2012年二级甲等医院评审标准与评价细则

第一篇：2012年二级甲等医院评审标准与评价细则

创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则

一、医院管理（228 分）项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣分 得分 扣分原因

（一）科 室 设 置(10 分)1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一 科扣1 分； ②科室主任配备齐全，每缺一科 扣0.5 分。2.临床科室: 一级临床科室： 急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤 科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室： 内科：应有4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外 科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。3 同上。一级科室每缺一科扣1 分；二级 科室缺科扣0.5 分。3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专 科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必 要的医疗设备。1.5 同上。每缺一个重点专科扣1 分；每科 床位数少于20 张扣0.5 分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血 库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科 合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。2 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分原因

（二）人 力 资 源(20 分)1.医院实际开放床位数与编制床位数保持 一致。1 查资料。超过10%扣0.5 分，超过20%不 得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位 与病床护士之比≥1：0.43。4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学 历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病

床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人 员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上 有护理职称人员）4 同上。卫生技术人员比例每低一个百 分点分点扣2 分；护理人员比例 每低1 个百分点扣2 分。4.一级科室和重点专科学科带头人、科主 任必须是副主任医师或以上医师担任；二 级科室主任应是主治以上医师担任。加强 重点学科建设和人才培养，有学科带头人 选拔与激励机制。3 查看相关文件、证书。

4、一级科室、重点科室主任不 是副主任医师以上一科扣1 分； 二级科室主任不是主治医师以 上一科扣1 分；无学科带头人选 拔和激励机制扣1 分。5.卫技人员的梯队建设结构合理。2 查资料了解卫生技术人员梯队建设情况。抽 查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比 例是否合理，形成梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人员结构比例不合理 扣1 分。6.建立医师定期考核制度并落实。2 查医师定期考核档案。未开展扣2 分。7.医院领导、各职能科室负责人接受相关 管理知识培训。4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负 责人的职业化管理培训情况。每人每年至少 参加医院管理培训不少24 个学时。（查培训 证书、学分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣1 分。3 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（三）依 法 执 业(20 分)1.严格执行医疗卫生管理法律、法规。5 ①医院应依据法律法规制订相应的 制度、规范、规章等实施文件和组织 培训计划。重点是：《医疗机构管理 条例》、《医疗事故处理条例》、《执 业医师法》、《护士条例》、《母婴 保护法》、《侵权责任法》等。②提 供法律法规督促检查的记录和整改 措施。③检查法律法规执行情况。④ 组织现场考试考核。（抽查医务人员 10 名）①无相应的制度、规范等文件扣1 分。②培训率低于80%扣1 分。

③ 无督促检查执行记录扣1 分。④考 试考核有1 人不合格扣1 分。⑤有 较严重违法行为者，此项不得分。2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗 机构执业许可证》合法、有效，按时校验； 法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变 化应及时变更。5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊 疗科目。①诊疗科目与执业许可证不符，发 现一个不符该科立即停业并扣4 分。②未及时变更注册扣2 分。3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严 格执行《执业医师法》、《护士条例》等法 规。5 现场考核。抽查2 一3 个科室医务人 员，查验执业资格证及执业证，校验 其执业地点、执业范围，了解有无违 法执业行为。卫生技术人员无执业证，发现1 人 扣3 分，如有超范围执业，1 人扣5 分。4.医院每年有法律、法规培训计划，每年不 少于两次组织全院人员培训并有记录。5 考核医院领导班子、职能处室负责 人、部分科主任、护士长（15 人），了解对医院卫生法律法规和规章知 识的知晓情况。少1 次培训记录扣1 分，有1 人不 及格扣1 分。

（四）组 织 机 构 和 管 理(20 分)1.医院有健全的科学管理体系，有一个结构 合理、分工明确、团结合作的领导班子。各 职能部门应配备专职管理干部负责管理。4 提供医院组织架构模式图与领导班 子成员名单；提供职能科室人员名 单、工作计划和工作总结。医院无组织架构模式扣1 分；领导 班子分工不明确扣1 分；职能科室 无计划、无总结一科扣1 分。2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划 并做好执行计划的检查、考核、评价工作。3 查年度工作规划中长期发展规划文 件。①无年度计划扣1 分，无中长期规 划扣1 分；②年度计划落实不好扣 1 分。3.医院有完整的规章制度和各类人员岗位职 责，职工熟悉本职工作。3 查医院管理的各项规章制度和岗位 责任制。无相关规章制度缺一项扣1 分，抽 考3 名科室领导，有1 人不了解本 岗位职责

扣1 分。4 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）组 织 机 构 和 管 理(20 分)4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序 报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。4 ①查阅医院院长任期目标责任制文 件；②了解院长目标责任制的实施情 况，对“三重一大”事项（重大事项 决策、重要人事任免、重要项目安排、大额度资金使用情况）有无集体讨 论；③了解院领导深入科室、现场办 公、查房情况；④院长任期目标责任 制的实施情况。①无院长目标责任制扣1 分；②院 长从事管理时间少于三分之二扣1 分；③重大事项未经集体讨论扣3 分。5.建立会议制度、行政查房制度。会议制度： 院务会、行政办公会、中层干部会、职工代 表大会等。行政查房制度：医疗护理质量、医疗安全隐患、安全保卫工作、后勤保障等（每月查房一次)。2 查会议记录及其落实情况。查行政查 房记录及发现问题的整改措施及落 实情况。缺1 项会议制度扣1 分，会议决议 不落实1 项扣0.5 分；行政查房缺 1 项纪录扣1 分，发现问题无整改 措施或落实不好扣1 分。6.医院成立职代会，有民主管理制度，行使 民主权力。2 查职代会相关资料和医疗质量、医疗 安全管理、行风廉政建设等公开情 况。未成立职代会扣0.5 分，未对重大 事项实行民主决策扣1 分，内容不 符流于形式扣1 分。7.全面推行院务公开工作，及时、准确向卫 生行政部门上报院务公开和服务数据，有院 务公开制度和公示栏，定期公开。开展病人、职工对院务的满意度调查。2 查相关资料、卫生行政部门的记录和 卫生统计信息次资料，现场查看公示 栏。未按要求向卫生行政卫生部门上报 开展情况和数据扣2 分，上报不及 时、不准确扣1 分，无公示栏扣1 分。未开展满意度调查扣1 分。

（五）应 急 管 理(15 分)1.有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事 故、医院内部突发事件）

应急预案并组织演 练。5 查医院有无突发公共事件、灾害事故 应急处理预案（含应急队伍组织、应 急设备、药品、通讯、接纳成批伤病 员的预备方案），并组织演练方案，活动记录。无突发公共卫生事件、灾害事故处 理预案或不完备扣5 分；无组织演 练扣2 分；发现院内重大事件处理 不及时1 次扣3 分。2.承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医 疗救治任务。5 参加本地区急救医疗网，能承担突发 公共卫生事件和灾害事故的紧急医 疗任务。（查记录、查询属地卫生主 管部门）参加急救任务不得力，造成不良影 响1 次扣3 分。3.建立传染病应急管理相关制度并组织实 施，有效预防和控制传染病的传播，建立传 染病应急值班制度。5 查资料和记录。无制度或制度未落实扣2 分。5 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判定结果 扣 分 得 分 扣分 原因

（六）信 息 管 理(23)1.医院信息化建设规划和专职管理人员、经 费保障、规章制度和操作规程。2 ①检查医院信息化建设规划、年度计 划和预算；②建立专职管理人员和岗 位职责；③制定医院网络和计算机使 用管理制度和操作规程。无规划扣0.5 分，无预算扣0.5 分，无专职管理人员和岗位职责扣 0.5 分，无规章制度和操作规程扣0.5。2.根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》 的规定，满足医院管理和临床工作需要。信 息系统能及时、准确、收集、整理、分析和 反馈有关医院管理和临床信息。2 根据卫生部《医院信息系统基本功能 规范》的规定进行检查。了解信息网 络是否健全，是否满足医院管理、临 床、护理、医技等部门的需求。信息 分析和反馈是动态的，与时俱进的。医院未建信息网络不得分，不完善 根据情况适当扣分；不能满足管理 临床、护理、医技等部门需要扣 2 分。3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障 系统安全，保护患者隐私。3 ①检查是否系统安全、数据安全及应 急措施；②检查信息系统主机房各项 安全措施情况；③是否有防病毒、防 火墙、入侵监测等软件或硬件设备； ④是否有数据备份、服务器备份和网 络线路备份措施；⑤是否有应急措 施；⑥是否实行信息系统操作权限分 级管理，是否有管理人员授权机制。①没有独立的主机房扣1 分；②没 有应急措施扣1 分；③没有防病毒、防火墙、入侵监测等软件或硬件设 备扣0.5 分；④没有数据备份、服 务器备份和网络线路备份措施扣 0.5 分；⑤未实行信息系统操作权 限分级管理扣0.5 分；⑥没有管理 人员授权机制扣0.5 分。各项措施 不完善适当扣分。4.图书馆（室）管理规范、符合要求。2 现场考核、检查。无制度扣1 分，服务不规范扣1 分。5.建立病案并落实病案管理制度，病案按卫 生部和省卫生厅规定进行管理。4 按国家和省病历书写规范要求进行 检查。检查要点：①有病案管理委员 会，定期研究管理工作；②病案首页 要完整无缺项；③规范使用ICD 编码； ④登记及索引完备；⑤首页诊断和手 术操作名称规范；⑥有病案质量检查 制度并做好质控记录。要点中有一条达不到扣1 分。6 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（六）信 息 管 理(23)6.统计室管理。各种统计、编码必须采用国 家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。4 ①医院统计人员必须具有国家认可 的上岗证；②准确、及时、全面完成 各项规定报表；③必须用病案首页统 计原始资料,保证统计数据质量；④ 主要诊断选择、ICD 编码，手术操作 编码、诊断符合情况，确定要准确，各项统计数据录入计算机操作无误； ⑤从计算机网络通过挂号、收费，收 集统计、各医师门诊工作量及工时 数；⑥有健全的职能科及临床科室反 馈信息的制度。定期向医院领导报送 统计报表信息；⑦每年度编篡《年度 统计资料汇编》。汇编收集内容丰富，有重点、有对比、有分析，同时运用 文字、表格、图形形式表现；⑧有健 全的统计台帐,住院死亡病人一览 表,住院抢救危重病人一览表,住院 手术病人一览表为必

