二甲评审期间科室准备内容

第一篇：二甲评审期间科室准备内容

二甲评审期间科室准备内容

一、病区环境及护士礼仪：

1、每个科室在检查期间全部用医院的被褥，病人的被褥及其他多余用物一律不准待会病房。保持每个病床单元的整洁清洁，床单被褥的折叠要按标准要求执行。未住病人的空床要铺成备用床；床头柜内、外无污迹，保持清洁、整齐，无杂物堆放；床头牌齐全，姓名、诊断正确无误；病人卧位舒适，无任何并发症，每床只留一个陪员；病房内地面清洁干净，无垃圾堆放，窗台清洁干净，无杂物堆放，窗帘清洁无污迹。

2、病区走廊清洁无垃圾堆放，垃圾桶清洁并套有黑色塑料袋，垃圾满后随时清洁；厕所、水房保持清洁无尿骚等臭味，无杂物摆放，便池内无粪便堆积；病区内所有玻璃擦的窗明几净，各死角地方无尘土；检查期间清洁工不得离开病区，随时清扫病房、走廊、厕所。

二、治疗室、换药室、房产要求：

1、治疗室无菌区、清洁区、半污染区、污染区标志醒目；医疗垃圾、生活垃圾分别用黄色和黑色塑料袋装置；一次性用品用后立即毁行、消毒，具体毁形方法和消毒按照护理部以前下发的文件执行；器械消毒灌、棉签缸、镊子、剪刀等清洁无污垢、无锈迹，消毒液浓度的配置和液面的高度符合标准要求。其他日常用品（体温表、湿化瓶、雾化口含嘴、螺纹管、扫床套、抹布等）的消毒按照护理部以前的要求执行；所有浸泡桶内消毒液农浓度符合要求，病人静脉和肌肉所用药物要现用现配，不得提前配置，配置药物时一定要按正规操作 配置（瓶盖、安瓿消毒，镊子取放，无菌棉签夹取，药物抽吸等要按标准要求操作），使用一次性针管，配置皮试等所用的溶酶在启封后不能超过24小时；所用棉签放置在棉签缸中，桌面或其他地方绝对不能放置剪开或剪开的棉签袋，取用棉签时一定要按正规操作程序执行；配置药物后的针管立即毁形，不能乱放在桌面上。十项操作用物提前准备好放置在治疗室相应柜中，以便随即抽查。治疗室柜子中绝对不能放置其他无用之物；抢救药品数量、质量、批号、生产日期符合标准要求，盒内外包装一致，如有批号不一致的要特意注明，绝对不能有过期、变质药品存放。保证抢救药品的种类齐全。抢救柜中清洁无尘土，药品摆放有序。全科护理人员必须掌握每一种抢救药品的确切剂量、作用和副作用；每科各种抢救器械要求每位护理人员能熟练操作使用。

2、住院病人一览表中等级护理标志醒目。所有护理人员对本病区病人总数、危重病人数、一级护理病人数、二级护理病人数都要了如指掌，对每个病人要七知道（七知道：床号姓名、诊断、病情、治疗原则、护理问题护理措施、饮食、心理状态），尤其护士长、责任护士长更要熟练掌握每个病人的七知道；检查期间责任护士负责所保管住院病人的健康教育（教育内容：疾病相关知识、饮食、活动、常见并发症的预防、功能锻炼、目前所用药物的作用和服作用等，要求病人或家属通过复述和演示基本能掌握以上内容）、常规护理和生活护理（保持病人的六洁三短四无）：六洁指：头发、口腔、手、足、会阴、皮肤清洁。三短指：头发、指甲、胡须短，四无指：无压疮、无烫伤、无坠床、无跌脚);未值班护士检查期间全天上班，负责巡视病房和保持病区的清洁整齐，具体事务有科护士长安排。

3、在科病历按照标准要求做好准备，尤其临时医嘱的处理、输液卡、危重护理记录的书写，护士长、办公护士要严格把关、科室中如有危重病人必须保持无并发症。交班报告书写不规范的科室及时更换新本按照标准要求书写，各科要有医嘱提示本，没有的科室要及时补上。

