二甲医院评审医务科准备材料目录

第一篇：二甲医院评审医务科准备材料目录

医院评审医务科准备材料目录

一、依法执业管理：

（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）

（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年

（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年

（四）XXX科临床诊疗资料

1、XXX科前五位单病种诊疗常规

2、XXX系统疾病诊疗及护理规范

3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）

（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）

（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）

（七）医务人员档案（证书）

（八）科室排班表

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）

（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度

4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）

（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）

（三）XXX科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、XXX系统急危重症应急预案及流程

3、XXX科医疗知情同意书

4、医患沟通技巧手册

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）XXX科医院感染管理文件

1、XXX科院感管理小组组成及分工职责

2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）

3、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）

（十）医院感染控制手册

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

七、科室培训教学及科研：

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本

（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）

（四）XXX科临床实习教学文件

1、XXX科临床实习大纲

2、临床教学计划、要求、考核

（五）医疗科研管理制度及科室项目资料

（六）实习生教学管理文件夹

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、XXX科十二五规划

2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图 3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、XXX科医德医风培训讲稿

7、行风建设目标责任书

8、公民道德建设实施纲要

9、科室物品、药品、器械管理制度

（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本

（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（五）规范用语

（六）病人满意度调查情况（见护理部分）

（七）工休座谈会记录本（见护理部分）

（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）

九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“三甲”简报

（四）院刊

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件

十一、临床教学实习记录：

（一）实习医生病历书写考核记录表

（二）胸部检查考核记录表

（三）胸膜腔穿刺术考核记录表

（四）XXX科临床实习小讲座记录表

（五）XXX科临床实习小讲座课件

十二、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）

（三）抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度 5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）

6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）

7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）

8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷

十三、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总

第二篇：医院评审医务科准备材料目录

医院评审医务科准备材料目录

档案盒一：依法执业

（一）卫生法律法规

（二）临床诊疗指南

（三）临床技术操作规范

（四）内科、骨科临床诊疗资料

1、内科前五位单病种诊疗常规

2、骨科系统疾病诊疗及护理规范

（五）工作制度各级人员岗位职责

（六）医院各级各类人员持证执业一览表

（七）医务人员档案（执业证，资格证，毕业证，职称证复印件）

（八）执业许可证、法人代码证复印件

（九）药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书

（十）开展新技术新项目申报、审批文件。开展大输血审批资料。档案盒

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度

（二）医疗安全、输血、病案书写

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本 档案盒

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规

（二）医疗安全应急预案及处理

（三）医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、急危重症应急预案及流程

3、各种医疗知情同意书

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理质控小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录

（九）医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。纷处理记录

档案盒

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范

医疗纠

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）医院感染管理文件

1、院感管理小组组成及分工职责

2、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册

（十）医院感染控制手册

档案盒

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本 档案盒

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

档案盒

七、科室培训教学及科研：

（一）科室继续医学教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本 档案盒

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、十二五规划

2、科室人员及变动情况表及组织机构示意图

3、工作总结及科室工作计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、科室物品、药品、器械管理制度

（三）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（四）病人满意度调查情况（见护理部分）

（五）工休座谈会记录本（见护理部分）

（六）科室大型设备档案管理，含保养维修记录 档案盒

九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“上等级”简报 档案盒

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件 档案盒

十一、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南

（三）浙江省抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度

5、抗菌药物分级管理建议保留的35个品种（征求意见稿）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷 档案盒

十二、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总 档案盒十三.医疗管理

1、院长办公会记录

2、职能科室医院管理培训的证书复印件

3、医院质控方案、三级质控网络图、近1年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

4、医疗核心制度、护理核心制度检查记录

5、医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料

6、近1年医务人员进入考试和每三基考试资料

7、近1年院外会诊管理的相关资料（医务科）

8、近1年医疗纠纷登记、处理的原始资料（医务科）

第三篇：医院二甲评审(医务科)

