普天精神病医院医务科准备材料目录

第一篇：普天精神病医院医务科准备材料目录

普天精神病医院医务科准备材料目录

档案盒一：依法执业

（一）卫生法律法规

（二）临床诊疗指南

（三）临床技术操作规范

（四）精神病科临床诊疗资料

1、精神病科前五位病种诊疗常规

2、精神病科诊疗及护理规范

（五）工作制度各级人员岗位职责

（六）医院各级各类人员持证执业一览表

（七）医务人员档案（执业证，资格证，毕业证，职称证复印件）

（八）执业许可证、法人代码证复印件

（九）药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书

（十）开展新技术新项目申报、审批文件。开展大输血审批资料。档案盒

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度

（二）医疗安全、病案书写

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本 档案盒

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规

（二）医疗安全应急预案及处理

（三）精神病科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、精神病急危重症应急预案及流程

3、精神病科医疗知情同意书

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录

（九）医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。医疗纠纷处理记录

档案盒

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）精神病科科医院感染管理文件

1、精神病科院感管理小组组成及分工职责

2、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册

（十）医院感染控制手册

档案盒

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本 档案盒

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

档案盒

七、科室培训教学及科研：

（一）科室继续医学教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本 档案盒

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、精神病科十二五规划

2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图

3、精神病医院工作总结及科室工作计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、科室物品、药品、器械管理制度

（三）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（四）病人满意度调查情况（见护理部分）

（五）工休座谈会记录本（见护理部分）

（六）科室大型设备档案管理，含保养维修记录 档案盒

九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及平安医院简报 档案盒

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件 档案盒

十一、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南

（三）四川省抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、精神病医院抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、精神病医院抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度

5、抗菌药物分级管理建议保留的35个品种（征求意见稿）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷 档案盒

十三、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总 档案盒十四.医疗管理

1、院长办公会记录

2、职能科室医院管理培训的证书复印件

3、医院质控方案、三级质控网络图、近三年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

4、医疗核心制度、护理核心制度检查记录

5、医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料

6、近三年医务人员进入考试和每年度三基考试资料

7、近三年院外会诊管理的相关资料（医务科）

8、近三年医疗纠纷登记、处理的原始资料（医务科）

第二篇：医院评审医务科准备材料目录

医院评审医务科准备材料目录

档案盒一：依法执业

（一）卫生法律法规

（二）临床诊疗指南

（三）临床技术操作规范

（四）内科、骨科临床诊疗资料

1、内科前五位单病种诊疗常规

2、骨科系统疾病诊疗及护理规范

（五）工作制度各级人员岗位职责

（六）医院各级各类人员持证执业一览表

（七）医务人员档案（执业证，资格证，毕业证，职称证复印件）

（八）执业许可证、法人代码证复印件

（九）药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书

（十）开展新技术新项目申报、审批文件。开展大输血审批资料。档案盒

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度

（二）医疗安全、输血、病案书写

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本 档案盒

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规

（二）医疗安全应急预案及处理

（三）医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、急危重症应急预案及流程

3、各种医疗知情同意书

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理质控小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录

（九）医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。纷处理记录

档案盒

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范

医疗纠

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）医院感染管理文件

1、院感管理小组组成及分工职责

2、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册

（十）医院感染控制手册

档案盒

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本 档案盒

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

档案盒

七、科室培训教学及科研：

（一）科室继续医学教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本 档案盒

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、十二五规划

2、科室人员及变动情况表及组织机构示意图

3、工作总结及科室工作计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、科室物品、药品、器械管理制度

（三）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（四）病人满意度调查情况（见护理部分）

（五）工休座谈会记录本（见护理部分）

（六）科室大型设备档案管理，含保养维修记录 档案盒

九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“上等级”简报 档案盒

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件 档案盒

十一、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南

（三）浙江省抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度

5、抗菌药物分级管理建议保留的35个品种（征求意见稿）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷 档案盒

