构建医院三甲评审资料的思路

第一篇：构建医院三甲评审资料的思路

构建医院三甲评审资料的思路

北京市的等级医院评审活动很快就要启动，为了把握这一机遇，院领导高瞻远瞩，于今年6月份开始部署我院创建“三甲”医院工作。“三甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的三甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的有力证明，也直接反应了医院的管理水平的高低。为此，构建医院三甲评审材料在医院三甲创建中显得尤为重要。作为医院创建办公室成员之一，我通过反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料，及这段时间的工作体会，把自己构建医院三甲评审资料的思路作一简单的汇报。构建医院三甲评审资料的整体步骤和方法。

一、评审资料的主要依据

来源于卫生部《医院管理评价指南(2011版)》，《北京医院管理评价实施细则(三级医院2011版)》。

二、评审资料目录的编制

主要包括各科室的基础资料目录和创建办公室的医院评审资料目录。科室的资料目录主要为各职能科室和临床医技科室提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。例如临床科室主要包括科室人员构成花名册、工作计划、工作总结、人才培养计划、各种制度、岗位职责、技术水平、实施情况、制度落实的记录、科室有关的护理和院内感染等，总之，科室目录要求尽量系统、完整。作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定，一类指标目录按否定指标设立;二类指标目录按准入指标设立;三类指标目录则分解成行政组、临床组、医技组、综合组4大块，每组按评分指标设立。医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。

三、评审资料建立和收集

由于等级医院评审对档案材料有细致明确的要求，以求真实、准确地反映医院工作的全貌。创建办对各科室上交的评审材料要求，内容详实完整，门类齐全。同时为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。如对科研成果、业务数据报表、病历、院务会议纪录、总值班记录等评审材料一律要求提供原件;对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬;提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处;提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明。其次对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整;再进行资料分类登记造册。最后将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列，盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记，盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。

为了更好落实，我们还应该加强以下的工作。

一、思想上要有足够重视，清楚认识现状

我院医院管理规范，有一整套较为完善的规章制度，各种记录较为齐备，但存在问题也不少，表现在记录不及时，无内容记录，回顾性记录，突击性记录，“编写”等现象。个别职能部门一些工作计划、总结等日常工作与《细则》要求不一致，需按《细则》要求补充或完善。有些部门每年的归档材料不及时、不完整，在医院管理中虽然有制度职责，但在实际工作中缺乏奖惩措施。各级人员对资料重视程度不够，有的认为只要工作干好，资料收集、整理无关重要。另一种

人则认为这些工作是重复劳动，花费时间、精力不值得。科室重视程度不一样，收集的材料质量也不一样，重点科室由于参加市或区里的评审建档，所以资料较为完善。

二、认真反复学习评审标准和评审文件，领会精神要领准备资料也有一个认识一准备一再认识一再准备的过程。标准是客观存在，但因长期管理上的差异，对标准的理解未必准确。对标准的曲解，会导致资料准备的失误，影响评审结果。因此必须正确领会标准的要求，对不理解的地方，向上级医疗行政部门请教。要逐句逐条搞清标准的要求，使材料准备的齐全，无遗漏，也不张冠李戴。

三、健全组织、明确职责

成立医院创建办公室和各专科小组。创建办成员全程负责全院等级医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作。各专科小组成员负责各科室的基础资料的建立和收集。

总之，医院三甲评审资料构建是一项复杂而庞大的工作，我们应该把准备资料为一条线，把评审的其他各项工作统领起来，出色完成医院三甲的创建。

第二篇：三甲医院评审心得

顺东风，敢担当

——等级医院评审有感

今年，我们最重要而紧迫的工作就是“三甲”医院评审，不可否认，它的成败与否关系到医院的长远发展和全院医务人员的切身利益。能否圆满实现这一目标离不开全院职工的积极参与。作为***医院这个庞大团队的一份子，关心医院发展过程中的点点滴滴，以主人翁的姿态贡献自己的智慧和力量，这是我们义不容辞的责任。作为一名普普通通的临床医师，一年多来我和所有人一样为“三甲”目标奋斗。在我眼中，“三甲”不仅仅是一种制度上对我们的肯定，更是推动医院跨越式发展的东风。而在这股东风中，我们唯有人人都挺身而出、并肩作战，勇敢的担当起自己的责任，从我做起，从小事做起，才能和医院共同成长，共创未来。

