质控科创建需准备材料[大全]

第一篇：质控科创建需准备材料[大全]

质控科

4：医疗质量管理实行责任追究制

（1）、医疗质量管理责任追究制度（医务科、质控科）

（2）、2012年7月以来医疗质量考核与个人奖金挂钩资料（医务科、质控科）

（3）、2012年7月以来医疗质量考核与评选先进、个人职称聘任挂钩资料（院办）

（二）实施全程医疗质量管理与持续改进。

1：医院应当制定医疗质量管理和持续改进方案并组织实施（1）、2012年7月以来医疗质量管理方案（医务科、质控科）（2）、2012年7月以来每月质量考核资料（医务科、质控科）（3）、2012年7月以来每月质控信息（医务科、质控科）

2：医院应当认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患

（1）、医院医疗质量核心制度制定成册、上墙。（质控科、医务科）（2）、医院制定核心制度及相关记录本、各级医务人员熟记核心制度、科室完善核心制度记录本（临床、医技科室）

3：加强医疗质量关键环节、重点部门和重点岗位的管理

医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的相应的质量管理办法（医务科、质控科）

4：加强全员质量和安全教育，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力（1）、“三基”培训制度（医务科、护理部）

（2）、岗前培训制度及2011年7月以来组织岗前培训记录（院办、医务科、护理部）

（3）、三基考核的资料（试卷及考核结果）（医务科、护理部、临床医技科室）

（三）医疗技术管理。

1：医疗技术管理符合国家有关规定（1）、建立技术准入制度的文件（医务科）（2）、经卫生行政部门批准的新技术项目批复文件（医务科）（3）、经我院学术委员会批准的新技术项目（医务科）（4）、新医疗技术管理档案（医务科）

2：具有与开展新技术、新项目相适应的技术力量、设备与设施，及确保患者安全的方案。

（1）、新技术、新项目的安全保障方案及落实情况（医务科）

（2）、当情况发生改变时，应严格按照安全保障方案，采取相应的应对措施（医务科）

3：对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价

（1）、新技术、新项目的评估资料、全程追踪管理及评价记录（医务科）（2）、医疗技术损害处置预案及组织实施情况（医务科）（3）、档案管理规范，资料齐全（医务科）

4：进行医疗技术科研，必须符合伦理道德规范，按规定审批。（1）、医疗技术科研审批制度（医务科）

（2）、向科研对象实施知情同意告知制度（医务科）（3）、作为科研对象的患者住院清单（医务科）5：医院至少应有一个重点专科

（1）、设立重点专科的文件（院办、医务科）（2）、重点专科床位数报表（医务科）

（3）、重点专科开展的技术项目（医务科、重点专科）（4）、重点专科人员名册（院办）

（四）专业部门质量管理与持续改进。

1、非手术科室：

加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时、合理，有常规规范治疗计划（相关科室）

2、手术科室：

（1）加强运行病历管理，包括病历书写、诊断正确、检查治疗及时合理。（2）若有重大手术，必须报医务科备案。（3）大中型手术必须进行术前讨论，并做好术前讨论记录。

（4）围手术期管理要到位：术前准备要充分、有明确的手术适应症、正确的麻醉方式、严格掌握输血的指征、遵守外科手术预防应用抗菌药物基本原则等。

（5）要有缩短择期手术术前平均住院日的措施。（6）择期手术患者术前待床日要＜3天。

（7）各科室制定本专业手术分级管理制度（科室备份、交二甲办一份）（8）掌握产科剖宫产手术指征，无手术指征严禁手术（医务科、产科）

3、门诊：

（1）门诊医生出诊表（出诊医生公示栏并附医师职称），要求每天门诊医师中主治医师出诊人数占70%以上。（门诊部）（2）加强门诊病历的书写，甲级率≧85%（门诊部）

4、急诊科：

（1）2012年7月以来急诊科医师排班表

（2）急诊科工作人员名册及执业注册证书，固定人员≧75%（院办）（3）急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案

（4）2012年7月以来检验、放射、CT、超声、输血等科室24小时排班表（检验科、放射科、CT室、B超室、输血科）

（5）患者因紧急、特殊需求，急诊药房保证必备药品（药剂科）（6）急诊质量管理记录。对急诊工作质量“留观病人不超过48小时；危重病人收住院要有专车、专人护送；救护车出车不超过10分钟；危重病人抢救必须有主治医师以上人员指导并及时、完善做好抢救记录；留观病历书写规范、记录及时”等质量的监控记录。（院办、急诊科）

（7）急诊科具有的急救设备登记本及运行状态记录。

（8）2012年7月以来急诊抢救登记本：统计本年抢救成功率。

（9）要求科内工作人员人人掌握急诊抢救工作制度、急诊抢救工作预案及首诊负责制；医务人员熟练掌握各种设备操作：心肺复苏、洗胃、除颤器、呼吸机应用、中心静脉压测定、气管插管等

