三甲评审责任状

第一篇：三甲评审责任状

医 院 等 级 评 审

目 标 管 理 责 任 状

二0一六年三月

为了更好地做好争创“三级甲等”医院，全面启动全员参与的等级医院评审工作。现根据我院《迎接等级医院评审准备工作方案》特制定本责任状。

第一条、医院等级评审领导小组办公室将等级评审标准层层分解，逐条落实到科室。各部门、科室要组织全体人员认真学习医院等级评审标准，严格对照所分解的任务，逐一加以落实；要按照医院评审工作的要求，结合科室实际，制定本科室的相关工作制度和工作计划，落实相关措施，并认真组织实施；要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第二条 各科室成立三级甲等医院评审小组，由科主任担任科室评审小组组长，科副主任、护士长担任科室评审小组副组长，科室其他医务人员为科室评审小组成员。科室评审小组每月召开一次科室内部评审工作例会，对照相关要求，组织讨论分析本科室评审工作进度，及时发现问题，提出整改措施，并将会议情况整理后上报到院评审办公室。

第三条、各科室要确保《三级综合医院评审实施细则》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第四条、各职能科室要建立健全质控组织经常深入临床、医技科室，加强检查和监督，及时发现问题和提出整改意见，及时做好督导反馈工作。各科室要积极配合协助有关职能部门做好《三级综合医院评审实施细则》各项条款目标的落实。牵涉到多个科室（部门）的，要互相密切配合，杜绝推诿扯皮，共同做好各项评审指标达标工作。

第五条、各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认真梳理，杜绝丙级病历；各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，确保“三基”考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉“应知应会”，确保评审过程中“访谈调查”不丢分。

第六条凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

1、科室负责人为医院等级评审的科室第一责任人，对评审工作缺乏认识、消极应付，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署，不能在规定时间内按照要求完成医院等级评审标准和实施细则要求的，不配合职能科室督导、检查及安排工作的，第一次提出警告，对整改不及时者给予科室相应处罚并扣科室负责人三个月奖金；对三次以上督促、整改仍不到位，影响整体工作进度或造成不良后果者，就地免除科室负责人职务。

2、现场评审期间，在各类考试考核(如提问、技能操作、病历检查等)中出现不合格的，因主观原因造成考评项目扣分但不影响等级评审结果的，给予科室处罚并扣除直接责任人三个月奖金。

3、等级评审后，因主观原因导致严重不良后果的科室负责人一律就地免职；在职职工根据《职工奖惩条例》相关条款，进行顶级处罚。第七条责任追究处罚程序：

医院等级评审办公室和各职能小组根据工作情况，对相关部门、科室、个人的责任行为进行调查核实后，提出初步意见，报医院等级评审工作领导小组讨论后作出处理决定。

第八条 在等级评审准备期间，工作表现积极，能主动配合医院评审领导小组各项工作，有助医院顺利通过等级评审的科室及科室负责人予以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提拔和晋升聘用。

第九条 本责任状一式两份，签字之日起生效。

院领导签字： 科室负责人签字：

二○一六年 月 日 二○一六年 月 日

第二篇：三甲评审责任状

——医院

迎接三级甲等医院复审目标责任书

根据安徽省卫生厅的安排，将于十二月中下旬对我院开展三级甲等医院复审工作，为推动三甲复审工作顺利开展，按照卫生部《医院评审暂行办法》及《安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）》有关要求，结合我院实际，制定本目标责任书。本责任书确定各科室负责人为科室/部门责任人，并在我院三级甲等医院复审中承担以下责任：

1.责任人应高度重视三甲复审工作，将其作为当前工作的头等大事来抓。

2.组织全科力量认真学习相关材料，吃透评审细则，明确自身任务，并把相关任务落实到人。

3.各科室要确保《安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）》54项核心条款达标，严格禁止出现否决项目和重大过错项目。各科室要积极配合协助有关职能部门做好《安徽省三级综合医院评审标准细则（2012年版）》其它条款目标的落实。牵涉到各个科室（部门）的，要互相密切配合，共同做好各项复审指标达标工作。

4.各职能科室要深入临床、医技科室，加强检查和督导，及时发现问题和提出整改意见，及时做好反馈工作。

5.对“应知应会”内容尽快展开全科培训，做到人人掌握。

6.在复审过程中，任何科室、个人出现因不履行职责、对“应知应会”内容不知晓或其他主观原因造成不达标的，将给予处分。本责任状一式两份，自签字之日起生效。

院长签字：科长/主任签字：

2012年11月22日2012年11月日

第三篇：三甲评审总结报告

三甲评审总结报告

热烈庆祝我院三甲评审顺利通过

三甲的评审是我院大事，这与医院的生存和发展息息相关。心病科同志积极准备，在这次等级评审之前，我科在三甲办、医政处、院办等部门的领导和支持下，制定了详尽的文本资料如医院核心制度、抗生素合理使用管理制度、病例书写规范、医疗安全制度、防范突发事件及灾难规程，医疗器械管理章程等等。

