各科室规章制度

第一篇：各科室规章制度

医院各科室办公规章制度

为加强医院管理，维护医院良好形象，特制定本制度，明确要求，规范行为，创造良好的医院文化氛围。

一、仪表：医院职工应仪表整洁、大方，严禁穿拖鞋、男职工不修边幅，女职

工禁止穿超短裙。

二、微笑服务：在接待医院内外人员的垂询、要求等任何场合，应注视对方，微笑应答，切不可冒犯对方。

三、用语：在任何场合应用语规范，语气温和，音量适中，严禁大声喧哗。

四、卫生及设备管理：各科室卫生实行轮流制（值日表由各科室相关负责人制

定并监督执行），专用的设备由科、室指定专人定期清洁，发现办公设备

（包括通讯、照明、影音、电脑、建筑等）损坏或发生故障时，职工应立

即向办公室报修，以便及时解决问题。

五、工作时间内不应无故离岗、串岗，不得闲聊、吃零食、大声喧哗，确保办

公环境的安静有序，严禁办公室吸烟，违者一次10元。

六、严禁办公场所打牌、下棋，用电脑登陆与工作无关网站、聊QQ、看视频等

娱乐活动，办公室私打个人电话，包括值班期间，违者罚款一次10元并记

行政小过一次。

七、非本科室办公人员不准在重要科室逗留，如药房，收费处内，手术室等。

违者口头警告。严禁在办公室接待与工作无关人员，包括值班期间，违者

记行政小过一次。

八、职工应在每天的工作时间开始前和工作时间结束后做好个人工作区内的卫

生保洁工作，保持物品整齐，桌面清洁。

九、按时上下班，违者按《医院考勤制度》执行，保质保量完成工作。

十、以上规定从颁布之日起执行。

刘岗医院

2011年11月1日

第二篇：各科室规章制度

B超 心电图室工作制度

1.工作人员必须熟悉仪器性能，严格执行操作规程，保质保量完成检查任务。非工作人员未经批准不得单独操作仪器，以防损坏。

2.必须遵守中心各项管理制度，坚守岗位，尽职尽责，注重医德，热情优质服务，衣着整齐，语言文明。

3.需做检查的患者，须持有临床医师填写的申请单和缴费发票，对危重患者做到随到随查。

4.检查前注意与患者沟通，消除受检者紧张心理。及时准确的报告检查结果，遇有疑难问题应与临床医师共同研究解决。

5.认真执行仪器管理制度，注意防尘、防污，定期对仪器进行保养维护、检测校正，并做好登记。

6.尊重患者隐私，不得向无关人员谈及患者检查结果。7.保持室内通风、安静、整洁，禁止室内吸烟。8.本科室仪器一律不得外借。收费室工作制度

1.收费人员必须细心负责，文明服务，态度要热情和蔼，收费要准确无误，耐心解答病人的提问。

2.严格按照有中心确定的各项收费标准收费。

3.坚持日清日结制度，当日收入要及时存入银行；记账、报账及时准确，账目、单据数据字迹清晰。

4.收、找现金，唱收唱付，嘱咐当面点清。上班前应准备好零钱。开出收据留有存根复核和备查，所有收据字迹要清晰。

5.单位专用的各类收据及结账单据，必须妥善保管，登记，以备查用。

6.保持室内整洁卫生，空气流通。

药房工作制度

1.药房负责中心的药品验收、保管等工作，为医护和病人提供药品咨询服务，检查并协助科室做好抢救药品的保管和使用工作。非本院处方不得调配。

2.收方后应对处方内容，包括病员姓名、年龄、住址、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。遇有缺药、药品用量用法不妥或有配伍禁忌问题时，应与开方医师联系更正。

3.配方时，应认真、仔细，遵守调配技术常规，不得估计取药，禁止用手直接接触药品。

4.严格遵守配方复核制度。调剂室有二人以上工作时，处方配好后应经另一人核对后发出并签名。

5.药房负责人定期组织检查药品质量，发现问题及时处理，防止出现药品过期、失效、霉变。凡是有效期在半年以内的药品应及时向领导及临床大夫反映。

6.麻醉药品、医疗用毒性药品应妥善保管，建立专人负责档案，并严格执行相关部门文件要求。

7.划价准确无误，发药时核对处方信息，防止差错事故发生。8.工作人员要衣帽整齐、佩带胸卡，保持室内卫生，药品摆放有序，遵守医院管理制度，坚守工作岗位。

9.保持室内卫生清洁，空气流通，警示非工作人员不得随意进入。

检验室工作制度

1．各项化验检查，须持有临床医生填写的申请单和交费凭证按序检验，急诊、老人随到随检。

2．收集检验标本，必须严格执行查对制度，标本不符合要求，应重新采集。

3．严格遵守操作规程，认真采集标本，保证检查结果准确无误。

4．与各科室保持密切联系，积极配合，努力提高检验质量，根据临床需要，积极开展新的检验项目。

5．检验结果必须认真核对，作好各项登记，再填写报告单，签全名后发出报告。

6．特殊检验标本发出报告后，应保留24小时再行处理。各种器具和一般标本检验后及时清理、消毒、毁形，需留存查标本要妥善保存，防止交叉感染。

7．按要求保管保养各种仪器设备，建立仪器设备档案，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。

8．加强业务学习，提高业务能力和技术水平。

9．坚守岗位，尽职尽责，优质服务，衣帽整齐，室内清洁。

财务工作制度

1.正确贯彻执行各项财经和物价政策，加强财务监督，严格遵守财经纪律。不准坐支、不准透支、不准挥霍浪费。

2.根据中心发展情况，编制和季度的财务计划，按规定报送会计报表。

3.凡要外采购的一切物品、药品、器械等均应取得合法的原始凭证。一切空白纸条，不能作为凭证报销。出差和因公借支，须经领导批准，完成任务后三日内应办理结账报销手续。

4.会计人员要及时清理债权债务，防止拖欠，控制赊账。5.每日收入的现金要当日存入银行，库存现金不能超过规定数额。6.原始凭证、工资表册、账务决算资料按财政部门规定办理，并要妥善保管。

