三甲医院评审临床及医技科室现场检查可能抽考的问题

第一篇：三甲医院评审临床及医技科室现场检查可能抽考的问题

三甲医院评审临床及医技科室现场检查可能抽考的问题

备注：由于时间有限，项目梳理可能会有不全面之处，请各科室在此基础上进一步对照指标体系仔细研究、完善，组织工作人员加强学习、训练，务必掌握！

医院三甲创建办2013.10.6

第二篇：三甲医院评审临床科室检查重点范文

临床科室检查重点

一、评审材料建档情况。

二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。

三、病历书写质量。

四、不良事件范围及报告流程。

五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。

六、对住院超过30天患者的管理与评价。

七、输血管理。

临床科室检查流程

一、各参加早交班（部分科室）

二、人员访谈：

1.科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。

2.医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各1—2人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。

3.患者：访谈患者或家属2名。询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。

三、资料审查： 1.科室建档情况

2.医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）

3.交接班记录本 4.疑难病例讨论记录本 5.死亡病例讨论记录本 6.术前病例讨论记录本 7.危急值登记本 8.临床路径病例记录本 9.不良事件上报表 10.业务学习记录本

11.医院感染管理质量持续改进记录本

12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表 13.重大手术审批表

14.非计划再次手术上报表及科内评价分析

以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。

四、现场查看：

1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。

2.病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。

五、运用追踪检查法进行下列追踪

1.追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有

无培训制度及落实情况。

2.追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录。3.追踪检查：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率。

4.追踪检查：住院时间超过30天管理：从住院时间超过30天上报表中抽取一例病人

→ 调阅病历→ 核查是否有大查房记录 → 询问医护人员相关制度要求。

5.追踪检查：非计划二次手术：从非计划二次手术中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上报→ 询问医护人员相关制度规定。6.追踪检查：输血管理：从科室抽取一例输血患者→查病历看输血指征是否合理→病历中是否有记载→输血是否签订知情同意书→ 输血前是否有相关检查→输血后是否有评价→输血单填写是否合理、输血是否经2人核对 →输血时间与医嘱时间→追至输血科输血申请单是否合理→申请者是否符合资质及分级要求。

7.追踪检查：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度、手术标识制度的落实，手术风险表的填写、主刀医师资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

第三篇：临床、医技科室试题(三甲部颁标准)

“三甲”评审标准考试试题（临床、医技试卷）

科室 姓名 分数

一、填空题（每空1.5分，共30分）。

1.新一轮医院评审的指导思想是“三个转变”“三个提高”。其中“三个转变”是指:在发展方式上，由规模扩张型转向质量效益型 ；在管理模式上，从 粗放的行政化管理 转向精细的信息化管理；在投资方向上，从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。

2．医院评审的评审原则是 政府主导，分级负责，社会参与，公平公正；评审方针是以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。.设置级别发生变更的医院，首次评审应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请。4.医院等级评审分为周期性评审、不定期重点检查。

5.追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。

6.医院评审的追踪评价方法包括个体追踪 和系统追踪 ；其重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。

7．按照部颁标准进行实地评审的重点是考查医院学科建设、科研教学、医院管理、医疗与护理、公立医院改革等方面工作情况

8.住院患者给药需由医师下达医嘱，药学技术人员 统一摆药，护士按照规范实施发药，确保给药安全。9.患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，是了解医院的医疗服务质量、医德医风 等情况的重要指标。

10．医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全。

二、单项选择题（每题2分，共20分）。

1.三级综合医院评审标准实施细则（2011版）共设置7章 节 条标准，其中第七章共6节 条监测指标。(B)A.67/342/48 B.73/378/36 C.67/378/48 D.73/342/36 2.关于“部颁标准对护士配备的要求”以下描述不正确的是：（D）

A．病房护士与开放床位之比应不低于0.4:1 B．新生儿病房护士人数与床位数之比不低于0.6:1 C．重症医学科护士人数与床位数之比不低于2.5-3:1 D．临床一线护理人员占护理人员总数≥85% E．手术室护士与手术间之比不低于3:1 3．以下哪项不属于卫生行政部门对医院进行周期性评审的内容（B）。A.书面评价 B.政府评价 C.现场评价 D.社会评价 E.医疗信息统计评价

4．依据新版部颁三级医院评审标准，若要达三级甲等医院，至少需____款达C级、至少需____款达B级、至少需____款达A级。（D）

A．553382108 B．573362128 C．583342128 D． 573382128 5．医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于(D)个月的自评工作。

A.2 B.3 C.5 D.6 E.10 6．下列不属于“加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者”条款的是（D）。

A.有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。B．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。C．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。D．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。

E.急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。7.下列不属于患者安全（第三章）核心标准条款的是（D）。

