医务科二级甲等医院评审台账目录

第一篇：医务科二级甲等医院评审台账目录

1-1医院功能任务

（一）2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表

医院人员情况-医院人员基本结构

医院管理岗位人员

医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院各科主任护士长基本信息

2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 大型医疗装备表

医技科室工作量报表（2011年1-8月份）

医技科室工作量报表（2012年1-8月份）

2012年1-8月份门诊及住院病人医药费用统计表

2012年1-8月份门诊工作量对比统计分析表 全院门诊挂号人次2012年1-8月 ***人民医院关于在医疗服务流程中存在问题的调研 影响平均住院日的调研

关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱卫生局文件）关于***等同志任免的通知（蓬莱人事局文件）

关于***等同志任免的通知（蓬莱人力资源和社会保障局文件）***等科主任的聘任证复印件 1-1医院功能任务

（二）关于***人民医院申请列为实践教学医院的批复（泰医教学【2000】5号）***人民医院住院医师规范化培训计划及实施细则 住院医师规范化培训管理办法和暂行规定 ***省住院医师规范化培训实施细则

***住院医师规范化培训办公室通知（2009.5.13）***人民医院住院医师信息修改记录

播放查体录像及查体辅导的通知（2009.6.5）

关于进行住院医师操作比武考试的通知（2009.12.3）

***卫生局文件2009年23号（关于做好住院医师规范化培训基地申报和再认定工作的通知）关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知（2011.5.25）2009-2012年住院医师名单 2009-2012年轮转表 2009-2012年住院医师授课表

***2009年度住院医师培训一年度检索、统计考试报名表 ***2009年度住院医师二年度英语考试报名表 ***2009年度住院医师培训四年度英语考试报名表 2009年度考试合格情况统计表

2009年度***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录 2009年度住院医师规范化培训阶段统考成绩

关于住院医师规范化培训年度考试的通知（2010.3.17）考试人员基本情况登记表

2010年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表 2010年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考人员名单

参加第一阶段考核的住院医师资料审核通过证明（2010.5.27）888等照片重新上传的证明（2010.6.11）2010.6.21-2010.9.20住院医师轮转安排 2010年度住院医师年度考试成绩

2010年度申请《***省住院医师规范化培训第一阶段合格证书》登记表 2010年试用期合格证明领取名单

关于做好2011年全市住院医师规范化培训公共必修课年度考试工作的通知

关于转发《关于公布***省住院医师规范化培训基地再认定结果的通知》的通知 关于做好2011年度***省住院医师规范化培训阶段考核工作的通知 2011年度***省住院医师规范化培训阶段考核学科目录

关于2011年度全省住院医师规范化培训阶段统考考务工作的通知 关于2011年国家医师资格实践技能考试有关问题的通知

2011阶段统考计算机辅助实践技能考试考区安排表 考试人员基本情况登记表 2011年度申请《住院医师规范化培训合格证书》登记表

***卫生局医政科关于120急救服务和惠民医疗服务工作的通知

2012年度住院医师规范化培训考试通知 考试人员基本情况登记表（2012年度）2012年度***省住院医师规范化培训阶段考核报考学科汇总表

2012年度***省住院医师规范化培训第一阶段（普通专科）考核报考人员汇总表 2012年度***省住院医医师规范化培训第二阶段（亚专科）考核报考人员汇总表 住院医师授课列表（2009年）师资培训签到簿2012.4.24 2009年度住院医师培训评估及改进措施 2010年度住院医师培训评估及改进措施 2011年度住院医师培训评估及改进措施 住院医师规范化培训

2009年度总结 住院医师规范化培训 2010年度总结 住院医师规范化培训

2011年度总结 ***人民医院2009-2010年授课表 ***人民医院2011-2012年授课表 2009年医疗实习学生名单 2011-2012年实习学生轮转表 2012年泰医医疗实习生名单

***人民医院2012年-2013年授课表 2012-2013年实习学生轮转表 2012年泰医见习生名单 2012~2013学年第一学期

2009级临床医学专业蓬莱班课程表 2012年-2013学年第一学期泰山医学院 2009级临床医学见习轮转表 2009年实习生轮转表 2010年医疗实习学生名单

2011上半年泰医医疗实习学生名单 2010年度泰医实习生轮转表 2010年度实习生轮转表

2011年泰医医疗实习学生名单 1-1医院功能任务

（三）2010.1.1-2010.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2009.1.1-2009.12.31占住院病人数前前30位的疾病名称、例数及占总住院患者出院人次比例 2011.1.1-2011.12.31***人民医院各科疾病构成、手术构成 1-3承担公立医疗卫生中心

***人民医院双向转诊下转单存根 ***人民医院双向转诊上转单存根

***人民医院与乡镇卫生院双向转诊实施方案（试行）双向转诊制度

***人民医院双向转诊实施方案（试行）***人民医院双向转诊制度与流程

卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）卫生强基工程对口支援基层卫生工作协议书（***医院-***人民医院）双向转诊流程图

***人民医院双向转诊患者例数统计分析 1-4应急管理-卫生局应急预案 ***单项卫生应急预案汇编2本

***卫生系统卫生应急工作制度和岗位职责（试行）***人民医院卫生应急制度及工作预案汇编 ***卫生应急培训班课件

国家卫生应急综合示范县（市、区）评估复核手册 1-4应急管理-培训演练

***人民医院2012年度急诊急救应急救治演练方案 ***人民医院卫生应急工作培训考核计划

***人民医院卫生应急医疗救援大练兵活动实施方案 ***人民医院灾害脆弱性分析报告

卫生应急工作信息 卫生应急培训演练 1-4应急管理-工作记录

***疾病预防控制中心检测报告

医疗机构间联动工作记录本

转发《***120急救指挥中心调度工作管理制度》的通知 关于印发***卫生系统医疗卫生机构间协调联动机制的通知 ***卫生局防范布拉万台风的通知

***人民医院突发公共卫生事件报告记录簿

***人民医院卫生应急工作记录本 突发公共事件登记本 1-4应急管理-上级文件、物资 卫生局物资储备方案

应急物资储备（2012年）卫生应急

***卫生局文件2012年度 卫生应急

***卫生局文件2011年度 1-4应急管理-本院应急预案

***人民医院卫生应急预案修订记录 医务科卫生应急预案

***人民医院应急预案汇编 1-5临床医学教育-科研专利论文 专利证书

科技进步奖证书 论文发表登记本 1-5临床医学教育-继续教育 全员制度汇编

***人民医院开展继续医学教育列表（2012年度）

常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训课件（***医院，***）常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训照片

常用糖皮质激素类药物制剂及特点的培训签到

重症哮喘与激素治疗进展培训课件（***医院，***）

重症哮喘与激素治疗进展培训照片 重症哮喘与激素治疗进展培训签到

急性心肌梗死的诊断和治疗培训课件（***医院***）急性心肌梗死的诊断和治疗培训照片 急性心肌梗死的诊断和治疗培训签到

癌痛的规范化处理培训课件（内四科 ***）癌痛的规范化处理培训照片 癌痛的规范化治疗培训签到

手足口病的培训课件（传染科 ***）

手足口病的培训签照片 手足口病的培训签到 科学安全节约有效输血培训课件（输血科 ***）科学安全节约有效输血照片

科学安全节约有效输血签到

抗菌药物的合理应用培训课件（药剂科 ***）抗菌药物的合理应用培训照片 抗菌药物的合理应用培训签到

关于成立继续医学教育委员会的通知 2007年继续教育培训计划

2007年医务科继续教育培训内容及时间安排 2007年继续医学教育工作总结 2008年继续教育培训计划 医务科

2008年继续教育培训内容及时间安排 2008年继续医学教育工作总结 2009年继续医学教育培训计划 医务科

2009年三基三严培训内容及时间安排 ***人民医院2009年继续教育工作总结 2010年继续教育培训计划 2010年住院医师授课表

***人民医院十一五继续医学教育工作自评报告 2010年度继续医学教育基本情况统计表 2011年继续医学教育计划 2011年住院医师授课表

***人民医院2011年继续医学教育培训实施方案 2011年医学继续教育工作总结

2011年度继续医学教育基本情况统计表 2012年继续医学教育规划 2012年全院讲座表

1-5临床医学教育及科研

***人民医院区域常见病多发病调查研究工作制度 转岗培训人员管理制度

关于招聘临床医学专业本科毕业生为乡镇卫生院培养全科医师的实施意见（鲁卫人发2009年5号文件）***卫生局关于转发鲁卫人发2009年5号文件的通知

关于印发***省乡镇全科医师规范化培训管理办法的通知（鲁卫科教国合发2010年9号文件）关于印发***省乡镇全科医师规范化培训大纲的通知

关于公布***省第一批乡镇全科医师规范化培训基地医院名单的通知

关于印发《***基层医疗卫生机构全科医生转岗培训实施方案（2011-2012年）》的通知（***2011年14号文件）

关于做好基层医疗机构全科医生转岗培训工作的通知（***医2011年53号文件）关于做好临床及基层全科医师转岗培训工作的通知（***医函2011年111号文件）关于确定***基层医疗机构人才培养基地的通知（***字2010年23号文件）关于同意***人民医院开展市级继续医学教育的批复（2010年61号文件）

