医院感染管理工作流程图（范文大全）

第一篇：医院感染管理工作流程图

医院感染管理工作流程图

院内感染患者管理流程图

医院感染应急事件流程图

医院职工职业暴露处理流程图

医院疫情报告工作流程图

医疗废物收集分类、处理流程图

医院公共场所日常消毒流程图

医院突发事件应急疫情报告控制程序图

医院感染管理监控控制措施流程图

院内感染质量控制、信息反馈流程图

多重耐药菌监测、报告、处理流程图

外科手术部位感染监测标准操作流程

12中心静脉导管相关血液感染（CR-BSI）监测标准操作流程 医疗器械分类、清洗质控流程图

外来手术器械审批流程图

呼吸机相关肺炎监测标准操作流程图

导尿管相关尿道感染（CA-UTI）监测标准操作流程图 医院感染病例监测处理流程图

手术部位感染监测规范及操作流程图

呼吸机相关肺炎监测流程图

导尿管相关泌尿道感染监测流程图

新生儿病房医院感染监测流程图

锐器伤处理操作流程图

第二篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告3篇

随着社会不断地进步，报告十分的重要，不同的报告内容同样也是不同的。你所见过的报告是什么样的呢？以下是小编帮大家整理的医院感染管理工作自查报告，欢迎大家分享。

医院感染管理工作自查报告1

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院感染管理工作自查报告2

为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：

一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

1、院内感染的发生率、漏报率。

4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。

2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。

3、抗生素的合理使用。

内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。

外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。

4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。

5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。

综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：

1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。

3、提高手卫生依从性管理，加强监测。

4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。

医院感染管理工作自查报告3

第二季度的工作快接近尾声了，在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。

一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生

护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。

二、护士在临床护理中严防医院感染的发生

1、预防肺部感染

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的病人按隔离要求处理。

2、预防泌尿系感染

对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。

3、预防胃肠道感染

做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。

4、预防血管相关感染

在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。

5、预防手术切口感染

做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒；手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的.护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。

6、预防皮肤感染

做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。

三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生

医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行20xx版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。

四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生

抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。

五、注意抗菌药物的给药时间

给药时间根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度下降50%所需要的时间）来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

六、注意抗菌药物的配伍问题

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

七、注意抗菌药物的不良反应

护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。

八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染

医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。

由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。

第三篇：浅谈如何做好医院感染管理工作2

浅谈如何做好医院感染管理工作

医院感管理是医院管理的重要组成部分，院感管理不仅直接影响着医院生存与发展，也是医院医疗水平和医疗质量的重要标志，医院感染管理水平直接反映医院的整体管理水平。加强医院感染管理，预防和控制医院感染，是保障病人安全、提高医疗质量的永恒主题。作为医院感染管理者，在多年实践中, 感触颇深，下面就如何做好医院感染管理工作谈以下几点体会：

一、完善制度

制定措施

随着医院感染控制工作在医院管理工作中的重要性的不断提高，医院感染控制工作越来越受到重视。医院感染管理控制工作已被纳入到医院医疗质量与考核项目中。为适应医院感染控制学科的快速发展，推动卫生部新政策、新标准在临床工作中的应用，我院根据医院实际情况，参照卫生部新颁发规范和办法，在原有制度的基础上重新修订和完善了各项制度和措施，使医务人员做到有据可依，有章可循。同时参照卫生部颁布的《医院感染管理办法》和各种规范、标准，编写了我院的《医院感染预防与控制标准操作规程》（SOP）手册；标准操作规程就是将某一程序的关键控制点和要求进行细化、量化和优化。提高医务人员的执行力，可以避免人的主观随意性，减少不必要的无效劳动，实行规范管理。

制度的制定不能一成不变，应根据国家新规范的出台和医院感染控制学科的快速发展及时重新修订和完善，为此我院制定了修订规定，要求：

1、根据卫生部新规范、新标准的出台及时进行修订更新。

2、根据医院感染控制学科的发展，以及感染管理工作在临床中的实践应用，对不适应医院感染工作的条款和内容随时进行删除和修订。

3、根据医院感染的新技术、新方法的应用与进行及时修订。

3、根据新发传染病、重大传染病、医院感染爆发、流行的特点随时进行修订。做到每2年修订一次；如有小的修订，以补充条款下发；由国家及卫生部门下发新的新规范、标准等应及时、随时进行修订，以确保制度、措施、预案、流程得到随时更新；更新的目的使新的内容能得到及时补充，删除不适应的条款和规定，使医务人员及时了解国家及卫生行政机构的政策和规定，以便于在临床工作中及时得到有效的执行和落实。

