三甲医院评审细则目录

第一篇：三甲医院评审细则目录

4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.8.1.1

【C】

实行麻醉医师资格分级

1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

授权管理，并有明确的制 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

度。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

【B】符合“C”，并

职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.8.1.2 对麻醉医师有

【C】

定期执业能力评价和再

1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

授权制度。

2.麻醉医师均能知晓。

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【A】符合“B”，并

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4.8.1.3

【C】

麻醉医师经过严格的专

1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

业理论和技能培训，完成 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟

踪最新指南，继续教育。

3.及时更新心肺复苏流程。

【B】符合“C”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【A】符合“B”，并

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

4.8.1.4

【C】

手术麻醉人员配臵合理。1.人员配臵合理，基本满足临床需要。

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数与手术台比例＞2:1。

2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4.8.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括:（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并

评估与讨论的病历记录完整性 100%。

4.8.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

【C】

1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。

【B】符合“C”，并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【B】符合“C”，并

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书内容完整性100%。

4.8.4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.8.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单 【C】

1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。上得到充分体现。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【B】符合“C”，并

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。

4.8.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

【C】

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

【B】符合“C”，并

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4.8.4.3

有麻醉效果评定。

【C】

有麻醉效果评定的规范与流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果优良率高。

4.8.5 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.8.5.1

麻醉后复苏室合理配臵，管理措施到位

【C】

1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

【B】符合“C”，并

1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

2.对设施设备进行定期维护。

【A】符合“B”，并

配臵符合规定要求，管理措施到位。

4.8.5.2

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

【C】

1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结果记录在病 历中。

4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。

4.8.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

4.8.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

【C】

1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

4.相关器材与药品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

4.8.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合 理、安全输血。

4.8.7.1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

【C】

1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2.有麻醉科与输血科沟通的流程。

3.积极开展自体输血。

4.有手术用血前评估和用血疗效评估。

5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

【A】符合“B”，并

符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

4.8.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

4.8.8.1

由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，开展质量 与安全管理。

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质 量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改 措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.8.2

开展质量与安全管理培训。

【C】

1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术 操作常规并严格遵循。

【B】符合“C”，并

1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。

2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【A】符合“B”，并

培训覆盖率高，培训效果明显。

4.8.8.3

定期开展麻醉质量评价。

【C】

1.定期开展麻醉质量评价。

2.运用适宜的评价方式与工具。

3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重 点内容。

4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【B】符合“C”，并

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，质量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉质量管理数据库。

【C】

1.建立麻醉质量数据库。

2.麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量:各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉

患者Steward评分≥4 分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有年度麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

【A】符合“B”，并

通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。

第二篇：三甲医院评审心得

顺东风，敢担当

——等级医院评审有感

今年，我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院医务人员的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为***医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床医师，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。

众所周知，医院的根本任务是为患者的健康或生命服务，医疗工作始终是医院的核心工作。而在飞速发展的现代社会里，唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。省三院在历史上每个时期都有一些成就，但坦诚来说，在这些成就的背后也存在医疗发展的瓶颈，我们的社会影响力也远不如从前。而这时，等级医院评审来了。等级医院评审对我们医院院来讲，有着许多可观的价值。首先是鉴定价值，可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。其次，是发现价值，通过评估梳理医院的改革建设思路，梳理医院的历史，发现闪光点，亮色和特色，也发现存在的问题，从而不断提高。再次是增加价值，通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。因而，评审对省三院是大大有利的，最终受益的还是我们—***医院的全体员工。

作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个***医院的人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急；“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担；“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症„„而注重过程，本身就是一种追求卓越的过程。迎评的一年多，随着各种医疗制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，医疗设施更加现代化，诊疗工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！