备台帐。要点1、6、8 达不到扣0.5 分； 要点2 达不到扣1.5 分； 要点3、5、7 达不到扣1 分； 要点4 达不到扣0.5 分。7.建立电子病历及合理用计算机系统，有电 子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子 病历基本规范》（2010）。6 查看医院计算机系统，抽查10 份电 子病历。无电子病历扣6 分，不符合卫生部 标准要求扣2 分，有一份电子病历 未按规范书写扣1 分。

（七）财 务 管 理(25 分)1.医院设置一个财务管理部门，并按工作需 要科学设置会计岗位。医院的一切财务收支、核算必须纳入财务部门统一管理。2 查核医院财务科（处）人员岗位设置是 否合理，有无健全的工作制度，岗位责 任、分工合理、职责明确。医院有无一 切收入归财务科统一管理。无工作制度、工作人员分工不合理、职责不明确扣2 分；医院一切收入 未归财务科管理不得分。2.按照《会计法》、《医院会计制度》和《医 院财务制度》及国家有关规定、设置会计科 目，建立帐簿、进行会计核算、编制会计报 表及债权债务的核算。4 查资料、凭证、帐表，了解医院财务 工作是否落实。要点：①会计科目设 置是否符合规定，会计帐簿、会计报 表是否符合规定；②收支标准有无制 度要求；③银行存款、现金按规定管 理、空白支票不出门；④帐务处理合 法，不弄虚作假。发现弄虚作假不得分，每违反一个 要点扣1 分。3.按照《预算法》和财政部门预算管理的有 关规定，科学、合理、真实、完整地编制医 院收支预算，并严格执行预算。2 查核医院前一年的财务预算、了解是 否严格执行预算。无财务预算，用款无计划扣2 分。7 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（七）财 务 管 理(25 分)4.医院建立财务管理和内部稽核、内部控制 制度。加强医院成本核算，降低运行成本。2 查核医院前一年的财务决算、财务分 析报告；查医院成本核算工作方案与 实施效果。不符合要求扣2 分。5.建立规范的经济活动决策机制和程序，重 大项目集体讨论后按规定程序报批。实行重 大经济事项领导负责制和责任追究制。4 查资料了解重大项目报批程序。重大项目、大额资金使用审批程序 不到位扣2 分。6.建立医院奖金分配综合目标考核制度。3 查医院有无奖金分配方案和综合目 标管理考核制度及实施情况。无分配方案、违反规定扣1 分，不 按分配方案分发奖金扣2 分。7.医疗服务收费合理，无乱收费、另立收费 项目等。5 查门诊处方、病历，住院患者出院收 费单（抽查20 份病历）发现1 例乱收费扣5 分。8.医院配备专职物价管理员，严格执行医疗 收费标准，定期组织检查。常用医疗服务项 目明码标价，设立门诊、住院价格信息查询 电脑，实行一日清单制提供查询。3 查看资料与实地考察。未配备专职人员扣1 分；未明码标 价扣1 分；未设立价格信息查询扣 1 分。

（八）医 疗 设 备 管 理(15 分)1.有适宜的医疗仪器设备管理保障组织、规 章制度与人员职责。4 设备科工作制度是否健全，工程人员 岗位职责是否明确。组织、制度不落实扣1 分，工作职 责不到位扣1 分。2.建立健全设备、设施论证、招标、采购、保养、维修、更新和应用分析制度。4 查核3 一5 件（100 万元以上）设备 运行分析文件挡案、成本分析的资 料、报表、报告。查维修记录。了解 使用、维修、保养情况。大型设备管理不到位，使用、维修、保养不好，一件扣2 分。3.按照《大型医用设备配置管理办法》的规 定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。3 抽查前二年购入100 万元以上设备的 挡案，了解配置情况是否合理。购置大型设备无可行性论证和专项 报批扣2 分。4.有保障设备于完好状态的制度与规范，急 救生命支持系统设备保持待用状态，建立全 院应急调配机制。4 重点查急救系统医疗设备完好状态 及使用情况。现场发现有急救设备使用不灵或损 坏情况扣2 分。8 项

目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（九）总 务 管 理(20 分)1.有后勤保障管理组织，规章制度和人员岗 位职责。后勤保障服务能坚持以病人为中心 的服务理念，满足医疗服务流程需要。水、气、电、物资供应等后勤保障满足医院运行。有节能评估方案和效果。3 ①了解后勤为临床服务的工作制度 与执行情况，是否做到三通（水通、气通、电通），不发生三漏（漏水、漏电、漏气）；②查后勤员工的质量 安全教育情况；③救护车配备齐全、保证医疗、抢救转送病人的需要；④ 洗衣管理符合规范要求，工衣和病 衣、传染病人衣服分开洗涤，防止交 叉感染。检查项目有一项达不到扣0.5 分，无节能评估方案和效果评估扣1 分。2.物资实行定额管理，有健全的采购、验收、入库、发放、报废等制度。2 现场考察，了解情况。物资管理不健全，缺1 项扣1 分。3.专人负责接送病人检查、送标本、送物品、送药、物资领取及运送、财务结算等工作。2 听汇报及现场考察。了解后勤或临床 支持中心的工作情况。未建立后勤保障系统或临床支持中 心扣2 分；不建全扣1 分。4.为员工提供餐饮服务，配合营养室为患者 提供营养配餐和治疗饮食制作服务，满足患 者治疗需要，保证饮食卫生安全。治疗饮食 须按照营养医师制订食谱制作，并接受营养 科监督、指导。住院病人就餐率≥70%，治疗 膳食就餐率≥80%，患者满意率为≥80%。3 ①现场调查了解营养食堂开展营养 治疗饮食种类及质量情况；②现场了 解营养科（室）介入监督指导情况，查营养科（室）监督登记台账及信息 反馈结果记录；③职工及病人食堂的 食品卫生安全等是否符合要求；④查 登记本及问卷调查。治疗饮食种类不能满足临床需要、制作质量不符合要求扣2 分；营养 科的监督结果未引起医院有关职能 部门重视、没有及时有效处理扣2 分；质量控制管理和监控措施未达 标，每项扣1 分；一项不符合国家 食品安全法不得分。5.医疗废物和污水处理符合国家规定。3 查医疗废物处理是否符合《医疗废物 管理条例》，污水处理是否符合环保 部门、疾控部门要求。查环保、疾控 部门定期检测的相关资料。污水处理达不到要求扣3 分，污物 处理达不到要求扣3 分。6.安全保卫组织健全，制度完善，人员、设 备、设施满足要求。2 查资料了解安全保卫组织及相关制 度是否健全。组织不健全、制度不落实扣2 分。7.医院环境整齐、安静、安全,绿化、清洁卫 生好，有卫生检查、评比制度，有专人负责。2 重点检查：①院内无乱搭、乱建、乱 堆放杂物；车辆、自行车按规定停放； ②院区内标志清晰，病区内设有安 静、禁烟的标志。有严格的探视制度； ③医院环境清洁卫生，绿化占地面积 30%以上。有一项达不到扣1 分。8.各类工勤人员要接受劳动部门或专业协会 相关知识培训。3 抽查10 名工勤人员的相关知识培训 证书。无培训证书者每一人扣0.5 分。9 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（十）积极推 进公立 医院改 试点，维护公 立医院 的公益 性 质(60 分)按照《关于公立医院改革试点的指导意见》 和我局有关文件要求，制定公立医院改革单 项试点的实施意见，选择不少于10 项开展试 点，试点工作中规范服务、院务公开、绩效 考核、优质护理服务、预约诊疗、志愿者服 务、出院病人随访、临床路径实施、新农合 病人优惠治疗、远程医疗会诊十项措施必须 开展。20 分 查资料和现场审核 未制定实施意见但开展过单项试点 的扣10 分；未制定实施意见，也未 开展过单项试点的扣20 分；制定实 施意见，未启动试点的扣15 分；10 个项目中每少实施1 项扣3 分，扣 完为止。按照《德州市医院管理“提高水平打造高地”实施 方案》和领导小组有关文件要求积极开展医 院管理“提高水平打造高地”活动 20 分 查资料和现场审核 医疗机构按照《德州市医院管理“提高 水平打造高地”实施方案》和有关文 件要求，成立院