二、上下沟通，畅通渠道

作为医院感染管理者应深知医院感染管理工作的重要性和所肩负的责任，同时必须具备科学而理性头脑和一定的管理能力、执著的事业追求和坚韧不拔的毅力,认真的责任意识和前瞻的科学思路；同时应具有奉献精神，对自己高标准、严要求，处处起带头作用，只讲奉献、不讲索取，团结同志，聚心凝力，心往一处想，劲往一处使，使自己在科室中树立起较好的威信和形象。管理者还应做到腿勤、手勤、嘴勤。腿勤即不是坐办公室，不是每天只应付一些琐事和繁杂的工作，应经常深入临床科室；手勤即对重点工作要及时过问并亲自参与具体工作，真正做到亲力亲为；嘴勤即经常与领导、科主任、护士长沟通、交流，对存在的问题进行讲解和指导。在单位科长（主任）是医院的管理者，担负着承上启下的作用，对上要不折不扣地执行领导的决策，将领导布置的任务，有计划、有组织、想方设法地实施，并做好各方面的协调工作；对下当好桥梁作用，应不折不扣地把院领导的声音、意图及时详细地向科主任、护士长传达，完成好领导交给的的工作任务；管理者应具备较强的沟通协调能力，所谓的沟通协调，既是做好与领导之间、与职能科室之间、与临床医技科室之间的沟通协调能力；与领导之间的沟通，就是将国家的法律法规与上级要求进行传达，为领导当参谋，提出一些合理化得建议和意见，争取到领导的支持；与职能科室沟通，就是得到职能科室的支持与配合，为医院感染工作的实施起到保障和推动作用。与医技、临床科室的沟通，就是与科主任进行谈心、交流，了解医技、临床科室工作中还有哪些疑惑和难题，为临床科室提供必要的指导和帮助；总之通过沟通使科室之间相互支持、相互协作、相互依赖，当遇到矛盾时，相互协调、相互宽容、相互理解，达到和谐的目的。所以 2 只有发挥好沟通、协调作用，做到上下沟通，渠道畅通，才能使工作得到更好的推动和落实。

三、加强学习，提高技能

打铁还需自身硬，医院感染管理者应具备较高的专业知识和技能，专业知识和技能的提高，首先应具有较强的学习能力；要学习本专业前沿知识和技能，不断的汲取养分，掌握高、精、深，的专业知识和技能；在科室管理中，我们要求全科人员应加强自身学习，每天抽出一些时间学习国家下发的规范和专业知识；将工作人员送出去参观学习，经常与市专家保持联系，对一些疑惑及难点问题进行请教和咨询；通过以上的学习方式，增强自身的专业知识水平，将自己掌握的专业知识和技能应用到工作中去，促进医院感染管理工作的发展和提高。；同时加大对全员的培训力度，采取请进来，送出去的方式，；聘请市质控专家来院讲课和指导，采取集中、分科的方式进行培训。因医院的工作性质所决定，集中培训难度大，人员不好召集，我们根据科室的不同特点，实行了化整为零的培训方法，深入临床科室利用晨会时间（通知科室，提前1小时上班），对各科医务人员进行医院感染知识培训。通过培训增强全员的医院感染意识，认识到医院感染工作的重要性。

四、细化管理，注重实效

医院感染管理者应具有超前的思维和创新意识，在工作中不断总结管理经验，求新、求变，不断完善医院感染管理模式，由过去“监、控、管”三位一体化处罚式管理模式，逐步向服务型+痕迹式管理模式转变，也就是说由过去的简单、粗放式的管理模式向精细化的痕迹式管理模式转变；其服务型模式前提是服务，不以处罚性考核为主，而是以为一线服务的形式，取得科主任、护士长的理解和配合，倾听和了解他们工作中的意见和建议，为临床切实解决问题。痕迹模式在公安侦破案件时常用，但是感染管理工作也应采取痕迹模式，痕迹式管理模式的特点，就是在我们的每一项工作中都要留有痕迹，如：签字、登记、记录、追踪、调查、分析、总结、效果评价等；也就是说痕迹到处有，痕迹要处处留，痕迹到了无处不在的地 步；痕迹式管理的特点是：管理精细，资料全，效率高，能及时发现问题，容易追踪，反馈及时，能取得较好的工作效果。

