二甲评审各医技科室资料准备(公共部分)

第一篇：二甲评审各医技科室资料准备(公共部分)

各医技科室二甲资料准备（公共部分）

文件盒1：依法执业

1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}

2)医务人员档案资料 {同临床人员}

3)科室月排表存档

(1)医事法规医院管理制度汇编 {待医院下发后组织学习}

(2)人力资源管理 {医务人员执业证书职称证书复印文件夹}

(3)科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}

文件盒2：科室管理

（一）1)科室管理资料（医疗制度、规范）；

2）本科室工作制度；各级人员岗位职责、制度；

3)院办、职能科室下发的文件、通知；

4)危重病人抢救预案；

5)值班、交接班记录；

6)科室排班表；【近3年】

7)满意度调查表；

8)科室工作计划和总结【近3年】

科室管理

（二）1)医技科室联系临床记录本；质控本、危急值登记本、质控活动记录本；

2)一次性材料三证；

3)差错、事故登记本；

4)各项检查登记本、标本接收、报告发放登记本；

5)设备维修、保养、校验、比对记录，各项检查告知书。

6)好人好事登记本；

7)院部及医教科、医疗质量管理科召开的会议记录本；

8)医德医风教育、政治学习记录本；

文件盒3：人才培养

1)科内业务学习记录；

2)新上岗人员岗前培训；

3)三基考试资料；

4)轮转、进修、实习人员登记本；

5)外出进修记录；

6)近几年发表的论文登记、复印件。

文件盒4：医院感染

1）医院感染管理制度工作手册；

2)各种院感监测资料（科内）；

3)医院感染诊断标准；

4)科内感染监控组织，人员名单；

5)感染办下发的各种文件、资料及登记本。

6）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感科要求准备}

文件盒5：科室医疗技术准入管理

1）医院新技术、新项目管理资料

2）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}

3）科室开展新技术、新项目工作记录本

文件盒6：各种记录本{必须有2011年至今内容} 根据科室工作实际制定

文件盒8：科室培训{含医院、科室三基培训及考核资料}

（1）培训

1）科室在职教育培训计划、要求、考核

2）科室培训资料、课件

3)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1)2011、2012及2013年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}

(2)科室业务学习课件

(3)业务学习记录本（1月2次）、三基考试试卷（1季度1次）及分数统计表

文件盒7：科室计划、总结、目标管理

1)科室管理手册 {科室工作计划（有月、半年、年度计划）、总结（有月、半年、年总结）}

2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}

3)科务会记录本

注：(1)2011、2012、2013年科室管理手册(2)2011年以来科室向医院、医务科等部门有关科室管理、人员编制、床位、设备等等方面的报告(3)科务会记录本(4)科室目标管理责任书 {2011年目标管理责任书及考核结果、2012年目标管理责任书及考核结果及2013年签订的目标责任书及考核结果}(5)科主任管理记录本

文件盒8：医疗质量持续改进管理

1)医院医疗核心制度 {医院下发}

2)科室医疗质量标准医务部医疗质量检查结果及反馈资料

3)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}

文件盒9：医务科下发的医疗管理通知

1)医师定期考核管理办法及医师定期考核管理办法实施方案

2)二级医院评审标准

3)2011年医疗质量万里行实施方案和2012年“三好一满意”活动实施方案

文件盒10：临床危急值

1）相关文件和制度

2）各科室提供的危急值，工作流程，记录本

文件盒11：院务会记录本{从2011年至今的，院办有原始材料}

文件盒:12：各种抢救、防护、污水、污染处置应急预案｛根据各科室部门制定｝

第二篇：二甲评审 医技科室 基本资料(医技部分)

医院等级评审基本资料（医技部分）

一、药剂科

1．《药品管理法》、《处方管理办法》等法规资料本。

2．药事管理委员会组成、活动、工作制度及会议记录本。

3．药品管理制度记录本：包括药品质量管理制度、药品采购制度、药品贮存管理规定等。4．药学人员三基训练及继续教育记录本。5．药品引入及退出制度，《药品处方集》和《基本用药供应目录》。6．处方点评记录，干预措施与落实情况记录本。