医院二甲评审（医务科）

医院评审医务处相关工作内容概要 1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20、3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）22、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。24、3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。25、3．10．1 针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。26、4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。27、4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。28、4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。29、4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。30、4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。31、4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。32、4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。33、4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。34、4．2．3．1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。35、4．2．4．1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。36、4．2．4．2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。37、4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。38、4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。39、4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。40、4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。41、4.3医疗技术管理。42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。43、4．5．1．1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。44、4．5．2．1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。45、4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。46、4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。47、4．5．2．4（5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。48、4．5．2．7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。49、4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。51、4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。52、4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。53、4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。54、4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。55、4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。56、4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。57、4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。58、4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。59、4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价，有持续改进的效果。60、4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。61、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。62、4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。63、4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。64、4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。65、4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。66、4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。67、4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序，包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。68、4．6．4．1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。69、4．6．4．2有急诊手术管理的相关制度与流程，相关人员培训，多部门协调机制有效，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。70、4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。71、4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。72、4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。73、4．6．7．1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。74、4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。有重大手术并发症的案例分析报告，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。75、4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。76、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。77、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）78、4.7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗管理与持续改进。

79、医院感染管理与持续改进。80、病历（案）管理与持续改进。81、6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）82、6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）83、6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。84、6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。

6．4．5．1 建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。

第四篇：医院二甲评审材料准备内容目录

内容目录

1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。3.麻醉科质量与安全管理制度。4.麻醉科规章制度。5.麻醉科人员岗位职责。6.麻醉科诊疗规范。7.麻醉科技术操作常规。8.气管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。10.科室质量与安全管理小组岗位职责。11.麻醉科每月质量检查一览表。12.术后访视制度。13.不良事件报告表。

14.手术安全核查与手术风险评估制度。（执行情况检查与持续改进措施 手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。17.麻醉科麻醉药品管理质度。18.麻醉科医疗质量管理培训。

（麻醉科医疗质量考核标准 麻醉科医生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。21.诊疗规范考试卷。22.麻醉科核心制度考试卷。23.麻醉科质量与安全培训考试。24.培训情况及效果评价。25.术后镇痛规范管理与程序。

26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。27.麻醉与镇痛评价量表。28.术后镇痛评分标准与评分方法。29.术后镇痛效果评价表，柱状图。30.术镇痛效果及及并发症登记本。31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。

32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。34.质量数据统计。35.数据分析。36.质量安全报告。37.提高麻醉质量持续改进措施。

38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。39.2017年工作量统计表柱状图。40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。41.医疗机构临床用血管理办法。42.麻醉科手术用血管理制度。43.输血治疗同意书。44.临床用血申请单。45.麻醉科手术用血流程。46.麻醉科手术用血指征。47.麻醉科用血与输血科沟通流程。48.临床用血评估及效果评价制度。49.手术用血评估及用血后疗效评估表。50.麻醉科临床用输血培训试题。

51.麻醉科与输血科输血安全与质量管理流程图。52.手术用血情况分析，评价，整改，与持续改进记录。53.麻醉恢复室管理制度。54.麻醉恢复室目的及职能。55.麻醉恢复室工作制度。56.麻醉恢复室入室标准。

57.手术间入恢复室转运，交接流程及流程图。58.麻醉恢复室出室标准。

59.病人回病房转运及交接流程及流程图。60.恢复室及ICU交接流程。61.气管导管拔出指征与方法。62.恢复室记录单的书写。63.恢复室整体工作流程。64.恢复室常见并发症及处理。65.麻醉复苏知识培训试题。66.全麻病人术后访视表。67.全身麻醉病人离室标准。68.Steward评分表。

69.麻醉复苏室病人病情及处理记录单。70.麻醉复苏室病人登记本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有创诊疗操作管理制度。74.自费药品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意书。76.输血治疗同意书。77.手术安全核查制度。

78.手术安全核查表。手术安全核查培训试卷。79.麻醉记录单书写标准。

80.手术安全核查，麻醉记录单等表格质量检查整改，持续改进记录。81.麻醉意外与并发症处理规范与流程。82.麻醉意外并发症上报流程。

83.麻醉意外并发症处理上级医师指导流程。84.培训考核记录。

85.麻醉意外，并发症预防措施。86.围麻醉期突发事件应急预案。87.麻醉意外与并发症处理关联图。88.麻醉意外并发症统计分析，整改措施。89.麻醉意外并发症持续改进效果图。90.麻醉效果评定规范与流程。

91.麻醉效果分析，评价，整改措施与持续改进记录。92.麻醉效果持续改进效果图，统计表，柱状图。93.麻醉科麻醉前病情评估制度。94.评估内容与流程。95.手术风险评估表。96.手术麻醉前准备程序。97.术前访视记录表。98.术后访视记录表。99.术前，术后访视讨论制度。100.新技术，新项目准入制度。101.麻醉前疑难病例讨论制度。102.手术风险评估制度。103.麻醉知情同意书。