4、换药室：无菌区、清洁区的划分、卫生、器械消毒与治疗室相同；敷料、凡士林纱布等在检查当日必须重更新换或消毒。换药室的污桶必须套有黄色塑料袋，桌面或污桶中不能有使用过的一次性用品摆放或储存，一次性用品使用后必须按规定立即毁形消毒处理。有换药室管理制度；产房、妇查室的管理基本与治疗室、换药室相同。

5、护士礼仪服务：护理人员在检查期间衣帽必须整洁，不穿高跟鞋，不戴首饰、耳环、项链、头发前不过眉、后不过肩、遇到检查人员彬彬有礼。检查领导到科室检查时要问好，不能躲，提问时要积极回答问题。一个人不回答时，会答的人员积极补充、在岗护士要掌握岗位职责及工作流程。

三、操作、理论：

1、护理人员年龄在45岁以上的不在参加护理500题及“三基”知识的考试，但十项护理操作必须掌握。年龄≦45岁的护理人员必须熟练掌握护理500题和“三基”知识及十项护理操作。理论和操作在全员准备的基础上每科重点抽出相应护理人员准备500题和“三 基”知识及十项操作的考试，护士长必须在内，理论考试﹥80分算及格。十项操作按照护理部下发的标准练习，在练习过程中要注意掌握好速度。科室重点抽出的考试人员，一定要认真准备，不能马虎。考试时抽到谁不能退托，准时参加考试。

2、登记本及各项制度：

各项记录本内容齐全，按护理部和二甲评审要求做好准备，例如：教学查房和业务查房的次数要按二甲评审的要求准备，差错事故登记本必须按照护理部要求的内容去登记。各科把护理部下发的各项制度等统一归类放置好，保持不能损坏，对医院下发的各种文件整理归类不能乱放，以备检查随要随取，各种记录归类放置，检查时要求拿出时再拿出来。各记录本必须书写工整无涂改，封面清洁无破损，记录次数符合要求，归类放置好，手术室、供应室、急诊科根据二甲评审文件中的内容和护理质量考核细则中的制定的手术室考核细则、供应室考核细则、急诊科考核细则内容认真做好准备工作、护理部不再另行安排工作，若出现问题科室负全部责任。

四、各科必须高度重视此次二甲评审问题，按照医院要求做好以上准备工作。若果由于思想麻痹，马虎大意，未认真准备造成失分过多，影响我院二甲评审的，将负责人或科室进行严肃的处罚，并且2——3年内不得晋升高一级职称。在评审期间科室护士长要根据本科室人员素质安排相应的工作：哪些人适合担任责任护士工作，哪些人适合担任操作项目，哪些人适合理论考试，分工明确。评审期间具体扣分责任到科室，科室再到个人，每扣1分，将处罚100.00—— 200.00,(理论考试80分以上合格，80分以下每下降1分扣0.2分)。希望各科认真做好准备工作。

第二篇：二甲评审科室需准备材料

科室需准备材料

一、第一部分第三章临床科室建设，第四章 重点专科建设，全部由科室准备，对照各项标准整理13--15年三年资料，科室所整理材料有科主任把关，把关通过后电子版上交医务科。

二、涉及到抽查病历的条目，由科室提供需要抽查的病历号，上报病案室，病案管理员找齐病历通知科室取回自行整理。

三、第二部分

第三章 医疗质量3.1.1需要有科室每月的医疗质量监控记录，表格模板上传到医务科邮箱，各科自行下载整理材料。

四、第二部分

第三章 医疗质量 四

（一）手术治疗管理

3.4.1.2抽查3份手术病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手术病例

3.4.1.4 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范，抽查近1年3份手术病例（不同科室）

3.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，抽查近1年3分手术病例（不同科室）

3.4.1.5.2 手术后标本的病理学检查，肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。抽查近1年3分手术病例。以上需提供病历由外科、骨科、妇产科负责提供并整理。

四

（二）麻醉治疗管理部分抽查的手术病例由麻醉科提供整理。

《二级中医院评审标准实施细则》电子版科室可从医务科邮箱自行下载，对照整理。

以上部分希望各科室认真整理，于6月1日前完成任务，电子版上交医务科，逾期未完成任务者，后果自负。

第三篇：二甲评审各科室需准备材料（精选）

二甲评审各科室需准备材料

1.4.3.2各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。

1.5.2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。

1.6.1准备护理论文

急诊科管理

2.3.1.2

1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。

2.3.2.1 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。2.3.2．2

1、重大突发事件要有演练记录

2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本）2.3．3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度和流程 2.3.5.1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.5.1临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。2.7.1.1护理建立护理投诉登记本，14年开始。第三章