7．药物安全性监测记录（药物配伍禁忌、用药失误、滥用药物）

8．抗菌素管理记录（抗菌药物分级管理、定期监测和调查评价记录、对抗菌药物过度使用干预和改进）9．执行《处方管理办法》情况和培训资料、登记并通报不合理处方情况记录。10．临床药师工作与管理制度，查房，会诊记录，典型病例分析报告。11．特殊药品应用的管理程序与制度。

12．药事应急管理制度和预案，药品质量监控工作记录与检验记录。13．完善的药品管理信息系统，与信息系统联网运行。

二、医学影像科

1．《放射诊疗管理规定》、《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》等相关法律法规。2．放射诊疗许可证、大型医用设备配置许可证、医技人员上岗合格证。3．临床随访、定期质量评价、持续改进记录。

4．副高以上职称医师参加临床科室阅片和讨论记录。

5．放射诊疗和放射安全管理（放射废物处理）制度与程序。6．放射事件的应急预案。

7．环境防护达标情况、辐射安全许可证。8．上级管理部门对环境与设备检测报告。9．放射防护培训记录。

10．操作人员定期健康检查体检记录。

11．设备专人定期保养、维护、检测记录（开、关记录，故障记录，检修记录）。

三、检验科

1．《医疗机构临床实验室管理办法》、《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法规资料。2．对床旁检验与临床实验室相关项目常规检验方法定期对比记录。3．病原微生物实验室生物安全管理制度、规程。4．实验室标本处理消毒制度、规程。

5．工作人员安全防护知识培训记录（内容、参加人员签名、考核等记录）6．防止意外事故应急预案。

7．对腐蚀药、易燃易爆物、毒性试剂专人保管使用制度。8．检测系统（仪器设备、试剂、标准品）校准程序及记录。9．强制性年检仪器设备的年检记录。

10．对检验结果有影响的辅助设备定期校准记录。11．标本接受SOP文件及记录。

12．不合格标本接收SOP文件及记录（包括申请单、标本量、时间）。13．门诊标本采集宣传资料。

14．生化、临检、免疫、微生物、分子生物学等室内质控SOP文件及质控记录。15．项目失控分析、处理记录。16．科室负责人检查记录。

17．质控数据、图表、原始记录分析、处理记录（保存3年）。

18．室间质控不合格项目分析、处理程序、改进措施（合格率及证明文件）。19．实施“危急值报告”制度的执行情况、报告审核记录

四、病理科

1.、《病理科建设与管理指南（试行）》、《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》等法律法规资料。

2、开展病理诊断服务项目的目录。

3、对不具备项目开展条件而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务及相关记录。

4、病理质量管理制度及记录。

5、病理组织诊断和快速诊断的规范及记录。

6、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况及记录。

7、检查申请单相关的记录及资料。

8、病理报告及时、准确、规范，具有严格审核制度及记录。

9、病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标及记录。

10、标本的处理、环境保护及人员防护相关规定及记录。

五、输血科

1、《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试用）和《临床输血技术规范》等有关法律和规范等资料。

