门诊各小科室院感考核细则

第一篇：门诊各小科室院感考核细则

院感考核细则----门诊各小科室

检查人

检查日期

得分

一、科室院感监控小组监控情况

（20分）

1.医院感染相关制度落实及持续改进情况

无制度扣2分，一人不知晓扣2分。4分 2.门诊院感监控小组成员分工明确，履行职责，定期组织全科人员学习控制院内感染相关知识，传染病防治知识，有学习计划，学习有记录，有签名并有考核试卷，考核评价。

无学习计划扣2分，一次无记录扣2分，一次无试卷扣2分，一次无考核评价扣2分。

8分

（以上2点由门诊主任、护士长负责组织执行）

3.提问院感相关基础知识，能熟练掌握，发生职业暴露后能规范处置并及时上报。

一 项回答不上扣2分。

8分

二、消毒隔离、无菌技术操作方面

（50分）

1.各室台面，地面每日清洁、消毒。消毒后用紫外线灯消毒空气30分钟—1小时并有登记，紫外线灯每周用酒精擦拭一次，有使用日期。

一项未做到扣3分

9分

2.诊疗用品做到用后消毒或灭菌。

一次未消毒扣4分

4分

3.无菌物品专柜放置，有灭菌日期，无过期。无菌容器、镊子干燥保存，4小时更换，有开启时间。

一处不符扣2分

8分

4.无菌敷料、棉球一经打开，需注明开启时间和签名，24小时有效。

未做扣2分

2分

5.抽出的药液、开启的无菌液体注明时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒不得超过24小时。

一处做不到扣2分

4分

6.皮肤消毒剂密闭存放，每周更换两次，容器每周灭菌两次并有灭菌日期，启用时间。一处不符扣2分。

6分

7.治疗操作前后洗手，严格无菌操作，衣帽整齐，必要时佩戴防护用品。

未做到扣2分

2分

8.一人一针一管一用，一人一巾一带。

未做扣3分

3分

9．一次性使用的医疗器械，物品不得重复使用。

重复使用者扣6分

6分

10.重复使用器械一人一用一消毒或灭菌，严格按器械清洗流程清洗、消毒、灭菌。4分

11.麻药应注明开启日期与时间，开启后使用时间不得超过2小时。未做到扣4分

4分

三、手卫生

（20分）

1．洗手设施符合要求，（洗手宣传图、洗手液、快速手消毒剂、干手物品符合要求）

一处未做到扣2分

8分

2.掌握手卫生知识，洗手指征，按“六步洗手法”正确洗手。

未掌握扣2分

6分

3.洗手正确性达到≥80%，依从性达到≥80%。

未达到扣3分

6分

四、医疗废物管理方面

（10分）

1.生活垃圾与医疗垃圾分开，密封包扎并有标识，有交接登记且交接登记符合规范。

一处未做到扣1分

5分

2．针头、锐器，放入锐器盒。

未做到扣分

3分

3.拖把各室分开，悬挂、标记清楚。

一处未做到扣1分

2分

第二篇：门诊各科室制度

门诊工作制度

1、门诊部主任应在业务院长领导下负责门诊的业务管理、组织协调、督促检查各科室门诊工作。负责各科室门诊的业务技术指导和考核。

2、门诊部必须配置足够的医力，保证门诊病人的及时就医。医、护、医技、收费等各类人员应相对固定，有一定经验、责任心强、服务态度好。

3、建立明确的岗位责任制，完善各种医疗、护理操作常规及首诊负责制、“三查八对”制度、收入院制度、传染病报告制度等。要严格执行消毒隔离制度。对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。门诊人员一律佩戴胸卡上岗。做到仪表端庄，衣着整洁，准时上岗不脱岗、不串岗、不闲谈，不玩电脑，不在上班时间吃东西等。

4、对重病员、65岁以上老人、军人、残疾人等病员，优先安排就诊。

5、准时开诊，应尽量简化手续，方便病人。要有解决门诊节假日医力不足的措施。对病人要做好分诊工作，认真诊治，做到科学治疗，合理用药，尽可能减轻病人负担。要认真书写门诊病历、处方及门诊日志。对病员要做到关心体贴，态度和蔼，耐心地解答问题。对疑难重病员不能确诊、病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医生诊视。

6、门诊检验、B超、放射等各项检查结果，必须做到准确及时。加强对换药室、治疗室的检查指导。对病情不适于在门诊处置的病人要收入院或转院治疗。

7、门诊与住院部应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，及时收容病人住院治疗。

8、门诊禁止吸烟，保持环境整洁、安静、秩序良好。

9、开展便民活动，为病人提供优质医疗服务。经常开展多种形式的宣传教育活动，向病员宣传卫生防病及计划生育等知识。

10、门诊大厅公开设立病人意见本、意见箱及投诉电话；建立专门处理投诉的规章制度，接受群众的监督。定期检查门诊医疗质量。

妇产科门诊工作制度

一、妇产科门诊应确定一位主治医师或高年资住院医师负责门诊工作。

二、工作人员应关心体贴病人，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续。

三、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强产前宣教和优生学知识宣教，宣传母乳喂养的好处。

四、凡确诊早孕者，需进行血压、骨盘、体重，血、尿、常规的检测并详细询问病史，筛查高危妊娠，并发放《孕产妇保健手册》。

五、如属高危妊娠，工作人员应在保健手册上加盖“高危”章，对高危患者说明高危的危险性，建议其到中心医院以上医疗保健机构住院分娩，对高危评分≥10以上者建议其到县级以上医疗保健机构住院分娩，并认真填写高危筛查登记表，并上报妇幼保健院，定期做好高危随诊工作。