十二、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总 档案盒十三.医疗管理

1、院长办公会记录

2、职能科室医院管理培训的证书复印件

3、医院质控方案、三级质控网络图、近1年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

4、医疗核心制度、护理核心制度检查记录

5、医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料

6、近1年医务人员进入考试和每三基考试资料

7、近1年院外会诊管理的相关资料（医务科）

8、近1年医疗纠纷登记、处理的原始资料（医务科）

第三篇：二甲医院评审医务科准备材料目录

医院评审医务科准备材料目录

一、依法执业管理：

（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册，P105~152）

（二）临床诊疗指南——XXX病学分册，人卫版，2009年

（三）临床技术操作规范——XXX病学分册，军医版，2008年

（四）XXX科临床诊疗资料

1、XXX科前五位单病种诊疗常规

2、XXX系统疾病诊疗及护理规范

3、XXX科临床路径（卫生部2009年版）

（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册，P52~98；中册，P44~111）

（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P44~111）

（七）医务人员档案（证书）

（八）科室排班表

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~43）

（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P14~108）

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、单病种质量及临床路径管理制度

4、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）

（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）

（三）XXX科医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、XXX系统急危重症应急预案及流程

3、XXX科医疗知情同意书

4、医患沟通技巧手册

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册，P112~203）

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）XXX科医院感染管理文件

1、XXX科院感管理小组组成及分工职责

2、北京市XXX机清洗、消毒指南（试行）

3、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）

（十）医院感染控制手册

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

七、科室培训教学及科研：

（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本

（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）

（四）XXX科临床实习教学文件

1、XXX科临床实习大纲

2、临床教学计划、要求、考核

（五）医疗科研管理制度及科室项目资料

（六）实习生教学管理文件夹

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、XXX科十二五规划

2、科室人员及变动情况表及XXX科组织机构示意图 3、2011年XXX科工作总结及2011年科室发展计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、XXX科医德医风培训讲稿

7、行风建设目标责任书

8、公民道德建设实施纲要

9、科室物品、药品、器械管理制度

（三）政治理论、党风廉政、行风建设、精神文明记录本

（四）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（五）规范用语

（六）病人满意度调查情况（见护理部分）

（七）工休座谈会记录本（见护理部分）

（八）科室大型设备档案管理，含保养维修记录（见支气管镜室、肺功能室工作制度）

九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“三甲”简报

（四）院刊

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件

十一、临床教学实习记录：

（一）实习医生病历书写考核记录表

（二）胸部检查考核记录表

（三）胸膜腔穿刺术考核记录表

（四）XXX科临床实习小讲座记录表

（五）XXX科临床实习小讲座课件

十二、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南（王辰主编）

（三）抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度 5、2011年抗菌药物分级管理建议保留的50个品种（征求意见稿）

6、关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发〔2009〕38号）

7、关于加强克林霉素注射剂临床使用管理的通知（卫办医政发〔2009〕107号）

8、医院关于抗菌药物合理应用的管理措施（院发〔2009〕31号）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷

十三、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总

第四篇：精神病医院--等级--医疗应知应会医务科

***医院医疗应知应会

一、病区管理人员

（一）科室基本情况

1、病区核定床位数、实际开放床位数？科室医生人数、护士人数、护工及卫生员情况？职称？

2、上个月收治及出院病人数？

3、主要收治病种是什么？

4、病人住院期间主要风险有那些？如何进行评估？采取什么措施防范？

5、平均住院天数是多少？

6、平均住院费用是多少？

（二）科室质量与安全管理

1、科里是否有质控小组？质控小组构架？人员分工？

2、科室质控的标准有没有？

3、科室在质控是怎么做的？

4、科室质控有无质量安全的指标？哪些指标？

5、是否每月召开质控会议？都讨论过哪些质量、安全问题？

6、是否有质控分析?

7、对科室质量、安全问题有无改进措施和效果评估？

8、科室的质控工作计划？科室质控的重点内容有哪些？

9、下一季度的质量安全计划？质控重点？

10、科室质量控制记录？

11、你属于哪个质量管理委员会成员？上一次会议内容是什么？解决了什么问题？

12、科室针对重点病种是如何进行管理的？

13、出院患者是否有随访？如何开展随访的？

14、科室有医疗纠纷是如何处臵的？

（三）其他

1、科室引进新技术、新项目需要怎么办？

答：需由项目负责人认真填写《赣州市第三人民医院新技术、新项目准入申报表》，经科室核心组论证、同意，由科主任签名后上报医务科批准，并经医院批准。如属填补院内空白的项目，需报赣州市卫生计生委方可开展。