患者安全

3.1.2.1各科室对查对制度执行情况自查、总结，(PDCA)3.1.3.1科室转科病人要有登记本，并要有督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。

3.2.2.1各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 3.2.3.1各科室建立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。

3.3.1.1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）2 3.3.2.1手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）

3.7.1.1

1、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；

2、落实安全制度；

3、随时上报，不隐瞒不良事件；

3.7.2.1

1、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录； 3.10.1护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些 4.2.3各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。

4.2.4.2护士牢记患者十大安全目标

4.6.7.2护士熟知各种术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。

4.7.4.1手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。

4.7.8.1手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。

4.7.8.2手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA）

4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。

4.14.2.5所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排）4.14.3.4护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

5.1.1.1各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责； 5.1.1.2护士长有近三年的工作计划，护理人员知晓。

5.1.2.2科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.3 危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。5.1.2.2

1、护士执业证书是否完善；

2、护士业务学习笔记本；

3、独立上班申请表。

5.1.3.1

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容。

2、护理人员知晓护理人员岗位职责。

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、分层级排班，落实岗位责任制。

5、科室每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。

5.1．4.1

1、科室护理管理目标完成指标；

2、护理人员知晓科室护理管理目标内容及落实标准；

3、护士长知晓工作职责；

4、制定科室工作计划；5.护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。5.1.4.2

1、落实好护理常规及操作规程，护士知晓，并且有培训考核记录。

2、科室有自查、分析、反馈、整改。

5.1.4.3

1、护士掌握本专业的专科护理常规并执行。（普外、骨、五官、妇科、内、儿、康复）；

2、制定本专业的专科护理质控措施；

3、护士有培训考核记录；

4、护士知晓本专业护理常规。

5.1.4.4

1、护士知晓修订的相关制度，护士长要知晓制度修订程序（试行－修改－批准－培训－执行的程序）

2、科室要有培训、考核记录。

5.1.4.5

1、护士知晓相关护理管理制度

2、科室准备专项培训、考核记录。

二、护理人力资源管理

5.2.1关于护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1

1、对护士工作的考核记录；

2、护理人员工作考核标准；

3、科室上报绩效考核结果；

5.2.1.2

1、护士准入（含独立值班）时的培训考核记录。5.2.1.3 护士知晓本岗位资质与履职要求（各护理岗位资质要求）4 5.2.1．5 科室准备个人防护用品配置清单

5.2.2 关于护理人力资源配置，有紧急状态下调配护理人力资源的预案

5.2.2.1

1、排班本、责任制分工表。

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人。

5.2.2.2 护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容和流程。

5.2.3.2 要弹性排班，如需护理人力支援时要上报申请表。5.2.4.1

1、护理人员绩效考核方案；

2、考核方案征求意见记录；

3、绩效分配明细表。

三、临床护理质量管理与改进

5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制

5.3.1.1

1、护士掌握分级护理制度及内容；

2、有分级护理的培训、考核；

3、护理分级标识挂床尾

4、有护理分级专项检查记录。

5.3.2.1 护士掌握相关制度和实施方案（指《护士条例》、《临床护理实践指南》）。5.3.3 优质护理工作*

5.3.3.1 优质护理服务

1、有优质护理的培训、考核记录，体现持续改进；

2、相关人员知晓优质护理服务目标和内涵；

3、各科室根据专科特点细化实现整体责任制的护理模式；

4、科室责任护理分配方案

5、优质护理满意度调查（针对患者）及回访，并且汇总。5.3.4 实施责任制整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务