关于公布“360工程”技术骨干培训基地名单及做好学员招收入学工作的通知（鲁卫科教国合字2006年19号文件）

***卫生局2006年15号文件：

关于转发卫生厅360工程技术骨干培训的通知

关于公布“1127工程”技术骨干培训基地名单及做好首批学员入学工作的通知（***医函2007年70号文件）

360工程重点卫生院技术骨干培训计划

360工程重点卫生院技术骨干培训学员汇总表 ***肿瘤、脑卒中、冠心病随访登记报告工作方案

***心脑血管急性事件发病及死亡状况回顾调查实施方案 关于***人民院作为泰山医学院实践教学医院的协议 ***全科医生转岗培训人员培训计划 我院三基三严培训计划实施细则

2011年全科医生转岗培训人员汇总表 全科医生轮转表

历年专业进修人员情况统计表 ***人民医院外出开会学习登记表

急性冠脉综合症临床路径研究项目邀请函、医院数据收集团队名单、医院检查项目所用单位调查表 ***人民医院CPACS-3 QCI小组的通知 中国卒中溶栓监测研究 科研合作协议书

中国急性卒中住院患者糖代谢异常及其预后的前瞻性研究 科研合作协议书

氯吡格雷用于急性非致残性脑血管事件高危人群的疗效研究研究 科研合作协议书 缺血性卒中急性期病因诊断、临床分型及规范治疗 科研合作协议书

脑血栓急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究科研合作协议书

十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究TRAIS-CHINA）

中国城市神经科门诊缺血性卒中登记研究合作协议 十一五国家科研支撑项目证书（在分课题：中国急性缺血性卒中溶栓登记研究RACE-CHINA）***人民医院2009年继续医学教育督导记录 ***人民医院2010年继续医学教育督导记录 ***人民医院2011年继续医学教育督导记录 2-3急诊绿色通道管理

突发公共卫生事件应急预案 急诊医师培训和准入制度 急救设备突然故障应急预案

卫生部医政司关于征求《急诊病人病情分级试点指导原则（征求意见稿））》意见的函 急诊科工作制度

三基三严培训与考核制度

急诊科与基层医疗机构建立急诊转接服务的制度

医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况（表1-2-3）医院管理岗位人员（表1-2-2）治疗质量（表2-2-1）门急诊工作量（表2-1-3）

关于印发《急诊科建设管理指南（试行）》的通知 ***人民医院全员心肺复苏培训计划 关于下发急诊服务时限的通知 关于***等同志任免的通知

***及***科主任及护士长聘任证复印件

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知 ***人民医院医疗质量改进记录本 全员心肺复苏考试成绩

***人民院急诊科建设改进措施总结 急诊科常用设备操作规范与流程 创伤急救流程图

脑卒中的急救流程图

过敏性休克急救流程图 急性心肌梗死急救流程图 急性农药中毒急救流程图 2-4住院转诊转科管理

***人民医院改革事项便民措施实施方案 医院职能科室协调机制

急诊科工作制度 双向转诊制度 出入院制度、转院、转科制度、会诊管理制度、全院会诊流程、院外会诊流程、会诊制度实施细则、医师外出会诊审批管理制度、没有空床或医疗设施有限时的处理制度、卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度、双向转诊制度、双向转诊单、双向转诊流程图、质量安全管理协调制度、危重患者管理制度、危重患者抢救制度细则、急危重症患者抢救报告制度。入院、出院服务流程持续改进 入院流程改进

***人民医院双向转诊改进措施（2011年度）***人民医院双向转诊改进措施（2012年度）

急诊患者诊疗、住院流程监管 医院服务培训材料（副院长 ***）医院服务培训签到 医院服务培训照片 ***人民医院医院服务培训总结及整改 优化住院流程、合理缩短平均住院日 2-6保障患者合法权益 保护患者隐私制度 签署医疗活动知情同意书制度

尊重和维护患者权益制度与服务规范 患者参与医疗安全管理的有关规定 沟通制度

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知 关于落实患者十大安全目标的通知 维护患者合法权益年度执行计划

维护患者合法权益的理念教育与技能培训记录 维护患者合法权益培训照片 维护患者合法权益培训签到

尊重和维护患者合法权益培训总结 患者安全目标培训课件（***）患者安全目标培训照片 患者安全目标培训签到

***人民医院2012年度全员核心制度与安全目标考核成绩单 全员核心制度与患者十大安全目标考核工作总结 患者参与医疗安全持续改进

维护患者合法权益持续改进（3月份督导记录）维护患者合法权益持续改进（7月份督导记录）维护患者合法权益持续改进（10月份督导记录）2-7投诉管理

医疗纠纷投诉事件的讨论会签到本

***人民医院职能科室投诉协调机制管理办法 《医院投诉管理办法（试行）》 投诉管理办法 院长接待日制度

群众来信来访接待制度

关于进行常用法律法规考核的通知

医疗纠纷防范和处理培训课件（医务科 ***）医疗纠纷防范培训签到

医疗质量、医疗纠纷的防范和处理培训总结

医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第一季度）医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第二季度）

医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第三季度）医疗纠纷投诉事件的讨论会（2011年第四季度）医疗纠纷投诉事件的讨论会（2012年第一季度）

医疗纠纷投诉事件的讨论会（2012年第二季度）

2011年度医疗纠纷汇总分析及改进措施 医疗纠纷改进措施成效评价 2012年度医疗纠纷汇总分析及改进措施 投诉管理办公室

2012年上半年对我院投诉处理情况的督导记录 2011年纠纷记录一览表 2012年纠纷记录一览表

2011年及2012年医疗纠纷数量级赔偿金额对比总结 医疗纠纷投诉事件讨论会记录本 2-7投诉管理-登记材料

（一）各种医疗纠纷处理协议书、收条、司法鉴定术、病历复印件、接待登记表 2-7投诉管理-登记材料

（二）医疗纠纷处理程序（试行）医院投诉管理办法

重大医疗纠纷事件应急处置预案

医疗投诉管理制度 医疗纠纷接待登记表 医院投诉登记表 ***收款签字

医疗纠纷赔偿协议书 收条2份 ***的病例复印件

关于对产科医疗纠纷的处罚通报

ICU关于***的问题说明及整改措施 民事判决书两份 ***的尸体检验鉴定书 3-3手术安全核查 围手术期管理制度

***人民医院手术安全核查制度及流程 手术安全核查的内容及流程

***人民医院手术部位识别标示制度 ***人民医院手术部位标记流程

2012年5月围手术期质量检查情况小结及检查表 2 012年8月围手术期质量检查情况小结及检查表 2012年9月围手术期质量检查情况小结及检查表 ***人民医院手术安全核查制度及检查表 手术安全核查表存在问题分析及对策 2012年8月手术部位标示识别检查总结

2012年上半年手术部位标示识别总结及改进措施 3-6危急值管理 危急值报告制度

临床检查危急值报告制度 检验科预警值

患者安全目标从研究到实践培训课件（医务科 ***）

患者安全目标从研究到实践培训照片 患者安全目标从研究到实践培训签到 落实患者十大安全目标培训总结 关于落实患者十大安全目标的通知

***人民医院2012年度全员核心制度与安全目标考核成绩汇总 全员核心制度及患者十大安全目标考核工作总结 2011年危急值报告制度有效性评估 2012年危急值报告制度有效性评估

2011年危急值管理中存在问题原因分析及整改措施

2012年上半年危急值管理中存在问题原因分析及整改措施 危急值报告制度执行情况的年度评估 2012年9月危急值检查情况小结 2012年8月危急值检查情况小结 3-9医疗安全不良事件

2011年7月至2012年9月各科室医疗安全不良事件报表 3-9医疗（不良）事件-制度、培训 卫生部关于印发《医疗质量安全事件报告暂行规定》的通知 卫医管发（2011年4号）医疗不良事件分析和整改制度 ***人民医院医疗质量安全事件报告制度 ***人民医院医疗质量安全事件审评制度 医疗安全不良事件报告制度 医嘱制度持续改进

医院医疗不良事件报告制度培训课件（***）不良事件报告制度培训照片 医疗不良事件报告制度培训总结

***人民医院2011年7月至2012年9月各类不良事件分类统计表 2011年3季度至2012年3季度不良事件例数统计图表 2011年至2012年全院不良事件报告工作总结及整改措施 2011年医疗安全不良事件管理成效分析总结

2012年上半年医疗安全不良事件管理成效分析总结 落实患者安全目标自查总结

针对我院一名住院患者跳楼自杀进行原因分析及防范对策 2011年7月不良事件报告工作总结 2011年8月不良事件报告工作总结 2011年9月不良事件报告工作总结 2011年10月不良事件报告工作总结 2011年11月不良事件报告工作总结 2011年12月不良事件报告工作总结 2012年1月不良事件报告工作总结 2012年2月不良事件报告工作总结 2012年3月不良事件报告工作总结 2012年4月不良事件报告工作总结 2012年5月不良事件报告工作总结 2012年6月不良事件报告工作总结 2012年7月不良事件报告工作总结 2012年8月不良事件报告工作总结 2012年9月不良事件报告工作总结

***2009年度药品不良反应检测先进工作者名单 ***2010年度药品不良反应检测先进工作者名单

2011年度***药械安全性检测先进工作个人推荐表（***）2011年度***药械安全性检测先进工作个人推荐表（***）2011年度***药械安全性检测先进工作个人推荐表（***）2011年度药械安全性检测工作先进个人推荐表 3-10医疗安全活动责任状 各科室医疗安全责任书