（10）急诊科邀请的急会诊医师必须10分钟到位并携带相应器械（各临床、医技科室）（11）确保急诊 “绿色通道”畅通，急诊科各区域标志醒目（后勤科）（10）诊室设置：①内、外、儿科急诊室；②急诊留观室（观察床位设置不少于核定床位的3%）③清创室；④抢救室;⑤治疗室；⑥监护室（院办、医务科）

第二篇：创建慢病示范区需准备材料

创建慢病示范区需准备材料

一、成立组长的“慢病综合防控领导小组”有分管科室，专人负责

二、制定慢病防治计划

三、健康讲座：4次/年，有通知、签到、小结、照片。有12种以上宣传材料，有发放记录。6种以上音频材料，每星期播放3次以上，有播放记录

四、健康教育宣传栏：1次/2个月，有更换记录、照片。

五、开展低盐限油、平衡膳食宣传、干预：有乡医培训、记录、签到、照片。

有干预活动记录、照片。

六、35岁以上就诊测血压：有制度，血压测量结果门诊日志登记率100%。医院各科室（包括中医、妇科等）、卫生所每季度督导一次，有督导记录。

七、慢病管理：

1、高血压患者管理：高血压患病率为辖区成人的15%，管理率要达到患病率的60%以上，规范管理率、随访率100%，纸质版、电子版规范率100%。卫生所有台账，医院有汇总。

2、糖尿病患者管理：糖尿病患病率为辖区成人的2.5%，管理率要达到患病率的60%以上，规范管理率、随访率100%，纸质版、电子版规范率100%。卫生所有台账，医院有汇总。

3、高危人群管理：（高血压、糖尿病、吸烟者、超重者、腰围肥大者）卫生所有台账、医院有汇总，并在健康档案中有随访表，2次/年。

八、以文件形式公布“工间操制度”，请人教会职工做操，有工间操锻炼照片，每次活动10-20分钟。

九、禁烟活动：有制度，操作执行“无烟单位标准”，有5.31日宣传活动记录、照片。

十、医院、卫生所（至少10个）设健康指标自助检测点，有标志、身高体重计、软皮尺、电子血压计等、有检测记录、检测照片。

十一、患者自我管理小组（所有卫生所）：分高血压、糖尿病，1、医院有患者自我管理推进会议，通知、签到、记录、总结、照片；

2、患者自我管理小组有组长、创建慢病示范区需准备材料

成员，有培训记录、活动计划、活动记录、总结，照片；

3、有活动专室（挂牌）；

4、成立专业管理技术小组（医院大夫、防保科、乡医组成）。

十二、死因监测、肿瘤监测、冠心病监测、脑卒中监测：医院大夫、卫生室填卡，防保科网络直报。

十三、宣传日活动：每年至少组织4次以上宣传日宣传，有计划、活动记录、总结、照片。

第三篇：质控科工作规划

2013年质控科工作计划

医院的医疗质量是医院生存和发展的生命线，为了提高医院的医疗质量水平，质控科在院长及分管院长的领导下开展医疗质量监控工作，现将2013年的工作安排如下：

一、加强全员质量意识：

把医疗质量放在首位，加强医疗质量监控。每月定期检查全院运行病历书写情况，今年重点从病历书写内容质量着手，提高运行病历的书写质量。高质量的病历要求医师有缜密的医学思路、规范的医学术语、丰富的医学知识。这就要求临床医生不断学习基础知识、新的医学进展，进而不断提高医疗技术水平。

计划：

1、对运行病历质控4次/月，其中分管院长带领质控2次/月，做到月有小结、季有总结及年有分析总结。

2、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。

3、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。

二、健全医院医疗质量管理网络：

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。

1、医疗质量管理委员会：每季开展一次医疗质量评议会。

2、病案管理委员会：每季开展一次病案管理工作会。

3、质控科：每月一次全院病历抽查，发现存在的病历质量问题，发现医疗安全隐患。形成质控工作报告，将发现的不足之处反馈给临床一线，为院领导提供医疗质量的动态变化。

4、科室质控小组：进行科室内的质控工作，检查科室内的全部病历，做好病历评分。

三、监测指标及主要措施:

1、要求各临床科室成立以科主任、护士长，高年资医生、护士等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月对本科室的病历质量、医疗工作质量、医疗指标完成情况，质量教育情况进行自查、自评，每季进行一次小结，找出存在问题，提出改进措施。建立本专科诊疗技术常规和特殊治疗操作规范。严格执行各种医疗工作规章制度，年终有质量控制总结。