5.3.4.1

1、制定整体护理计划单，并填写；

2、实施包床到户；

3、为患者提供健康教育；

4、护士对分管病人的全面了解；

5、病区责任制整体护理的定期检查记录总结分析（PDCA）。

5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

5.3.5.1

1、护士要掌握危重患者护理常规及抢救技能、紧急处置 5 能力等；

2、危重患者护理培训和考核记录 ；

3、危重患者评估和护理记录单；

4、压疮风险评估表；

5、患者跌倒、坠床防范报告及伤情认定制度；

6、科室护理人员技术档案表。

5.3.5.2 科室对危重患者护理常规有考核记录、工作流程、应急预案。

5.3.6 围手术期管理

5.3.6.1

1、科室对围手术期管理有检查记录总结分析；

2、有手术前的健康教育、术后健康教育记录。5.3.7 查对制度、安全用药

5.3.7.1

1、科室建立《医嘱查对本》，2、护士知晓查对、给药、执行医嘱等相关制度与流程；

3、执行口头医嘱工作流程。5.3.8

输血管理

5.3.8.1

1、护士知晓临床输血相关制度内容与流程；

2、科室对输血质量有考核总结分析。

5.3.9 抢救仪器、设备和物品的管理使用

5.3.9.1

1、护士知晓使用制度和操作流程的主要内容

2、有培训考核记录

3、有医疗设备故障应急预案并熟知。5.3.10

健康指导与出院指导

5.3.10.1

1、科室有针对疾病的健康教育宣传资料；

2、集体讲解，照片；

3、科室走廊壁挂文字宣传与图片等；

4、有健康教育的护士培训、考核，并知晓。5.3.12

护理文书书写

5.3.12.1

1、护士知晓《护理文书书写基本标准》、《护理文书质量考核标准》，护士长定期组织培训与考核、督查有总结分析（PDCA）。5.3.13 护理查房、会诊、病例讨论

5.3.13.1

1、护士知晓护理查房、病例讨论、会诊制度；

2、有护理查房、病例讨论、会诊记录。

四、护理安全管理

5.4.1 护理质量与安全管理组织，职责明确

5.4.1.1 护理质量与安全考核记录、总结分析，体现持续改进。5.4.2 不良事件 6 5.4.2.1 科室有针对护理不良事件的培训、考核。

5.4.3.1

1、科室针对上报的不良事件有分析；

2、有不良事件相关培训；

3、科室应有“不良事件案例成因”的分析报告。5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

5.4.5.1

1、科室有护士理论及操作培训计划、考核；

2、熟练掌握并发症的预防和处理规范；

5.4.6 重点环节应急管理、应急预案和处理流程

5.4.6.1 护理部制定意外事件防范与应急预案、意外事件应急管理制度，护士知晓；

2、科室有锐器盒；

3、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣。

五、特殊护理单元

5.5.1手术室护理质量管理与监测

5.5.1.1

1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，分区明确，护士知晓各区域功能并严格执行；

2、手术室工作流程图；

3、护理部督导反馈表。5.5.1.2

1、手术室护理进行分层培训计划及落实记录（分两类：新进和三年内、三年上）；

2、对于手术室工作制度和岗位职责，要有考试记录，护士并知晓制度和职责内容；

3、有手术室护士准入考试资料（理论、操作两种），独立值班人员要填写申请表。

5.5.1.3

1、科室应有应急预案培训和演练记录；

2、护士知晓手术安全管理方面的主要内容和履职要求。重症医学科管理

4.8.5.2 护士知晓防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，科室应有演练记录。4.10.2 中医科

4.10.2 中医科有中医护理常规、操作规程培训资料和考核，护士知晓。

注：凡是涉及到培训，都要有考试试卷，总结，分析，整改。执行PDCA循环。

第四篇：医院二甲评审材料准备内容目录

内容目录

1.科室质量与安全管理小组.2.科室质量与安全管理小组成员及分工。3.麻醉科质量与安全管理制度。4.麻醉科规章制度。5.麻醉科人员岗位职责。6.麻醉科诊疗规范。7.麻醉科技术操作常规。8.气管插管全身麻醉操作流程。9.腰硬联合神经阻滞麻醉操作流程。10.科室质量与安全管理小组岗位职责。11.麻醉科每月质量检查一览表。12.术后访视制度。13.不良事件报告表。

14.手术安全核查与手术风险评估制度。（执行情况检查与持续改进措施 手术安全核查与术前访视，麻醉前评估执行率，麻醉单记录完整率持续改进成效统计表，柱状图）15.麻醉药品与精神药品管理条例。16.麻醉药品与精神药品处方管理规定。17.麻醉科麻醉药品管理质度。18.麻醉科医疗质量管理培训。

