第一篇：感控各科室检查内容
各科室检查内容
1.查重点部门：如手术室、产房、胃镜室、血透室、供应室工作制度和实施规范。
2.实地查看：20名医务人员手卫生执行，计算手卫生依从性。3.查看本科室感染监控工作记录。
4.查本科室医院感染管理工作制度及其工作职责。5.查医院感染管理预防与控制制度。
6.查医院感染管理预防与控制制度SOP(标准操作规程)。
7.提供感染管理部门和临床监控小组成员2名，相关制度、工作流程和院感特点。
8.抽查3个重点科室、2个普通科室，1个医技科室医院感染管理制度及要求，执行情况，SOP的落实情况。（标准操作流程）9.暗访3个重点部门，2个普通病区、查看20名医务人员医务人员手卫生执行、查6步洗手法。10.抗菌药物：
（1）查看抗菌药物合理使用管理组织与制度。（2）查抗菌药物分级管理制度及具体措施。
（3）查科室合理应用抗菌药物使用知识培训和考核资料。11.抽查药学2名、2名医师、对抗菌药物分级使用原则的掌握及落实。12.查看多部门对围手术期和抗菌药物预防性使用联合干预措施，个案追踪3-5份病历。13.查阅全院和重点部门的消毒与隔离工作制度。14.查阅对全院消毒与隔离技术培训资料。15.抽查5个重点部门：（1）消毒隔离设备。（2）防护用品配备情况。
（3）抽5个重点部门、抽2名医务人员消毒隔离、防护用品的正确使用掌握情况。
16.科室有院感质量控制自查、每季度有院感质量分析、有持续改进措施。
第二篇：护理部对各科室督导检查内容
医务科对各科室工作督导检查
医务科对各科室工作督导检查
医务科对各科室工作督导检查、总结反馈及改进措施 科室： 时间： 督导检查总结反馈情况(存在问题)内容改进措施 科室负责人签字：
各科室护理组督导检查汇总 护理组督导检查汇总 临床科室神经内科：
一、现场查看：
1、身份识别制度的正确执行情况：（1）意识障碍病人未佩戴腕带。（2）腕带佩戴时间长病人信息模糊。
2、晨交班：
床头交接班：对病人病情交接时未抓住重点，责任护士与夜班护士床头交接站位不正确。
3、手卫生执行情况：
手卫生执行不到位，多重耐药菌感染病人体温计未做到专人使用，翻身后未进行手消毒，没有做好床边隔离。
二、现场访谈：护士：
1、对皮肤压疮评估单风险程度评价标准掌握欠缺。
2、提问护士不良事件讨论发言的内容不知晓。护士长：护理工作中长期规划、计划回答不全面。
三、追踪检查：
1、绩效考核方面：意见本上表扬的护士未进行绩效考核。
2、晨间护理不到位：病房杂乱（有自家带的被子），床单不平整有纸屑。
3、微波炉缺少温馨提示。
4、瘫痪的病人翻身卡上无记录。
5、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值，新入院头晕待查病人未进行防跌倒坠床评分。
五、卫生厅检查反馈问题复查：
1.护理人员仪表：护士仪表不整洁，例如护士发卡（花色多样）、上衣口袋装笔、胸牌、袜子颜色不统一。
2.床旁查看：基础护理不扎实，有依赖于病人家属现象。3.出院病人回访分析：出院电话随访记录本每月未总结。
4、皮肤压疮评估单及坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。
骨二科：
一、现场查看：
1、护士换液体未使用两种以上身份识别方法。
2、个别护士治疗完毕未执行手卫生消毒。
二、现场访谈：
访谈护士长：医院护理管理目标及各项护理质控标准回答不全面。
三、追踪检查：
1、微波炉缺少温馨提示。
2、皮肤压疮、跌倒、坠床评估表没有给予评估分值。
四、现场模拟：
对微量泵、监护仪的保养及出现故障如何处理护士掌握欠缺。
五、卫生厅检查反馈问题复查：
1.出院病人回访分析：出院电话随访记录内容填写不全，总结的内容过于简单。
2、抽查护士：手术室与病房的转交接程序掌握欠缺。
3、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。
4、输血记录单眉栏未填写。消化科：
一、现场查看：
手卫生执行不到位（护士扫床时未做到每扫完一床一消毒手）
二、现场模拟及追踪检查：抽查护士输血流程回答不全面。
三、卫生厅检查反馈问题复查：
1、对各类标识使用护士未掌握（如急诊科送往科室的病人红三角、黄三角代表什么护士不知晓）。
2、出院电话随访记录本10月份未汇总，已总结的内容过于简单。呼吸科：
一、现场查看：
护士打针时未使用两种以上身份识别方法。
二、现场访谈：
个别护士对皮肤压疮、跌倒、坠床分值掌握欠缺。
三、现场模拟及追踪检查：
1、对无创呼吸机使用时突然停电的处理护士掌握欠缺。
四、卫生厅检查反馈问题复查：
1、地震时如何转运病人掌握欠缺。
2、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。内分泌科：