“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！

第三篇：三甲评审目录

一、《医院财务相关法律法规汇编》、《医院会计制度及财务制度》（2本）

二、《内蒙古林业总医院财务制度及财务管理体系结构图》（1本）

三、《内蒙古林业总医院财务内部控制制度》

《内蒙古林业总医院经济责任制财务管理办法》（2本）

四、2009年-2011年审计报告（1本）

五、《内蒙古林业总医院财务计划部工作制度、岗位制度》（1本）

六、新会计制度学习培训资料（1本）

七、财务监督与专项检查资料

八、财务工作总结（2009年-2011年）（1本）

九、财务机构人员配置（1本）

十、财务工作人员岗位职责（1本）

十一、财务人员业务培训计划资料（1本）

十二、财务人员岗位轮转制度及岗前培训资料（1本）

十三、医院经济活动决策机制和程序、重大经济事项集体决策制度。

十四、重大经济项目立项论证报告资料

十五、总会计师保障机制、总会计师条例、总会计师岗位职责和权利。

十六、内蒙古林业总医院成本管理办法

十七、内蒙古林业总医院成本定额管理办法、费用审核审批管理制度、控制成本措施、成本核算员岗位职责。（1本）

十八、各项成本核算资料（用友成本软件）、成本分析报告。（1本）

十九、内蒙古林业总医院资产监管机制、分析评价、资产控制措施、资产运营指标（1本）、

第四篇：三甲医院评审细则(药库)

三甲医院评审细则（药库）

1.经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。（供应）

2.建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

3.有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

4.对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。

6.有药品召回管理制度。

第五篇：三甲医院评审科室目标管理责任状

医 院 等 级 评 审

目

标

管

理

责

任

状

二0一三年四月

为全面深化医药卫生体制改革，卫生部发布了《三级综合医院评审实

施细则（2011年版）》，全面启动新一轮等级医院评审。为保证我院顺利

通过本轮次医院等级评审，保住“三甲医院”品牌，丰富“三甲医院”内

涵，不断提高医疗质量、切实保障医疗安全、提升整体服务水平，现根据

我院《迎接等级医院评审准备工作方案》特制定本责任状。

第一条医院等级评审领导小组办公室将等级评审标准层层分解，逐

条落实到科室。各部门、科室要组织全体人员认真学习医院等级评审标准，严格对照所分解的任务，逐一加以落实；要按照医院评审工作的会议要求、决议，结合科室实际，制定本科室的相关工作制度和工作计划，落实相关

措施，并认真组织实施；要确保《三级综合医院评审实施细则（2011年

版）》48项核心条款达标，严查、禁绝出现否决项目和重大过错项目。

第二条各科室要积极配合协助有关职能部门做好《三级综合医院

评审实施细则（2011年版）》其它条款目标的落实。牵涉到各个科室（部

门）的，要互相密切配合，杜绝推诿扯皮，共同做好各项评审指标达标工

作。

第三条各临床科室务必重视病历质量，按照重点病历归档要求认

真梳理，杜绝Ⅳ、Ⅴ级病历；各临床、医技科室要认真组织“三基”训练，确保“三基”考试达标；全院各部门、科室要督促全体人员熟悉“应知应

会”，确保评审过程中“访谈调查”不丢分。

第四条凡存在下列情形之一者，实行责任追究：

㈠科室负责人为医院等级评审的科室第一责任人，对评审工作缺乏认

识、消极应付，不能认真贯彻执行医院等级评审工作方案和部署，不能在规定时间内按照要求完成医院等级评审标准和实施细则要求的，不配合职

能科室督导、检查及安排工作的，第一次提出警告，对整改不及时者给予

科室相应处罚并扣科室负责人三个月岗位津贴；对三次以上督促、整改仍

不到位，影响整体工作进度或造成不良后果者，就地免除科室负责人职务。

㈡现场评审期间，在各类考试考核(如提问、技能操作、病历检查等)

中出现不合格的，因主观原因造成考评项目扣分但不影响等级评审结果的，给予科室处罚并扣除直接责任人三个月奖金。

㈢等级评审后，因主观原因导致严重不良后果的科室负责人一律就地

免职；在职职工根据《职工奖惩条例》相关条款，进行顶级处罚。

㈣责任追究处罚程序：

医院等级评审办公室和各职能小组根据工作情况，对相关部门、科室、个人的责任行为进行调查核实后，提出初步意见，报医院等级评审工作领

导小组讨论后作出处理决定。

第五条在等级评审准备期间，工作表现积极，能主动配合医院评

审领导小组各项工作，有助医院顺利通过等级评审的科室及科室负责人予

以奖励。在评审过程中，能为医院创造加分条件的有功人员医院将优先提

拔和晋升聘用。

第六条本责任状一式两份，签字之日起生效。

院领导签字：科室负责人签字：

二○一三年四月十八日二○一三年月日