（麻醉科医疗质量考核标准 麻醉科医生日常工作流程 麻醉科交班流程 核心制度 出一份试卷）19.麻醉科医生诊疗操作规范检查记录表。20.麻醉科临床技术操作规范培训考试。21.诊疗规范考试卷。22.麻醉科核心制度考试卷。23.麻醉科质量与安全培训考试。24.培训情况及效果评价。25.术后镇痛规范管理与程序。

26.病人术后镇痛效果评价，并发症及处理统计表。27.麻醉与镇痛评价量表。28.术后镇痛评分标准与评分方法。29.术后镇痛效果评价表，柱状图。30.术镇痛效果及及并发症登记本。31.术后镇痛效果分析与持续改进记录表。

32.麻醉意外与并发症统计分析，控制指标，整改措施。33.术后镇痛持续改进效果表，柱状图。34.质量数据统计。35.数据分析。36.质量安全报告。37.提高麻醉质量持续改进措施。

38.2017年四季度麻醉质量改进效果表，柱状图。39.2017年工作量统计表柱状图。40.2017年麻醉方式，镇痛，心肺复苏等统计表柱状图。41.医疗机构临床用血管理办法。42.麻醉科手术用血管理制度。43.输血治疗同意书。44.临床用血申请单。45.麻醉科手术用血流程。46.麻醉科手术用血指征。47.麻醉科用血与输血科沟通流程。48.临床用血评估及效果评价制度。49.手术用血评估及用血后疗效评估表。50.麻醉科临床用输血培训试题。

51.麻醉科与输血科输血安全与质量管理流程图。52.手术用血情况分析，评价，整改，与持续改进记录。53.麻醉恢复室管理制度。54.麻醉恢复室目的及职能。55.麻醉恢复室工作制度。56.麻醉恢复室入室标准。

57.手术间入恢复室转运，交接流程及流程图。58.麻醉恢复室出室标准。

59.病人回病房转运及交接流程及流程图。60.恢复室及ICU交接流程。61.气管导管拔出指征与方法。62.恢复室记录单的书写。63.恢复室整体工作流程。64.恢复室常见并发症及处理。65.麻醉复苏知识培训试题。66.全麻病人术后访视表。67.全身麻醉病人离室标准。68.Steward评分表。

69.麻醉复苏室病人病情及处理记录单。70.麻醉复苏室病人登记本。71.自查，分析，整改表。72.麻醉知情同意制度。73.有创诊疗操作管理制度。74.自费药品材料知情同意制度。75.麻醉知情同意书。76.输血治疗同意书。77.手术安全核查制度。

78.手术安全核查表。手术安全核查培训试卷。79.麻醉记录单书写标准。

80.手术安全核查，麻醉记录单等表格质量检查整改，持续改进记录。81.麻醉意外与并发症处理规范与流程。82.麻醉意外并发症上报流程。

83.麻醉意外并发症处理上级医师指导流程。84.培训考核记录。

85.麻醉意外，并发症预防措施。86.围麻醉期突发事件应急预案。87.麻醉意外与并发症处理关联图。88.麻醉意外并发症统计分析，整改措施。89.麻醉意外并发症持续改进效果图。90.麻醉效果评定规范与流程。

91.麻醉效果分析，评价，整改措施与持续改进记录。92.麻醉效果持续改进效果图，统计表，柱状图。93.麻醉科麻醉前病情评估制度。94.评估内容与流程。95.手术风险评估表。96.手术麻醉前准备程序。97.术前访视记录表。98.术后访视记录表。99.术前，术后访视讨论制度。100.新技术，新项目准入制度。101.麻醉前疑难病例讨论制度。102.手术风险评估制度。103.麻醉知情同意书。

104.病人术中更改麻醉方式统计分析，改进表。105.执业医师法。106.麻醉科医师分级授权管理制度与程序。107.麻醉医师申请授权表。108.麻醉医师资格准入申请表。109.麻醉医师执业权限。110.分级授权培训试题。