各临床科室抗菌药物合理使用责任状 4-1医疗质量管理组织

2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 住院工作统计报表

20111221——20120820 关于调整各委员会的通知（2009）关于调整各委员会的通知（2011）医疗质量管理架构图

***人民医院2012年第10号文件：关于下发《***人民医院2012年度医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知

***人民医院2012年第15号文件：医院职能科室协调机制

关于下发《2012年度医疗质量安全管理与持续改进实施方案》的通知 2012年度医疗质量安全管理与持续改进实施方案

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知 ***人民医院科室质量与安全小组成员名单汇总 2012年科室综合目标管理办法

2012年临床科室综合目标管理责任书（2012年.1-2012.12）

医疗风险三级管理方案、医疗缺陷责任人警示机制

***人民医院质量安全管理协调制度 院感管理委员会职责 医疗质量管理委员会工作职责 病案管理委员会职责 输血管理委员会职责 医院药事委员会职责 护理委员会职责

2011年-2012年9月各科抗菌药物使用率及培检率统计表 ***人民医院抗菌药物临床应用专项整治活动成效分析

***人民医院全面医疗质量安全管理方案实施情况和效果评价（2011年）2011年医疗质量整顿活动自查报告及整改措施 ***人民医院2012年度医疗安全自查自纠总结 ***人民医院持续质量改进记录表（2012年）院务会对改进医疗质量的建议（2012年）

北京医模科技有限公司验收产品清单 结业证：*** ***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院医疗质量管理委员会会议记录本 ***人民医院医疗质量管理委员会会议签到本 4-2医疗质量-医疗质量安全教育计划与培训

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知

***人民医院2012年医疗质量及医疗安全教育活动计划 医疗质量管理培训课件、照片、签到 医疗制度文件培训、签到、照片

加强医疗安全防范医疗风险课件、培训签到、照片 医疗质量管理与持续改进课件、签到、照片

***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院医疗质量管理委员会院务会记录本 ***人民医院会议签到本

2012医疗质量安全教育工作总结

医疗纠纷的防范和处理培训总结及效果评价 4-2医疗质量管理与持续改进

关于下发心肺复苏技能考核成绩的通知 全员核心制度考核工作总结 全员心肺复苏培训工作小结

2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结

2012年5月医疗核心制度工作检查情况小结 5月份核心制度执行检查评估表 2012年8月医疗核心制度工作检查情况小结 8月份核心制度执行检查评估表 4-2医疗质量管理与持续改进

（一）医疗风险三级管理方案、医疗缺陷责任人警示机制 ***人民医院医疗风险预警制度

医疗质量关键环节、重点部门岗位安全管理标准与措施 关于落实患者十大安全目标的通知

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知 三基三严培训与考核制度

***人民医院医疗质量核心制度考核方案 2010年医院感染管理委员会工作计划 2010年输血管理委员会工作计划 2010年医疗质量管理工作计划 2010年度药事委员会工作总结 药事管理委员会 2011年度工作总结

2011年院感管理委员会工作计划 2011年院感管理委员会工作总结 2011年输血委员会工作计划 2011年输血管理委员会工作总结

2011年医疗质量管理年度质量工作计划 2011年医疗质量管理委员会工作总结 病案委员会

2011年工作计划

2012年度输血委员会工作计划

***人民医院医疗质量委员会2012年度工作计划 病案委员会

2012年工作计划 药事委员会

2012年工作计划

***人民医院2010年度三基三严培训考核工作总结 ***人民医院2011年度三基三严培训考核工作总结 ***人民医院2012年度三基三严培训考核工作总结 ***人民医院绩效管理培训照片 ***人民医院绩效管理培训签到 ***人民医院绩效管理培训总结

做最有用的好员工培训照片 做最有用的好员工培训签到 做最有用的好员工培训总结 4-3医疗技术管理

医疗技术临床应用管理办法 ***卫生局关于转发***卫生局《关于进一步加强医疗技术临床应用管理的通知》的通知 ***人民医院新技术准入管理

4-3医疗技术管理-技术目录

***人民医院第二类医疗技术目录 ***人民医院第一类医疗技术目录

4-3医疗技术-新开展医疗技术、高风险技术管理 医疗机构执业许可证

新技术、新业务准入管理制度 新技术损害终止制度

高风险诊疗操作的资格许可授权制度

***人民院医疗技术风险预警机制 医疗技术管理制度 ***人民医院医疗技术监督评价制度

关于成立高风险诊疗技术资格许可授权考评领导小组的通知

关于下发麻醉医师分级授权的通知（附：麻醉医师资格汇入总表）关于下发手术医师分级授权的通知（附：手术医师资格汇入总表）关于下发介入医师分级授权的通知（附：介入医师资格汇入总表）

关于下发高风险诊疗技术授权的通知（附：高风险诊疗技术汇入总表、我院高风险诊疗技术目录）

关于下发内镜诊疗技术授权的通知（附：内镜资格准入总表）2011年检验科开展同型半胱氨酸检测申报表 2011年检验科开展胱抑素检测申报表

2012年外六科经皮肾镜+输尿管镜联合激光碎石术（新技术、新项目报表）2012年外一科腹膜前间隙无张力疝修补术（新技术、新项目报表）

检验科开展新项目HCY追踪评价

医务科对“腹膜前间隙无张力疝修补术”的追踪管理评价（2012-7）无张力疝修补术追踪评价（2012-8）

外六科对经皮肾镜联合输尿管镜钬激光碎石技术半年总结

医务科对“经皮肾镜联合输尿管镜钬激光微创碎石技术”的追踪管理评价 检验科开展胱抑素追踪评价

***人民医院手术医师、麻醉医师介入高风险诊疗技术准入授权工作总结 4-3医疗技术-高风险技术管理 高风险诊疗技术资质申请表 高风险诊疗技术医生资格考核表 高风险诊疗技术准入总表 手术医生资格准入汇总表

***人民医院内镜诊疗技术医师资质认定申报表 ***人民医院介入技术医师资质认定申报表 ***省立医院关节镜进修学习结业证书

*** ***省立医院关节镜进修学习结业证书*** 4-4临床路径管理-满意度调查

***人民医院临床路径医师满意度调查表 ***人民医院进入临床路径患者满意度调查表 4-4临床路径管理

单病种临床路径管理工作制度

临床路径多部门多学科协调机制

临床路径现状与关键环节培训课件（医务科 ***）临床路径培训签到 临床路径培训照片 临床路径的培训总结

关于成立临床路径管理委员会的通知 蓬医字【2011】10号文件 ***人民医院临床路径工作实施方案

***人民医院临床路径实施小组成员名单汇总 ***人民医院路径目录（2012年度）肾结石行经皮肾镜碎石术临床路径表单 计划性剖宫产临床路径表单 急性阑尾炎临床路径表单 腹股沟疝临床路径表单 高血压脑出血临床路径表单 下肢静脉曲张临床路径表单 胆总管解释临床路径表单 良性前列腺增生临床路径表单 凹陷性颅骨骨折临床路径表单 社区获得性肺炎临床路径表单 脑梗死临床路径表单

急性左心功能衰竭临床路径表单 临床路径试卷分析

临床路径医师满意度调查分析 进入临床路径患者满意度调查分析

***人民医院各科单病种临床路径质量控制评估表

***人民医院2012年第一季度单病种质量控制统计报表 ***人民医院2012年第二季度单病种质量控制统计报表

我院2012年度临床路径依从性监控 进入路径住院病人统计： 外四大隐静脉、胆总管结石进入路径病人住院号 外一大隐静脉曲张进入路径病人住院号 外一及外四科阑尾炎病人进入路径住院号 外一外四疝气进入路径住院号

内一科2012年进入路径溶栓患者姓名住院号 脑 梗死进入路径住院号

前列腺进入路径姓名住院号 剖宫产手术进入路径姓名住院号

病历借阅登记簿（2012年1-7月份）内五科进入路径患者住院号登记本 临床路径会议记录本

***人民医院临床路径管理委员会会议签到本 4-4临床路径管理-试题

全院临床科室临床路径相关知识考试试题 4-4单病种管理-表单

急性心肌梗死表单 脑梗死表单

4-5住院诊疗-激素肿瘤药物规范化管理 糖皮质激素类药物临床应用指导原则

关于下发县市级医院常见肿瘤规范化诊疗指南的通知 抗菌药物临床应用指导原则 ***省病历书写规范

4-5住院诊疗-住院超过30天 ***人民医院各科住院超过30天的患者管理登记上报表

***人民医院住院超过30天患者7月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天患者8月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天患者9月份汇总及原因分析整改措施 ***人民医院住院超过30天的患者检查监督表

***人民医院2012年6-9月住院超过30天患者管理成效分析 4-5住院诊疗

（一）肿瘤多学科联合会诊规定 住院病历质量管理制度 三级医师查房制度 外出会诊坐诊管理制度 住院患者诊疗计划制定制度 住院病人饮食应用原则规定 缩短平均住院日管理措施 会诊制度实施细则 多学科联合查房制度 患者病情评估管理制度

住院时间超过30天的患者管理与评价制度 抗菌药物临床应用管理工作组管理制度 化疗药物不良反应处置预案

关于下发抗菌药物分级授权的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知 关于下发激素类药物、血液制剂、抗肿瘤药物分级授权管理制度的通知 ***人民医院抗菌药物临床应用整治工作实施方案（蓬医字【2012】14号）病情评估培训（医务科 ***）