为保证医疗安全，我科同志学习和演练消防设施使用，学习防汛、防震知识，遇到意外事件能做到临危不惧，迅速展开救援。

我科同仁，严肃认真，约束自己的语言和行为，为医院树立了良好的形象。优势点：主任严格管理，我科同志认真执行。心病科严格按照三甲评审细则从事医疗活动，按中管局病种基础制定了中医优势病种诊疗方案和临床路径，制定并定期进行疗效分析、总结、评估及优化。按照诊疗方案和临床路径书写病历。制定了开展穴位敷贴、耳穴埋豆、养生保健等中医特色服务项目。病历书写仔细、及时、认真，字迹工整，卷面整洁。做到了无医疗差错事故、无上访、无投诉。中医内容如病、型、法、方、药记载全面。访谈内容准备充分，基础扎实，对答流畅，有礼有节。得到评审专家的高度赞扬。

不足之处和整改措施：中医内容方面，有部分病例中药未写方名，使用中成药和中药输液剂辨证论治和中药不统一，应达到整齐划

一、通汇贯通。评审结束后我科立即组织全体成员召开科会，对书写病历较好的同志予以表彰，同时也讨论了评审专家提出的不足之处，从下一份病历开始即刻达到满分要求。这是我们必须要强化和改进的。

三甲评审是一过性的，但它是提高医院管理水平、技术水平、服务水平的有效机制和评价标准。评审过后不能刀枪入库，马放南山。也不允许一些已经改正的老毛病重新再犯。我科将以“明天就要评三甲”态度，继续努力，严格按照三甲评审细则从事科室建设和医疗活动。我们一定要在今后的工作中运用三甲的标准，严格要求各项工作，坚持好各项规章制度的落实，并形成检查、审核、反馈、整改和奖惩的长效机制，并将扎实地贯彻始终，因为这是成功生存的基础，是成功医院发展和进步的必经之路。

第四篇：三甲评审问题

三甲初评，存在问题，其实还是一些平时工作中落实不到位的常见问题：

1、人员，以目前各科人员配置数量，按科室人员总数计算，基本达标，但，科室有自然减员，有喂奶人员，有无资质人员等原因，责任护士管床数量要超标准；所有事项均有责任护士去做，巡视记录、护理记录、护理计划、宣教、评估等，上监护的的2h记录一次，还有大量的治疗，病人均输液至出院；所以，基础护理项目、宣教不到位。

2、科室条件有限，无储物柜、储藏室，患者自带物品、礼品多，离家远的病人不能及时带回，均放在病床下，病室不够整洁，护士花费很多时间督导、协助整理。

3、病房床间距不达标，无法安装隔帘。

4、床位少，有男女混住现象。

5、护理质量检查，平时科室受条件限制，未能严格落实质量督导内容检查。

6、培训方面，内容多，无法达到真正学习、掌握、应用的目的，科室总带教老师管床，自身工作量大，培训任务落实不到位。

改进：

1、探讨排班模式，合理利用人力。

2、严格落实质量控制标准，使平时工作形成常态化，不是未检查而准备。

3、培训内容再具体，对新分、轮转护士结合工作实际制定具体的专科培训计划，重要的是完成培训计划的考核工作，已达到学以致用。

第五篇：三甲评审学习体会

三甲评审学习体会

自我院发起创建三级甲等医院以来，在医院领导的决策指导下，我科人员齐心协力，对于科室存在的不足及问题集思广益，及时进行了整改，为创“三甲”尽出最大努力，取得了满意的效果，现报告如下。

1、针对于评审材料中所提到的细节资料，如本科室危重病人的评估制度及流程，以及手术患者围手术期的评估工作，我们进行了材料的补齐修订。

2、重新修订骨科以及胸外科的护理常规，对于科室内常见的疾病以及并发症进行补充。

3、对于科室内常用的仪器我们进行了汇总，将近两年来科室新近购买的仪器作用以及副作用采用文字表述出来，扩充到科室内的文件中来。

4、由于骨科作为手术科室，围手术期的功能锻炼至关重要，根据此特点，我们科室结合疾病的护理制定出八病区功能锻炼表，以方便护士有计划有条理的对每一位患者有计划的进行健康指导，并做到跟踪落实。一方面调动起护士的积极性，加强护士的理论学习；另一方面，表格的产生可大量的节省护士病历书写的时间；并且，功能锻炼表的实施也需要及时与主管医生进行协商，加强了医护之间的配合，同时促进了护患之间的沟通及信任。

5、自评审材料下发以后，护士长影印出多份，每名护士做到人手一份。各护士先自行学习，然后大家在集中进行讨论。独立的学习可以使得每名护士对于评审内容的细节做到熟悉了解，集中的讨论更加强了大家的深入理解认识。

在这段学习中，我们做了大量的工作，将三甲评审的表针细化，逐条进行分析学习，真正做到了力所能及，以期望在即将到来的评审中尽量做到科室内不丢分。通过学习，大家团结协作、相互学习、相互帮忙，提高了科室内良好的工作氛围。在此，我们科室全体人员衷心的期盼我院三甲评审顺利通过。

2012年7月2日

八病区