一、现场访谈：
护士对皮肤压疮、跌倒、坠床危险程度分值掌握欠缺。
二、现场模拟： 注射泵意外故障如何处理掌握欠缺。
三、追踪检查：
1、提问护士不良事件讨论发言的内容回答欠缺。
2、护理不良事件未进行汇总。
3、应急演练记录内容太少，抽查护士应急演练的内容回答不全面。
4、护理人员信息一览表排版不合适。
五、卫生厅检查反馈问题复查：1.地震时如何转运病人掌握欠缺。
2、坠床、跌倒评估单仍沿用旧表格。心内科：
一、现场查看：晨交班：
1、听取晨会交班，护士交班语速过快。
2、参加床头交接班，护士进入病房时的顺序不正确。
3、床头交接班时夜班护士仅与责任组长进行交接，未直接与责任护士交接。
二、现场模拟：
护理人员应急能力：护士对输血反应应急预案，未按资料内容回答。
三、现场访谈： 护士长对当日本科的床护比例不知晓。
四、追踪检查：
卧床病人防压疮措施落实不到位，未及时建立翻身卡。
五、卫生厅检查反馈问题复查：
1、护理人员仪表符合规范。
2、未安置病人的空床床头安全警示标识已取消。
3、科室护理人员对患者风险评估表具体内容及评价标准已掌握。
4、住院患者外出检查仍有患者家属陪检现象。
5、对各类仪器未定期进行校验，无相关记录及效验合格标识。
6、监护室病人有患者家属承担部分生活护理。肿瘤科：
一、现场查看；身份识别：
1、药物过敏无腕带标识。
2、患者身份识别不规范只用一种识别方法（姓名）。
3、科室未建立患者转交接记录本。手卫生执行情况：操作前后未落实手卫生。
二、现场模拟：护理人员应急能力：
1、应急演练和培训记录无标题。
2、护士对防跌倒、防坠床、标本采集错误应急预案，掌握不确切。
三、现场访谈：
1、护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全。
2、对护理工作中长期规划掌握不全面。
四、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：护士对防跌倒/坠床评分标准及评分时限不知晓。
五、卫生厅检查反馈问题复查：
护士的仪表未落实，仍有穿高领毛衣现象。感染科：
一、现场查看
手卫生执行情况：操作前后未落实手卫生。
二、现场模拟：护理人员应急能力：
1、应急演练和培训记录无标题。
2、护士对发生火灾、标本采集错误应急预案流程，未按资料内容回答。
三、现场访谈：
护士长对护理工作中长期规划回答不全面。
四、追踪检查： 跌倒坠床、皮肤压疮：护士对防跌倒/坠床、防压疮评分内容和评价 标准知晓率低。儿科二病区：
一、现场查看身份识别：
1、病重患儿腕带佩戴不正确。
2、未使用防坠床警示标识。
3、手卫生执行不到位。
4、病重患儿基础护理落实不到位，皮肤不洁净。
二、现场模拟：护理人员应急能力：
1、护士对发生火灾时应急预案掌握不全面。
2、应急预案演练培训记录护士签名不规范（签名需手写）。
三、现场访谈： 护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全面。
四、追踪检查： 跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒/坠床事件讨论内容，知晓率较低；对皮肤压疮评分标准及防跌倒/坠床评分标准不知晓。儿科一病区：
一、现场查看身份识别：
1、两个患儿在同一蓝光箱内进行治疗存在安全隐患。（新生儿腕带易脱落）
2、科室未建立转交接记录本。
二、现场模拟：护理人员应急能力：
护士对应急预案演练（窒息）流程、标本采集错误应急流程，未按资料内容回答。
三、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒/坠床事件讨论内容，知晓率较低；对皮肤压疮评分标准及防跌倒/坠床评分标准不知晓。
五、卫生厅检查反馈问题复查：
1、新生儿监护病房未将隔离室与配奶间重新布局。
2、新生儿病区所有护士未取得专科护士资质。
3、科室无针对高压氧操作护士进行特殊岗位培训的记录。普外科
一、现场查看：
身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对；
二、现场模拟：
护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用
三、现场访谈：
护士长对当日本科的床护比例不知晓
四、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：护士对跌倒坠床、皮肤压疮的风险程度的评价标准未掌握
五、卫生厅检查反馈问题复查：1.护理人员仪表：工作服衣袖有粘贴胶布2.床旁查看：外出检查有家属陪同检查现象3.出院病人回访分析：未做分析汇总4.科室病历抽查：皮试结果未双签字