病情评估培训照片 病情评估培训签到

抗菌药物合理应用培训课件（药剂科 侯江涛）

抗菌药物合理应用培训照片

抗菌药物合理应用培训签到

抗菌药物合理应用培训总结

住院病案首页部分项目填写说明培训课件（病案室 梁冬艳）住院病案首页部分项目填写说明培训照片

住院病案首页部分项目填写说明培训签到

病历书写培训课件（医务科 ***）病历书写培训照片 病历书写培训签到

病历书写培训总结

2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结 ***人民医院临床检查适宜性分析和评价 ***人民医院病历书写规范考核总结

***人民医院2009-2012年医疗工作质量综合评价 ***人民医院2012年关于落实病情评估制度检查总结 ***人民医院出院小结督导记录（5月份）***人民医院出院小结督导记录（8月份）***人民医院2010-2012年平均住院日统计分析 大型设备检查阳性率分析报告

***人民医院2011年大型设备检查阳性率督导记录 ***人民医院2012年大型设备检查阳性率督导记录 4-5住院诊疗

（二）2010年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表 2011年1-12月门诊及住院病人医药费用统计表

2011年12月21日-2012年8月20日住院工作统计报表 关于进行病历书写规范考核的通知

关于下发抗菌药物和合理用血理论考试成绩的通知 关于进行抗菌药物分级授权考核的通知

合理使用抗菌药物和合理用血培训考核工作小结 2011年1-12月各科室抗菌药物使用率及培检率 2012年1-12月各科室抗菌药物使用率及培检率 ***人民医院抗菌药物专项整治活动成效分析 ***人民医院会诊效果评价反馈表

2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年度全院住院细菌培养统计分析 2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第二季度全院住院细菌培养统计 2012年度工作量统计

糖皮质激素及化疗药物临床应用调查及持续改进措施 2012-08-08出院小结内容检查记录 4-6手术管理-手术医师分级授权 关于下发手术医师分级授权的通知

***人民医院各手术科室各种手术手术医师分级授权汇总表 4-6手术管理-手术医师资质管理

手术分级目录（2011年版（征求意见稿））手术资格考试表

手术医师资格准入总表 手术资质申请表 4-6手术管理-重大手术报告审批 关于手术分级批准授权的规定 重大疑难手术申报审批表 重大及新开展手术登记本 4-6手术治疗管理与持续改进

《卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》

卫生部办公厅关于继续深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动的同通知 《2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》

中华人民共和国卫生部84号令《抗菌药物临床应用管理办法》 手术知情同意制度 手术风险评估制度

急诊手术绿色通道保障措施及协调机制 急诊手术管理制度

重大手术报告审批制度及流程 围手术期管理制度

***人民医院手术分级管理定期能力评价与再授权制度 手术（或介入手术）术前沟通制度

手术分级授权管理制度

手术知情同意制度 手术留送标本制度 患者病情评估管理制度

围手术期预防应用抗菌药物管理实施细则 2010年卫生部：《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》 关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知

关于下发重大手术报告审批目录的通知（附：***人民医院重大手术名称及部位表）关于下发手术医师分级授权的通知（附：手术医师资格汇入总表）关于下发手术通知单准时送达的通知

关于下发《***人民医院外科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南（试行）》的通知 外科科室迎评工作介绍课件（医务科 ***）外科科室迎评工作介绍签到 外科科室迎评工作介绍照片

***人民医院2010-2012年非计划再次手术上报表 ***人民医院2010年度非计划再次手术汇总分析 ***人民医院2011年度非计划再次手术汇总分析 2012年6月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年7月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年8月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年9月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2010年第一季度手术室督导记录 2010年第二季度手术室督导记录 2010年第三季度手术室督导记录 2010年第四季度手术室督导记录 2011年第一季度手术室督导记录 2011年第二季度手术室督导记录 2011年第三季度手术室督导记录 2011年第四季度手术室督导记录

2011年重大及疑难手术申报监管总结及改进措施 2012年第一季度手术室督导记录 2012年第二季度手术室督导记录 2012年5月围手术期检查情况小结 2012年8月围手术期检查情况小结

妇科腹腔镜手术并发症24例分析及整改措施 4-7麻醉的管理与持续改进

《麻醉药品和精神药品管理规定》国务院令第442号

麻醉科麻醉前访视与病情评估制度 麻醉记录单书写标准

麻醉不良事件无责上报制度 手术室人员情况一览表 癌症疼痛诊疗规范 慢性疼痛诊疗规范

麻醉效果评定标准与规范（2012年3月）

***人民医院麻醉科麻醉并发症放置规范（2012年3月18日）

围手术期输血指南（2007）麻醉术前访视、会诊讨论制度 麻醉医师资格分级授权管理制度 麻醉知情同意书签字制度 麻醉术后访视制度 术后镇痛应用规范与流程

关于下发麻醉医师分级授权的通知 全员心肺复苏考试成绩 全员心肺复苏培训工作小结 ***副主任麻醉师聘任证 麻醉医师资格准入总表

麻醉与镇痛权限申请表（***）

2012年7月***人民医院麻醉医师技能考核评分表（***）***人民医院麻醉科督导记录（2010.6.5）***人民医院麻醉科督导记录（2010.12.3）***人民医院麻醉科督导记录（2011.6.20）***人民医院麻醉科督导记录（2010.12.20）***人民医院麻醉科督导记录（2012.6.10）***人民医院麻醉科督导记录（2012.9.22）4-8重症医学管理与持续改进 ICU人员情况一览表

医疗安全不良事件报告制度 重症医学科应急预案

重症医学科多学科协作和支持机制

重症患者分级查房及多学科联合查房制度 《外科手术部位感染预防和控制指南（试行）》《导管相关血流感染预防与控制指南（试行）》《导尿管相关尿路感染预防与控制指南（试行）》

重症医学科基本设备

医院二级临床科室医护人员与其他护理岗位人员配置基本情况 重症医学科建设与管理指南（试行）

重症医学科医护人员资格技术能力准入制度 病人的初始评估制度

ICU预防呼吸机相关性肺炎制度

ICU预防留置导尿管所致尿路感染制度 ICU预防血管内导管所致血行感染制度 重症医学科收治范围

ICU患者转出医师交接流程 多学科联合查房制度

ICU常用消毒剂的管理规定 ICU医疗废物管理规定

重症监护室一次性物品使用规范与流程

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知 ***人民医院全员心肺复苏培训计划 关于下发高风险诊疗技术授权的通知 全员心肺复苏考试成绩 全员心肺复苏培训工作小结

***人民医院督导记录 ICU督导记录（2010.6.5）ICU督导记录（2010.12.3）ICU督导记录（2011.6.20）ICU督导记录（2011.12.20）ICU督导记录（2012.06.10）ICU督导记录（2012.09.22）4-9感染性疾病管理管理与持续改进-业务培训 2012年医院传染病防治知识培训计划 传染病防治法培训课件（传染科 ***）

传染病防治法培训签到 传染病防治法培训照片 艾滋病的防治培训课件（传染科 ***）艾滋病的防治培训签到 艾滋病的防治培训照片

医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训课件（院感科 ***）医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训签到 医务人员职业暴露和防护及医院感染监测培训照片 医院公共卫生人员培训课件（***人民医院副院长 ***）

医院公共卫生人员培训签到 医院公共卫生人员培训照片 医疗废物管理条例培训课件（院感科 ***）医疗废物管理条例签到 医疗废物管理条例培训照片

关于进行全员传染病防治知识和技能培训的通知 传染病防治知识考试总结

传染病培训工作总结（2012年度）

关于进行常用法律法规考核的通知 法律法规知识考试总结 4-9感染性疾病管理管理与持续改进 传染科人员情况一览表

《中华人民共和国传染病防治法》（中华人民共和国主席令第17号）《医院感染管理办法》（中华人民共和国卫生部第48号令）《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》（卫生部37号令）***卫生系统突发卫生公共事件（霍乱）演练脚本

***卫生系统突发卫生公共事件（霍乱）演练方案 演练总结（2011.9.21）***人民医院感染科应急管理演练方案

国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范 传染病疫情报告奖惩制度 感染性疾病科各级医师职责 感染性疾病科工作制度 感染性疾病科工作人员职责 传染科、感染门诊消毒隔离制度 传染病防治

***人民医院疫情报告制度 感染性疾病病人就诊流程

***人民医院传染病防治管理制度 发热门诊工作制度

发热门诊病人隔离观察制度 发热门诊消毒隔离制度

急性呼吸道发热病人就诊规定

转发卫生部诺如病毒感染性腹泻防治方案（试行）***人民医院肠道门诊工作制度 发热门诊问诊要点 传染病预检分诊制度

***人民医院预检分诊制度

***人民医院传染病病例处置工作制度 肠道门诊医师工作制度 发热门诊医生工作职责 预检分诊工作制度

***人民医院传染病疫情信息网络直报制度

医院感染控制三级网络示意图 医务人员进出病房流程图

感染性疾病科基本设置及工作流程 ***人民医院疟疾防治应急预案 传染性非典型性肺炎诊治流程图

突发疫情和公共卫生事件信息传递流程 医院对不明原因肺炎的诊断和报告流程 麻疹病人就诊转诊流程 AFP病人就诊转诊流程 传染病报告卡传递流程

关于成立传染病疫情报告管理小组的通知 蓬医字【2011】8号 关于调整各委员会的通知（2011年）

医院职能科室协调机制（***人民医院文件）卫生应急制度及工作预案汇编 4-10中医管理

***人民医院组织架构图 中医科人员情况一览表

医院业务管理（工作量与工作效率）***人民医院执业许可证复印件

中医与西医临床科室的会诊、转诊制度 关于***等同志任免的通知 中医科三基查房制度 中医科人员岗位职责 中医科工作制度

综合医院中医临床科室基本标准 中药材、中药饮片质量管理制度 药品不良反应报告和检测管理制度 中医护理常规和和操作规程 中医内科护理常规

刮痧法、熏洗法、湿敷法、涂药法、中药保留灌肠法等的操作方法 ***省中医医疗护理文书书写规范 4-11康复治疗的管理与持续改进 康复医学制度汇编

卫生部关于印发《综合医院康复医学科建设与管理指南》的通知 《综合医院康复医学科基本标准（试行）》卫医政发（2011）47号文件 康复评定量表

康复中预防并发症、二次致残的措施 ***人民医院康复科病历书写规范，康复医学科入院记录

***人民医院康复效果评定标准与程序 4-14药事管理与持续改进---处方点评 ***人民医院处方集（2010年）***人民医院处方集（2012年）基本药物用药目录（2012年8月）

***人民医院合理用药评价表（全院各科围手术期预防用药及治疗用药）6月18日及6月19日 2012年6月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 ***人民医院住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 2012年8月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总

