第一篇：医务科二甲需准备文件盒
6、近三年医、护、药实习人员轮转表和教学计划（医务科、药剂科、护理部提供）
7、重点学科申报表，工作计划及各年度工作总结（医务科存档）医务科
8、完成抗洪、抗雪、下乡义诊、防手足口病等方面的资料（包括预案、图片总结等）（医务科、办公室）
3、医院各项规章制度、诊疗规范、操作规程目录（院办室、护理部、医务科）
5、近三年开展新技术新项目申报、审批文件。开展致残、大输血审批资料。（医务科）
3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。有关质控方面的管理手册样本（医务科、护理部）
5、近三年医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料（医务科、护理部）
1、医疗安全管理情况简介，近三年医疗安全管理制度及相关规定预案（医务科）
2、近三年每月一次的医疗安全教育资料和会议记录（医务科）
3、近三年每月一次的安全督查情况记录，内容包括检查、评价和改进意见三方面的内容（医务科）
4、近三年全员安全知识教育和培训、记录和效果（医务科）
5、近三年医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录（三年医疗纠纷统计资料要显示三年有所下降的指标）（医务科）
1、医院维护双方权益情况简介。近三年开展维护医患双方合法权益知识全员教育的教材和记录（医务科）
医院管理——教学与科研管理（医务科）
1、科学管理委员会和科教科的三年工作计划与总结。
2、近三年用于医教和科研的经费提取或使用情况。
3、近三年重点学科建设工作计划和实施措施，各年度实施工作计划。
4、近三年继续教育的所有资料。
5、近三年临床实验室开展室内、室间质量控制的有关资料。
6、近三年获科技成果奖的资料，并说明有推广和应用的价值。
7、近三年引进和开展的市级先进、县内领先的标志性的技术资料。
8、近三年来论文登记与论文汇编资料。
[资料盒18]类别：医疗质量管理——院科两级质量管理组织（医务科）
1、医疗质量管理的有关情况介绍，医务科、质控办设置情况，近三年医疗质量管理年度工作计划及总结。近三年医务科、质控办年度质量管理活动情况记录。
2、医疗管理组织和三级质控组织结构图
3、医疗质量管理规章制度目录
4、医疗医疗管理规范目录
5、医疗质量管理委员会、病案质量管理委员会人员组成及说明。近三年的工作计划及近三年度的活动记录。
6、临床科室设置系统图和各科室近三年工作开展相关情况介绍。
7、临床科室二级质控组织组成情况，及活动记录（临床、医技质量管理手册）。
8、院长与各科室签订的医疗质量和医疗安全管理责任制，科主任每月一次的质控检查工作记录
11、医疗质量相关的各种知情同意书目录及样本。①住院治疗知情同意书；②输血治疗知情同意书；③手术治疗知情同意书；④麻醉治疗知情同意书；⑤自费类药品使用知情同意书；⑥特殊治疗知情同意书；特殊检查知情同意书。
[资料盒19]类别：医疗质量管理——医疗技术管理和审批（医务科）
1、近三年医院引进新技术新项目的相关情况介绍，年度工作计划和总结。
2、新技术新项目审批表和审批程序介绍。
3、新技术的申报、审批、跟踪、评价及风险防范等相关的原始档案资料。
4、新技术、新项目专家委员会论证讨论记录。
5、新技术、新项目知情告知及收费情况（收费要报物价批准）。[资料盒20]类别：医疗质量管理——单病种质量管理（医务科）
1、近三年医院单病种质量管理的情况介绍。年度工作计划和总结。
2、单病种质量管理制度、考核办法及执行情况。考核包括：诊断依据、治疗方案、平均住院日、人均费用。
3、单病种质量控制方案。
4、近三年单病种质量控制每季度检查情况的原始记录。
5、近三年单病种考核结果与奖惩挂钩的情况的原始资料。
6、近三年单病种控制结果及反馈意见的讨论记录和改进措施。
1、抗菌药物管理领导小组文件。合理使用抗菌药物有关情况介绍。
2、抗菌药物使用管理制度（目录）
3、抗菌药物使用规范（目录）
4、近三年抗菌药物使用预警机制及执行情况
5、近三年抗菌药物不良反应监测、统计、分析及指导临床的通报等资料。
6、近三年抗菌药物临床使用频率的统计与分析。
7、近三年临床抗菌药物应用适应症、禁忌症、剂量、疗程和职合用药等情况检查统计分析资料。
8、近三年临床合理使用抗菌药物检查、评价和奖惩挂钩情况的资料。资料盒34]类别：医疗统计——医疗技术水平指标（医务科）
1、医院医疗技术水平统计表：内容：二级医院必备项目、本院已完成项目、已完成的专科项目、不能完成的必备项目的原因说明。
2、能完成的必备项目的病历（每项暂定3-5份）、检查报告单或其它证明资料。
3、所完成项目的人次和技术评价。
第二篇：二甲医院评审医务科准备材料目录
医院评审医务科准备材料目录
一、依法执业管理：
（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）
（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年
（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年
（四）XXX科临床诊疗资料
1、XXX科前五位单病种诊疗常规
2、XXX系统疾病诊疗及护理规范
3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）
（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）
（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）
（七）医务人员档案（证书）
（八）科室排班表
二、医疗质量持续改进管理：
（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）
（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）
（三）医务科医疗质量管理文件汇总册
（四）医务科检查结果及反馈资料
（五）医疗质量管理与持续改进记录本
1、医疗质量管理实施方案
2、主要医疗质量统计指标
3、单病种质量及临床路径管理制度
