各科室需准备院感二甲材料

第一篇：各科室需准备院感二甲材料

各科室需准备院感二甲材料

4.19.1.1：

1、科室医院感染组织（每季度召开会议1次，重点部门2次）。

2、有院感小组工作制度与职责（相关人员需知晓）

3、科室有自查记录及持续改进记录

4.19.1.2：

1、有院、科两级核心制度（全体员工熟知）

2、有院感工作流程和SOP（全体员工熟知）

4.19.2：

有院感培训计划、培训教材并有考核记录（每年至少两次），培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中

4.19.3：

1、科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录，有失控原因，处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。

2、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划。

3、有科室感染危险因素清单，风险评估，并制定针对性的控制措施。

4、手术部位感染按手术风险分类。

5、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织主要部位感染的预防控制的相关制度与措施。

4.19.3.3：

1、有医院感染暴发报告流程与处置预案

2、有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。

3、相关人员知晓率达100%

4.19.4：

1、有手卫生管理相关制度和实施规范。

2、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录（知晓率100%）。

3、手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品符合《医务人员手卫生规范》要求。

4、科室对手卫生规范执行情况有监督检查，有整改措施。

4.19.5：

1、有多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。

2、有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌的控制措施。

3、有对医务人员进行多重耐药菌感染的培训。

4.19.6：

1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。

2、有抗菌药物分级管理制度及具体措施（相关人员知晓）

3、了解本科室前五位医院感染病原体微生物名称及耐药率。

4、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实（相关人员知晓）。

5、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范明示（相关人员知晓）。

6、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。

7、科室要对落实情况存在问题与缺陷有改进措施。

4.19.7：

1、有本科室消毒与隔离工作制度。

2、有对医务人员进行相关知识，消毒与隔离技术的培训，有培训考核记录（相关人员知晓）。

3、有防护用品。

4、有对消毒剂的浓度，有效性进行监测。

第二篇：二甲评审各科室需准备材料（精选）

二甲评审各科室需准备材料

1.4.3.2各科室需要根据护理部制定的预案，人人牢记。

1.5.2关于实习生的管理制度、考勤、试卷、实习内容、要求达到什么目标、时间安排。

1.6.1准备护理论文

急诊科管理

2.3.1.2

1、急诊科排班（无三年以下独立执业）、护士长需要主管护师。护士有岗前质量与安全工作培训与教育的记录。独立值班前必须有理论和操作考核成绩与准入申请表。

2.3.2.1 各科转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接（病情记录与交接登记本），保障患者得到连贯抢救。2.3.2．2

1、重大突发事件要有演练记录

2、重大突发事件医疗抢救记录（建立本）2.3．3.1检诊、分诊人员经过培训，掌握履职要求。2.3.3.2有急诊留观患者的管理制度和流程 2.3.5.1急救设备有专人保养维护、药品专人管理。住院、转诊、转科服务流程管理

2.4.5.1临床科室对出院患者的随访工作有登记、检查、总结、反馈，有改进措施。加强对出院患者的健康教育制度与落实。2.7.1.1护理建立护理投诉登记本，14年开始。第三章

患者安全

3.1.2.1各科室对查对制度执行情况自查、总结，(PDCA)3.1.3.1科室转科病人要有登记本，并要有督查记录（质控总结中反映对转科病人工作的监管）。

3.2.2.1各科室对本科室医嘱执行制度的执行情况有监管和评价 3.2.3.1各科室建立危急值登记本，并且与检验科各项登记数据符合（处理医嘱时间）。定期自查。

3.3.1.1手术室建立手术患者术前准备、手术安全核查制度的监管与评价（质控会议记录中有体现）2 3.3.2.1手术部位标识：由医生标识、手术室护士核对。（每月护士长总结标识的正确率，质控会议记录中有体现）

3.7.1.1

1、病区对跌倒、坠床制度有培训考核总结记录，人员知晓；

2、落实安全制度；

3、随时上报，不隐瞒不良事件；

3.7.2.1

1、护士知晓跌倒、坠床制度制度内容并有考核总结记录； 3.10.1护理宣教对患者要告知：患者的权利和义务有哪些 4.2.3各科室对护理核心制度、三基的培训、考核、总结、分析、整改。