2、医疗新技术、新项目归哪个部门批准？

答：先由医务科对科室申报材料等进行审核，进行初步审批，之后交医院学术委员会和医院伦理委员会进行论证、审批。

3、科室有没有需要进行授权管理的技术或人员？归哪个部门进行授权？多长时间进行再授权？

答：药剂、康复、心理测量、心理治疗、心理护理、急诊、特检、检验等科室医疗技术人员及POCT操作权/报告权需要进行授权。归医院医疗质量安全管理委员会进行授权，医务科是医疗质量安全管理委员会的办公室。二年进行一次再授权。

4、授权是怎么进行的？

答：由申请者填写《医务人员（特殊专业人员）资质授权申请表》和提供相关资格证、培训证、进修证、医学会聘书等→科室、病区依据申请人的专业技术资格、受聘技术职称、从事相应技术岗位工作的经历、以往专业技术开展情况、医德医风、实际工作能力、进修学习等情况，讨论通过申请人所申请的资质→科室、病区主任签字后上报医务科→医务科审核→医院医疗质量安全管理委员会讨论同意并授权→科室建立资质档案→医务科备案→信息技术科根据授权对个人工号进行权限设臵（科室、病区主任申请资质填写《医务人员（特殊专业人员）资质授权申请表》后直接交医务科审核）

5、你在医院信息系统中有哪些权限？可以查阅哪些内容？你经常在信息系统中查阅什么内容？

6、科室管理工作中都应用什么管理工具？有应用管理工具的实例吗？

二、临床医师

（一）核心制度（注：各项核心制度内容及操作规程均须熟知）

1、医疗核心制度有哪些？

答：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、医患沟通制度、病历书写管理制度、医生交接班制度、查对制度、分级护理制度、新技术新项目准入及医疗技术分类分级管理制度、临床用血审核制度。

2、三级医师查房制度你们是怎么执行的？

3、首诊负责制主要内容？

4、科室疑难病例讨论是怎样进行的？有疑难病例讨论规范吗？

5、哪些病人需要进行疑难病例讨论？都讨论什么内容？

6、近期有疑难病例讨论的实例吗？

7、有多学科联合会诊吗？医院有相关规范吗？

8、哪些病人需要进行多学科联合会诊？

9、怎么进行多学科联合会诊？（流程）都什么人参加？在什么地方进行？谁主持？

10、近期有多学科联合会诊实例吗？

11、病人死亡后多少时间内进行死亡病例讨论？主要讨论什么问题？

12、你们的交接班是怎样执行的？都交接什么内容？

13、MECT治疗有相关工作制度和流程吗？怎么规定的？

14、MECT治疗前有哪些准备工作？近期科室有患者行MECT治疗的实例吗？

15、你今天是什么班次？（白班？晚班？）

16、你今天主要工作重点是什么？

17、怎么与下一班进行交接？交接什么内容？

（二）科室临床路径管理

1、科室临床路径由谁质控？

答：医疗临床路径由医疗个案管理员质控，护理临床路径由护理个案管理员，病区主任和护士长做总质控。

2、科室目前开展的临床路径有几种？哪几种？ 答：全院精神科、心理科共7个病种开展临床路径：1.精神分裂症 2.双相障碍3.抑郁症4.癫痫性精神障碍 5.使用酒精所致的精神和行为障碍6.焦虑障碍7.偏执性精神障碍。

3、科室目前临床路径开展情况？XX病种临床路径入组率？变异率？完成率？

4、对临床路径是否进行质控？分析？在信息系统中能否实时监测临床路径实施和变异情况？

5、主要的变异原因是什么？变异是如何处理的？

6、科室是否定期召开会议讨论临床路径开展情况？

（三）临床用药管理（按药剂科文件）

1、住院患者临床用药是怎样确定的？

2、科室药品各项指标监控情况（药占比、基药占比多少）？ 答：《基本药物采购和使用管理制度》中规定各病区和门诊医师应优先选择合理使用“基本药物”，基本药物使用金额不得低于药品使用金额的25%，病区的药占比不得高于XX%（按医院对各病区药比的具体规定）以下。

3、如何监管临床医生合理用药？

答：临床科室药品各项指标和临床医生合理用药情况药剂科每月在药事通报中公示，任何人都可查阅。

4、科室抗菌药物/第二类精神药品使用相关管理规定有哪些，落实情况如何？

答：（1）《第二类精神药品使用管理规定》中规定第二类精神药处方一般不得超过7日用量，对于某些特殊情况（如精神疾病等）处方用量可适当延长（口服制剂时间不超过1个月，且数量不超过100片），医生应当双签字并注明日期。处方至少保存2 年。