4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定
（六）药物不良反应登记本
三、医疗安全管理：
（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）
（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）
（三）XXX科医疗安全管理制度
1、危急值报告制度及危急值记录本
2、XXX系统急危重症应急预案及流程
3、XXX科医疗知情同意书
4、医患沟通技巧手册
（四）医疗投诉登记表
（五）医疗差错、事故登记表
（六）医疗安全管理小组活动记录本
（七）医疗安全教育记录本
（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）
四、医院感染管理：
（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）
（二）院感管理文件及检查结果汇总册
（三）XXX科医院感染管理文件
1、XXX科院感管理小组组成及分工职责
2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）
3、医院感染控制标准操作规程
（四）科室医院感染管理手册
1、科室院感管理知识培训记录
2、抗菌药物使用情况调查登记表
3、院感管理质量考核标准及整改措施
（五）传染病登记本
（六）多重耐药菌医院感染控制登记本
（七）医院感染病例登记本
（八）输血及不良反应登记本
（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）
（十）医院感染控制手册
五、科室医疗技术准入管理：
（一）新技术、新项目相关管理制度
（二）科室新技术项目目录
（三）临床新技术、新项目申报资料
（四）临床新技术、新项目管理资料
（五）新技术、新项目工作记录本
（六）新技术不良反应记录本
六、各种病例讨论记录：
（一）危重病例抢救记录本
（二）疑难病例讨论记录本
（三）会诊记录本
（四）死亡病例记录本
七、科室培训教学及科研：
（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）
（二）科室业务学习记录本
（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）
（四）XXX科临床实习教学文件
1、XXX科临床实习大纲
2、临床教学计划、要求、考核
（五）医疗科研管理制度及科室项目资料
（六）实习生教学管理文件夹
八、科室管理：
（一）院、科两级目标责任制
（二）科室管理文件汇编
1、XXX科十二五规划
2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图 3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划
4、医德医风奖惩细则
5、临床医师医德医风考评制度实施方案
6、XXX科医德医风培训讲稿
7、行风建设目标责任书
8、公民道德建设实施纲要
9、科室物品、药品、器械管理制度
（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本
（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）
（五）规范用语
（六）病人满意度调查情况（见护理部分）
（七）工休座谈会记录本（见护理部分）
（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）
九、医院医疗相关文件：
（一）医院医疗管理文件、通知
（二）医务科医疗管理文件、通知
（三）医院工作及创“三甲”简报
（四）院刊
十、技术水平：
（一）技术项目完成情况汇总表
（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件
十一、临床教学实习记录：
（一）实习医生病历书写考核记录表
（二）胸部检查考核记录表
（三）胸膜腔穿刺术考核记录表
（四）XXX科临床实习小讲座记录表
（五）XXX科临床实习小讲座课件
十二、抗菌药物管理：
（一）抗菌药物临床应用指导原则
（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）
（三）抗菌药物临床应用管理规范
（四）抗菌药物合理使用记录本
1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组
2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责
3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定
4、医院抗菌药物分级管理制度 5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）
6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）
7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）
8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）
（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷
十三、科室培训资料及课件
（一）三基培训课件
（二）三基培训记录本
（三）三基考核试卷汇总
（四）三基考核试题库
（五）院感考核试卷汇总
第三篇：医务科二甲申报材料
医务科评审标准实施自查
组长: 副组长： 成 员：
总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。
自查结果：达到C条款69条（94%），达到B条款40条（65%），达到A条款10条（21％）。预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款 7条（），达到A条款11条（）。其中： 其中：