4.2.4.2护士牢记患者十大安全目标

4.6.7.2护士熟知各种术后的常见并发症及护理并发症的预防，预防措施落实到位。

4.7.4.1手术安全核查，相关科室质控人员定期检查、反馈有痕迹可寻。

4.7.8.1手术室质量控制小组要有工作职责、计划和记录。包括麻药的管理。

4.7.8.2手术室护理质控：对质量与安全管理的培训重点内容进行考核，制定计划并实施。（PDCA）

4.11．2.2 中医康复科有中医培训资料和考核。对落实情况有自查、评估、分析、反馈、整改。

4.14.2.5所有急救物品及药品设专人管理，统一标识。（统一安排）4.14.3.4护士转抄医嘱严格执行查对制度、落实好双签名。加药签字、时间字迹清晰、规范。保持治疗卡整洁。护士长执行好查对制度，并签名。

第五章护理管理与质量持续改进

一、护理管理组织体系

5.1.1.1各科室管理者熟悉岗位职责并履行职责； 5.1.1.2护士长有近三年的工作计划，护理人员知晓。

5.1.2.2科室查看各项制度是否完善：1.换药室工作制度；2.治疗室工作制度；3.执行医嘱制度；4.病房物品保管制度；5.病房药品管理制度；6.护理文件书写管理制度；7.患者出院、入院、转院、转科护理工作制度；8.住院陪护探视制度；9.重要操作前后告知制度；10.3 危重病人护理安全措施；11.护理风险评估制度；12.误用风险药品管理制度；13.护士意外伤害管理制度；14.患者外出检查的安全管理制度；15.围手术期护理质量管理制度；16.预防输血反应与输血错误管理制度；17.急、危、重症病人报告制度；18.健康教育制度；19.实习生管理制度；20.急诊科工作制度；21.手术室工作制度。5.1.2.2