长为组长领导小组，制定详细的实施方案、活动配档表，制定医院发展规划并及时上报工作 进展信息。查阅文件和相关资料，未成立领导组织和制定实施方案、配档表扣5 分；未按时上报医院管 理“提高水平打造高地”活动信息 扣5 分；制定实施方案，未开展工 作的扣5 分。参加、组织有关“双 高”活动的各项培训，查看有关资 料，未制定培训计划扣5 分。无故 不参加市卫生局组织的培训扣5 分.提问不同专业人员，培训效果不 明显，酌情扣分。承担传染病的发现、救治、报告、预防等任 务和执行传染病预检分诊制度和报告制度情 况 10 分 查资料和现场审核 有传染病管理制度，门诊实行传染 病预检、分诊制度，设有传染病房，1 项不达标扣 2 分。传染病报告制 度执行情况，发现一处法定传染病 报告不及时扣2 分。积极参与 “卫生强基工程”，提升基层医疗 机构的服务能力 10 分 查看工作记录 完成卫生强基工程、卫生下乡、支 农、对口支援、组派医疗队等政府 指令性任务和为大型社会公益性活 动提供医疗保障，1 项未开展扣2 分。10

二、医疗质量管理（260 分）项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）1.医疗质量管理体系 听汇报、查计划、实施方案 查核有关资 料： 要点①到④项中，有１项达不 到扣0.5 分。�7�6建立院、科二级质量管理体系，院长作为医 疗质量管理第一责任人，定期专题研究医疗质 量和医疗安全工作，科主任全面负责科室的质 量管理工作。2 ①了解院、科二级质量管理体系及质控网 络组织情况，医务科、质控科、护理部的 组织及人员配备情况，工作制度，互相配 合情况。②业务院长对医院医疗质量管理 工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定 期召开相关会议研究医疗质量、医疗安全 等问题。有无定期到临床检查、督促、处 理医疗质量相关重大问题（查会议记录）③发生重大医疗事故或医疗纠纷时，院长 有无参与指导处理。（查

记录）④抽查了 解科主任抓本科医疗质量管理的方法及 科室质控小组成员与质量控制的情况。�7�7医疗质量管理职能部门组织实施全面质量管 理，指导、监督、检查、考核和评价质量管理 工作，严格监管，定期分析，及时反馈、落实 整改。建立多部门质量管理协调机制。2 医务科、质控科、医院感染科、门诊办公 室、护理部有否定期开展活动，对医疗、护理、医技、输血、药品、病案部门进行 质量教育，监督、检查、提出持续改进意 见 对医务科、质控科、护理部、院感科、门诊办公室职责不明 或工作不到位，发现问题无整 改措施每一项扣1 分。�7�8建立医疗质量管理组织，包括医疗质量管理委员 会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理 委员会、病案管理委员会、输血管理委员会和护理 质量管理委员会，定期研究医疗质量管理等相关问 题。4 查各质量管理组织工作职责、制度并执行情况（查活动记录、会议记录）。标准中的七个医疗质量管理组织 缺一个或有名无实扣1 分，工作职 责不到位扣1 分。11 项 目 内 容 评 审 标 准 分 值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）2.全程医疗质量管理与持续改进 查阅有关资料，了解： ①无医疗质量管理实施方案扣 2 分②无监督措施扣1 分。�7�6制定医疗质量与安全管理和持续改进方案并 组织实施。3 ①医院全面质量管理实施方案，组织实施 过程中的各种纪录资料、文件；②监督管 理机制是否完善，措施执行情况和整改意 见等（举例说明）。�7�7健全医院医疗规章制度,诊疗常规、技术操作 规程和医疗护理质量标准，并组织实施。5 ①检查医院必备的医疗管理制度：病房管 理制度、门诊管理制度、急诊管理制度、护理工作制度、病历书写制度，查房制度、医嘱制度、查对制度、会诊制度、值班、交接班制度、病例讨论制度、消毒隔离制 度等等。②有本院的诊疗常规、各项技术 操作规程和医疗护理质量标准。①必备的医疗管理制度

缺一项 或不落实扣1 分。②无诊疗常 规及技术操作规程扣2分,无医 疗护理质量标准扣1 分。�7�8开展单病种质量监控管理。3 按单病种质量控制指标要求检查：急性心 肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性 肺炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控制管理。无开展单病种质量监控管理扣 3 分，质量管理不达到要求发现 1 项扣1 分。�7�9积极推行临床路径管理。制定本医疗机构临 床路径开发和实施的规划和制度；成立医院临 床路径管理委员会，对常见病、多发病实施临 床路径管理，实施临床路径管理的病种数不少 于5 个，相关科室有良好的流程管理文本和训 练。10 查相关制度和文件；查实施临床路径两个 科室工作文本和管理档案；查相关工作记 录。未开展扣10 分；无规划、制度 扣1 分；管理组织未健全扣1 分；科室实施不规范扣2 分。�7�0传染病的管理：严格执行传染病防治法的法 规、规章和技术操作规范，建立健全的规章制 度并组织实施，法定传染病报告率100%。4 查阅有关资料，检查有无专门部门或专人 负责传染病疫情登记及网络直报制度及 执行情况。感染性疾病科建设是否符合有 关规定，医务人员掌握传染病防治知识的 知晓度。一项不落实扣1 分。�7�1高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意 识，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。有 防范和处理的流程和措施。2 查阅有关医疗安全的规章制度、资料和登 记本。医疗安全制度不健全或资料不 全扣1 分。（具体见医疗安全 管理扣分标准）12 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因(一)医 疗 管 理（45 分）3.医疗技术管理 �7�6医院的医疗技术服务与功能和任务相适 应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，技 术应用保障安全、有效。1 按《医疗技术临床应用管理办法》要求 检查医院医疗技术服务与功能、任务是 否相适应，诊疗科目是否符合规定。有未经批准、未经

临床实践开展 新技术、新项目1 项扣0.2 分。�7�7医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技 术和人员资质准入、分级管理、监督评价和 档案管理制度。2 了解开展医疗技术和人员资质准入管理 制度是否健全；开展新技术、新业务的 准入、应用、评价是否符合制度规定。无医疗技术和人员准入管理制 度或有制度不执行扣1 分。发现有一项重大的新技术、新项 目开展未按规定执行扣1 分。�7�8对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时 发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风 险。2 查有无医疗技术风险处置预案：①查核 资料，了解开展新医疗技术的安全、质 量、疗效、费用等情况。②遇到有技术 风险问题时采取措施是否得当，降低风 险程度。①缺1 项资料扣1 分。②有一例遇到技术风险处理不 当，造成损害不得分。�7�9科研项目的医疗技术符合法律、法规和医 学伦理原则，在科研过程中，充分尊重患者 的知情权和选择权，签署知情同意书，保护 患者安全。2 ①查医院医学伦理委员会的活动记录，了解科研项目是否符合伦理原则。②开 展新技术审批情况。③开展新技术、新 项目患者知情同意书的有关文字记录。①医学伦理委员会不活动的扣3 分。②无开展新技术审批扣1 分。③无知情同意书扣1 分。�7�0实行手术分级管理制度，重大手术报告、审批制度。3 ①查看资料是否有手术分级管理制度； ②参看资料是否有重大手术报告、审批 制度；③抽查按照手术权限开展各种手 术情况。①无制度的扣3 分。②1 例重大 手术无报告、审批记录扣1 分。③未按手术权限开展手术，1 例 扣1 分

（二）“三 基” “三 严” 培训 与 管理（30 分）1.医院要坚持对医务人员基础理论、基本技 能、基本知识（三基）训练，培养严格要求、严密组织、严谨态度（三严）作风。“三基” 培训必须全员参与,“三基”考核必须人人达 标（含三基理论考试）。15 ① 查阅医务人员“三基”培训计划，组 织实施方案并组织

