医院评审目录2.6.3

第一篇：医院评审目录2.6.3

莱西市市立医院评审材料

第二章

医院服务

（四）住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.3有医院双向转诊制度与流程。2.4.4（1）有转诊或转科流程。

（2）有患者病情评估制度。

（3）有知情同意制度及转诊、转科知情同意书。（4）有医患沟通制度。

（5）有患者转诊、专科病情和病历等资料交接制度。

第二篇：三甲医院评审细则目录

4.8.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.8.1.1

【C】

实行麻醉医师资格分级

1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

授权管理，并有明确的制 2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设臵与其资格、能力相符。

度。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

【B】符合“C”，并

职能部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

【A】符合“B”，并

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4.8.1.2 对麻醉医师有

【C】

定期执业能力评价和再

1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

授权制度。

2.麻醉医师均能知晓。

【B】符合“C”，并

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【A】符合“B”，并

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

4.8.1.3

【C】

麻醉医师经过严格的专

1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

业理论和技能培训，完成 2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟

踪最新指南，继续教育。

3.及时更新心肺复苏流程。

【B】符合“C”，并

麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【A】符合“B”，并

麻醉医师继续教育达标率≥90%。

4.8.1.4

【C】

手术麻醉人员配臵合理。1.人员配臵合理，基本满足临床需要。

2.有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。

2.护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【A】符合“B”，并

1.麻醉医师人数与手术台比例＞2:1。

2.每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。

4.8.2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

4.8.2.1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

【C】

1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括:（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

【B】符合“C”，并

职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并

评估与讨论的病历记录完整性 100%。

4.8.2.2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

【C】

1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。

【B】符合“C”，并

1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。

2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.3 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择。

4.8.3.1

履行麻醉知情同意。

【C】

1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。

3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

【B】符合“C”，并

针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

【A】符合“B”，并

1患者对知情同意内容充分理解。

2.知情同意书内容完整性100%。

4.8.4 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

4.8.4.1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单【C】

1.按照规定，执行手术安全核查。

2.按规定内容书写麻醉单。上得到充分体现。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【B】符合“C”，并

1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率 100%。

4.8.4.2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

【C】

1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。

（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。

3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

【B】符合“C”，并

职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

【A】符合“B”，并。

有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。

4.8.4.3

有麻醉效果评定。

【C】

有麻醉效果评定的规范与流程。

【B】符合“C”，并

科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并

麻醉效果优良率高。

4.8.5 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

4.8.5.1

麻醉后复苏室合理配臵，管理措施到位

【C】

1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备足够的呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

【B】符合“C”，并

1.对麻醉复苏室的医护人员进行定期培训与考核。

2.对设施设备进行定期维护。

【A】符合“B”，并

配臵符合规定要求，管理措施到位。

4.8.5.2

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

【C】

1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。

2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3.转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结果记录在病历中。

4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。

5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 100%。

4.8.6 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

4.8.6.1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

【C】

1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

2.对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

3.麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛治疗效果正确评价，有记录。

4.相关器材与药品使用合理。

【B】符合“C”，并

1.科室定期自查、分析、整改。

2.职能部门进行检查、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效。

4.8.7 建立麻醉科与输血科的有效沟通，积极开展自体输血，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

4.8.7.1

建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

【C】

1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2.有麻醉科与输血科沟通的流程。

3.积极开展自体输血。

4.有手术用血前评估和用血疗效评估。

5.相关人员知晓术中用血的制度与流程。

【B】符合“C”，并

1.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3.职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

【A】符合“B”，并

符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率达≥95%。

4.8.8 科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理团队，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进。

4.8.8.1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

【C】

1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

【B】符合“C”，并

1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

【A】符合“B”，并

对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。

4.8.8.2

开展质量与安全管理培训。

【C】

1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。

【B】符合“C”，并

1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实。

2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【A】符合“B”，并

培训覆盖率高，培训效果明显。

4.8.8.3

定期开展麻醉质量评价。

【C】

1.定期开展麻醉质量评价。

2.运用适宜的评价方式与工具。

3.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。

4.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。【B】符合“C”，并

根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

【A】符合“B”，并

持续改进有成效，质量有提高。

4.8.8.4

建立麻醉质量管理数据库。

【C】

1.建立麻醉质量数据库。

2.麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量:各种麻醉例数、心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症:麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉

患者Steward评分≥4 分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）。

【B】符合“C”，并

1.定期分析指标的数据变化趋势和原因，有麻醉质量安全报告。

2.根据分析结果，及时制定提高麻醉质量的各项措施。

【A】符合“B”，并

通过运用监控指标分析，有效落实各项针对性的改进措施，麻醉质量与安全水平提高。

第三篇：医院评审支撑材料目录

第一章

医院功能服务

（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.3.1 相关材料

1、莱西市市立医院执业许可证正、副本及复印件。

2、莱西市市立医院花名册。

3、莱西市市立医院一、二级诊疗科目一览表。4、2013年手术和住院前10大病种目录。

（二）科学规范的内部管理机制 1.2.2.1 相关材料

1、住院医师培训各项管理制度。

2、住院医师规范化培训细则

3、住院医师规范化培训计划，考核及评估总结(详见医务科业务培训计划本)。1.2.4 相关材料

1、医疗服务流程中存在问题的调研。

2、影像医院平均住院日的瓶颈问题的系统调研。

3、缩短住院天数整改措施。1.2.5 相关材料

1、由医务科及药剂科对医师处方是否优先使用国家基本药物进行监督。

2、《国家基本药物临床应用指南》。

3、《国家基本药物处方集》。

4、国家基本药物优先使用督查体系。

5、国家基本药物优先使用规定。

6、附检查反馈表（统一装订）1.2.6相关材料

莱西市市立医院特需服务规模控制措施及动态管理机制。

（三）承担政府指令性任务

1.3.1 相关材料

1、对口支援工作由院长牵头负责，医务科负责协调监管实施。

2、《城乡医院对口支援工作管理办法（试行）》, 卫生部关于实施“万名医师支援农村卫生工程”的通知（卫医发[2005]165号）。卫生部关于开展卫生下乡支农活动的通知(卫医发[1997]第4号)。

3、对口支援工作计划。对口支援工作制度及实施方案。

4、选择内科，普外科为人才培养及帮扶重点。

5、对口支援纳入各级人员晋升考评内容。

（四）应急管理

1.4.1 相关材料

1、《突发公共卫生事件应急条例》；《国家突发公共事件医疗卫生救援应急预案》。

2、莱西市市立医院应急预案汇编（已经编辑成册）。

3、医院由突发公共事件医疗救援小组承担突发公共卫生事件防控工作、医疗救援，在整个过程中发挥功能（附：突发公共事件医疗救援小组名单）。

4、公共事件防控工作记录本。

5、莱西市市立医院应急响应机制。

第二章

医院服务

（四）住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.1 相关材料

1、患者留观、入院、出院、转科、转院服务管理制度及流程。

2、由医务科、门诊部、急诊科相互协调，并由以上各部门负责人具体负责。

3、莱西市市立医院便民措施。

4、科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程。

5、转科时，医师在病程记录中记录转出、转入记录，护士填写转科交接单。2.4.2 相关材料

1、急诊患者便捷入院制度与流程。

2、急、危重病人优先抢救入院制度及流程。

3、便捷的入院、出院、转院手续 2.4.3-2.4.4相关材料

1、医院双向转诊制度与流程。

2、转诊、转科服务流程

3、患者病情评估管理制度

4、知情同意告知制度

5、医患沟通制度

6、转科及转院病情病历资料交接制度 2.4.5 相关材料

1、出院患者健康教育制度

2、出院患者随访和预约管理制度

3、出院记录随访本(科室)

