三甲评审临床提问问题(临床部分)

第一篇：三甲评审临床提问问题(临床部分)

临床提问问题

第一部分

1.疑难病例一般是指入院_3天内 不能确诊或治疗困难或疗效不佳的患者，需组织疑难病例讨论。

2.因抢救患者未能及时完成的住院病历和首次病程记录，有关医务人员应在抢救结束后多长时间内据实补记？6小时

3.关于“三级医师查房制度”

主治医师不在时，可由副主任医师代理查房；科主任查房主要审查解决疑难病例、新入院病例、危重病例，决定重大手术及检查、治疗方案等。

4.对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂手术台应提前__2-3__天邀请麻醉科人员会诊 5.关于死亡病例讨论：死亡病例应在病人死亡后一周内进行；讨论时经治医师报告病情，诊疗、抢救经过，死因诊断；要找出诊疗过程中的不足，吸取教训

6.住院病历必须在患者出院(或死亡)后多长时间内完成所有项目的填写：24小时 7.入院3天未确诊，治疗效果不佳，病情严重的患者应：组织会诊讨论 8．有创诊疗操作记录应在造作完成 即刻书写。

9.首诊医师接诊患者后因下班，可以将患者移交给谁处理？接班医师 10.关于抢救中执行口头医嘱，可于6小时内据实补记 11.疑难病例讨论的准备材料者是：主管医师 12.急诊患者应在几分钟内得到检查及处理：5

13.新入院患者，多长时间内应有主治医师以上职称医师查房记录：48小时

14.书写病程记录对病危患者应当_1_天至少一次，对病重患者至少_2_天记录一次，对病情稳定的患者至少_3_天记录一次

15.出院病历一般应在多长时间内归档：24小时，死亡病历7日

16.疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术是：四级 17.主治医师查房每日：1次

18.放射科检查时，查对：科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的 19.科主任全科大查房应该：至少每周1-2次 20.给药前，注意询问：过敏史

21.对新入院患者，主任医师（副主任医师、科主任）应在入院_72小时_内查看患者 22.正常上班时间，危重患者抢救由谁负责：主管患者的三级医师医疗组 23.技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。二级 24.给多种药物时，除了一般查对，要特别注意：配伍禁忌

25.关于医师值班应做到：值班人员一经确认，未经许可不可私自换班；二线医师实行听班制，必须去向明确，通讯畅通，随喊随到；医师值班期间进行的医疗处置，必须及时记录；危重病人、当日手术后病人须床边交班

26.抢救过程中的记录时间应具体到：分钟

27.住院医师对所管的病人每日至少查房两次，即晨间查房及下班前巡视。28.需要对所管患者进行系统查房的是：住院医师

29.病历中的首次病程记录等重要记录内容，应由谁书写或审查签名：本院主管医师 30.冲洗输血管道、输血器、稀释血液均使用：静脉注射生理盐水 31.对新入院普通病人，住院医师应在几小时内完成完整病历：24小时 32.死亡病例讨论的主持人是：本科科主任 33.正、副主任医师查房至少每周：1-2次

36.急诊会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在多长时间内到位：10分钟 37.输血申请单由谁填写：主治医师

38.死亡病例，一般情况下应在多长时间内组织讨论：1周 39.主持四级手术的术者：高年副主任医师以上 40.急、危、重患者应进行的交班：床前交班

41.主管医师手术、门诊值班或请假时，对危重患者抢救由谁负责：值班医师 42.会诊医师必须具备的最低职称条件是：主治医师

43.何谓III类手术切口：开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口。

44.需报医务科同意的会诊是：全院会诊、院外会诊

45.医疗核心制度：（答出10个以上）首诊医师负责制、三级医师负责制、查房制度、病例讨论制度（疑难、危重病例讨论，术前病例讨论，死亡病历讨论）、会诊制度、危重患者抢救制度、查对制度、值班、交接班制度、医患沟通制度、转科转院制度、病历书写基本规范、手术安全核查制度、手术风险评估制度、医疗技术临床应用管理制度、新技术准入及临床应用管理制度、手术分级管理制度、输血管理制度、分级护理制度

46.无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

47.贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行：首诉负责制 48.在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。49.手术核查、手术风险评估执行率：100% 50.“有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。”“C”级标准，每百张床位年报告≥10 件

