姚岗卫生院医院感染管理工作自查报告（范文大全）

第一篇：姚岗卫生院医院感染管理工作自查报告

姚岗卫生院医院感染管理工作自查报告

遵照枣阳市卫生局关于医疗质量检查有关医院感染管理要求，现将我院医院管理工作总结汇报如下：

一、医院感染机构

1、院领导分工专门有一位副院长负责预防保健工作，领导挂帅，全院也完成了医院感染三级网：医院感染管理委员会，医院感染管理科，各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，定期召开会议，每周下科室进行检查督促医院感染工作，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

2、医院感染管理科负责日常医院感染工作。

3、经常性到病案室查看病历，检查督促医院感染病例的填报工作符合上级要求，做好医院感染病例漏报补登工作。

4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例登陆记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

5、抓好宣传教育、培训工作，对全院医务人员进行院内感染管理及传染病知识考核，成绩达优秀以上。

6、医院感染管理能做到标准化、规范化，发放了卫生部新制定编写的《医院感染管理汇编》给各科室，以供学习应用。

7、医院感染方面每月、每季、每半年有资料报表及小分析，上半年医院感染率为“0”，传染病漏报率为“O”。

二、医院感染监测得到有效落实：

我院有完善的监测制度

1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂(洒精、碘洒等)每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。

3、对紫外线灯的强度每月监测一次。

4、压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月有生物指示菌监测。

5、一次性物品(注射器、输液器等)用后即在本科室作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。

6、药剂科对配制的大输液、消毒液也有严格的监测制度。

7、医院感染管理科对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。

8、手术室、产房、供应室能严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。

9、全院各重点科室的细菌监测都能按疾病控制中心要求基本达标。

三、抗菌素使用情况

上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。

四、存在问题：

1、消毒、灭菌观念有待加强。

2、有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。

3、供应室设备有待完善。

姚岗卫生院

第二篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告3篇

随着社会不断地进步，报告十分的重要，不同的报告内容同样也是不同的。你所见过的报告是什么样的呢？以下是小编帮大家整理的医院感染管理工作自查报告，欢迎大家分享。

医院感染管理工作自查报告1

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院感染管理工作自查报告2

为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：

一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

1、院内感染的发生率、漏报率。

4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。

2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。

3、抗生素的合理使用。

内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。

外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。

4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。

5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。

综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：

1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。

3、提高手卫生依从性管理，加强监测。

4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。

医院感染管理工作自查报告3

第二季度的工作快接近尾声了，在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。

一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生

护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。

二、护士在临床护理中严防医院感染的发生

1、预防肺部感染

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的病人按隔离要求处理。

2、预防泌尿系感染

对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。

3、预防胃肠道感染

做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。

4、预防血管相关感染

在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。

5、预防手术切口感染

做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒；手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的.护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。

6、预防皮肤感染

做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。

三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生

医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行20xx版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。

四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生

抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。

五、注意抗菌药物的给药时间

给药时间根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度下降50%所需要的时间）来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

六、注意抗菌药物的配伍问题

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

七、注意抗菌药物的不良反应

护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。

八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染

医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。

由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。

第三篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告1

按照上级有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施已做到位的.工作如下：

1.成立了医院医院感染管理小组，全面负责全院的医院感染监控管理工作，明确了各科室医院感染管理负责人。

2.医院感染管理小组负责以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、妇产科、儿科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。

并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，与州友谊环保有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

6.抓好法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》并及时网报疫情。

通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件，无疫情漏报发生。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。

原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识不足。

2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物欠规范。

原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

1.医院感染管理委员会进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报

追查工作。

3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的文字资料。

4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。

医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫生部的各项有规定认真落实，各项医院感染控制措施执行到位，确实保障医疗质量和医疗安全。

医院感染管理工作自查报告2

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的`重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院感染管理工作自查报告3

