三甲评审 考核试题（推荐）

第一篇：三甲评审 考核试题（推荐）

《医院评审评价工作文件汇编考试题》（A卷）

姓名：

一、填空题

1、如要符合“A”，院科两级落实整改措施，持续改进病历质量。病案甲级率，无。

2、采用卫生部发布的疾病分类 与手术操作分类 对出院病案进行分类编码。

3、病案首页诊断填写完整，的正确率达到100%。

4、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即，D即，C即，A 即。

5、需建立急诊服务流程与规范的重点病种有_______________________________________________________________

6、确立手术安全核查制度，防止手术患者．手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”，___________________________________________。

7、麻．精药品“五专”是指 ________________________________________

8、为明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略，应开展___________。信访办接待群众投诉必须遵守____________的原则来处理和答复投诉人。

9、医院的“三重一大”事项应经集体讨论和集体决策，其内容包括____________________________________________________________________。

10、开展继续医学教育工作。B标准中继续医学教育学分完成率 每年承担省级继续医学教育项目 ____。

11、根据卫生部________________________________________________________和卫生部各病种临床路径，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。

12、对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施__________诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。

13、医院应将开展（）和（）作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

14、在基本医疗保障制度框架内，医院应建立于实施（）制度与相关服务流程。

15、门诊实行（）预约诊疗服务，出院复诊患者实行（）预约

16、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录（）、（）、和（）的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。

17、Ⅰ类切口（）手术，预防性抗菌药物使用率（）

18、实施（）的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。

19、《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》第一至六章共 节___条____款标准，其中核心条款共__ 项；第七章共 节_____条监测指标。

20、评审不合格的医院有 的整改期，结果只能为： 或不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为 ；再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当。

二、单选题

1、医疗机构必须将（）悬挂于明显场所

A.《医疗机构执业许可证》B.诊疗科目 C.诊疗时间和收费标准 D.以上都是

2、按照三甲评审临床路径A级标准，患者入租率和入组完成率应分别达到（）A.40%，60% B.40%，70% C.50%，60% D.50%，70%

3、突发公共卫生事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的（）以及其他严重影响公众健康的事件 A.重大传染病疫情B.群体性不明原因疾病C.重大食物和职业中毒D.以上都是

4、医疗质量安全管理与持续改进（第四章）共有（）款核心条款。A.25 B.26 C.27 D.28

5、手术“三步安全核查”，不包括（）。

A麻醉实施前 B手术开始前 C患者离开手术室前 D关腹腔前

6、急诊病人留观，原则上不超过（）小时。

A24 B48 C72 D12

7、对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生款项中A级标准高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率达到（）

A 100% B 85% C 95% D 80%

8、B级标准中患者坠床、跌倒等意外事件报告、处置流程知晓率≥（）。A 95% B 96% C 85% D100%

9、医学影像科要有完善的PACS系统，系统运行良好，图像清新，方便医生工作站调阅，至少具备()在线查询，三年以上离线存储功能。

A、6年 B、4年 C、3年 D、1年10、4、预约诊疗服务，出院复诊患者实行()预约。A、电话 B、中长期 C、网络 D、现场

11、护理管理，实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，下列哪项表述是错误的？()A、有全院护理管理目标及各项护理标准并实施，相关人员知晓上述内容并履行职责。B、科主任负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。

C、主管部门对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈、有整改措施。D、对护理管理目标及各项护理标准落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。

12、消防安全管理，下列哪项表述是错误的？（）

A、有消防安全管理制度、教育制度和应急预案，有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。B、消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。C、消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。

D、每年至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季度性检查、专项检查等，有完整的检查记录。

13、医学影像管理，有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率为()。

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《医院评审评价工作文件汇编考试题》（A卷）

A、≥75% B、≥80% C、≥85% D、≥90%

14、医院在提交评审申请材料前，应当开展不少于 的自评工作。（）A．3个月 B．6个月 C．9个月 D．12个月 E．24个月

15、坚持医院公益性章（第一章）共有（）款核心条款。

A．4 B．5 C．6 D．7 E．8

16、下列哪项不属于“建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理”条款C级的内容（）。A．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

B．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

C．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。D．有复评和取消．降低操作权利的相关规定。

E．医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。

17、下列哪项不属于“对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式．语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续”条款C级的内容（）

A．对医务人员进行维护患者合法权益．知情同意以及告知方面培训； B．医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通；