落实情况，有各科室 组织医务人员学习计划，讲课内容考核 情况。（现场随机抽30 名医务人员进行 三基理论考试，参考人员成绩必须80 分以上；随即抽5 医务人员进行现场急 救技术考核，考核成绩必须90 分以上。抽考人员为45 岁以下临床一线医务人 员）无“三基”培训计划扣2 分，无 方案或不落实扣5 分。（理论考 核一人不达标扣0.5 分；技能考 核一人不达标扣1.5 分。）2.要将“三严”的作风贯彻到各项医疗业务 活动和管理工作中，医护人员人人掌握心肺 复苏等急救技术。15 查阅资料及实地调查研究，进行综合评 价；查医院对急救技术的培训和考核记 录。评审时抽考医护技人员进行现场急 救技术考核，抽考人数不少于5 人。根椐实际调查情况进行综合评 价酌情扣分，平时未进行考核或 培训扣2 分，评审时考核1 人不 及格扣1 分。

（三）病 历 质 量（50 分）病历质量按《山东省病历书写规范》要求管 理，甲级病历率≥90%，无丙级病历。50 全院随机抽查50 份病历：包括有运行病 历20 份（重点检查医疗核心制度），评 审年度前3 年的出院病历30 份，其中死 亡病历5 份，按规范要求评分。甲级病案率每低≤1%扣1 分，发 现一份丙级病历扣30 分。13 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）医 院 感 染 管 理（50 分）1.按照《医院感染管理办法》要求，制定并 落实医院感染管理的相关规章制度，建立健 全组织管理体系，全院布局、流程符合医院 感染控制的要求。�7�6有医院感染管理委员会，成员要符合《医 院感染管理办法》规定，每半年召开一次会 议；有医院感染管理科和各科室有医院感染 管理小组（由科主任及相关人员组成），职 责明确，制度健全；医院感染管理科配备的 专兼职人员能满足开展工作的需要（每250 张床位配备1 人）。3 查医院文件及会议记录，了解医院感染 管理委员会工作情况，是否有医院感染 管理年度工作计划与总结，工作会议及 总

结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；抽查临床、医技 各2 个科室，了解感染管理小组工作落 实情况。医院未建立医院感染科扣3 分，资料不完备，缺一项扣1 分；有 1 个科未建小组扣1 分；人员与 科室不符（主要人员变动未及时 调整小组）扣0.5 分。感染管理 科人员配备不符合要求扣1 分； 少1 次会议扣0.5 分。�7�7医院应有医院感染发病率监测和报告制 度，医院感染流行、暴发的报告与控制制度，消毒隔离制度，重点科室医院感染管理制度，医院环境卫生学监测制度，医院感染管理知 识全员培训教育制度，医院感染管理考核、考评奖惩制度，消毒药械购置、验收及管理 制度，职业暴露及员工职业安全防控制度，医疗废物管理制度等。3 查阅文字资料，现场考核有关人员（5 人）对工作制度以及报告流程熟练情况，达到100%。抽查这些制度文件的发布及 落实情况。少1 项制度扣0.5 分；1 人掌握 不熟练扣0.5 分，扣完为止。�7�8医院布局、设施和工作流程符合医院感染 预防与控制要求。医院在扩建或改建前，须 有医院感染专职人员参与图纸设计，工程验 收前应经过医院感染专职人员的认定。医院 重点部门手术室、ICU、产房、消毒供应中心 等重点部门分区合理，配置的消毒、洗手等 设施符合要求。门诊科室设置、布局、流向 合理。2 按照医院消毒供应中心管理规范，查阅近三年新建或扩建、改建医院设计图纸 及院感管理部门书面意见。实地查看已 建成医院的布局，门诊、重点部门人流、物流。医院和重点部门布局、流程不符 合要求1 个扣1 分。无院感人员 认定和书面意见的扣2 分。14 项 目 内 容 评 审 标 准 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 扣 分 得 分 扣分 原因

（四）医 院 感 染 管 理（50 分）2.落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制 度。�7�6医院开展全院性医院感染基线监测（不少 于2 年，新建医院至少已开展基线性监测）1 查阅

医院基线调查资料。未开展监测的扣1 分，基线资料 少1 年扣1 分。�7�7有医院感染监测年度计划；每年至少开展 一次现患率调查，根据发现的问题开展目标 性监测；对选定目标（1-2 项）的连续监测 时间不少于6 个月；全院医院感染情况、耐 药菌感染情况应与有关部门沟通、反馈；根 据目标性监测中发现的问题，采取干预措施，体现持续改进的工作思路。2 查阅文件、计划、有关资料、记录，包 括MDRO 如MRSA、VRE、产ESBL 细菌等 的监测资料。了解细菌室是否建立上述 耐药菌的检测技术及警示报告，是否定 期发布本院细菌药敏报告。无计划扣0.5 分；未开展现患率 调查、目标性监测的，各扣0.5 分；目标性监测达不到要求各扣 0.5 分；未与有关部门沟通、反 馈或改进扣1 分。未建立耐药菌 检测技术及警示报告扣1 分；未 定期发布本院细菌药敏报告扣 0.5 分。扣完为止。�7�8医院感染暴发处置制度完善、落实。2 查阅医院感染暴发的报告制度和控制程 序、发生暴发的调查和总结或日常医院 感染监测资料；现场抽查３名医务人员（医生、护士、微生物检验人员各１人），对医院感染暴发的认知程度。未按要求报告医院感染暴发事 件或无控制感染暴发程序扣1 分；医务人员对医院感染暴发处 置等知识不熟悉，一人次扣0.5 分。无暴发的调查和书面总结的 扣1 分。

第二篇：二级甲等医院评审资料

ⅩⅩ县人民医院

二级甲等医院评审资料

第二章 医院服务

八、就诊环境管理

评审标准编号：2.8.4.1

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

评审标准编号：2.8.4.1 2.8.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

注：各诊室都设有布帘，私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。附：诊室照片。

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

注：多人病室若是需要的话给予移动性屏封使床与床之间相隔开、各科室ICU病房均有床帘相隔开。附：相应图片。

2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

注：我院各科室的医患沟通及知情告知场所一般情况均设在医生办公室或者各科室主任办公室可以给患者足够的私密空间。

附：我院医生与患者正在沟通的照片。

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

注：我院职能部门会定期对各科室医务人员对患者的隐私保护情况进行督导、检查、总结、反馈，且有改进措施。附：昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

注：对上述工作进行持续改进后有明显成效。（详见昌江县人民医院职能部门督导检查情况表。）

2.8.4.1 【C】

有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。

保护患者隐私管理措施

1、医护人员在诊疗过程中要富有同情心，要掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题要客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、需要对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不要谈笑，不要谈论病情，对诊疗中出现的问题不要抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其它医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见

产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

昌江县人民医院 保护病人隐私制度与措施

为贯彻落实国家法律、法规和规章的有关规定，切实尊重和维护人的合法权益，保护病人的隐私权，构建和谐医患关系，特制定保护病人隐私制度与措施如下：

一、制度

医务工作人员在为病人提供医疗卫生服务时应遵守以下制度规定：

1、救死扶伤，实行人道主义，时刻为病人着想，耐心细致地为患者提供科学的医疗及护理服务。

2、为病人保守医疗秘密，实行保护性医疗，不泄露病人的隐私医务人员既是病人隐私权的义务实施者，同时也是病人隐私的保护者。

3、尊重病人的人格与权利，对待病人不分民族、性别、职业、地位、财产状况，应一视同仁。

4、严格执行《执业医师法》第22条规定：医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者隐私；《护士管

理办法》第24条规定：护士在执业中得悉就医者的隐私，不得泄露。

二、措施

为使患者的隐私得到切实保护，医务工作人员应当做到以下几点：

⑴了解患者的民族、信仰、风俗、习惯、忌语，使其在不违反医疗、护理规定的原则下得到尊重。

⑵医护人员未经患者本人或家属同意，不得私自向他人公开患者个人资料、病史、病程及诊疗过程资料。

⑶工作人员要注意言谈中不得擅自议论患者及家属的隐私。

⑷对特殊疾病的病人，医护人员床头交接时不应交接医疗诊断，应为患者保守医密。

⑸对异性患者实施隐私处处置时，应有异性医护人员或家属陪伴。

⑹危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。

⑺为患者处置时要拉帘或关闭治疗室的门或挂“处置或检查中，请稍候”的提醒标牌。

⑻住院病室要男、女患者分开，各病室床间安装拉帘。⑼医护人员进行暴露性治疗、护理、处置等操作时，应加以遮挡或避免无关人员探视。

⑽对于院内或科室内安排的涉及患者隐私的参观、学习活动，应征得患者本人同意，并告之学习内容。

⑾除实施医疗活动外，不得擅自查阅患者的病历，如因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意，阅后应立即归还，不得泄露患者隐私。