（2）《抗菌药物临床应用管理办法》中规定根据病区和门诊近年抗菌药物实际使用情况，为进一步规范我院抗菌药物临床应用行为，设定各病区抗菌药物控制指标如下：

抗菌药物各项指标的落实情况药剂科每月在药事通报中公示，任何人都可查阅。

（四）病历管理

1、病历质控由谁负责？

2、病历书写有无培训？

3、多久检查一次病历，病历检查的标准是什么？

4、科室有对病历质量的考核吗？怎么考核的？

（五）不良事件报告

1、医院那个部门负责不良事件报告工作？

2、发生不良事件谁去报告？什么时间报告？怎样进行报告？

3、主管部门是否对各病区不良事件报告情况进行检查？有无奖惩机制？

4、对重大不良事件是否进行根本原因分析？有无资料？

5、不良事件目前可以通过几种方式报告？有没有实现网报？

6、近期有没有不良事件案例？有没有采取措施防范再次发生类似事件？

7、不良事件报告记录？

（六）危急值管理

1、科室有无危急值报告登记？

2、危急值报告处臵流程？

3、科室最近一次的危急值内容？

4、医生接到危急值报告后怎样进行处臵？

5、危急值的内容及处臵在病历中是否体现？

6、科室对危急值报告有无质控及分析？常见危急值是什么？

（七）诊疗规范执行（各种诊疗常规医师均应熟知，各亚专科及门急诊应同时熟知自己的诊疗常规）

1、医院是否有诊疗指南或诊疗规范？

答：有。诊疗指南有：精神分裂症、双相障碍、抑郁障碍、痴呆、儿童注意缺陷多动障碍、焦虑障碍、创伤后应激障碍、进食障碍、物资使用障碍等9种疾病的防治指南。我院结合本院临床实际情况编印了自己的临床诊疗规范。

2、制定的诊疗指南、操作常规有无落实？

3、科室是否对医护人员落实情况进行检查、考核？有无记录？

4、XX疾病诊疗规范？

5、现在医院的诊疗规范是哪一年制定的？多长时间进行一次修订？

答：我院前期的诊疗规范是2013年修订的。2016年再次进行了修订，将精神科、儿少精神科、老年精神科、临床心理科等亚专科病种分别进行制定，同时增加了精神康复治疗、精神科物理治疗等内容。

（八）保护患者合法权益

1、患者在就医过程中有哪些合法权益？

答：平等医疗权，诊断、治疗权，知情权，选择权，隐私权，获得权，投诉权（或申诉权）。

2、哪些重要医疗环节特别要注意保护患者合法权益？ 答：在患者就诊整个过程中都应注意患者的平等医疗权。患者就诊应给予明确的诊断和治疗计划，同时注意知情权和选择权，把患者病情、诊断及治疗计划告知患者，治疗计划应有替代方案供患者进行选择。在为患者进行检查、治疗及告知时应注意保护患者的隐私。当患者对医师的诊疗服务不满意时应当充分尊重患者的投诉权。

3、你都怎么保护患者合法权益？

答：对患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都做到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。

向患者或其近亲属、授权委托人告知患者病情、病因、诊断、治疗计划替代治疗方案和预后情形，并请家属选择治疗方案；同时告知药物的疗效、副作用和使用方法。

医师不泄露患者病情资料，也不应和无关人员讨论患者病情。

由异性医务人员进行某些部位的体检、治疗时，应要求第三者在场。

医师主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。

如果患者或家属对医院的医疗服务不满意，应主动告知投诉电话及投诉方式供患者或家属拨打投诉专线进行投诉。

4、患者的隐私权主要有哪些？你是怎么做的？

5、住院患者中会有哪些不同的民族？

6、他们有什么不同的习惯、要求？采取了什么措施满足他们的要求？

7、住院患者中会有哪些宗教信仰的？

8、他们都有什么不同的习惯、要求？采取了什么措施满足他们的要求？

（九）患者评估及风险管理

1、患者到门（急）诊就诊需要进行哪些评估？ 答：首先由预检分诊护士评估患者病情危重程度进行分诊。接诊医师对患者进行检查并进行病情评估及危害性评估，以确定患者是否需要非自愿住院。