传染病门诊工作制度

1、门诊部建立相对独立的“传染病门诊”，配有专用留观室，培训合格的专业医生和护士。

2、医务人员在岗时不需穿隔离服、戴12层棉纱或其他有效防护口罩、帽子、眼镜、手套等防护工具。

3、诊室必须保证通风良好，保持清洁，及时消毒。

4、医务人员接触病人（含疑似病人）后，要及时更换全套防护物品。

5、医务人员防护、设备消毒、污染物品处理等，按省卫生厅《非典型肺炎应急处理预案（试行）》执行。

6、病人需转运要做好交接记录。

7、确诊或疑似病例，必须按规定上报并填写传染报卡，不得延误或漏报。

8、凡发热病人（体温38℃以上者）一律拍胸片、查血像。

9、做好腹泻病人监测与统计工作，做到“逢泻必检、逢疑必报”。

10、对漏报、瞒报、缓报疫情的，依法追究个人责任。

功能检查科工作制度

功能检查科包括心电图、B超、多普勒、胃镜。

1、科室保持整洁，营造良好的检查环境。

2、需作检查病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备，危重病员检查时应有医护人员陪同检查。需预约的检查应详细交待注意事项。发现传染病患者，应最后检查或专机检查。检查完毕后严密消毒仪器和用具。

3、及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。

4、严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机（仪）器进行检测。

5、各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后方能借出。

6、检查出阳性结果或可疑阳性所见时，应与临床科室联系，共同诊断。

7、超声检查禁止非医学需要进行胎儿性别鉴定。

8、及时清理本室卫生。

换药室工作制度

1、严格执行无菌管理制度，非药人员不得入内。

2、换药工作人员应熟练掌握换药操作技术，了解伤口情况，动手轻柔，以保护健康的肉芽组织，保持引流畅通，保证换药效果。

3、各项物品药品做到定品种数量、定位放置、定人管理，经常检查、及时消毒灭菌、及时补充，随时做到备用状态。除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者，重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过24小时重新消毒。启用的无菌物品12小时后应重新灭菌。室内每日紫外线消毒一次有记录。器械浸泡液每日更换，容器每日消毒灭菌一次。

4、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，特殊感染不得在换药室处理。换药结束后，做好换药室的终末处理和消毒，清洁消毒隔离制度按全省统一的消毒隔离制度执行。

门诊病历书写制度

1、病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

4、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一般采用国际符号。

5、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

6、病历要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室填写。主诉、现病史、即往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断及治疗，处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字.7、初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

8、每次诊查，均应填写日期。

9、门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师签出住院意见，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。

10、门诊医师对转诊病人应负责书写转诊病历摘要。

11、急诊病历书写原则上与门诊病历相同，还应突出以下几点：

①、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录详到时、分。②、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。③、危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

④、对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

门诊注射室工作制度

一、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每天消毒一次，定期采样培养。除工作人员及接受治疗患者外，不许在室内逗留。

二、器械物品要经过高压消毒，放在固定位置，各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。

三、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。

四、无菌持物钳、镊等浸泡液每周更换2次（器械消毒液）保证消毒液的有效浓度。

五、已用过的注射用具要随手清理、清点，凡一次性用品（注射器、输液器等）用毕即毁形。

六、无菌物品必须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。

七、准备抢救药品器械放于固定位置，定期检查及时补充更换。

八、凡注射应按处方和医嘱执行，注射要细致、准确，对病人要热情体贴，需要对过敏药物，必须按规定做好，注射前的过敏试验，注射30分钟方可离开门诊。

九、严格执行查对制度，密切观察注射的情况，发生注射反应或意外，应及时处置，并报告领导。

十、严格执行隔离消毒制度，注射应做到每人一针一管，防止交叉感染。

放射科工作制度

1、各项检查和治疗，由临床医师填写申请清单，经交费后，方可安排检查。

2、各种透视检查和摄片检查，当日申请当日检查、诊断报告，做好详细登记；各种造影检查须预约检查日期，并详细告知患者注意事项，按预约日期检查。

3、各种检查原始材料，如照片、造影片等均由放射室统一保管，严格执行借片手续。

4、部分检查须配合临床各科医生共同完成。

5、严格操作规程，注意安全和防护，定期进行保健体检。

6、各种机器执行专人负责，定期保管保证正常工作。

7、实行放射医师和临床医师会诊制度。

检验室工作制度

1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检查验单上注明“急”字。

2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集，对不能立即检验的标本，要妥善保管，普通检验，一般应于当天发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。

3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，仔细审查后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时主动与临床科室联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。

4、特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒，被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应到指定地方焚烧，防止交叉感染。