2012年5月20日

昌江县人民医院

维护患者合法权益的管理规定

为贯彻落实科学发展观，坚持以人为本，提高医院自律行为，更好地维护患者的合法权益，增进医患间的信任和理解，构建和谐的医患关系，推进文明行业创建工作。特制定本规定，医务人员要认真学习，严格遵照执行。

1.制定维护与尊重患者权益的相关制度和服务规范。如：医患沟通制度、遵守保护患者的隐私规定、尊重民族的风俗习惯和宗教信仰规定、患者的权利及义务告知书、平阳县人民医院病历质量监控管理办法。告知患者，患者有医疗权、知情权、决定权、隐私权、申诉权。

2.患者对病情、预后、医疗有知情权，患者有选择和同意治疗计划的权利。在入院72小时、手术前、有创检查、化疗、输血、病情变化及采用新方法治疗等情况时，充分与患者及家属沟通谈话并签署意见。制定需要签署知情同意的诊疗操作项目名录，经医院伦理委员会审定。

3.履行告知义务必须由患者的主管医师或进行相关诊疗施术者负责，必要时由上级医师负责，并在病历中记录。

4.在手术、麻醉及高危诊疗操作等特殊诊疗前，由施术者或第一助手负责履行书面知情同意手续，大中型手术或全麻等高危麻醉应由主治医师及以上人员负责。

5.特殊诊疗必须在履行知情同意手续后进行，紧急抢救又无法签署知情同意的按相关规定执行。根据2010年版病历书写基本规范第十条：对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

6.明确告知患者在危及生命安全时紧急处置的必要性和规定，紧急处置应及时记录并由处置主持人确认。

7.为了监督、保障告知义务的落实，将维护患者和家属权益的情况列为患者满意度调查的重要内容。

8.定期对医护人员进行知情同意和告知相关能力与技巧的培训。通过院长查房、运行和归档病历检查，评价职工对尊重与维护患者权益认识的知晓程度和落实情况。

二〇一一年五月二十日

【B】符合“C”，并

1.多人病室各病床之间有间隔设施。

昌江县人民医院

采取多种措施充分保障患者的隐私权

针对目前我国对医患关系中患者隐私权的保护不力的现状，昌江县人民医院从多方面采取措施以充分保障患者隐私权不受非法的侵害。

隐私权是一项重要的人格权，是法律对个人隐私的保护，是自然人绝对的、排他的、终生的权利，是人类尊严的最后一道防线，隐私权是在市场经济条件下产生和发展起来的，并且逐渐的量化、细化。善待隐私，是市场经济发展的客观方面的要求，也就意味着一种真正文明的人性化的生存方式的形成，而由于医患关系中医生职业的特殊性及目前我国医患关系的现状决定了切实保护患者的医疗隐私权显得更加迫切和重要。这就需要我们从多方面来对患者的医疗隐私进行保护：

1、首先，我院对现有的医疗设施加以改进，在现有条

件下在多张病床的病室设有移动性屏风，不方便上厕所的患者可以借助屏风在床边方便，医生在办公室与患者家属或患者进行沟通等，总之，医院应当在硬件设施上最大限度的保障患者的隐私权，在现有条件下努力为患者争取到一定的私密空间。

2、医院就对患者诊疗的主体、程序和方式制定详尽的内部工作规则，由医院对工作人员进行内部的管理和约束；同时我院加强对医生的职业道德教育，使其在医疗的过程中自觉的维护患者的隐私权，对自已在工作中所知晓的患者的隐私自觉的加以保密。

3、对医院的现有的行政管理体制进行改革，加强国家卫生行政部门对医院诊疗行为的管理和监督，特别是对医院侵犯患者医疗隐私的行为加大行政处罚的力度，从而在行政上保障患者隐私权得到有效的保护。

4、我国立法机关应对患者的隐私权在法律上进行明确的规定，明确规定医患关系中隐私权的内涵、外延及侵权的责任形式，这样保护隐私权才在法律上有了明确的依据。将目前我国司法实践中普遍的把侵害隐私权的侵权行为归入侵害名誉权行为范畴的间接保护变为将隐私权规定为一项独立的民事权利的直接保护。针对医患关系的特殊性尽快的制定与医患关系中患者隐私权相关的法律法规，如在我国现行的执业医师法中增加一项内容，将不得泄露病人的隐私作

为医护人员的一项法定的义务。如制定《患者权益保护法》或在现有的《消费者权益保护法》中作出补充性规定，使患者的隐私权通过单行法的形式再次得以确认。

5、保护医患关系中患者的隐私权不应仅仅是某个人的权利请求，而应是整个社会和全民族共同的意识和责任，在中国特殊的文化背景下，我们每个公民都应有意识的通过法律的途径及其他的合法手段来保护自已的医疗隐私不受非法侵害，对于在诊疗过程中隐私权被侵犯的行为，都要勇敢的站起来用法律的武器来维护自已的权利，追究侵权人的法律责任，从而做到患者隐私权的保护问题有法可依、有法必依，通过全社会的共同努力，进而实现保护和尊重患者医疗隐私权从道德的法律化向法律的道德化的转变。

各科室均有移动性屏风，在患者需要的时候可将病床隔开（缺屏风图）2.有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。

（缺）医生办公室

3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

（附表）

【A】符合“B”，并 持续改进有成效。

保护患者隐私权持续改进有成效

通过组织学习保护患者隐私的规章制度，加大了对我院职工的督导、检查的力度，我院医护人员在工作中对保护患者隐私十分重视，较过去有了明显的改进，得到了患者好评。

1、医护人员在诊疗过程中以病人为中心富有同情心，掌握患者的心理活动状况，对患者提出的各种问题客观、耐心地解释，语言和蔼，通俗易懂，避免使患者产生误解，疑虑等不良反应。

2、尊重患者的隐私权，医护人员不得向任何人泄露患者所陈述的隐私。在诊疗过程中，涉及患者隐私部分检查操作应采取保护措施。

3、对患者或其家属做病情交待时，应由经管的住院医师、主治医师或科主任进行解释，且解释内容应一致。不允许进修医生，实习医生，护理人员进行解释。

4、医生在给患者实施查房、会诊、手术等诊疗过程中，不许携带手机，不谈笑，不谈论病情，对诊疗中出现的问题不抱怨，应冷静处理。

5、在平时查房，给学生示教，病例讨论或会诊时，不许在患者床边或其亲友在场的情况下进行讨论、讲解。在患者或家属询问病情时，可由负责的医师说明，其它不了解病情者不要随便解释。

6、对病情危重或不治之症的患者，要做好对患者的保密工作及家属的思想工作，对此类患者在护理上应格外注意，医护人员和家属均应提高警惕，以防发生自杀等意外情况。

7、医护人员之间有团结协作精神，不许互相拆台，打击对方，严禁在患者面前议论其他医护人员的诊疗过失或缺陷。双方治疗意见产生分歧时，不要在患者面前讨论，也不要谈论医疗纠纷事故问题。

8、医技科室在为患者检查时，发现预后不良疾病时，不得随意告诉患者，也不许随意在患者面前做任何解释工作（包括患者还应该做哪些检查等），如患者提出诊疗问题应和蔼地指示其找负责医师进行解答。

9、医护人员应注意保护好病人住院期间的各种医疗文件，严禁丢失、损坏。没有医疗行政管理部门的认可，任何人不得私自查看、复印住院病历及其它医疗文件（包括本院工作人员），需要询问病人的诊疗情况由负责医师接待。

10、医护人员在工作中要着装整洁，举止文雅，在岗位上禁止谈论和从事与医疗无关的内容和活动，更不允许酒后上岗，以免给患者的治疗带来不良影响及增加不信任感。

11、医护人员在工作中应尊重少数民族及宗教人士的民族习惯及宗教信仰。

昌江县人民医院医务科 2012年10月20日

病区环境管理检查反馈

昌江县人民医院护理部

检查存在问题：

2011年11月在进行护理质控检查时，经常遇到的问题和病人提出的问题就是隐私的保护及防跌倒的设施没有得到解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个病区只有一到三个屏风，卫生间没有扶手，病人隐私和防跌倒得不到保证，也给病人带来不便，延误 了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对1月护理检查中存在的问题（保护病人隐私，防跌倒）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，对多病人病室，各病床之间设隔离设施，如床与床之间用布帘隔开：门诊注射区，各诊室应有屏风;病房的各个卫生间设扶手等安全设施。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2012年1月5日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科 诊室，注射区已有足够的屏风；病房床与床之间有布拉帘；每个病房卫生间有扶手，病人隐私得到了保证，病人跌倒风险也大大减少。

2012年3月25日

检查存在问题：

2012年8月在进行护理质控检查时，患者家属提出的问题就是医生问病史的时候其他患者及其他患者的家属都可以听到隐私的保护还是有待解决。

经过多次护理质控检查和病人满意度调差，发现每个新入院的患者都是在床边被问病史的，也给病人带来不便，有些病人因为关于隐私的问题而不说实话，有的说成没的，延误了病情。此问题有待解决。护士长倒会上反馈。