7.积极配合各科室搞好科室核算和经济管理工作，在增加工作数量，提高工作效率和质量的基础上力争年年增收节支，增加积累。中心要定期对固定资产、药品、器械等公共财产进行清产核资的检查并造册，半年进行一次清仓工作，防止浪费和积压物资。

8.监督药房执行金额管理，数量统计，实耗实销的管理制度，督促收费人员按时存入当日收入。

9.行政经费不得借用，特殊情况经主任批准，借支不超过本人月工资，并从本人下月工资中扣除。

10.各种票据统一购买或印制，并由专人管理，领用时由管理人员按号码登记，交领用人签领，使用后要做好核销手续。住院医师岗位职责

1、在院长和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。

2、对病员进行检查、诊断、治疗，书写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检验和放射等检查工作。

3、书写病历。按时完成新入院病员的病历书写。并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员病案小结

4、认真执行各项规章制度和操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。

5、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见，做好病员的思想工作。

6、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。

7、涉及手术治疗的要全面负责手术病例的手术前准备工作并完成各项检查，书写术前小结；对新开展手术、重危病例手术，术前应书写手术申请报告单，协助完成审批手续。

8、执行医院一切规章制度和医疗技术操作规程。

会 计 职 责

1.负责会计预算、核算、严格执行各项经费开支标准，控制预算定额和消耗定额。

2.负责各项会计事务处理，做到科目准确，数字真实，凭证完整，装订整齐，记载清晰，日清月结，报账及时。

3.及时正确地编制会计报表，做到帐表相符，认真分析，有情况、有说明，经领导批准，按时上报。

4.经常检查收支情况，提出改进意见，及时向领导反映情况。5.严格执行财经制度和纪律，及时清理债权债务，并负责会计档案、印章、支票等保管工作。

6.监督有关人员确保各项产物资不受损失，参加财务物资清查工作，核实库存，做到帐物相符。

7.协助领导搞好经济管理，要经常深入科室，检查物资保管情况，防止浪费，监督收费制度的执行，堵塞漏洞。

第三篇：医院各科室规章制度

医院各科室医生岗位职责及服务承诺

○临床科医师职责：

一、在科主任的领导下，负责本科室的临床、科研、预防工作。

二、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。

三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、事故或其它重要问题时，应及时处理并向科主任汇报。

四、认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查病房的医疗护理质量、严防差错事故。

五、负责全科人员对急、危、疑难病例的诊断及治疗，及时吸取国内外先进经验、指导临床实践，不断开展新技术、新疗法，提高医疗质量。

六、负责全科综合临床开展医学研究。○门诊工作制度：

一、按时上班，医生护士准时到岗，上班前护士要整理好诊室，准备好各种上班所需用品。

二、门诊工作人员不得随便离开岗位，有事离开必须跟同科室人员说明去向和说明返回时间。

三、医生因病、因事不能看门诊，应预先通知分管负责人，以便派人代替。

四、临床各科应按每月排在门诊上班的人员名单交分管负责人，以便查对。

五、对病员要认真检查、简明、扼要、准确记载病历、检验、放

射等各种结果必须做到准确及时。

六、对高热重病员及持有优先看病“医疗卡”的病员，护士应提前安排门诊。

七、门诊医师要采用保证疗效、经济实惠的治疗方法和必要的检查，科学用药，尽可能减轻病员负担，对外地转诊病人要认真诊治，在转回时要提出诊治意见。

八、门诊工作人员态度要和蔼、有礼貌、耐心解答问题、关心体贴病人。

九、环境应保持整洁卫生。

十、工作人员上班时应工作热情饱满、着装整洁规范、医德高尚、言行文明。

○放射科（室）工作制度

1、各项 x 线检查，须由临床工程师详细填写中请单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查对不宜搬运的病人应到床旁检查。

4、x 线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级医师签名。

5、x 线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部 x 线照片都应由放射科登记、归档、统一保管、借阅照片填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借

片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

6、每天集体阅片，经常研究诊断和投影技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

7、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

8、注意用电安全，严防差错事故。x 线机应指定专人保养，定期进行检修。

检验科工作制度、检验单山医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标木，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发

出报告。

3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动报告。院外检验报告，应由主任审签。

○治疗室制度（外科处置室）

1、经常保持室内清洁，每做一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许要室内逗留。

2、器械物品放在固定位置，及时清领，上报损耗，严格交接手续。

3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、毒、限、剧药、贵重药应加锁保管，严格交接班。

5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴上作帽及日罩。

6、无菌持物钳浸泡液每火更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡经常保持 75 度。

7、己用过的一次性注射用具要随手清理、清点，即使毁型定期销毁。

8、无菌物品须注明灭菌口期，超过一周者重新灭菌。

○注射室工作制度

一、认真执行各项护理制度，护理常规和技术操作规程。准确、及时地完成各项护理工作。

二、熟练掌握本科业务知识。掌握各种注射药物的剂量，用法，药理作用及禁忌证，掌握各种皮试液的浓度及阳性判断，掌握过敏性休克的判断及抢救原则。

三、严格执行查对制度（查药物包装有无破损，查药物有无变质，查药物有无过期失效；对照病员姓名、年龄、药品、剂量、用法、浓度、注意事项）密切观察注射后情况，发生注射反应或意外，应及时处置，并报告医师