5、保证检验质量，定期抽查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。

6、建立实验室室内质量控制制度，积极参加室内质量控制，以保证检验质量。

7、易燃、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严以保管，定期检查。

8、加强输血管理。严格遵守《献血法》和《输血技术规范》。

9、认真做好血型鉴定和输血的交叉试验，经反复验证无误后方可签发报告。交叉试验应优先做，以保证手术顺利进行和危、急、重症的抢救。

10、随时准备好出诊人员、器械、试剂、以便保证规定时间内随车出诊抢救伤、病员。

11、常规采血坚持一人一针一用制度，以防交叉感染。

12、急诊检验应随到随做，结果及时报告，并详细登记。

13、严格遵守相关的规章制度和严守各项操作规程。

门诊药房工作制度

一、药房收到处方后，应详细审查、核对病人姓名、年龄、性别、科别、日期、药品名称、规格、剂量、用法、医师签字、药物配伍等，确认无误后方可调配。急诊处方必须立即审查，调配、发出。

二、对错误处方或缺药处方，应退请原处方医师更改，调剂人员不得擅自变更。对滥用药品、配伍禁忌、超剂量的处方和涂改的处方，调剂人员有权拒绝调配，必要时，经处方医师更正或者重新签字，方可调配。

三、调配处方时必须细心谨慎，严格执行配方核对制度和操作规程。称量准确，不得估计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。一人值班时，应与微机内处方核对。处方合格率≥90%；处方计价误差≤±0.1%元/张，投药出门差错率≤1/1000。

四、应有计划地请领、储备药品，防止积压、损失和浪费。、五、药品按性质、剂型和用途分类保管，定位存放，设有标志。急救药品专柜集中存放，便于应急取用。

六、经常检查药品质量，发现问题及时处理；及时记载存放药品的有效期。不得发质量不合格或过期的药品。

七、发出的药品，瓶签或药袋必须写明药品名称、用量、用法、药品有效期。取药时应当呼对方姓名，口头交代有关用药方法和注意事项。

八、麻醉药品、精神药品和医疗用毒性药品的使用、保管、调配、必须严格执行有关管理办法。

九、经常深入临床科室，征求意见，了解药品使用管理情况，保证临床必须的药品。

十、开展临床药学研究。掌握药物疗效及药品不良反应的信息，并对药品不良发应进行监察、报告；负责临床用药咨询，设有咨询窗口，每次咨询有详细记录；有用药指导的资料；协助临床搞好合理用药，至少半年对已发出药品处方进行一次分析评估；评估其用药的合理性。

十一、按时完成药品盘点、核算及统计工作，并按要求统计上报。

十二、室内设施、用具等应保持清洁、整齐，物品放置有序。无关人员不得进入调剂室。

十三、急诊药房24小时值班员，负责值班时间内的急救药品供应工作。

处方管理制度

一、取得执业助理医师以上资格并经注册的医士即获处方权，并将字样留于药剂科及门诊办公室。麻醉处方权，须经市卫生局考核合格的医师才能获得。

二、药剂人员不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡不合规定处方，药剂人员有权拒绝调配及发药，并将信息反馈给医师及时修正。

三、处方项目必须填写齐全，须写明年龄应写实足年龄，小儿年龄须写明月份、新生儿须写明出生天数。药品须写全称、剂型、规格、数量和用法。医师签全名配方，填写本人电脑编号。麻醉处方必须有麻醉处方权的两名医师共同签字方可生效。发药划价都要签名或盖章，对项目不全，字迹潦草，签名不清者，药剂人员有权拒绝发药，并将信息反馈给医师后及时修正。

四、一般处方药品以三日用量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情增加。

五、医师不得为自己及直属亲属开处方。

六、处方一般用钢笔、毛笔书写，使用蓝黑墨水，字迹要清楚，不得涂改，如涂改须医师在改处签字，一般用中文或拉丁文书写。凡规定应做皮试的药品，医师应在药品下写明皮试字样并用“（）”标示。护士做皮试时，在处方右上角记载皮试时间、结果和签名，以免漏试造成严重后果。

七、药品及制剂名称、使用剂量，应以中国药典及卫生部、省卫生颁发的药品标准为准。如因医疗需要必须超过剂量时，医师必须在剂量旁重加签名方可调配，对于国家未规定的药品，可用通用名。

八、处方药品数量，一律用阿拉伯字码书写，用量一克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（IU）计算；片、丸、胶囊剂，以片、丸、粒为单位；注射剂以支、瓶为单位，并注明容量和（或）剂量；合剂要标明数量和单位；溶液必须注明含量浓度，以瓶为单位，标明数量。

九、医师处方要自己签名，不准代签，更不准在空白处方上预先签名交给无处方权者使用，一经发现即予严肃处理。

十、中药处方横写，每行一至四味，须排列整齐，以便查对。中药名称用《中华人民共和国药典》及《全国中草药汇编》最新版规定的正式名称书写。剂量一律使用法定的“克”重量单位。每次处方一般3剂，不宜超过7剂。限剧药2剂，毒药1剂。

十一、一般处方保存一年，毒、精药品处方保存三年，麻醉处方保存五年，到期请示院长批准销毁。

第三篇：门诊各科室服务规范

门 诊 窗 口 服 务 规 范

一站式服务中心服务规范

一．仪表规范

⒈工作人员着装应整洁统一，佩戴胸卡上岗。⒉站姿要挺立，坐姿要端正，精神要饱满。

⒊注意生活细节，不允许出现不文雅的举止（如剔牙、挠头皮、修指甲、打哈欠等）。

二．行为规范

⒈热情服务：在岗人员应面带微笑，目视对方，自然真诚。满足患者及陪人合理的服务需要。谈话要礼貌耐心，不得急躁厌烦，不得漫不经心；接听电话及时、礼貌，不得生、塄、冷，不得大声训斥。