整改措施：

针对8月护理检查中存在的问题（保护病人隐私）以及各科护士长反应的实际情况，护理部向分管院领导提出如下建议：

1、为了改善诊疗环境，保护患者隐私，满足患者需求，医生在对多病人病室问病史的时候尽量不问一些关于患者较隐私的问题，问道隐私问题应该在独立的空间或医生办公室进行。

2、各科护士长根据本科具体情况和需求，计划出各自所需。并将整改的建议上报分管院长审批定做。要求近期尽快落实。

2013年1月4日

追踪检查：

在分管领导的支持下，护理部经常下科室进行监督指导，现各科医生在问病人一些关于较隐私的问题时都会考虑到保护患者隐私的情况，会在没有其他患者在场的情况下问，或者把患者叫到医生办公室后才问，病人隐私得到了保证。

2013年4月20日

第三篇：二级甲等医院评审护理资料

二甲评审资料 护理管理体系：

二级护理管理体系（护理组织管理花名册）

目标管理责任制：护理部分工、目标管理责任制及资料（年计划与总结）护理工作制度、护理职责、护理常规、护理质控年计划，季、月考核，护理安全 护理人力资源管理： 护士管理相关规定 护士执业证书 重点科室培训证书 全院护理人员资格证书 护理人员动态登记 在职护士培训资料 护理继续再教育 规范化培训

护理部、护士长任职资格书、护士长培训 科室护理工作制度

科室护理工作制度，护理常规、护士岗位职责、护理技术操作资料，护理考核 考核标准

三基三严考核资料 持续质量改进

护理质量反馈整改记录 差错事故登记表

重点部门重点环节管理 护理应急预案

发生护理差错、事故、及输液、输血追溯机制 护理质量

护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度

差错事故应急预案、护理质量管理制度、工作流程 手术室制度、职责，供应室工作流程 工休座谈会、满意度调查 护理手册

护理部教学情况登记、临床带教、护理部参加晨会记录、

第四篇：二级甲等医院评审药学组C级标准

所有的C级标准

4.14.1.1 医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。【C】

1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组织，职责明确，有相应工作制度，日常工作由药剂科门负责。

2.药剂科门负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理以及临床药学工作。3.医务部门指定专人负责药物治疗相关的行政事务管理工作。4.14.1.2 医院药剂科设置符合卫生部《

二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”的要求。【C】

1.药剂科的分区应当以病人为中心，坚持统一管理及整体性原则，确保其功能与任务的落实。2.药剂科的面积、布局和流程合理，应当能够保障其正常工作开展的需要；符合卫生部《

二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。4.14.1.3 根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。【C】

1.药剂科人员岗位设置和药学人员配备，应当符合卫生部《

二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。2.药学专业技术人员数量不得少于医院卫生专业技术人员总数的8%。4.14.2.1 经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。【C】

1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。2.有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科门统一采购供应。

4.列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率≤5%。5.医院配制、销售、使用的制剂经过批准。6.采购抗菌药物品种原则上控制在35种±15%。4.14.2.2 建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。【C】

1.由主管药师及以上人员负责药品质量监督管理，职责明确。2.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。3.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。4.14.2.3 有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。【C】

1.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。

2.药品贮存基本设施与设备符合符合卫生部《

二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）》中“二级综合医院药剂科门基本标准”中相关条款的要求。

3.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。

4.有高危药品目录，各环节贮存的高危药品设置有统一警示标志。5.防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。6.药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。

7.实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。4.14.2.4 执行“特殊管理药品”管理的有关规定。【C】

1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品、放射性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。

2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。

3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。4.有“特殊管理药品”的应急预案。4.14.2.5 对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。【C】

1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。

2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。4.14.2.6 落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。【C】

1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规定制定药品调剂制度和操作规程。

2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。

3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。

4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时X7天的药学调剂服务。4.14.2.7 制剂的配制与使用符合有关规定。（可选）【C】

1.若医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学专业技术人员。3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂使用。4.14.2.8 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药调配应符合规定。（可选）【C】

根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。4.14.2.9 有药品召回管理制度。【C】

1.有药品召回管理制度与处置流程。

2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录。

3.及时追回调剂错误的药品。

4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关的处置预案与流程。4.14.2.10 应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。（可选，县医院必选）【C】

1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运行。

2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。

3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。4.14.3.1 开展处方点评，建立药物使用评价体系。【C】

1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。

2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和30份出院病历进行点评。3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、重症医学科等临床科室以及Ⅰ类切口手术和介入治疗病例。4.14.3.2 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。【C】

1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。

2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。4.14.3.3 医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。【C】

1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。

2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。

3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。

4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。

5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。4.14.3.4 护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。【C】

1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。

2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。

5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。4.14.3.5 已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。【C】

1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。2.护士对患者的每次给药均应记录。

3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。4.14.3.6 药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。【C】

1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。

2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。

3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。

4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。

5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。

6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。

7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。

8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。4.14.4.1 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。【C】

1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。

2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。4.14.5.1 抗菌药物临床应用管理责任制（★）【C】

1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。

（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人：

（1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容，并纳入医师能力评价。（2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。4.14.5.2 建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。【C】

1.配备资质的感染专业医师。

2.设置临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。

3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。4.14.5.3 严格落实抗菌药物分级管理制度。【C】

1.明确抗菌药物分级管理目录。

2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。

3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。4.14.5.4 建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。【C】

1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。3.抗菌药物品种原则上不超过35种。

4.同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。4.14.5.5 抗菌药物临床应用相关指标控制力度。【C】

1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（4项达标2项）：（1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。（2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。（3）急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%。

（4）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。

2.明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。3.Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过50%：（1）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。（2）Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。4.14.5.6 加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。【C】

1.开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息。2.建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应应对措施。

3.接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于40%。

4.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于60%。4.14.5.7 严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。（★）【C】

1.医师抗菌药物处方权限制度与程序。2.药师抗菌药物调剂资格管理制度与程序。

3.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。4.14.6.1 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。【C】

1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。

4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。4.14.6.2 有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。【C】

1.有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。2.有本院的突发事件医疗救治药品目录。4.14.7.1 开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（可选，县医院必选）【C】

1.有根据《医疗机构药事管理规定》，至少配设1名临床专职药师，有工作制度和岗位职责。2.以适当的形式为全院医务人员提供适时的药物相关信息和咨询服务，将药品信息分析作为医院药品遴选的参考。4.14.8.1 由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。【C】

1.由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责药剂科的质量和安全管理。2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。4.14.8.2 对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。【C】

1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。2.科室开展定期评价活动。3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。

4.15.1.3 检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。【C】

2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。

4.15.1.4 有新项目审批及实施流程。【C】

（5）核定该项目开展所需仪器、试剂的三证是否齐全。

4.16.6.9 病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。【C】

1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

（1）仪器、试剂和耗材采购、使用符合国家有关规定，达到相关的技术标准。无违规使用未经批准的仪器、试剂和耗材。

（3）有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

（4）有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。（6）有仪器设备、试剂使用制度与程序。4.15.6.5 保证检测系统的完整性和有效性。【C】

1.制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。2.使用的仪器、试剂和耗材应当符合国家有关规定。

4.15.5.1 有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。【C】

1.有试剂与校准品管理的相关制度。

4.17.1.3 科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。【C】

科室有紧急意外抢救预案，有必要的紧急意外抢救用的药品器材。

第五篇：二级甲等医院评审工作的实施方案

二级乙等医院评审 工作实施方案

各科室、部门：

医院评审是卫生部对医院依法执业、医疗质量、人才队伍、技术水平、文化建设、医院服务、医德医风、财务管理、医院绩效及其它执业活动进行综合评价。其核心是医疗质量与医疗安全的管理和医疗质量的持续改进，是医院综合竞争力的体现。要求全院职工积极行动起来，团结一心，发扬“诚信、敬业、求精、务实”的精神，严格按照卫生部《医院评审暂行办法》、《二级综合医院评审实施细则2012版》的要求，结合我院实际，制定本实施方案。

一、指导思想

以《二级综合医院评审实施细则》为标准，以提高医疗质量、保证医疗安全、提升服务水平为核心，以等级医院评审工作为动力，进一步加强医院管理，强化科室建设及整体内涵建设，提升医院综合水平，促进医院管理、医疗质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、学科建设、技术水平和社会效益有明显提升；不断完善医院科学管理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院全面、协调、可持续发展。

二、目标任务

1、全面规范医院管理，统筹协调推进学科建设，建立一 支医德医风好、技术精湛、服务优良的职工队伍和合理的人才梯队，医院整体实力和技术水平进入同级医院前列，促进医院全面、协调、可持续发展。