2、评估根据什么标准？

答：急诊病情危重程度评估主要根据“急诊分级标准”和“精神科急诊范围”。危害性评估是根据医院的“严重精神障碍患者危害性标准”。

3、住院患者需要进行哪些评估？

答：首先患者入院时医师要进行检查及病情评估、疾病特点评估、风险评估筛查及护理等级评估。

对存在自杀、自伤或暴力攻击的患者要进行“自杀风险因素评估”和“暴力攻击风险因素评估”。

在诊疗过程中要进行其他精神科量表评估：PANSS、YMRS、HAMD、HAMA、TESS等。

患者出院前要进行疗效评估及社会功能评估。患者需要行MECT治疗时，应在术前进行小结并进行MECT风险评估。患者需要多种抗精神病药联合使用时，应在使用前进行“多种抗精神病药联合使用评估”。

4、评估制度、评估标准？对评估人员资质有什么要求？ 答：医院制定了各种评估相应的评估管理制度、评估标准及评估表，有相应的评估流程等。（详见《住院患者评估管理规定》）评估应由执业医师和/或执业护士完成。

5、评估结果上级医师是否进行审核？能否提供审核资料？评估后采取什么措施防范风险？

答：评估结果上级医师查房时会进行审核、核准。住院病历中的风险评估表上有上级医师审核签字。针对相应的风险，医院制定了相关的制度、防范措施及应急预案。（见：“患者安全目标管理”）

6、科室对评估是怎么管理的？有没有定期分析及整改措施？

7、住院患者常见有哪些风险？

8、针对这些风险科室采取什么防范措施？有没有记录？有没有定期分析？

9、住院患者常见有哪些并发症？都采取什么措施进行防范？有没有防范规范？

答：住院患者常见的并发症分两大类：一般性不良反应和严重不良反应。一般不良反应包括：过度镇静、锥体外系反应、体位性低血压、排尿困难、体重增加和内分泌代谢紊乱、心电图改变、麻痹性肠梗阻、药源性肝损害、性功能障碍等；严重不良反应包括：癫痫发作、恶性综合征、心源性猝死、五羟色胺综合征、粒细胞缺乏等。

医院制定了《常见并发症防治指南》，有详细的防范、治疗措施。

10、病房病危、病重病人多不多？主要出现在什么情况下？

11、病危、病重病人交班有什么要求？

12、病危、病重病人查房有什么要求？

13、碰到病危、病重病人家属不在身边怎么办？

14、碰到病危、病重病人有无抢救制度和流程？

15、抢救结束后有无总结和分析？有没有病危、病重登记本？

（十）门急诊及急诊操作

1、什么患者可以收入留观？怎样办理留观？

2、你是怎么确定患者需要非自愿住院的？

答：患者就诊后先进行检查及病情评估，确定诊断；对诊断为严重精神障碍的患者再进行危害性评估，存在危害性的，可以收入非自愿住院。

3、哪些属于严重精神障碍？

答：《精神卫生法》规定的“严重精神障碍”包含以下二类：第一类六种精神疾病：精神分裂症，妄想性障碍（偏执性精神病），癫痫所致的精神病，分裂情感性障碍，双相情感障碍，精神发育迟滞。第二类须同时符合以下二种情况：①具有明确的精神病性症状（幻觉、妄想、广泛的兴奋、显著的精神运动性迟滞、紧张症行为、明显的阴性症状等）；或者造成身体健康受损或危及生命的拒食、受冻、意向倒错等行为障碍。②因精神障碍而导致社会功能严重受损、或生活不能自理；或因丧失对所患精神障碍的认识能力而拒绝治疗。

4、危害性如何评估？

答：《精神卫生法》规定“严重精神障碍”患者出现以下二种危险性情况即符合非自愿住院标准。

一、已经发生伤害自身的行为，或者有伤害自身的危险的：行为：自残、自伤、自杀行为未达死亡结果。危险：自杀、木僵、兴奋躁动、拒食拒饮、随意赠送财物、长时间不眠等等。

二、已经发生危害他人安全的行为，或者有危害他人安全的危险的：行为：危害他人行为未达治安管理处罚程度标准。危险：言语姿势威胁、武器威胁、敌对激越，伴有阳性精神症状、物质滥用等。