51.手术台与麻醉后复苏室床位比＜3∶1 52.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

53.“重症医学床位设置与人力资源配置” “C”级标准，重症医学床位占医院总床位的2%～5% 54.“重症医学床位设置与人力资源配置” “C”级标准，医师人数与床位数之比＞0.8∶1，护理人员人数与床位数之比达到2.5～3∶1 55.召开抗菌药物管理小组会议≥4 次/年。56.本院检验、院感、药学三方联合完成的细菌耐药情况分析与对策报告，至少每6 个月一次。57.抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30%

58.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用率≤30%。59.职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

60.优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓率100%。61.出现输血不良反应，应该立即通知：值班医师、输血科值班人员 62.手术安全核查的内容：患者身份、手术部位、手术方式、知情同意

63.住院期间沟通包括：使用贵重药品前沟通，欠费影响治疗前沟通，急、危、重症患者随疾病转归及时沟通，医保目录以外诊疗项目或药品使用前沟通

64.手术分级的依据是：手术过程的复杂性；手术技术的要求

65.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书：输血指征；拟输成份；输血前有关检查结果；输血风险及可能产生的不良后果

66.术前讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项 67.疑难病例会诊可由谁主持：主任医师、副主任医师、科主任 68.使用哪些药物要经过反复核对：剧；毒；麻；限

69.应组织会诊讨论的情况有：疑难病例；入院三天内未明确诊断；治疗效果不佳；病情严重 70.首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊；决定患者收住科室等医疗行为的决定权。

71.输血四项检查包括: anti-HCV、anti-HIV;HBsAg、HBsAb;HBeAg、HBeAb;HBcAb、ALT、RPR 72.取血与发血的双方必须共同核对: 病人的姓名、床号；病人的性别、年龄；血液的有效期；保存血的外观

73.建立重点病种的急诊服务流程与规范，重点病种6个包括：创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等

74.复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

第二部分

1.临床医师应根据患者输血后病情和有关实验室指标，进行输血前适应症 的评估，分析是否达到最初的输血目的，输血治疗是否有效，是否做到了科学、合理用血。如治疗无效，应有输血无效的处理措施。2.医师应患者发生的药品不良反应如实记入病历中

3.科室将住院时间超过30天患者，作大查房重点，有评价分析记录。4.手术前谈话由手术医师 进行，知情同意结果记录于病历之中。

5.诊疗方案由高级职称医师负责评价与核准签字，在病历中体现并及时与患者沟通。6.各科室、部门组织系统防灾训练的频率是多少？每年至少1次 7.如果你值班，病房停电，你首先要做的是：先查看病人 8.科室质量与安全管理第一责任人：科主任

9.结合本科室制定“三基三严”培训方案，每月至少一次集中培训，并做好记录、备案，纳入科室医疗质量考核体系。

10.手术安全核查要求执行并实施“三步安全核查”，其内容为

A、第一步：麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

B、第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

C、第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

11.科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务。患者安全目标（十）项，在质量与安全活动小组活动记录中有体现。员工对患者安全目标的知晓率:≥90%

12.同一患者一次用血或备血超过1600 ml需提前 72小时申报计划，同时填写大量用血申请审批表 由所在科室主任签字后，报医务科审批签字，送输血科备血。急救用血事后补办报批手续。13.病历书写过程中出现错字时，在错字上划两条线, 修改人签名,注明修改时间

14.在病案首页的填写中，如果超过一次以上的转科，用下面哪个符号表示：→ 15.首次随访由治疗患者的副主任医师及以上医师负责。

16.患者出院随访的内容：了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况；指导患者如何用药、如何康复；何时会员复诊；病情变化后的处置意见

17.建立急诊服务流程的重点病种：急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性呼吸衰竭、急性颅脑损伤

18.根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，应包括：检查；治疗；护理计划 19.临床科室质量与安全管理小组人员组成：科主任、护士长、具有资质的人员 20.住院医师规范化培训有哪些方式的考核： 轮转考核、年度考核、阶段考核

21.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量相关委员会、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组。

22.医疗质量关键环节：危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作 23.医疗质量管理重点部门包括：急诊室、手术室、重症病房、新生儿病房、血液透析室及、内窥镜室、导管室、产房

24.患者转科流程：经治医师向患者或近亲属告知转科理由以及不转科可能导致的后果，获取患者或近亲属的知情同意，并要求患者或授权人在病历中签字；转科前，由经管医师开转科医嘱，写好转科记录，通知对方科室和住院处，按联系时间转科；转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性；转入(接收)科室医护人员应热情接待转科病人，优先安排病床，经管医师或值班医师及时开出医嘱，书写接收记录；未经会诊或会诊科室不同意转科而将病人强行转科所引起的医疗事故或纠纷，由转出科室负全部责任。