***人民医院合理用药评价表（全院各科围手术期预防用药及治疗用药）8月20日及8月21日 2012年9月住院患者抗菌药物合理应用评价汇总 4-14药事管理与持续改进---规章制度

***人民医院抗菌药物合理使用共同监管协作机制 关于下发门诊抗菌药物权限通知

关于下发急诊会诊医师抗菌药物权限通知 关于下发抗菌药物调剂权人员名单通知 ***人民医院基本药物目录

卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫医管发（2010）28号文件《医院处方点评管理规范（试行）》 处方点评工作表

卫医管发（2010）99号文件《

二、三基综合医院药学部门基本标准（试行）》 抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度与程序 抗菌药物临时采购制度和程序 急救药品、物品管理制度

急救药品使用、领用、补充流程 抢救车急救药品目录及数量 急救药品分布图 抢救车内液体类药品 抢救车内急救物品

***人民医院药剂科制度（2012年8月医务科修订）《***人民医院药事管理规定实施细则》 卫生部、国家中医药管理局、总后勤部卫生部关于印发《医疗机构药事管理规定》的通知 中华人民共和共卫生部第53号令《处方管理办法》 2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第一季度常见菌药敏统计结果 2 011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度常见菌药敏统计结果 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度常见菌药敏统计结果 2011年度全员细菌培养统计分析 2011年度常见菌药敏统计结果

2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第一季度常见菌药敏统计结果 2012年第二季度全院细菌培养统计分析 2012年第二季度常见菌药敏统计结果 药事委员会记录本 药事委员会签到本

抗菌药物管理小组会议记录本 抗菌药物管理小组签到本

4-14药事和药物使用使用管理与持续改进

（一）《处方管理办法》实施细则 突发事件药事管理应急预案

重大突发事件大规模调集应急药品保障方案 突发事件药品储备目录

特殊管理药品突发事件应急预案 2012年科室综合目标管理办法

2012年临床科室综合目标管理责任书（2012.1-2012.12）

特殊使用抗菌药物应用管理流程 细菌耐药监测与预警管理制度

细菌耐药监测与预警管理流程

多部门共同参与多重耐药菌管理合作机制

***人民医院各科室抗菌药物使用率规定（2012年度）关于进行抗菌药物分级授权考核的通知

关于下发激素类药物、血液制剂、抗肿瘤药物分级授权管理制度的通知（内附制度）关于实行“药占比控制”考核的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知

关于下发合理用血及合理使用抗生素考试成绩的通知 关于调整各委员会的通知 关于下发抗菌药物分级授权的通知

***人民医院2012年度卫生技术人员满意度调查总结 ***人民医院抗菌药物品种（保留35个品种）

***人民医院抗菌药物临床应用整治工作实施方案（蓬医字2012年14号文件）合理使用抗生素培训照片

抗菌药物合理使用的培训课件（***）抗菌药物合理使用培训签到簿

***人民医院抗菌药物临床应用培训总结

突发公共事件应急药事管理培训课件（*** 药剂科）突发公共事件应急药事管理培训照片 突发公共事件应急药事管理培训签到 突发公共事件应急药事管理培训课件签到

2011年1月至2012年9月各科抗菌药物使用率及培检率统计表 ***人民医院抗菌药物专项整治活动成效分析 2012年***人民医院全要药占比统计分析

2012年1月至9月门诊及住院病人医药费用统计表 全院处方签章留样复印件 医院感染监控信息

2012年第一期 医院感染监控信息 2012年第二期 医院感染监控信息 2012年第三期

4-14药事和药物使用使用管理与持续改进

（二）2011年临床药讯

2012年临床药讯（1-9月）

4-15临床检验管理与持续改进-制度 ISO15189质量管理体系 质量手册-***人民医院检验科 ***人民医院检验科制度

4-15临床检验管理与持续改进 ***人民医院组织架构图

医技科室服务项目总量（表2-1-4））

《医疗机构实验室管理办法》卫医发2006年73号文件 检验科制度打印

检验人员资质与管理制度

***人民医院检验标本采集和运送指南

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知 各种室间质评证书（***人民医院检验科）

***人民医院检验科检验项目清单（检验科2012年修订）***人民医院新技术、新项目申报表（同型半胱氨酸）***人民医院新技术、新项目申报表（胱抑素）检验科开展新项目HCY追踪评价

检验标本的采集运输指南培训课件（检验科***）检验标本的采集运输指南培训照片 检验标本的采集运输指南培训签到

检验科督导记录（2010.3.23）检验科督导记录（2010.6.23）检验科督导记录（2010.9.22）检验科督导记录（2010.12.22）检验科督导记录（2011.3.23）检验科督导记录（2011.6.23）检验科督导记录（2011.9.25）检验科督导记录（2011.12.1）检验科督导记录（2012.4.3）检验科督导记录（2012.8.1）2011年第一季度全院住院细菌培养统计 2011年第一季度常见菌药敏统计结果 2011年第二季度全院住院细菌培养统计 2011年第二季度常见菌药敏统计结果 2011年第三季度全院住院细菌培养统计 2011年第三季度常见菌药敏统计结果 2011年第四季度全院住院细菌培养统计 2011年第四季度常见菌药敏统计结果 2012年第一季度全院住院细菌培养统计 2012年第一季度常见菌药敏统计结果 2012年第二季度全院住院细菌培养统计 2012年第二季度常见菌药敏统计结果

***人民医院2012年度卫生技术人员满意度调查总结 检验科与临床沟通会会议记录本 4-16病理的管理与持续改进 病理科人员情况一览表

病理科建设与管理指南（卫办医政发2009第31号文件）***人民医院病理科制度 病理科医疗废物管理制度 病理科新增诊断技术审批制度

关于下发《***人民医院2012年度医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的通知 关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知 关于下发病理医师分级授权的通知

病理科检查记录（2012年2月5日至2012年2月8日）病理科检查记录（2012年4月16日）病理科检查记录（2012年5月10日）

***疾病预防控制中心关于工作场所职业病危害因素检测与评价报告正本复印件（2012-8-17）***疾病预防控制中心关于工作场所职业病危害因素检测与评价报告正本复印件（2012-8-28）病理科质量管理小组的组成和职能 病理检查项目清单

***人民医院病理科督导记录（2010.3.5）***人民医院病理科督导记录（2010.6.3）***人民医院病理科督导记录（2010.9.2）***人民医院病理科督导记录（2010.12.3）***人民医院病理科督导记录（2011.3.1）

***人民医院病理科督导记录（2011.6.1）***人民医院病理科督导记录（2011.9.2）***人民医院病理科督导记录（2011.12.3）

***人民医院病理科督导记录（2012.3.2）***人民医院病理科督导记录（2012.6.3）***人民医院病理科督导记录（2011.9.24）

***人民医院2012年度卫生技术人员满意度调查总结 临床病理沟通会记录本 4-17影像管理与持续改进

***人民医院辐射安全许可证复印件

职业健康检查结果报告正本（***疾病预防控制中心）

转发***疾病预防控制中心《放射工作人员外照射个人剂量检测报告》 医用诊断X射线机检测报告（***省医学科学院放射医学研究所）放射科职工证件复印件

中华人民共和国国务院612号令《放射性废物安全管理条例》 4-17医学影像管理与持续改进

（一）影像一科人员情况一览表 影像二科人员情况一览表 影响三科人员情况一览表 大型设备检查阳性率分析报告

***人民医院医学影像技术项目清单

王存波副主任医师聘任证 汤人溱副主任医师聘任证 影像科各职工大型设备上岗合格证 ***人民医院放射诊疗许可证 ***人民医院放射诊疗许可证副本

《放射诊疗管理规定》中华人民共和国卫生部第46号令 辐射损伤医学处理规范

放射科工作制度

医疗安全不良事件报告制度

***人民医院2012年度卫生技术人员满意度调查总结 医用放射性废物管理规定 放射安全管理制度

放射安全防护管理制度

放射科与临床科室紧急呼救与支援机制与流程 超声科危重患者抢救应急预案 关于成立辐射安全防护小组的决定 关于下发急诊服务时限的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项指标（2012年度）》的通知 ***人民医院影像诊断报告督导检查记录（2012.4.10）***人民医院影像诊断报告督导检查记录（2012.9.11）大型设备检查阳性率分析报告（2012年）