5、什么人有权送患者非自愿住院？

答：患者家属（监护人）、近亲属、所在单位（村委会、居委会）、公安（司法）机关、当地民政部门等。

5、患者非自愿住院须签署哪些文件？

答：患者非自愿住院，其家属（监护人）需要签署：《非自愿住院治疗入院知情同意书》、《非自愿住院治疗入院通知单》及《非自愿住院患者监护人或监护人授权代理人的声明》。

6、非自愿入院程序？

答：患者家属/监护人/近亲属/公安人员/民政部门送至我院门诊→接诊医生对患者按照门诊接诊流程进行接诊→评估患者病情及危害性→患者监护人签署相关知情同意书→收治入院。

7、“三无”患者需要紧急抢救怎么办？

8、哪些情况属于精神科急诊范围？

9、你们都经过哪些培训？掌握哪些急诊抢救操作？

10、科室急诊抢救操作培训是怎么做的？有没有考核？

11、科室急诊抢救设备有哪些？都会操作吗？

12、医院有备用的急救设备吗？科室没有的急救设备或突然无法使用，要到哪里调用？怎么调？有紧急调用预案吗？

13、是否开展精神科急诊临床路径？对实施情况是否进行了管理？

（十一）患者安全目标管理

1、患者安全目标有哪些？

答：（1）确立查对制度，识别患者身份；（2）确立特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；（3）执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；（4）特殊药物的管理，提高用药安全；（5）临床“危急值”报告制度；（6）防范与减少患者跌倒、坠床、窒息、自杀、暴力攻击、擅自离院等意外事件发生；（7）防范与减少患者压疮发生；（8）妥善处理医疗安全（不良）事件；（9）患者或家属（监护人）参与医疗安全。

2、住院患者如何进行身份识别？

答：我院目前使用腕带进行患者身份识别。

3、什么情况下医师可以开具口头医嘱？具体流程？ 答：危重病人抢救时医师可以开具口头医嘱。医师口述医嘱，护士复述一遍确认无误后进行准备及执行，另一护士记录医嘱开具时间、医嘱内容及执行时间。抢救结束后由经治医师或值班医师补开正式医嘱。

4、患者进行MECT治疗前经治医师需要做哪些工作？ 答：经治医师需要对患者进行病情评估、风险评估，明确诊断，明确患者病情符合MECT适应症，行相关理化检查排除禁忌症，并请上级医师对以上内容进行审核核准，填写《MECT治疗申请与风险评估单》。并进行MECT治疗前小结，小结内容记录于病程中。告知患者家属MECT治疗的相关情况、可能存在的风险等，并请家属签署《无抽搐电休克治疗知情同意书》，获得家属同意后方可对患者实施MECT治疗。

（十二）其他

1、出院制度如何执行？常见的非正常出院有哪些形式？如何操作执行？

答：（1）经管医生和责任护士在患者离院前分别对患者及家属进行出院指导。（2）经管医生对患者进行病情评估、疗效评估及社会功能评估并认真填写《出院指导书》。（3）针对患者的不同病情制定个性化的患者出院治疗及康复计划。向患者及患者家属告知出院后注意事项及嘱患者出院后继续维持治疗。（4）责任护士向患者及患者家属告知出院后日常生活注意事项及出院后护理康复训练事项。（5）填写出院患者信息登记档案，填严重精神障碍报卡，对患者基本信息及出院指导、随访情况进行登记，预约随访时间；将病区电话号码留给患者或家属，有事随时可以联系。

2、转诊制度的适用情况有哪些？如何操作以及注意事项？

3、对住院超过24周住院患者是否进行管理？怎么管理的？

4、对出院30日内再住院的患者是否进行管理？怎么管理的？

5、在什么情况下需要与患者家属/监护人进行沟通？（1）院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病做出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的可收入院治疗。在此其间门诊医师应与患者或患者家属沟通，征求患者或患者家属的意见，争取患者或家属对各种医疗处臵的理解。

（2）入院时沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成时即与患者家属进行疾病沟通，平诊患者的首次病程记录，应于患者入院后8小时内完成；急诊患者入院后，责任医师根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病做出诊断了，患者入院后2小时内与患者或患者家属进行正式沟通。

（3）住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处臵治疗前沟通；变更治疗方案的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时间的沟通；急、危、重症患者随着疾病的转归的及时沟通。