5.化疗药物管理使用：手套戴法错误，配药后医疗垃圾处置方法不正确
6.毒麻药物管理：毒麻药品柜钥匙一把护士长管理另一把钥匙未按规定班班交班妇产科
一、现场查看：1.身份识别：
（1）身份识别制度落实不到位：患者将腕带自行去掉（16床，逯勤惠）；手术病人无腕带（36，汪莹）
（2）护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对
二、现场模拟：
护理人员对突发紧急情况的应急处置：（1）护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳，未正确叙述火情的判断（2）护理人员灭火器使用方法不正确
三、现场访谈：
护士长对当日本科的床护比例不知晓
四、追踪检查
跌倒坠床、皮肤压疮：护理人员对皮肤压疮评估标准未掌握
五、卫生厅检查反馈问题复查：
1.护理人员仪表：工作服上衣口袋内有棉签，工作牌背面凌乱2.床旁查看：外出检查有家属陪同检查现象3.出院病人回访分析：未做分析汇总4.科室病历抽查：皮试结果未双人签字5.化疗药物管理使用：无化疗药物使用
6.毒麻药物管理：毒麻药品柜只有一把钥匙，且未按规定班班交班胸外科
一、现场查看：
1.身份识别：（1）身份识别制度落实不到位：病人一览表上（36床阮成兴；6床白小爱）有特殊感染标识，患者未按规定佩戴腕带，患者自ICU转入科室后未及时更换腕带信息（6床，白小爱）（2）护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对且腕带颜色使用错误
2.晨交班：护理人员站位正确，手卫生执行情况良好，责任护士床头交接落实情况较好，护士长能够正确点评3.转科登记记录本有漏项
二、现场模拟： 护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用
三、现场访谈：
护士长对当日本科的床护比例不知晓
四、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：（1）皮肤压疮记录表填写不全：无入院时间，无压疮上报时间，无护理措施（36阮成兴），（2）跌倒坠床评估记录单未按时复评（39张际钰）
五、卫生厅检查反馈问题复查：
1．护理人员仪表：工作服口袋物品过多，工作人员鞋袜颜色杂乱2.出院病人回访分析：按时进行分析记录3.科室病例抽查：皮试未双签字
4.化疗药物管理使用：使用化疗药物后防护不到位
5.毒麻药物管理：钥匙未按规定配备两边，只有一把钥匙存放于护士办公司抽屉内五官泌尿科
一、现场查看：
1.身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对2.转科登记记录本有漏项
二、现场模拟：
护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器 能够正确使用
三、现场访谈：
护士长对病区核定床护比及当日本科的床护比例不知晓
四、追踪检查：
跌倒坠床、皮肤压疮：跌倒坠床评估单记录有漏项（8床陈月）
五、卫生厅检查反馈问题复查：
1.护理人员仪表：工作服口袋物品过多，护理人员未按规定着装（穿高领毛衣），工作胸牌佩戴位置不规范（工作牌夹在衣领上）2.床旁查看：手术后患者对护理级别不知晓3.出院病人回访分析：未做分析汇总
4.科室病例抽查：皮试未双签字（41床宋宇枫）5.化疗药物管理使用：无化疗药物使用6.毒麻药物管理：毒麻药物管理使用规范中哈医科
一、现场查看：
身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对
二、现场模拟：
护理人员对突发紧急情况的应急处置：护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳
三、现场访谈：
护士长对病区核定床护比及当日本科的床护比例不知晓
四、现场追踪：
科室无进行跌倒坠床、皮肤压疮评估的患者及记录
五、卫生厅检查反馈问题复查：1.护理人员仪表：护理人员仪表着装较好2.出院病人回访分析：未做分析汇总3.科室病历抽查：科室病历抽查无问题4.化疗药物管理使用：无化疗药物使用5.毒麻药物管理：科室无毒麻药物特殊科室：急诊科：
一、现场查看：
1、医护交班不统一（四个清创缝合的病人护士未交班）。
2、无高危药品目录。
二、现场访谈： 护士对本科室上月三基考核项目及考核分数不知晓。
三、现场模拟：
1、对批量伤病人如何处理护士掌握欠缺。
2、护士对除颤仪的操作规程不熟练。
四、追踪检查：
1、病情危重的病人护士交班本未进行交班。
2、危重病人医护交接单内容填写不全。
3、转科登记本有涂改现象。
五、卫生厅检查反馈问题复查：
个别护士对无名氏患者身份识别掌握欠缺。门诊：