四、注射做到一人一针一管，处理符合消毒隔离要求。

五、输液过程中主动巡视，及时排除故障。

六、掌握消毒液的浓度，浸泡时间，配制方法及有效期。

各室间定时清洁消毒，定期做细菌学监测。

七、准备必要的抢救用物，定期检查以备应急使用。服务承诺： 注射室服务承诺：

一、早上提前半小时（即七点三十分）接待患者进行治疗。

二、佩带胸卡上岗，仪表端庄，举止文明礼貌，服务热情周到，耐心解答患者的问题。

三、加强职业道德，廉洁奉公，拒收红包。

四、严格执行各项规章制度，严守护理操作规程，防止差错事故的发生。

五、接收病人治疗单后，十分钟之内为患者实施治疗。

六、对技术精益求精，静脉穿刺力求一次成功。治疗传呼站红灯亮时，护士一分钟之内到位处理。密切观察患者情况，发现病情变化及时处理，贯彻质量第一，保证安全的治疗原则。

七、开展便民措施，备好车床，开水，茶杯，针线，纸笔等，方便病人。

八、做好宣教工作，针对多发病、常见病的特点，讲解防病治病知识，派发资料小册进行宣传，普及卫生知识。○中西药房工作职责：

1、贯彻执行国家有关药品管理的法律、法规和行政规章，保证药品质量和服务质量。遵守医院的规章制度，遵纪守法，具有良好的职业道德和严谨的工作作风。

2、负责药房药品的验收、保管、养护。保证药品质量符合药典规定，无“三无”及过期、变质药品。

3、负责处方的审方、调配、核对、发药工作。调剂处方时必须做到“四查十对”，处方调配无出门差错及事故。

4、不定期检查药品，防止积压和变质（沉淀、变色、发霉、过期等）如发现问题，及时向院领导汇报，不的私自发放过期药品。

5、遵照医嘱发放药品，不得擅自修改或涂抹处方。

6、认真执行各项规章制度，严格管理毒、麻等药品，严防差错事故。

7、保持药房清洁卫生，排放整齐，空气流通。

8、负责处方装订，一周一钉，并汇总。

9、加强业务学习，提高业务素质。药剂师工作职责：

一、按时上下班，坚守工作岗位。对病人态度和气。

二、把好药品质量关。变质、破损及过期药品不得发放。发给病人药品时应严格查对，不出差错。

三、凡遇处方在剂量、配伍禁忌等不合规定及处方格式不合规定时，有权要求医生更正，否则不予发药。

四、对药户进药、消耗应严格执行记账、消耗、领取手续。规定统计的药品应逐日统计，帐物应逐日查对。

五、经常打扫药房卫生，整理药品框架，做到窗明几净，排列有序。

○肾病内科服务承诺： 服务承诺：

一、坚持以人为本、以病人为中心，以“医德规范”为准则，规范本室工作人员的医疗行为。

二、为病友提供安全、有效、简单、价廉、高效、优质的医疗服务。

三、关心、体贴、爱护病友，全心全意解决病友痛苦。

四、廉洁行医，不以医谋私。

五、严格执行首诊负责制，及时接诊与会诊，决不推诿。

六、合理检查、合理用药、合理治疗；对特殊检查，贵重药品的使用，预先做好病友或家属的知情同意（紧急抢救情况除外）。

七、突出中医特色，以简、便、验、廉的方法诊治病人，力求最佳治疗效果。

八、实行保护性医疗，为病友保守隐私与医密。肾病内科工作职责： ○收费处工作职责：

一、在财务室领导下，做好全院医疗费用的划价和收费工作。

二、收费人员要熟练掌握药价和各项收费标准，熟习电脑操作技能，做到划价迅速、收费准确、书写规范、字迹清楚。

三、收费人员使用的收据、日报表和印章要遵守领用、缴销的规定，并妥善保管。收据、日报表和印章专用，不得借用。

四、收费人员工作必须细心负责，态度热情和蔼，依时开窗收费，尽量减少病人排队。

五、收费人员要服从排班，门诊收费中，夜班兼办病人入院和收取按金。（收费员间相互调班，由双方协商解决。）

六、收费处负责人定期复核处方和不定期抽查处方的划价准确率。

七、挂号员开诊前二十分钟开始挂号，并随时宣传看病的注意事项。

八、挂号员指导病人填写门诊病历首页的楣栏及处方上的地址，保证资料的准确性。收费处服务承诺：

一、坚持“热情服务、依法收费、快捷准确”的工作信条。

二、开诊前十五分钟开始挂号，并随时宣传看病的注意事项。

三、指导病人填写门诊病历基本信息，保证资料的准确性。

四、熟练掌握药价和各项收费标准，密切关注物价变动的最新动态，按规定收费。

五、熟习电脑操作技能，做到划价迅速、收费准确、书写规范。

六、态度热情和蔼，耐心亲切，有问必答。

七、门诊收费等候控制在十五分钟内，如排队人员单列超过

十五人，安排增加收费窗口并实施分流。

八、定期自查自检工作，认真聆听病友建议。○功能科工作职责（包括心电图、彩超室）

一、在科主任领导和上级医师指导下进行工作。

二、执行医院各项规章制度，文明行医。掌握本专业的各项技术操作，严守操作规程，严防差错事故发生。

三、超声、心电图医师负责各自专业的检查诊断工作，并按时完成诊断报告，如有疑难问题，及时请上级医师会诊。

四、参加科内政治、业务学习及疑难病例讨论，不断提高思想认识和业务水平。

五、积极开展本专业的科研和技术革新，配合完成临床科研任务。

六、做好进修生和实习生的培训工作，结合本专业理论进行教学，完成临床教学任务。

七、加强与临床科室的联系，不断提高诊断符合率。

八、负责仪器的清洁、保养及本室资料保管及统计工作。功能科服务承诺：

一、坚持以人为本，诚信服务，精益求精，让检查者满意放心。

二、严格遵守《执业医师法》等法律、法规；遵守医院服务规范，热情服务，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