（六）保护患者合法权益

2.6.1相关材料

1、保护患者合法权益的制度

2、患者知情同意告知制度

3、保护患者隐私权、身体健康权等制度 2.6.2相关材料

1、患者知情同意告知制度见2.6.1.1。手术知情同意制度

2、莱西市市立医院知情同意书汇编

3、患者知情同意检查总结反馈及持续改进表（见医疗质量检查反馈表）2.6.4相关材料

1、保护患者隐私权的制度及措施见2.6.1.1

2、尊重患者民族风俗习惯和宗教信仰的制度

3、保护患者合法权益的协调机制

4、医疗质量检查反馈表 2.6.5相关材料

1、维护保护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训、考核（详见医务科培训计划本）。

2、医患沟通制度、医患沟通与交流的基本技巧

3、莱西市市立医院知情同意汇编

（七）投诉管理

2.7.1相关材料

1、院长接待日制度，院长接待日情况登记表。投诉电话66898782.2、医务科统一受理、处理医疗纠纷投诉，投诉登记记录本。

3、医疗纠纷案例分析、医疗安全教育培训及相关法律法规培训、考核（见医务科培训计划本）。

4、医院投诉管理制度与流程，首诉负责制，《医疗事故处理条例》、《信访条例》。2.7.1.2相关材料

1、医院医疗纠纷处理制度与操作流程，医疗纠纷范围界定。

2、法律顾问、律师的聘用合同。法律顾问、律师参与实际纠纷处理和法律支持的记录。2.7.2-2.7.4 相关材料

1、医务科为医疗纠纷投诉管理部门。

2、投诉登记表，投诉处理档案。

3、投诉处理程序与机制。

4、莱西市立医院投诉渠道。

5、医疗投诉处理结果与分析记录本。

6、医疗纠纷防范及处理培训计划、课件

第三章

患者安全

（二）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤

3.2.1-3.2.2相关材料

1、医嘱制度，处方管理制度

2、疑问医嘱的澄清流程

3、紧急情况下口头医嘱制度

4、医疗质量检查反馈表（统一装订）3.2.3 相关材料

1、危急值报告管理制度及流程及检查。检验结果报告范围

2、危急值报告登记本

（三）确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

3.3.1 相关材料

1、手术患者术前准备管理制度，2、围手术期管理制度

3、择期手术管理制度 3.3.3相关材料

1、手术安全核查与手术风险评估制度与流程

2、手术安全核查表与手术风险评估表

3、医疗质量检查反馈表（统一装订）

（六）临床“危急值”报告制度

3.6相关材料

1、危急值报告管理制度及流程及检查。检验结果报告范围

2、危急值报告登记本(3.2.3)

（九）妥善处理医疗安全（不良）事件

3.9相关材料

1、医疗安全（不良）事件报告制度与流程

2、医疗安全（不良）事件培训与考核（详见医务科培训计划）

3、医务人员主动报告不良事件的奖励机制

4、《医疗质量安全事件报告暂行规定》

5、医疗安全（不良）事件原因分析及防范对策

6、医疗安全（不良）事件的原因分析登记本

（十）患者参与医疗安全

3.10相关材料

1、患者参与医疗安全活动责任与义务的规定

2、医务人员履行患者参与医疗安全活动责任的规定

3、鼓励患者参与医疗安全活动的规定

4、邀请患者主动参与医疗安全管理的具体措施与流程第四章

医疗质量安全管理与持续改进

（一）医疗质量管理组织

4.1.1.1相关材料

1、莱西市市立医院医疗质量管理委员会，院长是第一责任人

2、医院质量管理架构图

3、《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》,医疗质量与安全管理委员会职责

4、院长办公会议记录，各委员会工作记录、会议材料及会议纪要和签到表

4.1.2.2-4.1.3 相关材料

1、医疗质量与安全管理委员会会议记录

2、医疗质量与安全管理工作计划

3、医院医疗质量与安全管理工作总结

4、医疗质量与安全管理培训计划、课件

5、医疗质量检查反馈表

6、医疗质量重要部门及重要岗位管理办法

7、医疗质量重要部及重要岗位检查记录

（二）医疗质量管理与持续改进

4.2.1.1相关材料

1、《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》(见4.1.1.1)

2、医疗质量管理和持续改进考核标准及质量指标。

3、医疗质量管理考核体系和管理流程

4、医疗质量检查反馈表 4.2.1.2相关材料

1、医疗质量关键环节管理标准与措施

2、医疗质量重点部门的管理标准与措施。

3、医务科为主管职能部门

4、医疗质量检查反馈表 4.2.2 相关材料

1、医院制度汇编

2、医务科负责监管医院医疗质量管理。

3、莱西市立医院医务科培训计划表

4、临床技术操作规范和临床诊疗指南 4.2.3相关材料

1、莱西市立医院“三基”培训及考核制度

2、“三基”培训计划，课件及考题，签到表训计划）。

3、医务科负责三基三严的检查培训及考核 4.2.4.1相关材料

1、医疗风险管理方案

2、医疗风险防范及应急处理预案

3、医疗安全不良事件原因分析及防范对策

4、医疗安全不良事件主动报告激励机制

5、医疗技术风险预警机制

详见医务科培（6、医疗质量检查反馈表 4.2.4.2相关材料

1、患者安全目标制度

2、患者安全目标、医疗风险预警、医疗纠纷防范和处理培训课件（见医务科培训计划本）

3、医疗风险防范与应急处理预案(见4.2.4.1)4.2.5.-4.2.6

第四篇：等级医院评审分目录2.3.1.2

2.3.1.2分目录

【C】

1.急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的50%，医师梯队结构合理。2.急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3.急诊科固定的急诊护士不少于在岗护士的60%，护士梯队结构合理。