2、协调医院各质控系统的质量控制工作，每月定期召开医疗质量控制例会，汇总各质控系统的检查总结结果。按医院的医疗质控标准方案扣分，做到公平公正，责任到人。对存在疑问的提交院质控例会讨论，最后由院长做出裁定，并对汇总结果按月予以公布。

3、与医院各质控系统检查单病种限价管理工作。定期检查临床各科室相关法律法规、医院的各项规章制度执行情况。

4、根据每月质控考核结果，将医疗质量信息及时反馈到各科室，不断提高医疗质量水平。

计划：开展优秀病历评选活动，每月或每季度对临床医师提 交的优秀病历进行评选，评出当月或当季度的优秀病历进行奖励，并在医学平台上予以公布。对书写不合格的病历，根据病历书写规范标准予以扣分，并对相关人员予以扣款处罚，以提高医院病历书写的整体质量。

5、突出中医特色，增加中医药在临床治疗中的使用率。

6、全院临床科室总医疗指标：抓好服务质量与医疗质量，治愈好转率为≥95%，手术前后诊断符合率≥90%，临床诊断符合率≥90%，甲级病案率≥90%，无丙级病历，危重病人抢救成功率≥85%；院内感染率≤10%，出入院诊断符合率≥95%，无菌手术切口感染率≤0.5%；住院产妇死亡率≤0.02%。其余指标继续达到二级医院标准。

7、住院病历质量由科室、质控科、医院病案管理委员会三级质量监控网络进行管理，严格按照卫生部、卫生厅第三版《病历书写基本规范》进行书写，严格执行三级查房制度，提高病历质量，出院病历由质控医师、科主任进行初评，在达到甲级病历标准后送病案室，再由病案科质控医师定期抽查进行终末评分、评比，对病历存在的问题及时反馈到各科室，要求各科的甲级病案率≥90%，无丙级病历。医院医疗质量督导小组、病案委员会也定期抽查部分病历，对存在问题提出改进意见。

8、门诊处方由药剂科及门诊部进行二级质量管理，首先在发药窗口进行把关，对不合格的门诊处方指出其错误之处并退回修改，同时进行登记，定期反馈到质控科；门诊部每周对门诊处方检查一次；药剂科每月抽查部分处方，对其进行分析，将存在 的问题公布于每月的质控汇总中，问题处方点评，以提醒临床医师注意；质控科每月进行检查评分，将处方存在的问题反馈给个人并与科室质控分挂钩。

9、门诊病历由门诊部进行管理，每周由门诊部对门诊病历进行监督、检查，门诊部每月对所查门诊病历进行质控评分，反馈给质控科。

10、为建立新技术、新项目按要求做为质控标准，使我院的医疗工作有序进行。

11、收集门诊和各科室终末医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室及负责人并提出整改意见。

12、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。

四、综合考评及奖惩：

质控科将根据每月的综合质量考核结果，每次将医疗质量信息及时反馈到各个科室，并互动追踪，不断提高医疗质量水准。

市二院质控科 2013年1月4日

第四篇：质控科工作计划

质控科工作计划

按照质控办工作制度及岗位职责，现制定质控科工作计划：

1、建立全院不良事件及意外事件管理监测工作，进行根源分析后反馈到相应部门，指导下步质量改进工作。

2、每月收集、整合、查实、汇总、上报、编辑各层面质控情况，根据考核情况编写《信息通报》报送医院质量管理委员会审核后发送全院，每月一期，达到反馈各层面质控信息、报道记录医院本月重大活动、宣传各科新项目新技术新理念的目的。

3、每季度召开一次质量分析质询会，由二级质控的各质量考核组对所考核内容、存在问题、整改落实情况向院领导及相关科室进行汇报;对其中存在的主要问题、一些影响医疗质量的关键环节和不安全因素进行分析，提出改进意见，防患于未然;对本季度发生的医疗、护理纠纷、缺陷，进行讨论、分析、评价，提出整改措施。

4、每年组织 1--2 次质量管理教育培训活动，进行质量改进和安全理念的职业化培训，从而引导全员的临床警讯与风险防范意识，强化质量和安全意识。

5、严格按照《病历书写基本规范实施细则(试行)》和《医疗机构表格式护理文书书写规范(试行)》的通知要求，每月对全院归档病历进行逐一审查，对病历中的及时性、合理检查、合理用药、临床用血、病情告知、医嘱规范及护理文书记录，尤其是临床路径和抗菌药物的合