众所周知，医院的根本任务是为患者的健康或生命服务，医疗工作始终是医院的核心工作。而在飞速发展的现代社会里，唯有医疗与服务的并重的医院才能让患者感受到最大的安全感。医院的社会声誉最终也是靠患者的口碑和被社会认可的程度来衡量的。省三院在历史上每个时期都有一些成就，但坦诚来说，在这些成就的背后也存在医疗发展的瓶颈，我们的社会影响力也远不如从前。而这时，等级医院评审来了。等级医院评审对我们医院院来讲，有着许多可观的价值。首先是鉴定价值，可衡量医院的医疗服务工作处于什么水平。其次，是发现价值，通过评估梳理医院的改革建设思路，梳理医院的历史，发现闪光点，亮色和特色，也发现存在的问题，从而不断提高。再次是增加价值，通过改革、建设最终促进医院医疗、教学、科研质量上台阶。因而，评审对省三院是大大有利的，最终受益的还是我们—***医院的全体员工。

作为医院的一员，现在回想起来，我也觉得迎评工作忙碌、琐碎、辛苦。然而，这也是一个辛苦与收获、机遇与挑战并存的时刻。在这样关键的时刻，我们每个***医院的人都担当着一份责任。这责任里，不仅有患者的“健康所系，性命相托”，更有借着等级医院评审的东风，不断学习提高、完善自我的医学道德修养。评审制度要求我们注重的每一个过程，都是一次学习的机会。“危急值制度”让我们学会分清轻重缓急；“平均住院日管理制度”让我们学会为患者有效减轻经济负担；“抗菌药物使用与管理制度”让我们学会严格把握适应症„„而注重过程，本身就是一种追求卓越的过程。迎评的一年多，随着各种医疗制度的建立和完善，我们脑海中的思路也越来越清晰，越来越知道我们维系的、担当的是什么，越来越知道自己应该修正的短板在哪里。而努力拼搏每一个过程，本身就是一种追求卓越的过程。一年多以来，我们欣喜地看到，在制度管理下，我们的点滴努力汇聚在一起，医院环境变得整洁，医疗设施更加现代化，诊疗工作变得有序化，服务也更加人性化。在经历这些蜕变后的医院，以一种值得骄傲的姿态在努力向前！

“成功的花儿，人们往往惊慕它的明艳，然而当初它的芽儿浸润了多少奋斗的血和泪”。而正是每一个人都有着对历史与责任的担当，不畏奋斗的汗水和泪水，省三院今天才能在“三甲”的舞台上初展容光。对迎评，我们可以大胆地说，我们的付出是值得的。我们的努力也没有白费。而评审通过，也只意味着一个开始，因为历史的车轮总会向前。借着等级评审这股强劲的东风，唯有齐心协力，“团结”“忠诚”“担当”“奉献”，才能一起创造一个更美好的明天！

第三篇：三甲评审科室资料(资料盒)

三甲医院复审科室资料盒内容

1、《行政管理》 1-

1、《科室基本情况》 1）目录 2）科室简介 3）科室运行构架 4）科室医护人员基本情况 5）科室基本人员的流动情况记录 6）科室专家简介及专家门诊时间 7）科室特色医疗服务项目 8）重点专科申报、评审情况 9）科室签订的责任书、合同书 10）科室人员社会兼职情况 11）来访情况

12）科室近三年的工作计划、工作总结 13）其他

2、《医护执业许可》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）执业医师登记表 4）执业护士登记表

