B1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实

第一篇：B1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导,保障医院感染管理工作落实

昌江黎族自治县人民医院 2013年医院感染工作计划与实施方案

为加强医院感染管理，保证医疗安全和医疗质量，我院感染管理工作依据医院感染相关法律法规，及二甲医院评审标准要求，结合我院实际，制定本年度工作计划并组织实施。

一、根据二甲评审的检查要求，以及2012年11月全省医院感染管理质量督导中，存在的不足，继续完善医院感染工作制度、消毒隔离制度及工作流程。第二季度完成。

二、继续做好医院环境微生物学监测及重点部门供应室、手术室、新生儿病室、口腔科等医疗器械的清洗、消毒灭菌督导工作。每月至少一次。

三、认真查阅出院病历，及时发现院内感染病例的漏报情况。

四、做好一次性医疗用品、消毒药械相关证件的审核，不定期到药剂部门审核有关证件是否齐全及合格。

五、监督检查各病区及相关部门医疗废物分类、运送等情况，每月至少一次。

六、加强临床科室耐药菌感染患者的感染控制工作，杜绝交叉感染，严防医院感染暴发。

七、做好医院感染监测工作，对存在问题进行分析，及时临床反馈医院感染监测信息。每季一次。

八、计划在7月份对全院住院患者进行一次现患率调查。

九、对全院各科室抗菌药物使用及耐药情况进行反馈。每季一次。

十、每半年召开感染管理委员会会议。遇有紧急问题随时召开。

十一、进行感染知识培训。

1、举办2次全院性的培训，培训内容为：①医院感染与医务人员职业防护；②医院感染诊断与现患率调查。

2、对新聘医护人员和新员工的培训：内容为手卫生规范、六步洗手法、医疗废物管理、职业暴露防护。

十二、感染专职人员至少参加一次省级以上举办的医院感染控制培训班学习。

十三、根据人员变动，重新调整医院感染管理委员会成员。充实临床感控小组人力。

十四、完成医院感染监测指标：

1、医院感染率≤8％。

2、医院感染漏报率≤10％。

3、无菌手术切口感率≤1.5％。

4、感染病例病原学送检率≥40%。

5、无菌物品灭菌合格率100%。

6、环境卫生学监测各指标控制在正常范围。

院 感 办 2013年2月8日

昌江黎族自治县人民医院

2012年医院感染管理工作计划

在医院整体工作的统一部署下，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作中存在的问题，及根据2011年11月省卫生厅“医疗质量万里行”检查督导组来我院督查提出的建议，制定本年度工作计划。

一、加强管理和监督检查工作。

1、充分发挥组织机构的管理职能，并依据国家有关的法律、法规、开展工作。

2、加强监督检查，院感办人员经常下到个科室检查消毒隔离，标准预防职业暴露防护、医疗废物分类管理等医院感染控制措施落实情况。

3.、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度并对其落实情况进行检查和指导。

4、每季度召开医院感染工作会议一次，反馈工作中存在的问题。

5、经常参加查房，前瞻性发现院感病例，特别是高危新生儿及高危病人的查房。以及手术切口的监测。

二、加强医院感染的日常监测、监管。

1、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈针对问题提出整改措施。

2、每月对医院感染发生状况进行调查、统计、分析并向医院感染委员会报告。

3、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果反馈给相关科室。

4、在综合性监测的基础上，对新生儿、手术切口开展目标性监测。

5、院感办须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对相关产品证件，复印件进行审核，保存。

6、加强多重耐药菌的监测管理，并按该防控预案进行工作。

7、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学消毒、灭菌效果监测。

8、全院的手术、换药器械都由供应室集中清洗及灭菌。

9、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。

10、按时完成院感染中心布置的各项工作任务。

三、加强重点部门的医院感染管理。

1、检查重点科室环境卫生学回报资料，一月一次，一通报。

2、加强供应室的管理，压力蒸汽灭菌效果每周检测一次，对灭菌物品每月做细菌培养一次。

3、使用中的消毒剂，每月细菌培养一次。

4、消毒剂浓度每日检测。

5、加强内镜的清洁消毒和检测工作，对消毒后的内镜每月检测一次。

四、提高医院感染控制意识。

1、每季度培训医院感染相关知识一次

1、加强医务人员的防控意识及相关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作，消毒隔离工作、手卫生、手消毒规范。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观，以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的落实，依法管理医院感染预防与控制工作。

院 感 办 2012年1月13日

昌江黎族自治县人民医院 2012年医院感染控制工作总结

今年在院领导的正确和大力支持下，认真贯彻卫生部《手卫生规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理办法》等法律法规，加强医院感染的预防与控制，认真落实各项消毒隔离措施，严格质量监测及考核，为确保医疗安全，起到了积极的作用。现将一年来的主要工作总结汇报如下：

一、加强组织管理，改进工作方法。

加强对院感专职人员、院感办监控医师、院感检验医师的工作进行指导，经常深入各科室检查消毒隔离的执行情况，以及个人防护，无菌技术操作等。发现问题及时指出，并与科室主任、护长做好沟通，每月将医院感染监测情况反馈给科室以便及时整改。

二、做好院内感染的日常监测工作。

1、院内感染病历的监测：今年查阅病历8319份，全年发生院内感染22例，医院感染病例细菌培养（在感染病例中，上呼吸道感染8例，下呼吸道感染例3例，尿路感染5例，二类手术切口感染6例，感染率0.26%，同比下降0.13%，漏报1例，漏报率4.5%。医院感染病例细菌培养12例，细菌培养送检率54.5%

2、一类切口目标性监测：362例，无感染发生。

3、新生儿监测监测目标性；343例，无感染发生

4、二类手术切口目标性监测；520例，切口感染6例感染率1.15%，三、加强环境卫生学，无菌物品，使用消毒剂的监测工作，全年共采集标本765份。

1、采集空气标本240份，有4份超标，复查后合格，原因是消毒时间不够，合格率98.4%。

2、使用中的消毒剂100份，全部合格。

3、使用中的器械浸泡液（戊二醛）115份，全部合格。

4、物表手125份，全部合格。

5、新生儿暖箱、蓝光箱：68份；无致病菌生长，全部合格。

6、无菌物品、产包、手术器械包117份，全部合格。

四、加强院内感染知识的培训。

本院培训内容有：多重耐药菌的防控及监测方案，呼吸机，导尿管、手术切口的防控方案，发生职业暴露的局部处理，洗手的指征，标准预防的基本概念及个人防护知识。省内培训内容有：现代医院感染学研究新进展、现代微生物生态与医院感染学研究

