赫章县中医院医院感染管理工作自查报告

第一篇：赫章县中医院医院感染管理工作自查报告

赫章县中医院医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗全。根据《二级及以上医院传染病防治监督检查评价表》，按照《赫章县中医院院感质量考核标准》，我院院感部门在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下： 自查结果：

1、更新了医院感染管理委员会和科室医院感染管理小组，明确了各级职责；

2、上半年已召开全院医务人员院感知识培训一次；

3、每月下科室进行院感工作的质量考核检查，日常随时到科室进行监督检查。并把督察结果纳入每月一次医疗质量考核。

4、抽查电子病历，做好医院感染病例迟报及漏报检査工作；做好本院一类切口及导尿管相关尿路感染的目标性监测。

5、严格执行医院感染管理各项规章制度，如：消毒隔离制度、医院感染病例报告制度、无菌操作制度、手卫生制度等

6、加强对重点部门、重点科室，如：手术室、供应室、外科换药室、产房、检验科等重点部门、重点科室的感染监控工作

7、严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种可重复使用的物品进行消毒、灭菌的监督。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦 拭、消毒、监测等，按时完成各项工作及运行资料。

8、严格执行《传染病防治制度》《传染病报告制度》，各临床科室均设有隔离病房，以收住传染病疑似病例。医院设置有专门防疫科室，负责相关传染病的登记及对上级疾控中心的报告。

9、按照《医疗废物处置规范》与毕节市海蓝医疗废物处置有限责任公司和赫章县百善堂殡仪服务有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理规范。

通过以上工作，全院未发生医院感染暴发事件。

10、监测制度落实情况：

1、重点科室每月监测空气、物体表面、灭菌器械、工作 人员手卫生一次；当怀疑医院感染与空气、物品、消毒剂、器械、透析液、工作人员手有关，随时监测。

2、对使用中的消毒剂（含氯消毒剂）每天监测。

3、紫外线灯管的强度每季度监测一次。

4、一次性医疗用品及各种管道，用后毁形统一回收。

5、加强医院重点部门、重点环节的防控管理。

6、医务人员严格落实手卫生制度，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。

三、存在问题

1、医院监测工作有待完善：截止目前医院尚不具备微生物监测的相关器具和科室；

2、有个别科室对院内感染工作不重视，未严格执行手卫

2、个别工作人员无菌操作执行不够严格。

3、院感病例还存在漏报及迟报现象

4、不具备细菌培养标本送条件，导致抗菌药物出现乱用

5、新上岗的工作人员对医疗废物分类、消毒剂的使用浓度、配置方法、消毒对象、更换时间及各种预防控制措施掌 握不全面。

6、手术室为早年修建，导致布局设置不合；

7、手术间较少，如手术病人较多时，可能导致连台手术时空气消毒时间不达标。

四、整改措施：

1、加强消毒、灭菌观念。

2、加强医务人员职业安全防护、无菌技术操作及无菌物品使用的管理。

3、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。

4、加强对治疗室、换药室、产房、手术室、检验科、供应室、等重点部门、重点科室的感染监控、追查工作。

5、争取早日开展严微生物监测工作，严格按照消毒、灭菌操作规范，定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、消毒、监测等工作。