第二季度的工作快接近尾声了，在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。

一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生

护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。

二、护士在临床护理中严防医院感染的发生

1、预防肺部感染

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的'病人按隔离要求处理。

2、预防泌尿系感染

对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。

3、预防胃肠道感染

做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。

4、预防血管相关感染

在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。

5、预防手术切口感染

做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒；手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。

6、预防皮肤感染

做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。

三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生

医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。

四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生

抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。

五、注意抗菌药物的给药时间

给药时间根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度下降50%所需要的时间）来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

六、注意抗菌药物的配伍问题

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

七、注意抗菌药物的不良反应

护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。

八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染

医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。

由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。

医院感染管理工作自查报告4

为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：

一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的'学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

1、院内感染的发生率、漏报率。

4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。

2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。

3、抗生素的合理使用。

内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。

外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。

4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。

5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。

综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：

1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。

3、提高手卫生依从性管理，加强监测。

4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。

第四篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下：

一、医院感染管理体系

（一）医院感染管理组织体系

1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。

3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。

（二）相关人员培训情况

1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。

2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。

3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。

（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情况

根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》、2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。

医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点检查：

1、院内各科室细菌监测情况

2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情况。

3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线

灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。

4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。

5、院感病例报告情况。

6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消毒登记本、院感病例登记本记录情况。

7、全院抗生素使用及上报情况。

8、检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测情况。

9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情况。

10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。

11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品使用情况。

每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制度的落实情况进行自查，发现问题及时进行整改并对原因以及整改情况进行分析，每年对所在科室的医院感染管理现状进行分析。

二、重点部门和重点环节医院感染管理

（一）血透室医院感染管理

我院血透室成立于1999年，在医院的高度重视与支持下，规模逐渐壮大。目前，血透室已由最初3名医护人员、发展到24名医护人员、医生7人、护士15人（包括助理护

士1人，主要配液），20台血透机。现在，每月平均血透人次能达到916人次。目前我院血透室医院感染管理情况如下：

1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复用，大大降低了感染风险。

2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程。

3、环境符合医院感染控制的要求。清洁区能够达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；采用洁净屏24小时进行空气消毒；每次透析结束后对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

4、根据医院感染管理需要，建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范。

5、定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围内。

6、每月对透析用水、透析液进行1次细菌培养；每三个月对透析液进行1次内毒素检测；每年对透析用水的化学污染物情况进行测定；每周对软水硬度及游离氯进行检测。一旦发现问题，立即查找原因并及时整改。7、4月10日血透室非触摸式水龙头更换触摸式水龙头预防感染的发生。

8、血透室存在不足

⑴、无污物处理区

⑵、床单元使用面积不少于3.2平方米。

⑶、透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要。

（二）环境清洁

我院各科室在日常工作中严格执行消毒隔离制度，拖布能够做到分区使用，并做好标识；抹布能够做到一桌一抹布，并且颜色区分清楚。每日对空气、地面、物表消毒两次，遇到明显污染随时去污、清洁与消毒，并作好相应记录。临床科室空气消毒采用紫外线灯照射消毒；重点科室空气采用洁净屏消毒；手术室、ICU、供应室采用层流净化消毒；全院采用含氯消毒剂对地面、物表进行消毒。

（三）手卫生

2014年参加自治区医院感染质量控制中心培训后我院将手卫生作为院感工作的重点。通过完善重点科室手卫生设施，将原有的水龙头更换为感应式水龙头；多次组织手卫生知识的培训、在乌市感控公众号上不定期发布手卫生知识并将手卫生作为科室培训的重点；每月对各科室医务人员的手卫生依从性、正确率进行考核，发现问题及时反馈、督导其整改。通过加强管理与培训，目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有明显提高。

（四）安全注射

我院严格遵守安全注射原则，注射前仔细检查药物质量、有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；严格遵守无菌操作原则，注射前必须洗手、戴口罩、衣帽整洁、注射器的活塞及针头应保持无菌、注射部位按要求消毒、药液按规定时间临时抽取，随即注射；严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，做到一人一针一管一带一消毒。