C．对实施手术．麻醉．高危诊疗操作．特殊诊疗（如化疗）或输血．使用血液制品．贵重药品．耗材等时应履行书面知情同意手续； D．以上均属于。

18、术前讨论制度不包括：（）A患者术前病情评估的重点范围。B手术风险评估。C术前准备。

D临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。E明确是否需要分次完成手术等。

F对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

19、下列有关手术预防性抗菌药物临床应用的制度评审标准中错误的选项是（）。A．根据《抗菌药物临床应用指导原则》，结合本院实际，制定手术预防性抗菌药物临床应用管理的相关制度、规范。B．对相关人员进行培训。

C．相关人员知晓并执行上述制度与规范。

D．Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤40%。20、下列抗菌药物合理使用的管理组织，管理制度中不是C标准的（）。A．有抗菌药物合理使用管理组织与制度。B．有抗菌药物分级管理制度及具体措施。

C．有主管部门与相关部门共同监管的协作机制，各部门职责分工明确。D．开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。

E．有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布，并有促进抗菌药物合理使用考核机制。F．相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。

三、多选题

1、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。完成“C”标准必须符合（）。A对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。B疾病分类编码人员有资质与技能要求。

C有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。D临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

2、哪些患者需有明确的身份识别与交接流程的规定？（）A 产妇、新生儿、手术、B ICU、急诊、无名、C 儿童、意识不清、D 语言交流障碍、E 镇静患者

3、医院为应对各类突发应急事件组建应急队伍时，应考虑哪些原则？（）A.应急队伍组成垂直和水平关系明晰 B.应急队伍组成跨度合理

C.应急队伍组成覆盖应急反应的各个方面

D.应急队伍组成确保人员应急行动的协调和高效 E.能够得到后勤系统和医院装备部门的支持

4、对以下哪些病种建立急诊服务流程与规范（）

A.急性创伤B.急性心力衰竭C.急性脑卒中D.急性颅脑损伤E.急性呼吸衰竭F.急性心肌

5、医院评审书面评价的内容和项目包括哪些？（）

A 评审申请材料；

B 不定期重点评价结果及整改情况报告；

C 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

D 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； E 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

6、现场评价的内容包括:（）

A医院基本标准符合情况； B医院评审标准符合情况；

C医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况； D与公立医院改革相关工作开展情况； E省级卫生行政部门规定的其他内容

7、社会评价的主要内容和项目包括：（）

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《医院评审评价工作文件汇编考试题》（A卷）

A地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

B卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果； C省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。

8、医院质量管理组织有哪些？（）

A 医疗质量管理委员会、伦理委员会、B 药事管理委员会、C 医院感染管理委员会、D 病案管理委员会、E 输血管理委员会、F 护理质量管理委员会 G 放射诊疗质量管理委员会

9、建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程，有“绿色通道”病情分级和危重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程()。A、轻微外伤患者。B、特殊人群：“三无人员”、可疑急性呼吸道传染病隔离者。C、特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。D、群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

10、医学影像诊断报告需达到的C级基本标准为()。A、科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。

B、有提供影像报告时限要求，影像报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。C、影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。D、诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。

11、急诊绿色通道管理()A、有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。B、落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。C、落实急会诊制度，保障及危重症患者得到及时救治。

D、建立及危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通

12、临床检验管理，实验室信息管理完善，下列哪些项是正确的？()A、建立实验室信息管理系统，与医院信息系统联网 B、实验室信息系统贯穿于检验全程管理

C、提供自助取化验报告单系统，标本使用条形码管理。D、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。

13、医院管理，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动，下列哪些项属于C级评审标准？（）A、评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。

B、根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动，开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。C、有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

D、评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件，卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。

14、.医院信息公开工作部门人员要熟悉信息公共的规章制度有哪些()A.有相关法律 B.有相关的法规 C.有相关规章制度 D.有相关岗位职责及处理程序

15、医院按照有关规定，明确应当公开的信息有哪些（）A.院有明确的资质信息 B.医院有医疗质量信息

C.医院要有作风建设情况 D.医院要有便民惠民措施

E.院要有集中采购招标 F.医院要有明确的医疗服务价格和收费信息

16、有便于公众知晓院务公开信息，医院可以通过以下途径进行信息公开（）A.医院网站 B.公开发行的信息专刊

C.公告 D.广播、电视、报刊等新闻媒体

E.设立监督热线电话 F.医院对患者设立公共查阅是、资料索取点、信息公开栏、信息亭、电子屏幕、电子触摸屏等场所或设施

17、减少就医环节的信息支持系统包含:（）

A 实行门诊分层挂号B 科室、诊室直接挂号、缴费； C 自助挂号、缴费等

18、广大职工通过那些途径可以充分行使民主权利，积极参与院务公开()A.座谈会 B.网络信息交流 C.职代会 D.院长办公会

19、坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。C级标准有那些（）A．有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