五、加强对抗生素的管理及多重耐药菌耐药监测。认真查阅病历，了解住院病人抗生素的使用动态，每月及时反馈信息，教育医生合理使用抗生素。全年共查阅病历8319份，抗生素使用率44.6%，同比下降4.9%。

六、认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理办法》经常监督检查各科室消毒隔离，医疗废物的处置、分类情况，加强对一次性使用医疗器械使用后的管理工作，认真做好医疗废物的交接工作。

七、在今年的医院感染管理工作中取得了好的成绩，我院被卫生部评为2012年度全国医院感染横断面调查组织先进单位。

院感办 2012年12月14日

昌江黎族自治县

2011年医院感染管理工作计划

在医院整体工作的统一部署下，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作中存在的问题，及根据2010年12月海南省医疗质量万里行检查督导组来我院督查提出的建议，制定本年度工作计划。

一、加强管理和监督检查工作。

1、充分发挥组织机构的管理职能，并依据国家有关的法律、法规、常规要求开展工作。

2、加强监督检查，院感办人员经常下到个科室检查消毒隔离，标准预防职业暴露防护、医疗废物分类管理等医院感染控制措施落实情况。

3.、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度并对其落实情况进行检查和指导。

4、每季度召开医院感染工作会议一次，反馈工作中存在的问题。

5、经常参加查房，前瞻性发现院感病例，特别是高危新生儿及高危病人的查房。

二、加强医院感染的监测、监管。

1、对医院感染及相关危险因素进行监测，分析和反馈针对问题提出整改措施。

2、每月对医院感染发生状况进行调查、统计、分析并向医院感染委员会报告。

3、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果反馈给相关科室。

4、在综合性监测的基础上，对新生儿开展目标性监测。

5、院感办须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对相关产品证件，复印件进行审核，保存。

6、加强多重耐药菌的监测管理，并按该防控预案进行工作。

7、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学消毒、灭菌效果监测。

8、全院的手术、换药器械都由供应室清洗及灭菌。

9、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。

10、按时完成院感染中心布置的各项工作任务。

三、加强重点部门的医院感染管理。

1、检查重点科室环境卫生学回报资料，一月一次，一通报。

2、加强供应室的管理，压力蒸汽灭菌效果每周检测一次，对灭菌物品每月做细菌培养一次。

3、使用中的消毒剂，每月细菌培养一次。

4、消毒剂浓度每日检测。

5、加强内镜的清洁消毒和检测工作，对消毒后的内镜每月检测一次。

四、提高医院感染控制意识。

1、加强医务人员的防控意识及相关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作，消毒隔离工作、手卫生、手消毒规范。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。

总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观，以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的落实，依法管理医院感染预防与控制工作。

2011年1月13日

2011年医院感染控制工作总结

今年在院领导的正确和大力支持下，以2010年三好一满意及医疗质量万里行活动检查方案为标准，认真贯彻卫生部《手卫生规范》、《消毒技术规范》、《医疗机构医疗废物管理办法》、《医院感染管理办法》等法律法规，加强医院感染的预防与控制，认真落实各项消毒隔离措施，严格质量监测及考核，为确保医疗安全，起到了积极的作用。现将一年来的主要工作总结汇报如下：

一、加强组织管理，改进工作方法。

加强对院感专职人员、院感办监控医师、院感检验医师的工作进行指导，经常深入各科室检查消毒隔离的执行情况，以及个人防护，无菌技术操作等。发现问题及时指出，并与科室主任、护长做好沟通，每月将医院感染监测情况反馈给科室以便及时整改。

二、做好院内感染的监测工作。

1、院内感染病历的监测：今年查阅病历9319份，全年发生院内感染19例（在感染病例中，上呼吸道感染5例，下呼吸道感染3例，尿路感染7例，二类手术切口感染4例，感染率0.20%，同比下降0.13%，漏报1例，漏报率5.2%。

2、一类切口：410例，无感染发生。

三、加强环境卫生学，无菌物品，使用消毒剂的监测工作，全年共采集标本1225份。

1、采集空气标本700份，有4份超标，复查后合格，原因是消毒时间不够，合格率99.4%。

2、使用中的消毒剂100份，全部合格。

3、使用中的器械浸泡液（戊二醛）115份，全部合格。

4、物表手125份，全部合格。

5、新生儿暖箱、蓝光箱：68份；无致病菌生长，全部合格。

6、无菌物品、产包、手术器械包117份，全部合格。

四、加强消毒供应中心的管理。

生物培养，全年24份，全部合格。医院充实了供应室的设备，所有器械由供应室消毒灭菌，确保手术器械的安全使用。

五、加强院内感染知识的培训。

培训内容有：多重耐药菌的防控及监测，医院感染的概念，何谓职业暴露，发生职业暴露时的局部处理，洗手的指征，标准预防的基本概念及个人防护知识。

培训方式：以问答题的方式把学习内容复印给医生、护士每人一份，并经常下科室提问，以了解掌握情况。

六、加强对抗生素的管理及多重耐药菌耐药监测。认真查阅病历，了解住院病人抗生素的使用动态，每月及时反馈信息，教育医生合理使用抗生素。全年共查阅病历7966份，抗生素使用率48.6%，同比下降4.9%。

七、认真贯彻执行《医院感染管理办法》、《医疗废物管理条例》、《消毒技术规范》，经常监督检查各科室消毒隔离，医疗废物的处置、分类情况，加强对一次性使用医疗器械使用后的管理工作，认真做好医疗废物的交接工作。

一年来，在院领导的关心和支持下，在各科主任、护长的积极配合下，医院感染控制工作逐步走向正轨，但由于相当部分医务人员对医院感染认识不足，相关知识缺乏，在工作中仍存在着许多不足。