三、实行全程优质服务：咨询、预约、登记、导诊服务要热心，接待病人要耐心，检查过程要精心。

四、廉洁行医，抵制不正之风，杜绝红包、提成和回扣。

五、彩超检查周一至周六提早二十分钟开始工作，提前为住院病友进行超声检查。

六、急诊B超和心电图检查特设周六、周日和所有节假日值班制及急诊服务。

七、急、危、重患者检查结果在30分钟之内及时发出检查报告（包括：主诊医师口头报告、电话报告和电子文本书写报告）。

八、严格按照物价部门规定标准收费，杜绝乱收费现象。

九、创造良好的检查环境，尊重病友的隐私权。

十、不出具假证明、假诊断书以及隐瞒医疗缺陷和差错等行为。

无菌操作规程：

（一）无菌技术操作原则

1、环境要清洁。进行无菌技术操作前半小时，须停止清扫地面等工作，避免不必要的人群流动，防止尘埃飞扬。治疗室每日用紫外线照射消毒一次。

2、进行无菌操作时，衣帽穿戴要整洁。帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，洗手。

3、无菌物品与非无菌物品应分别放置，无菌物品不可暴露在空

气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌物品一经使用后，必须再经无菌处理后方可使用，从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。

4、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7-14天，过期应重新灭菌。

5、取无菌物品时，必须用无菌钳（镊）。未经消毒的物品不可触及无菌物或跨越无菌区。

6、进行无菌操作时如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用，应更换或重新灭菌。

7、一套无菌物品，只能供一个病员使用，以免发生交叉感染。

（二）准备质量标准

1、工作人员着装整洁，洗手、戴口罩、修剪指甲。

2、备齐用物。

3、治疗盘、无菌持物钳或镊，浸泡于消毒溶液内，无菌溶液、无菌包布、无菌容器及物品、无菌手套、弯盘、75%酒精、无菌棉签。

4、查对无菌物品、灭菌日期及手套号。

5、用物排放有序，符合无菌操作要求。

（三）操作流程质量标准

1、选择清洁、干燥、宽阔的场所进行操作。

2、解开无菌包系带卷放在包布下边。

3、用拇指和食指先揭左右两角，最后揭开内角，注意手不可触及包布的内面。用无菌钳（镊）取出一块无菌巾放于治疗盘内，剩余部分按原折痕包起扎好，并注明开包时间。

4、铺无菌盘：

单巾铺盘：双手拇、食指捏住治疗巾两上角外面，轻轻抖开，双折铺于治疗盘上，内面为无菌区，盖的半幅成扇形折到对面无菌盘上，开口边向外，放入无菌物品后，边缘对齐盖好。将开口处向上翻折两次，两侧边缘向下翻一次，以保持无菌。

双巾铺盘：双手捏住无菌巾的左右两上角的外面，轻轻抖开，由远向近铺于治疗盘上，无菌面向上，放入无菌物品。依上法夹取另一块无菌巾，由近侧向对侧覆盖于治疗盘内上，边缘多余部分反折，不应暴露无菌区。

5、打开无菌容器盖，必须把盖的无菌面（内面）向上，放在稳妥处，夹取所需物品放入无菌盘内后立即盖严。

6、倒无菌溶液，仔细检查核对溶液后，面对瓶签两拇指将橡皮塞向上翻转，再用一拇、食指将橡皮塞拉出，用食、中指套住橡皮塞，另一手（或同一只手）握住瓶签倒出少许溶液冲净瓶口，再由原处倒出所需溶液于无菌容器中，套上瓶塞并消毒翻转部分与瓶颈（从非污染处到污染处）后立即盖好，并注明开瓶时间。

7、打开无菌盘上层无菌巾一部分，核对无菌手套袋上所注明的手套号码、灭菌日期和消毒指示胶带，然后将手套袋摊开，取出滑石粉包，将粉擦于手掌、手背和指间，以一手掀起手套内袋开

口处，另一手捏住手套翻折部分（手套内面）取出手套，使手套的两拇指相对，一手伸入手套内戴好，再以戴好手套的手伸入另一手套的反折部分，依法戴好另一手套，将反折部分翻转套在工作服衣袖外面，揭开无菌盘进行无菌操作。

8、持无菌容器时应托住底部，不可触及容器内面及边缘。

9、开包递送无菌物品时，一手托起无菌包，另一手打开无菌包一角，将带子卷起夹在托包的手指缝内，另一手依次打开其它三角并抓住递送或稳妥地将包内物品放入无菌容器中（无菌区域内）。

10、操作完毕，从手套口翻转向下脱去手套，整理用物。

（四）终末质量标准

1、操作有序，方法正确，无菌概念清楚，无菌观念强。

2、能口述无菌操作的原则与注意事项。

（五）注意事项

1、开包后的无菌包和开封后的无菌溶液有效期均为24小时，无菌盘有效期限不超过4小时。

2、无菌持物钳取时不可触及容器口边缘及溶液以上的容器内壁。使用时应保持钳端向下，不可倒转向上，用后立即放入容器中。如到远处夹取物品时，无菌持物钳应连同容器一并搬移，就地取出使用。无菌持物钳只能用于夹取无菌物品，不能用于换药和消毒皮肤。无菌持物钳及其浸泡消毒容器，应每周清洁消毒二次，并更换消毒溶液及纱布。门诊换药室或使用较多的部门，应