一、现场查看：
1、护士打针时未使用两种以上身份识别方法。
2、开启的生理盐水，未写开启时间及贴瓶口贴。
3、无菌操作不规范。
二、追踪检查：
医用废弃物未及时分类处理。供应室：
一、现场查看库房内物质过多。
二、现场模拟：护理人员应急能力：
护士对发生火灾时的应急预案未按资料回答。
三、现场访谈：
护士长对修订制度、职责等相关文件的规定与程序回答不全面。
四、卫生厅检查反馈问题复查：
1、包装区无分区标识。
2、器械包从包装区运送至消毒间时地面未标出行走路线。
3、领取的物品和报损的物品未建立记录。透析室：
一、现场查看
1、床单位管理不规范，使用病人的被服。
2、病人家属未穿鞋套进入透析大厅。
二、现场模拟：护理人员应急能力：
1、护士对发生火灾时的应急预案未按资料回答。
2、应急班无标识。
三、卫生厅检查反馈问题复查：
1、透析室工作人员无专科资质证明。
2、止血带应交供应室统一清洗、消毒。手术室
一、现场查看：1.手术室布局
2.查看当日排班表，手术护理人员与手术护理间之比达到3:13.术前患者手术部位标识情况落实较差
二、现场模拟：
护理人员应急能力：护理人员对火灾的应急预案掌握较好，对灭火器能够正确使用
三、追踪检查：
（1）手术病人交接记录单中手术室工作人员未签名；（2）手术清点单中患者出室时间与麻醉手术结束时间不符，出室时间提前；（3）手术清点单中患者出室时间与手术科室接病人时间为同一时间，与实际工作流程不符
四、卫生厅检查反馈问题复查：
1.标本转交接流程设置合理，标本交接记录本重新制定，签字规范2.无手术准备间； 3.无菌物品、一次性物品未分区放置4.手术病人访视单未做汇总分析ICU：
一、现场查看: 1.查看当日排班表护理人数与床位数达到3:1 2.查看储备药品、一次性医用耗材管理和使用规范落实情况：无储备药品管理制度 3.身份识别：护理人员未严格执行腕带使用制度，在给患者佩戴腕带前未进行双人核对且腕带颜色错误4.危重患者转交接记录单有漏项
二、现场模拟：
护理人员对突发紧急情况的应急处置：（1）护理人员对火灾的应急预案掌握欠佳，未正确叙述火情的判断（2）护理人员灭火器使用方法不正确
三、追踪检查: 跌倒坠床、皮肤压疮：（1）护理人员皮肤压疮评估标准未掌握，（2）皮肤压疮评估为极高风险，床头未悬挂警示标示（2床王彦明）
四、卫生厅检查反馈问题复查：
1.护理人员仪表：工作服口袋有医用垃圾（头皮针）悬挂砂轮，护
理人员未按规定着装（穿高领毛衣）2.毒麻药物管理：毒麻药物管理使用规范 3.未建立血气分析仪、干化血糖质控比对程序及记录，4.仪器设备维修保养记录本自1月13日起无使用记录
友情提示：本文中关于《医务科对各科室工作督导检查》给出的范例仅供您参考拓展思维使用，医务科对各科室工作督导检查：该篇文章建议您自主创作。
第三篇：各科室规章制度内容
前台工作制度
1、在医务部领导下进行工作，尽职尽责。
2、站立迎接，微笑服务，使用规范用语，热情接待贵宾。
3、了解当日体检预约情况，检查系统运行状态，做好接待前的准备工作。
4、按照预约顺序，认真核对贵宾的有效证件、体检项目及类别，准确录入电脑。打印条码并制作体检册。
5、指导贵宾填写体检册中的“个人资料”，办理更衣或存包手续，示意VIP护士引导贵宾进入体检流程。
6、负责填写《贵宾满意度调查表》，贵宾乙肝检测的签字确认。
7、负责回收体检册，仔细查对体检项目的完成情况。
8、负责每日的体检统计工作，与财务核对单项收费或会员卡收费。
9、填写交接记录，与采血室进行交接。
10、负责体检册放前台后体检补检的通知。
11、完成前台值班的全部工作内容，填写值班记录。
12、每日做好电脑的开关机记录。
前台查对制度
1、制作贵宾体检册时，需认真核对客人基本信息包括姓名、性别、年龄、体检套餐、体检项目、体检时限等，以及条码打印是否清楚准确，装订是否整齐无遗漏。制作完毕后再次核对。
2、查对贵宾填写的个人资料内容是否完整、正确。
3、体检结束后将体检册交回前台时，须认真核对贵宾姓名、性别，查对是否完成了全部的体检项目，是否有遗漏项目，以及是否有待查项目。对客人自愿放弃的项目，需查看是否在该项目记录栏内签署本人姓名。
4、体检结束后，根据系统内的体检人数仔细核对体检册数量，与采血室进行交接并上报医务部。
护士早会制度
1、护士每天提前十五分钟到岗，列队进行早会交接班。
2、统一着装，淡妆上岗。
3、由护士长负责组织检查每人的着装、妆容、状态等，对违反礼仪规定的要予以纠正，并责令立即按照要求进行整改。
4、由前台值班护士报告当日预约体检人数、值班完成工作内容及需要交代的特殊事项。
5、护士长做早会小结。
导检工作制度
1、在护士长的领导下进行工作，尽职尽责。
2、统一着装，淡妆上岗。
3、使用规范用语和规范的导检手势，热情接待贵宾。