1、护士执业证书是否完善；

2、护士业务学习笔记本；

3、独立上班申请表。

5.1.3.1

1、护理人员熟悉掌握整体护理工作方案的内容。

2、护理人员知晓护理人员岗位职责。

3、科室执行护士分层级管理方案。

4、分层级排班，落实岗位责任制。

5、科室每月对责任制护理工作有自查、分析、整改记录。

5.1．4.1

1、科室护理管理目标完成指标；

2、护理人员知晓科室护理管理目标内容及落实标准；

3、护士长知晓工作职责；

4、制定科室工作计划；5.护士长对护理管理目标及护理质量有评价与分析。5.1.4.2

1、落实好护理常规及操作规程，护士知晓，并且有培训考核记录。

2、科室有自查、分析、反馈、整改。

5.1.4.3

1、护士掌握本专业的专科护理常规并执行。（普外、骨、五官、妇科、内、儿、康复）；

2、制定本专业的专科护理质控措施；

3、护士有培训考核记录；

4、护士知晓本专业护理常规。

5.1.4.4

1、护士知晓修订的相关制度，护士长要知晓制度修订程序（试行－修改－批准－培训－执行的程序）

2、科室要有培训、考核记录。

5.1.4.5

1、护士知晓相关护理管理制度

2、科室准备专项培训、考核记录。

二、护理人力资源管理

5.2.1关于护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。

5.2.1.1

1、对护士工作的考核记录；

2、护理人员工作考核标准；

3、科室上报绩效考核结果；

5.2.1.2

1、护士准入（含独立值班）时的培训考核记录。5.2.1.3 护士知晓本岗位资质与履职要求（各护理岗位资质要求）4 5.2.1．5 科室准备个人防护用品配置清单

5.2.2 关于护理人力资源配置，有紧急状态下调配护理人力资源的预案

5.2.2.1

1、排班本、责任制分工表。

2、每位护理人员平均负责病人数≤8人。

5.2.2.2 护士长知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容和流程。

5.2.3.2 要弹性排班，如需护理人力支援时要上报申请表。5.2.4.1

1、护理人员绩效考核方案；

2、考核方案征求意见记录；

3、绩效分配明细表。

三、临床护理质量管理与改进

5.3.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制

5.3.1.1

1、护士掌握分级护理制度及内容；

2、有分级护理的培训、考核；

3、护理分级标识挂床尾

4、有护理分级专项检查记录。

5.3.2.1 护士掌握相关制度和实施方案（指《护士条例》、《临床护理实践指南》）。5.3.3 优质护理工作*

5.3.3.1 优质护理服务

1、有优质护理的培训、考核记录，体现持续改进；

2、相关人员知晓优质护理服务目标和内涵；

3、各科室根据专科特点细化实现整体责任制的护理模式；

4、科室责任护理分配方案

5、优质护理满意度调查（针对患者）及回访，并且汇总。5.3.4 实施责任制整体护理，为患者提供连续、全程、优质的护理服务

5.3.4.1

1、制定整体护理计划单，并填写；

2、实施包床到户；

3、为患者提供健康教育；

4、护士对分管病人的全面了解；

5、病区责任制整体护理的定期检查记录总结分析（PDCA）。

5.3.5 有危重患者护理常规，密切观察患者生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

5.3.5.1

1、护士要掌握危重患者护理常规及抢救技能、紧急处置 5 能力等；

2、危重患者护理培训和考核记录 ；

3、危重患者评估和护理记录单；

4、压疮风险评估表；

5、患者跌倒、坠床防范报告及伤情认定制度；

6、科室护理人员技术档案表。

5.3.5.2 科室对危重患者护理常规有考核记录、工作流程、应急预案。

5.3.6 围手术期管理

5.3.6.1

1、科室对围手术期管理有检查记录总结分析；

2、有手术前的健康教育、术后健康教育记录。5.3.7 查对制度、安全用药

5.3.7.1

1、科室建立《医嘱查对本》，2、护士知晓查对、给药、执行医嘱等相关制度与流程；

3、执行口头医嘱工作流程。5.3.8

输血管理

5.3.8.1

1、护士知晓临床输血相关制度内容与流程；

2、科室对输血质量有考核总结分析。

5.3.9 抢救仪器、设备和物品的管理使用

5.3.9.1

1、护士知晓使用制度和操作流程的主要内容

2、有培训考核记录

3、有医疗设备故障应急预案并熟知。5.3.10

健康指导与出院指导

5.3.10.1

1、科室有针对疾病的健康教育宣传资料；

2、集体讲解，照片；

3、科室走廊壁挂文字宣传与图片等；

4、有健康教育的护士培训、考核，并知晓。5.3.12

护理文书书写

5.3.12.1

1、护士知晓《护理文书书写基本标准》、《护理文书质量考核标准》，护士长定期组织培训与考核、督查有总结分析（PDCA）。5.3.13 护理查房、会诊、病例讨论

5.3.13.1

1、护士知晓护理查房、病例讨论、会诊制度；

2、有护理查房、病例讨论、会诊记录。

四、护理安全管理

5.4.1 护理质量与安全管理组织，职责明确

5.4.1.1 护理质量与安全考核记录、总结分析，体现持续改进。5.4.2 不良事件 6 5.4.2.1 科室有针对护理不良事件的培训、考核。

5.4.3.1

1、科室针对上报的不良事件有分析；

2、有不良事件相关培训；

3、科室应有“不良事件案例成因”的分析报告。5.4.5 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范

5.4.5.1

1、科室有护士理论及操作培训计划、考核；

2、熟练掌握并发症的预防和处理规范；

5.4.6 重点环节应急管理、应急预案和处理流程

5.4.6.1 护理部制定意外事件防范与应急预案、意外事件应急管理制度，护士知晓；

2、科室有锐器盒；

3、相关科室配备生物安全柜、手套、护目镜、隔离衣。

五、特殊护理单元

5.5.1手术室护理质量管理与监测

5.5.1.1

1、手术室严格划分无菌区、清洁区、污染区，分区明确，护士知晓各区域功能并严格执行；

2、手术室工作流程图；

3、护理部督导反馈表。5.5.1.2

1、手术室护理进行分层培训计划及落实记录（分两类：新进和三年内、三年上）；

2、对于手术室工作制度和岗位职责，要有考试记录，护士并知晓制度和职责内容；

3、有手术室护士准入考试资料（理论、操作两种），独立值班人员要填写申请表。

5.5.1.3

1、科室应有应急预案培训和演练记录；

2、护士知晓手术安全管理方面的主要内容和履职要求。重症医学科管理

4.8.5.2 护士知晓防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，科室应有演练记录。4.10.2 中医科

4.10.2 中医科有中医护理常规、操作规程培训资料和考核，护士知晓。

注：凡是涉及到培训，都要有考试试卷，总结，分析，整改。执行PDCA循环。

第三篇：二甲评审科室需准备材料

科室需准备材料

一、第一部分第三章临床科室建设，第四章 重点专科建设，全部由科室准备，对照各项标准整理13--15年三年资料，科室所整理材料有科主任把关，把关通过后电子版上交医务科。