111.麻醉医师全身麻醉资格授权表。

112.麻醉医师执业能力评价与再授权制度程序。113.麻醉科医师资格授权评审专家小组与职责。114.麻醉医生毕业证书。

115.麻醉科临床医师培训，学习计划与安排。116.三基三严培训与考核制度。117.科级培训试题。118.心肺复苏培训与试题。

第五篇：二甲评审科室需要准备资料目录

平南同安骨伤医院科室建设资料目录

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势措施 1．2 发展战略规划

1．2．1 发挥中医药特色优势的实施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建设工作计划 发挥中西医结合特色优势具体措施

②各科室中医特色治疗实施方案 1．3发挥中医药特色优势制度 1．3．1 鼓励和考核制度 ①关于印发《平南同安骨伤医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度》的通知

②平南同安骨伤医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度

③平南同安骨伤医院关于促进我院中药饮片处方使用量的决定 ④发挥中医药特色优势鼓励和考核制度

第二章 队伍建设

2．2队伍建设规划及实施 2．2．1 队伍建设规划

①各科室中医队伍建设培养规划（2010-2015年）②各科室中长期发展规划（2011-2015年）2．2．2 队伍建设工作计划

①各科室2011、2012、2013、2014年工作计划 2．3医师定期考核及中医药继续教育与培训 2．3．3“三基”培训

①各科室2011、2012、2013、2014年三基记录本 ②2013年中医培训记录本

第三章 临床科室建设 3．1科室设置与命名

3．1．1 医院科室设置情况 ①关于科室设置的通知

②关于重新调整各科室床位编制的通知 3.1.2 科室命名情况 实地考察

3.1.3荣誉称号张挂情况 实地考察

3．2科室建设与管理 3.2.1区域设置与设施 实地考察

3．2科室建设与管理 3．2．2 科室人员结构 ①临床医技科室设置和各科室负责人调整情况表 ②各科室人员花名册

③临床科室主任、护士长及临床医师毕业证职称证复印件 3．2．3 中医特色项目开展情况 ①开展中医特色服务项目 3．2．4 三级医师查房

①2013年三级医师查房记录本目录 ②见2013年归档病历

③2014年三级医师查房记录本目录 ④见2014年归档病历 3．2．5 中医病例讨论

①2013年疑难危重病例讨论记录本目录 ②见2013年讨论病历

③2014年疑难危重病例讨论记录本目录 ④见2014年讨论病历

3．2．6 三级医师继续教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室业务学习计划 ②各科室2011、2012、2013、2014年院内业务学习内容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室业务学习内容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人员外出学习情况 3．3中医诊疗方案制定与实施 3．3．1 诊疗方案制定情况

①各科室2011、2012、2013、2014年优势病种诊疗方案 3．3．2 诊疗方案掌握情况 现场考核

3．3．3 诊疗方案临床应用 抽查病历

3．3．4 疗效分析及优化情况

①各科室2011、2012、2013年优势病种疗效总结、治疗难点分析与评估 3.3.5 围手术期中医诊疗方案 3．4临床路径实施及分析

3．4．1 常见病种临床路径制定 ①各科室中医临床路径工作实施方案 ②优势病种中医临床路径实施方案

3．4．2 中医优势病种临床路径掌握情况 现场考核

3．4．3 临床路径诊疗方案临床应用 抽查病历

3．4．4 临床路径评估及改进情况

①2013优势病种中医临床路径实施情况评价分析及改进措施 3.5 病历书写规范 抽查病历

3.6中成药临床应用指导原则 抽查病历和门诊处方 3.7 中医医师三基理论掌握情况 现场考核

3．8中医诊疗设备配置情况 ①内科中医诊疗设备清单

3．9中医诊疗技术及综合诊疗 3．9．1 中医诊疗技术项目

①2013年各科室开展中医医疗技术目录 3.9.2 医务科 3.9.3 医务科

3.10门诊使用医院中药制剂、中药及中药饮片情况 3．10．1 院内制剂

（1）平南县同安骨伤医院中药制剂品种（2）医院中药制剂入出库单

（3）平南县同安骨伤医院中药制剂注册证 3.10.2-3.10.3 门诊中药处方构成

2011年门诊中药相关处方使用率统计表 3.11 住院患者非手术比例 3.11.1 医务科

第二部分 综合服务功能 第一章 基本要求和医院服务 1．3 应急管理

1．3．1 传染病管理

①突发公共卫生事件和传染病报告制度 1．3．2 突发公共卫生事件管理

1．3．2．2应急救治处理流程及应急预案 ①重大、紧急、意外事件应急救治处理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例抢救应急预案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”报告制度目录 2．3．1“危急值”管理制度 ①临床“危急值”管理制度 ②危急值报告项目