B．有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。C．有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。D．有指定部门或专职人员负责实施。

E．落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率100%。F．在岗人员参加“三基”考核合格率100%。20、医疗技术管理中核心条款有（）

A．依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。B．医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。C．实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

D．建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。E．有新技术准入与风险管理。

F．有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。

21、按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为中A级标准是：（）

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《医院评审评价工作文件汇编考试题》（A卷）

A．有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动。

B．规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。C．对医务人员进行相关培训与教育。

D．主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”以及省级卫生行政部门规定的其他重点病种。E．重点病种质量控制有效。

F．诊疗行为规范，医疗质量持续改进。

22、规范使用与管理抗菌药物。B级应该达到：（）

A．抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。B．医院信息系统支持抗菌药物管理。

C．有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。

D．抗菌药物使用符合《抗菌药物临床应用指导原则》等规范。

E．实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予相应级别的处方权。F．定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。G落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。

23、每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准中A级应达到：（）A．根据患者的病情评估，制订适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护理计划等。B．根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。C．上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。D．诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。E．有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。

F．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。G.监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率95%。H.监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率99%。I监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率100%。J监管检查有成效，上级医师对诊疗方案核准率90%。

24、按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作内容要明确，至少有以下项目：()A.医院重大决策事项 B.运营管理 C.人事管理 D.领导班子和党风廉政建设情况