1、院内感染知识有待提高及加强培训。

2、个人防护、手卫生的依从性较差。

3、抗生素的合理使用有缺陷。

4、护士安全注射有待加强教育。

八、2012年工作设想。

1、配合医院流程化管理，完善医院感染的各项规章制度。

2、加强部门间合作，变“单兵”作战为“集团军”作战。加强与护理部、医务科、后勤设备科及临床科室的合作。

3、继续加强手卫生的管理，发挥调动医务人员都重视手卫生，重视标准预防。

4、加强抗生素合理使用的管理。

5、加强多重耐药菌的监测，预防院内感染的发生。

2012年1月14日

2012年第一季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第一季度共监测病例2541例，发生院内感染7例，医院感染率0.26%。病原学送检4例，送检率57.1%。其中：

1、内一科共出院345人，医院感染4例，为尿路感染，感染率为1.16%。

2、内二科共出院327人，感染总数1例，均为上呼吸道感染，感染率0.31%

3、外一科共出院392人，感染总数2例，均为二类切口道感，感染率为0.5%。无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院395人，,手术切口感染率为“零”。

5、妇产科共出院653人，无医院感染病例，感染率“零”。

6、儿科共出院465人，其中新生儿103人，医院感染率为“零”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第一季度共监测各类标本282份，合格280份，合格率99.2%。其中急诊科空气培养二份不合格。

三、抗菌素使用率监测：

第一季度住院病人平均抗生素使用率42.3%。其中

1、内一科的使用率36.9%。

2、内二科的使用率48.9%。

3、外一科的使用率55.8%。（一级切口：28.3%）

4、外二科的使用率27.9%。（一级切口：47.8%）

5、妇产科的使用率31.6%。

6、儿科的使用率51.1%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第一季度全院细菌培养标本送检总数589份，细菌检出总数66株，阳性分离率11.21%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌12株，占18.2%；铜绿假单胞菌10株，占15.2%；肺炎克雷伯菌8株，占12.1%

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：对氨苄西林高度耐药；对环丙沙星、左氧沙星高度敏感。

（2）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（3）铜绿假单胞菌：对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

五、存在问题及改进措施

1、药敏送检时间不合理，个别医生是在使用抗生素后才做药敏，建议临床医师对感染性疾病在使用抗生素之前 用抗生素提供科学依据。

2、第一季度的医院感染病例，主要为尿路感染，希望各科认真做好导尿管相关尿路感染的防控。

院感办 2012年4月16日 2012年第二季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第二季度共监测病例2497例，发生院内感染6例，医院感染率0.24%。病原学送检3例，送检率50%。其中：

1、内一科共出院324人，医院感染1例，为下呼吸道感染，感染率为0.03%。

2、内二科共出院343人，感染总数4例，为上呼吸道感染，感染率1.17%

3、外一科共出院395人，感染总数1例，均为二类切口感染，感染率为0.25%。无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院326人，,手术切口感染率为“零”。

5、妇产科共出院612人，无医院感染病例，感染率“零”。

6、儿科共出院497人，其中新生儿105人，医院感染率为“零”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第二季度共监测各类标本280份，合格280份，合格率99.3%。

三、抗菌素使用率监测：

第二季度住院病人平均抗生素使用率46.6%。其中

1、内一科的使用率37.4%。

2、内二科的使用率51.9%。

3、外一科的使用率52.6%。（一级切口：20.3%）

4、外二科的使用率36.5%。（一级切口：41.6%）

5、妇产科的使用率27.9%。

6、儿科的使用率74.1%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第二季度全院细菌培养标本送检总数699份，细菌检出总数111株，阳性分离率15.88%，前三位病原菌分别是：肺炎克雷伯菌15株，占13.5%大肠埃希菌14株，占12.6%；鲍曼不动菌12株，占10.8%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：对头孢类、环丙沙星、左氧沙星耐药；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）鲍曼不动菌：对左氧沙星、头孢曲松钠耐药，对美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在问题及改进措施

1、个别医生是在使用抗生素后才做药敏，建议临床医师对感染性疾病在使用抗生素之前进行药敏试验，为合理使用抗生素提供科学依据。

2、第二季度的医院感染病例，主要为呼吸道感染，希望各科认真做好病房空气消毒，经常开窗通风。

院感办 2012年7月16日 2012年第三季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第三季度共监测病例2526例，发生院内感染8例，医院感染率0.32%。病原学送检5例，送检率62.5%。其中：

1、内一科共出院342人，医院感染2例，为上呼吸道感染，感染率为0.58%。

2、内二科共出院350人，感染总数1例，为下呼吸道感染，感染率0.29%。

3、外一科共出院432人，感染总数4例，均为二类切口感染，感染率为0.92%。无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院313人，手术切口感染率为“零”。

5、妇产科共出院634人，无医院感染病例，感染率“零”。

6、儿科共出院455人，其中新生儿135人，医院感染率为“零”；普儿320人，上呼吸道感染1例，感染率0.31%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第三季度共监测各类标本278份，合格276份，合格率99.3%。

三、抗菌素使用率监测：

第三季度住院病人平均抗生素使用率41.6%。其中

1、内一科的使用率24.7%。

2、内二科的使用率47.0%。

3、外一科的使用率50.9%。（一级切口：20.3%）

4、外二科的使用率34.0%。（一级切口：25.6%）

5、妇产科的使用率32.7%。

6、儿科的使用率61%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第三季度全院细菌培养标本送检总数699份，细菌检出总数119株，阳性分离率16.28%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌36株，占30.3%；肺炎克雷伯菌15株，占12.6%；铜绿假单胞菌13株，占10.9%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：对头孢类、环丙沙星、左氧沙星耐药；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）铜绿假单胞菌：对大多数头孢类耐药；对左氧沙星、环丙沙星敏感。

五、存在问题及改进措施

第三季度由于气温高，病房开空调，因此，医院感染病例主要为呼吸道感染，希望各科认真做好病房空气消毒，经常开窗通风。

院感办 2012年10月20日

2012年第四季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第四季度共监测病例2617例，发生院内感染5例，医院感染率0.19%。病原学送检4例，送检率80%。其中：

