门诊临床功能检查科室医院感染管理工作台账清单[推荐]

第一篇：门诊临床功能检查科室医院感染管理工作台账清单[推荐]

门诊、临床、功能检查科室医院感染管理工作台账清单

根据《三级医院内部审核指南》医院感染管理要求，门诊、临床、功能检查科室医院感染管理小组需要做好以下台账资料，：

（功能检查科室按第一、二、三、五、十、十二、十四、十五、十六点备材料）成立科室医院感染监控管理小组（每个病区均保存资料）。

1、成员包括科主任、科护长、病区主任、病区护长，由于病区主任、护长事务较多，各病区可结合实际情况设一名医院感染监控医生（责任感强，熟悉医院感染管理工作）、一名监控护士（据调查许多工作由副护长负责，如无副护长，可安排一名责任感染强，熟悉医院感染管理工作人员担任）。其他医务人员要熟悉岗位职责，协助科室做好医院感染管理相关工作。

2、科室医院感染监控小组职责。职责见：《门诊或临床科室医院感染管理小组组成及职责》。功能检查科可根据部门实际，结合临床的医院感染监控职责制定本部门的职责。

3、各部门要备有医院感染管理委员会名单。

二、每季度召开一次科室（病区）感染管理小组会议，有会议记录。

记录内容可包括落实传染病的防控的培训；行政查房发现存在哪些问题，进行相应的整改；每季度医疗质量检查，医院感染管理工作情况；每个病区传染病、医院感染诊断是否正确、报告是否及时；医院感染暴发事件发生时，讨论是否属于暴发，应采取哪些预防控制措施；医疗废物分类管理是否符合要求；医务人员及护工、陪护、清洁工手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性整体情况如何，科室有何措施进一步落实好手卫生；每个月或季度的监测项目是否合格，如果不合格分析原因进行改进；临床医生使用抗菌药物是否合理，感染病人抗菌药物使用前是否有进行病原学检查等。对当季突出问题进行讨论，分析。表格见《季度医院感染管理小组活动记录》

三、科室（病区）感染管理小组培训记录

培训记录：培训内容可以按照医院感染管理科下发的资料，也可结合部门实际进行培训，培训情况登记在《医院感染管理工作记录薄》，各病区除了要登记培训时间、培训内容、参加人员，培训人员包括医生、护士、护工、陪护、清洁工，还要保存培训资料。培训资料起码要有：《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病诊断标准》、《医院感染诊断标准》、各种组织的培训等相关资料。

四、科室（病区）感染管理小组质控记录

质控记录包括：区主任每月自查核实记录、对存在问题的整改情况，科主任、科护长评价。个别主任评价只写“无特殊”，过于简单，应尽量详细。质控记录可在《医院感染管理工作记录薄》填写。

五、本科室医院感染风险管理

每季度针对科室（病区）存在的感染风险进行分析，针对风险找出可行的预防控制措施，减少医院感染的发生，填写《本科室医院感染与风险管理表》。

六、消毒灭菌效果监测相关记录

消毒灭菌监测相关记录：凡接受监测部门都要进行各项登记，如紫外线、物表、医务人员手卫生、使用中的消毒液等，监测结果登记在专门的登记本上，并打印保存监测的清单。

七、医疗废物处理登记 医疗废物应分类放置、当医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。封箱后检查是否标明医院、封箱日期、产生部门。各科室与医疗废物收集人员应当对交接的医疗废物进行登记，登记内容应当包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存３年。

发生含汞体温计、血压计损坏，汞暴露在外的处理，要知道处置流程。

八、做好传染病、医院感染病例登记

对需要报告的传染病、医院感染病例要及时登记，对报告的医院感染病例，每月进行统计，当月住院病人XX人，感染病例XX例，感染率为XX %，如当月无感染，也要进行统计当月住院病人XX人，感染病例0例，感染率为0。每年开展的现患率调查，病区医务人员要高度重视，床旁调查，病人的床号要按顺序填写，不要随意填；现患率调查完成后，要核对床旁调查与电脑填写的个案调查是否一致，保证调查数据真实、可靠。