25.医院对手术科室的质量与安全指标:住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数；手术后并发症例数；手术后感染例数按“手术风险评估表”的要求分类；围术期预防性抗菌药的使用；单病种过程（核心）质量管理的病种。26.实施非计划再次手术的科室必须主动书面上报医务科。择期手术前24小时上报医务科，报告的内容包括： 病情摘要；第一次手术情况；再次手术的原因和目的；再次手术准备情况

27.按手术分级管理制度，高年资主治医师可单独完成的手术是：一类手术；二类手术；三类手术

28.完善关键流程急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新生儿室之间流程的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

29.各科室如何落实好临床临床技术操作规范和临床诊疗指南？科室有专业临床技术操作规范和临床诊疗指南；医务人员要进行培训，掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作；对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施；根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。

30.按照《医疗技术临床应用管理制度》相关规定，有医务人员资质能力申报、考评、复评、考察、再评估的书面记录。

31.科室开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训包括：患者安全典型案例的分析；针对共性及各科室专业特点的相关教育与培训的课程；针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案的培训计划并实施；病例讨论。

32.医学伦理管理委员会承担医疗技术伦理审核工作，重点是：器官移植；第三类医疗技术以；新技术；新项目

33.落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是（二、三类技术；高风险技术)34.专人负责上报单病种质量信息。由临床副主任医师或专职质量控制人员负责信息最后确认 35.医院对抗菌药物实行三级管理：非限制使用抗菌药物、限制使用抗菌药物、特殊使用抗菌药物。

36.住院患者的抗菌药物使用率不超过60%，严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例，门诊患者的抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。37.Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物首选头孢唑啉或头孢拉定。38.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。

39.对手术后标本的病理学检查要求—肿瘤手术切除组织送检率100%。40.按照《病例书写基本规范》，手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录。41.对有吸烟史的住院患者进行戒烟健康教育。

42.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药物使用比例≤30%。43.一旦从输血科发出，全血、红细胞和解冻的新鲜冰冻血浆应该在离开冰箱后30分钟以内开始输注。

44.手术安全核查要求执行并实施“三步安全核查”，三方为手术医师、麻醉师、巡回护士。45.建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

46.术后患者管理相关制度规定，手术后医嘱必须由手术医师或手术者授权委托的医师开具。

第三部分

1.医院评审的原则：政府主导、分级负责、社会参与、公平公正 2.医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵 3.医院评审的主题：质量、安全、服务、管理、绩效。

4.医院评审的目的：通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

5.医院评审的方法与周期：医院评审包括周期性评审和不定期重点检查，每个评审周期为： 5 4年

6.现场评审的主要方法：追踪检查法

7.《三级综合医院评审标准》中要求知晓率100%的21条内容是？ 要求以下知晓率相关人员必须全面掌握：

（1）全院开展全员应急培训和演练，相关应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

（2）有根据医院人员在工作时的危险性程度采取分级防护的规定，防护措施适宜。相关人员对职业防护和职业暴露处置知晓率100%。

（3）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。医务人员传染病防治知识与技能考核合格率100%。医务人员传染病处置流程知晓率100%。

（4）实验室建立化学危险品的管理制度，有化学危险品溢出与暴露的应急预案，相关人员对制度和预案的知晓率100%。

（5）有病理标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序，标本交接制度与流程相关人员知晓率100%，并有效执行。

（6）依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%。

（7）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。相关医务人员熟悉输血危害（SHOT）方案、处置规范与流程，知晓率100%。

（8）有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。（9）有主动报告医疗安全（不良）事件的报告制度与可执行的工作流程，医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。

（10）有《手术医师资格分级授权管理制度与程序》《手术医师能力评价与再授权制度及程序》手术医师知晓率100%。

（11）有《麻醉医师资格分级授权管理制度与程序》《麻醉医师能力评价与再授权制度及程序》麻醉医师知晓率100%。

（12）将病历书写基本规范作为医师培训的基本内容之一，医师知晓率100%。（13）医院相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。（14）执行手卫生规范，实施依从性监管。医务人员手卫生知识知晓率100%。（15）院员工对不良事件报告制度的知晓率100%。每百张床位年报告≥20件。