6、按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

7、加强医院感染基础知识及手卫生知识的训等。

赫章县中医院医

2018年06月29日

第二篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告3篇

随着社会不断地进步，报告十分的重要，不同的报告内容同样也是不同的。你所见过的报告是什么样的呢？以下是小编帮大家整理的医院感染管理工作自查报告，欢迎大家分享。

医院感染管理工作自查报告1

医院感染管理工作需要全员参与，充分发挥科室医院感染管理小组职责，才能降低感染发生的风险。根据《医院感染管理办法》的要求，特制定自查报告制度。

一、医院感染管理小组负责制定并定期修定自查指标，上报指标依据我院医院感染管理工作开展的重点，指标简明扼要，利于上报人员填。

二、科室指定医院感染管理小组成员中的专人负责科室医院感染自查数据的报告。

三、科室应按本制度要求每月30日前将自查数据上报医院感染管理科。

四、科室上报的自查指标应包括：

（一）科室自查手卫生依从率（填写具体数据，表格）。

（二）当月科室发生医院感染例数。

（三）如有3例以上（包括3例）医院感染发生，科室是否均采取隔离措施并讨论意见。

（四）当月医院感染管理科各类途径（书面、短信、电话）反馈存在问题的整改情况。

（五）当月有无医院感染疑似暴发事件。

医院感染管理工作自查报告2

为了进一步规范医院感染管理，有效控制医院感染的发生，保障患者医疗安全，根据《医院感染管理办法》的要求，现将20xx年第二季度我院院感工作情况进行反馈。

今年4-6月份，在各个临床科室全体医护人员的积极参与和配合下，医院感染管理工作平稳进行，未出现感染爆发流行，现将具体情况汇报如下：

一、提高认识，加强学习，不断促进医院感染工作的发展和开展，第二季度进行了两次全体员工的院感知识培训，并不定期在医院微信群里发送院感知识，使全院员工便于看到，对新员工进行了岗前培训，经考核全部合格。

二、通过加强院内感染的监测、自查及上级领导来院检查给予的指导意见，根据我院的实际情况进行了院感监测方面的改进，对有关院感的各项制度、操作流程进行了更新，使本院的院感防范工作得到了提高；加强了手卫生的学习，使手卫生依从性也得到了提高，消毒隔离措施也更加完善，有效防止了医院内交叉感染的发生。

1、院内感染的发生率、漏报率。

4-6月份共计病人xx人，感染xx人，以肺部感染最多，尿路感染次之，感染率xx%，比第一季度减少，无漏报，全院病人病原体送检人数xx人，送检率xx%，按例次算送检率为xx%，数目较第一季度上升1.6%，多重耐药菌感染8人次（包括带入感染和院内感染的）。

2、对于多重耐药菌感染，我们院感办也采取了措施，发现有耐药菌感染者，由检验科电话通知院感监测人员，院感人员再到病人所在科室进行督导、干预处置，并提醒大家加强手卫生依从性，做好消毒隔离，避免了院感的流行与爆发。

3、抗生素的合理使用。

内科：4-6月份住院病人及出院病人病史查阅显示，通过不断反馈和医务科、院感办的督查，不合理使用抗生素现象明显减少，并提高了血常规、病原学的送检率，个别不合理使用的，已反馈到所在科室。

外科：手术围术期抗生素的使用，对于手术病人预防用抗生素的，术前带入手术室的达xx%，肛肠科手术术前半小时用抗生素者达xx%，一类切口预防用抗生素使用率xx%，术后使用抗生素超过3天的较第一季度有减少，所以，这要从观念上改变，并组织大家学习合理使用和抗生素原则。

4、医务人员职业暴露在日常的工作中也很重要，通过学习大家提高了认识，今年第一季度，工作人员无人因职业暴露受伤，但还是要提醒大家按操作规程做，养成好的习惯。

5、存在的问题：个别医生在感染处置方面意识较差，感染出现后，未及时予以送检病原体及药敏培养；有些入院时尿常规异常，未予以复查；分析原因是医生对病原学检查观念差；院内感染漏报现象仍存在，对于漏报存在原因，主要是医生忙于日常医疗工作，对此项工作还不够重视而致，另外，手术后预防用抗生素超过72小时现象仍有，原因是医生的用药习惯及使用抗生素的观念而致。

综合上述问题，希望各科室在今后的工作中加强院感知识学习，按照抗生素应用管理规范用药，从思想上引起重视，院感管理是医院管理的重要组成部分，是医疗质量的重要保障，院感工作责任重大。并就院感工作近期重点安排如下：

1、今后各科室要高度重视院感控制，加强院感知识学习，强调手卫生和标准预防的重要性，并认真落实。

2、根据《抗菌药物临床应用管理办法》规范应用抗生素，控制一类手术切口预防应用抗生素，治疗应用抗生素也要严格掌握指征，减少多重耐药菌感染，强化病原体送检意识。

3、提高手卫生依从性管理，加强监测。

4、医院感染病例及时上报，如有漏报、迟报者与奖金结合，加大惩罚力度。

医院感染管理工作自查报告3

第二季度的工作快接近尾声了，在医院感染管理中，由于护理工作在整个医疗工作中所占据的重要地位，使得护士成为预防和控制医院感染的重要力量。近年来，我院感染办在医院感染管理中，注重对护士进行医院感染管理知识的教训与培训，增强感染意识，并体现在护士日常工作的一招一式中，对降低我院医院感染发生率起到了至关重要的作用，院领导也相当重视这项工作，制定了考核计划并对其落实情况进行检查和指导。