九、职业暴露管理。

要做好职业暴露防护知识的培训，参加培训人员，一旦发生职业暴露要熟悉处置报告流程，预防用药的时间，并做好登记及追踪观察。

十、做好手卫生管理。

对医生、护士、护工、陪护、清洁工、家属及新入职人员做好手卫生宣教及培训，提问手卫生知识，包括：洗手的原则、洗手的指征，每一步至少洗多少下，整个洗手的过程要多长时间，能不能记住起步洗手法的七个字。

护士长或感控人员要按照《手卫生操作考核评分标准》，考核每一步是否正确，发现问题及时整改，并加强督导。

凡涉及医疗服务的部门，每季度要对本部门的医务人员进行手卫生依从性调查，《手卫生依从性观察表》要交给医院感染管理科保存、汇总，调查一定要如实填写，不能因为指标而随意填写数字，要保证真实性。

最后，根据检查情况对手卫生执行情况进行分析，得出手卫生知识知晓率、洗手正确性、手卫生依从性。每季度对手卫生调查情况进行分析，填写《季度手卫生管理质量持续改进小结文档》。

各部门要保障洗手设施符合要求，安装感应式水龙头，擦手纸、洗手液、速干手消毒液用量能满足医务人员日常工作需要，不能限制使用。

十一、发生医院感染暴发处置资料

医务人员要全员掌握医院感染暴发的概念、医院感染暴发的处置流程，发生暴发时需填写《医院感染暴发报告表》2次，分初次报告、订正报告。病区发生医院感染暴发时要保存相关资料、同时要把填写好的表在OA网发给医院感染管理科，作为台账保存。医院感染暴发的处置工作要进行记录、分析，发生的时间、发生什么感染，有多少人，病区是否落实消毒隔离，医院感染管理科给予的指导意见，得到控制的时间等。处置过程要记录在《医院感染管理工作记录薄》，并打印《医院感染暴发报告表》初次、订正作为台账。每年度医院感染管理科组织的医院感染暴发应急演练，病区必须安排人员参加。每年度临床科部要组织进行一次医院感染暴发处置应急演练，有演练的方案，参加人员的签到、演练现场的相片，演练的总结，归为各病区的台账。

十二、多重耐药菌感染的管理 病区、辅助检查科室要熟悉多重耐药菌感染的概念，多重耐药菌主要种类有哪些？重点部门医务人员要知道部门前5位的耐药菌分别是什么？凡报告的病例，要登记在《医院感染管理工作记录薄》，接到检验科或外院转入告知病人有多重耐药菌感染，医务人员要做好告知，报告告知（医生、护士、护工、清洁工、陪护及家属），落实单间或床旁隔离、按《多重耐药菌医院感染预防与控制处置表》做好各项操作，病人外出检查，要告知检查科室病人情况，检查部门医务人员检查病人时，要做好个人防护，病人使用后的床单要用双层黄色医疗废物袋包装、接触过的物品要进行及时的消毒，并落实好手卫生工作。

十三、呼吸机、深静脉置管、导尿管、皮肤软组织、手术部位感染预防与控制 要严格按照《呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南》、《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》、《皮肤软组织感染预防控制制度与措施》、《外科手术部位感染预防和控制技术指南》要求落实好病人的管理，根据三级精神病医院等级评审实施细则及管理要求统计感染率。协助医院感染管理科做好目标性监测资料的采集，保证采集的数据准确有效。凡有上述操作的部门，都是备检的重点部门，医务人员一定要熟悉相关指南及我院制度的内容。