⒉有声服务：掌握语言交往的原则和技巧，说话声音要温和，认真倾听患者提出的问题，以便了解患者的需求。尽可能体谅患者的心理，患者有问必答。回答问题要简明扼要准确。要主动热情、耐心周到、百问不厌、解释全面，不准冷落、训斥和歧视。要做到来有问候声，问有回答声，去时有送声，处理投诉有回声。

⒊巡回服务：主动走出一站式服务台，加强在各个窗口的服务；疏导病人，指引方向，扶老携幼，护送急诊，为病人提供方便、快捷、周到的服务。

⒋做到五个一样：受理、咨询一样热情；生人、熟人一样和气；干部、群众一样尊重；忙时、闲时一样耐心；来早、来晚一样接待。

⒌禁止在服务窗口内喧哗、嬉闹、聚集聊天。禁止在上班时间做与上班无关的事情，如打手机、吃东西等。

⒍病人或家属提出意见、建议和批评时，要虚心听取，不与其争辩，做到有则改之，无则加勉。病人或家属出现误解、出言不逊时，要做好宣传和解释工作，不与其争吵、争辩，及时向院长代表汇报予以解决，重大问题要报告门诊部。

三．语言规范

⒈与病人或家属交谈时必须口齿清楚，条理清晰，言简意赅，用语文明，提倡讲普通话。

⒉接听咨询电话时，应说“您好，一站式服务中心，请讲”，中断或挂上电话，应先征得对方同意。

⒊提倡用语：您好，请，谢谢，对不起，再见，请慢走。“您有什么事”，“请稍等一下”，“请您再说一遍”。“请您听我详细解释一下好吗”，“请您不要着急，您提出的事项我将请示一下”，“请您于×月×日×时领取化验单”，等等。

⒋禁忌用语：

禁止使用“不知道”，“你去问××”，“有牌子，自已看”，“快点，要下班了”，“已经告诉你了，还不懂”，“没看见我正忙着吗”，“有意见找领导去”以及其他不规范、不文明用语。

挂号室服务规范

1、提前15分钟准时挂牌上岗。着装规范、仪表端庄，态度和蔼，语言文明，服务热情。禁止在接待病人时接打手机或闲谈说笑；对初诊病人，指导或督促就诊者完整填写门诊病历中各项信息。

2、了解医学常识，熟悉物价及医保等方面的政策，指导病人挂号，耐心解答病人询问。

3、收费项目及标准明码标价，正确执行收费标准，备足零钱，不拒收大面额钞票或小面额钱币，计算机操作技能熟练，唱收唱付。

4、遵守财务纪律，收款及时上缴财务。

5、非工作人员不得进入工作场所，保持工作场所环境整洁。

6、排队超过10人时，采取增设窗口等措施及时分流病人。

门诊药房服务规范

一、准时开窗，挂牌上岗；服装整洁，态度和蔼；语言文明，服务热情。

二、认真履行岗位职责，严格执行“四查十对”制度。

三、严格按照规定调剂配方，自觉抵制不正之风。

四、严格执行药品管理法律法规，保证药品质量，严格执行麻醉药品、第一类精神药品管理制度。

五、主动向病人交代药品用法用量及注意事项，保证用药安全有效。

六、设立用药咨询窗口，为病人提供用药咨询服务，提高病人用药依从性。

七、急诊、危重、残疾病人及军烈属优先取药。

八、安排弹性排班制度，病人增加时，主动增设窗口。.病理科服务规范

一、准时开门，挂牌上岗，态度热情，服务细致。

二、初接诊人员服务态度要好，严格履行职责和操作规程，认真执行“三对”(对姓名、对项目、对编号)，避免差错。

三、对于一次性使用后的耗材,要严格按照医疗垃圾的处理方法放置并处理.四、及时告知病人取报告的时间和地点。报告单字迹端正，信息准确，签名或印章清晰。

放射科服务规范

一、放射科采取弹性工作制度，提前10分钟上岗。接诊主动热情、态度和蔼、语言文明、耐心解答病人咨询，解说清楚检查要求。

二、认真履行岗位职责，严格执行拍片及影像检查“四对”（姓名、性别、片名、部位），注意申请单医师的要求，细心检查可疑部位，避免差错。

三、严格执行操作规程，做好被检查病人及陪同人的防护工作。

四、及时告诉病人取报告的时间和地点。报告单字迹端正，签名双签，字迹清楚。

五、严格执行报告双核制度。

六、对使用造影剂等药品或使用有关器械时，须认真履行告知义务，按照规定签署知情同意书。

七、在接待病人时不闲谈说笑、不接打手机。如仪器设备有特殊要求，手机应处于关机状态。

八、提供24小时急诊检查服务。开设“绿色通道”。

登记（记账）——排队、叫号等待检查——检查完告知取片时间、地点（审核完成大屏幕上滚动出现患儿姓名）

检验科服务规范

一、提前30分钟准时开窗，挂牌上岗，态度和蔼，语言文明礼貌，服务主动热情。

二、严格履行职责和操作规程，认真执行“三对”(对姓名、对项目、对编号)，避免差错。

三、严格执行消毒要求，采血做到一人一针、一筒、一带、一纸。及时告诉病人取报告的时间和地点。报告单字迹端正，签名或印章清晰。

四、在接待病人时不闲谈说笑、不接打手机。如仪器、设备有特殊要求，手机应处于关机状态。

五、提供24小时急诊检验服务。血、尿、便常规检验自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等急诊检验项目自检查开始到出具结果时间≤1小时；细菌学自检查开始到出具结果时间≤4天。并确保病人隐私。