4.急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。

5.若设急诊监护室，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6.若设急诊病房，则由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7.主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【B】

1.急诊医师以主治以上职称在岗不少于50%。2.急诊护士以护师以上职称在岗不少于40%。

3.若设急诊手术室，则由专职护士、或由病房手术室统一管理。【A】

1.急诊科固定（1年以上）的急诊医师不少于在岗的医师70%。2.急诊科固定（1年以上）的急诊护士不少于在岗的护士80%。支撑材料：【C1】 · 【C2】 ·

第五篇：医院等级评审资料目录1.4.3.1

资料目录

（条款代码：1.4.3.1）

开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。

一、条款目录【C】级材料

组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】级材料符合“C”，并

有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。

【A】级材料符合“B”，并

定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

凤庆县人民医院潜在危害识别评估小组成员名单与评估报告。

符合【B】级材料目录

凤庆县人民医院灾害易损性分析报告及整改实施方案。符合【A】级材料目录

凤庆县人民医院灾害易损性分析报告及整改工作记录本。

凤庆县人民医院灾害易损性分析报告

灾害易损性可以广义定义为一个特定的系统、次系统或系统的成分由于暴露在灾害、压力或扰动下而可能经历的伤害。所谓系统、次系统或系统的成分可能是一个地区、社群、社区、生态系统或个人等等。易损性分析属于灾害医学的范畴，灾害医学是一门新兴的学科，灾害医学的研究范围涵盖了我们所生活的自然环境、社会环境和经济环境等方方面面的内容。近年来，随着对灾害医学研究的深入，出现了一些令人耳目一新的突破，其中灾害医学的易损性分析理论就是其中的代表。

我院人员复杂、流动性大，建筑物密集、交通拥挤，管道、线路密集、易燃易爆物品多，所以灾害易损性分析必不可少。根据我院的实际情况，我们列出公共卫生事件、医疗纠纷（事故）、火灾、地震、医院感染、供氧、供电、供水故障、信息网络突发事件、电梯意外事件7种医院可能存在的风险，分别从发生概率、人员伤害、财产损失、服务影响、应急准备、内部反应、外部支持7方面，对行政、后勤、门诊、住院等部门进行了调查，对上述风险进行了分析排序，并对应地制定了我院的各类应急预案，针对重点防范的内容进行培训，使我院的灾害风险下降。

一、突发公共卫生事件

突发公共卫生事件是指已经发生或者可能发生的、对

公众健康造成或者可能造成重大损失的传染病疫情和不明原因的群体性疫病, 还有重大食物中毒和职业中毒，以及其他危害公共健康的突发公共事件。突发公共卫生事件不仅给人民的健康和生命造成重大损失，对经济和社会发展也具有重要影响。

主要危害：

1、人群健康和生命严重受损。

2、事件引发公众恐惧、焦虑情绪等对社会、政治、经济产生影响。

3、造成心理伤害。

4、国家或地区形象受损及政治影响。

预防与控制：

1、提倡广大医护人员认真学习《国家突发公共事件总体应急预案》、《凤庆县人民医院突发事件应急预案》等；

2、加强突发事件应急演练和培训考核。

二、医疗纠纷（事故）

医疗纠纷是指发生在医疗卫生、预防保健、医学美容等具有合法资质的医疗企事业法人或机构中，一方（或多方）当事人认为另一方（或多方）当事人在提供医疗服务或履行法定义务和约定义务时存在过失，造成实际损害后果，应当承担违约责任或侵权责任，但双方（或多方）当事人对所争议事实认识不同、相互争执、各执己见的情形。