一、护士在护理技术操作中严防医院感染的发生

护理技术操作各种注射、输液、输血、动静脉置管、或接触人体皮肤、黏膜，如操作不当，易引发医源性感染。护士在护理技术操作中必须有强烈的无菌观念，认真执行无菌技术操作规程，严防医院感染的发生。

二、护士在临床护理中严防医院感染的发生

1、预防肺部感染

加强病室管理，保持室内空气新鲜，晨间护理时对床铺采用消毒剂湿式清扫，以避免被单上的皮屑等脏物在空气中飞扬。对接受麻醉、胸腹部手术的病人、具有器质性肺功能不全的病人，鼓励勤咳、深呼吸以助排痰。对卧床病人定时翻身拍背，鼓励病人做扩胸运动，保持肺功能。给氧器具、雾化吸入器具等按要求消毒与灭菌。对呼吸道传染病的病人按隔离要求处理。

2、预防泌尿系感染

对卧床病人、糖尿病病人和尿失禁病人要督促并协助病人按时行会阴部清洗，保持清洁。严格掌握导尿指征，导尿操作时严格执行无菌技术，做好留置导尿的护理。

3、预防胃肠道感染

做好病人床单元的卫生管理，清洁床头桌要一桌一巾一消毒，暖水瓶一人一用一消毒，餐具及便器使用一次性的；做好病人的`饮食管理，避免食用不洁食物，要求病人饭前、便后洗手。

4、预防血管相关感染

在进行中心静脉插管、外周动静脉插管时，要严格掌握插管指征，选择好置管材料与穿刺部位，操作时严格执行无菌技术，并做好置管后的护理。

5、预防手术切口感染

做好手术前病人皮肤的准备，如手术前一天洗澡或擦澡，除毛时注意所有物品的消毒；手术皮肤消毒时，皮肤准备区的大小，应大于切口。做好手术前器械护士的准备，如剪短指甲、除去甲缘下积垢，按规程刷手、用无菌巾擦干，穿无菌手术衣，口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发，戴无菌手套等。做好手术后伤口的.护理，如护理手术切口前后按规定洗手，换药器械与敷料必须达到灭菌，换药器械一人一用一灭菌，注意观察伤口愈合情况等。

6、预防皮肤感染

做好危重、卧床病人的皮肤护理，每2h翻身按摩骨突出处1次，有条件的可卧海绵床或气垫床等，以减轻对病人某个部位的长久压迫。另外，要保持床单干燥、平整、无皱折、无碎屑，以使病人皮肤保持干燥并减轻皮肤摩擦。一旦出现褥疮，应想方设法加速褥疮愈合，预防进一步损伤和感染。

三、护士在医疗器械的处理中严防医院感染发生

医疗器械的消毒与灭菌，在预防和控制医院感染中起着至关重要的作用，如处理不当，易引发医院感染。在医疗器械的处理中，要严格执行20xx版《消毒技术规范》中“选择消毒、灭菌方法的原则”，如：根据物品污染后的危害程度、根据物品上污染微生物的种类、数量和危害性、根据污染物品的性质选择消毒或灭菌方法。在医疗器械的处理中，严格执行消毒、灭菌基本程序。

四、护士在抗菌药物使用中严防医院感染的发生

抗菌药物被广泛滥用是一个不争的事实，由此引发的医院感染不胜枚举，因此，合理应用抗菌药物在预防和控制医院感染中占有重要的地位。护士在治疗工作中要接触大量的抗菌药物，应了解各类抗菌药物的药理特点和应用原则。

五、注意抗菌药物的给药时间

给药时间根据所用药物的半衰期（血浆中药物浓度下降50%所需要的时间）来决定，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

六、注意抗菌药物的配伍问题

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

七、注意抗菌药物的不良反应

护士应注意观察病人在用药中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对病人的危害。

八、护士在工作中严防意外伤害引起自身医院感染

医务人员在工作中被利器损害屡见不鲜，由此引发的医院感染时有发生，因此，护士在工作中凡接触锐利器物应严格执行操作规程，如不用手直接传递锐利器物，不用手直接安装或取下锐器，用后的锐利器物立即置于利器盒内等，严防意外伤害的发生，一旦被锐利器物刺伤，须立即处理并备案。