5）医护人员资格证与执业证复印件 6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件

3、《制度职责汇总》 1）目录

2）医院下发的制度、职责汇总 3）科室制定的制度、职责汇总 1-

4、《文件通知资料》 1）目录

2）上级管理部门及医院下发的文件、通知 1-

5、《会议记录》 1）目录 2）中层会记录本 3）科务会记录本

4）科室重大事件讨论记录本 1-

6、《交接班管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）主管医生变更交接记录登记本 4）科室交班记录本 5）护士交班记录本 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 1-

7、《医德医风建设》 1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件 3）科室管理机构 4）科室投诉管理记录

5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录 6）科室获得的荣誉和奖励资料 7）科室开展的社会公益活动登记表

2、《医疗质量与安全管理》 2-

1、《质量与安全管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度

3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科主任质控手册

6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录 7）医疗质控记录本 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料 2-

2、《医疗技术准入管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）科室的一、二、三类技术目录

5）各级医师的考核资料、能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表

6）各级医师医疗授权表 7）各级医师处方授权表 8）各级医师手术授权表 9）各级医师操作授权表 10）各类医疗技术授权档案 11）各类技术准入申请书及批准文件 12）职能部门的监管记录 13）持续改进、分析材料 2-

3、《临床讨论会诊记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）术前讨论记录本 4）疑难危重病例讨论记录本 5）死亡讨论记录本 6）外出会诊登记本 7）院外专家来院会诊登记本 8）院内多学科综合诊疗会诊记录本 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料 2-

4、《单病种质量控制》 1）目录

2）医院下发的相关文件

3）单病种质量控制的相关制度与工作流程 4）单病种质量控制实施小组成员及分工表 5）单病种质量信息登记表 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

5、《临床路径管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）临床路径小组成员及分工表

4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本 5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序 6）变异和退出原因分析记录 7）临床路径定期评估记录

8）临床路径患者的入组率和入组完成率 9）临床路径检测指标汇总表 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料 2-

6、《危急值管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录 5）科室常见的“危急值”危急值表 6）科室“危急值”登记本 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料

7、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）非计划再次手术患者登记

5）非计划重返住院或重返ICU患者登记

6）科室对非计划再次手术、非计划重返住院或重返ICU患者的原因分析讨论记录

7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料 2-

8、《缩短平均住院日管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）住院超过30天患者上报记录 5）住院超过30天患者分析记录 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料

9、《住院超过30天患者管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）住院超过30天患者上报记录 5）住院超过30天患者分析记录 6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

10、《医疗安全不良事件管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本

（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录: A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

5）院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录本（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录 A、事件经过 B、科室分析讨论意见 C、医院组织的安全分析记录 D、处理结果 E、改进措施

6）职能部门的监管记录 7）持续改进、分析材料 2-

11、《统计指标》 1）目录

2）科室各类医疗统计报表

3）医疗技术管理报表（月报与年报）4）报表分析记录

12、《患者安全管理的其它制度》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度（围手术期安全制度、知情告知制度、委托授权制度、患者身份确认制度等）3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结

5）科内培训学习记录 6）职能部门的监管记录

7）持续改进、分析材料（包括科内自查改进记录）此部分1）、3）、4）即2-

1、《质理与安全管理记录》的1）、3）、4）

3、《科教管理》 3-

1、《在职教育培训》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结 5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核

7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况 9）近三年人员学分具体项目表及达标情况 10）职能部门的监管记录 11）持续改进、分析材料

12）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料 3-

2、《临床教学管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）临床教学管理制度 4）科室管理机构 5）临床教学计划

6）实习生、进修生名册登记本

7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料 3-

3、《住院医师规范化培训》 1）目录

2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表 3）医院住院医师规范化培训方案 4）科室管理机构 5）轮科医师登记本

6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料 3-

4、《科研管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构 4）可持续性的科研发展

（1）科室有明确的科研研究方向

（2）有合理的科研人才梯队（3）有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表

（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录 5）新技术项目登记本

6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件 7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件 8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件 9）科教科对科室的督察记录 10）持续改进、分析材料