4、按照餐前、餐后的标准体检流程，合理安排贵宾的检查项目，保证体检流程顺畅无拥堵。
5、引导贵宾要语言清晰，手势正确。
6、熟练掌握检查项目、体检价格、套餐特色等内容，耐心回答贵宾提出的问题。
7、维持体检现场的秩序，保持体检大厅的安静。
8、遇到突发事件须迅速报告护士长或有关领导。
一般检查工作制度
1、在医务部和护士长的领导下进行工作。
2、负责体检贵宾的身高、体重、血压的测量。
3、负责检前的准备工作，检查测量仪器是否正常，确保检测数据准确无误。
4、认真核对受检贵宾的姓名、性别及检查项目，防止测量或记录错误。
5、熟练掌握测量方法、步骤及注意事项，准确记录测量结果。
6、对异常血压要进行复测并与相关科室联系。
7、负责测量仪器的使用与保管，需要维修时，要提前申报，不得影响体检工作。
骨密度检测工作制度
1、服从医务部或护士长的管理和工作安排，体检前检查仪器是否正常，物品是否齐备。
2、体检中，按照骨密度仪操作程序进行操作。专业用语要规范，准确输入检查结果，做出本科的检查结论及建议。
3、请受检贵宾入座后，仔细询问是否有骨密度测量禁忌，告知客人检查的目的，方法及注意事项，以取得贵宾配合。
4、每检测一人结束后，用75%的酒精纱布对仪器上客人踩过的地方或手触摸处进行擦拭消毒，做到每检测一人消毒一次。
5、待全部贵宾检查完毕后，关闭仪器并保护好仪器，整理物品，做好医疗废弃物的处理，保持室内整洁。
6、尊重贵宾的隐私权，对贵宾提出的问题，做好咨询解答工作。
7、负责本科室日常用品的请领并做好使用消耗记录，爱护本科室的设备和物品。
8、维护设备仪器完好，定期检查设备仪器，有需要更换、报修配件时，及时上报。
碳十三检测室工作制度
1、服从医务部或护士长的管理和工作安排，检前做好体检所需物品的准备工作。
2、主动迎接贵宾，仔细核对受检者的姓名及检查项目是否相符。
3、操作前，先向客人详细说明碳十三的检查目的、检查方法，并取得体检客人的配合。
4、按照操作程序和注意事项进行规范操作，准确输入检查结果，做出本科室的检查结论及建议。
5、执行保护性医疗制度，尊重贵宾的隐私权，对贵宾提出的问题，要做好咨询解答工作。
6、体检结束后，整理用物，做好医疗废弃物的处理。
7、负责本科室日常用品的请领并做好使用消耗记录。
肺功能检测室工作制度
1、服从医务部或护士长的领导管理和工作安排。
2、体检前检查设备性能是否正常，体检物品是否备齐，做好开机记录。
3、认真核对贵宾姓名和检查项目，并向客人告知此项检查的注意事项。
4、严格按照操作程序规范操作，对客人的咨询给予客观的科学的解释。
5、体检中发现异常结果时，及时向主检医师报告。在遵守医疗保护制度的前提下，向客人提出进一步检查的建议。
6、准确输入检查结果。做出本科室的检查结论及建议。
7、做好医疗废弃物的处理。
8、做好设备的保养和维护，工作完毕后按关机顺序切断电源，并做好关机记录。
采血室工作制度
1、在医务部或护士长的领导下进行工作，尽职尽责。
2、每日提前10分钟上岗，了解当日体检预约情况，检查系统运行状态，做好接待前的物品准备工作（皮肤消毒液、棉签、止血带、止血贴、采血垫、垫巾铺好待用）。
3、使用规范用语，微笑热情接待贵宾。
4、认真执行查对制度，根据检查项目采取相应血量，核对客人姓名、性别、年龄、检查项目，扫码后在体检表相应栏内划勾，根据系统内的编号在体检表上编号，并保持该编号与标本试管号一致。
5、熟练掌握静脉穿刺技术，严格执行无菌技术操作规程，做到一人一针一巾一带一管。
6、询问是否空腹，对有晕针史的客人须予以特殊安排。
7、采血完毕，帮助客人按压针眼5分钟，将带血的棉签投放到医疗垃圾桶内。
8、每日体检结束后，分别与前台和检验室进行体检表和标本记录交接。
9、体检资料全部整合后，填写交接记录，与录入室进行交接。
10、每日体检后，用250MG/L的消毒液擦拭操作台面，止血带用500MG/L的消毒液浸泡30分钟后，用清水清洗干净，晾干备用。每日对消毒液进行检测并有记录，每日用紫外线灯对采血室进行照射消毒并做好记录。
11、每日做好电脑开关机记录。
12、采血室应建立差错登记本，对出现的差错和投诉及善后处理意见均要认真进行登记。
13、建立质量控制管理体系，定期进行自查。对出现的服务质量、体检质量、院内感染等问题，要做好记录，并制订整改措施。
14、严格执行《医疗废弃物管理办法》，每日进行医疗废物的收集、分类、封存，统一处理。
消毒隔离制度
1、严格执行各级卫生行政部门关于医疗机构隔离消毒的有关法规。
2、体检工作区要严格区分无菌区、清洁区、污染区并设有明显标识，检验室要设有更衣处即半污染区。
3、按消毒隔离规定和消毒灭菌操作规范做好无菌器材的消毒供应工作。
4、相关岗位的工作人员要熟练掌握高压蒸汽消毒法，熟悉各种消毒液的有效浓度和配置方法及注意事项。