2、输血科为临床提供的服务项目。（24小时用血的服务、成分输血服务、治疗性血液成分去除、血浆置换等服务）

3、检查输血管理委员会会议记录。

4、输血质量监测督改职责、工作制度、管理制度与规范的执行情况记录。

5、开展成分输血情况情况。

6、输血前检查项目齐全、审批、核对流程规范及记录。

7、急诊用输血的规定和程度及记录。

8、控制输血感染的方案。

9、血液入库、核对、交叉配血与发出库的技术操作规程和登记。

10、血液在专用冰箱贮存情况及消毒，细菌培养记录及执行输血技术操作规程。

11、临床用血申请、登记制度及记录。

12、履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度及记录。

13、完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度及记录。

六、手术室

1、《医院感染管理办法》及卫生部2010年《医院手术部（室）管理规范》和建设部GB50333《医院洁净手术部建设技术规范》等有关法律和规范及资料。

2、手术室的保洁工作规定及记录。

3、接台手术之间的环境卫生规定及记录。

4、洁净手术部空气消毒设备的维护、环境空气质量监测记录。

5、医疗废物及特殊感染手术术后处理规定及记录。

6、各专业手术工作流程与质量标准，落实情况及记录。

7、针对不同患者开展多形式的术前访视项目及记录。

8、手术部位识别标志制度，手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

9、维护手术间无菌环境有关规定及记录。

10、各类仪器设备的操作流程及指引。

12、各类手术配合流程及指引。

13、手术室工作人员标准预防原则及职业安全防护制度及执行情况记录。

七、供应室

1、《医院消毒供应中心：管理规范.清洗消毒及灭菌技术操作规范清洗消毒及清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医疗机构消毒供应中心审核验收标准》和《医院消毒供应中心质量评价指南》等相关法规资料。

2、消毒供应室统一回收、集中清洗、消毒、灭菌和供应及记录。

3、对工作效率进行定期统计与分析记录。

4、消毒供应中心的管理组织和主管部门，人员培训及配备情况记录。

5、消毒供应中心建立设备的质量管理.维护和监测制度及相关记录。

6、消毒供应中心建立工作计划与总结。

7、消毒供应中心岗位职责、操作规程。

8、消毒隔离、质量管理、监测、质量追溯，并定期分析效果及记录。

9、消毒供应中心设备管理、器械管理规定。

10、突发事件的紧急处理与预案处理程序、科室联系制度及职业安全防护等相关制度。

11、建立非惩罚性不良事件主动报告制度。

12、去污区质量管理落实。污染物品能及时回收。污染物品回收保持密闭。

13、包装区实行组合/包装检查双人复核制及记录。各种手术器械包装指引和质量要求，各类器械包装质量管理的制度。

14、无菌物品发放记录；（无菌物品存放情况）。

15、洗消毒监测资料，监测方法及结果记录。

16、灭菌监测记录；不合格灭菌物品记录情况记录。

17、灭菌物品追溯与召回的制度。

八、营养科（总务后勤科）

1《食品安全法》《医疗机构管理条例》和《临床营养科建设与管理指南（试行）》等相关法律法规资料。

2、专职营养师及相关的专业人员情况记录。

3、开展住院患者医学营养治疗工作情况记录。

4、指导并开展肠内营养液配制情况及记录。

5、参与肠外营养支持治疗方案的设计情况及记录。

6、开展营养风险筛查和营养评定工作情况及记录。

7、营养科的工作制度和工作人员岗位职责。

8、制定“住院病人的各类膳食的适应症和膳食应用原则”及执行情况记录。

9、营养医师参与⑴医疗工作：查房、会诊、门诊；⑵教学工作：完成本专业学生授课及实习带教工作、承担进修带教工作；⑶科研工作：开展临床营养科研工作；⑷科普工作：开展营养学、临床营养学宣传工作；⑸继教工作：参加国家级、省市级学术活动记录。

10、营养师参与会诊记录。

11、住院病人就餐率、治疗膳食就餐率，患者满意率等问卷调查记录。

九、血透室

1、查阅排班记录本，人员配备符合要求。

2、培训登记本。（在三级医院血液透析工作经历或培训经历）。

3、设备配置齐全，运行情况登记本。

4、制定相关规章制度，包括医疗制度、护理制度、病历管理制度、消毒隔离制度、人员培训制度、水处理间制度、设备维护制度、感控制度、应急预案制度、透析液配制室制度、复用室制度、库房制度等。

5、对于第一次开始透析的新入患者或由其它中心转入的患者，必须进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，保留原始记录并登记。