未达到的条款和原因及整改时限和整改措施
3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持
3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋 势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款： 整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量 管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。
3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有工作计划及监测重点。无工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与
安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想，考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大 各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总 结
3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐 级完善相应检查、分析、反愤。
3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新 各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。3.2.2．2【A】标准：根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进
行补充完善（近三年）。我院目前暂无3年对医疗保健技术操作规 程和诊疗规范的补充，未达A款；整改时限及措施：2年内内根据我 院的发展实际，及时对规范和指南进行补充完善。
3.2．4．1【A】标准：相关职能部门对医疗保健风险的防范制度、流程、预案执行情况有检查、反馈、改进措施。未建立跨部门的协调与讨论机制。未达到A条款。整改时限及指施：3个月建立跨部门的协调
与讨论机制。
3．2．4．2【A】标准：院、科级领导接收质量管理培训后，能够将PDCA原理与质量管理工具及方法，运用到质量管理持续改进实践活动中去（用近三年案例）。院、科两级已接收相应培训，且将PDCA原理及方法运用到质量管理中，但无质量管理工具及近三年案例，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间内院方根据我院的实际发展确定质量管理工具，逐级完善。
3．2．5．1【C】3．标准：院长指定部门负责收集和分析信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。目前暂无数据分析报告，未达C款：整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。4．标准：院长指定专人负责数据分析，包括与自身、外部、标准进行比较。目前暂无数据分析报告，未达C款；整改时限及措施：3月内院长指定的部门及专人收集数据，并做出相应分析并逐渐完善，达C款。【B】不符合C3、C4，且无分析，未达B款；整改时限及措施：3月内逐渐完善C3、C4后创造条件，做好B。【A】标准：对评审前三年开展医疗保健质量控制、安全管理信息数据分析情况，运用质量管理工具展示成效，有季度通报、半年小结、总结报告。不符合B，且无评审前三年相应数据分析及质量管理工具，未达A款：整改时限及措施：6月到1年的时间确定质量管理工具，并逐步收集相应数据，做出分析。3．3．1．1（A】标准：有完整的管理资料，无违法违规开展医疗保健技术服务的记录（用近三年案例）。医疗保健技术管理欠缺。未达到A条款。整改时限及措施：3个月完善医疗保健技术管理资料 3．3．1．2【A】标准：开展的医疗保健技术经过伦理委员会讨论通过无违规擅自开展医疗技术案例（用近三年案例）。无相关资料支。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内由医学伦理委员会讨论通 过，无违规批自开展医疗技术案例
3.3.2.1标准：职能部门有监管，根据监管评价，实施动态管理，确定技术中止成入常規技术、职能部门监管力度不够，未进行 管价。未达到A条款。整改时限及措施职能部门加强监管并进行监管评价，实施动态管理，确定新技术中止或转入常规技术。
3．3．4．1【A】标准：有全程追踪、阶段总结和结题的效果评价，用以改进管理工作，有完整的档案资料（用近三年案例）。我院暂无科研项目及研究人员，故无三年案例，未达A款；整改时限及措施：2年内确定科研课题研究入人员，激励机制，由医务科牵头，创造条件，逐渐完成。
3．4．3．3【A】标准：科室质控小组对本科室的特定（单）病种过程质量数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报半年小结、总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任（近三年）。无质量管理工具展现管理成效，未达A款：整改时限及措施：1年内确定质量管理工具，逐渐完成。
3．4．4．2【A】标准：加强医疗机构间沟通，追踪外派医师会诊质量我院暂无外派医师会诊，未达A款：整改时限及措施：2年内提高我院医师的整体业务水平，加强宣传及与其它医疗机构沟通，设立专人负责。
3．4．6.3【B2】标准：相关职能部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。职能部门对病历督查力度不强，未体现持续改进。未达到B2。不符合B2故未达到A。款整改时限及措施：3个月内职 能部门加强病历督力，作好持续改进工作。
3．5．9．2【A】标准：利用评审前三年医疗保健安全数据及案例证实落实改进措施有成效。由于未收集到评审前三年相关数据，故不能证明措施的成效，未达A款；整改时限及措施：2年内逐渐规范化管理由医务科从2017年开始收集相关数据并整理。