每日清洁消毒一次。

3、使用无菌瓶内的溶液时，不可将无菌敷料堵塞瓶口倾倒无菌溶液，或直接伸入溶液瓶内蘸取，以免污染剩余的溶液。

4、无菌包内物品不慎污染或无菌包浸湿，外界微生物可渗入包内，造成污染，需重新消毒。

5、戴手套时应注意未戴手套的手不可触及手套外面，而戴手套的手则不可触及未戴手套的手或另一手套的里面。戴手套后如发现破裂，应立即更换。脱手套时，须将手套口翻转胶下，不可用力强拉手套边缘或手指部分，以免损坏。

（六）操作流程图

操作者准备 → 衣帽整洁、剪指甲、洗手戴口罩 ↓

物品准备 → 清洁治疗盘、无菌包、无菌容器、无 ↓ 菌持物钳、无菌溶液、无菌手套等

打开无菌包取出治疗巾（1-2块）→ 按原折痕包好无菌包。○妇科医生工作职责

1、在院长领导下，完成医院所交给的各项任务，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。

2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。

3、领导本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务。

4、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。

5、负责组织全科职工的再教育工作，运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。

6、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题，定期检查产房、新生儿室工作。

7、确定医师轮转、值班和内科工作的安排，加强病房的管理工作，组织领导有关本科对挂钩医疗单位的技术指导工作。

8、参加门诊、会诊、出诊、决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。

9、领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。

10、协助做好计划生育工作。○内科医生工作职责

1、对病人热情接待、认真检查、精心治疗。

2、学习和掌握有效的表达方式，加强与病人的沟通，掌握病人的心理状态，努力取得病人的信任，建立良好而健康的医生与病人的关系。

详细制定治疗计划，清楚而全面地向病人解释，保证病人充分理解和同意。

3、对每一项治疗内容的收费标准都要准确无误地告诉病人，并协助病人制定支付计划。

4、每个治疗步骤都要详细向病人解释清楚，取得病人同意和配合，绝对不要在病人不同意的情况下开始治疗。

5、所有治疗都必须保证病人在无痛或将痛苦降低到最低限度下进行。

6、治疗中途如接听电话或遇有其他事要离开时，必须向患者表示歉意，必须随手关灯，打接电话时间一次不能超过五分钟。

7、关心每一个病人的感受，理解他们的情绪，要把每个病人都看成是自己的好朋友，牢记他们的姓名、职业、外貌特征。

8、对病人的称呼要恰如其分，口气和语调要温柔而热情。做出诊断后就要告诉病人，还应该将是否接受治疗会产生的后果，各种选择的利弊以及危险等都要告诉病人。

9、要与病人充分讨论治疗方案，鼓励病人对话和提问。

10、不要对病人做出不切实际的承诺，不要过分顺从病人的意思进行治疗。不要贪图方便简单，必须坚持专业标准。○外科医生工作职责1、2、3、4、5、6、认真落实首诊负责制，诊断准确合理施药施治； 认真并及时书写病历，各项治疗记录完整准确； 认真与患者家属沟通，交代围手术期相关事宜； 认真汇报疑难危病情，详细做好讨论会诊记录； 认真落实查房巡视制，做好医疗诊治服务工作； 认真学习先进新知识，不断提升个人医疗水平。

○检验科工作职责

(一)、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套。

(二)、使用合格的一次性检验用品，用后进行无害化处理。(三)、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前、后洗手或手消毒。

(四)、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。

(五)、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理。(六)、报告单应消毒后发放。

(七)、检验人员结束操作后应及时洗手，毛巾专用，每天消毒。(八)、保持室内清洁卫生。每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒；紫外线消毒每日2次；在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，与有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告。

眼科医生工作职责：

1.主持本科室各种会议，组织制定本科室计划及有效管理科室人力、物力和财力等方面的事项。

2.参加医院规定的相关会议，负责传达、贯彻会议精神，并督

促落实。

3.认真贯彻落实医院各项规章制度及医疗操作规程，及时进行检查督促反馈。

4.为常见的操作尤其是高风险的操作建立工作规范或临床路径，并组织实施。

5.制订本科室工作计划和业务发展规划及计划并组织实施、监督检查。

6.在行政、业务对外工作中全权代表科室。做好科内、科间各种关系的协调。

7.负责科室的考勤和假期审批。统一安排专科门诊、急诊、会诊、值班工作和进修、轮转、实习生的工作。8.对科室新药使用、仪器设施添置等提出申请。

9.定期组织全科进行病例讨论、业务学习、继续教育、临床教学，并在日常工作和教学中起模范作用。10.组织协调科研和新技术、新方法的开展与应用。11.组织科研实施，审查科内人员论文投稿。

12.妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。耳鼻咽喉科医生工作职责：

1、承担体检医疗方面的耳鼻咽喉科诊断工作；

2、协助医务部主任开展日常工作，对本科室的工作开展情况上

报主任；

3、加强科室业务学习并提出合理化建设性意见。

4.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故，协助护士长搞好病房管理； 5.参加并指导下级医师进行诊断、治疗及特殊诊疗工作； 6.定期参加门诊和科室值班任务，定期查房并亲自参加急、重疑难病例的抢救处理及死亡病例的讨论会诊工作；