6、工作人员定期进行乙肝和丙肝标志物检测记录。

7、每月对透析室空气、物品表面和工作人员手病原微生物监测，保留原始记录，建立登记表。

8、每日进行有效的空气消毒记录本；

9、按设备要求每1～3个月对水处理机和供水管路进行消毒和冲洗，并检测残余浓度记录；

10、每次透析结束后，对透析单元内透析机等设备消毒，对透析单元地面进行清洁等记录；

11、透析用水定期监测记录。

12、每月一次反渗水及透析液细菌培养，每季度一次反渗水及透析液内毒素监测记录。

13、透析液质量定期监测记录。

14、《透析器（滤器）复用知情同意书》；

15、透析器复用前经过总血室容积测定、破膜实验记录。

16、复用透析器标识内容齐全（姓名、性别、年龄、住院或门诊号、透析器型号、复用日期、复用次数、操作人员或编号）。

17、复用透析器使用前常规进行消毒剂残余量检测记录。

十、高压氧舱室

1、《医用氧舱使用证》，严格执行《医用氧舱安全管理规定》、《医用空气加压氧舱》、《医用空气加压氧舱》等相关的法律法规、技术规范等资料。

2、氧舱设备使用证，配套压力容器有效的检测证等资料。

3、一年及三年期氧舱定期检验是否实施，定期检验报告记录。

4、制定高压氧治疗的各种规章制度和操作规程以及治疗登记记录；

5、每半年实施一次消防及应急抢救演练并详细记录。

6、制定与执行医用氧舱安全管理制度，落实《特种设备安全监察条例》和各类人员岗位职责等制度。

7、严格掌握高压氧治疗的适应证，禁忌证，严格执行医师的诊疗方案与医嘱，有完整的工作流程及记录。

以上资料盒准备内容供参考，各科室可根据实际情况增加资料和内容（只增不减）。

第三篇：二甲评审各科室需准备材料（精选）

二甲评审各科室需准备材料

1.4.3.2各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。

1.5.2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。

1.6.1准备护理论文

急诊科管理

2.3.1.2

1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。

2.3.2.1 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。2.3.2．2

1、重大突发事件要有演练记录

2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本）2.3．3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度和流程 2.3.5.1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.5.1临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。2.7.1.1护理建立护理投诉登记本，14年开始。第三章

患者安全

3.1.2.1各科室对查对制度执行情况自查、总结，(PDCA)3.1.3.1科室转科病人要有登记本，并要有督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。

3.2.2.1各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 3.2.3.1各科室建立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。

3.3.1.1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）2 3.3.2.1手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）

3.7.1.1

1、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；

2、落实安全制度；

3、随时上报，不隐瞒不良事件；

3.7.2.1

1、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录； 3.10.1护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些 4.2.3各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。

4.2.4.2护士牢记患者十大安全目标

4.6.7.2护士熟知各种术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。

4.7.4.1手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。

4.7.8.1手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。

4.7.8.2手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA）

4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。

4.14.2.5所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排）4.14.3.4护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

5.1.1.1各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责； 5.1.1.2护士长有近三年的工作计划，护理人员知晓。

5.1.2.2科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.3 危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。5.1.2.2