***人民医院2011年大型设备检查阳性率督导记录 4-17医学影像管理与持续改进

（二）放射性废物安全管理条例（中华人民共和国国务院令第612号）辐射安全许可证

职业健康检查结果报告正副本（***经病预防控制中心2012年6月1日）转发***疾病预防控制中心《放射工作人员外照射个人剂量检测报告》

医用诊断X射线机检测报告 放射科各职工放射工作证复印件 4-18输血管理与持续改进 ***人民医院组织架构图 输血科人员情况一览表

***人民医院与西山医院的供血协议书 ***人民医院与***中医院的供血协议书 ***人民医院与405医院的供血协议书 ***人民医院输血管理委员会会议记录本 ***人民医院数学委员会会议签到簿

中华人民共和国主席令第93号《中华人民共和国献血法》 临床输血技术规范

关于调整各委员会的通知2009 关于调整各委员会的通知 2011 临床紧急用血预案

***人民医院临床输血管理实施细则 控制输血严重危害的预案

临床科室及医师临床用血评价及公示制度 血液入库、核对、储存制度 紧急用血保障制度 控制输血感染方案

领血发血管理制度

输血不良反应汇报制度

血液制剂使用的原则及管理制度 临床输血申请单

临床输血申请单填写说明 手术科室输血评估表 非手术科室输血评估表

***人民医院输血科室间质评证书（2009.12.30）***人民医院输血科室间质评证书（2010.12.15）***人民医院输血科室间质评证书（2011.12.1）***人民医院2010-2012年临床用血情况统计（包含图表）合理使用抗菌药物及合理用血培训考核工作小结 2012年合理用血及合理使用抗生素理论考试成绩表 关于下发《医疗机构临床用血管理办法》的通知

关于下发《***人民医院医疗质量的各项图指标（2012年度）》 关于下发抗菌药物和合理输血理论考试成绩的同通知 血液管理工作的法律法规培训课件（***2012.5.17）输血管理工作的法律法规培训签到簿

科学安全节约有效输血培训课件（***2012.8.8）科学安全节约有效输血培训签到簿 2012年输血知识培训总结

2010年-2012年发血量统计情况 输血科督导记录2010.3.3 输血科督导记录2010.6.3 输血科督导记录2010.9.3 输血科督导记录2010.12.3 输血科督导记录2011.3.3 输血科督导记录2011.9.2 输血科督导记录2011.12.2 输血科督导记录2012.3.2 输血科督导记录2012.6.6 输血科督导记录2012.9.25 ***人民医院2011年度临床输血不良反应分析

***人民医院2011年度150份输血病历调查分析及整改措施

***人民医院临床用血检查考核表（8月）***人民医院临床用血检查考核表（9月）2012年8月合理用血检查情况小结 2012年9月合理用血检查情况小结 2012年第一季度临床合理用血检查汇总 2012年第二季度临床合理用血检查汇总 2012年上半年临床回报输血不良反应分析 2012年上半年临床回报输血不良反应分析

***人民医院2012年度临床输血关键环节监管分析 输血超1500ml报表 输血委员会会议记录本 输血委员会签到本

4-20血液净化管理与持续改进 血液透析净化室人员情况一览表

卫医政发（2010）35号文件（医疗机构血透室管理规范）***省医院血液透析室基本标准 血液透析室建设与管理指南 血液透析室制度 血液透析督导记录

2010.6.5 血液透析督导记录 2010.12.3 血液透析督导记录 2011.6.20 血液透析督导记录 2011.12.20 血液透析督导记录 2012.6.10 血液透析督导记录 2012.9.22 2009-2012年血透基础数据统计表 2009-2012年质量控制及整改措施 4-21医用氧舱管理

高压氧科人员情况一览表 医用高压氧治疗技术管理规范

国家质量技术监督局、卫生部关于颁发《医用氧舱安全管理规定》的通知 医用氧舱临床使用安全技术要求 ***人民医院高压氧科制度及程序性文件

高压氧心理护理制度 高压氧治疗副作用及处理 ***人民医院医用氧舱年度检验报告（2009年）***人民医院医用氧舱年度检验报告（2010年）***人民医院医用氧舱年度检验报告（2011年）***同志高压氧医学专业培训考试合格证（2002年）***高压氧专业岗位培训班考试合格证（2012年）***作业人员证（压力容器作业）

***高压氧专业岗位培训班考试合格证（2012年）***人民医院高压氧督导记录（2012.3.22）***人民医院高压氧督导记录（2012.6.22）***人民医院高压氧督导记录（2012.9.25）4-23病历（案）管理改进-病历检查

2011年12月份-2012年9月份各科抽批病历登记簿 2011年12月份-2012年9月份病历抽批数反馈 4-23病历（案）管理与持续改进 病案室人员情况一览表 医院组织架构图

***病历质量评价标准 病案管理工作流程

***人民医院组织架构图

***人民医院病案安全管理应急预案 三基三严培训与考核制度

关于进行病历书写规范考核的通知 关于调整各委员会的通知

卫生部、国家中医药管理局关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知 统计人员岗位职责 病案复印人员岗位职责 病案回收借阅人员岗位职责 病案编码人员岗位职责

如何提高病历书写质量培训计划 病历书写培训照片

病案首页填写项目说明培训签到

病案首页部分项目填写说明培训课件（病案室 梁冬艳）病历书写培训照片

病历书写基本规范培训签到

病历书写培训课件（医务科 ***）2012年度病历书写规范培训总结 ***人民医院病历书写规范考核总结

2012年度提高住院病历书写质量的措施及效果评价 2012年1月医疗工作检查情况小结 2012年2月医疗工作检查情况小结 2012年3月医疗工作检查情况小结 2012年4月医疗工作检查情况小结 2012年5月医疗工作检查情况小结 2012年6月医疗工作检查情况小结 2012年7月医疗工作检查情况小结 2012年8月医疗工作检查情况小结 2012年9月医疗工作检查情况小结

病案首页督导检查（2012年5月20至2012年5月22日）

病案首页督导检查（2012年8月18至2012年8月20日）病案室督导检查（2012年8月3日）

***人民医院2012年度卫生技术人员满意度调查总结 ***人民医院病案管理委员会会议记录本 ***人民医院病案管理委员会会议签到本 6医院管理

中华人民共和国医疗机构执业许可证 全院执业医师信息汇总

***人民医院2001年专业技术职务竞争上岗、评聘分开及全员聘用制工作实施方案 ***人民医院2003年专业技术职务岗位竞争、评聘分开及全员聘用制工作实施方案（关于医务人员外出进修学习等有关规定

关于***人民医院公开竞争选拔中层干部的实施方案 关于“***人民医院医师定期考核管理规定”的通知

关于开展“两好一满意”活动的实施方案 关于第五轮竞争上岗、评聘分开的补充规定 关于表彰“两好一满意”服务标兵的决定

***人民医院“优秀青年医学人才培养计划”实施办法 优秀青年十佳医生（护士）评选管理办法（试行）关于表彰2010年度双十佳的决定

***人民医院学科带头人选拔管理及奖励机制

医院重点专科建设实施方案

卫生技术人员执业资格审核与执业准入管理制度

医疗技术管理制度 医疗广告管理办法

关于进行高危操作项目（含手术与介入）的资格许可授权制度 进修人员管理制度 实习医师管理制度

***人民医院2012年法律法规及规章制度教育活动计划 关于下发高风险诊疗技术授权的通知

医疗法律法规及规章制度培训课件（医务科 ***）医疗法律法规及规章制度培训照片 医疗法律法规及规章制度培训签到

医疗法律法规培训课件（医务科 ***）

医疗法律法规培训照片 医疗法律法规培训签到 医院人员职责及规章制度培训课件（医务科 ***）

医院人员职责及规章制度培训签到 医院人员职责及规章制度培训照片 医疗法律法规知识培训课件（副院长 ***）

医疗法律法规知识培训照片 医疗法律法规知识培训签到 卫生法律法规培训情况总结 法律法规知识考试总结

关于进行患者安全目标和医疗核心制度考核的通知

***人民医院2012年度全员核心制度与安全目标考核成绩汇总 全员核心制度和患者十大安全目标考核工作总结 ***人民医院2011年执业情况督导记录 ***人民医院2012年执业情况督导记录 6医院管理-规章制度 医疗规章制度汇编

2012版 医疗质量管理工作制度 2010版 医疗质量管理制度汇编 2006版

第二篇：二级评审 医务科

医务科对二级医院等级评审的自查报告

第二章

科室设置

五、专业科室设置

1、临床科室：设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、五官科（含眼科、耳鼻喉科）、口腔科（门诊）、皮肤科（门诊）、麻醉科，正在建设的ICU； 下设普外、骨外科、泌尿外科、神经外科、胸外科、呼吸、消化、神经内科、内分泌科、肾内科、妇科、产科、新生儿、儿内等14个二级专业组。

无独立的感染性疾病科 第四章

医院运行管理

七、依法执业

1、执业医师均已按规定注册，无超范围执业。未取得执业证书的不得独立执业。

2、已制定并实行医疗技术人员操作准入制度，各诊疗岗位由具备法定资质的专业技术人员提供诊疗服务，禁止超范围执业和技术操作。

3、建立健全了各项规章制度和各级各类医疗人员岗位职责及医疗核心制度，大多数人员熟知其工作职责与相关规章制度。十三项医疗核心制度建立健全。已将医疗卫生法律、法规、规章汇编成册，并下发到各科室，八、职能管理