2、力争2013年6月底前通过州市医院评审委员会对我院二级乙等医院的评审。

三、组织保障

1.成立以院长为组长的“等级医院申评工作领导小组”，主要领导挂帅，各分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领导小组全面负责等级评审工作的领导、组织及督查工作。

2.等级医院评审工作领导小组下设“医院等级评审工作办公室”负责等级评审的具体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种相关资料。

3.各创建工作组、职能部门、各科室要根据医院创建实施方案中各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档、宣传动员与联络协调工作。

四、领导机构及工作体系

为更好地组织、领导和指挥二级综合医院评审准备活动，保障迎评工作严密有序地进行，医院建立“二级医院等级评审” 领导机构及工作体系。﹙一﹚、申评医院领导小组： 组 长：谭运华

成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵莹、雷章华

工作职责:全面负责申评二乙医院的工作领导及组织及指挥工作；做好申评过程中的协调运作工作；组织动员学习评审标准和实施细则；组织制定迎接“二乙”医院评审的工作任务分解方案；指导各专业组根据评审要求和评分标准开展自查和整改。

﹙二﹚、等级评审办公室：设立二级医院等级评审专门办公室，办公室设在院办 主 任：李 翔 副主任：赵 莹

成 员：杨德清、匡爱云、谭景校、罗金玉、赵 莹、雷章华、雷小明、雷夏云、李英、刘建国、杨庚云、陈云芬、罗南京、罗亚琴、施景芬

工作职责：在医院申评二乙工作领导小组的领导下，负责申评二乙医院的具体工作。制定全院申评实施方案；各阶段工作安排和工作要求；督促指导、检查考核申评工作；收集整理、汇总分析各类信息资料；作好上下反馈，完成申评所需的各种相关资料。

﹝三﹞、全院分为临床医疗组、医技组、医院感染管理组、3 门急诊组、护理组、综合管理与安全保障组、统计信息组等七个创建工作组，每组由一名院领导牵头负责，按照《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版），做好申评实施、自查整改、评审迎检工作。

1、临床医疗组：办公室设在医务科

组 长：匡爱云

成 员：谭景校、雷小明、雷夏云、李 英

工作职责：负责医疗核心制度、医疗质量与安全、服务流程及医疗技术、应急管理;临床路径与单病种质量;临床诊疗和特殊诊疗；病案管理抗菌药物临床应用管理;中医管理;危急值报告管理;住院诊疗管理等任务。

2、医技组：办公室设在副院长办

组

长: 李 翔

成员：谭景校、刘建国、杨庚云、雷夏云、罗亚琴、吕建锋、龙晓明

工作职责：药事和药物使用管理;加强特殊药物的管理,提高用药安全;手术治疗及麻醉管理;处理医疗安全不良事件,确立手术安全核查制度,防止手术患者手术部位及术式发生错误;临床检验管理;医学影像,、输血,、放射治疗管理、危急值报告与持续改进。

3、医院感染管理组：办公室设在感控办

组

长：匡爱云

成员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴

工作职责：根据《医院感染管理办法》，负责医院感染监测、预防、控制以及医院感染管理与持续改进。执行卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。

4、门急诊组：办公室设在副院长办

组 长:

匡爱云

成 员：谭景校、雷小明、刘建国

工作职责：负责预约诊疗、门诊流程、急诊通道管理和改善就诊环境。基本医疗保障、患者合法权益、投诉管理；确立查对制度，识别患者身份。

5、护理组：办公室设在护理部

组

长：匡爱云

成员：罗金玉、陈云芬、罗南京、董丽琴、白 云

工作职责: 负责临床护理质量管理、开展优质护理、护理安全、特殊护理单元质量管理与监测和护理人力资源管理。防范减少患者跌倒、坠床等意外事件发生，防范减少患者压疮的发生；患者参与医疗安全。

6、综合管理与安全保障组：办公室设在院长办 组 长：谭运华

成 员：杨德清、李 翔、匡爱云、刘建国、雷章华、刘莉、赵莹、陈忠云

工作职责：负责医院依法执业，管理问责制和中长期发 展规划；人力资源管理、财务和价格管理；医德医风管理、后勤保障、安全保卫、医学装备管理；院务公开及医院社会评价等工作。

7、统计信息组：办公室设在院办

组 长: 李 翔

成 员：刘莉、赵莹、陈忠云

工作职责：负责医院信息管理、医院运行基本监测、住院患者病种监测、单病种质量指标、合理用药监测、医院感染控制质量监测指标。

﹝四﹞、成立申评二乙医院科室工作小组

工作职责：全院各科室在医院申评二乙工作医院领导小组的统一部署下，成立申评二乙医院科室工作小组，在科主任和护士长的具体负责下，责任到人，有计划、有步骤地完成本科室的创建计划、医院阶段性工作安排及相关资料准备等工作。

1）.内科、急诊科工作小组：

组

长: 雷小明

成员：邓光秀、谭国英、盛艳华、杨德明、蒋昂云、罗南京、周 华、白 云 2）.外科工作小组：

组

长: 雷夏云

成员：唐柏球、谭永宏、陈云芬 3）.妇产科工作小组：

组

长: 李 英

成员：董丽琴、陈燕芬、罗健美 5）.中医工作小组：

组

长: 雷章云

成员：罗桂云、易群英

工作职责：具体负责中医管理与持续改进 6）.麻醉工作小组：

组

长: 李

英

成员：谭香云、陈友清、岩玉琼

工作职责：具体负责麻醉管理与持续改进； 7）.检验工作小组：

组

长: 罗亚琴

成员：贺建萍、盛远红

工作职责：具体负责临床检验管理与持续改进；病理管理与持续改进；输血管理与持续改进。8）.放射工作小组：

组

长: 刘建国

成员：吕建锋

工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进。9）.功能科工作小组：

组

长: 李春莲、成员：匡凤玲

工作职责：具体负责医学影像管理与持续改进； 10）.财务及价格工作小组：

组

长: 雷章华

成员：刘 莉、施景芬、匡海燕

工作职责：具体负责财务与价格管理；院务公开管理。11).药剂科工作小组：

组

长: 杨庚云

成员：龙晓明、郭 萍 工作职责：具体负责药事和药物使用管理与持续改进。12）消毒供应工作小组：

组

长: 陶其珍

成员：李 惠 13）统计及信息组：

组

长:赵 莹

成员：陈忠云、刘 莉 请各组严格对照“二乙”评审标准，认真组织自查，全面做好迎检准备，并于每月28日前将自查情况按照工作亮点、存在问题、整改措施；整理成书面材料，经各组组长审核后报“二乙”评审领导小组。

﹝五﹞、各职能部门、各科室要加强组织领导，明确责任分工，根据医院申评二乙医院实施方案、各阶段工作安排和要求，及时进行布置、落实。认真组织学习培训，加大督促指导、检查考核力度，作好资料的收集整理、建册归档工作。﹝六﹞、全院党员、共青团员、业务骨干要在申评工作中起模范带头作用，团结全院职工，为创建二乙医院作出贡献。﹝七﹞、根据医院阶段性工作重点，利用宣传栏、标语、横幅等各种形式广泛宣传，层层动员，营造“人人参与创建，事事关系评审”的申评二乙医院浓厚氛围。

﹝八﹞、申评二乙医院工作领导小组、等级办公室及各职能部门结合医院阶段性工作及具体情况，适时召开各种会议，研究分析重大事项，制定工作策略措施。

﹝九﹞、申评二乙医院工作领导小组要适时向上级卫生主管部门汇报申评工作进展情况，获得支持和帮助。

五、实施步骤

﹝一﹞宣传动员、学习实施方案和落实评审标准阶段（2012年11月至12月）

1.召开全院动员大会，宣讲申评二级乙等医院对我院生存与发展的重要意义，布置实施方案、各阶段工作安排和工作要求，调动全院每一个职工的积极性，步调一致，上下齐心，通力合作，扎扎实实地做好工作。

2.组织全院干部、职工认真学习实施方案，深刻领会《二级医院等级评审标准实施细则》（2012年版）办法细则的精神实质、目的要求，结合工作实际，依据标准办法细则及省、州、市卫生主管部门领导及专家提出的意见和建议，逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定落实方法，迎接等级评。

3、各职能科室工作人员要认真学习标准办法细则，紧密联系工作实际，认真学习标准办法细则，按要求逐条落实，做好医护质量制度、安全及科室管理工作。落实病历书写规范，加强三基三严的训练。

4、组织相关人员到上级及相邻友好医院参观学习先进经验，提升管理水平和能力。

5、各职能部门、各科室要按照医院实施方案、各阶段工作安排和要求，结合科室实际情况，制定申评工作计划、月工作安排与落实措施，召开会议，做好宣传发动，组织全院职工进一步学习标准办法及医院实施方案，提高认识，深刻 9 领会创建二级乙等医院的重要性，增强申评信心。﹝二﹞组织实施阶段（2013年1月至2013年4月）