六、危急值报告及时，登记完善。

特检科服务规范

一、科室工作人员必须按时上岗，提前开机，不得擅离职守。挂牌服务、注重仪表。

二、接诊主动热情，态度和蔼。文明礼貌，有问必答，工作耐心、细致，手法温和，不冷落、不推诿、不顶撞病人。

三、检查前向病人详细交代检查的注意事项及要求，取得患者及其家属良好的配合。

四、对预约检查项目预约时要告知检查前的注意事项。

五、认真履行岗位职责和操作规程，严格执行“查对制度”，明确申请检查医生的检查部位，避免差错事故发生。

六、对危重病人随叫随到，畅通“绿色通道”，提供24小时超声检查服务。

七、各种检查报告项目齐全，出具报告及时，无特殊情况，半小时内取报告，有特殊情况向患者解释，详细交代具体取报告的时间、地点。

输液室服务规范

一、准时上班，挂牌上岗。热情接待病人，态度和蔼，语言文明，有问必答。

二、严格执行无菌操作规范和“三查七对"(三查：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查；七对：对排队号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法)。认真查看药品有效期、澄明度、配伍禁忌，做到准确无误，防止差错。

三、严把药品皮试关，注射时和注射后认真巡视、观察病人反应，发现问题及时处理。

四、按规定设置隔离屏风，安排病人分开注射。

急诊室服务规范

一、提供24小时急诊服务。院内急会诊到位时间≤10分钟。遇突发公共卫生事件，应立即向医院有关部门报告，并启动应急预案。

二、急诊布局及流程合理，保持良好的应急状态。抢救设备设施齐备、完好，急救物品完好率100%。

三、认真执行首诊负责制，态度和蔼，语言文明，热情主动，有问必答。

四、严格执行急诊工作制度和危重症抢救操作程序，做到治疗及时有效。

五、加强急诊留观患者管理，对留察病人按时巡视，严密细心观察输液、给氧及病情变化，发现问题及时采取措施，急诊留观时间≤72小时。

第四篇：口腔门诊各科室工作制度(新)

口腔门诊工作制度

1、医务人员上班必须穿工作服，戴口罩、帽子。

2、护理人员必须穿护士服、护士鞋，戴护士帽。

3、在诊疗病人过程中可能出现血液、体液喷溅时，戴护目镜。

4、每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

5、医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并

洗手或手消毒。

6、医务人员有固定的治疗台，每日下班前打扫干净，痰盂用消毒

液冲洗。

7、每个诊室桌面，地面下班时要清理干净，用消毒毛巾拖把擦拭。

8、各个诊室每日都要进行紫外线消毒1小时。

9、对口腔诊疗器械进行清洗，消毒或灭菌工作的人员门诊操作中

做好个人防护工作。

10、工作人员在下班前将所在房间所管区域的水、电、气开关关

掉，以防发生意外。

0

口腔科消毒灭菌制度

1、保持室内清洁，每天操作结束后应进行消毒处理。

2、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，佩

戴防护镜。

3、器械消毒灭菌应按照“去污染——酶洗——消毒灭菌”的程序

进行。

4、麻醉药品应该注明启用日期与时间，开启后使用时间不得超过

2小时，现用现配，尽量使用小包装。

5、修复技工室的印模、蜡烛、石膏模型及各种修复体应使用中效

以上消毒液进行消毒。

6、X线室应严格控制，防止交叉感染。

7、用后的敷料等医用垃圾要及时按医用废物处理以防止交叉感

染。

口腔诊疗器械消毒灭菌遵循原则

1、进入口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒或者

灭菌”的要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各

类诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周器械、敷料等使用前必须达到灭菌。

3、接触病人完整粘膜，皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器，印 模托盘，漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人血液、体液的修复，正畸模型等物品，送技工室操

作前必须消毒。

5、牙科综合治疗台及配套设施应每日清洁，防止管道阻塞，遇污

染应及时清洁、消毒。

6、对口腔诊疗器械进行清洗，消毒或者灭菌的人员在操作中做好

防护工作。

口腔科清洗消毒制度

1、进入口腔内的所有诊疗器械，必须达到“一人一用一消毒”的

要求。

2、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各

类诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、牙周器械、敷料等使用前必须达到灭菌。（高 压灭菌）