25、、院务公开内容要做到以下要求()A.公开信息内容要符合有关要求 B.信息发布及时

C.所发布的信息要准确 D.所发布的信息要真实

26、广大职工通过那些途径可以充分行使民主权利，积极参与院务公开()A.座谈会 B.网络信息交流 C.职代会 D.院长办公会

27、、为患者制定护理计划时，应考虑患者哪些因素（）A.生理 B.心理 C.社会 D.文化

28、对以下哪些病种建立急诊服务流程与规范（）

A.急性创伤B.急性心力衰竭C.急性脑卒中D.急性颅脑损伤E.急性呼吸衰竭F.急性心肌

29、对办理出院患者应提供哪些服务（）

A.健康教育 B.宣传医院文化C.随访D.预约E.医患谈话

30、对实行高风险技术操作的卫生技术人员要建立相应的资格许可授权程序，包括以下哪些（A.考评资格B.复评资格C.授权资格D.取消资格E.降低资格F.开除资格

31、医院评审书面评价的内容和项目包括哪些？（）

A 评审申请材料；

B 不定期重点评价结果及整改情况报告；

C 接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

D 接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况； E 省级卫生行政部门规定的其他内容和项目

32、在诊疗活动中，为严格执行“查对制度”，应至少使用哪两项来识别患者身份？（）A.住院号 B.姓名C.性别D.年龄E.床号F.房间号

33、对重点病人的哪些部位特殊感染制定具体感染预防控制措施（）

A.上呼吸道 B.下呼吸道 C.手术部位 D.导尿管相关尿路E.血管导管相关血液 F.皮肤软组织

34、医院为应对各类突发应急事件组建应急队伍时，应考虑哪些原则？（）A.应急队伍组成垂直和水平关系明晰 B.应急队伍组成跨度合理

C.应急队伍组成覆盖应急反应的各个方面

D.应急队伍组成确保人员应急行动的协调和高效 E.能够得到后勤系统和医院装备部门的支持

35、合理用药监测指标有哪些：（）

A 抗生素处方数/每百张门诊处方。B 注射剂处方数/每百张门诊处方。C 药费收入占医疗总收入比重。D 抗菌药占西药出库总金额比重。

E 常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。

36、医院感染控制质量监测指标有哪些:（）

A 呼吸机相关肺炎感染‰。

B 留置导尿管所致泌尿系感染‰。C 血管导管所致血行感染‰。D 手术部位感染%（按手术风险分类）。

第 4 页，共 5 页）《医院评审评价工作文件汇编考试题》（A卷）

37、需建立急诊服务流程与规范疾病有哪些:（）

A 急性创伤、急性心肌梗死、B 急性心力衰竭、急性脑卒中、C 急性颅脑损伤、D 急性呼吸衰竭等重点病种

38、哪些患者需有明确的身份识别与交接流程的规定？（）A 产妇、新生儿、手术、B ICU、急诊、无名、C 儿童、意识不清、D 语言交流障碍、E 镇静患者

39、对重点病人的哪些部位特殊感染制定具体感染预防控制措施（）

A.上呼吸道 B.下呼吸道 C.手术部位 D.导尿管相关尿路E.血管导管相关血液 F.皮肤软组织 40、依据《护士条例》、（）规范护理行为，优质护理服务落实到位。A《护士守则》 B《基础护理服务工作规范》

C《常用临床护理技术服务规范》 D《综合医院分级护理指导原则》

四、判断题

1、患者出院后，住院病历在两个工作日之内回归病案科达≥90%，在7个工作日内回归病案科100%。（）

2、病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。（）

3、患者出院后，住院病历在两个工作日之内回归病案科达≥90%，在7个工作日内回归病案科100%。（）

4、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。（）

5、医学影像管理，医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，并取得《放射诊疗许可证》。()

6、影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。()

7、医务人员对不良事件报告制度的知晓率不必要达到100%。()

8、放射诊疗工作区域配置有可及的相关抢救药品、器材、氧气等，但放射工作人员不需要掌握心肺复苏技术。()

9、对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。（）

10、接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容和报告者信息，按流程确认复核无误后，及时向经治或值班医生报告，并做好记录。（）

11、在实施介入诊疗前，必须经3名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中至少1名为副主任医师），并有记录。（）

12、有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊不是核心条款（）

13、急性心肌梗死到达医院后使用阿司匹林和氯吡格雷（有禁忌证除外）的时间是单病种质量监测指标（）

14、低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。（）

15、有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程是核心条款。（）

16、甲等医院需要达到核心条款A级的约有10条。（）

17、现行的医疗机构管理条例是1994年9月1日颁布的。（）

18、手术“三步安全核查”，包括麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。（）

19、办理出院手续应提供24小时服务。（）

20、各临床科室应对住院超过20天的患者进行管理与评价。（）

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第二篇：三甲评审心得体会

评审心得体会

痛并快乐着，为期三天的评审终于是结束了。我们的精神城墙也稍微是得到了些许的放松啊！

在这三天的时间里，每一分每一秒的显得如此的紧张。因为这不仅仅是关系到医院的荣誉，更关系到我们个人素质与能力的体现。每个人都时刻准备着，等待着。全体评审专家表现出了卓越的工作能力。他们对评审标准掌握非常熟悉准确，检查路线设计水平一流，在短时间内对医院有了全方位且充分的了解。对各类问题应答处理能力非常专业，管理理念先进。专家们管理知识之全，管理理念之新，既诠释了什么是现代化的医院管理，更彰显了于细微处见功夫。这为病人提供全面优质的护理服务提供了保障。

看到并体会到了专家们不一般的各种能力，我们的护理工作也相应得到了提高。本次评审更像一次系统的培训，在为期3天的评审中，评审专家边检查边指导，对医院各项工作提出了很好的改进意见。评审结束反馈会，也使我们认识到自己的不足与优点。

进一步加强对标准的学习和理解。本次评审对全体医院职工是一次很好的理念学习机会。我们将把评审当作我们工作的起点，再次深入学习标准和先进的医院管理知识。在今后的医院管理中，更加关注患者安全，更加注重从系统解决问题的理念，建立有效的工作制度和处理预案。对发现的表象问题进行调查分析，确定起因，切实提出预防措施。进一步从医院文化的角度，将安全与质量观念贯穿到职工文化当中。

第三篇：三甲评审心得体会

三甲评审心得体会

从三月份开始就着手准备三甲材料，开始时特别茫然。只是限于完善现有工作，经过去外面参观，护理部逐渐引导改进，工作逐步进入正轨。虽然过程中付出很多，甚至于付出的多的都数不过来，但是在过程中的苦与乐是终生受益的一笔财富。查过后，对于准备过程认真进行了思考，很多不足需要引以为鉴及改进：