5、每日用八四消毒液擦拭各检查室的桌面、地面、门把手等，保持工作台面的整洁，台面不得摆放私人物品及杂物。
6、眼科、妇科、口腔科、采血室、检验室等检查室、操作室的工作人员要严格执行无菌操作技术，采血时必须做到一人一针一巾一带一管，妇科须做到一人一垫一刮板一窥器。
7、客人所用体检服必须每日清洗消毒，放置于无菌室。
8、每日体检完毕，由专人负责对各科室用紫外线灯照射进行空气消毒，并做好照射消毒记录。
9、定期进行紫外线灯管擦拭及强度测试，并有专人记录，超过有效期须及时更换。
10、使用无菌物品要注意消毒灭菌有效期，冬季（10月1日—4月30日）有效期为两周，夏季（5月1日—9月30日）有效期为一周，干棉罐及镊子有效无菌期为4小时。
11、使用过的一次性物品要毁形，浸泡后按医用垃圾处理。
放射科工作制度
1、体检前检查设备性能是否正常，核对受检客人姓名及检查项目。
2、按操作程序进行胸透，照射视野不可过大，不得超出荧光屏，每次曝光时间不得超过5分钟，间隔不少于2分钟。
3、射片人员要依据摄片部位选择抛光参数，摄片部位的衣物、饰品等要除去，按摄片操作规范进行操作。
4、按要求填写检查结论，书写要整洁、用语规范并写明结论及建议，签署医师全名。
5、做好设备的保养和维护，工作完毕后，用黑布遮盖荧光屏，按关机顺序切断电源。
6、定期检查仪器设备，保持其性能完好，需要维修或更换配件时，要提前申报。
热层像检测工作制度
1、体检前检查设备性能是否正常，做好开机记录。
2、检前认真核对受检者姓名和检查项目，须向受检者告知此项检查的注意事项。
3、检查中，严格按照操作程序规范操作，需认真记录，准确输入电脑。体检中发现异常结果时，要及时向主检医师或医务部报告。在遵守医疗保护制度的前提下，向客人或陪同人员提出进一步检查的建议。
4、做好设备的保养和维护，工作完毕后按关机顺序切断电源，并做好关机记录。
5、定期检查仪器设备，保持其性能完好，需要维护和更换配件时，要提前申报。
6、对受检者的咨询给予客观的科学解释。
耳鼻喉科工作制度
1、做好体检前的准备，检查所用物品是否齐备，仪器设备是否完好。
2、主动热情的迎接客人，核对受检者姓名和项目，并向客人说明检查项目及注意事项，以便客人充分合作。
3、熟练掌握检查操作方法和技术，按照耳部、鼻部、咽部、喉部的顺序进行检查。
4、客人提出不查某项和部位时，须先向客人做必要性的说明，如客人仍然坚持放弃可不予检查，但须请客人在检查栏目内签字。
5、检查要和询问病史或症状相结合，防止体检遗漏。
6、体检发现异常时，在遵守医疗保护制度的前提下，向客人或陪同人员提出进一步检查的建议。
7、体检发现异常需要其他科室会诊时，要及时向终检医师或医务部提出，以便立刻组织会诊检查。
8、做好本科体检结论，除正常结论外，对体检发现的异常情况一般不要做出疾病诊断（对明确的不需要再做其他检查就可以确定诊断的除外），只做简明扼要的描述即可。
9、对客人的咨询给予客观的科学的解释。
使用过的器具用浓度为0.5千分之的含氯消毒液浸泡20-30分钟，然后用流动的水冲洗擦干，进行高压锅蒸汽消毒。使用过的一次性物品按医用垃圾处理。
妇科工作制度
1、做好检前准备，备好体检所需用物。
2、熟悉体检项目及要求，按体检顺序进行检查。操作中坚持做到一人一个扩阴器、妇科垫、刮片及玻片。
3、客人提出不查某项和部位时，须先向客人做必要性的说明，如客人仍然坚持放弃可不予检查，但须请客人在检查栏目内签字。
4、检查要和询问病史或症状相结合，防止体检遗漏。
5、体检发现异常时，在遵守医疗保护制度的前提下，向客人或陪同人员提出进一步检查的建议。并及时向终检医师或医务部提出，以便立刻组织会诊检查。
6、做好本科体检结论，对客人的咨询给予客观的科学的解释。
7、使用过的一次性检查物品统一按医用垃圾处理，妇科刮片必须每日进行高压锅蒸汽灭菌法消毒，每天用紫外线灯消毒妇科检查床，台面及物品，认真做好照射记录。
亚健康工作制度
1、熟悉体检流程及工作职责。
2、工作主动，接待热情礼貌。
3、遵守公司制定的各项规章制度。
4、熟练掌握仪器设备的技术操作，保证操作的精确度。
5、维护仪器、设备的日常保养及校对工作，保证正常的工作状态。
6、经常开展总结，提高工作及服务质量。
眼科工作制度
1、做好体检前的准备，检查所用物品是否齐备，仪器设备是否完好。
2、主动热情的迎接客人，核对受检者姓名和项目，并向客人说明检查项目及注意事项，以便客人充分合作。
3、熟练掌握检查操作方法和技术，按照视力、色觉、外眼、裂隙灯检查和眼底检查的顺序进行检查。
4、客人提出不查某项和部位时，须先向客人做必要性的说明，如客人仍然坚持放弃可不予检查，但须请客人在检查栏目内签字。
5、检查要和询问病史或症状相结合，防止体检遗漏。认真输入检查结果。