十四、防护用品使用

门急诊、ICU、神经外科、手术室医务人员一定要熟悉常用防护用品的正确使用方法，当发现特殊传染病时能够按要求做好标准预防。其他临床部门医务人员也要加强培训，遇有特殊传染病疫情能妥善处置。按我科培训的《防护用品正确使用方法》内容，进行二次培训。要熟悉口罩、手套、帽子、防护服穿脱、鞋套等常见防护用品的使用方法就处置，防护用品的使用不能人为给予限制，造成医务人员重复使用口罩、手套等物品，增加感染风险，一旦发现有部门设限，将按医院感染管理工作落实不到位扣罚部门负责人风险基金。

十五、消毒液、一次性物品的使用管理。

碘酊开启后要写开启日期，使用期限为一个星期，过期不能再使用；开启的棉签使用期限为一个星期；洗手液，速干手消毒液开启要写开启日期，使用期限为一个月，其他相关物品的使用按说明书的要求把关。

十六、医院感染管理委员会会议。

《三级精神病医院评审标准》要求，医院每年度至少召开2次医院感染管理委员会会议，我院原则上每半年召开一次，遇有突发传染病疫情时随时召开，各委员要知晓医院感染管理工作情况，委员会内容是三级医院评审专家提问的一个内容。医院感染管理科

第二篇：创建办检查临床科室台账情况汇总

5月7日检查临床科室台账汇总

5月7日全天，由创建办组织医务科、护理部、院感科对全院23个临床科室的台账进行了全面检查，本次检查尝试将标准分为五个等级，即A：好：台账齐全，符合标准；B：欠缺：1-2次未记录；C：差：超过3次未记录；D：有，但未打印；E：不列。现将检查情况汇总如下：

一、单病种质量管理记录本：达A的有11病区，达B的有三、五、八、九、十二、十三、十四、十六病区，达C的有十病区、十五病区，其余科室均为E（不列）。单病种质量管理开展情况普遍不理想，临床各科室人员对单病种质量管理的内涵、意义认识不足，单病种质量管理记录内容主要为平均住院日、平均费用等，缺少对各单病种质控点的达标率，如抗生素预防使用率、预防使用抗生素平均术后停药时间等关键数据的描述。

二、临床路径质量管理记录本：达A的有十七病区、二十三病区，达B的有三病区、六病区、七病区、八病区、九病区、十病区、十一病区、十二病区、十六病区、十八病区、二十病区、二十一病区，达D的有十三病区、十四病区，达C的有二病区、五病区、十五病区、二十二病区，急诊科与十九病区为E。虽然各科室均较重视临床路径台账，但目前只有少数几个科室开展情况较好，临床医师普遍缺少积极性，进而导致台账内容空洞，流于形式。

三、疑难危重病例讨论记录本：达A的有一病区、十七病区、二十病区，另外除二病区为C外，其余科室均为B。各科室均有疑难危重讨论记录，且内容较为充实，但部分科室每次记录打印格式不统一，字体、版面各异。疑难危重病例讨论内容应包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。有少部份记录本的内容过于简单，发言内容部分重复，缺乏总结性或建设性意见。此外，各科室应定期对疑难危重讨论病例进行总结，继续病例的跟进工作，总结诊疗过程中的经验教训，从而不断提高疑难危重病种的诊疗质量。

四、交接班本：达A的有八病区、十病区、十一病区、十二病区、十四病区、十七病区、十九病区，另外十五病区、十六病区、十八病区为C，其余科室均为B。各科室交接班记录本总体完成情况良好，能及时书写，但均存在一些小缺陷，如抬头中新入院人数、病种人数未记录、交接班医师未签字等。

五、新技术新项目开展登记本：除六病区、九病区可列为B外，其他科室均无。大部分病区无新技术新项目开展。部分开展的病区开展工作不规范，主要表现为：

1、未履行报批程序，从而导致职能科室和临床科室相关资料不能对接；

2、开展后未定期进行情况汇总分析。

六、临床科室医疗质量管理记录册：达A的有三病区、八病区、十二病区、十七病区、二十一病区，其余科室均为B。主要存在问题表现为泛泛而记，没有针对病历中及科室质量管理中存在的问题进行记录、分析，变为为做台账而做台账。