由于医院感染的学科特点，引起医院感染的因素十分复杂，因医院感染引起的恶性的事件也屡见不鲜，我们要引以为戒，不要因小事酿成大祸。我们应清醒地认识到，医院感染的隐患在某些方面相当严峻，做为医院的员工对院感的意识需进一步提高。因此，进一步加强医院感染管理，确保医疗安全，杜绝医疗纠分，己经是势在必行，也为三甲复评做好准备工作。我坚信，只要在院领导的正确领导下，统一认识，各尽其责，相互配合，先易后难，分步实施，切实采取有效的预防与控制措施，一定能把医院感染管理工作做得更好。

第三篇：医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告

为了提高我院医院感染管理水平，转变医院感染预防与控制的意识不强，科室执行力不够，以保障医疗安全为目的、以规章制度为依据、通过形式多样的培训教育，采取多种措施的督促检查，每月院里定期召开质量考核大会，进行全院医院感染存在问题进行反馈分析，让观念变为行动，提高自觉性，提升执行力，实现医院全员参与，与其他部门同心协力，在各科室积极配合下完成各项医院感染管理工作，将感控落到了实处。我院按照盟卫计委专项督导工作方案要求及调查表内容，结合实际，认真查找医院感染管理工作中的不足。自查报告如下：

一、医院感染管理体系

（一）医院感染管理组织体系

1、我院医院感染管理组织体系健全，设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。2、2013年成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。

3、在临床科室成立医院感染监控小组，由科主任、护士长、感控医生、感控护士组成。

（二）相关人员培训情况

1、医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。

2、医院感染管理科每年组织4次医院感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行。

3、全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。

（三）医院感染管理规章制度、岗位责任的制定及落实情况

根据医院感染管理法律法规不断修订和完善医院感染规章制度和岗位职责。2016年根据《医院感染相关法律法规文件汇编（2016版）》、2013年版原有的《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》《医院隔离技术规范》重新修订为《医院感染管理手册》并下发各个科室。

医院感染管理科成员严格按照医院感染管理规章制度开展工作，通过每月考核督导检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。在每月考核过程中重点检查：

1、院内各科室细菌监测情况

2、含氯消毒剂配比、浓度监测记录及浓度试纸使用情况。

3、防刺针盒的使用、外包装毁型、拖布标识、紫外线

灯管表面洁净程度以及医疗废物分类、交接、登记情况。

4、多耐、传染病一览表标识、消毒隔离、记录情况。

5、院感病例报告情况。

6、感染管理工作手册、医院感染管理自查记录本、消毒登记本、院感病例登记本记录情况。

7、全院抗生素使用及上报情况。

8、检验科上报医院主要感染菌分布及细菌耐药性监测情况。

9、洗手液、器械液、无菌溶液、药品有效期及使用情况。

10、各科医护人员个人防护情况、手卫生情况。

11、无菌包、器械清洗、使用及一次性物品、灭菌物品使用情况。

每月全院各科室对所在科室医院感染管理相关规章制度的落实情况进行自查，发现问题及时进行整改并对原因以及整改情况进行分析，每年对所在科室的医院感染管理现状进行分析。

二、重点部门和重点环节医院感染管理

（一）血透室医院感染管理

我院血透室成立于1999年，在医院的高度重视与支持下，规模逐渐壮大。目前，血透室已由最初3名医护人员、发展到24名医护人员、医生7人、护士15人（包括助理护

士1人，主要配液），20台血透机。现在，每月平均血透人次能达到916人次。目前我院血透室医院感染管理情况如下：

1、血透室在不断地发展过程中取缔了血液透析器的复用，大大降低了感染风险。

2、在日常工作中严格执行消毒隔离制度、透析液及透析用水质量检测制度、相关诊疗技术规范和操作规程。

3、环境符合医院感染控制的要求。清洁区能够达到《医院消毒卫生标准》中规定III类环境的要求；采用洁净屏24小时进行空气消毒；每次透析结束后对透析间内所有的物品表面及地面进行消毒擦拭。

4、根据医院感染管理需要，建立医务人员通道和患者通道。医务人员进入清洁区穿工作服、换工作鞋，对患者进行治疗或者护理操作时遵循医疗护理常规和诊疗规范。

5、定期对水处理系统进行冲洗、消毒，定期进行水质检测，确保符合质量要求。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确保在安全范围内。

