二甲医院评审相关材料准备通知

第一篇：二甲医院评审相关材料准备通知

各科室：

为了更好地做好二甲中医院复评活动工作，依据《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，结合我院实际，现将6月份工作安排如下：

一、各科室必须尽快成立二甲中医院复评活动工作小组，科室主任为第一责任人，仔细学习和领悟评审标准，为评审工作打下坚实的基础。

二、准备二甲评审材料在创建二甲中显得尤为重要，要求必须反复深入学习《二级中医医院评审标准实施细则（2013年版）》，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料。

三、评审办将不定期进行抽查各科室工作进展情况，并记入年度科室综合考核中。

四、各科室要将2010年至今的院内所有文件全部找出，并对照文件目录，将缺失文件日期和文号上报评审办，以便统一补充。

五、各科室将2010年以来的科务会记录，健康教育，学习培训等原始记录归纳整理，没有的必须补全。

六、6月25日前，各科室对照评审标准进行自查，形成详实材料，以电子版和书面材料上报评审办。

七、为方便各科室与评审办及时有效的联系交流，科室选派一名工作认真负责、责任心强、文字组织能力好，熟悉各种联系方式，如收发邮件，QQ等的联络员，并于6月7日前将科主任、护士长及联络员的姓名、手机号、邮箱QQ号等相关信息上报评审办。

八、为迎接医院等级评审工作，评审办设专门联系电话xxxxxxx，并建立QQ群xxxxxxxxx和邮箱xxxxxxxxxx，方便大家交流学习。科主任、护士长及联络员必须实名申请加入QQ群xxxxxxxxx。今后评审工作相关材料和工作安排将使用该群发布。

迎二甲评审办公室

第二篇：二甲医院评审准备阶段

二甲医院评审准备阶段，科内护理方面需要做哪些工作?

1、首先组织全科人员认真学习二级医院评审细则，一定要全员培

训，将标准传达到每一位护理人员，学习阶段要人人学习标准，把握标准，掌握标准，强化记忆，反复培训，科室学习与自学相结合。

2、按照标准，结合科室情况，体现以患为中心，关注质量、安全

质量、管理、绩效。

3、持续改进理念，深入人心，保证人人都是质管员，通过学习培

训，提升专业管理化标准。

4、要有健全的应急预案，定期演练，全员参与。

5、科室质控是一个持续改进的过程，科室内要保证全面质控，发

现问题、分析原因、整改措施、效果评价。注意突出重点，脆弱分析、制定计划、树立标准、建立模板，标准只伸不降，只增不减。

6、加强督导，制度规范全员掌握，分工细化，有可行性，迎接评

审科室到底做什么，护士长是关键，扎扎实实、认认真真做好抓好落实，以评促建、应评促改、评建并举、重在内涵，不能为了评审检查而工作，要把工作常态化。

7、进步完善各种材料，前后统一，不可造假，把标准变成规范，把规范变成习惯，目标明确、责任明确、整体推进、确保有效。

8、在科室内进行自查，采取追踪检查方法，发现问题，一追到底，追踪到每一位护理患者，追踪到每一个护理环节，追踪每一项

工作到整个流程，树立百分百的理念，不给自己找理由。

9、深入开展优质服务，严格落实规章制度，加强学习沟通技巧，树立责任护士“我的病人我负责”的意识。

10、要学会换位思考，科室的每一项工作都要从患者的角度出发，以“病人为中心”方便患者，服务于患者，为患者的最大利益考虑。

第三篇：二甲医院评审相关材料准备

各科室：

创建等级医院评审活动现已启动，为了更好地做好这项工作，依据二级甲等医院评审标准，结合我院实际，现将4月份工作安排如下：

一、各科室必须尽快成立以“创立二甲医院为中心”的学习工作小组，科室主任为第一责任人，仔细学习和领悟评审标准，为评审工作打下坚实的基础。“二甲”医院创建是一项长期而艰巨的工作，而作为医院等级评审重要指标之一的二甲评审材料，是医院各项工作是否符合标准要求的基础性工作。为此，准备二甲评审材料在创建二甲中显得尤为重要，要求全院职工必须反复深入学习等级医院评审标准和要求，领会有关评审文件精神，查阅网上相关的资料。各科室每天下午组织两小时学习时间，学习要有记录，包括时间、地点、人员、主要内容和考勤等。要有考勤制度，对无故不参加学习者，与奖惩挂钩。达标办将不定期进行抽查各科室工作进展情况，并记入科室综合考核中。四个工作小组成员必须参加所在科室学习，带头学习深刻领会实质精神，指导各科室开展工作。

二、各科室要将2009年至今的院内所有文件全部找出，并对照文件目录，将缺失文件日期和文号上报达标办，以便统一补充。

三、各科室将2009年以来的科务会记录，健康教育，学习培训等原始记录归纳整理，没有的必须补全。

四、4月25日前，各科室对照评审标准进行自查，形成详实材料，以电子版和书面材料上报达标办。

五、为方便各科室与达标办及时有效的联系交流，科室选派一名工作认真负责、责任心强、文字组织能力好，熟悉各种联系方式，如收发邮件，QQ等的联络员，并于4月9日（周一）前将科主任、护士长及联络员的姓名、手机号、邮箱QQ等相关信息上报达标办。