1、内一科共出院342人，医院感染1例，为上呼吸道感染，感染率为0.30%。

2、内二科共出院324人，无医院感染病例。

3、外一科共出院426人，感染总数1例，为二类切口感染，感染率为0.23%。无Ⅰ类切口感染。

4、外二科共出院342人，尿路感染1例，感染率为0.29%无手术切口感染。

5、妇产科共出院714人，医院感染1例，为剖宫产切口感染，感染率0.14%。

6、儿科共出院470人，其中新生儿105人，医院感染率为“零”；普儿365人，上呼吸道感染1例，感染率0.27%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第四季度共监测各类标本280份，全部合格。

三、抗菌素使用率监测：

第四季度住院病人平均抗生素使用率40.3%。其中

1、内一科的使用率24.6%。

2、内二科的使用率37.3%。

3、外一科的使用率42.9%。（一级切口：13.5%）

4、外二科的使用率34.2%。（一级切口：25.3%）

5、妇产科的使用率35.9%。

6、儿科的使用率59.8%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第四季度全院细菌培养标本送检总数679份，细菌检出总数81株，阳性分离率11.9%，前三位病原菌分别是：肺炎克雷伯菌15株，占18.5%；大肠埃希菌14株，占17.2%；铜绿假单胞菌7株，占8.6%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：对头孢类、环丙沙星、左氧沙星耐药；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）铜绿假单胞菌：对头孢曲松钠耐药；对左氧沙星、阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在问题及改进措施

部分医生对抗感染治疗前进行病原学送检及药敏试验的认识不足，个别医生经验性用药超过3天。建议医生高度重视病原学检查及药敏试验，做到合理使用抗菌药物。

院感办 2012年12月26日 2013年第一季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第一季度共监测病例2644例，发生院内感染7例，医院感染率0.26%。病原学送检4例，送检率57.1%。其中：

1、内一科共出院322人，无医院感染病例。

2、内二科共出院365人，医院感染病例2例，均为肺癌感染，感染率0.55%。

3、外一科共出院414人，感染总数2例，均为上呼吸道感染，感染率为0.48%。无手术切口感染。

4、外二科共出院343人，肺部感染1例，感染率为0.29%无手术切口感染。

5、妇产科共出院653人，无医院感染病例。

6、儿科共出院537人，其中新生儿126人，医院感染率为“零”；普儿411人，轮状病毒肠炎2例，感染率0.49%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第一季度共监测各类标本195份，全部合格。

三、抗菌素使用率监测：

第一季度住院病人平均抗生素使用率42.1%。其中

1、内一科的使用率20.9%。

2、内二科的使用率47.3%。

3、外一科的使用率48.4%。（一级切口：11.1%）

4、外二科的使用率39.2%。（一级切口：29.2%）

5、妇产科的使用率38.7%。

6、儿科的使用率58.3%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第一季度全院细菌培养标本送检总数637份，细菌检出总数87株，阳性分离率13.66%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌16株，占18.3%；肺炎克雷伯菌13株，占14.9%；铜绿假单胞菌10株，占11.4%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：对头孢类、环丙沙星、左氧沙星耐药；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）铜绿假单胞菌：对头孢曲松钠耐药；对左氧沙星、阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在问题及改进措施

1、个别科室在空气采样时标本被污染，造成重复采样，建议要加强工作责任心，规范采集标本。

2、本季度呼吸道感染病例较多，希望各科做好病房的空气消毒，经常开窗通风。

院感办 2013年4月12日

2013年第二季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第二季度共监测病例2464例，发生院内感染8例，医院感染率0.32%。病原学送检5例，送检率62.5%。其中：

1、内一科共出院342人，医院感染2例，为肺部感染1例，皮肤软组织感染1例，感染率为0.58%；

2、内二科共出院345人，医院感染1例，为肺部感染，感染率0.28%。

3、外一科共出院371人，无医院感染病例。

4、外二科共出院304人，肺部感染1例，感染率为0.33%无手术切口感染。

5、妇产科共出院585人，无医院感染病例。

6、儿科共出院517人，其中新生儿116人，医院感染率为“零”；普儿401人，轮状病毒肠炎3例，上呼吸道感染1例，感染率0.99%。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第二季度共监测各类标本192份，合格190，合格率98.9%。

三、抗菌素使用率监测：

第二季度住院病人平均抗生素使用率44.5%。其中

1、内一科的使用率29.2%。

2、内二科的使用率48.2%。

3、外一科的使用率48.4%。（一级切口：10.9%）

4、外二科的使用率41.4%。（一级切口：37.2%）

5、妇产科的使用率38.9%。

6、儿科的使用率64.5%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第二季度全院细菌培养标本送检总数709份，细菌检出总数71株，阳性分离率10.1%，前三位病原菌分别是：肺炎克雷伯菌14株，占19.7%；大肠埃希菌8株，占11.3%；鲍曼不动杆菌8株，占11.3%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）肺炎克雷伯菌：对头孢类、环丙沙星、左氧沙星耐药；对阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。（2）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）鲍曼不动杆菌：对头孢曲松钠耐药；对左氧沙星、阿米卡星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦高度敏感。

五、存在问题及改进措施

本季度医院感染病例以轮状病毒肠炎及呼吸道感染病例较多，希望各科做好病房的空气消毒，经常开窗通风。做好入院宣教，病人之间不互窜病房。

院感办 2013年7月12日 2011年第一季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第一季度共监测病例2003例，发生院内感染4例，医院感染率0.32%，病原学送检2例，送检率50%。其中：

1、内一科共出院278人，医院感染3例，上呼吸道感染1例，下呼吸道感染1例，尿路感染1例；感染率为1.1%；

2、内二科共出院319人，无医院感染病例，感染率“0”。

3、外一科共出院309人，无医院感染病例，感染率“0”。

4、外二科共出院334人，无医院感染病例，感染率“0”。

5、妇产科共出院498人，无医院感染病例，感染率“0”。

6、儿科共出院265人，无医院感染病例，感染率“0”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第一季度共监测各类标本412份，合格408，合格率99%。4份空气培养超标，为标本污染所致，经复查全部合格

三、抗菌素使用率监测：

第一季度住院病人平均抗生素使用率55.8%。其中

1、内一科的使用率53.4%。

2、内二科的使用率69.0%。

3、外一科的使用率51.4%。

4、外二科的使用率56.3%。

5、妇产科的使用率29.9%。

6、儿科的使用率71.8%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第一季度全院细菌培养标本送检总数373份，细菌检出总数51株，阳性分离率13.7%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌12株，占23.5%；铜绿假单胞菌6株，占11.8%；产酸克雷伯菌3株，占5.8%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）铜绿假单胞菌：对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）产酸克雷伯菌：对氨苄西林高度耐药，对环丙沙星、敏感。