所谓细化管理就是落实管理责任，将管理责任具体化、明确化；对工作要重细节、重过程、重具体、重落实、重质量、重效果。我院为落实《医务人员手卫生规范》，推广正确的手卫生标准及方法，推动手卫生工作全面开展，提高医务人员手卫生依从性，制订了手部卫生工作实施规范和医务人员手卫生管理制度，对医院洗手设施进行了改造，自制了卫生洗手六步法图、手卫生温馨提示牌，在全院开展了手卫生宣传周活动和有奖问答、参会人员在承诺板上进行承诺签字，通过活动医务人员手卫生依从性已有了明显提高。参照卫生部《医务人员手卫生规范》《手术室管理规范》的要求，对外科洗手、外科手消毒、外科皮肤消毒方法指南进行了重新修定，指南内容详细，具有可操作性，成为控制手术部位感染的有力保障。在管理中按照细化管理、注重实效的原则，经常与主任、护士长沟通，对存在的问题进行反馈，提出整改措施，限期整改。对医务人员不规范现象提出了批评，当场进行讲解、规范指导，做到有考核、有反馈、有整改、有奖惩；通过我们的严格监管，使医务人员对医院感染工作重要性有了明确的认识和定位，医务人员的医院感染意识不断增强，提高了医院感染管理水平。

四、关注信息

消除隐患

作为管理者应熟知应做什么？难点是什么？关注点是什么？信息从何而来？为获取第一手资料，每天工作后首先与科室工作人员交流了解存在的问题、工作难点、危险因素，关注国家关于医院感染方面的信息和医院感染事件，关注收集的各种监测信息和工作记录，捕捉感染隐患信息，特别关注每天的感染报表、微生物实验室药敏结果（多重耐药）、目标监测（三管、手术部位）、采样监测、重点科室、重点人群等，发现问题及时采取干预措施，确保不出现问题。如：在深入血透室进行主动采样监测时，采样培养结果回报透析机入口透析液细菌菌落数超标，得知这一情况感染管理科人员立即赶到血透室进行全面调查，与科主任、护士长沟通了解情况，查找原因。为此我们对透析机透析液出入口重新进行采样，为排除采样时标本受到污染所致，我们更注重采样每一个环节，由科长亲自采样，严格按照采样方法规范操作，经过连续3次采样，最终发现从厂家购入的透析液原液B液细菌菌落数严重超标。针对以上情况，在与血透室主任、护士长沟通的同时，及时向院领导进行汇报，立即停用现有透析液，更换其他厂家透析液，感染管理科对新购入的透析液进行连续采样监测等措施；通过采取了有效措施，消除了感染隐患，防止了医院感染的流行。

五、善于总结，数据说话：

定期对所做的工作进行汇总，做到有总结、有对比、有分析，有措施、有整改、有效果；采用PDCA循环管理方法，利用鱼骨图查找原因，进行分析，采取干预措施，进行效果评价；PDCA循环模式即：计划、实施、检查、处理，是广泛应用于质量管理的标准化、规范化、科学化的循环体系。如：在2012年1—2月的呼吸机相关肺炎的监测中，发现呼吸机相关肺炎感染率较高，感染率为68.6‰，为此我们积极应对，运用PDCA管理模式查找问题，采取了干预措施，取得了明显效果，由68.6‰下降到14.5‰；在效果评价中以趋势图的形式进行同比、环比分析总结，说明我们的干预措施有效，其效果显著。

以上是我多年以来从事医院感染管理工作的一点体会，仅供大家参考，如有不妥之处，请指正

静海县医院

刘恩汝 2013年12月24日

第四篇：医院感染管理工作流程

医院感染管理工作流程

一、为认真贯彻执行《中华人民共和国医院感染管理办法》及《消毒管理办法》的有关规定，医院成立院内感染控制委员会，全面领导院内感染管理工作。

二、建立健全院内感染监控网，以医院住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

三、感染管理科定期或不定期深入各科病房及重点科室工作，做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测，督促检查预防院内感染工作。