一、没能够认真通读《中医护理工作指南》，所以在开始甚至于后来都没真正领会其内涵。

昨天对照评审细则，翻看一下《指南》，原来所有三甲评审所需要材料全部是《指南》的延伸，如果开始时认真参读，至少会少走很多弯路，由此也想到如果更高层的领导如果开始更详尽的阅读，也许不会到评审来临的前一两天还在忙于改材料吧。

二、每做一项工作，完成一件事，都要有详尽的记录，都要有证据，都要有理有据，然后有总结，有评价。

平时凡事也都在做，认为做过了，完成了就可以了，大家都没有总结记录意识。根据经验及教训，平时准备登记本，指派专人负责记录，然后利用晨会或者业余时间进行讨论，汇总，进行认真评价，然后再提出改进措施，这样才有利于护理质量的真正改进和进步。

三、安全质量要警钟长鸣不断

护理工作繁琐而又责任重大，不忽视每件小事，日常中注重了专科质量而忽视了安全质量。事实证明没有安全质量的保驾护航，专科护理建设建设再好也只是“危楼高百尺”，所以工作中科内要有安全指控小组，定期活动，及时发现护理安全隐患，防范于未然。工作中要严格遵守各项规章制度。

四、文字材料整理功夫下在平时

平时工作中要养成良好的习惯，建立科室文字材料登记档案，分类放置，标记明显、明确，及时按时间添补、完善。并能做到定期整理，随时分类。保证用到时一目了然，而不是用到时向无头苍蝇一样满世界乱找乱撞。

五、人性化管理。知人善任，充分发挥护理人员的潜能，调动每一名护理人员的工作积极性。

“金无足赤，人无完人”,“尺有所长，寸有所短”。充分发挥每一名护理人员的特长，既树典型又遍地开花。说具体某人如何好，只是相对于这一方面比别人突出，比别人优秀。每个人都有闪光点，只要能够给每个人的闪光点予以认可，那这个人也就是优秀的了。把科室工作详细化分割，专人管理，然后在集中管理。

六、专科健康指导及康复指导欠缺

继续完善优势病种健康指导及康复指导内容，每句话都要经过反复推敲、请教、论证做到尽量严谨。引导护理人员融入于宣教工作中，真正给患者具有终于特色的护理。

七、入院评估辨证要点紧随评估阳性体征

为了方便护理人员书写护理记录，专门制定的优势病种辨证施护要点，但在工作中凸显弊端就是部分护理人员只是满足于体现中医内容，而忽略了辨证施护，造成证型与施护内容不符的笑话。平时工作中要加大这方面检查力度，充分发挥指控组的作用，不放过每一份病历，利用业务学习时间及工作空闲时间集中具体指导，引导护理人员逐步辨证施护书写入院评估。

第四篇：三甲评审心得体会

三甲评审心得体会

三甲评审心得体会一：三甲评审心得体会

2013年12月11日是载入我院史册的重大日子，在郑州市儿童医院三级甲等医院评审反馈会上，河南省卫生厅夏祖昌厅长宣布，郑州市儿童医院通过三级甲等医院评审，正式迈入全国三级甲等医院行列，这也是省内第一家通过评审的儿童专科医院。那一刻，会场一片欢腾，全体人员起立鼓掌，经久不息，共同见证了这具有里程碑意义的重大而光荣的事件。

回顾评审历程，洒下了我院全体职工的辛勤汗水，作为一个参与者和见证者，我深深地体会到三甲等级评审认证的必要性及对医院的快速的发展深远意义。在这几个月里，每天忙碌而充实，每天都在不断的学习、成长，也许是比以前累些苦些，可是，我们也学到了更多的知识，按照评审标准中的各项条款，一次次的整改、完善。为了完善等级评审各项条款的要求，上班时间完成不了的就放弃休息的时间去整改、去学习、去强化、去完善，我感觉比以前有了更大的进步。不管遇到怎样的困难，大家都默默地坚持、忍耐，没有一个人去抱怨，更没有人请假、没有人退缩。

值得庆贺的是我们通过了三甲评审的严峻考验，我们坚信我们终将成功，不管是检查的专家，还是每一位患者亦或者每一个步入这个医院的人们，他们都见证了我们的努力和付出，感受到了我们医院的变化。评审结束了，但是我们的工作还在继续，我们对患者承诺还在，所以我们会一如既往的在这个神圣的岗位上奉献自己的青春和热情，我们会用我们的汗水和热情，继续书写我们郑州市儿童医院的荣耀和辉煌。