五、存在问题及改进措施

本季度送检率不高，以上耐药分析因菌株太少会导致不准确判断，希望临床医生对感染性疾病在使用抗生素之前，进行病原学检查，为合理使用抗生素提供科学依据。

院感办 2011年4月16日

2011年第二季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第二季度共监测病例2167例，发生院内感染11例，医院感染率0.5%；行病原学送检7例，送检率63.6%。其中：

1、内一科共出院296人，医院感染4例，为上呼吸道感染1例，下呼吸道感染1例，尿路感染2例，感染率为1.4%。

2、内二科共出院329人，医院感染3例，为上呼吸道感染，感染率0.91%。

3、外一科共出院332人，医院感染2例，Ⅱ类切口感染1例，尿路感染1例。感染率0.91%。Ⅰ类切口感染“0”。

4、外二科共出院301人，医院感染2例，为上呼吸道感染1例，尿路感染式例，感染率为0.67%，Ⅰ类切口感染“0”。

5、妇产科共出院512人，无医院感染病例。

6、儿科共出院397人，感染率0。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第二季度共监测各类标本422份，合格422。

三、抗菌素使用率监测：

第二季度住院病人平均抗生素使用率47.6%。其中

1、内一科的使用率35.2%。

2、内二科的使用率52.0%。

3、外一科的使用率56.1%。

4、外二科的使用率36.7%。

5、妇产科的使用率31.8%。

6、儿科的使用率72.6%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第二季度全院细菌培养标本送检总数366份，细菌检出总数97株，阳性分离率26.5%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌14株，占14.4%；铜绿假单胞菌13株，占13.4%；臭鼻克雷伯菌11株，占11.3%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）铜绿假单胞菌：对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）臭鼻克雷伯菌：对氨苄西林耐药；对左氧沙星、环丙沙星敏感。

五、存在问题及改进措施

1、本季度送检率仍不高，以上耐药分析因菌株太少会导致不准确判断，希望临床医生对感染性疾病在使用抗生素之前，进行病原学检查，为合理使用抗生素提供科学依据。

2、本季度以呼吸道与尿路感染为多见，建议做好病房空气消毒，及落实尿路感染控制措施。

院感办 2011年7月12日 2011年第三季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第三季度共监测病例2347例，发生院内感染7例，医院感染率0.3%；行病原学送检4例，送检率57.1%。其中：

1、内一科共出院286人，医院感染2例，为尿路感染2例，感染率为0.7%。

2、内二科共出院277人，医院感染3例，为上呼吸道感染1例、肺炎1例、尿路感染1例，感染率1.1%。

3、外一科共出院396人，医院感染1例，为尿路感染。感染率0.25%。Ⅰ类切口感染“0”。

4、外二科共出院389人，医院感染率“0”。

5、妇产科共出院577人，医院感染率“0”。

6、儿科共出院422人，医院感染率“0”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第三季度共监测各类标本422份，合格418，合格率99%。

三、抗菌素使用率监测：

第三季度住院病人平均抗生素使用率47.5%。其中

1、内一科的使用率26.0%。

2、内二科的使用率48.3%。

3、外一科的使用率54.5%。

4、外二科的使用率38.0%。

5、妇产科的使用率37.3%。

6、儿科的使用率76.8%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第三季度全院细菌标本送检总数673份，细菌检出总数99株，阳性分离率14.6%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌23株，占23.2%；铜绿假单胞菌8株，占8%；金黄色葡萄球菌8株，占8.0%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）铜绿假单胞菌：对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）金黄色葡萄球菌：对头孢类、青霉素耐药；对克林霉素、庆大霉素敏感。

五、存在问题及改进措施

1、本季度因小儿呼吸系统疾病较多，儿科抗生素使用率较高，希望儿科医生加以控制。

2、本季度以尿路感染为主，要求落实尿路感染控制措施。

院感办 2011年10月12日

2011年第四季度医院感染监测与分析

一、医院感染病例监测

第四季度共监测病例2595例，发生院内感染3例，医院感染率0.12%；行病原学送检2例，送检率66.7%。其中：

1、内一科共出院339人，医院感染1例，为尿路感染，感染率为0.29%。

2、内二科共出院311人，感染率0。

3、外一科共出院309人，医院感染2例，为Ⅱ类手术切口感染。感染率0.5%。Ⅰ类切口感染“0”。

4、外二科共出院346人，医院感染率“0”。

5、妇产科共出院577人，医院感染率“0”。

6、儿科共出院450人，其中新生儿136人，医院感染率“0”。

二、医院环境卫生学和消毒效果监测：

第四季度共监测各类标本302份，合格301，合格率99.7%。

三、抗菌素使用率监测：

第四季度住院病人平均抗生素使用率43.3%。其中

1、内一科的使用率30.4%。

2、内二科的使用率49.0%。

3、外一科的使用率54.1%。

4、外二科的使用率31.2%。

5、妇产科的使用率39.9%。

6、儿科的使用率64.6%。

四、病原体监测：

1、病原体监测：

第四季度全院细菌标本送检总数652份，细菌检出总数87株，阳性分离率13.3%，前三位病原菌分别是：大肠埃希菌16株，占18.3%；铜绿假单胞菌8株，占9.2%；肺炎克雷伯菌9株，占10.3%。