6、每月对透析用水、透析液进行1次细菌培养；每三个月对透析液进行1次内毒素检测；每年对透析用水的化学污染物情况进行测定；每周对软水硬度及游离氯进行检测。一旦发现问题，立即查找原因并及时整改。7、4月10日血透室非触摸式水龙头更换触摸式水龙头预防感染的发生。

8、血透室存在不足

⑴、无污物处理区

⑵、床单元使用面积不少于3.2平方米。

⑶、透析单元间距满足医疗救治及医院感染控制的需要。

（二）环境清洁

我院各科室在日常工作中严格执行消毒隔离制度，拖布能够做到分区使用，并做好标识；抹布能够做到一桌一抹布，并且颜色区分清楚。每日对空气、地面、物表消毒两次，遇到明显污染随时去污、清洁与消毒，并作好相应记录。临床科室空气消毒采用紫外线灯照射消毒；重点科室空气采用洁净屏消毒；手术室、ICU、供应室采用层流净化消毒；全院采用含氯消毒剂对地面、物表进行消毒。

（三）手卫生

2014年参加自治区医院感染质量控制中心培训后我院将手卫生作为院感工作的重点。通过完善重点科室手卫生设施，将原有的水龙头更换为感应式水龙头；多次组织手卫生知识的培训、在乌市感控公众号上不定期发布手卫生知识并将手卫生作为科室培训的重点；每月对各科室医务人员的手卫生依从性、正确率进行考核，发现问题及时反馈、督导其整改。通过加强管理与培训，目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有明显提高。

（四）安全注射

我院严格遵守安全注射原则，注射前仔细检查药物质量、有效期以及安瓿和密封瓶是否完整等；严格遵守无菌操作原则，注射前必须洗手、戴口罩、衣帽整洁、注射器的活塞及针头应保持无菌、注射部位按要求消毒、药液按规定时间临时抽取，随即注射；严格执行消毒隔离制度，预防交叉感染，做到一人一针一管一带一消毒。

（五）可复用器械清洗包装灭菌

目前，我院的器械均统一送供应室进行清洗消毒包装灭菌。具体程序如下：

1、使用后的器械到供应室先用超声波清洗器去除表面血渍等；

2、放入清洗机内进行系统清洗消毒，烘干后取出；

3、工作人员采用目测或放大镜对器械进行检查，合格后进行包装；

4、包装后进入压力蒸汽灭菌器或过氧化氢低温等离子灭菌器内灭菌。

供应室每次灭菌时进行物理检测；每包进行化学监测；每周进行生物监测；每日在压力蒸汽灭菌器开始灭菌运行前进行B-D测试，合格后，方能投入使用。其中一环出现问题，即停止使用灭菌器，及时查找原因进行改进，合格后方可使用。

（六）一次性使用无菌器械管理

我院一次性使用无菌器械均由器械科统一购买，对购进的每一批用品都进行详细登记，严把进货关、贮存关。在使用一次性无菌医疗用品过程中，严格按照无菌操作规程进行。使用后的一次性无菌医疗用品按《医疗废物管理制度》规定进行处理。

（七）医务人员职业卫生安全防护

逐步健全医务人员职业卫生安全防护相关制度，定期对医务人员进行职业安全防护知识的培训，将原有的职业暴露表不断修订，健全职业暴露者的资料归册。每月对医护人员个人防护作为检查的重点，发现问题及时督导相应科室进行整改，努力减少我院职业损伤的发生。

（八）医疗废物管理

我院一直以来将医疗废物管理工作作为院感工作的重点。医疗废物各科有固定医疗废物房，标识清楚、干净整洁每天上锁。回收医疗废物人员和科室人员面对面交接，称重，必须做到标识清楚、封口严密才能对方签字回收，在和奇峰医疗收购机构交接签字。我们对医疗废物交接本进行修订，数量、重量、科室、签名等一目了然。