三甲评审对我们儿医人是一种提炼、一种升华。我们郑州市儿童医院将以优美的环境、规范的流程、科学严谨的规章制度、过硬的技术，特别是一个团结、进取、务实、具有开拓精神的领导班子，一群爱院、敬业、朝气蓬勃、不断进取的医护人员展现给前来就诊的患者！三甲评审不是一个结束，而是一个开始，我们将继续保持目前的精神状态，全心全意为人民健康服务！为创建“省内第一、国内一流、国际知名”的大型现代化儿童医疗保健中心而努力奋斗！

>三甲评审心得体会二：三甲医院评审心得>>（1316字）

今年，我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院医务人员的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为***医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床医师，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。

众所周知，医院的根本任务是为患者的健康或生命服务，医疗工作始终是医院的核心工作。而在飞速发展的现代社会里，唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。省三院在历史上每个时期都有一些成就，但坦诚来说，在这些成就的背后也存在医疗发展的瓶颈，我们的社会影响力也远不如从前。而这时，等级医院评审来了。等级医院评审对我们医院院来讲，有着许多可观的价值。首先是鉴定价值，可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。其次，是发现价值，通过评估梳理医院的改革建设思路，梳理医院的历史，发现闪光点，亮色和特色，也发现存在的问题，从而不断提高。再次是增加价值，通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。因而，评审对省三院是大大有利的，最终受益的还是我们—***医院的全体员工。

作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个***医院的人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急；“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担；“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症而注重过程，本身就是一种追求卓越的过程。迎评的一年多，随着各种医疗制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，医疗设施更加现代化，诊疗工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！

“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！

>三甲评审心得体会三：三甲评审心得体会>>（777字）

我是彩超室一名普通的工作人员，这次的三甲评审检查让全员职工加深了对医院服务的了解，为患者服务的我们以前认为能够为患者排忧解难就是对那些带有渴望眼神的病人最好的解释，但是通过三甲评审认证我们明白了，为患者减轻痛苦固然重要，与此同时我们也忽略了许多与之相关的因素。

在等级评审初期我们都对这项检查懵懵懂懂，却不知它包含了这么多平时容易忽略确又很重要的东西。在认证前期我们对三甲评审的了解很少，为此院方对全员职工进行培训，包扩消防演习、心肺复苏、手卫生、防感染、患者身份识别、危急值的报告方式等等。院方为了让大家更好地了解三甲评审精神，还为此编辑了《三甲评审应知应会》、《三甲评审认证手册》，要求我们一有时间就要认真学习、落实三甲评审精神。在三甲评审认证过程中，全科职工共同合作，发现不足并及时上报、改正，每天加班加点，毫无怨言，呈现出最好的状态，以饱满的热情去迎接检查官的考验，以极大的信心接受三甲评审的检验。评审期间全体超声科工作人员严格遵守三甲评审要求，正确识别患者身份、保护患者隐私，保证一人一单、一人一手消、随手关门、关闭窗帘，每日保持诊室的整洁。

三甲评审认证期间医院强调全员参与医疗质量与安全管理，使医院管理质量得到持续性改进。为迎接三甲评审认证工作，我们所做出的每一份努力，所撒下的每一滴汗水，所付出的每一份心血，熟悉三甲评审标准，熟记应知应会，学习医院信息化系统，以病人为中心，团队协作，同质服务，确保医疗质量与医疗安全，PDCA贯穿整个医疗服务当中。开展三甲评审认证工作，是为进一步加快我院发展进程，提供更高质量的服务。

三甲评审的成功，是全院人员共同努力的结果，虽然评审已经结束，不过我们仍然秉承三甲评审精神继续延用严密有序的操作方式，为患者提高良好的检查、治疗环境。相信在三甲评审标准的引导下，郑州人民医院会有更进一步的发展，得到更多的认可。

>三甲评审心得体会四：山大二院三甲评审心得>>（1228字）

迎评成绩A级通过最高的是医院行政和后勤，其次是护理，第三是院感，第四位是医疗。四川华西医院准备JCI的时间是两年，山大二院通过卫生部评审准备一年半时间，冲刺阶段是四个月。