4、《临床诊疗指南及操作规范》 1）目录

2）指南和操作规范

5、《风险管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件、制度 3）科室管理机构

4）紧急情况下人员替代方案

5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程 6）科室风险管理记录本：

记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：

（1）低收入阶层的患者

（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者

（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者 7）持续改进、分析材料

6、《应急管理》 1）目录

2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件 3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等 4）科室管理机构 5）演练记录

6）科室的持续改进记录

7、《设备物资管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）本科室设备、物资台帐 5）医疗设备操作手册

6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。7）医学装备质量检验、计量、保养、维护、维修资料。

8）特殊装备的生产、安装合格证明以及根据规定必备的许可证明。9）医用耗材和一次性使用无菌器械采购、领用、出库的程序和相关记录

10）设备成本效益、临床使用效果、质量等分析资料 11）职能部门的监管记录 12）持续改进、分析材料 13）其他

8、《患者健康教育记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）住院期间开展的健康教育记录 5）出院后开展的健康教育记录 6）科室提供给患者的健康教育资料 7）职能部门的监管记录 8）持续改进、分析材料

9、《医院感染管理》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）医院院内感染的培训考核记录 5）消毒剂使用登记本

6）消毒物品及紫外线灯使用登记本 7）医院常规消毒登记本 8）医院医疗废物管理登记本 9）多重耐药菌管理资料 10）手卫生项目推进管理资料

11）围术期预防用药管理资料（手术科室）12）手术部位感染预防控制资料（手术科室）

13）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料 14）科室特色管理资料 15）职能部门的监管记录 16）持续改进、分析材料

10、《传染病管理》 1）目录 2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）传染病记录本，无漏报 5）持续改进、分析材料

11、《药事管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构 4）抗菌药物管理记录

（1）抗菌药物临床应用管理制度

（2）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责

（3）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录

（4）科室抗菌药物临床应用管理培训记录

（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2015年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种 B、每月住院患者抗菌药物使用率 C、抗菌药物使用强度

D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率

F、门诊使用抗菌药物处方比例

G、每季度抗生素的耐药品种排位

5）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施 6）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况

7）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录 8）处方和医嘱点评反馈、整改情况 9）职能部门的监管记录 10）持续改进、分析材料

12、《出院病人管理记录》 1）目录

2）医院下发的相关文件 3）科室管理机构

4）出院指导和随访登记本及资料

5）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本 6）出院便民服务措施流程 7）每月出院病人满意度调查统计表 8）职能部门的监管记录 9）持续改进、分析材料

13、《科室独有的文件资料》 ㈠临床科室-护理单元

14、《护理行政管理》 1-1护理人力资源管理 1）护理单元情况简介

2）护理单元人员架构（层级分组、责任管床）3）岗位说明书 4）各级护理人员岗位职责、工作标准、流程（体现整体护理模式）5）紧急护理人力资源调配方案（医院、护理部、护理单元）6）护理人员绩效管理 7）人力资源持续改进记录 8）护理人员排班表 1-2护理工作计划

1）护理工作计划及总结（医院、护理部、护理单元）2）护理部主任行政查房记录表 3）护士长例会记录

4）医院、护理部下达的文件、通知（原文件盒）5）接待院外参观登记表（前来参观单位、人数、内容等）6）护理大事记（时间、护理大事记）1-3护理人员档案

1）护理单元护理人员花名册（姓名、性别、毕业时间、毕业学校、学制、学历、学位、婚姻状况、家庭地址、政治面貌、何时晋升为何职称、奖惩情况）每年更新

2)护理人员证书复印件（身份证、毕业证、执业证、职称证、聘书、特殊上岗证）1-4制度流程 1）医院下发的汇编 2）科室制定的制度流程汇编 3）制度培训资料 1-5法律法规 医院统一下发