3、接触病人完整粘膜，皮肤的口腔诊疗器械，包括口镜、探针、镊子等口腔检查器械，各类用于辅助治疗的物理测量仪器，印 模托盘，漱口杯等，使用前必须达到消毒。

4、凡接触病人血液，体液的修复，正畸模型等物品，送技工室操

作前必须消毒。

5、牙科综合治疗台及配套设施应每日清洁，防止管道阻塞，遇污

染应及时清洁，消毒。

6、对口腔诊疗器械进行清洗，消毒或者灭菌的人员在操作中做好

防护工作。

7、严格区分有菌区、无菌区、清洁区并有醒目标记，未消毒和已

消毒的物品要分别放置。

8、无菌物品要专柜放置，注明有效日期。

口腔科器械维护与保养制度

1、每天诊疗结束后，对所用器械设备进行彻底清洁处理。

2、每个治疗台使用后都要冲洗干净，综合治疗台保持清洁，管道

通畅，手机管道用完后空钻一分钟。

3、大型设备要有专人保管，定时保养，定时记录运行情况，及时

报修。

4、对口腔科所有手机等小器械用后集中清洗、注油、高温高压灭

菌。

口腔诊疗器械清洗规程

1、口腔诊疗器械使用后，应当及时用流动水彻底清洗，其方法应

当用手工刷洗或者使用机械清洗设备进行清洗。

2、有条件时应当使用加酶洗液清洗，再用流动水清洗干净；对结

构复杂、缝隙多的器械，应当采用超声清洗。

3、清洗后器械应当擦干或者采用机械设备烘干。

口腔科器械清洗消毒工作流程

一、口腔外科器械清洗，消毒工作流程

第1步：拔牙钳，刀子，镊子，挺子，骨凿，口镜，探针，大刮匙，剪子和手术器械一经使用，先用健之素液浸泡，再用加酶洗液清洗（1:270酶洗液浸泡15分钟）；

第2步：用流动的水清洗干净；

第3步：清洗后的器械擦干，分类，轴节处注油；

第4步：把器械放入有孔的器械盒里，内放化学指示卡，外贴3M胶带；

第5步：把包好的器械送消毒供应室高压灭菌（温度132℃，时间8分钟）。

二、口腔内科器械消毒，消毒工作流程 对口内手机一经使用必须消毒灭菌、消毒。第1步：用75%酒精棉球消毒表面； 第2步：用清洗机清洗，注油机注油； 第3步：上打包机封袋；

第4步：放消毒锅里灭菌（温度134℃，时间6分钟）。

三、对修复室托盘的清洗，消毒工作流程

将口腔修复室使用过的托盘放入消毒液中浸泡15-20分钟（1000毫克每升的健之素）。

第1步：将托盘表面物去掉； 第2步：擦干托盘放入储槽中；

第3步：送供应室高压灭菌（温度132℃，时间8分钟）。

手机消毒流程

污染机头→回收消毒间→放入清洗机清洗→注油机注油 ↓

酒精擦拭

↓ 进入诊室备用←放入无菌间←高压锅消毒←封装袋封口

小器械消毒流程表

灭菌性小器械 →→ 污染小器械→→ 放入专用器械盒

↑ ↓

↑ ↓

高压灭菌 统一消毒室

↑

↓

↑

↓

分类装入专用←清洁器械←超声波震荡←2%戊二醛泡30分钟

↓ ↓ ↓ 清洁器械盒 表面残渣 30分钟

口腔科消毒与灭菌监测

1、对口腔一次性治疗盘由院里监测后发放到科室。

2、口外手术器械（反复使用的）每月采用化学监测，每日指示卡。

3、手机、小器械每月采样送化验室，细菌化脓菌培养。

4、2%戊二醛每周监测浓度。

5、高压消毒锅每月做化学监测和生物监测。

口腔科个人防护规程

1、医务人员进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子、手套，可

能出现病人血液、体液喷溅时，应当戴护目镜。

2、每次操作前及操作后应当严格洗手或者手消毒。

3、医务人员戴手套操作时，每治疗一个病人应当更换一副手套并

洗手或手消毒。

4、护理人员清洗器械时应带防护围裙、手套。

5、严格执行六步洗手法。

口腔门诊治疗室工作规范

1、医务人员进入诊室必须穿工作服、戴口罩、帽子。

2、诊室候诊区域保持干净，物品摆放整齐、环境整洁、舒适优雅。（1）日通风2次/日，每次20分钟，地面每日用1:500“84”

消毒液湿拖2次，拖布用1:500“84”消毒液浸泡、清洗、甩干备用。

（2）电视柜、茶几、沙发、窗台每日用1:500“84”消毒液擦

拭一次。沙发一周用擦洗剂清洁，保养一次。

（3）图书专栏每日用1:500“84”消毒液擦拭一次，图书杂志

摆放整齐，随时更新，每日清点，不外借。

（4）清洗池每日用1:500“84”消毒液清洗一次，随时擦洗污

垢，保持瓷面、水龙头整洁光亮。保持清洗池上方镜面无水渍、污垢，干净明亮。

3、治疗室每日紫外线消毒2次，每次30分钟，紫外线消毒车每

日用1:500“84”消毒液擦拭1次，用完后放置指定位置；每周对治疗室环境进行一次彻底的清洁消毒，消毒完后开窗通风，紫外线灯使用累计时间应有明确记录。

4、治疗隔断间地面整洁，物品摆放整齐有序。

（1）地面每日用1:500“84”消毒液湿托2次，治疗台、治疗

椅医生座椅，副台用1:500“84”消毒液擦抹2次，有污染时随时消毒擦拭，抹布用后消毒液浸泡、清洗、晾干。（2）治疗完毕后，副台台面整洁，无杂物，右侧摆放电脑，电脑左侧放名片盒，治疗椅工作台面整洁仅放敷料缸和玻璃皿，容器标记醒目。