1、护士执业证书是否完善；

2、护士业务学习笔记本；

3、独立上班申请表。

5.1.3.1

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容。

2、护理人员知晓护理人员岗位职责。

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、分层级排班，落实岗位责任制。

5、科室每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。

5.1．4.1

1、科室护理管理目标完成指标；

2、护理人员知晓科室护理管理目标内容及落实标准；

3、护士长知晓工作职责；

4、制定科室工作计划；5.护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。5.1.4.2

1、落实好护理常规及操作规程，护士知晓，并且有培训考核记录。

2、科室有自查、分析、反馈、整改。

5.1.4.3

1、护士掌握本专业的专科护理常规并执行。（普外、骨、五官、妇科、内、儿、康复）；

2、制定本专业的专科护理质控措施；

3、护士有培训考核记录；

4、护士知晓本专业护理常规。

5.1.4.4

1、护士知晓修订的相关制度，护士长要知晓制度修订程序（试行－修改－批准－培训－执行的程序）

2、科室要有培训、考核记录。

5.1.4.5

1、护士知晓相关护理管理制度

2、科室准备专项培训、考核记录。

二、护理人力资源管理

5.2.1关于护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1

1、对护士工作的考核记录；

2、护理人员工作考核标准；

3、科室上报绩效考核结果；

5.2.1.2

1、护士准入（含独立值班）时的培训考核记录。5.2.1.3 护士知晓本岗位资质与履职要求（各护理岗位资质要求）4 5.2.1．5 科室准备个人防护用品配置清单

5.2.2 关于护理人力资源配置，有紧急状态下调配护理人力资源的预案

5.2.2.1

1、排班本、责任制分工表。

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人。

5.2.2.2 护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容和流程。

5.2.3.2 要弹性排班，如需护理人力支援时要上报申请表。5.2.4.1

1、护理人员绩效考核方案；

2、考核方案征求意见记录；

3、绩效分配明细表。

三、临床护理质量管理与改进

5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制

5.3.1.1

1、护士掌握分级护理制度及内容；

2、有分级护理的培训、考核；

3、护理分级标识挂床尾

4、有护理分级专项检查记录。

5.3.2.1 护士掌握相关制度和实施方案（指《护士条例》、《临床护理实践指南》）。5.3.3 优质护理工作*

5.3.3.1 优质护理服务

1、有优质护理的培训、考核记录，体现持续改进；

2、相关人员知晓优质护理服务目标和内涵；

3、各科室根据专科特点细化实现整体责任制的护理模式；

4、科室责任护理分配方案

5、优质护理满意度调查（针对患者）及回访，并且汇总。5.3.4 实施责任制整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务