2、前三位细菌耐药分析：

（1）大肠埃希菌：对头孢类耐药；对磷霉素、阿米卡星敏感。

（2）铜绿假单胞菌：对头孢噻肟钠、美洛西林耐药，对氨基糖苷类、喹诺酮类敏感。

（3）肺炎克雷伯菌：对氨苄西林高度耐药；对环丙沙星、左氧沙星敏感。

五、存在问题及改进措施

本季度送检率仍不高，以上耐药分析因菌株太少会导致不准确判断，希望临床医生对感染性疾病在使用抗生素之前，进行病原学检查，为合理使用抗生素提供科学依据。

院感办 2012年1月12日

第二篇：医院感染管理工作流程图

医院感染管理工作流程图

院内感染患者管理流程图

医院感染应急事件流程图

医院职工职业暴露处理流程图

医院疫情报告工作流程图

医疗废物收集分类、处理流程图

医院公共场所日常消毒流程图

医院突发事件应急疫情报告控制程序图

医院感染管理监控控制措施流程图

院内感染质量控制、信息反馈流程图

多重耐药菌监测、报告、处理流程图

外科手术部位感染监测标准操作流程

12中心静脉导管相关血液感染（CR-BSI）监测标准操作流程 医疗器械分类、清洗质控流程图

外来手术器械审批流程图

呼吸机相关肺炎监测标准操作流程图

导尿管相关尿道感染（CA-UTI）监测标准操作流程图 医院感染病例监测处理流程图

手术部位感染监测规范及操作流程图

呼吸机相关肺炎监测流程图

导尿管相关泌尿道感染监测流程图

新生儿病房医院感染监测流程图

锐器伤处理操作流程图

第三篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告3篇

随着社会不断地进步，报告十分的重要，不同的报告内容同样也是不同的。你所见过的报告是什么样的呢？以下是小编帮大家整理的医院感染管理工作自查报告，欢迎大家分享。

医院感染管理工作自查报告1

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院感染管理工作自查报告2

为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：

一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

1、院内感染的发生率、漏报率。

4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。

2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。

3、抗生素的合理使用。

内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。

外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。

4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。

5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。

综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：

1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。

3、提高手卫生依从性管理，加强监测。

4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。

医院感染管理工作自查报告3

第二季度的工作快接近尾声了，在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。

一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生

护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。

二、护士在临床护理中严防医院感染的发生

1、预防肺部感染

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的病人按隔离要求处理。

2、预防泌尿系感染

对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。

3、预防胃肠道感染

做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。

4、预防血管相关感染

在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。

5、预防手术切口感染

做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒；手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的.护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。

6、预防皮肤感染

做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。

三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生

医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行20xx版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。

四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生

抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。

五、注意抗菌药物的给药时间

给药时间根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度下降50%所需要的时间）来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

六、注意抗菌药物的配伍问题

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

七、注意抗菌药物的不良反应

护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。

八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染

医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。

由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。

第四篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告1

按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的.工作如下：

1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报

追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。

医院感染管理工作自查报告2

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的`重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院感染管理工作自查报告3

第二季度的工作快接近尾声了，在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。

一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生

护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。

二、护士在临床护理中严防医院感染的发生

1、预防肺部感染

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的'病人按隔离要求处理。

2、预防泌尿系感染

对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。

3、预防胃肠道感染

做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。

4、预防血管相关感染

在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。

5、预防手术切口感染

做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒；手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。

6、预防皮肤感染

做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。

三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生

医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。

四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生

抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。

五、注意抗菌药物的给药时间

给药时间根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度下降50%所需要的时间）来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

六、注意抗菌药物的配伍问题

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

七、注意抗菌药物的不良反应

护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。

八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染

医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。

由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。

医院感染管理工作自查报告4

为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：

一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的'学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

1、院内感染的发生率、漏报率。

4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。

2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。

3、抗生素的合理使用。

内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。

外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。

4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。

5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。

综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：

1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。

3、提高手卫生依从性管理，加强监测。

4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。

第五篇：科室医院感染制度

根据我院医院感染管理规定，结合神经内科具体情况，特制定以下医院感染管理制度，便于提醒相关问题。

“医院感染”管理方案

一、“医院感染”管理小组成员 组长: 组员: 感染管理员:

二、“医院感染”管理小组活动内容要求

1.由感染管理员负责记录科室医院感染管理小组活动情况;2.每月对科室医院感染情况进行自查、分析、整改,对发生事件进行处置及对其效果进行总结,并实时记录;3.进行医院感染规范等相关知识的学习、培训等。

4.对科室抗生素用药情况、医院感染、多重耐药菌处置等情况严格监控。三、神经内科感染管理小组职责：

1.负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点,制定管理制度,并组织实施。

2.培训科室医务人员掌握与神经内科相关的医院感染预防与控制方面的知识,落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。

3.对医院感染病例及感染环节进行检测、采取有效措施,降低本科室医院感染的发病率，发现 医脘感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。4.监督科室每一例“医院感染”发生后的HIS系统报告卡及时填写, 若为紧急情况应电话报告医院感染管理科或者总值班。

5、监督检查本科室抗感染药物使用情况;

6、举办每月一次的医院感染知识培训;

7、监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度;

8、做好对卫生员、配餐员、陪护、探视者的卫生学管理。

四、奖惩办法:

1、对所有感染病例要求及时按规定上报,凡是上报不及时或者漏报的病例,将纳入绩效考核;

2、对已经上报医院感染管理科的病例,要求及时在科室内登记,没有及时登记的情况,经统计后纳入绩效考核;

3、对其他相关医院感染监测指标进行评估,做得不足之处亦纳入绩效考核。

医院感染有关制度

医院感染病例报告、应急管理制度

一、医院感染上报内容包括:医院感染病例,医院感染暴发流行,特殊病原体感染,高度传染性病原体感染（SARs、人感染高致病性禽流感等),多重耐药菌感染,无菌操作和介人性操作所致感染,怀疑因输血、输液感染等。

二、住院病人发生散发医院感染时,经 治医师应及时向本科室医院感染管理小组负责人报告,并 于24小时内通过医生工作站填写 《医院感染病例报告卡》,上报医院感染管理科。

三、发生以下情形时,科室或病区负责人必须在12小时内报告医院感染管理科和医教部。发生疑似医院感染暴发。即:短时间内出现3例以上临床症侯群相似、怀疑有共同感染源的感染病例;或 者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。

四、发生以下情形时,主管医师立即报告科主任、医院感染管理科和医教部。(1)5例以上疑似医院感染暴发;(2)3例以上医院感染暴发。

五、发生以下情形时,主管医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部(1)10例以上的医院感染暴发事件;(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

六、患者在输液中出现热原反应、感染或其他异常情况时,负责医师应立即报告科主任、医院感染管理科和医教部,同时应留取输注出现反应的液体及未启用的翰液管（同批号）送检验科进行热原检测,必要时进行细菌培养。