2、成立了医疗质量管理委员会、药事管理委员会、临床输血管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会，学术管理委员会、医疗安全管理委员会、继续医学教育委员会、医学伦理委员会等九个委员会。

各科室成立了医疗质量控制小组。科室医疗质量管理小组实行科室质量

管理工作，实行院科两级管理。

7、制定了突发公共事件应急预案。

九、人力资源管理

3、有专业技术人员岗前培训计划及考核计划，贯彻执行继续教育制度。

5、建立医务人员科技成果档案管理制度和相应的奖励机制。

十四、信息管理

5、设立图书馆，有足够数量的医学图书和期刊。根据临床、教学和管理的需求，有计划、有重点地收集国内外各种医学及相关学科的文献；保持藏书数量。

第五章 医疗质量与安全

十五、组织管理

1、建立健全院、科二级医疗质量与安全管理组织。科主任是科室医疗质量与安全管理的第一责任人。实行院科两级监管“三基三严” 培训、考核及核心制度的落实。

2、制定医院医疗质量与安全管理的各项制度。

十六、管理制度

1、建立健全各项医疗制度，医疗业务工作计划、医疗质量与安全管理和持续改进方案，并组织实施。

2.严格执行了医疗质量和医疗安全的核心制度。包括首诊负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、会

诊制度、手术分级管理制度、分级护理制度、术前讨论制度、危重患者抢救制度、查对制度、临床输血管理制度、病历书写规范与管理制度。

3、认真执行病历书写基本规范及管理制度；建立健全病历质量检查考核制度

4.严格执行卫生部相关技术准入制度。

6.建立健全医疗安全报告制度和医疗风险防范措施。尤其针对关键医疗质量的环节、岗位和部门，建立安全管理标准和措施。7.建立应对突发医疗事件的应对措施或预案。

十七、“三基、三严”培训与管理

1.制定开展全体医疗人员基础理论、基本知识、基本技能（简称“三基”）培训和考核的整体计划，以严格要求、严密组织、严谨态度（简称“三严”）的作风组织实施，有完整的培训和考核记录。

2.全体医疗人员“三基”培训与考核的达标率应为100%。

3.建立医务人员个人业务档案，将“三基”培训与考核结果，以及临床工作中的主要事件记入业务档案，以促进临床质量和服务的不断提升。4.医护全员应掌握徒手心肺复苏术等急救技术。

十八、落实病人安全目标

2.严格执行查对制度，健全转科交接登记制度。

3.严格执行在特殊情况下医务人员之间有效的沟通程序，做到正确执行医嘱。

4.严格执行手术安全核查，防止手术病人、手术部位及术式发生错误。5.严格执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

6.规范药物管理，合理配伍和使用，提高用药安全，确保疗效。7.落实重大疾病诊疗规范（常见恶性肿瘤、高血压、糖尿病、心脑血管疾病等），提升诊治水平，确保医疗安全与质量，提高诊治效率。8.建立临床“危急值”报告制度。根据医院情况设立“危急值”项目（至少包括血钙、血钾、血糖、血气、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血酶时间、肌酐、尿素氮、心肌酶谱以及危及生命的检验指标）。

十九、临床医学、医技技术能力

1、二级综合医院临床医学技术要求

我院能独立开展的二级综合医院临床医学技术项目

项，占

%。

二十、急诊管理

已和科室共同督查

2、急诊科室配置急救设备和药品，确保安全齐备，能够满足急救工作需要，医护人员能够熟练、正确使用。

5、制定急诊质量监控与管理的措施，落实各项核心制度，尤其是急诊检诊、分诊，首诊负责制、会诊制度和病历规范书写和管理制度，健全和完善急诊服务流程与规范。

6.建立和完善重点病种、重症（创伤、大出血、昏迷、休克、中毒、急性心肌梗死、急性心力衰竭、脑卒中、急腹症、难产、脑挫伤等）的急诊服务流程，及时救治急危重症患者，提升临床诊断和急救处置能力。

二十三、手术管理

2.严格执行手术分级管理制度，根据各级专业人员技术和资质情况，界定其手术范围，并建立能力评价与再授权机制。

3.严格执行手术前讨论制度，建立手术过程管理规范，开展手术质量的持续改进。

4.建立和落实手术患者安全管理制度。5.建立和落实患者围手术期管理制度。

二十五、麻醉管理

已下发科室要求落实

要求制定适合本院的麻醉工作标准及规范，麻醉科医生进行术前访视，正确评估病情，制定麻醉方案，参与疑难危重病人的术前讨论。麻醉死亡率为0。

1.严格执行有关管理规定，明确界定各级麻醉医师的技术权限。2.严格执行麻醉技术操作常规。

3.建立手术麻醉前、镇痛治疗前病情评估制度及与其对应的风险评估。4.落实患者麻醉与镇痛前的知情同意制度，包括治疗风险、优点及其它可能的选择。

5.建立和落实术后镇痛管理的规范与程序。

三

十四、病案管理

1.遵守《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

2.门诊、急诊、住院病人建立并保存就诊记录/住院病案，按规定及时归档，保持病案的可获得性，建立病历资料借阅、复印或复制制度。

3.保护病案及信息的安全性，制定安全防护制度，配置相应设备，指定专人负责管理，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄漏。4.宜由病案管理专业的卫生技术人员从事专业化的病案管理，应经过培训和考核，规范病案管理。

5.采用国际疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3对出院病案进行分类编码。并按照有关规定，准确统计、上报相关报表。

6.建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

第七章

对口支援工作

三

十九、与三级医院建立对口关系

2．与三级医院建立紧密的对口支援和协作关系：去年毓璜顶医院，今年莱阳医院。市医院多科室对口支援。

四

十、业务工作管理

1.在支援医院的指导与帮扶下，组织开展重点专科建设。

2．组织支援人员开展查房、会诊、手术示范、病例讨论、专题讲座、技术培训等，提高疾病诊治水平。

3、选派医务人员赴三级医院进修培训，培养技术骨干：刘延科、薛飞、哈立新等多名医疗人员至支援医院进修学习。

7.做好对口支援工作的信息收集与报送工作，已按时上报。

8.完善对口支援工作的管理，为支援人员工作与生活提供便利条件，负责对支援人员日常管理和考核。按要求接待。

四

十一、发挥对乡镇卫生院的辐射作用

3.选派技术人员，完成对口支援乡镇卫生院的工作任务。

第九章

统计指标

四

十六、统计指标

1.实际开放床位、重症医学床位、急诊留观床位

2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人员数）

3.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次 4.年住院病人入院、出院病人数，出院病人实际占用总床日 5.年手术例数、死亡例数 6.每医师担负门急诊人次 7.每医师担负住院床日数 8.急诊科危重抢救、死亡例数 9.住院危重抢救例数、死亡例数 10.医院抢救成功率 11.归档病历合格率 12.入院病人3日确诊率 13.入出院诊断符合率 14.手术前后诊断符合率 15.临床与病理诊断符合率 16.临床与影像诊断符合率

17.院内感染发生率（呼吸机相关肺炎感染率、血管导管所致血行感染率、留置导尿管所致泌尿系感染率、不同类型手术切口感染率）

18.重大医疗过失行为和医疗事故发生例数和如实报告率 19.年医疗服务投诉事件数 20.抗生素处方数/百张门诊处方

21.住院重点疾病质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住

院费用、一月内再住院例数、转归、并发症发生率

21.1急性心肌梗塞 ICD-10：I21-I22 21.2充血性心力衰竭 ICD-10：I50.0 21.3脑出血和脑梗塞 ICD-10：I60-I63 21.4创伤性颅脑损伤 ICD-10：S06 21.5消化道出血（无并发症）ICD-10：K25-K28 伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2 21.6肺炎（成人、无并发症）ICD-10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）

21.7慢性阻塞性肺疾病 ICD-10：J44 21.8高血压（成人）ICD-10：I10-I15 21.9急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿 ICD-10：K35.0，K35.1 21.10急性胰腺炎 ICD-10：K85 21.11恶性肿瘤化学治疗 ICD-10：Z51.1 21.12异位妊娠 ICD-10：O00 21.13白内障 ICD-10：H25-H26，H28.0*-H28.2* 21.14新生儿窒息 ICD-10：P21-P22 22.住院重点手术质量指标：总例数、死亡例数、平均住院日、平均住院费用、术后一月内非预期再住院例数、转归、并发症发生率

22.1胃切除术 ICD-9-CM-3：43.5-43.9 22.2胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23 22.3剖宫产 ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99 22.4子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7 22.5髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5

22.6乳腺手术ICD-9-CM-3：85.4 23.护理技术操作合格率、心肺复苏技术合格率≥95% 24.基础护理合格率 25.特级、一级护理合理率 26.急救物品完好率 27.常规器械消毒灭菌合格率 28.年褥疮发生次数 29.护士年离职率 30．出院病人平均住院日 31.平均每张床位工作日 32.床位使用率% 33.每门诊人次费用（元），其中药费（元）34.每住院人次费用（元），其中药费（元）35.每床日费用（元）36.医院业务收入药费比例 37．百元业务收入的业务支出 38．资产负债率 39．百元固定资产收益率 40．职工平均业务收入 41．职工分配占收入比例 42．年结余率

第三篇：创建二级甲等医院医务科任务分解

创建二级甲等医院医务科任务分解（医务科）

1、医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、科室质量与安全管理小组等。

2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。

3.制定医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。

4.确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。有科室质量与安全管理制度并落实。

5、有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规，各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。并有明确的核心制度，能够覆盖本院医疗全过程。