3．5．10．2【A】标准：医教科、护理部等职能部门对患者参加医疗保健安全活动有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施。由于职能部门未规范收集相关资料，暂无总结、反馈，未达A款：整改时限及措施：3个月内完善相关资料收集，及时写出总结及反馈意见，达A款
4．2．1．1【A】标准：有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号缴费，或科室、诊室直接挂号缴费，或自助挂号缴费，或微信挂号缴费等服务途径。我院目前业务用房有限，暂不能时限分成挂号、缴费等功能，未达A款；整改时限及措施：2年内二期建设完成时，由财务科负责相应收费窗口的设置。
4．2．2．1【A】2．标准：医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。医务人员出诊登记不完善，无法作出分析，未达A款整改时限及措施：3月内医务科督导各科室出诊登记，并做出分析评价，达A款。
4．2．32（A）标准：1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后。相关部门能积极响应。2，有应急事件分析评价，持续改进应急管理。无案例证实应急顶案启动后相关部门能积极响应，未达A款：整改时限及措施：3月内若有相应应急事件时，做好资料收集及分析评价，达A款
4．3．1．1【B】标准：符合“C”，并独立设置急诊科。未设置独立 急诊科，未达B款；整改措施及时间：3个月内独立设置急诊科，达 B款。【A】标准：符合“B”，并急诊科符合《急诊科建设与管理指 南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关基本要求。目前达不到 急诊科建设，未达：A款；整改措施及时间：3个月内按急诊科建 设指南试行建设，达A款。
4．3．1．2【B】标准：符合“C”，并1．无毕业三年以下医护人员独立执业。2．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，考核合格，有记录。3．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握心肺复苏和电复律的使用。无职急诊医护人员，未达B款；整改措施：3个月内我院外出进修人员回来成立单独医护人员，达B款。4．3．2－2【B】标准符合“C”，并1每年有重大突发事件医疗抢 救演练。2．有定期（每半年一次）对院内外紧急事件的反应能力进行评价的记录。未开展重大突发事件医疗抢救演练，未达B款，整政措施及时间：2个月内请县人民医院到我院进行重大突发事件医疗抢救演练，达B款。【A】标准：符合“B”，并由院领导主持急危重症患者服务质量管理组织，有实施履职的记录。不符合B，未达A款。4．3.3．1【B）标准：符合“＂C”，并1，检诊、分诊人员经过培训，熟恐急诊检诊、分诊业务，2检诊、分论准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢数3.非急危重想者得到妥善处置，有去向登记。4切实落实急危重定想者优先处置制度。处置制度不规，未达B款 整改带施及时间！规置间度，达目款，【A】标准：符合＂B”并科室每月对检诊分诊工作准确性和急危重症患者优先处置有评价有改进。未进行急危重症患者优先处置有评价，未达A款，整改措施及时间1月份急危症患优先处置评价分析，达A款.4．4．1．1【A】标准：符合“B”，并信息系统可支持，实现全院床位统一管理与患者流量控制。信息系统不支持全院床位统一管理，未达A款，整改措施及时间：3个月内完成信息系统，达A款。4．4．3．2【B】标准：符合“C”，并医教科、护理部履行协调与监 管，有记录及改进的措施。无协调与监管记录，未达B款，整改措施 及时间：3个月内对各科室督查并记录，达B款。【A】标准：符合 B”，并信息系统可提供床边移动工作站，支持重危症患者安全交 接与诊疗信息即时转移。信息系统不健全，未达A款，整改措施及 时间：2个月内完善信息系统，达A款。
4.6.4.1【c】E不适用；标准：1有开展实验性临床医疗管理的相关 制度。2．有开展实验性临床医疗的审核程序。3实验性临床医疗实 行个案全程管理。4．参与实验性临床医疗的患者均签署知情同意书。我院暂无开展实验性临床医疗服务，未达C款；整改时限及措施：因 现阶段我院资质述不到要求，预二期工程2年内完工，并做出相应措 施。【B】标准：1．思者和近亲属充分参与诊疗决策。2有独立的监督部门对相关的实验性临床医疗进行全程监督，并有效履行职责。不符合C，末达B款：【A）标准：实验性临床医疗项目档案资料完整 对监管情况有评价，有整改措施与持续改进。不符合B，未达A款。5．3．1．2【A】标准：人オ梯队建设、人力资源配置满足发展与服务需要未达A款，整改时限及措施：两年内逐步达到。未达A。5．3．2．2【B、A】标准：明确规定，对外来短期工作人员直接从事各种有创诊疗时，事先取得患者书面知情同意。职能部门对管辖范围内的外来短期工组人员进行监管，有详细的监管记录，有工作质量追踪与成效评价。未达B和A条款，整改时限及措施：一年内逐步达到，不适用。
5．3．3．1【A】标准：有岗前培训教育质量评价和岗前培训的效果评价持续改进岗前培训工作，未达A。整改时限及措施：由医教科牵头负责岗前培训教育质量评价及效果评价，持续改进岗位培训工作。于12月前完成第四季度培训。达A款。
5．3．3．3【B、A】标准：使用管理工具，设有相关的指标监测与评估教学工作：证据表明医学教育工作质量持续改进，教学水平不断提高。未达B款，整改时限及措施：两年内逐步达到，未达A。5．3．4．1【2】标准：业务人员轮岗执行情况纳入部、科室与个人绩效考核指标。整改时限及措施：半年整改，根据省市相关规定制定相关轮岗制度并执行，未达C。未符合C，所以B、A标准不能达到。5．3．6．1【B】标准：1．具有与本院医疗技术水平相适应的科研课题选题、立项、设计及研究能力。2相关职能部门对工作有监管，有追踪、有评估与持续改进；本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。整改措施及时限：制定医院科研课题硏究人员激励机制，成立科研课 题领导小组，由具体事宜由公共卫生项目办牵头负责，未达B。【A 标准：本院作为第一主研人的科研成果得到奖励。整改措施及时限: 两年内逐步达到，未达A。