七、抗菌药物临床应用管理本记本：达A的有十一病区、十二病区、十七病区、十八病区、十九病区、二十二病区，另外除急诊科为C外，其余科室均为B。关于抗菌药物的应用，大部分科室只是简单地记录了使用率、使用强度、微生物标本送检率等数据，而没有例举不合理使用抗菌药物的病历并进行分析原因，也没有对各项相关指标出现波动的原因进行分析，导致台账内容空洞。另外，关于抗菌药物使用强度及如何计算DDD有些科室还不太明确，这里再作一下说明（见照片）。

八、业务学习与培训记录本：除一病区、二病区、七病区、十五病区、十六病区和二十二病区为B外，其余科室均为A。表面上看本台账大部分科室都做得比较好，这也是本次检查得分较高的一本台账，但深入分析可知，很多科室是做得假台账（各科室自己心里清楚），签名是临时一起签的，甚至签名的顺序都是一样的，照片一看就是摆拍的，连续几个月的业务学习照片，桌面的听诊器等物件始终一成不变。

九、医疗安全（不良）事件登记本：一半科室为B，一半科室为C，这里就不一一例举了（详见汇总表）。主要存在问题为不良事件报告较少，所有病区不良事件均无季度总结、分析和改进措施。所有医疗不良事件都需有报告表及评估表，但有四个病区只有报告表无评估表。另，七病区无不良事件台账夹子。

十、医疗纠纷（预警）登记本：除九病区为C，六病区、七病区、十一病区为B外，其余科室均无纠纷登记或未列。建议有医疗纠纷苗头的均报纠纷预警。

十一、非计划再次手术登记本：除五病区、十三病区为A外（均有申报、登记及讨论），其余科室均无病例或不列。

十二、死亡病例讨论记录本：一半科室无死亡病例。凡有死亡病例的除二十二病区为B外，其余均达A。大多科室有讨论、分析、总结，但缺少内涵质量，明显流于形式，甚至个别科室无分析，无总结。

十三、院内多学科综合诊疗会诊登记本：少数科室无病例，凡有病例的除九病区为B外（缺申请），其余科室均为A，大多科室有申请、记录、分析，十七病区还有照片佐证。

十四、危急值登记本：除六病区、七病区、十五病区、二十三病区为B外（有危急值，但未记录），其余科室均为A。大多科室均及时记录、处置，个别科室在病程中无记录或迟记录（应在6小时内记录）。

十五、毒麻精药品管理：除十三、十七为B外（均为填写不全），其余科室均为A或无使用。

十六、健康教育登记本：本台账属于医生还是护理部或合在一起，各病区还未统一，有的科室医生与护理部均有，有的科室又只有护理部有。综合看，除三病区与二十三病区为B外（缺项较多），其余科室均为A。主要存在问题为无健教评估表，缺健教处方，健教内容字体大小不一，无健教计划或计划与记录不符等。

十七、出院随访本：每个科室均有，且做到了及时随访，除二十三病区为B外（电话有误，无人接听而无后续处理），其余科室均为A。但也普遍存在着有空项问题，比如地址不详细，无性别、年龄、诊断等。

十八、院感管理登记本：本台账各科室普遍做得较好，一半为A，一半为B（详见汇总表），有的科室确实真实地在做，内容、照片比较全。存在问题是少数科室缺质控小组活动，每月科内质控检查分析发现问题较少，没有真正按照质控标准去查，有的科室不知手卫生依从性怎么做、怎么分析（检查时已予一一指导）。

小结：与上一次也就是4月11日检查台账相比，本次检查不论是台账质量还是科主任的态度，乃至整个科室的精神风貌都有了较大的改观，每位科主任护士长都作好了被检查的准备，每个科室都按时获取了台账。虽然台账中还存在着各种不足，但我们看到了大家的努力。尤其是一些年纪较大的科主任，视力不好，对电脑又不熟悉，他们克服了许多困难，化了很多心血才有了这些成果。希望通过本次检查，大家对科室台账有个正确的认识，台账是我们平时工作痕迹的真实记录，树立台账意识，再加上严格按照医院规章制度和诊疗常规进行诊疗活动，建立一本内容真实、材料翔实的科室台账将不是一件难事。台账的建立和完善也是一个持续改进的过程，下一步希望大家针对我们反馈的结果，进行不折不扣的整改。