危害：

1、患方易走入误区，与医务人员发生冲突，造成人员伤亡；

2、影响医院正常工作的进行；

3、给患者及医务人员造成深远的心理影像；

4、给医院带来严重的社会负面影像和财务负担。

预防与控制：

1、提高服务质量，增强医务人员的医疗技术；

2、对医务人员进行医德医风教育，树立良好的职业道德；

3、加强入院宣教和沟通交流；

4、加强医务人员的法律观念，增强医务人员防范医疗纠纷的意识；

5、遇事不慌，避免和患者家属发生冲突，及时上报相关科室，寻求解决途径。

三、火灾

医院因为“四多”（建筑多，人多，弱势群体（病人）多，易燃易爆物品多），一旦发生火灾，势必造成重大财产损失和人员伤亡。

危害：

1、内部可燃物资多，火灾隐患严重；

2、疏散人数多，扑救难度大，火势很容易蔓延扩大；

3、电气线路易老化、用电超负荷；

4、零星火种多，管理难度大；

5、医疗设备繁多，财产损失严重。

预防与控制：

1、加强排查，对医院的建筑、线路定期进行排查；

2、配备必要的消防设备；

3、认真学习有关火灾应急预案和火灾应急常识。

4、定期举行应急演练和安全知识培训；

四、地震

地震又称地动、地振动，是地壳快速释放能量过程中造成振动，期间会产生地震波的一种自然现象。全球每年发生地震约五百五十万次。

地震的危害：

地震常常造成大面积的、严重的人员伤亡，能引起火灾、水灾、有毒气体泄漏、传染病流行及放射性物质扩散，还可能造成海啸、滑坡、崩塌、地裂缝等次生灾害。

预防与控制：

1、加强宣传教育，学习有关地震逃生知识；

2、认真学习我院的地震应急预案。

五、医院感染

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。

危害：

医院感染的危害不仅表现在增加患者发病率和病死率，增加患者的痛苦及医务人员工作量，降低病床周转率方面，还给患者及社会造成重大的经济损失。

预防与控制：

1、增强医务人员无菌操作的意识；

2、加强医院感染的管理、加强感染源的管理，开展医院感染的监测；

3、加强临床抗菌药物、消毒灭菌的监督管理；加强医务人员手的清洁与消毒，加强医院卫生学监测，加强医源性传播因素的监测与管理；

4、严格探视与陪护制度；加强临床使用一次性无菌医疗用品的管理；

5、加强重点部门、重点环节、高危人群与主要感染部位的医院感染管理，；对易感人群实行保护性隔离；

6、及时总结与反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性，开展医院感染的宣传教育。

六、供氧、供电、供水故障

患者在医院就诊过程中因外部条件和医院内部管道、线路发生障碍后导致的供电、供氧、供水发生中断的现象。

危害：

供电故障可导致医院的大型设备发生故障，造成医院财产损失。供氧故障可导致重症患者、氧饱和度低患者发生休克，甚至死亡。

预防与控制：

1、加强排查，对医院的管道、线路定期进行检查；

2、做好氧气瓶、发电机等备用物资储备。

七、信息网络突发事件

信息网络突发事件是指医院由于停电、交换器故障、服务器故障或线路问题引起的全院计算机数据丢失、录入障碍等事件。

危害：

网络瘫痪或数据丢失，会给医院和病人带来巨大的灾难和难以弥补的损失，会给医院造成患者拥堵，就诊缓慢，延误治疗等损失。

预防与控制：

1、加强医院网络的监管，安装杀毒软件，定期升级；

2、经常更新备份，安装应急电源；

3、制定应急预案，做好数据备份。

八、电梯意外事件

电梯意外事件是指电梯因钢绳断裂、门系统、蹲底或冲顶等引发的人员伤亡的意外事件。

预防与控制：

1、加强维保和日常维修；

2、加强安全知识宣教。

医院评审目录2.6.3

第一篇：医院评审目录2.6.3

第二篇：三甲医院评审细则目录

第三篇：医院评审支撑材料目录

第四篇：等级医院评审分目录2.3.1.2

第五篇：医院等级评审资料目录1.4.3.1

相关范文推荐

等级医院评审检验科制度目录

等级医院评审分目录2.2.3.2

等级医院评审分目录4.5.6.3

二甲医院评审分目录2.3.1.4

二级医院评审需要材料目录

二甲评审医院分目录1.4.5.1

医院评审各科室准备材料目录

医院评审医务科准备材料目录