（五）可复用器械清洗包装灭菌

目前，我院的器械均统一送供应室进行清洗消毒包装灭菌。具体程序如下：

1、使用后的器械到供应室先用超声波清洗器去除表面血渍等；

2、放入清洗机内进行系统清洗消毒，烘干后取出；

3、工作人员采用目测或放大镜对器械进行检查，合格后进行包装；

4、包装后进入压力蒸汽灭菌器或过氧化氢低温等离子灭菌器内灭菌。

供应室每次灭菌时进行物理检测；每包进行化学监测；每周进行生物监测；每日在压力蒸汽灭菌器开始灭菌运行前进行B-D测试，合格后，方能投入使用。其中一环出现问题，即停止使用灭菌器，及时查找原因进行改进，合格后方可使用。

（六）一次性使用无菌器械管理

我院一次性使用无菌器械均由器械科统一购买，对购进的每一批用品都进行详细登记，严把进货关、贮存关。在使用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行。使用后的一次性无菌医疗用品按《医疗废物管理制度》规定进行处理。

（七）医务人员职业卫生安全防护

逐步健全医务人员职业卫生安全防护相关制度，定期对医务人员进行职业安全防护知识的培训，将原有的职业暴露表不断修订，健全职业暴露者的资料归册。每月对医护人员个人防护作为检查的重点，发现问题及时督导相应科室进行整改，努力减少我院职业损伤的发生。

（八）医疗废物管理

我院一直以来将医疗废物管理工作作为院感工作的重点。医疗废物各科有固定医疗废物房，标识清楚、干净整洁每天上锁。回收医疗废物人员和科室人员面对面交接，称重，必须做到标识清楚、封口严密才能对方签字回收，在和奇峰医疗收购机构交接签字。我们对医疗废物交接本进行修订，数量、重量、科室、签名等一目了然。

三、医院感染暴发事件处置及报告

建立健全医院感染报告与处置制度，做好医院感染监测工作，熟知医院感染或疑似医院感染暴发、聚集事件的内部

调查及报告的规定与流程，掌握医院感染暴发报告平台的使用。我院目前无医院感染暴发事件。

四、医院感染病例监测及报送

努力做好医院感染日常监测与管理工作，每月将监测到的数据通过医院感染监测及数据直报系统进行上报。

五、其他各项监测

（一）目标性监测

我院开展的目标性监测项目有：

1、手术部位感染监测；

2、重症监护病房医院感染监测；

3、新生儿病房医院感染监测；

4、细菌耐药性监测；

5、导管相关性血源感染监测；

6、呼吸机相关肺炎监测；

7、留置导尿相关尿路感染监测；

我院每月对上述监测项目的数据进行统计分析，一旦发现问题，及时查找原因进行整改。监测结果如下：

2016年监测多重耐药菌患者66 例，其中 8 例为医院感染，其余均为社区感染；医院感染病例为68 例，感染率为 0.58%；留置导尿患者共监测1087例，插管总天数为6432 天，感染13 例，感染率为0.2 ‰；使用呼吸机患者共监测 93例，插管总天数为 428 天，发现感染病3例、感染率为

0.7 ‰；中心静脉插管患者共监测124 例，插管总天数为 1139天，未发现感染病例；外科手术切口监测 311 例，其中，普外科监测192 例，妇产科监测 119例，妇产科感染1例，感染率为0.84 %；综合ICU共监测患者 156 例，感染11例，感染率为7.05 %；脑外ICU共监测患者81 例，未发现感染病例。

（二）环境卫生学监测

由于我院近几年细菌监测情况良好，今年医院感染管理科根据《医院空气净化管理规范》及《医疗机构消毒技术规范》重新制定了我院的细菌培养监测计划。按照规范要求将以前医院感染管理科所做的重点科室每月一次、临床科室每季度一次更新为所有科室每季度一次，大大降低了监测成本。由于科室自测保持不变，一旦发现问题医院感染管理科将及时作出调整，以保证医院的诊疗安全。