（16）掌握介入诊疗技术的适应证和禁忌症，履行知情同意，保障患者安全。相关医师对上述要求知晓率100%。

（17）介入诊疗病例适应症符合率100%（18）有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。（19）有主动报告护理不良事件制度与激励措施。护理人员对护理安全（不良）事件报告制度的知晓率100%（20）医院开展法律法规教育，有教育评价。员工对岗位相关的常用法律法规知晓率100%。（21）依据医院组织架构，制定全院性工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门据此制定内部工作制度和流程。管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%。

8.医院有无晚门诊及节假日门诊？

夜间急诊设有急诊内科、急诊外科，还有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科。医院门诊全年无休，节假日照常开诊。

9.“三基三严”内容？ “三基”： 基础理论、基本知识、基本技能 “三严”： 严格要求、严谨态度、严肃作风 10.全面医疗质量管理的特征是什么？

三个核心特征：即，全员参加的质量管理、全过程的质量管理和全面的质量管理。11.临床路径的概念？ 临床路径是指由医生、护士和其他人员对一定的诊断和手术作出最适当的、有顺序的和有时间性的照护计划，按照临床路径表的标准化治疗护理流程，让患者从住院到出院都按此模式来接收治疗护理，是一个既能降低病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。

12.患者安全十项目标

(1)严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；

(2)严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱；

(3)严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；(4)严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(5)提高用药安全

(6)建立临床实验室“危急值”报告制度(7)防范与减少患者跌倒事件发生(8)防范与减少患者压疮发生

(9)鼓励主动报告医疗安全（不良）事件(10)鼓励患者参与医疗安全

13.医疗安全（不良）事件的定义

医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。

医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分为4级

Ⅰ警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。Ⅲ未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。14.什么是危急值？医院报告危急值的科室有哪些？

“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险的边缘状态的某检验（检查）结果值。如果临床医生及时得到危急值信息，可获得最佳抢救机会，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，尽可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

危急值所指的检查、检验科室包括检验科、心电图室、放射科、B超室、病理科、内镜室等。15.抗菌药物各项控制指标 抗菌药物使用率≤60%；

一类手术切口抗菌药物预防使用率≤30%； 抗菌药物使用强度≤40DDD；

住院患者接受限制使用级抗菌药物使用前送检率≥50%；特殊使用级抗菌药物使用前送检率≥80%；

16.输血完毕后血袋如何保存？

输血结束后，护士及时将血袋送回输血科至少保存1天（2～8℃冰箱内保存）。

第四部分

临床科主任职责

1.在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

2.定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.根据医院的功能任务，制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。4.领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者的诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件的可用“临床路径”来规范诊疗行为

5.定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。

6.组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

7.保证医院的各项规章制度和技术操作常规在本科贯彻、执行。可制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度，经院长批准后执行。严防并及时处理医疗差错。

8.按手术（有创操作）分级管理原则，决定各级医师手术权限，并督促实施。

9.确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂钩医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。

10.领导组织本科人员的“三基训练”和定期开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作。组织并担任临床教学。

11.参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受和完成院长指令性任务。12.应具备的基本条件和任职资格：

12.1.工作资历：必须是本专业的主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），具有自己的专业研究方向和技术专长。

12.2.工作能力：对本专业临床及行政管理工作，具有全面的组织管理能力。13.副主任协助主任负责相应的工作。

临床主任医师职责

1.在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。

2.定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊，参加院外会诊和病例讨论会。

3.指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。4.担任教学和进修、实习人员的培训工作。5.定期参加门诊工作。

6.运用国内、外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7.督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8.指导全科结合临床开展科学研究工作。9.副主任医师参照主任医师职责执行。

临床主治医师职责

1.在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2.按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。

3.掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。

4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。

6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长搞好病房管理。

7.组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

8.担任临床教学，指导进修、实习医师工作。

总住院医师职责

1．在科主任领导和主治医师领导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

2．带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。3．负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。

4．协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常管理工作。

5．组织病房出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

6．负责节日假日排班及书写各种手术通知单。

临床住院医师（士）职责

1.在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。

担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2.对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射线检查工作。

3.书写病历。新入院病员的病历，一般应病员入院后２４小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结。

4.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。

5.住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病员，用口头方式向值班医师交班。

6.参加科内查房。对所管病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。

7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

9.认真学习、运用国内外的先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。

10.随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

11.在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

12.按照卫生部住院医师规范化培训的要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作

麻醉科主任职责

1.在院长领导下，负责全科的医疗、教学、科研、行政管理等工作；科主任是本科诊疗质量与病人安全管理和持续改进第一责任人，应对院长负责。

2.定期讨论本科在贯彻医院（医疗方面）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.制订本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