5．3．8．1【B、A】标准：有高危岗位的个人安全监测（如放射剂量监测）记录档案（近三年）；职能部门有监管记录、职业损害根因分析职业安全评价。整改措施及时限：1月内开设放射科，并按照放射 安全管理规定完成一季度一次、机房一年一次监测。与具备资质监测 技术股份有限公司签定协议，并要求出具监测报告，未达A。
第四篇：医院二甲评审(医务科)
医院二甲评审（医务科）
医院评审医务处相关工作内容概要 1、1．2．3．1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。2、1．2．4．1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。有调研、有具体实施措施。3、1．2．6．1控制公立医院特需服务规模。4、2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。5、2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。有病情和病历等资料交接制度并落实，保障诊疗的连续性，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2．有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。7、2．6．1．1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。8、2．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。9、2．6．3．1对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。10、2．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。有监管情况分析评价，有整改措施与持续改进。（精文办）11、2．7．4．1对员工进行纠纷防范及的专门培训，有记录。有培训效果评价。12、3．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。13、3．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。14、3．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。15、3．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。16、3．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★）职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。17、3.4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。18、3.5.1执行特殊药品管理，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。19、3．5．2．1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。20、3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。21、3．6．2．1严格执行“危急值”报告制度与流程。（★）22、3．9．1．1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★）并建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库，有培训，对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。23、3．9．2．1建立有医务人员主动报告的激励机制，激励措施有效执行。24、3．9．3．1定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。对改进措施的执行情况进行评估。25、3．10．1 针对患者疾病诊疗，患者主动参与医疗安全管理。尤其是患者在接受介入或手术等有创诊疗前、或使用药物治疗前、或输液输血前，有具体措施与流程。职能部门对患者参加医疗安全活动有监管，有定期的检查、总结、反馈，并提出整改措施，有持续改进。26、4．1．1．2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。根据医院总体目标，制订并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估。定期分析医疗质量评价工作的结果。有履行指导、检查、考核的工作记录。有多部门质量管理协调机制。27、4．1．1．3科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。28、4．1．2．2医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会会议记录。29、4．2．1．1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。30、4．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。主管部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。31、4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。32、4．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。