三、医院感染暴发事件处置及报告

建立健全医院感染报告与处置制度，做好医院感染监测工作，熟知医院感染或疑似医院感染暴发、聚集事件的内部

调查及报告的规定与流程，掌握医院感染暴发报告平台的使用。我院目前无医院感染暴发事件。

四、医院感染病例监测及报送

努力做好医院感染日常监测与管理工作，每月将监测到的数据通过医院感染监测及数据直报系统进行上报。

五、其他各项监测

（一）目标性监测

我院开展的目标性监测项目有：

1、手术部位感染监测；

2、重症监护病房医院感染监测；

3、新生儿病房医院感染监测；

4、细菌耐药性监测；

5、导管相关性血源感染监测；

6、呼吸机相关肺炎监测；

7、留置导尿相关尿路感染监测；

我院每月对上述监测项目的数据进行统计分析，一旦发现问题，及时查找原因进行整改。监测结果如下：

2016年监测多重耐药菌患者66 例，其中 8 例为医院感染，其余均为社区感染；医院感染病例为68 例，感染率为 0.58%；留置导尿患者共监测1087例，插管总天数为6432 天，感染13 例，感染率为0.2 ‰；使用呼吸机患者共监测 93例，插管总天数为 428 天，发现感染病3例、感染率为

0.7 ‰；中心静脉插管患者共监测124 例，插管总天数为 1139天，未发现感染病例；外科手术切口监测 311 例，其中，普外科监测192 例，妇产科监测 119例，妇产科感染1例，感染率为0.84 %；综合ICU共监测患者 156 例，感染11例，感染率为7.05 %；脑外ICU共监测患者81 例，未发现感染病例。

（二）环境卫生学监测

由于我院近几年细菌监测情况良好，今年医院感染管理科根据《医院空气净化管理规范》及《医疗机构消毒技术规范》重新制定了我院的细菌培养监测计划。按照规范要求将以前医院感染管理科所做的重点科室每月一次、临床科室每季度一次更新为所有科室每季度一次，大大降低了监测成本。由于科室自测保持不变，一旦发现问题医院感染管理科将及时作出调整，以保证医院的诊疗安全。

（三）使用中消毒剂染菌量监测

我院每季度对使用中消毒剂染菌量进行监测，一旦出现细菌超标将立即停止相应消毒剂的使用，查找原因进行整改，监测合格后方能投入使用。

（四）紫外线照射强度检测

我科室每半年对全院紫外线灯照射强度进行一次检测，出现照射强度达不到标准的灯管，即督导相应科室进行更换且经检测合格后方能投入临床使用。

在我院的大力支持下对原本的医院感染监测及数据直报系统进行更新，由原本的数据手工录入、上报模块更新为能够与医院现有系统的数据进行对接，自动完成对电子病历、手术麻醉、护理等系统数据的加载，并自动完成各项院感数据的匹配工作。

以上为我院医院感染管理的现状。我院医院感染管理工作在不断的努力下取得了很大的进步，但仍存在一些不足。例如，我院各科室手卫生依从性较高，但医生的手卫生意识和正确率明显较护士低；部分科室的布局、流程还达不到相应的标准；医生的医疗废物分类意识较低等。今后我院将继续加强对上述部门和环节的管理，努力弥补存在的不足，使我院的医院感染管理工作具有持续性、系统性、科学性，有效的预防和控制医院感染，以保障医院的医疗质量和医疗安全。

第四篇：兰考县中心医院医院感染管理工作自查报告

兰考县中心医院

医院感染管理工作自查报告

根据兰考县卫生和计划生育委员会关于印发兰考县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作实施方案的通知，按照河南省医疗机构重点部门医院感染管理质量控制要点（试行）及有关医院感染工作规范和要求，我们在全院范围内开展自查工作，以医院感染管理的重点部门和重点科室为自查重点，实行边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：

一、自查结果：

1.成立有医院医院感染管理委员会，由院长潘永胜担任主任委员，医院感染管理委员会成员符合要求，建立了医院感染委员会会议制度，并每季度两次研究、协调和解决医院感染管理工作，有记录。我院设有专门的医院感染管理科并按床位比配备4名专职人员。医院感染管理科由主管院长黄玮领导。

2.我院的医院感染管理实行由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组三级质控，有记录。

3.根据《医院感染管理办法释义及使用指南>要求，结合我院实际制定了符合我院的医院感染管理有关制度，医院感染管理科有工作计划，并根据计划开展各项工作，有实施、评价、总结。分析和反馈。