理使用等重点环节加大质量管理，并将存在问题向医务科、护理部及相应科室进行实时反馈和定期反馈。

6、每月收集、审核、计算各临床科室及行政后勤财务人员的综合目标考核得分报院长审定后送财务科，作为发放绩效工资的依据。

7、完成医院交办的各项临时工作任务，负责配合、协调职能部门对各科室的考评工作。

第五篇：2017质控科工作计划

2017质控科工作计划

患者安全是全球关注的重要问题，提高医疗安全必须关注系统改进，为了最大可能地通过合格的员工利用正确的方法为合适的患者提供及时、安全、有效的服务，建立一个更安全的医疗系统，促使全院医疗质量持续改进，按照质控办三年规划及质控办岗位职责，结合2016年质控工作的经验总结，现制定2017年工作计划如下：

一、完善医疗质量控制方案。

为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系，首先要健全医院医疗质量管理网络，如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、医疗质量督导组、科室质控小组。在原有科室的质控成员中筛选出组长，进一步完善院内质控网络。

二、加强合理用药，控制药占比。

针对我院2016药比超标具体情况，根据各科2016年实际完成的药比指标数为依据，制定各科各项药比指标。在抓好服务质量与医疗质量的同时，控制药比在规定范围内，与超标科室沟通药比高的原因，制定切实可行的措施，力争2017年能够达标。

三、加强病历质量管理与监测。

1、病历文书书写质量（包括检查申请单）。由于2016年7月我院更换信息系统软件，需要一段时间的调试，期间各科室病历文书书写质量明显下降，特别是医学检查申请单书写的不规范，导致放射科、检验科等职能科室工作延后，但是我科在这几个月努力收集各方面信息，找出医学检查申请单书写不规范的原因，与各科室开会探讨，已经改善大部分不规范的地方，但仍存在不足之处，在接下来的一年，配合信息系统的完善，我科将会把该项工作做好，方便临床工作流程。

2、病历首页填写质量与编码录入。总结中提到该问题是医疗质量管理一个薄弱环节，但在新的一年，质控科将会定期召开科室主任会议，强调病历质量管理的重要性，更加认真注重病历首页的检查，发现问题将严厉批评甚至处罚当事医生，争取该板块工作有所进步。

3、出院病历归档。我科将在接下来的工作中设立科室质控分，对未归档病历的科室医生扣分，最终会扣到相应医生的工资中，以此来促进病历及时归档。

四、加强手术及日间手术质量控制。

联合临床药学部门对运行病历中手术预防用药的正确性进行点评，防止抗生素滥用，针对我院实际情况，主要对妇产科剖宫产手术预防用药进行监督，力争明年达到规范。查看手术记录，对病历上的不规范进行整改，力求手术病历质量过关。

五、加强临床路径质量管理与监测。

对于临床路径这块工作，存在漏报、医生不重视等现象，我科不定期与科主任举行临床路径会议，强调临床路径的重要性和鼓动医生上报临床路径的积极性。逐渐在科室设立病案管理人员，即监督临床路径人员，有临床路径的讲课将积极派相关医师参加，对于有外出学习进修的人员，多注意大医院临床路径的做法思路，多向大医院学习交流

六、加强重症病例质量管理与监测。

争取每天早上参与科室查房，听取科室医护人员心声，对各科危急值有一定概念，通过信息系统知道每天医院的重症病人数及具体病情发展，多下临床学习了解，参与科室重症病人讨论分析，掌握重症病人重症程度，出现问题及时解决，找出解决办法再请示上级院长。

七、加强传染病报告质量管理与监测。

加强住院部医生诊断传染病的意识，要结合临床和医技科室如检验科、放射科等观点看法，若医生与医技人员判断不一致，应展开讨论，住院病人统一住院部医生上报，医技部门负责通知医生是否检查出传染病，但最终诊断还是住院部医生结合临床定夺。加强医生上报传染病的意识，2016年上报工作基本圆满完成，新一年希望能再接再厉，做到不漏报、误报一例。

八、加强医疗不良事件监测。

完善相关医疗不良事件监测制度，对于上报的医疗不良事件及时及时组织讨论，制动应对措施。加强医疗不良事件监测管理的宣教工作，制定医疗不良事件应急预案，加强医生上报意识。

九、定期组织开展质量检查、分析与反馈。

每月定期进行业务查房，找出临床科室的需求，尽量简化临床工作，减少临床科室工作量、方便医生工作。

十、进一步完善质控组织架构，加强质控工作人员的培训，提升质控人员综合能力。多关注大型质控讲座，听取多方建议，思考总结出适合本院实际的质控管理。

十一、不断推进质控信息化管理。

信息系统正在逐渐完善，各部分工作也能通过信息系统落实，这极大方便了质控部门工作。扩大信息系统的覆盖面，是我科必需继续跟进管理医疗质量的重要渠道。

在新一年年的工作中，质控办全体成员将坚持做艰苦的工作，有正确的方法，少说空话，做好数据的收集、分析、使用，提供在结构、流程和结果方面的可比性资料，发现质量改进机会，为优化医院系统改进，保障医院医疗安全，提升医院服务品质而不懈努力!