6、体检发现重大阳性异常时，在遵守医疗保护制度的前提下，向客人或陪同人员提出进一步检查的建议。
7、做好本科体检结论，对客人的咨询给予客观的科学的解释。
8、经常维护常用检查仪器设备，使其保持良好的功能状态，使用后及时复位与保养。
内科工作制度
1、做好检前准备，备好体检所需用物。
2、熟悉体检项目及要求，按体检顺序进行检查。检查要和询问病史相结合，防止体检遗漏。
3、客人提出不查某项和部位时，须先向客人做必要性的说明，如客人仍然坚持放弃可不予检查，但须请客人在检查栏目内签字。
4、做好体检记录（病史、阳性体征及辅助检查的异常情况），认真输入体检结果。用词要规范。
5、体检发现异常时，在遵守医疗保护制度的前提下，向客人或陪同人员提出进一步检查的建议。
6、体检发现异常需要其他科室会诊时，要及时向终检医师或医务部提出，以便立刻组织会诊检查。
7、做好本科室体检结论。
8、对客人的咨询给予客观的科学的解释。
心电图室工作制度
1、用生理盐水将敷料缸内棉球浸湿。
2、连接地线并确认地线有无断线现象，连接电源线。
3、将心电图机的电源开关打开，即进入工作状态。
4、热情礼貌接待客人，接过客人体检单后核对姓名及检查项目，请客人关闭手机，上床平卧。露出手腕和一侧脚腕及胸部皮肤。
5、用止血钳夹取棉球并擦拭手腕内侧、脚腕内外侧及胸前数厘米的皮肤，连接导联，动作轻柔。
6、擦拭胸部皮肤，并链接胸部导联，动作轻柔。
7、检查完毕后，将导联选择器调回基点，动作轻缓的取下胸部及肢体导联。
8、每查完一位客人，应在图纸的第一导联前或其上注明客人的姓名及检查日期。
9、请客人穿好衣服及带好随身物品。10 体检结束后，关闭心电图机电源开关，将电极板擦拭干净，拔掉电源线插头，做好操作台面的卫生整理工作。
动脉硬化检测工作制度
1、体检前检查设备性能是否正常，做好开机记录。
2、检前认真核对受检者姓名和检查项目，须向受检者告知此项检查的注意事项。
3、检查中，严格按照操作程序规范操作，需认真记录，准确输入电脑。体检中发现异常结果时，要及时向主检医师或医务部报告。在遵守医疗保护制度的前提下，向客人或陪同人员提出进一步检查的建议。
4、做好设备的保养和维护，工作完毕后按关机顺序切断电源，并做好关机记录。
5、定期检查仪器设备，保持其性能完好，需要维护和更换配件时，要提前申报。
6、对受检者的咨询给予客观的科学解释。
第四篇：各科室需准备院感二甲材料
各科室需准备院感二甲材料
4.19.1.1：
1、科室医院感染组织（每季度召开会议1次，重点部门2次）。
2、有院感小组工作制度与职责（相关人员需知晓）
3、科室有自查记录及持续改进记录
4.19.1.2：
1、有院、科两级核心制度（全体员工熟知）
2、有院感工作流程和SOP（全体员工熟知）
4.19.2：
有院感培训计划、培训教材并有考核记录（每年至少两次），培训及考核成绩纳入个人绩效考核评价中
4.19.3：
1、科室能按照制度和流程要求，监测《医院感染监测规范》要求的全部项目，并有记录，有失控原因，处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。
2、有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划。
3、有科室感染危险因素清单，风险评估，并制定针对性的控制措施。
4、手术部位感染按手术风险分类。
5、有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织主要部位感染的预防控制的相关制度与措施。
4.19.3.3：
1、有医院感染暴发报告流程与处置预案
2、有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。
3、相关人员知晓率达100%
4.19.4：
1、有手卫生管理相关制度和实施规范。
2、定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录（知晓率100%）。
3、手卫生设施种类、数量、安置的位置、手卫生用品符合《医务人员手卫生规范》要求。
4、科室对手卫生规范执行情况有监督检查，有整改措施。
4.19.5：
1、有多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
2、有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐万古霉素肠球菌的控制措施。
3、有对医务人员进行多重耐药菌感染的培训。
4.19.6：
1、有抗菌药物合理使用管理组织与制度。
2、有抗菌药物分级管理制度及具体措施（相关人员知晓）
3、了解本科室前五位医院感染病原体微生物名称及耐药率。
4、有围手术期抗菌药物的预防性使用规定并落实（相关人员知晓）。