7.主持病房的临床病例讨论、会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件，审查出院病历；

8.负责填写和督促住院医师填写医嘱、化验单、临床检查单和会诊单等；

9.负责填写和督促住院医师完成病史、体格检查和每日病程记录；

10.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写的医疗文件；

11.担任适量的临床教学任务；

12.学习和运用国外先进的医学科学技术，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。

第四篇：医院各科室规章制度

文章标题：医院各科室规章制度

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放射科（室）工作制度

1、各项X线检查，须由临床工程

师详细填写中请单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。

2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影的病人，必要时应山医师携带急救药品陪同检查对不宜搬运的病人应到床旁检查。

4、X线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级医师签名。

5、X线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部X线照片都应由放射科登记、归档、统一保管、借阅照片填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借

片，除经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。

6、每天集体阅片，经常研究诊断和投影技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。

7、严格遵守操作规程，做好防护工作，工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。

8、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专人保养，定期进行检修。

检验科工作制度

1、检验单山医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。

2、收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标木，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发

出报告。

3、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检查目的以外的阳性结果应主动

报告。院外检验报告，应由主任审签。

治疗室制度

1、经常保持室内清洁，每做一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许要室内逗留。

2、器械物品放在固定位置，及时清领，上报损耗，严格交接手续。

3、各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、毒、限、剧药、贵重药应加锁保管，严格交接班。

5、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴上作帽及日罩。

6、无菌持物钳浸泡液每火更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡经常保持75度。

7、己用过的一次性注射用具要随手清理、清点，即使毁型定期销毁。

8、无菌物品须注明灭菌口期，超过一周者重新灭菌。

注射室工作制度

1、凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。

2、严格执行查对制度，对病员热情、体贴。

3、密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。

4、严格执行无菌操作规程，操作时应戴日罩、｝帽子，器械要定期消毒和更换，保证消毒液的有效浓度，注射应做到每人一针一管。

5、准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。

6、室内每天要消毒，定期采样培养。

7、严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。

财务科工作制度

1、正确贯彻执行各项则经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉公守法，对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。

2、合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的，无计划的开支应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。

3、根据事业计划，正确及时编制和季度的财务计划（预算），办理会计业务。按照规定的格式和期限，报送会计季报和年报决算。

4、加强医院经济管理定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。

5、凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据等）。原始凭证合法的原始凭证。出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。

6、会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。

7、财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财时行经常的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。

8、每日收入的现金当

日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员不得以长补短。如有差错，山经手人详细登记，每月集中讨沦，找出原因后报领导批示处理

。

9、原始凭证、帐本、〔资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规定办理。

医

院制度集

发表者：yphwsj发文单位：本站原创发表日期：2007-1-9推荐度：67

医疗收费制度

1、收费员工作必须细心负责，态度热情和蔼，准确掌握药价和各种收费标准，简化手续，减少排队。

2、交付现金要常收、常付，当向点清，开支收据，留有存根复核和备查。对公费医疗、记帐合同，要严格执行国家的有关规定。如记帐单有涂改、伪造冒名顶替等不符合规定者

均不予记帐。

3、病员出院，住院处根据病房和出院通知单结算，收费或记帐。

4、病员住院期间，住院处定期下病房结算。自费者，要随时与家属联系清交，以免赞成呆帐，对欠帐者，应抓紧催收。

5、收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符会计、出纳处理。如有不符，需立即找原因，及时解决。

差错事故登记处理制度

1、各科室内均应建立差错事故登记制度。对所发生的差错事故应定期讨论、总结经验。

2、发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务科、院领导，刘重大事故，）友做好善后工作。

3、对己发生的事故应严肃处理。

处方制度

1、医师、处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模留样于药剂科，医士、处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将在科主任的协助下开据处方，本人签字后由科主任审核签字方可生效。

2、药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药剂科有权拒绝调配。

3、有关毒、麻、限剧药处方，遵守“毒、限制药管理制度”的规定即国家有关管理麻醉药品的规定办理。

4、一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。

5、处方内容包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，病员姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量，用药方法、医师签字、配方员签

字，检查发药人签字，药价。

6、处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签字。一般用拉丁文或中文书写，急诊处方应在左上角盖“急”字图章。

7、药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生局）颁发的药品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师须在剂量旁重加签字方可调配。未有规

定之药品．可采用通用名。

8、处方上药品数量一律用阿拉伯码书写。药品用量单位以克（g）毫升（ml）国际单位（i、u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。

9、一般处方保存一年，到期登记后由院长、副院长批准销毁。

10、对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长、业务副院长或主管部门检查处理。

11、药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。

挂号工作制度

1、门诊病员，应先挂号后诊病（重病抢救例外）。

2、挂号室分科挂号（病儿先预检后挂号），并诊前半小时应挂号。

3、挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填其首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、住址、就诊日期，留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证，找出病历，送到就诊科室。

4、复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片找到门诊号码，抽出病历，送至就诊科室。

5、同时就诊两个科室或转科病员，需重新挂号，会诊例外。

6、挂号证病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。

7、初诊、复诊病历，均应直按送至就诊科室，不能由病员携带。

8、下班前取回当日取诊病历，依次上架。

9、按病号将各种检验报告贴到病历页上。

门诊工作制度

1、医院应由一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对木科门诊的业务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院