（3）治疗结束后，治疗椅归于休整位即治疗椅达最低位，椅

背与座椅成90度，照明灯位于治疗椅前方正中，工作台摆放于尾部与椅身平行，医生座椅摆放于椅背后侧。（4）副台第一层抽屉专放充填材料，咬合纸等物品，第二层

放试戴模型，第三层放登记预约本和其他办公用品，副台中间橱柜放印模材料和物品，一次性器械盒。（5）副台末端橱柜内的污物桶每日清理1次，污物桶垃圾不

宜放置过多，达2/3处，及时回收清理（按医院医疗废物安全处置制度执行），污物桶一周消毒2次（污物桶内套袋加盖）。

（6）治疗椅左后方治疗间东北角放置治疗车，治疗车上放置 的小型设备根管治疗仪、根测仪、光固机等保持电路通畅，电源完好，每日用1:500“84”消毒液擦拭治疗车及小型设备2次。

（7）治疗椅旁痰盂每日用“84”消毒液消毒2次，每诊疗完

一个病人，对痰盂随时进行清洗，必要时消毒，保持痰盂清洁、无污物。

5、治疗间无菌橱柜内物品摆放整齐，无菌容器标签名称，消毒日 期清晰无误，并有专人负责。

6、医护人员衣帽整洁，不带首饰，定时修剪指甲，每周清洗工作服2次，操作时戴手套、口罩、帽子，必要时戴防护镜，防止自身感染，每操作一人前后要洗手，治疗下个患者要更换手套，一次性手套用后做毁坏无害化处理。

7、医护人员上岗工作时，接诊热情，态度和蔼，耐心讲解，操作时认真细致，一丝不苟，尽职尽责。

8、上午，下午治疗结束后，由专职人员将污染的器械回收清理，送至消毒间清洗，消毒（按消毒隔离制度执行）。

9、下班前应检查各诊室及其他工作间电源，水路线路是否正常有损坏磨损现象及时上报，下班前切断水电总开关，以防发生意外。

10、治疗室的各项物品均应有固定的放置地点，专人保管，逐日检查，随时补充，及时更换。

11、治疗室所有设备器械经常检查、加油、保养，并有检查保养记录。

12、治疗室应备常规急救药品，专人负责，每日检查。

办公区域工作规范

1、室内空气流通，每日通风2次，每次20分钟，地面每日用1:500“84”消毒液湿拖2次，桌面，窗台，橱柜每日用1:500“84”消毒液擦拭1次。抹布专用。

2、办公桌面物品摆放整齐，物品放置合理，无个人生活用品。

3、抽屉整齐清洁，物品摆放有序，橱柜上下无杂物。

4、各种登记本清洁，封面整齐，有标记。

5、洗手池清洁，肥皂干燥存放。

6、办公区域的文件柜门，橱柜门，抽屉使用后及时关闭，人离位后座椅及时收回办公台下。

7、禁止在办公诊疗区域玩个人通讯设备，计算机游戏等与工作无关的活动。

8、办公室走廊处的通道出口及消防系统贴有标识并处于正常状态。

9、办公室饮水处保持干净卫生，无垃圾和怪味现象，茶杯摆放整齐有序，茶叶筒放入抽屉。

10、办公室接听电话有礼貌，讲电话或与他人沟通时小声不影响他人工作。

11、办公室禁止吸烟。

12、办公区域生活垃圾和废纸分类存放，垃圾不能满出应及时清理。

13、办公区域电脑，饮水机，冰箱及其他电器的电源线用导管固定和绑扎好，下班及时切断电源，以免发生意外。

14、更衣柜内物品摆放整齐，下班后工作服不随处乱放，纳入更衣柜，柜门随手关闭。

15、办公室墙角及室顶每周清扫一次，做到无污染，无爆皮，无蜘蛛网，墙上不乱贴乱画乱钉乱挂。

诊疗时医生工作规范

1、认真学习掌握口腔科的消毒隔离制度并严格遵守避免医源性交叉感染。

2、接诊每个患者首先要说：“您请坐”引导患者在椅位上就坐，患者坐到椅位上后要问：“您怎么不好？”“您哪里的牙不好”或者“您有什么需要”，患者在叙述病史时要看着患者耐心倾听，并通过提问交流掌握患者的整个病程，患者的心理需求以及患者的期望。

3、医生在检查治疗的过程中必须戴手套和口罩，检查患者之前让患者漱口（如果患者主诉冷水刺激痛需温水漱口），检查时最好交给患者一面镜子，然后先检查主诉牙齿，并告诉患者牙齿的病情，检查完主诉区后要进行全面的检查并告知患者其他牙齿的疾患，检查的动作要轻柔，口镜避免压迫牙龈区引起患者的不适。

4、治疗前向患者介绍2-3种治疗方案，并耐心介绍各种方案的治疗时间、次数、优缺点以及大致价格，在征得患者同意后，再开始治疗（阻生齿拔除小手术需要签同意书）必要时可以用收费目录，模型或画图来详细介绍该治疗方案。

5、治疗中在进行每一步操作前必须向患者事先提醒，在开髓备牙、探诊、叩诊、冲洗、放药等步骤之前必须向患者提醒可能出现的症状和感觉。

6、治疗中如果暂时离开椅位需要向患者说明情况，并注意关掉椅

位照明灯。

7、治疗过程中必须向患者介绍该疾病的一般常识并进行口腔卫生保健知识的宣教。

8、治疗后必须清洁患者的口腔周围的血迹，唾液以及印模材料，用镜子或内窥镜介绍今天的治疗效果，叮嘱治疗后的注意事项及可能出现的症状和处理办法，做好预约并提醒患者留下电话方便通知预约和取消预约。