5.3.4.1

1、制定整体护理计划单，并填写；

2、实施包床到户；

3、为患者提供健康教育；

4、护士对分管病人的全面了解；

5、病区责任制整体护理的定期检查记录总结分析（PDCA）。

5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

5.3.5.1

1、护士要掌握危重患者护理常规及抢救技能、紧急处置 5 能力等；

2、危重患者护理培训和考核记录 ；

3、危重患者评估和护理记录单；

4、压疮风险评估表；

5、患者跌倒、坠床防范报告及伤情认定制度；

6、科室护理人员技术档案表。

5.3.5.2 科室对危重患者护理常规有考核记录、工作流程、应急预案。

5.3.6 围手术期管理

5.3.6.1

1、科室对围手术期管理有检查记录总结分析；

2、有手术前的健康教育、术后健康教育记录。5.3.7 查对制度、安全用药

5.3.7.1

1、科室建立《医嘱查对本》，2、护士知晓查对、给药、执行医嘱等相关制度与流程；

3、执行口头医嘱工作流程。5.3.8

输血管理

5.3.8.1

1、护士知晓临床输血相关制度内容与流程；

2、科室对输血质量有考核总结分析。

5.3.9 抢救仪器、设备和物品的管理使用

5.3.9.1

1、护士知晓使用制度和操作流程的主要内容

2、有培训考核记录

3、有医疗设备故障应急预案并熟知。5.3.10

健康指导与出院指导

5.3.10.1

1、科室有针对疾病的健康教育宣传资料；

2、集体讲解，照片；

3、科室走廊壁挂文字宣传与图片等；

4、有健康教育的护士培训、考核，并知晓。5.3.12

护理文书书写

5.3.12.1

1、护士知晓《护理文书书写基本标准》、《护理文书质量考核标准》，护士长定期组织培训与考核、督查有总结分析（PDCA）。5.3.13 护理查房、会诊、病例讨论

5.3.13.1

1、护士知晓护理查房、病例讨论、会诊制度；

2、有护理查房、病例讨论、会诊记录。

四、护理安全管理

5.4.1 护理质量与安全管理组织，职责明确

5.4.1.1 护理质量与安全考核记录、总结分析，体现持续改进。5.4.2 不良事件 6 5.4.2.1 科室有针对护理不良事件的培训、考核。

5.4.3.1

1、科室针对上报的不良事件有分析；

2、有不良事件相关培训；

3、科室应有“不良事件案例成因”的分析报告。5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

5.4.5.1

1、科室有护士理论及操作培训计划、考核；

2、熟练掌握并发症的预防和处理规范；

5.4.6 重点环节应急管理、应急预案和处理流程

5.4.6.1 护理部制定意外事件防范与应急预案、意外事件应急管理制度，护士知晓；

2、科室有锐器盒；

3、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣。

五、特殊护理单元

5.5.1手术室护理质量管理与监测

5.5.1.1

1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，分区明确，护士知晓各区域功能并严格执行；

2、手术室工作流程图；

3、护理部督导反馈表。5.5.1.2

1、手术室护理进行分层培训计划及落实记录（分两类：新进和三年内、三年上）；

2、对于手术室工作制度和岗位职责，要有考试记录，护士并知晓制度和职责内容；

3、有手术室护士准入考试资料（理论、操作两种），独立值班人员要填写申请表。

5.5.1.3

1、科室应有应急预案培训和演练记录；

2、护士知晓手术安全管理方面的主要内容和履职要求。重症医学科管理

4.8.5.2 护士知晓防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，科室应有演练记录。4.10.2 中医科

4.10.2 中医科有中医护理常规、操作规程培训资料和考核，护士知晓。

注：凡是涉及到培训，都要有考试试卷，总结，分析，整改。执行PDCA循环。

第四篇：二甲评审科室需要准备资料目录

平南同安骨伤医院科室建设资料目录

第一部分 中医药服务功能

第一章 发挥中医药特色优势措施 1．2 发展战略规划

1．2．1 发挥中医药特色优势的实施措施

①2011、2012、2013、2014年科室建设工作计划 发挥中西医结合特色优势具体措施

②各科室中医特色治疗实施方案 1．3发挥中医药特色优势制度 1．3．1 鼓励和考核制度 ①关于印发《平南同安骨伤医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度》的通知

②平南同安骨伤医院关于发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的鼓励和考核制度

③平南同安骨伤医院关于促进我院中药饮片处方使用量的决定 ④发挥中医药特色优势鼓励和考核制度

第二章 队伍建设

2．2队伍建设规划及实施 2．2．1 队伍建设规划

①各科室中医队伍建设培养规划（2010-2015年）②各科室中长期发展规划（2011-2015年）2．2．2 队伍建设工作计划

①各科室2011、2012、2013、2014年工作计划 2．3医师定期考核及中医药继续教育与培训 2．3．3“三基”培训

①各科室2011、2012、2013、2014年三基记录本 ②2013年中医培训记录本

第三章 临床科室建设 3．1科室设置与命名

3．1．1 医院科室设置情况 ①关于科室设置的通知

②关于重新调整各科室床位编制的通知 3.1.2 科室命名情况 实地考察

3.1.3荣誉称号张挂情况 实地考察

3．2科室建设与管理 3.2.1区域设置与设施 实地考察

3．2科室建设与管理 3．2．2 科室人员结构 ①临床医技科室设置和各科室负责人调整情况表 ②各科室人员花名册

③临床科室主任、护士长及临床医师毕业证职称证复印件 3．2．3 中医特色项目开展情况 ①开展中医特色服务项目 3．2．4 三级医师查房

①2013年三级医师查房记录本目录 ②见2013年归档病历

③2014年三级医师查房记录本目录 ④见2014年归档病历 3．2．5 中医病例讨论

①2013年疑难危重病例讨论记录本目录 ②见2013年讨论病历

③2014年疑难危重病例讨论记录本目录 ④见2014年讨论病历

3．2．6 三级医师继续教育

①各科室2011、2012、2013、2014年科室业务学习计划 ②各科室2011、2012、2013、2014年院内业务学习内容 ③各科室2011、2012、2013、2014年科室业务学习内容 ④各科室2011、2012、2013、2014年人员外出学习情况 3．3中医诊疗方案制定与实施 3．3．1 诊疗方案制定情况