二、涉及到抽查病历的条目，由科室提供需要抽查的病历号，上报病案室，病案管理员找齐病历通知科室取回自行整理。

三、第二部分

第三章 医疗质量3.1.1需要有科室每月的医疗质量监控记录，表格模板上传到医务科邮箱，各科自行下载整理材料。

四、第二部分

第三章 医疗质量 四

（一）手术治疗管理

3.4.1.2抽查3份手术病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手术病例

3.4.1.4 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范，抽查近1年3份手术病例（不同科室）

3.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，抽查近1年3分手术病例（不同科室）

3.4.1.5.2 手术后标本的病理学检查，肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。抽查近1年3分手术病例。以上需提供病历由外科、骨科、妇产科负责提供并整理。

四

（二）麻醉治疗管理部分抽查的手术病例由麻醉科提供整理。

《二级中医院评审标准实施细则》电子版科室可从医务科邮箱自行下载，对照整理。

以上部分希望各科室认真整理，于6月1日前完成任务，电子版上交医务科，逾期未完成任务者，后果自负。

第四篇：二甲复审各科室准备材料

二甲复审各科室准备材料

一、科室制定计划及具体落实措施，有落实记录。

3年资料

上交计划

二、科室对不同层次人员的培训考核记录。要求有考核试卷及笔记。3年资料

三、各科室积极开展中医护理项目不少于两项，有操作流程和落实情况，每月开展不少于两例，有记录，医嘱有显示。护士全掌握。

上交开展目的及操作标准（电子版）

制定本科室优势病种护理常规不少于2个，并落实。护士全掌握

上交电子版

四、开展具有中医药特色的康复和健康指导，结合科室实际制定计划 各科室有中医药特色和健康指导资料。

制定健康教育实施记录。

上交电子版

六、制定本科室常见病护理常规。护士及护士长全掌握

上交电子版

七、护士熟练掌握中医护理技术操作。考核≥95分

八、护士提供本科是具有中医药特色的康复和健康指导。

九、护士熟练掌握查对制度，操作中至少使用床号、姓名、年龄等两项以上项目核对患者身份。

十、使用腕带，查重症患者、新生儿、手术室、急诊室及意识不清和语言交流障碍者。

十一、有跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程。医务人员知晓跌倒、坠床等意外事件报告制度及处理预案和工作流程

对住院患者跌倒/坠床风险评估及根据病情用药再评估，并在病例中记录。

主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。

十二、有压疮风险评估与报告制度、工作流程、有压疮诊疗及护理规范和预防措施。护士全掌握

对发生压疮的案例有分析及改进措施并及时上报。

对高危患者入院时进行压疮的风险评估、十三、有本科室护理人员配置依据和原则，体现护理能力与病人危重程度相符的原则。

十四、本科室有护理人员调配预案。

十五、制定符合本科室需要的分级护理标准，护理人员全掌握

科室对分级护理落实情况进行检查并有记录、评价和分析。

十六、科室有责任制整体护理实施方案为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务、体现护理中的责任制。结合实际进行护理。

护士掌握相关知识，十七、制定本科室危重病人护理常规并组织实施，护理措施到位、安全措施有效，记录规范。护士掌握将本科室危重病人护理常规。

危重病人护理常规上交

十八、护士熟练掌握基本护理操作（50项操作）及相关知识。

十九、手术室有各项规章制度、岗位职责、及操作常规。上交护理部 有考核制度标准及考核记录。

二十、消毒供应室建立完善的规章制度、工作职责、工作流程、有护理质量管理与监测的有关规定与措施，上交护理部

质量过程控制记录符合追溯要求。二

十一、护士长的讲稿要以电子版上交护理部

第五篇：二甲复审各科室准备材料清单

二甲评审各科室准备材料清单

1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中

培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】

2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科

肺病科

骨伤科）

3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科肺病科骨伤科）

4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科肺

病科骨伤科）

5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本五份归档病历

脑病科肺病科

|骨伤科）

6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科

7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科

8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】

9、对2010-2012三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇

一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】

10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份

有围手术诊疗方案的备查

11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备

两份归档病历或运行病历

12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现

理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查

13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查

14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养

2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】

15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施

2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】

16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效

进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】

17、完成2010-2013指定学习笔记

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