有医院及科室的培训，有主管职能部门监管。院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。33、4．2．2．3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。34、4．2．3．1有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。35、4．2．4．1有医疗风险管理方案。针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施。建立跨部门的协调与讨论机制。36、4．2．4．2落实患者安全目标。医院及科室将实施“患者安全目标”作为推动患者安全管理的基本任务，有培训，有考核，主管部门对患者安全目标落实情况进行检查、分析、反馈，有改进措施。37、4．2．4．3开展防范医疗风险确保患者安全的相关知识、技能的教育与培训，有针对医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有对培训效果进行追踪与评价，有持续改进。38、4．2．5．2科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。39、4．2．6．1有全员质量与安全教育和培训。40、4．2．7．1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，合理使用抗生素和其他药品、合理使用血液和血制品、围手术期管理与手术分级管理、各类手术与介入操作及并发症、麻醉操作、医院感染、病历质量、急危重症管理、医疗护理缺陷与纠纷、患者满意度等，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。41、4.3医疗技术管理。42、4.4临床路径与单病种质量管理与持续改进。43、4．5．1．1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估的重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等，并有培训。44、4．5．2．1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用于指导医师的诊疗活动，有培训，主管部门履行监督职责，评价重点病种参照本标准第七章所列的“住院重点疾病”。45、4．5．2．2根据病情，选择适宜的临床检查。临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。46、4．5．2．3规范使用与管理抗菌药物。47、4．5．2．4（5、6）规范使用与管理肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范、肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。48、4．5．2．7开展单病种过程质量管理，主管部门能用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。49、4．5．2．8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患者制订最佳的住院诊疗计划/方案。科室医师分级管理，职责明确，诊疗规范。50、4．5．3．2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。2．有院科两级的质量监督管理制度，对存在问题及时反馈。51、4．5．4．1有院内会诊管理制度与流程。重症与疑难患者实施多学科联合会诊。主管职能部门履行监管职责。对会诊相关科室间沟通、会诊及时性和有效性定期评价，对问题与缺陷进行反馈，并提出整改建议。52、4．5．4．2有医师外出会诊管理制度与流程，主管部门对外派医师会诊制度落实情况监督管理。53、4．5．5．1制定与更新医院临床诊疗工作的指南/规范。54、4．5．5．2用新制定与更新后的临床诊疗工作指南/规范培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。55、4．5．6．1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。主管部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。56、4．5．6．2对特定患者采用多种形式定期随访。57、4．5．6．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持一致。主管部门对上述工作落实情况有总结及评价，有改进措施。58、4．5．7．1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理，有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录，有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范，进行质量与安全管理培训与教育。主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。59、4．5．7．2医院对科室有明确的质量与安全指标，包括：住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等；患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。医院与科室定期评价，有持续改进的效果。60、4．5．7．3根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价。病历书写为临床医师“三基”训练主要内容之一。61、4．5．7．4对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（★）有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院内会诊、检查结果、术前准备等）。