①各科室2011、2012、2013、2014年优势病种诊疗方案 3．3．2 诊疗方案掌握情况 现场考核

3．3．3 诊疗方案临床应用 抽查病历

3．3．4 疗效分析及优化情况

①各科室2011、2012、2013年优势病种疗效总结、治疗难点分析与评估 3.3.5 围手术期中医诊疗方案 3．4临床路径实施及分析

3．4．1 常见病种临床路径制定 ①各科室中医临床路径工作实施方案 ②优势病种中医临床路径实施方案

3．4．2 中医优势病种临床路径掌握情况 现场考核

3．4．3 临床路径诊疗方案临床应用 抽查病历

3．4．4 临床路径评估及改进情况

①2013优势病种中医临床路径实施情况评价分析及改进措施 3.5 病历书写规范 抽查病历

3.6中成药临床应用指导原则 抽查病历和门诊处方 3.7 中医医师三基理论掌握情况 现场考核

3．8中医诊疗设备配置情况 ①内科中医诊疗设备清单

3．9中医诊疗技术及综合诊疗 3．9．1 中医诊疗技术项目

①2013年各科室开展中医医疗技术目录 3.9.2 医务科 3.9.3 医务科

3.10门诊使用医院中药制剂、中药及中药饮片情况 3．10．1 院内制剂

（1）平南县同安骨伤医院中药制剂品种（2）医院中药制剂入出库单

（3）平南县同安骨伤医院中药制剂注册证 3.10.2-3.10.3 门诊中药处方构成

2011年门诊中药相关处方使用率统计表 3.11 住院患者非手术比例 3.11.1 医务科

第二部分 综合服务功能 第一章 基本要求和医院服务 1．3 应急管理

1．3．1 传染病管理

①突发公共卫生事件和传染病报告制度 1．3．2 突发公共卫生事件管理

1．3．2．2应急救治处理流程及应急预案 ①重大、紧急、意外事件应急救治处理流程

②各科室2011、2012、2013、2014年危重病例抢救应急预案 第二章 患者安全

2．3 “危急值”报告制度目录 2．3．1“危急值”管理制度 ①临床“危急值”管理制度 ②危急值报告项目

③危急值报告及处理流程

2．3．2“危急值”报告登记本 ①见科室

2．3．3医疗安全（不良）事件报告制度及工作流程 ①各科室医疗安全（不良）事件上报制度 ②医疗过失行为和医疗事故管理制度

③内科医疗安全（不良）事件报告及处理流程

第三章 医疗质量

3．1 医疗质量管理组织与制度 3．1．1 医疗质量管理责任体系 ①内科医疗质量管理小组

②各科室2011、2012、2013、2014年医疗质量管理实施方案

各科室质控小组：

1.2011、2012、2013、2014年科室质量管理工作计划

2.2011、2012、2013、2014年科室“三基三严”培训计划

3.2011、2012、2013、2014年1—12月份科室质量检查结果及会议记录 4.2011、2012、2013、2014年科室季度质控讲评

5.新入职员工手写病历一份（暂时不要填写记录日期）

4．1重点专科建设

4．1．1 重点专科数量及构成

①关于公布《自治区重点中医专科（专病）项目建设名单》的通知

②关于印发《国家中医药管理局办公室关于确定“十二五”国家中医重点专科协作成员单位》的通知

4．1．2 重点专科病床数 ①关于成立重点专科的通知

②平南同安骨伤医院关于《重新调整各科室设置和负责人》 ③平南同安骨伤医院关于《重新确定我院病区床位数》的通知 4．1．3 重点专科设备配置 ①专科中医诊疗设备清单