9、认真详细书写病历记录。

10、患者复诊时要仔细询问治疗后的反应并耐心解释相关症状，说明下一步的治疗方案。

11、对治疗后的患者进行随访（电话、邮件）。

12、绝对不允许和患者发生争吵。

13、必须遵守和患者约定的时间，绝对不允许预约时间医生不在岗，如有特殊情况必须提前和患者取消预约。

14、加强业务学习，努力提高业务水平，树立服务观念，增强服务意识，提高服务技巧和水平。

15、同事之间密切协助，互相学习，互相帮助沟通提高，绝对不允许发生医务人员之间互相猜忌和争吵。

16、执行诊室器械药品等管理规定，所有物品使用后必须放在固定位置。

17、严格收费标准，不得随意更改和减免收费。

技工修复室工作规范

1、室内空气流通，每日通风2次，每次20分钟，地面每日用1:500“84”消毒液湿拖2次，桌面、窗台、橱柜每日用1:500“84”消毒液擦拭1次。抹布专用。

2、石膏灌注的石膏在规定时间及时取出，清理托盘后放入消毒液浸泡，桌面的废弃的石膏、硬模材及时清理。

3、工作完毕后，技工台桌面上的塑料碎屑及时擦掉，桌面上的蜡渍、碎蜡片及时刮除，保持桌面干净，物品分类摆放整齐。

4、调拌自凝树脂是及时打开排气扇，防止室内有害气体存留。

5、技工室每日紫外线消毒1次，每次40分钟。

6、外加工义齿准确、按时登记，防止差错发生，成品加工义齿收回后，逐项登记，摆放指定位置。

7、抽屉、橱柜物品摆放整齐、有序。

8、洗手池里的石膏、硬模材残渣及时清除，防止堵塞管道，保持不锈钢水槽，水龙头整洁，光亮。

口腔科库房的管理制度

1、器械库房应由专（兼）职人员负责管理，库房管理人员要严格遵守医院的各种工作制度和操作规程，库房重地，非库房人员、未经许可不得入内。

2、建立口腔耗材及器械出入库房登记表，定期清点。

3、库房内口腔耗材及器械种类存放。做到勤核对，勤整理，勤保养，保持库房内清洁。

4、库房管理人员要做好安全保卫工作，通风、防潮。

5、库房内口腔耗材及器械不得私自借出或挪做他用。外借口腔耗材及器械必须填写借物单。

6、库房口腔耗材及器械每季度清点1次，提高口腔耗材及器械周转率，实现最低库存量，经常进行质量检查，防止浪费和积压。

7、符合报废条件的医疗设备，应及时办理报废手续。

第五篇：科室院感质量考核评分标准

科室院感质量考核评分标准（100分)

受检科室：

时间：

总分：

项目

检查标准

分值

考核细则

扣分

组

织

管

理

1.科室医院感染管理制度、感染管理小组、小组职责，建立科室院感管理文档

10分

查看资料、组织、制度，未建立文档扣5分，资料不全扣3分，无记录、改进措施各扣1分。

2.参加院感知识培训，抽查院感知识

3.消毒效果监测报告整洁、齐全

4.定期进行院感管理质量分析，有持续质量改进措施，有记录

无

菌

原

则

1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期

30分

实地查看，一项不合格扣2分

2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间，消毒液棉球现用现泡，无菌持物钳戊二醛浸泡消毒，每周更换一次

3.药物现用现配，注射器中的无菌药液不得超过2小时；无菌药液开启24小时内使用，注明开启时间

4.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂一经打开在7天内使用，注明开启时间，瓶盖严密

5.进治疗室必须穿工作服戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，进行无菌操作时戴无菌手套

6.一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中，一次性物品不得重复使用

消

毒

隔

离

1.治疗室、换药室紫外线灯消毒，记录规范；紫外线灯管清洁，每周用95%酒精擦拭并记录，各项消毒液浓度符合要求，监测有记录

20分

实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分

2.压脉带、湿化瓶、体温计、吸引瓶等一用一消毒，一次性物品不得重复使用；听诊器、血压计等医疗用品的消毒有登记

3.冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物品

4.病人被服清洁无污迹，按要求进行床单位终末消毒处理；脏被服禁止放在病房走廊上

5.拖把分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理

医

疗

废

物

1.分类放置，标识清楚，垃圾袋、利器盒使用规范，专物专用

20分

实地查看，查看记录，一项不合要求扣2分

2.传染性废物双层垃圾袋包装，并注明“传染性”字样

3.登记本记录规范，无漏项、代签字样等，按时上交

4.各垃圾桶加盖、清洁，每天消毒.生活垃圾不得混入医疗废物

5.医疗废物按规定分类收集、毁形、消毒，每日移交有登记

标

准

预

防

1.工作人员了解标准防护的主要职责

10分

实地查看，提问，一项不合要求扣2分，抽查一人洗手，一步不合要求扣1分

2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品

3.工作人员掌握洗手指征，执行七步洗手法

4职业暴露的及时报告和正确处理.消毒

效果

监测

1.各项监测达标：空气监测、物体表面监测、医务人员手监测、使用中的消毒剂监测等

2.紫外线灯管照射强度监测每年2次

10分

查看报告，记录，每项占2分

3.4.5.6.7.8.9.