四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

五、分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10％以内。

六、经常与检验科细菌室保持联系，了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况，为采取相应措施提供科学依据。

七、加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。

八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。

九、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和制剂。

十、对广大医务人员进行预防院内感染知识的培训和继续教育，做好有关消毒、隔离专业知识的技术指导工作。

第五篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下：

一、医院感染管理体系

（一）医院感染管理组织体系

1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。

3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。

（二）相关人员培训情况

1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。

2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。

3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。

（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情况

根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》、2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。

医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点检查：

1、院内各科室细菌监测情况

2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情况。

3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线

灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。

4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。

5、院感病例报告情况。

6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消毒登记本、院感病例登记本记录情况。

7、全院抗生素使用及上报情况。

8、检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测情况。

9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情况。

10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。

11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品使用情况。

每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制度的落实情况进行自查，发现问题及时进行整改并对原因以及整改情况进行分析，每年对所在科室的医院感染管理现状进行分析。

二、重点部门和重点环节医院感染管理

（一）血透室医院感染管理

我院血透室成立于1999年，在医院的高度重视与支持下，规模逐渐壮大。目前，血透室已由最初3名医护人员、发展到24名医护人员、医生7人、护士15人（包括助理护

士1人，主要配液），20台血透机。现在，每月平均血透人次能达到916人次。目前我院血透室医院感染管理情况如下：

1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复用，大大降低了感染风险。

2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程。

3、环境符合医院感染控制的要求。清洁区能够达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；采用洁净屏24小时进行空气消毒；每次透析结束后对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

4、根据医院感染管理需要，建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范。

5、定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围内。

6、每月对透析用水、透析液进行1次细菌培养；每三个月对透析液进行1次内毒素检测；每年对透析用水的化学污染物情况进行测定；每周对软水硬度及游离氯进行检测。一旦发现问题，立即查找原因并及时整改。7、4月10日血透室非触摸式水龙头更换触摸式水龙头预防感染的发生。

8、血透室存在不足

⑴、无污物处理区

⑵、床单元使用面积不少于3.2平方米。

⑶、透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要。

（二）环境清洁

我院各科室在日常工作中严格执行消毒隔离制度，拖布能够做到分区使用，并做好标识；抹布能够做到一桌一抹布，并且颜色区分清楚。每日对空气、地面、物表消毒两次，遇到明显污染随时去污、清洁与消毒，并作好相应记录。临床科室空气消毒采用紫外线灯照射消毒；重点科室空气采用洁净屏消毒；手术室、ICU、供应室采用层流净化消毒；全院采用含氯消毒剂对地面、物表进行消毒。

（三）手卫生

2014年参加自治区医院感染质量控制中心培训后我院将手卫生作为院感工作的重点。通过完善重点科室手卫生设施，将原有的水龙头更换为感应式水龙头；多次组织手卫生知识的培训、在乌市感控公众号上不定期发布手卫生知识并将手卫生作为科室培训的重点；每月对各科室医务人员的手卫生依从性、正确率进行考核，发现问题及时反馈、督导其整改。通过加强管理与培训，目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有明显提高。

（四）安全注射

我院严格遵守安全注射原则，注射前仔细检查药物质量、有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；严格遵守无菌操作原则，注射前必须洗手、戴口罩、衣帽整洁、注射器的活塞及针头应保持无菌、注射部位按要求消毒、药液按规定时间临时抽取，随即注射；严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，做到一人一针一管一带一消毒。

（五）可复用器械清洗包装灭菌

目前，我院的器械均统一送供应室进行清洗消毒包装灭菌。具体程序如下：

1、使用后的器械到供应室先用超声波清洗器去除表面血渍等；

2、放入清洗机内进行系统清洗消毒，烘干后取出；

3、工作人员采用目测或放大镜对器械进行检查，合格后进行包装；

4、包装后进入压力蒸汽灭菌器或过氧化氢低温等离子灭菌器内灭菌。

供应室每次灭菌时进行物理检测；每包进行化学监测；每周进行生物监测；每日在压力蒸汽灭菌器开始灭菌运行前进行B-D测试，合格后，方能投入使用。其中一环出现问题，即停止使用灭菌器，及时查找原因进行改进，合格后方可使用。

（六）一次性使用无菌器械管理

我院一次性使用无菌器械均由器械科统一购买，对购进的每一批用品都进行详细登记，严把进货关、贮存关。在使用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行。使用后的一次性无菌医疗用品按《医疗废物管理制度》规定进行处理。