医师协助科主任领导本科的门诊工作。

2、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作，人员调换时，应与医务科或门诊部共同商量。

3、门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科室，必须安排好人力。

4、对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院具体情况设立专科门诊。

5、对高烧病员、重病员、胡岁以上老人及来白远地的病员应提前安全门诊。

6、刘病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质量。

7、门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时要亲自操作。

8、门诊各科与住院外及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病员住院治疗。

9、加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立传染病诊室。做好疫情报告。

10、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。

11、门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。

12、门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药，合理用药，尽可能减轻病员的负担。

13、对基层或外地转诊病人，要认真诊治，在转回或原地时要提出诊治意见。

赔偿制度

1、因工作失职、不负责任、违反操作规程；致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

2、凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

3、遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入医院工作议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四家、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。医院应成立“除四害、讲卫生”的模范单位。

3、要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛。评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

会议制度

1、院办公室：由院长主持，副院长、机关各科室负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。

2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。

3、科主任会：由正副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。

4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。

5、科务会：由科室正、副主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员的执行情况，总结和布置工作。

6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。

7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人依诊以及门、急诊

等有关问题，协调各科工作。

8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加，每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及工作中存在的主要问题，布置当日

工作。

9、工体座谈会：由病房护士长或指定专人召开、工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。

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第五篇：各科室上交规章制度

麻醉科：

1.麻醉管理制度中有：麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序

2.麻醉管理制度中有麻醉前病情评估制度，包括：(1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

3.麻醉管理制度中有：术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法,进行麻醉前讨论的规定

4.麻醉管理制度中有：麻醉计划的规定，包括且不限于麻醉计划医师的授权、计划的内容、变更的流程

5.麻醉管理制度中有：麻醉知情同意与选择、授权委托制度，包括知情同意对象、内容、知情同意书记录

6.麻醉管理制度中有：手术安全核查的规定 7.麻醉管理制度中有：麻醉记录单书写规范

8.麻醉管理制度中有：麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程，包括：(1)有及时报告的流程。(2)处理过程应该得到上级医师的指导。(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。9.麻醉管理制度中有麻醉效果评定的规范与流程。10麻醉管理制度中有：麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，监护结果和处理均有记录，转出的患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分)，患者转入、转出麻醉复苏室交接流程、内容、时间。

11.麻醉管理制度中有：术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范与流程。

12.麻醉管理制度中有：手术用血相关制度与流程，包括不限于手术用血指征、自体输血制度、麻醉科与临床科室和输血科沟通机制等

13.质量与安全管理小组的人员构成与岗位职责；科室规章制度、诊疗规范。14.科室管理小组定期自查、评估、分析、整改措施的记录。包括：(1)术后随访制度。

(2)麻醉不良事件无责上报制度。

(3)手术安全核查与手术风险评估制度。(4)麻醉药品管理制度。

15.定期开展麻醉质量评价的规定。

急诊科：

1.急诊手术室管理制度；

2.急诊科急诊（含抢救）工作制度、服务流程.有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。(4.急诊科和急诊相关服务部门、科室的工作岗位职责，查验工作流程；(急诊抢救室、急诊监护室、急诊留观室、急诊手术室、急诊处置室、急诊科治疗室等)5.主管部门对急诊科的医疗质量督查管理制度；（医务科制定）

6.与挂钩合作基层医疗机构的急诊转接服务机制及相关管理制度和流程； 7.急诊科重大突发事件应急预案，查看医院各部门科室间的应急协调制度； 8.急诊与120急救中心联动协调机制；.急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制； 10．急诊留观患者的管理制度与流程；

11急诊留观时间规定，急诊留观时间超过72小时的管理协调机制； 12..有急诊抢救患者优先住院的制度与机制.13查看科室质量安全评价制度

14.制定完善的覆盖医疗全过程、各个环节的质量管理规章制度、岗位职责，并及时更新，切实保证医疗质量。

15.有科室医疗质量管理考核体系和管理流程（包括：检查、考核、评价、反馈、监督等）。有开展工作的记录

16.制定完善的覆盖科室医疗全过程、各个环节的质量管理规章制度、岗位职责，并及时更新，切实保证医疗质量。

17.查看医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。培训考核制度、实施方案，对培训不合格人员有处罚制度；查看职能部门对急诊科业务学习、培训落实情况的督查制度 18.急诊科抢救和会诊制度。

19.重点病种绿色通道的保证措施，工作制度，急诊多科室配合流程，急诊服务体系中相关 部门职责。

20.6种急性危重病急救流程、诊疗规范(对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等)21.急诊工作流程；相关科室急诊服务职责、流程；急诊岗位职责与配合流程； 22急诊多科室配合流程；（急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程；）23.急诊抢救患者优先住院的制度与机制；患者需收住院科室无床位时的应急管理办法及措施；（医务科制定）

血液净化：

1.医院血液透析管理制度中有血液透析室质量管理制度和岗位职责、血液透析治疗流程； 2.医院血液透析管理制度中有设备的操作规范.3.医院血液透析管理制度中有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的处理预案，常见并发症(透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血)的紧急处理流程.4.医院血液透析管理制度中有接诊制度,血液传播性疾病初次筛查和复查的规定,血液传播性疾病患者分区分机透析的规定，知情同意与授权委托的规定。5.医院血液透析管理制度中有医疗废弃物管理的规定

6.医院血液透析管理制度中有透析器材提取使用流程（使用前检查）与登记制度，不良反应记录与处理的规定

7.医院血液透析管理制度中有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程 8.医院血液透析管理制度中有透析液配制的操作常规

9.医院血液透析管理制度中有透析器复用管理制度和流程,适应症与禁忌症。10.度中有透析器复用知情同意的规定

11.血液透析室质量管理小组人员构成与职责，各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程齐全

12.医院血液透析管理制度中有运行数据收集的流程

重症医学科

1.重症医学科的医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序 2.明确的高风险技术操作清单，实行授权、定期评估和再授权管理制度 3.全员全面实行授权、定期评估和再授权管理制度