1、职能部门要加强检查考核。各职能科室要按照标准办法细则要求，结合医院的具体情况，每月有工作重点，每月有检查考核结果，加大管理考核力度。按照科室职能职责，抓好、落实好以下工作：

（1）加强医院文化建设，构建和谐医院。把“以人为本、以病人为中心”作为医院建设与发展的核心理念，医院每位职工要立足本职，爱岗敬业，以实际行动践行医院的宗旨和精神，为民健康，从我做起，构建和谐医患关系。

（2）严格依法执业；实施规范管理；严格执行医疗卫生管理法律法规、诊疗护理规范与常规，认真落实医院各级各类人员岗位职责及工作制度，进一步完善考核约束机制，坚持实施医院-职能部门-科室三级考评，实现制度管理、规范管理。

（3）合理设置医院组织机构，建立完善“科学、民主、法治”的决策机制。按照标准要求完善组织机构的合理设置，保证高效运行，满足医院各项工作需要。认真落实院科两级管理责任制，坚持科学民主依法决策，认真推行院务公开和科务公开，把以人为本贯穿于整个管理工作中，充分发挥各级管理干部和全院职工的积极性，加强协作和协调，充分发挥医院整体管理效能。（4）发挥医院三级质量管理组织作用，实行综合目标长效管理。充分发挥医疗质量、病案、药事、感控、输血等管理委员会的职能和作用；医院及科室的质量管理组织要充分履行职责，按照“质量、安全、服务、管理、绩效”综合目标，认真开展质量管理活动。

（5）加强细节管理，全面提高工作质量。全院各职能部门、各科室要大力倡导求真务实、认真严谨的工作作风，加强基础医疗护理质量和安全管理，要把缺陷管理作为最基础的管理手段，以查找缺陷为手段，以整改缺陷为目标，强化零缺陷意识，对生命高度负责，全面提高医院各项工作质量。强化人人从我做起，从细节做起，做细、做实、做严各项工作。

（6）统筹协调，推进学科建设；加强重点学科和特色专科建设，围绕“人才、学科、团队”三位一体的管理模式，协同各学科团队管理，强力推进医院整体技术水平的提高，促进医院各学科的可持续发展。

（7）加强财务管理，改善基础保障设施。认真落实二乙医院财务管理和信息管理的要求；进一步加强住院环境、后勤配套实施的改造，强化后勤服务社会化管理，着力为病人及工作人员营造良好的就医和工作环境。

（8）强化培训，提高职工整体素质。认真落实“三基三严”培训、继续教育培训、住院医师规范化培训等工作，进 一步强化法律法规知识的培训学习，切实抓好行风整治和民主评议工作，要求全体医护人员严格执行法律法规，依法行医。

（9）开展优质服务和诚信服务，提高服务水平。全院职工要进一步转变思想观念，以病人为中心,强化自律、整体意识，规范医疗行为，改进服务作风，做细、做实、做严各项工作，持续改进医疗护理服务质量，保证医疗安全，为患者提供人性化、优质和安全的医疗服务。

2、各科室要加强工作落实。各科室、各部门要对照标准办法细则，查找存在问题，认真落实实施计划方案与具体措施，确保达标。

（1）各科室的申评工作小组要认真组织实施申评工作计划方案，对照标准办法细则，把本科室、本专业要求的全部标准排项分析，逐条落实，责任到人。尤其对差距较大的项目，要有相应的达标措施。科室通过努力能完成的项目，要指派专人负责，限期完成。各科室、各专业无权放弃任何一个项目的分值，严禁单项否决项目发生。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的名称及解决的意见建议及时报分管职能部门，对各职能部门不能处理的，可上报等级办统一组织协调解决。

（2）各科室、各部门要认真执行落实各级各类人员岗位职责及医院工作制度，按照分级管理要求，实施科学化、规 范化、制度化管理。重点抓好法律法规、岗位职责、核心制度、操作规程、医疗护理基础质量、环节质量及终末质量管理、医院感染控制、成份输血、医疗安全管理等。各项管理工作要及时记录，提高内涵质量。质量安全管理工作要长抓不懈，为病人提供优质安全的服务，行政后勤部门为临床提供及时优质的服务。

（3）各级质量管理组织要充分履行职责，积极开展质控活动，质量管理记录要反映出计划、实施、控制、评价、反馈、改进的全过程，尤其要反映出环节质量的控制及质量的持续改进过程。

（4）强化“三基三严”培训，加强继续教育培训，卫生技术专业人员三基考核要人人达标。

（5）各职能部门除做好本部门的达标工作外，还要负责分管范围内科室的专业达标工作，加强督导和支持，帮助解决实际困难。

3、各职能部门、各科室要按照标准办法细则要求，进一步规范、完善各类资料，应有详实的原始材料作支撑，做好创建汇报材料的准备。

4、医院要按照标准办法细则，定期组织全面检查。﹝三﹞自查自纠阶段（2013年5月）

1、自查准备，各职能部门、各科室根据达标工作的实施情况，要有计划的多次组织自查，对照评审标准实施细则，查缺补漏，健全各项制度，完善医疗规范，通过努力多得分值，对得分项目要做到不丢分，分分必争。

2、整改提高，医院将统一组织各专业组进行一次全院性达标检查，找出工作中存在的不足，制定具体整改措施及时整改，重点是项目内容空缺部分，在本阶段制定计划逐一落实。

3督查改进，邀请上级专家来我院督查、指导，促进各项评审准备工作的进一步规范和完善，评审办根据专家组检查结果，形成书面报告上报领导小组，提出进一步整改意见，针对核心要素的实际情况，重点整改。并向全院反馈检查结果、对考评结果实行评比奖罚。

4、持续改进，等级办收集、整理全套达标自查资料，上报医院申评二乙医院工作领导小组审阅，并向州评审委员会递交评审申请书及相关材料，对专家组检查反馈结果和整改意见建议，加以整改，重点是核心要素的落实，此项工作应于2013年5月1日前完成。

﹝四﹞汇总迎评阶段（2013年6月）

1、根据自查评分情况，填写好相关材料按程序报州二乙医院评审委员会。

2、对没有达标的项目采取切实措施进行最后冲刺完善，迅速全面整改，落实整改责任人，明确限定整改时间。

3、全院职工以良好的精神面貌、优质的服务、过硬的基 本功和精湛的技术，迎接州评审委员会领导和专家的考核评审

六、重点要求

1、综合医院分级管理标准，旨在建立医院科学的长效管理机制，促进医院日常规范的有效管理、医疗质量和安全的持续改进，推动医院各方面水平以及自我改进能力的提高，最终营造一个高质量的、安全的医疗环境。各科室要在前几年工作的基础上，继续抓实抓好完善医疗质量、医疗安全和法律法规执行，持续改进工作中的不足。通过创建二乙医院，按照标准要求理顺并规范各科室、各部门的管理，形成常态，促进医院各方面工作的可持续发展。

2、医院将申评二乙医院工作纳入综合目标管理，加大考核奖惩力度，各科室要严格管理，杜绝一票否决项目和倒扣分项目情况发生。各职能科室要根据申评工作计划方案和月工作安排，加大管理力度，及时进行布置、落实、指导，每月有督查考核，并将月考核结果作为综合目标管理内容之一，报医院等级办公室。月工作总结中要反映出创建工作的专项内容与进展情况，全院工作人员在申评工作中的表现，各科室要按照医院《绩效考核方案》进行严格考核。全院中层干部在申评工作中的表现严格与干部岗位津贴挂钩，对未完成医院各阶段工作任务的科室负责人，按有关规定进行严肃处理。申评工作结束后，医院将对申评工作中成绩突出的 集体和个人予以表彰奖励；也将作为各级干部及全院职工晋级、晋职、调资、调岗的重要依据。

3、申评工作坚持“谁主管，谁负责”的工作责任制，各职能部门及各科室主任是本部门和本科室申评工作的第一责任人，要求各级各类人员要在申评工作中切实履行好职责，真抓实干，不走过场,保证政令畅通和工作落实。中共党员、共青团员在申评工作中要起模范带头作用。申评二乙医院由于工作量大，涉及到医院工作的方方面面，需要全院各科室、全体职工的共同努力才能完成。医院各科室、各部门要紧紧围绕申评二乙医院这个中心工作。加强医务人员基本理论、基本知识、基本技能的培训、学习和考核，夯实医务人员自身素质，以高于二级乙等医院要求的业务能力迎接等级医院的评审，全院职工要统一思想，统一认识，统一行动，严格按照评审标准及医院实施方案认真落实各项工作，要以饱满的热情、认真的态度、扎实的工作，从我做起，从细节做起，用实际行动做细、做实、做好各项工作，确保二乙医院评审顺利通过。使医院的医疗质量、管理水平、服务能力更上一个台阶。

景洪市勐养医院 2012年10月28日