（七）医务人员职业卫生安全防护

逐步健全医务人员职业卫生安全防护相关制度，定期对医务人员进行职业安全防护知识的培训，将原有的职业暴露表不断修订，健全职业暴露者的资料归册。每月对医护人员个人防护作为检查的重点，发现问题及时督导相应科室进行整改，努力减少我院职业损伤的发生。

（八）医疗废物管理

我院一直以来将医疗废物管理工作作为院感工作的重点。医疗废物各科有固定医疗废物房，标识清楚、干净整洁每天上锁。回收医疗废物人员和科室人员面对面交接，称重，必须做到标识清楚、封口严密才能对方签字回收，在和奇峰医疗收购机构交接签字。我们对医疗废物交接本进行修订，数量、重量、科室、签名等一目了然。

三、医院感染暴发事件处置及报告

建立健全医院感染报告与处置制度，做好医院感染监测工作，熟知医院感染或疑似医院感染暴发、聚集事件的内部

调查及报告的规定与流程，掌握医院感染暴发报告平台的使用。我院目前无医院感染暴发事件。

四、医院感染病例监测及报送

努力做好医院感染日常监测与管理工作，每月将监测到的数据通过医院感染监测及数据直报系统进行上报。

五、其他各项监测

（一）目标性监测

我院开展的目标性监测项目有：

1、手术部位感染监测；

2、重症监护病房医院感染监测；

3、新生儿病房医院感染监测；

4、细菌耐药性监测；

5、导管相关性血源感染监测；

6、呼吸机相关肺炎监测；

7、留置导尿相关尿路感染监测；

我院每月对上述监测项目的数据进行统计分析，一旦发现问题，及时查找原因进行整改。监测结果如下：

2016年监测多重耐药菌患者66 例，其中 8 例为医院感染，其余均为社区感染；医院感染病例为68 例，感染率为 0.58%；留置导尿患者共监测1087例，插管总天数为6432 天，感染13 例，感染率为0.2 ‰；使用呼吸机患者共监测 93例，插管总天数为 428 天，发现感染病3例、感染率为

0.7 ‰；中心静脉插管患者共监测124 例，插管总天数为 1139天，未发现感染病例；外科手术切口监测 311 例，其中，普外科监测192 例，妇产科监测 119例，妇产科感染1例，感染率为0.84 %；综合ICU共监测患者 156 例，感染11例，感染率为7.05 %；脑外ICU共监测患者81 例，未发现感染病例。

（二）环境卫生学监测

由于我院近几年细菌监测情况良好，今年医院感染管理科根据《医院空气净化管理规范》及《医疗机构消毒技术规范》重新制定了我院的细菌培养监测计划。按照规范要求将以前医院感染管理科所做的重点科室每月一次、临床科室每季度一次更新为所有科室每季度一次，大大降低了监测成本。由于科室自测保持不变，一旦发现问题医院感染管理科将及时作出调整，以保证医院的诊疗安全。

（三）使用中消毒剂染菌量监测

我院每季度对使用中消毒剂染菌量进行监测，一旦出现细菌超标将立即停止相应消毒剂的使用，查找原因进行整改，监测合格后方能投入使用。

（四）紫外线照射强度检测

我科室每半年对全院紫外线灯照射强度进行一次检测，出现照射强度达不到标准的灯管，即督导相应科室进行更换且经检测合格后方能投入临床使用。

在我院的大力支持下对原本的医院感染监测及数据直报系统进行更新，由原本的数据手工录入、上报模块更新为能够与医院现有系统的数据进行对接，自动完成对电子病历、手术麻醉、护理等系统数据的加载，并自动完成各项院感数据的匹配工作。

以上为我院医院感染管理的现状。我院医院感染管理工作在不断的努力下取得了很大的进步，但仍存在一些不足。例如，我院各科室手卫生依从性较高，但医生的手卫生意识和正确率明显较护士低；部分科室的布局、流程还达不到相应的标准；医生的医疗废物分类意识较低等。今后我院将继续加强对上述部门和环节的管理，努力弥补存在的不足，使我院的医院感染管理工作具有持续性、系统性、科学性，有效的预防和控制医院感染，以保障医院的医疗质量和医疗安全。