要想做迎评需要一些模式：

1：首先担心我们花费那么多的时间、精力准备的迎评与标准格格不入，那么就没有办法再次评审了，所以首先是要改变以往的三甲评审观念，详细解读新的评审细则，认真解读，详细分析，梳理我们日常的管理。

2：我们医院能做到无缝服务吗？包括外国人，残疾人、聋哑人等都能在我们医院得到相同质量的服务吗？，如果做到我们医院的服务就可能达到A级标准。我们服务的缝隙往往发生在科室之间的转诊，多部门、多学科的会诊衔接上。很多主任都不知道应该学习什么，那么还是回到原点，我们认真的解读评审细则就应该有初步的了解，当然有的主任还是很负责任的在解读、在做。比如：3.3.2.1有手术部位识别标示制度及工作流程，到达手术室前我们标记了吗？4.5.7.5对住院超过30天的患者作为大查房的重点并有分析记录；4.5.7.4对临床科室出院患者有明确的平均住院日要求，那么没有达到要求的要有缩短平均住院日的具体措施；各科室关于自己诊疗项目常见病种有没有诊疗规范，要求至少列出5个常见病种等等，这些都是医疗质量管理中明确提出的C级要求，必须详细解读细则，掌握细则才能做好。

3：其实迎评后期回头看就算统一规范标准化的问题，象护理用二个月的时间把不同抢救车规范化了，很多文本存在时间、逻辑上的误差，主要是医院层面上的时间不统一，所以要把时间统一化。科室的临床指南、治疗规范要统一化，规范化。相同性质疾病的不同患者在我们医院能够得到相同质量的服务与治疗，这就是三甲评审细则的服务规范化的要求。很简答你的一句话但是要做到其实很难。

4：管理不可能面面俱到，是要有重点的。比如急诊的绿色通道，及急诊的六个重点病种要求，是要在规定时间之内进入绿色通道的，如何去做。应急工作也是重点，停水停电，防火、网络瘫痪等，我们应该有重点的进行培训、演练并作为医院应急的亮点。六个病种一旦进入绿色通道，首先要有标志，相应的窗口要有对应的标示，其他患者要为他们让路的，我们现在没有。其次是时限上，那就没有办法，只有一个一个时间段用表掐算通过了。要心中有数，模拟超时，就再压缩再演练。

5：解读标准，大家要了解的不仅仅是怎样准备评审，更重要的是卫生部要求我们的日常工作应该怎样去做。关于模板科室不仅仅是医疗护理的事情，通过追踪检查法。

6：科室三甲工作联络员：每科室设定一名副高级以上的人员负责科室三甲联系工作。科室主任是第一责任人，联络员负责科室三甲内审及与评审办的联络工作。

7：每个医院评审后期都会遇到节点，这时候就需要外力协助；必要时请外院专家模拟检查，会发现我们忽略的很多问题。医院薄弱点和科室日常工作状态为重点。

8：模板科室的建立也不是万能的，医疗护理以外还有公卫、后勤、药事等部门参与还有设备、设施等，所以模板科室必须是全方位的。

第五篇：三甲评审问题

三甲初评，存在问题，其实还是一些平时工作中落实不到位的常见问题：

1、人员，以目前各科人员配置数量，按科室人员总数计算，基本达标，但，科室有自然减员，有喂奶人员，有无资质人员等原因，责任护士管床数量要超标准；所有事项均有责任护士去做，巡视记录、护理记录、护理计划、宣教、评估等，上监护的的2h记录一次，还有大量的治疗，病人均输液至出院；所以，基础护理项目、宣教不到位。

2、科室条件有限，无储物柜、储藏室，患者自带物品、礼品多，离家远的病人不能及时带回，均放在病床下，病室不够整洁，护士花费很多时间督导、协助整理。

3、病房床间距不达标，无法安装隔帘。

4、床位少，有男女混住现象。

5、护理质量检查，平时科室受条件限制，未能严格落实质量督导内容检查。

6、培训方面，内容多，无法达到真正学习、掌握、应用的目的，科室总带教老师管床，自身工作量大，培训任务落实不到位。

改进：

1、探讨排班模式，合理利用人力。

2、严格落实质量控制标准，使平时工作形成常态化，不是未检查而准备。

3、培训内容再具体，对新分、轮转护士结合工作实际制定具体的专科培训计划，重要的是完成培训计划的考核工作，已达到学以致用。