4.重症医学规章制度中有主治医师以上人员主持患者诊疗的规定 5.重症医学规章制度中有多学科协作与支持机制

6.主管部门对多学科协作与支持有监管,有分析和持续改进措施。

7.重症医学规章制度中有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程 8.质量与安全管理小组构成及岗位职责、工作计划和工作记录（定期自查、评估、分析处罚条例参照目标责任书整改）.重症医学科管理制度、岗位职责、诊疗规范。.重症医学规章制度中有防范意外伤害事件的措施与处置突发事件应急预案，以及病历资料

11.重症医学规章制度中有医疗安全（不良）事件无责上报制度，工作记录。

感染科

1.《医院传染病管理制度》《医院感染管理制度，是否成立相应管理组织架构、职责。

2.有成立传染病防治与医院感染管理职能部门的文件、组织架构。3.依据《传染病防治法》、《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范,完善感染管理相关的制度、流程、岗位职责、诊疗规范等。4.传染病预防与控制工作的制度和流程。5.感染管理工作的制度、流程、相关记录。6.《不明原因肺炎病人诊治流程》、《发热门诊医师工作制度》、《肠道门诊医师工作制度》等、流程、岗位职责

7.医院关于传染病诊治的流程及规章制度 8.完善的医疗机构预检分诊制度

9.传染病疫情报告规定；传染病疫情网上直报制度 10.传染病管理工作制度与流程；麻疹、AFP等报告流程

11.传染病疫情报告规定；传染病疫情网上直报制度；传染病管理工作流程；北京协和医院传染病疫情报告网络图

12.医院文件有无疫情报告管理小组文件，查岗位职责，工作记录 13.查传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度 14.查传染病报告责任奖惩制度。

15..传染病管理部门设置、规章制度、工作规范、岗位职责 16.预检分诊处设置、工作制度、流程

17..医院对特定传染病的特定人群实行医疗救助的制度规定、18..预防传染病漏报和控制管理原因导致传染病播散的管理制度规定

康复科：

1.医院康复科有住院患者康复治疗的相关规定，包括会诊、治疗计划与方案的商定、治疗计划的落实。

2.康复科管理制度中有患者知情同意制度，包括康复治疗计划/方案：各种程序的内容与训练目的、方向性、期间、预后预测、禁忌等，预期目标的确认，对患者病情及所能承受能力确认规定与流程

3.康复科管理制度中有医疗文书书写要求和质控标准，康复意外紧急处置预案与流程

4.康复科管理制度中有康复治疗训练过程的记录规范、诊断标准及流程，综合应用作业疗法、物理治疗法、语言治疗法等规定与流程。

5.康复科管理制度中有康复患者及家属满意度评价的制度与流程，以及实施记录。6.有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序

7.康复科管理制度中有加强住院患者医疗安全管理的制度和措施

8.康复科管理制度中有康复医学科诊疗活动评价指标，有效落实预防并发症、预防二次残疾的具体措施

9.康复科医疗质量与安全管理小组人员组成、工作职责、工作计划、工作记录,以及明确的质量与安全指标，有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规。

介入科：有与介入诊疗项目相关临床科室,例如:神经外科、神经内科、心胸外科、呼吸科、血管外科、麻醉科、肝胆外科、胃肠外科及重症医学科（按实际情况）

1.介入诊疗科室与相关科室共同制定介入诊疗应急预案与工作流程 2.与相关科室的协作机制，保障介入诊疗质量效率、安全指标的措施 3.替代设备应急预案。

4.介入诊疗技术管理规范、实施细则、管理流程 5.介入诊疗各级各类人员的岗位职责

6.介入诊疗医师的授权管理制度及工作流程 7.介入诊疗技术管理规范，明确适应症与禁忌症

8.介入诊疗工作制度、导管室管理制度、技术操作常规和介入诊疗各级各类人员岗位职责

9.介入手术室（导管室）消毒隔离管理制度] 10.介入手术室（导管室）放射诊疗和防护管理制度

11.科室医疗质量与安全管理小组人员组成、工作职责、工作计划 12.介入诊疗管理制度流程、诊疗规范、岗位职责。

病案室

1.病案管理工作制度和人员岗位职责 2.病案工作流程

3.门急诊病历、住院病历书写管理制度和考评标准

4.住院病案复印管理规定、病案借阅（包括外借和科研调阅）管理规定 5.病案使用期限和使用范围的规定

6.病案科保护病案及信息安全的相关制度和应急预案。

7.病案服务管理制度与流程、包括且不限于借阅、复印制度与流程、回避与保护患者隐私的规定。

8.病案管理制度中有由文字处理软件编辑、打印的病历文档有明确的管理规定 9.《病历书写基本规范》的实施文件

10.病案管理制度中有禁止使用“模版拷贝复制病历记录”有明确的规定

11.病案管理制度中有病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准的规定

中医科：

1.中医科工作制度、岗位职责、诊疗规范

2.中、西医科间会诊、转诊制度,体现中医特色的三级查房制度 3.体现中医特色和辩证施护的中医护理常规、操作规范。

4.科室医疗质量与安全管理小组人员组成、工作职责、工作计划、工作记录,以及明确的中医医疗质量与安全控制指标、评价考核记录

疼痛科

1.疼痛科工作制度、疼痛科岗位职责、疼痛科诊疗范围、疼痛科诊疗规范 2.医院疼痛管理制度中有创操作资格授权制度 3.医院疼痛管理制度中有相关学科有协调协作机制

4.医院疼痛科管理制度中有疼痛治疗风险防范与处置预案

5.并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。包括:常见并发症的预防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险防范以及各类风险的处置预案。