创建办

2014.05.08

第三篇：三级医院评审临床科室台账

三级医院评审临床科室台账要求

据三级医院评审标准的要求，临床科室台账应包括如下几个方面： 1.医院下发的文件及工作计划及工作总结等。

2.医疗制度、岗位职责、科室诊疗常规及操作规程（SOP）(Standard Operation Procedure 标准操作规程)。

3.科室人员的职称证书、学历学位证书以医师两证。4.科室台账（6大本+业务学习、培训考核记录等）。5.临床路径实施管理及单病种管理台账记录。

6.手术科室包括手术医师的能力评价和再授权管理台账。7.其他：随访记录、危急值登记本、不良事件上报等。

医疗制度

十三项医疗核心制度

（首诊负责制、三级医师查房制度、分级护理制度，疑难、危重病例会诊讨论制度，死亡病例讨论制度、危重病人抢救制度、会诊制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医师交接班制度、手术安全核查制度）围手术期管理制度 医嘱管理制度

医疗器械安全控制与风险管理制度和流程 特殊药品存放、标示及储存管理制度 非计划再次手术管理制度

手术部位标示、安全核查及风险评估制度和流程 主动报告医疗不良事件制度及流程

岗位职责

科室制定有完善的岗位职责并人人掌握

诊疗常规和操作规程

科室制定有本专业的诊疗规范和操作规程，并及时更新。

抗菌药物分级管理制度以及I类切口手术预防性抗菌药物临床应用制度 三级培训考核制度、转院转科制度、随访制度等 要求：制定、完善、熟悉、规范执行

医疗台账

交接班记录本

危重、死亡、疑难病例讨论本 业务学习记录 纠纷差错记录本

业务学习及培训

内容 对象和要求

1、诊疗常规、操作规程

1、全体医务人员，2次/年

2、心肺复苏技术培训资料

2、全体医务人员，1次/年

3、规章制度、岗位职责培训

3、全体医务人员，1次/年

4、三基培训

4、全体医务人员，1次/年需有考核记录

5、岗前培训（包括医疗核心制度、5、新职工，新进人员上岗前 文件书写、人文交流等）

6、业务学习台账

6、全体医务人员，1月/次

科室质控

1、科室质控组织

科主任为科室医疗质量与安全管理第一责任人，护士长负责科室（病区）护理质量，科主任、护士长、以及具有资质人员组成质量管理小组。

2、科室质控计划

在科主任的领导下，制定科室质量控制计划和目标，包括对科室质量控制活动的存在的问题提出改进措施并组织落实等

3、科室质控活动

科室质控活动每月一次，内容包括业务完成情况、医疗监控指标、核心制度实施、抗菌药物使用、病历书写规范、医疗纠纷医疗差错等方面，根据存在问题提出整改措施并组织有效落实，实现持续改进。每季度完成一次科室医疗质量讲评分析记录，手术科室着重对手术质量评价，体现持续改进。

临床路径管理

1.成立组织

成立临床路径实施小组 2.建立制度

根据卫生部和自治区卫生厅下发文件，制定临床路径管理的相关制度和实施办法

3.组织培训

在全科内培训临床路径的管理制度和实施办法 4.实施及质量分析 科室有临床路径的实施病历，包括变异退径记录、健康宣教、知情同意记录等。科室定期对临床路径实施情况进行评估，对不足之处分析改进等。