六、为迎接医院等级评审工作，达标办设专门联系电话，并建立QQ群和邮箱，方便大家交流学习。

第四篇：二甲医院评审

二甲医院评审

临床科室必备资料目录

一.依法执业管理

1.医疗卫生法律法规（医院下发）

2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科）

3.科室人员排班表存档 ：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班）

4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？

5.临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？

二.医疗质量持续改进管理

1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》

2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》

3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料

4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等

5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等

四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本

9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。

五.医院感染管理 1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录 3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本 6.输血及不良反应登记本 7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

六.科室医疗技术准入管理 1．科室一、二类医疗技术目录 2.二类医疗技术相关审批资料3．县人民医院新技术、新项目管理资料4.科室临床新技术新项目申报资料（风险预案、工作总结等相关资料）

5.科室开展新技术、新项目工作记录本(1)科室一类医疗技术目录即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术项目）(2)新技术、新项目临床应用管理办法

(3)科室临床新技术新项目申报材料：(4)各专业技术项目资料

七.各种病例讨论记录：制度见：《规章制度和岗位职责汇编》 1危重病人抢救记录本 2疑难病例讨论记录本 3术前讨论记录本｛手术科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有2010年至今内容｝ 6.科室医师交接班记录本八.科室继续教育：进修、培训等（含医院、科室三基培训及考核资料）1．科室在职教育培训计划、要求、考核 2．科室培训资料、课件3．科室业务学习记录本、政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等4.2010年至今科室职工外出进修或短期学习计划、执行情况登记本 九.抗菌药物管理

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、自治区抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录本（1）XXX科抗菌药物合理使用管理小组

（2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责（3）XXX科抗菌药物合理使用管理规定（4）医院抗菌药物分级管理制度（5）****年抗菌药物分级管理品种目录（6）关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政【2009】 38号）（7）医院关于抗菌药

物合理应用的管理措施

5、抗菌药物合理使用培训和考试试卷十.科室计划、总结、目标管理1．院科两级目标责任制：科室工作计划、发展规划、总结资料如：2010年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告；科室目标管理责任书及考核结果 2．科室报告：科室向医院、医务科部门的报告及回复 3.科室人员及变动情况登记本及科室组织机构示意图

4．科务会记录本5.科室物品、药品、器械管理制度 十一.医疗服务行为、医德医风1.医院服务规范、三好一满意等相关文件及科室开展情况 2医院满意度调查情况 3科室优质医疗服务项目 4．便民服务措施十二.医务科的医疗管理通知

1．医师定期考核管理办法及自治区医师定期考核管理办法实施方案2．二级医院评审标准3.***年医疗质量万里行实施方案 4.麻醉药品、精神药品目录 5.医院关于合理用药的相关管理制度 十三.院内文件1.医疗质量管理行政文件｛包括医院成立的各种委员会及领导小组文件：如质量管理委员会文件、管理年活动领导小组、抗菌药物合理应用领导小组、合理用药监督小组、成立处方点评委员会、输血质量管理委员会等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．党支部文件4.统计数据管理：如科室各类医疗统计报表、临床路径管理病种统计数据等十四.临床教学管理1．临床教学管理制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2．科室临床教学计划、培训、要求、考核

3．实习生讲座 4．教学总结 十五.传染病管理 1．传染病记录本2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规

定病种临床路径 2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。2与传染病有关的各种制度、文件 十六.临床路径管理 1．科室规定病种临床路径

2．临床路径管理指导原则3.县人民医院临床路径管理工作制度和临床路径实施方案 4.单病种质量及临床路径管理制度 5.科室单病种质控记录等 十七.手术安全管理1.手术及有创操作分级管理制度2.手术医师资质准入制度及审批程序 3.手术相关安全管理记录注：

一、此目录内容仅为一框架，内、外科系统科室可根据自身情况不同有所增减

二、各单项制度后又可衍生诸多相关制度，科室再自行建立，必要时可到医务科咨询。

三、制度建立后，科室要全体动员，分工明确，抓紧时间熟悉、背诵并运用到日常工作中去！

第五篇：二甲医院评审医务科准备材料目录

医院评审医务科准备材料目录

一、依法执业管理：

（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）

（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年

（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年

（四）XXX科临床诊疗资料

1、XXX科前五位单病种诊疗常规

2、XXX系统疾病诊疗及护理规范

3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）

（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）

（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）

（七）医务人员档案（证书）

（八）科室排班表

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）

（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度

4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）

（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）

（三）XXX科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、XXX系统急危重症应急预案及流程

3、XXX科医疗知情同意书

4、医患沟通技巧手册

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）XXX科医院感染管理文件

1、XXX科院感管理小组组成及分工职责

2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）

3、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）

（十）医院感染控制手册

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

七、科室培训教学及科研：

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本

（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）

（四）XXX科临床实习教学文件

1、XXX科临床实习大纲

2、临床教学计划、要求、考核

（五）医疗科研管理制度及科室项目资料

（六）实习生教学管理文件夹

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、XXX科十二五规划

2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图 3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、XXX科医德医风培训讲稿

7、行风建设目标责任书

8、公民道德建设实施纲要

9、科室物品、药品、器械管理制度

（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本

（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（五）规范用语

（六）病人满意度调查情况（见护理部分）

（七）工休座谈会记录本（见护理部分）

（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）

九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“三甲”简报

（四）院刊

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件

十一、临床教学实习记录：

（一）实习医生病历书写考核记录表

（二）胸部检查考核记录表

（三）胸膜腔穿刺术考核记录表

（四）XXX科临床实习小讲座记录表

（五）XXX科临床实习小讲座课件

十二、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）

（三）抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度 5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）

6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）

7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）

8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷

十三、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总