15、《护理业务管理》 2-1专科护理

1）科室专科护理工作情况（计划、总结）

2）护理新业务、新技术开展情况（准入管理制度、预案、实施完整资料）

3）护理业务查房情况：（护理部查房、护理单元查房计划），记录表格（查房日期、患者姓名、住院号、查房人员、备注）

4）护理院内、外会诊记录：记录表格（日期、患者姓名、住院号、会诊人员、院内外专业名称）

5）护理疑难病例讨论记录（参照医生疑难病例讨论记录）6）医院专科护理小组下发的资料 2-2护理统计指标

1）护理工作量报表（患者数量、工作量）2）各项护理质量指标报表

16、《临床护理质量管理》

3-1临床护理技术操作规范（医院下发）3-2护理常规

1）医院制定的护理常规 2）科室制定的专科护理常规 3-3《护理质量持续改进》 1）医院质量管理组织架构 2）护理管理组织架构

3）护理质量与安全管理组织人员名单及职责

4）护理质量与安全管理计划（包括目标、质量标准、措施等）：至少包括核心制度、整体护理、健康教育、危重患者质量、围手术期患者质量、患者用药治疗质量、输血治疗质量、常用仪器设备及抢救物品质量、护理病历质量、患者安全目标、护理服务等 5）护理质量与安全考评制度（包括检查方法、检查记录）6）护理质量与安全考评结果（自查、他查）及持续改进记录 7）项目管理资料

17、《护理安全管理》 4-1应急预案

1)医院下发的应急预案汇编 2）科室编写的应急预案汇编 3）应急演练及持续改进记录 4-2护理不良事件管理 1）护理风险防范措施

2）临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范 3）护理不良事件登记资料 4）护理投诉登记资料 5）护理不良事件分析资料

18、《护理服务》 1）护理服务规范、标准 2）优质护理服务相关制度、方案、计划 3）特殊人群服务规定

4）保护患者隐私、民族习惯、宗教信仰的具体措施 5）科室便民措施

6）患者健康教育工作计划及登记资料 7）护理随访计划及登记资料 8）科室提供给患者的健康教育资料 9）护理服务满意度调查及持续改进记录

19、《护理科教管理》 6-1继续教育培训

1）医院下发的相关文件、制度 2）科室管理机构

3）科室“三基”培训考核工作计划、总结

4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）5）科室法律法规培训记录及考核

6）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）7）人员外派进修、参加学术会登记情况

8）人员学分具体项目表及达标情况（年底统一打印）9）职能部门的监管及持续改进材料

10）科室承担国家、省、市继续教育项目或联合举办的项目资料 6-2护士规范化培训 6-3护理教学管理 1)护理教学相关制度 2)护理教学计划及课程表 3)护理教学大纲 4)护理教学会议记录 5)护生轮科安排表