4.我院开展了有效的前瞻性全面综合性监测：有监测。分析、总结和反馈。

5.根据河南省医院感染管理监控中心的要求每年进行一次患病率调查：有计划、实施、总结和反馈。

6.开展了手卫生、ICU三管、多从耐药菌、手术部位目标监测：每季度进行分析、反馈、效果评价和总结。

7.医院感染病例和医院感染暴发按要求上报，按要求开展了环境卫生学监测。对灭菌后的物品每月进行监测。

8.医院感染管理科不定期对我院购入的消毒器械、一次性使用器械和器具的相关证件进行审核。

9.按照卫生部《医务人员手卫生规范》要求配备有洗手设施。

10.有对主要部位的感染防控制度和措施

11.有预防多重耐药菌感染控制培训，有培训计划，针对多重耐药菌感染各个环节，制定并落实医院感染的规章制度，有对多重耐药菌控制措施，有多部门（临床科室、微生物实验室、医院感染管理科医务部、护理部等）共同参与的多重耐药菌管理合作机制。

12.按照医疗废物处置规范，与兰考县新义医疗废物处理有限公司签订了相关协议，确保我院医疗废物处理流程规范到位。

二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：

1.医院感染病例监测方面，感染病例仍有漏报现象，与医务人员不重视且工作忙有关。

2.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。原因分析：临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。

3.医院感染管理科4名工作人员有两名没有省级培训证

4.个别科室洗手设施不全，且手卫生依从性低（尤其是普通科室），科室领导对手卫生重要性认识不足，认为太浪费

5.个别科室职业暴露防护物品不够（产房、ICU等）

6.个别科室对医院感染管理规章制度落实不到位

7.个别科室医疗废物包装不规范且有分类不清

三、整改措施：

1.医院感染管理科今后要加强感染病例的监测，定期下科室或在内网上检查，防止感染病例漏报

2.配合细菌室进一步加强细菌培养标本送检率，防止抗菌药物出现乱用、滥用。

3.医院感染管理科人员积极参加相关培训班，争取每人都有省级培训证

4.加强手卫生知识的培训，提高医务人员对手卫生重要性的认识，定期督导检查我院的手卫生设施和手卫生依从性

5.督导个别科室落实医务人员的防护用品

6.医院感染管理科人员要加强医院感染管理规章制度落实

7.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。

6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。医院感染管理是医疗质量、医疗安全管理的重要组成部分，把医院感染控制作为医疗工作的重点，我院将按卫计委的要求认真落实各项医院感染控制措施，确实保障医疗质量和医疗安全。

兰考县中心医院

2016年3月26日

第五篇：2018年8月医院感染管理工作自查报告

医院感染管理工作自查报告

按照福山区卫计局烟福卫计妇幼函〔2018〕32号和烟台市卫计委烟卫妇幼〔2018〕9号文件要求，对我院医院感染管理工作进行了自查、排查工作，在全院范围内开展以医院感染管理重点科室和重点环节为自查排查重点，实行边自查、边整改，力求杜绝医院感染隐患，保障医院感染防控工作良好运行。现将此次我院医院感染管理工作自查排查及整改情况汇报如下：

一、医院感染管理体系健全，职责明确：

我院实施三级医院感染管理体系：医院感染管理领导小组、医院感染管理科、临床科室、医技科室医院感染管理小组，科室有医院感染监控医师、监控护士，有相关工作制度、职责。医院高度重视医院感染管理，有一名副院长分管医院感染管理工作。

二、有根据相关法律、法规、标准，结合本院实际情况制订的各科室各项管理制度、操作规程、预防控制措施等，并根据新的法律、法规、标准和本院工作动态，不断修订和完善。

三、医院感染管理科认真履行职责，每年对当工作进行总结，针对工作情况，制订下一工作计划，并力求有效落实。

四、人员培训与教育：医院感染管理科每年制订医院感染培训计划并组织落实。采取不同方式进行培训。主要的培训方式有：

1、组织讲座，有课件并现场进行试卷考试，考试成绩进行全院通报。

2、培训课件上传至医院微信群，以便值班人员等未能参加讲座的人员学习，及全院工作人员深入学习，力求培训覆盖率90%以上。

3、对一 1

些常用医院感染基础知识及管理制度、措施、流程如手卫生、医院环境清洁消毒流程、无菌物品、消毒物品、一次性使用物品管理等，实行在科室现场培训，力求医院感染知识知晓率不断提升，并使工作人员通过培训，掌握医院感染知识，提高对医院感染的重视，加强医院感染防控意识。本已完成的培训讲座：《医务人员手卫生规范》（讲座及现场演练）《新上岗人员岗前培训+全员继续教育》（医院感染知识应知应会及本院环境、物品清洁消毒管理及方法）。不定期将往期培训课件上传医院微信群，方便工作人员巩固学习。