②平南同安骨伤医院中医诊疗设备 4．1．4 医师队伍及学术团体任职 ①科室人员花名册

②科室中医人才梯队及比例 ③专科人员构成名册

④专科工作人员基本情况一览表 ⑤学术带头人材料

⑥西学中人员结业证复印件 4．1．5 中医辨证论治准确率 ①中医辨证论治准确率统计表 ②抽查10 份运行病历 4．1．6 中医治疗率 ①中医治疗率统计表

②医疗质量管理简报（2013中医治疗率）4．1．7 年门诊量及出院人数

①门诊量、出院病人增长率统计表（2011-2013）

②优势病种门诊量、出院病人增长率统计表（2011-2013）4．2 重点专科发展规划及措施 4．2．1 专科建设发展规划

①“十一五”专科建设发展规划（2008-2010）②“十二五”专科建设发展规划（2011-2015）4．2．2 重点专科工作计划 ①2011 2012 2013年工作计划及工作总结 ②2014 年工作计划

4．2．3 发挥中医药特色优势的具体措施

①2011 2012 2013发挥中医药特色优势的具体措施 4．2．4 优势病种收治情况 各优势病种年收治例数、排位

4．3 重点专科诊疗方案的制定、实施及评估 4．3．1 诊疗方案制定情况

①2011 2012 2013 2014年临床诊疗方案 4．3．2 诊疗方案医师掌握情况 此项检查为临床访谈

4．3．3 诊疗方案临床应用情况 此项为抽查2份运行病历

4．3．4 诊疗方案临床疗效评估

①2011 2012 2013年优势病种诊疗方案疗效评估 4．4重点专科中医临床路径

4．4．1 中医临床路径及实施方案

①中医临床路径实施方案（2011-2013）②中医临床路径标准住院流程 ③中医临床路径住院表单

4．4．2 临床路径医师掌握情况 此项检查为临床访谈

4．4．3 临床路径应用情况 此项查临床病历

4．4．4 临床路径疗效分析与改进 中医临床路径实施情况分析及总结 4.5 名老中医学术经验继承

4．6 重点专科诊疗技术、特色疗法及中药制剂使用情况 4．6．1 专科技术及特色疗法开展情况 ①各专科中医诊疗技术开展操作规范 ② 专科诊疗技术与特色疗法登记表 4．6．2 专科技术及特色疗法掌握情况 此项现场访谈与考核临床医师

4．6．3 专科中药制剂研究计划 及实施

第五篇：二甲复审各科室准备材料

二甲复审各科室准备材料

一、科室制定计划及具体落实措施，有落实记录。

3年资料

上交计划

二、科室对不同层次人员的培训考核记录。要求有考核试卷及笔记。3年资料

三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。护士全掌握。

上交开展目的及操作标准（电子版）

制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。护士全掌握

上交电子版

四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划 各科室有中医药特色和健康指导资料。

制定健康教育实施记录。

上交电子版

六、制定本科室常见病护理常规。护士及护士长全掌握

上交电子版

七、护士熟练掌握中医护理技术操作。考核≥95分

八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。

九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。

十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。

十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程

对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。

主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。护士全掌握

对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。

对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。

十四、本科室有护理人员调配预案。

十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握

科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。

十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。结合实际进行护理。

护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。护士掌握将本科室危重病人护理常规。

危重病人护理常规上交

十八、护士熟练掌握基本护理操作（50项操作）及相关知识。

十九、手术室有各项规章制度、岗位职责、及操作常规。上交护理部 有考核制度标准及考核记录。

二十、消毒供应室建立完善的规章制度、工作职责、工作流程、有护理质量管理与监测的有关规定与措施，上交护理部

质量过程控制记录符合追溯要求。二

十一、护士长的讲稿要以电子版上交护理部