踪随访的规范与程序。疼痛治疗风险与处置预案（包括常见并发症、药物不良反应的预防，高风险操作及各类风险的处置预案）以及医护培训教育材料，疼痛治疗知情同意规范（有创镇痛有书写同意书）。对疼痛患者进行疼痛知识的宣教材料。

（3）科室质量与安全管理小组及活动记录。质量与安全管理制度和质控指标。

（十五）放射治疗管理（可选）

（1）设置：卫生行政部门核准的“放射治疗”诊疗科目（执业许可证），机房建筑取得国家的合格证书并定期核准与校验。放射治疗设备有《放射诊疗许可证》、《大型医用设备配制许可证》，放射部门在相关放射设备和放射场所设置以明显警示标识。基本设备：在线加速器或钴-60治疗机、后装治疗机、模拟定位机、三维计划治疗系统及验证设备。所有设备证件齐全，符合国家准入标准。基本技术：三维造形放疗或高强放射达50%以上，恶性肿瘤根治性放疗、术前或术后放疗。基本技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》要求。19

人员配备：临床放射肿瘤医师、临床放射物理师、放射治疗技师、工程人员、放射治疗护理人员均有准入资格证，且人员配备符合医院规模和功能定位。相关人员基本技术培训与考核资料，工作人员均要佩戴个人放射剂量计。

（2）各项制度：各级各类人员岗位职责与技术能力标准。放射治疗医师资格及分级授权管理制度与程序（具体落实材料）。每年对技术能力评价与再授权制度及材料。各级各类人员继教计划及具体落实材料。讨论制定放射治疗计划的制度与流程、患者及家属知情同意的制度与确认程序、放射治疗定位精确与计量准确的相关程序及这些制度程序的培训材料。放射治疗过程中根据患者情况及时调整放疗计划的相关程序，放射治疗后患者随访制度及随访资料。各项医疗管理制度、操作规范和流程及相应的培训计划和培训资料。放射治疗效果评价的规范与流程，放疗毒副作用的评价标准及记录。疑难、重症病人讨论制度及具体记录。放射治疗装置操作、维护维修和检测制度、放射治疗机器使用有操作指南、规范的程序及必要联动设置及定期对相关人员培训资料。患者与工作人员放射防护制度，相关人员有放射防护培训证书。放射治疗意外应急预案，预防意外的处置措施、规范与流程及培训资料。医院对放射人员心肺复苏技能培训的规定及考核合格材料。放射诊疗工作场所、放射科在同位素储存场所的安全管理制度。定期对放射诊疗工作场所、同位素储存场所的辐射水平进行标准的规定和记录资料。

（3）现场考核： 相关人员掌握相应放射基本技术。相关人员对本岗位职责和履行知晓100%。对治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，记录知晓100%。对各项医疗管理制度，操作规范知晓100%。对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器 20

操作指南规范等知识100%。放射治疗意外应急预案及预防意外的措施等知晓度100%。心肺复苏功能掌握100%。（4）调取2份肿瘤放射治疗病历—→采取的治疗符合技术项目规定—→治疗及操作人员资质符合授权资质—→知情同意制度落实到位谈话内容及知情同意书资料完整—→如有调整治疗计划符合规定和程序—→不良反应监测记录、处置—→疗效评价。（十六）高压氧舱管理（可选）（1）设置： 具备省级卫生行政部门颁发《医用氧舱设置批准书》、《医用氧舱使用证》、《医用氧舱备宗表》，在有效期内。医用氧舱设置在耐火一、二级建筑内、有防火墙与其它部位分隔（不许在地下室），布局合理，实行单通道设计，有治疗等候区、氧舱区、诊断室、抢救室、医护办公室、消毒间，无自行改变原设计情况①舱体结构、供排氧及供排气系统；②原设计的氧舱加压介质和增加吸氧罩（建筑与原设计文档保存完整）。（2）制度：根据《医用氧舱使用安全技术规定》、《运用氧舱安全管理规定》、《医用氧舱操作规程》制定的医院相关医疗护理常规管理制度、安全操作规程与流程及工作人员培训材料。医用氧舱各级各类人员的岗位职责，进舱工作人员安全教育制度（2个方面）。控制氧流度制度与流程（2个方面），高压氧治疗的适应证、禁忌症，执行医嘱制度和流程，心理护理工作制度与流程，危重昏迷病人的医护陪舱实施救治的规定。高压氧治疗的工作流程、预防各种气源操作的措施及应急预案。医用氧舱定期检验的规定（一年和三年期）。

医用氧舱内发生“紧急意外制度”的定义，紧急情况处理措施、方案和相关人员的职责、协调机制。（3）人员资质和配置： 21

医用氧舱的操作人员必须提供卫生部指定机构的培训和考核证书及专业资格证书。按照舱型（婴儿、单人、双人及大、中、小舱）配置医师、护士和技术人员。均有上岗证、人员结构满足诊疗工作需要。氧舱维护、维修技术人员持有国家特殊设备局认证的有效期内的上岗证。（4）以下知晓度达100% 各级各类人员的岗位职责，医疗护理常规，氧舱安全管理制度，安全操作规程，进舱安全教育制度与内容，氧流度控制岗位职责及履行程序，氧舱“突发意外情况”及处理措施和方案及履行程序。（5）科室质量与安全管理小组组成以及活动记录，质量与安全管理制度，岗位职责，诊疗规范，质量安全指标及全程监控管理、评价记录，有适宜的评价方式与质量管理工具，定期开展高压氧治疗质量评价。质量与安全管理培训计划及培训材料（包括质量改进和患者安全知识培训）。

六、检查要求

1、检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料；

2、不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分；

3、注重质量的持续改进。22