五、加强医院感染控制质量与安全管理，切实落实医院感染防控基础性措施，重点加强医院感染控制重点科室、重点环节的管理，每月不定期到重点科室检查医院感染管理制度、消毒隔离制度、手卫生、医疗废物管理和职业防护措施等的执行情况，对执行不到位的科室，提出整改意见，共同探讨有效改进方法，进行持续质量改进。为了督促科室掌握医院感染管理各项制度要求，对检查方式有目的的进行改进，由原来的随机进行，改进为现在的每月先下发检查内容（表格版，内容直观），以便于工作人员边迎接检查，边学习，强化工作人员掌握制度措施等要求。

六、加强和督促科室对医院感染管理制度、手卫生制度落实情况自查，医院感染管理科每月检查科室自查情况，并将科室自查纳入医院感染管理科检查内容。

七、加强手卫生管理，每月对科室医务人员手卫生执行情况和配备的手卫生用品进行检查，科室每月对医务人员手卫生进行自查，有记录，2

力求提高医务人员手卫生的依从性和洗手正确率。发现问题及时反馈、督导整改。通过加强管理与培训，目前我院医务人员手卫生意识、手卫生依从性及正确率有较好的提高。

八、环境清洁消毒：空气进行紫外线消毒，物体表面、地面，无明显污染时，使用湿式清洁，有明显污染时，先用吸湿材料（吸湿纸）去除可见污染，再进行清洁消毒。有管理制度及操作规程。遵循WS/512-2016要求，对我院环境清洁消毒制度、操作规程进行了修订，按风险等级进行清洁消毒。督导科室严格执行拖把、抹布分区使用，用后清洁消毒。拖把有标识。并加强保洁员管理，两位保洁员分别由妇产科护理、儿科护理进行管理及培训，医院感染管理科每年培训一次。

九、安全注射：督导科室严格遵守安全注射原则，严格遵守无菌操作原则，做到一人一针一管一带一消毒或使用一次性止血带。使用后针头不回套针帽，确需回帽应单手操作。

十、可复用医疗器械灭菌管理：我院的可复用医疗器械均统一送福山区人民医院消毒供应中心进行清洗消毒灭菌。使用科室有可复用医疗器械进行区域性消毒灭菌操作流程并严格执行。十一、一次性使用无菌医疗器械、无菌医疗用品管理和消毒药械管理：我院一次性使用无菌医疗器械和无菌医疗用品，消毒药械，均由采购科统一购进，对购进的产品按要求严格证件审核，医院感染管理科每年对购进的一次性使用无菌器械、无菌医疗用品、消毒药械进行资质审核，采购科严格把关。医院感染管理科不定期到使用科室检查质量、3

有效期等。一次性无菌器械、无菌医疗用品严格一次性使用。

十二、医疗废物管理：医院设立医疗废物处置管理领导小组，医院法人代表为第一责任人，有相关制度，职责、操作规程，有医疗废物意外流失、泄漏、扩散事故应急处置流程和医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生应急处置预案。医疗废物严格执行分类收集，按要求包装、封口，出科记录及时。损伤性医疗废物使用锐器盒。医院设有密闭医疗废物暂存间，有专人对医疗废物暂存间进行上锁监管。与烟台市圣洁环保工程有限公司签订《医疗废物集中处置合同》对医疗废物进行集中处置。

十三、存在问题：

1、部分工作人员医院感染防控意识仍不够重视，如不按规定进行戴帽子、口罩。

2、手卫生意识仍需加强，如部分工作人员对手卫生指征掌握不熟练，连续操作时未进行洗手或卫生手消毒

3、因条件所限，医院门诊人流室、检验科等科室，建筑布局不合要求，人流室空气消毒应使用动态消毒器。（手术室、产房、妇产科病房未运行工作，故本次不在排查内）

4、因条件所限，医疗废物运送管理不合要求，集中收集不合要求。

5、医院感染知识培训：部分工作人员不够重视，培训讲座不参加不到位。

6、因条件所限，我院清洁用拖把、抹布清洗消毒后不能有效干燥。科室内放置区域不合理。

十四、改进措施：

1、对工作人员加强督导力度，多培训，多督导，多宣教。力求提高工作人员对医院感染防控工作的重视。

2、条件所限问题目前暂无法改进。

福山区妇幼保健院

2018年8月21日星期二