6、有科室质量与安全管理的各项工作记录

7、医疗管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

8、有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。

9、有医疗质量管理考核体系和管理流程。

10、有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。

11、有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。

12、对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。

13、有各专业、各岗位“三基”培训及考核制度。

14、有根据不同层次及专业的卫生技术人员的“三基”培训内容、要求、重点和培训计划。

15、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容。

16、针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，严格落实，防范不良事件的发生。

17、建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。

18、有医疗技术管理制度。

19、落实一、二类医疗技术管理，实行分级分类管理。

20、有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。

21、有完整的医疗技术管理档案资料。有医疗技术准入及监督管理的相关制度。

22、有医疗技术风险处臵与损害处臵预案。

23、有新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序。

24、申请诊疗新技术准入，应有保障患者安全措施和风险处臵预案。

25、有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等有创技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

26、有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

27、有规范使用与管理抗菌药物的相关制度

28、有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会诊时限、会诊记录书写要求，并落实。

29、有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。30、医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

39、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。

40、有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

41、有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。（5）明确是否需要分次完成手术等。

42、为每位手术患者制订手术治疗计划或方案

43、落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

44、有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

45、有明确需要报告审批的手术目录。

46、有急诊手术管理的相关制度与流程。

47、对手术后（肿瘤）标本的病理学检查有明确的规定与流程。

48、有术后患者管理相关制度与流程。

49、医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。（1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。（2）手术后并发症例数。

（3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。（4）围术期预防性抗菌药的使用。（5）单病种过程（核心）质量管理的病种。50、有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

51、有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

52、有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度

53、有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

54、有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论

55、有手术患者术前准备的相关管理制度。

56、有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。

57、有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。实施“三步安全核查”，并正确记录：（核心）

55、有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

（1）有及时报告的流程。

（2）处理过程应该得到上级医师的指导。（3）处理过程记录于病历/麻醉单中。

56、有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。

57、有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

58、有麻醉科与输血科沟通的流程。

59、依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度有临床输血相关具体制度与规范：有临床输血相关具体制度与规范：（核心）

（1）有输血不良反应处理规范。（2）有应急用血预案。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。（4）有采集血标本的流程。

60、医院有紧急用血预案，有具体保障措施

61、有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。62、有病案工作制度和人员岗位职责。有病案工作流程。63、有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。

64、有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持。

65、有病历质量监控评价标准 66、有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。68、有开具医嘱相关制度与规范。

69、有只有在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程。医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行

67、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。

68、有保障患者合法权益的相关制度和措施并得到落实。医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。（核心）

69、（核心）①有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。②接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。③医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。有临床危急值报告制度制度与工作流程。④医技部门（含临床实验室、病理、医学影像部门、电生理检查与内窥镜、血药浓度监测等）有“危急值”项目表。⑤医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。⑥接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信按流程复核。

第四篇：二级甲等医院评审资料

ⅩⅩ县人民医院

二级甲等医院评审资料

第二章 医院服务

八、就诊环境管理

评审标准编号：2.8.4.1

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。附：诊室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。附：相应图片。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。

附：我院医生与患者正在沟通的照片。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

保护患者隐私管理措施

1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见

产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

昌江县人民医院 保护病人隐私制度与措施

为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：

一、制度

医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：

1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。

2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。

4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；《护士管

理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。

二、措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：

⑴了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。

⑵医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

⑶工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

⑷对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

⑸对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

⑹危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

⑺为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。

⑻住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。⑼医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

⑽对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

⑾除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

2012年5月20日

昌江县人民医院

维护患者合法权益的管理规定

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。

2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。

3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

昌江县人民医院

采取多种措施充分保障患者的隐私权

针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。

隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：

1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条

件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。

2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束；同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。

3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。

4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作

为医护人员的一项法定的义务。如制定《患者权益保护法》或在现有的《消费者权益保护法》中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。

5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。

各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开（缺屏风图）2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

（缺）医生办公室

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

保护患者隐私权持续改进有成效

通过组织学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。

1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

11、医护人员在工作中应尊重少数民族及宗教人士的民族习惯及宗教信仰。

昌江县人民医院医务科 2012年10月20日

病区环境管理检查反馈

昌江县人民医院护理部

检查存在问题：

2011年11月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误 了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对1月护理检查中存在的问题（保护病人隐私，防跌倒）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2012年1月5日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科 诊室，注射区已有足够的屏风；病房床与床之间有布拉帘；每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也大大减少。

2012年3月25日

检查存在问题：

2012年8月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对8月护理检查中存在的问题（保护病人隐私）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2013年1月4日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。

2013年4月20日

第五篇：医院评审医务科准备材料目录

医院评审医务科准备材料目录

档案盒一：依法执业

（一）卫生法律法规

（二）临床诊疗指南

（三）临床技术操作规范

（四）内科、骨科临床诊疗资料

1、内科前五位单病种诊疗常规

2、骨科系统疾病诊疗及护理规范

（五）工作制度各级人员岗位职责

（六）医院各级各类人员持证执业一览表

（七）医务人员档案（执业证，资格证，毕业证，职称证复印件）

（八）执业许可证、法人代码证复印件

（九）药品、器械、一次性医疗用品供应商的资质证书

（十）开展新技术新项目申报、审批文件。开展大输血审批资料。档案盒

二、医疗质量持续改进管理：

（一）医院医疗核心制度

（二）医疗安全、输血、病案书写

（三）医务科医疗质量管理文件汇总册

（四）医务科检查结果及反馈资料

（五）医疗质量管理与持续改进记录本

1、医疗质量管理实施方案

2、主要医疗质量统计指标

3、抗菌药物合理使用管理规定

（六）药物不良反应登记本 档案盒

三、医疗安全管理：

（一）医疗事故处理条例及法规

（二）医疗安全应急预案及处理

（三）医疗安全管理制度

1、危急值报告制度及危急值记录本

2、急危重症应急预案及流程

3、各种医疗知情同意书

（四）医疗投诉登记表

（五）医疗差错、事故登记表

（六）医疗安全管理质控小组活动记录本

（七）医疗安全教育记录本

（八）科室消防安全制度及培训记录

（九）医疗差错、事故、报告登记、讨论、赔偿、处理奖惩及改进措施的落实。纷处理记录

档案盒

四、医院感染管理：

（一）医院感染管理规范

医疗纠

（二）院感管理文件及检查结果汇总册

（三）医院感染管理文件

1、院感管理小组组成及分工职责

2、医院感染控制标准操作规程

（四）科室医院感染管理手册

1、科室院感管理知识培训记录

2、抗菌药物使用情况调查登记表

3、院感管理质量考核标准及整改措施

（五）传染病登记本

（六）多重耐药菌医院感染控制登记本

（七）医院感染病例登记本

（八）输血及不良反应登记本

（九）院感考试试卷汇总册

（十）医院感染控制手册

档案盒

五、科室医疗技术准入管理：

（一）新技术、新项目相关管理制度

（二）科室新技术项目目录

（三）临床新技术、新项目申报资料

（四）临床新技术、新项目管理资料

（五）新技术、新项目工作记录本

（六）新技术不良反应记录本 档案盒

六、各种病例讨论记录：

（一）危重病例抢救记录本

（二）疑难病例讨论记录本

（三）会诊记录本

（四）死亡病例记录本

档案盒

七、科室培训教学及科研：

（一）科室继续医学教育培训（医务人员学分登记表）

（二）科室业务学习记录本 档案盒

八、科室管理：

（一）院、科两级目标责任制

（二）科室管理文件汇编

1、十二五规划

2、科室人员及变动情况表及组织机构示意图

3、工作总结及科室工作计划

4、医德医风奖惩细则

5、临床医师医德医风考评制度实施方案

6、科室物品、药品、器械管理制度

（三）院领导行政及教学查房记录本（含科室对院、医务科报告及回复）

（四）病人满意度调查情况（见护理部分）

（五）工休座谈会记录本（见护理部分）

（六）科室大型设备档案管理，含保养维修记录 档案盒

九、医院医疗相关文件：

（一）医院医疗管理文件、通知

（二）医务科医疗管理文件、通知

（三）医院工作及创“上等级”简报 档案盒

十、技术水平：

（一）技术项目完成情况汇总表

（二）一般专科技术项目：病例登记表及病历封面复印件 档案盒

十一、抗菌药物管理：

（一）抗菌药物临床应用指导原则

（二）抗感染药物临床应用指南

（三）浙江省抗菌药物临床应用管理规范

（四）抗菌药物合理使用记录本

1、抗菌药物合理使用管理小组

2、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

3、抗菌药物合理使用管理规定

4、医院抗菌药物分级管理制度

5、抗菌药物分级管理建议保留的35个品种（征求意见稿）

（五）抗菌药物合理使用培训和考试试卷 档案盒

十二、科室培训资料及课件

（一）三基培训课件

（二）三基培训记录本

（三）三基考核试卷汇总

（四）三基考核试题库

（五）院感考核试卷汇总 档案盒十三.医疗管理

1、院长办公会记录

2、职能科室医院管理培训的证书复印件

3、医院质控方案、三级质控网络图、近1年的质控工作计划、检查通报、检查反馈意见、奖惩、总结。

4、医疗核心制度、护理核心制度检查记录

5、医务科、护理部业务学习、病例讨论、质量研究与交流的资料

6、近1年医务人员进入考试和每三基考试资料

7、近1年院外会诊管理的相关资料（医务科）

8、近1年医疗纠纷登记、处理的原始资料（医务科）