4.根据本科任务和人员情况进行科学分工，密切配合手术和对危重病员进行抢救工作。5.领导麻醉师（士）做好麻醉工作，参加疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加操作。

6.组织本科人员的业务训练和技术考核。对本科人员晋升、奖惩提出具体意见。7.领导本科人员认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

8.组织并担任教学，安排进修、实习人员的培训。开展麻醉的研究工作。搞好资料积累，完成科研任务。

9.确定本科人员轮换、值班、会诊、出诊等事宜。与手术室密切配合，共同搞好科室工作。10.审签本科药品、耗材的请领和报销，检查使用与保管情况。11.副主任协助主任负责相应的工作。

麻醉科主任医师职责

1．在科主任领导下，指导麻醉科医疗、教学、科研、技术培养、理论提高工作。

2．参加和指导急、危、重、疑难病例抢救处理工作。担负特殊病例和疑难病例的会诊工作。3．指导本科主治医师、医师和麻醉士做好麻醉工作。组织疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出意见，必要时亲自参加麻醉操作。

4．指导本科人员的业务学习和基本功的训练。学习运用国内外医学先进经验，吸取最新科研成就，根据本科情况应用于临床。

5．担任教学、进修、实习人员的培训工作。6．副主任医师职责可参照主任医师职责执行。

麻醉科主治医师职责

1.在科主任领导和主任医师指导下，负责指导本科医师（士）、进修、实习人员施行麻醉工作。

2.着重担任疑难病员的麻醉和教学、科研工作。

3.承担RR、ATCU、疼痛门诊的相关工作，其他职责与麻醉科医师同。

麻醉科医师职责

1．在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉教学、科研的具体工作。

2．麻醉前，检查手术病员，必要时参加术前讨论，与手术医师共同研究确定麻醉方法和麻醉前用药，做好麻醉前的药品器材准备。

3．麻醉中，经常检查输血、输液及用药情况，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。如出现异常变化，及时与术者联系，共同研究，妥善处理并报告上级医师。

4．手术后，对危重和全麻病员亲自护送，并向病房护士交代病情及术后注意事项。5．手术后进行随访，将有关情况记入麻醉记录单，并做出麻醉小结。6．遇疑难病例不能单独处理时，应及时报告上级医师。

7．严格执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。

8．积极开展麻醉的研究，参加科研及教学，做好进修、实习人员的培训。9．协助各科抢救危重病员。

第二篇：三甲评审分解(临床科室)

三级中医医院评审标准实施细则（2012年版）

总体说明：

一、本细则所有指标均为必查指标，适用于所有三级公立中医医院，民营中医医院参照执行。

二、本细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”（以★标示），具备否决作用。

三、本细则各指标评分只在指标分数范围内扣分，扣完为止，不倒扣分。

第三章临床科室建设（160分）

第七章文化建设（60分）

第二部分综合服务能力（350分）

第二章患者安全（30分）

第三章医疗质量（190分）

四、其他科室质量管理（95分）

（一）手术治疗管理（15分）

（五）输血管理与持续改进（15分）

第三篇：二级中医医院等级评审临床部分

二级中医医院等级评审临床部分

2013年3月14日

第一部分

中医药服务功能

第三章

临床科室建设（170分）第四章

重点专科建设(100分)第二部分

综合服务功能

第三章

医疗质量（170分）几点注意事项

1、所有科室都要参与。

2、所有医师都要参与。

3、全面准备，以评促建。

4、材料详实，支撑有力。

5、业务技能，反复强化。

6、对照细则查缺补漏，逐项落实。

7、病历准备要充分。容易出现的问题的点

1、诊疗方案

2、临床路径

3、病历

4、医师考核 核心指标

★3.1.2医院和临床科室命名符合规定，不得有神经科（中心）、神经内科（中心）、消化科（中心）、风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名称。外科二级分科应命名为外

一、外

二、外三……，不得出现其他命名。

★3.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定至少2个以上常见病及优势病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价）。

核心指标

★3.9.2采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥10%。

★3.10.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处方比例≥60%；中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%。

核心指标

★4.3.1在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上，科室制定本专科优势病种和常见病种中医诊疗方案，并体现医院本科室临床实际，突出中医药诊疗方法的综合运用，诊疗方案基本要素齐全。