有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。应用“临床路径”缩短患者平均住院日。62、4．5．8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。63、4．6．1．1有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件，主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。64、4．6．1．2有定期手术医师能力评价与再授权的机制。公开手术医师权限，并及时更新。65、4．6．2．1有患者病情评估与术前讨论制度，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。66、4．6．2．2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。67、4．6．3．1在患者手术前履行知情同意。有落实患者知情同意管理的相关制度与程序，包括手术方案利弊、使用耗材、用血、根据病理结果调整手术方案等，主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。68、4．6．4．1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程，相关人员培训，主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。69、4．6．4．2有急诊手术管理的相关制度与流程，相关人员培训，多部门协调机制有效，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。70、4．6．5．1有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。对相关人员进行培训。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。71、4．6．6 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。72、4．6．6．2手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。73、4．6．7．1制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。有术后患者管理相关制度与流程。手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。74、4．6．7．2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。有重大手术并发症的案例分析报告，主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。75、4．6．8 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。76、4．6．8．2医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。77、4．6．8．3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（★）78、4.7麻醉、重症医学科、感染性疾病、中医、康复治疗、疼痛治疗、药事和药物使用、临床检验、病理、医学影像、输血、介入诊疗、血液净化、临床营养、医用氧舱、放射治疗、其他特殊诊疗管理与持续改进。
79、医院感染管理与持续改进。80、病历（案）管理与持续改进。81、6．1．2．1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）82、6．1．3．1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）83、6．2．5．1 建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。84、6．4．2．2 外来短期工作人员的技术资质管理。
6．4．5．1 建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改进的制度，上岗前有职业安全防护教育。
第五篇：二甲评审科室需准备材料
科室需准备材料
一、第一部分第三章临床科室建设，第四章 重点专科建设，全部由科室准备，对照各项标准整理13--15年三年资料，科室所整理材料有科主任把关，把关通过后电子版上交医务科。
二、涉及到抽查病历的条目，由科室提供需要抽查的病历号，上报病案室，病案管理员找齐病历通知科室取回自行整理。
三、第二部分
第三章 医疗质量3.1.1需要有科室每月的医疗质量监控记录，表格模板上传到医务科邮箱，各科自行下载整理材料。
四、第二部分
第三章 医疗质量 四
（一）手术治疗管理
3.4.1.2抽查3份手术病例（不同科室）3.4.1.3.1抽查近1年3份重大手术病例
3.4.1.4 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范，抽查近1年3份手术病例（不同科室）
3.4.1.5.1 术后首次病程记录于术后即时完成，抽查近1年3分手术病例（不同科室）
3.4.1.5.2 手术后标本的病理学检查，肿瘤手术离体组织病理学检查送检率100%，明确术后诊断，并记录。抽查近1年3分手术病例。以上需提供病历由外科、骨科、妇产科负责提供并整理。
四
（二）麻醉治疗管理部分抽查的手术病例由麻醉科提供整理。
《二级中医院评审标准实施细则》电子版科室可从医务科邮箱自行下载，对照整理。
以上部分希望各科室认真整理，于6月1日前完成任务，电子版上交医务科，逾期未完成任务者，后果自负。
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