6)护生教学资料（小课、示范、教学查房等）7)护生考试资料

8)评教评学资料（持续改进）6-4护理科研管理 1）护理科研管理相关制度

2）每年各级科研机构下达的科研项目文件、标书等

3）科室护理科研记录（科研项目、命题、设计方案、程序、评议、成果等）

4）护理人员论文情况（何时、何人、论文题目、何刊物、何学术会议交流）

5）参加学术团体情况（何人参加何种学术团体、任何职）附件： 资料盒及内容相关文档字体、字号等设置要求

1、标题： 黑体、小二号、加粗、居中

例如：那曲地区人民医院“三甲”迎评档案盒内容细条目

2、内容标题：黑体、小四号、加粗、左对齐 例如：

1、《行政管理》

3、正文内容：宋体、小四号、左对齐 例如：1）目录

4、正文项次要求：

一、（一）

1）、（1）、5、正文段落设置：首行缩进 2字符，间距单倍行距

6、页面、页边距设置：打开word、wps的初始设置，不要另行修改 页边距：上 2.54厘米，下 2.54厘米，左 3.18厘米，右 3.18厘米。

7、成文日期： 用汉字将年月日标全，零写成全角的“○”，一般成文日期右空4字居右放置，位置由印章位置决定。

8、附件： 附件尽可能与正文一起装订，并在附件的左上角

10、纸张：A4纸，竖排，双面打印

11、复印件：应注明出处，小张复印件应贴在A4纸上

备注：

1、设备设施管理、院感、药剂管理、医德医风、传染病管理等资料医护共放。

2、手术室、消毒供应中心护理单元、感染科除上述资料盒外，还需按相关条款准备资料盒。

3、儿科除上述资料盒外，新生儿部分按条款准备资料盒；

4、内科、外科除上述资料外，介入部分按条款准备资料盒；

5、肿瘤科除上述资料盒外，放疗部分按条款准备资料盒；

6、呼吸内科除上述资料盒外，呼吸功能部分按条款准备资料盒；

7、内科除上述资料盒外，内镜部分按条款准备资料盒；

8、麻醉科（疼痛科）、ICU、门诊部、急诊科、中医科、康复科、高压氧、血液净化中心、病理科、放射科、检验科、输血科、B超室、心（脑）电图室等科室主要按条款准备资料盒。

9、职能科室按条款准备资料盒，条款以外的资料盒自行决定。

10、资料标签由各科室按规定统一制作，资料盒及盒内目录（按规定格式）自行准备。

11、资料盒准备过程中出现的问题请及时与三甲办沟通，以持续改进工作。

第四篇：三甲医院评审细则目录

4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.8.1.1

【C】

实行麻醉医师资格分级

1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

授权管理，并有明确的制 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

度。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

【B】符合“C”，并

职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.8.1.2 对麻醉医师有

【C】

定期执业能力评价和再

1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

授权制度。

2.麻醉医师均能知晓。

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【A】符合“B”，并

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4.8.1.3

【C】

麻醉医师经过严格的专

1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

业理论和技能培训，完成 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟

踪最新指南，继续教育。

3.及时更新心肺复苏流程。

【B】符合“C”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【A】符合“B”，并

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

4.8.1.4

【C】

手术麻醉人员配臵合理。1.人员配臵合理，基本满足临床需要。

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数与手术台比例＞2:1。

2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4.8.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括:（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并

评估与讨论的病历记录完整性 100%。

4.8.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

【C】

1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。

【B】符合“C”，并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【B】符合“C”，并

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书内容完整性100%。

4.8.4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.8.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单 【C】

1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。上得到充分体现。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【B】符合“C”，并

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。

4.8.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

【C】

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

【B】符合“C”，并

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4.8.4.3

有麻醉效果评定。

【C】

有麻醉效果评定的规范与流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果优良率高。

4.8.5 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.8.5.1

麻醉后复苏室合理配臵，管理措施到位

【C】

1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

【B】符合“C”，并

1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

2.对设施设备进行定期维护。

【A】符合“B”，并

配臵符合规定要求，管理措施到位。

4.8.5.2

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

【C】

1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结果记录在病 历中。

4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。

4.8.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

4.8.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

【C】

1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

4.相关器材与药品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

4.8.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合 理、安全输血。

4.8.7.1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

【C】

1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2.有麻醉科与输血科沟通的流程。

3.积极开展自体输血。

4.有手术用血前评估和用血疗效评估。

5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

【A】符合“B”，并

符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

4.8.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

4.8.8.1

由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，开展质量 与安全管理。

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质 量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改 措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.8.2

开展质量与安全管理培训。

【C】

1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术 操作常规并严格遵循。

【B】符合“C”，并

1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。

2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【A】符合“B”，并

培训覆盖率高，培训效果明显。

4.8.8.3

定期开展麻醉质量评价。

【C】

1.定期开展麻醉质量评价。

2.运用适宜的评价方式与工具。

3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重 点内容。

4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【B】符合“C”，并

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，质量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉质量管理数据库。

【C】

1.建立麻醉质量数据库。

2.麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量:各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉

患者Steward评分≥4 分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

【A】符合“B”，并

通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。

第五篇：三甲医院评审细则(药库)

三甲医院评审细则（药库）

1.经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。（供应）

2.建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。

3.有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。

4.对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。

6.有药品召回管理制度。