A．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

B．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。C．严格执行“危急值”报告制度与流程。

D．按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。

E．有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。8.医疗质量安全与持续改进（第四章）共有（D）款核心条款。

A．24 B．25 C．26 D．27 E．28 9.以下哪项不属于“危急值报告制度与流程”的是(C)。

A.有网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。

B．医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。C．接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录危急值内容，及时向科主任报告。

D.信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。

10.下列不属于“对各临床科室出院患者平均住院日有明确要求”条款的是(D)A．对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。

B.相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。

C.有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。

D.加强医院的内涵与硬件建设，缩短患者平均住院日。E．应用“临床路径”缩短患者平均住院日。

三、多项选择题（每题2.5分，共50分）。1.三级医院的主要功能包括：（A B C D E）

A.提供专科的医疗服务，解决危重疑难病症；

B.接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；

C.完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务； D.参与和指导一、二级预防工作；

E.具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。2．下列说法符合部颁评审标准设计要求的是（A C D E）

A.突出质量安全，突出持续改进 B.体现以病人为中心 体现规模化建设 C.体现以人为本，体现科学决策

D.突出改革要求，突出依法执业 E.体现以评促建，体现内涵建设

3.《评审标准》运用PDCA进行判断，表达评审结果的方式包括(A B C D E)。

A.优秀 B.良好 C.合格 D.不合格 E.不适用 4．医院在向卫生行政部门提出评审申请的材料包括(A B C D E)。

A.医院评审申请书。

B.评审周期内接受卫生行政部门及其他有关部门检查、指导结果及整改情况。C.省级卫生行政部门规定提交的其他材料。

D.评审周期内各出院患者病案首页信息及其他反映医疗质量安全、医院效率及诊疗水平等的数据信息。E.医院自评报告。

5.医疗信息统计评价的主要内容包括（A B C E）

A．各出院患者病案首页等诊疗信息；

B．医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；

C．利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效； D．地方政府开展的医疗机构行风评议结果 E．省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。6.有关DRG统计学指标，下列说法正确的是（B C E）

A．DRG数量表示该医院收治病历的技术难度 B．总权重数表示该医院的“总产量”

C．时间效率指数表示该医院治疗同类病例的时间长短 D．病例组合指数表示该医院的技术范围 E．低风险组、中低风险组死亡率表示该医院治疗不该发生死亡病例的死亡概率 7.医院质量与安全管理组织至少包括（A B C D E）。

A．医院质量与安全管理委员会 B．各质量相关委员会 C．质量管理部门 D．各职能部门 E．科室质量与安全管理小组。

8.下列关于三级医院卫生专业技术人员配置及结构说法正确的是（A C D）。

A．卫技人员与开放床位之比不低于1.15 ∶1 B．卫技人员占全院总人数≥65% C．护理人员占卫技人员总人数≥50% D．病房护士与病房实际开放床位之比不低于0.4 ∶1 E．麻醉医师人数与手术台比例应不低于1.15:1 9.“公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务”（第一章第三节）至少包括（A B C D E）。

A．将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。

B．医师晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务一年。C．承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。

D．建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。

E．在基本医疗保障制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度与相关服务流程统计工作。10.下列属于“应急管理”（第一章第四节）款中核心条款的有（A C E）。

A．开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

B．遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案，承担突发公共事件的医疗救援和突发公共卫生事件防控工作。

C．建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。

D．制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。

E．编制各类应急预案。

11.医院应急管理组织和应急指挥系统包括(A B C D E)。

A．有医院应急工作领导小组，负责医院应急管理。

B．有医院应急指挥系统，院长是医院应急管理的第一责任人。C．主管职能部门负责日常应急管理工作。D．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。E．有应急队伍，人员构成合理，职责明确。

12.“妥善处理医疗纠纷”（2.7.1.2款）至少包括（A B C D E）

A．有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。B．有法律顾问、律师提供相关法律支持。C．相关人员熟悉流程并履行相应职责。

D．以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。

E．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13． 以下属于“患者安全”（第三章）核心标准条款的是（A B C E）。

A．在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作

B．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程 C．严格执行“危急值”报告制度与流程

D．按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施

E．有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程

14．以下属于“主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程”C级条款是（A B C E）

A．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。B．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。C．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。D．每百张床位年报告≥15件。

E．医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。15．下列属于手术科室质量监控指标的是（A B C D E）。

A．住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。B．手术后并发症例数。

C．手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。D．围术期预防性抗菌药的使用。E．单病种过程（核心）质量管理的病种。