（4）出院时沟通：患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。

6、约束保护的适用条件是什么？如何进行相关的知情同意操作？

答：精神障碍患者在医疗机构内发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为，医疗机构及其医务人员在没有其他可替代措施的情况下，可以实施约束、隔离等保护性医疗措施。知情同意：实施前针对有可能出现的约束隔离情况告知患者家属/监护人，并签署约束隔离知情同意书。实施过程中遵循诊断标准和治疗规范标准，有相应的医嘱记录，告知患者本人采取约束隔离的理由，在病历上记录理由和告知及观察等过程。实施后告知患者监护人。

7、我院有创诊疗活动包括哪些？

答：腹穿、腰穿、胸穿、骨穿、中心静脉穿刺。

8、高危诊疗操作或精神科特殊诊疗活动有哪些？ 答：MECT是精神科特殊诊疗技术。

9、针对有创诊疗医院有哪些管理规定？

10、什么患者要转诊？怎样办理转诊？

11、你是怎么给门诊（住院）患者作出精神病诊断的？

医务科

**医院

第五篇：医务科准备资料

医务科评审准备资料

一、医院功能与任务(一)医疗服务

1、转诊记录（双向转诊？）

2、卫生支农实施记录及效果｝2分

3、突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故、医院内突发事件）应急预案、演练 2分

4、指导社区医疗、康复医疗服务计划的有关资料及完成情况 2分

（二）教学科研

临床教学、实习（进修）培训工作计划、实施方案、人员登记、院校和本院认定的有关文件 3分

教学、科研管理组织的设置和人员配备（院领导分工）教学、科研工作计划的组织实施与评价｝ 3分

教学、科研工作制度，监督、检查、评价措施和记录 备课、评教、评学和检查性听课制度｝ 5分 实习生花名册、临床教学管理制度，抽查实习记录，了解教学计划完成带教人员的职称及工作资历｝ 4分

继续教育制度、进修生培训计划、组织实施、进修人员座谈会 6分

统计内，国家级学术刊物论文大于等于3篇，省级期刊大于等于10篇 6分

（三）业务技术指导

培训下级医院卫技和管理人员计划、实施记录、人员登记及介绍公函

指导下级医院开展新项目、新技术、会诊、讲学及效果分析｝ 4分

二、科室设置

（一）临床科室

4、ICU/CCU6分

规章制度、诊疗常规、操作规程、培训计划、质控标准、实施方案

16项功能检测，支持的理论与技能的培训计划、培训记录（组织落实措施）

12种质量管理制度、抢救设备操作规程 一年以上出、入室诊断、时间登记和病种顺位

三、医院管理

（二）组织管理3分

各大委员会工作制度、职责、工作计划、质量标准、定期活动即工作记录（检查考核结果、评价、改进措施），每季一次

（三）人力资源管理（办公室准备？）人力资源规划、人才建设计划 在职人员培训计划及落实情况

专业技术人员梯队建设计划和落实措施｝ 2分 人力资源管理办法（管理制度）执行《医师考核办法》

岗前教育100%，实行岗位与职务聘任制｝3分 三基三严培训计划、名单、考卷、成绩单 三严作风考核评价资料、改进效果

住院医师规范化培训制度、新分配人员技能培训计划、落实（培训记录）、效果评价、培训记录｝ 10分 急救技术培训、考核一年至少2次，徒手心肺复苏急救5分

（四）医疗和护理管理

下巡下视记录、业务院长查房记录4分

业务发展规划、工作计划、季安排、实施方案、工作总结

对实施方案的检查、改进的记录

各项工作制度、诊疗常规、技术操作规程及医疗各项标准

医师外出会诊情况｝ 3分

卫技档案、卫技人员培训计划、实施方案、考核制度落实3分

四、质量安全管理

院科两级管理组织、各委员会花名册（含技术职称、专业水平等）、质控人员情况

各委员会规章制度、职责、工作计划、质量标准、定期检查结果、评价、改进措施（谁负责）

新技术、新项目准入制度、应用、监督、评价办法｝4分

医疗安全管理制度，防范措施 重大医疗过失报告制度

医疗事故处理预案程序、登记报告制度

每年2次全院医疗安全教育

每季度一次医疗安全分析会（分析、反馈、评价）｝ 4分

投诉登记（处理时间、结果及对有关人员的处理）2分

术前术后访视制度、手术安全核查制度 外出会诊登记本

近三年出院病人分析报告

医务科利用医疗质量、安全、费用、绩效考核等信息资料的情况（分析、利用）P49重点专科