七、确诊为传染病的医院感染病例,还应按照相关规定的内容、要求时限与程序,进行报告和处理。

八、明确诊断为医院感染的病例,必须填写在病历首页中。医院感染暴发报告及处置工作预案：

为及时有效处理医院感染暴发事件,结合我我科情况,规定如下：

坚持统一领导、责任明确、分工协作;在医院相关工作组领导下，我科所有工作人员均无条件服从指挥，听从相应工作安排。

三、报告管理及应急启动程序:

1、经治医生、感染管理专职人员、微生物室检验人员在发现以下情形时应立 即向本科室负责人报告,科室负责人向医院感染管理科、医教部报告。(1)5例以上疑似医院感染暴发;(2)3例以上医院感染暴发。

2、发生以下情形时,按经治医师立即上报科主任、医院感染管理科和医教部。(1)10例以上的医院感染暴发;(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染;(3)可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。.四、应急处置及职责: 发生疑似医院感染暴发或者医院感染暴发时,应当及时采取有效处理措施,控

制感染源,切断传播途径,积极实施医疗救治,保障医疗安全。启动应急预案后, 全科工作人员均应积极配合做好以上工作，服从医院的安排。

经治医师、医疗小组长、三线医师为以上事件直接责任人，负责进行基本临床处置，及时向科主任、应急工作组报告情况等。

（提醒一下，医院感染暴发:指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。）

医院感染管理监测制度

一、神经内科基本监测

1、经治医师应及时诊断并报告医院感染病例,神经内科由专人每月对医院感染病例

总结分析。

2、每月对医院感染病例的总结分析后，对做的不规范的情况进行绩效考核，同时向科主任汇报。

3、每月开展医院感染漏报调查,漏报率<10%。

二、目标性监测 多重耐药菌的监测

经治医师应根据微生物检验结果及时诊断并报告多重耐药菌，其规范参照“多重耐药菌株医院感染控制指南”。

神经内科由专人每月总结多重耐药菌处置情况，并纳入绩效考核。三.医院感染暴发的监测

在短时间内发现3例以上同种同源医院感染病例,或出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源(或感染途径)的医院感染病例时,立即报告科主任及医院感染管理科,按照医院感染暴发报告及处置流程进行处置。

四、医院感染监测评价指标

由专人负责每月统计医院感染发生率等指标，按医院感染管理科制定的指标（具体数值由医院感染管理科制定）进行科内考核。

五、消毒灭菌效果和环境监测

由护士长制定相关规范，医护配合执行，由医院感染管理科监督消毒灭菌效果和环境监测。

无菌技术和清洁消毒

一、无菌技术的概念

1、无菌技术是指在医疗、护理操作中,防止一切微生物侵入人体和防止无菌物品、无菌区域被污染的操作技术。

2、无菌物品或无菌区域是指经过灭菌处理后未被污染的物品或区域。

3、无菌技术是防止感染发生的一项重要措施。人体内的肠胃道、呼吸道、外生殖器及皮肤表面是带菌的部位,而 机体内的皮下组织、肌肉、骨骼、体腔及血液、淋巴液、脑脊液是无菌的部位。无论在有菌或无菌的部位进行无菌技术操作,均 应严格遵守无菌技术原则,防止交叉感染和疾病传播。

二、无菌技术操作原则

1、环境清洁:采用湿式清扫。无菌操作前30分钟通风,停止清扫地面,减少走动,以 降低室内空气中的尘埃。治疗室采用人机共存空气消毒机在诊疗高峰时对空气进行消毒,每日不少于两次。

2、工作人员:修剪指甲,洗手,规范戴好帽子、口罩。必要时穿无菌衣,戴无菌手套。

3、物品保管:无菌物品应放在清洁、干燥、固定的地方。无菌物品和非无菌物品应分别放置。无菌物品必须放在无菌容器或无茵包内,无菌包外要注明物品名称、灭菌日期、有效期、责任人,按有效期或失效期先后顺序排放。过期或包布受潮均应重新灭菌。无菌包应每日清查。

4、取无菌物:工作人员面向无菌区域,用 无菌钳取无菌物品,手臂须保持在腰部水平以上。凡未经消毒的手和物品,不可触及或跨越无菌区。无菌物品一经取出,即使未使用,也不可放回无菌容器内。

5、保持无菌:进行无菌操作时不可面向无菌区讲话、咳嗽、打喷嚏。怀疑无菌物品被污染,不 可使用。

6、一物一人:一套无菌物品,仅供一位病人使用,防 止交叉感染。

消毒灭菌制度

一、凡进人人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌;接触皮肤,黏膜的医疗用品必须消毒。

二、根据物品性能选用物理或化学方法消毒、灭菌。

三、医务人员要了解化学消毒剂的性能、作用及使用方法。

四、更换消毒、灭菌剂时,用于浸泡消毒、灭菌物品的容器必须进行消毒、灭菌处理。所有医疗器械在检修前应先进行消毒或灭菌处理。

隔离预防制度

一、医务人员在工作中须严格遵循标准预防原则,采取相应的隔离防护措施。

二、医务人员上班时要衣帽整洁,下 班、就餐、开会时脱去工作服。

三、在实施标准预防的基础上,根据传播途径,对感染病人采取相应隔离措施。病房安置病人时应遵循感染病人与非感染病人分开的原则,同种病原体感染病人可安置一室。

四、传染病人应收治于感染科,特殊情况下收治于我科时,对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定,采取相应的消毒隔离和处置措施。

医务人员手卫生制度

一、医务人员严禁留长指甲、戴戒指,应按要求洗手保持手部皮肤清洁,必要时进行手消毒。

二、医务人员在下列情况下应洗手:接触患者前后,特别是接触有破损的皮肤、黏膜前后;进行无菌操作、手术及侵入性操作前后;进入和离开隔离病房时;戴口罩和穿脱隔离衣前后;脱去手套后;接触血液、体液和被污染的物品后。

三、医务人员在下列情况下必须进行手消毒:进入和离开隔离病房、穿脱隔离衣前后;接触传染患者的血液、体液和被污染的物品后;接触特殊感染病原体之后;需要洗手而不便洗手时。