单病种管理

5个科室6个单病种均制定有单病种诊疗规范，并按照规范实施管理。

骨科髋膝关节置换术

心内科急性心肌梗死及心力衰竭 单病种 呼吸科成人肺炎

神经内科脑梗死

心胸外科冠状动脉旁路移植术

手术医师能力评价与再授权

1、按照再授权机制定期对手术医师手术能力进行考核，根据考核结果重新授权。

2、制定本科室手术医师分级准入指标，考核方法，考核记录，并公示。

3、制定本科室手术分级管理制度和医师授权名单。

4、手术科室建立医师手术能力定期评价与再授权机制。

其它台账

严格执行随诊制度，建有特殊病人定期随访台账记录 建立危急值登记记录本

建立医疗不良事件登记记录本（手术科室建立手术不良事件登记记录本），对不良事件分析上报，并进一步改进。

第四篇：功能检查科医院感染管理制度

功能检查科医院感染管理制度

一、工作时应衣帽整齐，接触每个病人前后均应执行手卫生规范。

二、病人管理

1、需隔离的病人进行检查时，应尽量安排在每天的最后时间，不应在走廊上停留，以防接触其他病人及职工。

2、隔离病人的主管医生应预先通知或标记有关病人隔离的种类及特殊预防措施。

3、感染或有传染病的病人作检查后，应按常规隔离要求作适当的消毒处理。

三、特殊操作

本着凡接触病人皮肤的物品必须经过消毒，凡进入无菌体腔的物品必须灭菌的原则进行处理。

四、器械物品的处理

1、重复使用的器械物品，使用后清洁处理再送供应室。

2、尽可能使用一次性物品，一次性物品不能重复使用。

3、所有的无菌物品，应每周检查存贮情况及有效日期，有效日期不超过一周。

五、常规清洁卫生

1、病人接触的物体表面，应每天清洁，有分泌物、排泄物或体液污染的地方应随时消毒液擦拭。

2、隔离病人检查后，应立即作房间、空气、物体表面、设备的清洁卫生及消毒。

3、各种侵入性操作后，应进行严格的灭菌及房间和物体表面的消毒。

第五篇：医院感染下科室检查通报

通报

2013年9月16日，院感科科长XXX携成员XXX下科室检查医院感染管理，现将各科存在问题进行通报： 手术室：

1.感染性、损伤性器械上收桶未加盖，未标识； 2.医疗废物回收桶未摆放整齐；

3.开罐器、棉签、消毒剂开启时间未标注； 4.无菌物品未全部专柜存放；

5.压脉带未一人一用，用过的和未用过的未分开放置； 6.治疗盘上洁污不分；

7.急救设备不在备用状态（简易呼吸气囊），急救用品不齐（开口器、舌钳等）；

检验科：

1、布局不合理，尽量分区；

2、无拖把池，以后拖把由清洁工每次拿下来拖地，在洗手池上面安装毛巾分区使用挂钩。内科：

1.处置室地下太脏乱，有锐器散落在地上； 2.治疗室锐器盒未加盖； 3.消毒剂未标明开启日期；

4.液体配置以后要求把配置时间写上去，超过2小时不能用； 5.急救车以后要有标识； 肛肠科： 1.消毒剂未标明开启时间；

2.换药室无菌罐消毒不规范，未1对1消毒浸泡； 3.换药室治疗盘洁污不分； 妇产科：

1.压脉带未1人1用，未洁污分开；

2.由于医院条件有限，产房洗手池放1把产房专用拖把。其余区域由清洁工每次拿下来拖地，针灸科：

1.治疗室洗手池无脚踏式开关，无干手设施，以后改在推拿室洗手，治疗室洗手池做拖把清洗池和拖把毛巾放置处； 2.医疗废物乱丢（口罩）； 3.锐器（银针）散掉在地上； 4.消毒剂未标注开启时间； 5.无菌物品未全部专柜存放； 6.推拿室床头柜太脏；

7.压脉带未1人1用，治疗盘洁污不分。供应室：尽快备齐防护用品，在XXX处领取备用。

请各科室将以上存在问题及时进行整改，并认真进行自查，发现问题及时整改。对下次下科室检查时此次问题再次存在的要严厉进行批评。

医院感染管理科 2013年9月16日