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。

临床科室的准备

1、资料齐全：人员队伍名单、诊疗特色技术资料及操作规范、诊疗方案及总结分析与优化、手术科室围手术期中医干预方案、临床路径方案及表单、继续教育证明证书、论文、著作、学习记录、科研资料等。

2、中医诊疗设备及其应用记录。

3、中医综合治疗室建设及中医诊疗技术应用。临床科室的准备 病历准备：

3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作（本5份归档病历）。3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平（5份讨论病例）。3.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行或归档病历）。

3.3.5手术科室制定至少1个常见病种围手术期中医诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗（5份手术病历）。

3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用（科室2份运行或归档病历）。3.5.1入院记录四诊资料完整（近1年10份归档病历）。3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）（近1年10份归档病历）临床科室的准备

4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%（科室10份病房运行病历或10份门诊病历）

★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用（科室3份运行病历）医师培训

熟练掌握本科室诊疗方案。

熟练掌握中医基本知识、常用中药处方。熟练掌握中医诊疗设备操作规范。

熟练掌握中医诊疗技术、专科特色技术操作规范。

重点专科名老中医经验传承（跟师记录、论文、学术经验掌握）。第二部分第三章 医疗质量

逐项建立完善、翔实的资料档案

相关科室充分准备，对照标准细则逐项落实，医院领导、职能部门加强督导检查。

第四篇：三甲医院评审临床科室检查重点范文

临床科室检查重点

一、评审材料建档情况。

二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。

三、病历书写质量。

四、不良事件范围及报告流程。

五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。

六、对住院超过30天患者的管理与评价。

七、输血管理。

临床科室检查流程

一、各参加早交班（部分科室）

二、人员访谈：

1.科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。

2.医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各1—2人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。

3.患者：访谈患者或家属2名。询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。

三、资料审查： 1.科室建档情况

2.医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）

3.交接班记录本 4.疑难病例讨论记录本 5.死亡病例讨论记录本 6.术前病例讨论记录本 7.危急值登记本 8.临床路径病例记录本 9.不良事件上报表 10.业务学习记录本

11.医院感染管理质量持续改进记录本

12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表 13.重大手术审批表

14.非计划再次手术上报表及科内评价分析

以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。

四、现场查看：

1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。

2.病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。

五、运用追踪检查法进行下列追踪

1.追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有

无培训制度及落实情况。

2.追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录。3.追踪检查：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率。

4.追踪检查：住院时间超过30天管理：从住院时间超过30天上报表中抽取一例病人

→ 调阅病历→ 核查是否有大查房记录 → 询问医护人员相关制度要求。

5.追踪检查：非计划二次手术：从非计划二次手术中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上报→ 询问医护人员相关制度规定。6.追踪检查：输血管理：从科室抽取一例输血患者→查病历看输血指征是否合理→病历中是否有记载→输血是否签订知情同意书→ 输血前是否有相关检查→输血后是否有评价→输血单填写是否合理、输血是否经2人核对 →输血时间与医嘱时间→追至输血科输血申请单是否合理→申请者是否符合资质及分级要求。

7.追踪检查：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度、手术标识制度的落实，手术风险表的填写、主刀医师资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。

第五篇：三甲评审问题

三甲初评，存在问题，其实还是一些平时工作中落实不到位的常见问题：

1、人员，以目前各科人员配置数量，按科室人员总数计算，基本达标，但，科室有自然减员，有喂奶人员，有无资质人员等原因，责任护士管床数量要超标准；所有事项均有责任护士去做，巡视记录、护理记录、护理计划、宣教、评估等，上监护的的2h记录一次，还有大量的治疗，病人均输液至出院；所以，基础护理项目、宣教不到位。

2、科室条件有限，无储物柜、储藏室，患者自带物品、礼品多，离家远的病人不能及时带回，均放在病床下，病室不够整洁，护士花费很多时间督导、协助整理。

3、病房床间距不达标，无法安装隔帘。

4、床位少，有男女混住现象。

5、护理质量检查，平时科室受条件限制，未能严格落实质量督导内容检查。

6、培训方面，内容多，无法达到真正学习、掌握、应用的目的，科室总带教老师管床，自身工作量大，培训任务落实不到位。

改进：

1、探讨排班模式，合理利用人力。

2、严格落实质量控制标准，使平时工作形成常态化，不是未检查而准备。

3、培训内容再具体，对新分、轮转护士结合工作实际制定具体的专科培训计划，重要的是完成培训计划的考核工作，已达到学以致用。