四、每次洗手必须按照“六步或七步洗手法”的步骤与时间要求执行;手卫生效果监测结果达标,卫生手消毒<10cfu/cm2。且不得检出致病菌。

多重耐药菌株医院感染控制指南

一、多重耐药菌株的监测(一)监测的目标菌

1、耐甲氧西林金葡菌(MRSA)

2、耐万古霉素肠球菌(VRE)

3、产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)细菌

4、耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌(CRE)(如产I型新德里菌属ρ-内酰 胺酶NDM-1]或产碳青霉烯酶[KPC]的肠杆菌科细菌)

5、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)

6、多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA)

7、多重耐药结核分枝杆菌(二)诊断与报告

1、诊断:主要依赖于病原微生物的诊断,因此应及时送检标本,及时发现多重耐药菌株,从而做好治疗、消毒、隔离等工作,以防止扩散、流行。

2、报告

各医师或护士发现后及时报告科主任,主管医师通过医生工作站填写多重耐药菌报告卡。

(三)监测与干预

1、应对感染性疾病患者及时采集标本送检,必要时开展主动筛查。掌握本科室多重耐药菌感染情况,切实落实各项防控措施,并完善保存资料。

2、暴发与流行的处置

当发现有多重耐药菌株感染流行与暴发可能时,立即按照《医院感染暴发处置 流程》进行处置。病区应检查所有的其他病人所用的抗菌药物方案,必要时停用所有可促进这些特殊病原体选择性生长的药物而改用替代药物。

二、预防与控制措施

(一)严格执行《手卫生实施规范》(二)消毒隔离措施

1、主管医师下达接触隔离长期医嘱。

2、在标准预防基础上采取接触隔离措施,在床牌和病历卡上标贴接触隔离标 识,以提醒医务人员以及家属。

3、尽量进行单间隔离(如MRsA),隔离病房不足时才考虑进行床旁隔离，我科在病房条件允许时，将同种多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。当感染患者较多时,应保护性隔离未感染者。不宜将多重耐药菌感染患者或定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。

4、必须尽量减少与感染患者或定植患者相接触的医务人员数量。最好限制每 班诊疗病人者为一个护士、一个医生,所有诊疗尽可能由他们完成,包括标本的采集。

5、医务人员对患者实施诊疗护理操作时,应当将高度疑似或确诊多重耐药菌 感染患者或定植患者安排在最后进行。在诊疗、护理过程中,必须戴清洁手套,如果将与病人或其环境(包括家具、床栏杆等)有大面积接触,或病人有大小便失禁的情况,工作人员要加穿隔离衣。当进行可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时,医务人员还应当戴上外科口罩和防护眼镜。并在离开房间前脱去手套和隔离衣弃至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手卫生。

6、在隔离房间门口悬挂接触隔离标识,防止无关人员进入,并提醒进入者应 注意预防隔离并在出病室前做好手卫生。

7、非急诊用仪器(如血压计、听诊器、输液架等)不能共用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)、仪器)在每次使用后必须经过清洁及擦拭消毒(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)。

8、特别要做好物体表面的清洁、消毒。加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊 疗环境的清洁、消毒工作。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面(如心电监护仪、微量输液泵等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等),采用(1000mg/L含氯消毒剂或75%酒精)进行擦拭消毒。被患者血液、体液污染时应当立即进行清洁并消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时,应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物,按照医疗废物有关规定进行处置和管理。

9、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗或转科,应先电话通知诊疗单位和接 收科室,以便采取相应隔离措施,防止感染的扩散。接收部门的器械设各在病人使用或污染后同样依据以上方法进行清洁消毒。

10、隔离的解除:患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况,直至临床 症状好转或治愈,方可解除隔离。(VRE须待临床症状好转或治愈,连续两次培养阴性后,方可解除隔离)。(三)切实遵守无菌技术操作规程

三、抗菌药物的合理使用

(二)发现多重耐药菌株应及时联系医院感染管理科,同时请感染科、呼吸内科或临床药师进行会诊,及时进行治疗,合理使用抗菌药物。

四、培训

(一)医务人员:进行多种形式的学习和培训。

(二)工人:集中培训或科内进行面对面的现场指导与演示,主要是手卫生、消毒隔离知识。

(三)病人与家属:进行耐心的说明,并告知洗手等消毒隔离措施的重要性, 提供洗手设施或手消毒剂。

关于特殊病原体感染病例报告及医院感染控制的规定

一、本规定所指特殊病原体为:气性坏疽,炭疽,艾滋病,朊粒蛋白感染疾病(疯牛病等)。其中,炭疽,艾滋病(含初筛阳性)报告除按照本规定执行外,还应 按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定执行。

二、报告程序:

1、经治医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例(外伤患者以涂片结果为准)时应立即向本科室负责人报告,同时报告医院感染管理科、医教部、护理部。节假日和下班时间向医院总值班报告,总值班立即向医院感染管 理科、医教部、护理部报告。

三、医院感染控制:

1、医师或护士发现疑似/或确诊特殊病原体感染病例时,应立即对该患者根据《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护措施》采取相应的隔离措施。

2、工作人员在标准预防的基础上根据《常见传染病、特殊病原体感染隔离防护 措施》采取相应的防护措施。

3、接触该类患者血液、体液、分泌物、排泄物的布类,采用一次性,使用后双 层医疗垃圾袋封扎,标识注明“特殊感染”字样,按照感染性医疗废物处置。

4、复用的器械:由供应室集中处置。使用后,采用双层防渗漏布单/袋(外层 清洁)包裹,注明“特殊感染”的名称,送交供应室按照规定方法处置。

5、朊粒蛋白感染患者,使用一次性诊疗器械、器具和物品。污染的所有物品, 用双层医疗垃圾袋封扎后,标识注明“特殊感染”名称,按照感染性医疗废物处置。

6、如需转运患者(检查、转科),患者所属科室应负责转运途中的隔离防护(工 作人员、患者),并事先通知接收科室采取相应的消毒隔离及防护措施,接收科室对转运车辆及转运中使用的防护用品进行现场消毒处置。

7、终末消毒:物表、地面:0.5%过氧乙酸擦拭。空气:15%过氧乙酸7ml/m3加 等量水加热熏蒸。

神经内科 医院感染管理小组