104.病人术中更改麻醉方式统计分析，改进表。105.执业医师法。106.麻醉科医师分级授权管理制度与程序。107.麻醉医师申请授权表。108.麻醉医师资格准入申请表。109.麻醉医师执业权限。110.分级授权培训试题。

111.麻醉医师全身麻醉资格授权表。

112.麻醉医师执业能力评价与再授权制度程序。113.麻醉科医师资格授权评审专家小组与职责。114.麻醉医生毕业证书。

115.麻醉科临床医师培训，学习计划与安排。116.三基三严培训与考核制度。117.科级培训试题。118.心肺复苏培训与试题。

第五篇：二甲医院评审培训项目(医务科)

二甲医务科部分培训项目

1.4.3.1 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。【C】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别，进行风险评估和分类排序，明确应对的重点。【B】有灾害易损性分析报告，对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理的措施。【A】定期进行灾害易损性分析，对应对的重点进行调整，对相应预案进行修订，并开展再培训与教育。

1.4.4.1开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体的急能力。【C】1.医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。

2.1.4.1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【B】1.有提高转诊质量的相关培训和指导。2.3.1.3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”。【C】1.急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求”，有考核记录。培训考核记录（急诊医师、专业护士资质培训）（急诊科）

2.3.3.1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。【C】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。3.检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。（急诊科）

2.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。【C】 2.有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度，并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用急诊科内的各种抢救设备。（急诊科）

2.3.6.1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录有能够显示，医院与科室能定期评价，持续改进效果的记录。【B】3.对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。（急诊科）

2.6.5.1 院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。【C】1.对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。

3.9.1.1 主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）医疗不良事件报告制度的教育和培训记录 4.2.2.2 执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。核心制度培训。（医院和科室）4.2.2.3 有临床技术操作规范和临床诊疗指南。临床诊疗指南培训。

4.2.3.1 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。（三基培训考核）

4.2.4.2 落实患者安全目标。组织“患者安全目标”相关制度的员工培训与考核。员工对患者安全目标的知晓率≥90%。(十大目标)（培训考核记录）

4.2.4.3 开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训。1.有防范医疗风险的相关教育与培训，其中包括患者安全典型案例的分析。2.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于 70%。3.有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。

4.2.5.1 医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 1～2 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。

4.2.5.2 各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

4.2.6.1 有全员质量与安全教育和培训。C:1.根据质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。B: 定期开展形式多样的全员质量与安全教育和培训。（培训考核记录）4.5.1.1 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。3.有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。4.5.2.1 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。C:3.对医务人员进行相关培训与教育。（同4.2.2.3）

4.5.6.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。C:2.将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率100%。3.病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。4.将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。病历书写基本规范培训及考核。

4.6.1.1 有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。（3）手术医师知晓率100%。手术医师培训《手术医师资格分级授权管理制度与程序》

4.6.1.2 有定期手术医师能力评价与再授权的机制。2.手术医师知晓率100%。《手术医师能力评价与再授权的制度与程序》 培训

4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。4.对相关岗位人员进行培训。相关岗位人员（外科医务人员）培训《患者病情评估制度》《术前讨论制度》。

4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意。4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。手术医师知情同意管理制度培训

4.6.4.1 有重大手术报告审批制度。临床科室手术医师重大手术报告审批制度与流程的培训。

4.6.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。1.有急诊手术管理的相关制度与流程。2.对相关人员进行教育与培训。

4.6.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。

6.进行质量与安全管理培训与教育（科室内培训记录）

4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）4.手术医师与护士培训。4.7.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。C： 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。（麻醉医师专业理论和技能培训、心肺复苏高级教程培训）（麻醉科）

4.7.5.1 全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。【B】对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。4.7.6.1 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。【C】1.有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。2.对参与疼痛评估与治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。（麻醉科）

4.7.8.2 开展质量与安全管理培训。【C】1.依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。【B】符合“C”，并1.对质量与安全管理制度、诊疗规范、操作常规、等进行检查落实2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。（麻醉科内培训考核）

4.10.2.1 有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范。C：1.有中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特色的诊疗规范，并落实。2.根据中医特色，开展培训与教育活动，并有相关记录。（中医科）

4.11.2.2 制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处臵预案。C:1.有康复相关的医疗文书书写要求和质控标准。2.有康复意外紧急处置预案与流程。3.对相关人员有上述内容培训与考核。

6.4.3.1

实行卫生专业技术人员岗前培训制度。有新员工岗前培训考核记录