16．关于各类手术预防性应用抗菌药物的有关规定说法正确的有（A B C D E）。

A．手术室管理规范，认真落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》，做好感染预防控制工作。

B．有围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，对各类手术围术期预防性应用抗菌药物进行规范管理。C．对外科系统围术期抗菌药物的使用进行常规监控和有效管理，并有月报告制度。D.Ⅰ类切口（手术时间≤2 小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。E.“围术期预防感染”规范，符合指导原则等要求。

17．临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程包括（A B C D E）

A.医院有明确规定的流程，确保患者输血过程中的安全。

B.输血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受血者和血液信息。C.制定使用输血器和辅助设备（如血液复温）的操作规范与流程。D.输血中要监护输血过程，及时发现输血不良反应及时处理。E.输血全过程的信息应及时记录于病历中。

18.下列哪些属于“实验室建立化学危险品的管理制度”的是（A B C D E）

A．建立化学危险品的管理制度。B．建立化学危险品清单和安全数据表。

C．指定专门的储存地点，专人管理，对使用情况做详细记录。D．有化学危险品溢出与暴露的应急预案。E．相关人员对制度和预案的知晓率100%。

19．医院护理管理工作不属于三级护理管理组织体系的内容包括（A C D）

A．半垂直管理体系 B．垂直管理体系 C．机动护士管理体系 D．平级管理体系 20．下列属于三级护士的工作职责的是（A B C D E）。

A.护士长指导下，完成临床护理工作 B.协助护士长做好病房管理，指导下级护理人员 C.全面了解患者病情，随时调整护理计划 D.负责危重患者护理 E.协助带教完成带教任务。

第四篇：三甲评审分解(临床科室)

三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第三章临床科室建设（160分）

第七章文化建设（60分）

第二部分综合服务能力（350分）

第二章患者安全（30分）

第三章医疗质量（190分）

四、其他科室质量管理（95分）

（一）手术治疗管理（15分）

（五）输血管理与持续改进（15分）

第五篇：三甲医院评审科室目标管理责任状

医 院 等 级 评 审

目

标

管

理

责

任

状

二0一三年四月

为全面深化医药卫生体制改革，卫生部发布了《三级综合医院评审实

施细则（2011年版）》，全面启动新一轮等级医院评审。为保证我院顺利

通过本轮次医院等级评审，保住“三甲医院”品牌，丰富“三甲医院”内

涵，不断提高医疗质量、切实保障医疗安全、提升整体服务水平，现根据

我院《迎接等级医院评审准备工作方案》特制定本责任状。

第一条医院等级评审领导小组办公室将等级评审标准层层分解，逐

条落实到科室。各部门、科室要组织全体人员认真学习医院等级评审标准，严格对照所分解的任务，逐一加以落实；要按照医院评审工作的会议要求、决议，结合科室实际，制定本科室的相关工作制度和工作计划，落实相关

措施，并认真组织实施；要确保《三级综合医院评审实施细则（2011年

版）》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第二条各科室要积极配合协助有关职能部门做好《三级综合医院

评审实施细则（2011年版）》其它条款目标的落实。牵涉到各个科室（部

门）的，要互相密切配合，杜绝推诿扯皮，共同做好各项评审指标达标工

作。

第三条各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认

真梳理，杜绝Ⅳ、Ⅴ级病历；各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，确保“三基”考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉“应知应

会”，确保评审过程中“访谈调查”不丢分。

第四条凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

㈠科室负责人为医院等级评审的科室第一责任人，对评审工作缺乏认

识、消极应付，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署，不能在规定时间内按照要求完成医院等级评审标准和实施细则要求的，不配合职

能科室督导、检查及安排工作的，第一次提出警告，对整改不及时者给予

科室相应处罚并扣科室负责人三个月岗位津贴；对三次以上督促、整改仍

不到位，影响整体工作进度或造成不良后果者，就地免除科室负责人职务。

㈡现场评审期间，在各类考试考核(如提问、技能操作、病历检查等)

中出现不合格的，因主观原因造成考评项目扣分但不影响等级评审结果的，给予科室处罚并扣除直接责任人三个月奖金。

㈢等级评审后，因主观原因导致严重不良后果的科室负责人一律就地

免职；在职职工根据《职工奖惩条例》相关条款，进行顶级处罚。

㈣责任追究处罚程序：

医院等级评审办公室和各职能小组根据工作情况，对相关部门、科室、个人的责任行为进行调查核实后，提出初步意见，报医院等级评审工作领

导小组讨论后作出处理决定。

第五条在等级评审准备期间，工作表现积极，能主动配合医院评

审领导小组各项工作，有助医院顺利通过等级评审的科室及科室负责人予

以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提

拔和晋升聘用。

第六条本责任状一式两份，签字之日起生效。

院领导签字：科室负责人签字：

二○一三年四月十八日二○一三年月日