（三）使用中消毒剂染菌量监测

我院每季度对使用中消毒剂染菌量进行监测，一旦出现细菌超标将立即停止相应消毒剂的使用，查找原因进行整改，监测合格后方能投入使用。

（四）紫外线照射强度检测

我科室每半年对全院紫外线灯照射强度进行一次检测，出现照射强度达不到标准的灯管，即督导相应科室进行更换且经检测合格后方能投入临床使用。

在我院的大力支持下对原本的医院感染监测及数据直报系统进行更新，由原本的数据手工录入、上报模块更新为能够与医院现有系统的数据进行对接，自动完成对电子病历、手术麻醉、护理等系统数据的加载，并自动完成各项院感数据的匹配工作。

以上为我院医院感染管理的现状。我院医院感染管理工作在不断的努力下取得了很大的进步，但仍存在一些不足。例如，我院各科室手卫生依从性较高，但医生的手卫生意识和正确率明显较护士低；部分科室的布局、流程还达不到相应的标准；医生的医疗废物分类意识较低等。今后我院将继续加强对上述部门和环节的管理，努力弥补存在的不足，使我院的医院感染管理工作具有持续性、系统性、科学性，有效的预防和控制医院感染，以保障医院的医疗质量和医疗安全。

第五篇：长山乡卫生院感染管理工作自查报告

长山乡卫生院医院感染管理工作

自 查 报 告

五常市卫生局：

我院历来高度重视医院感染管理工作，在市卫生局的领导下，我院医院感染管理的各项工作秩序井然、稳步提高、逐渐推进、初见成效，现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、加强领导，健全组织，开展全面自查工作。

我院应高度重视医院感染管理的自查工作，加强领导，精心组织，特成立长山乡卫生院感染管理工作自查领导组，具体人员组成如下：

组长：戴柏林

副组长：曲景阳

组员：陈银玲曹福存 张晶林晓霞

张明 于红梅季兴华

由曲景阳为办公室主任，负责日常工作。

领导组下设四个重点科室医院感染管理工作自查小组，具体组成如下：

（一）内科医院感染管理工作自查小组：

组长：曲景阳

副组长：陈银玲

组员：曹福存李海生宋洪林

（三）妇产科医院感染管理工作自查小组：

组长：曲景阳

组员：于红梅季兴华

（四）门诊医院感染管理工作自查小组：

组长：曲景阳

副组长：陈银玲

组员：李海生曹福存于2011年7月31日至2011年9月30日期间在全院范

围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。

二、自查结果：

（一）搞好医院感染的目的在于——有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：

1.成立了大关县人民医院医院感染管理委员会及长山乡卫生院感染监控管理办公室，由专职人员负责全院的医院感染监控管理工作，完善了第一级医院感染监控管理组织（即各科室内部）建设。

2.医院感染监控办公室切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。

4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。

5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。

6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作：

（1）由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。

（2）为强化传染病管理工作，我院制定了并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《长山乡卫生院法定传染病疫情报告制度》、《长山乡卫生院传染病病例登记和转诊

制度》、《长山乡卫生院传染病法规知识培训制度》、《长山乡卫生院传染病疫情自查制度》、《长山乡卫生院传染病预检分诊制度》、《长山乡卫生院门诊医生传染病疫情报告制度》、《长山乡卫生院住院病人传染病疫情报告制度》等。

（3）2011年1-9月我院法定传染病漏报率为“0”。通过以上工作，全院未发生一例院内感染事件。

（二）我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.检验科未开展空间细菌检测工作。

2.感染病科未独立设置，传染病人的收治由内儿科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。

三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：

（一）医院感染监控办公室进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。

（二）进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、手术室、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏洞追查工作。

（三）进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。

（四）进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

（五）进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。

长山乡卫生院二0一一年九月