③危急值报告及处理流程

2．3．2“危急值”报告登记本 ①见科室

2．3．3医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ①各科室医疗安全（不良）事件上报制度 ②医疗过失行为和医疗事故管理制度

③内科医疗安全（不良）事件报告及处理流程

第三章 医疗质量

3．1 医疗质量管理组织与制度 3．1．1 医疗质量管理责任体系 ①内科医疗质量管理小组

②各科室2011、2012、2013、2014年医疗质量管理实施方案

各科室质控小组：

1.2011、2012、2013、2014年科室质量管理工作计划

2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三严”培训计划

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室质量检查结果及会议记录 4.2011、2012、2013、2014年科室季度质控讲评

5.新入职员工手写病历一份（暂时不要填写记录日期）

4．1重点专科建设

4．1．1 重点专科数量及构成

①关于公布《自治区重点中医专科（专病）项目建设名单》的通知

②关于印发《国家中医药管理局办公室关于确定“十二五”国家中医重点专科协作成员单位》的通知

4．1．2 重点专科病床数 ①关于成立重点专科的通知

②平南同安骨伤医院关于《重新调整各科室设置和负责人》 ③平南同安骨伤医院关于《重新确定我院病区床位数》的通知 4．1．3 重点专科设备配置 ①专科中医诊疗设备清单

②平南同安骨伤医院中医诊疗设备 4．1．4 医师队伍及学术团体任职 ①科室人员花名册

②科室中医人才梯队及比例 ③专科人员构成名册

④专科工作人员基本情况一览表 ⑤学术带头人材料

⑥西学中人员结业证复印件 4．1．5 中医辨证论治准确率 ①中医辨证论治准确率统计表 ②抽查10 份运行病历 4．1．6 中医治疗率 ①中医治疗率统计表

②医疗质量管理简报（2013中医治疗率）4．1．7 年门诊量及出院人数

①门诊量、出院病人增长率统计表（2011-2013）

②优势病种门诊量、出院病人增长率统计表（2011-2013）4．2 重点专科发展规划及措施 4．2．1 专科建设发展规划

①“十一五”专科建设发展规划（2008-2010）②“十二五”专科建设发展规划（2011-2015）4．2．2 重点专科工作计划 ①2011 2012 2013年工作计划及工作总结 ②2014 年工作计划

4．2．3 发挥中医药特色优势的具体措施

①2011 2012 2013发挥中医药特色优势的具体措施 4．2．4 优势病种收治情况 各优势病种年收治例数、排位

4．3 重点专科诊疗方案的制定、实施及评估 4．3．1 诊疗方案制定情况

①2011 2012 2013 2014年临床诊疗方案 4．3．2 诊疗方案医师掌握情况 此项检查为临床访谈

4．3．3 诊疗方案临床应用情况 此项为抽查2份运行病历

4．3．4 诊疗方案临床疗效评估

①2011 2012 2013年优势病种诊疗方案疗效评估 4．4重点专科中医临床路径

4．4．1 中医临床路径及实施方案

①中医临床路径实施方案（2011-2013）②中医临床路径标准住院流程 ③中医临床路径住院表单

4．4．2 临床路径医师掌握情况 此项检查为临床访谈

4．4．3 临床路径应用情况 此项查临床病历

4．4．4 临床路径疗效分析与改进 中医临床路径实施情况分析及总结 4.5 名老中医学术经验继承

4．6 重点专科诊疗技术、特色疗法及中药制剂使用情况 4．6．1 专科技术及特色疗法开展情况 ①各专科中医诊疗技术开展操作规范 ② 专科诊疗技术与特色疗法登记表 4．6．2 专科技术及特色疗法掌握情况 此项现场访谈与考核临床医师

4．6．3 专科中药制剂研究计划 及实施