5、有Ⅰ类手术预防性抗菌药物使用规范明示（相关人员知晓）。
6、住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。
7、科室要对落实情况存在问题与缺陷有改进措施。
4.19.7：
1、有本科室消毒与隔离工作制度。
2、有对医务人员进行相关知识，消毒与隔离技术的培训，有培训考核记录（相关人员知晓）。
3、有防护用品。
4、有对消毒剂的浓度，有效性进行监测。
第五篇：院感检查内容及注意事项
医院感染检查时应准备资料及注意事项
一、软件材料：
1、医生：医院感染病例登记本、多重耐药菌登记本、高危患者评估登记本、清洁手术预防抗菌药物登记本（外科系统）；现病历：医院感染调查表、手术切口感染风险评估表、清洁手术预防抗菌药物（使用时间、种类）、备皮时间
2、护士：感控质量活动记录本、环境卫生学监测登记本、使用中消毒剂/灭菌剂监测登记本（戊二醛）、职业暴露登记本（附有体检登记及报告单、防护用品登记表）、医疗废物登记本、物品消毒登记本、紫外线消毒登记本、空气消毒机登记本、消毒机维护记录本、风险评估记录本（重点科室）、培训资料（一季度一次的课件及试卷、培训小结）、胎盘登记本（妇产科、手术室）、清洗质量检查记录（供应室）、科内自查结果及持续改进表。
3、感控办下发的材料：医院感染核心制度、医院感染流程应急预案、医院感染预防与控制标准（SOP）、医院感染通讯、院感工作计划、总结、督查反馈记录等。
二、现场督查
1、手卫生：
（1）洗手池：池内外保持清洁无霉渍；水龙头非螺旋式开关、无纱布或塑料及其它物品遮挡；配备洗手液；配备干手纸；张贴洗手图。
（2）手消毒剂：病房门口、换药室、治疗车或治疗盘配备快速手效；病房内连续查房或治疗时随时配备小包装快速手消；手消有开启时间、有效期一个月。（3）手卫生指征：严格执行洗手或快速手消毒指征（无明显污染时）和洗手再消毒指征（被血液、体液污染和接触传染性病人或物品时）；戴手套不能代替洗手，既脱手套后仍需洗手。
（4）容易忽视的手卫生：接触病人前、接触病人周围环境、接触血液体液后要进行洗手再消毒。
2、无菌物品：专柜存放；包布清洁无破损、潮湿、过期；包外有灭菌标识（灭菌日期及失效期、开启时间）；用封包带；运送物品应保持清洁，洁污分开；一次性包布禁止重复使用；无菌物品开启有时间用后密封（特别注意干棉签与换药储槽）
3、消毒及灭菌：消毒液有标识（名称、更换时间）；消毒液浓度配制正确（500用于一般情况、2000用于传染性及有血液污染的）；挥发性消毒剂应加盖；有浓度监测（84每天、戊二醛每周或每天）；高度危险品不得采用浸泡方法灭菌；物品浸泡消毒时应完全浸泡；小包装碘消毒剂一周内使用、内盖去除、用后关闭；干罐有灭菌标识、使用时间不超过4小时、取用时注意无菌操作、污染时更换；碘酒酒精罐每周更换、灭菌2次；盐水、呋喃西林每天更换；外用盐水24小时更换有开启时间。
4、一次性无菌物品：专柜存放并保持清洁干燥；治疗结束后不得放于治疗台上；配药时用后及时更换；使用后放入医疗垃圾袋内。
5、医疗废物：严禁与生活垃圾混放；每日登记；感染性垃圾记录重量；利器盒登记个数；有双签名；垃圾桶清洁；回收时垃圾袋有封口标识（科室名称、垃圾名称、日期、重量）。
6、紫外线：灯管清洁；灯管上有更换时间；有每天消毒（每日二次、不少于30分）、清洁记录；有签名；有每页消毒时间及累计时间。
7、治疗室：各台面、地面、墙面、门窗无卫生死角；地下不得存放药物及其他治疗用品；分区有标识；治疗台及药物架清洁、无杂物；治疗柜内保持清洁、物品摆放有序、标识清楚；进行治疗活动时应衣帽整齐、配戴口罩；非治疗时限制人员入内；不得在治疗室饮食及做非治疗活动；不摆放非治疗室物品（工作服、生活用品等）。
8、冰箱：不得存放食品或其他非医疗用品；开启后的药物应有开启时间及封口胶贴、无过期药物；有温度计。
9、病房管理：每日通风；门窗无污染；地面无血液、体液污染；生活垃圾桶内无医疗垃圾；严格执行终末消毒制度；不得在病区走廊清点污染的被服；传染病患者床头卡及病历左上角有隔离标识；传染病患者及被血液污染的被服放置在黄色垃圾袋内封扎后送洗衣房集中处理；感染科病区走廊不得安置病人。
10、卫生洁具：抹布及拖把应分区设置；有标识；用后消毒、悬挂晾干。
三、医务人员必须知道的院感知识：
医院感染核心制度、医院感染暴发报告流程与处置预案、手卫生、多重耐药菌、清洁手术预防使用抗菌药物品种选择、用药时机、术后时间（外科系统）、重点部位医院感染防控（呼吸机相关肺炎、尿管相关尿路感染、导管相关血流感染、外科手术切口感染）、医疗废物分类及处置、消毒隔离、职业暴露防护等。
院感办
2013年3月15日
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